IntroducciónIntroducción

Definir por consenso las mejores estrategias Definir por consenso las mejores estrategias de manejo en pacientes que consultan por de manejo en pacientes que consultan por dolor precordial o torácico.dolor precordial o torácico.

Establecer las estrategias diagnósticas Establecer las estrategias diagnósticas adecuadas a la complejidad del centro.adecuadas a la complejidad del centro.

Problemas a definirProblemas a definir

1 Subdiagnòstico1 Subdiagnòstico

2 Sobreinternación2 Sobreinternación

3 Demoras3 Demoras

Causas de dolor torácicoCausas de dolor torácico

Cardiacas: Coronarias, no coronarias.Cardiacas: Coronarias, no coronarias.

No cardiacas:No cardiacas:

Esofagicas, gastroduodenal, pulmonares,Esofagicas, gastroduodenal, pulmonares,

vasculares, partes blandas,pared torácica,vasculares, partes blandas,pared torácica,

psicógenas.psicógenas.

Personal requeridoPersonal requerido

Clase I:Clase I: Médicos cardiologos. Médicos cardiologos. ClaseII:ClaseII: Emergentologos,intensivistas,medicos Emergentologos,intensivistas,medicos

residentes avanzados en cardiologia y residentes avanzados en cardiologia y emergentologia,medicos clinicos entrenados en emergentologia,medicos clinicos entrenados en el manejo del dolor tora´cico y la lectura del el manejo del dolor tora´cico y la lectura del ECG.ECG.

Clase IIIClase III:Medicos no entrenados.:Medicos no entrenados.

InterrogatorioInterrogatorio

Edad y sexo.Edad y sexo. Factores de riesgo coronario.Factores de riesgo coronario. Enfermedad cardiovascular previa.Enfermedad cardiovascular previa. Semiologia del dolor.Semiologia del dolor.

Clasificación del dolorClasificación del dolorDiamond y ForresterDiamond y Forrester

Localización retroesternalLocalización retroesternal

Precipitación con el esfuerzoPrecipitación con el esfuerzo

Alivio con el reposo o NTG en menos de 10 Alivio con el reposo o NTG en menos de 10 minutosminutos

DefinirDefinir

Angina tipicaAngina tipica: prevalencia 90-92%: prevalencia 90-92%

Angina atípicaAngina atípica: prevalencia:50-75%: prevalencia:50-75%

Dolor no anginosoDolor no anginoso: prevalencia:15-47%: prevalencia:15-47%

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

Menor sensibilidad fuera del episodio de Menor sensibilidad fuera del episodio de dolordolor

Detecciòn imperfecta de areas pequeñasDetecciòn imperfecta de areas pequeñas Presencia de confundidoresPresencia de confundidores Errores de interpretaciònErrores de interpretaciòn

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

Clase IClase I: Todo paciente con dolor precordial, : Todo paciente con dolor precordial, o que lo repita en la observaciòn.o que lo repita en la observaciòn.

Clase IIClase II: Pacientes asintomaticos durante la : Pacientes asintomaticos durante la observaciòn.observaciòn.

Clase IIIClase III: No hay.: No hay.

Ventajas

CK_MB Mioglobina Troponinas

1- rapido provado,costo-eficacia.2- rapido retorno a niveles normales.

1- elevada sensibilidad.2- deteccion precoz <4 hsdel daño miocardico.

1- mayor sensibilidad y especificidad. 2- deteccion de necrosis hasta 14 dias.

Desventajas

1- baja sensibilidad < 6 horas. 2- baja especificidad con patologia m-es- quelètico. 3- baja sensibilidad en necrosis pequeña.

1- ventana corta. 2- baja especificidad pa- tologia esquelètica. 3- no util mas alla de 6hs

1- baja sensibilidad antes de las 6 hs.

BIomarcadoresBIomarcadores

Clase I:Clase I: CPK en pacientes que consultan CPK en pacientes que consultan despues de 6 horas y antes de 36 (evidencia despues de 6 horas y antes de 36 (evidencia B).B).

Troponina: Despues de 8 horas y dentro de Troponina: Despues de 8 horas y dentro de los 15 dias (evidencia B).los 15 dias (evidencia B).

Clase II: Clase II: CPK<6>36,Troponina<8,CPK y CPK<6>36,Troponina<8,CPK y Troponina como prueba de rutina.Troponina como prueba de rutina.

Radiografia de toraxRadiografia de torax

Clase I:Clase I: Dolor precordial de etiologia no Dolor precordial de etiologia no coronaria.coronaria.

Clase IIClase II: Pacientes sin diagnostico definido, : Pacientes sin diagnostico definido, todo paciente con dolor precordial.todo paciente con dolor precordial.

Clase III: Clase III: Paciente con diagnostico Paciente con diagnostico definido.definido.

ECG

Sospecha de IAM

No Si

ECG sospecha de ISQUEMIA AGUDA

No Si

Sin criteriode riesgo

Un criteriode riesgo

Dos o mascriterios

Sin criteriode riesgo

Dos o mas criterios

ALTORIESGO

RIESGOMUY BAJO

RIESGOBAJO

RIESGOMODERADO

Consulta en guardia por dolor toracico

Evaluacion basica

Clase II

Clase I

ECG

InerrogatorioExamen fisico

Disponibilidad de laboratorio

Medico cardiòlogo

ECG inmediato

SCA Definido SCA Dudoso No SCA

Alteraciones isquemicas del ECG y/o angina definida

Conducta según diagnostico y riesgo clinico

Evaluaciòn avanzada Clase I Obsevación Bioquimica ECG seriado

Unidad de dolor

DPCV no coronarioDP no CV

Conducta según diagnostico