Introducción a la epidemiología

Dra Cristina Echegoyen

Muertes por cólera en los distritos de Londres cuyo suministro de agua procedía de dos compañías, 8 de julio a 26 de agosto de 1854

Compañía suministradora de agua

Población

1851

Nª de

Muertes por colera

Tasa de mortalidad por 1000

Habitantes

Southwark 167.654 844 5.0

Lambeth

Fuente Snow 1855

19.133 18 0.9

¿ Que es la epidemiología?

Estudia los procesos de salud y enfermedad que afectan a la población.

Le interesa conocer las características de los grupos que se ven afectados, como se distribuyen geográficamente y en el tiempo los eventos de Salud y enfermedad, con que frecuencia se manifiestan y cuales son las cusas o factores asociados a su surgimiento.

La noción de salud significa algo más que la mera ausencia de enfermedad.

Tres son los determinantes del proceso salud-enfermedad:

PERSONA -TIEMPO- LUGAR

EPIDEMIOLOGIA

DEFINICION

Es el estudio de la distribución y los determinantes de salud y enfermedad en la población humana a fin de asegurar una racional planificación, de los servicios de salud, la vigilancia de la enfermedad y la ejecución de los programas de prevención y control.

OBJETO DE ESTUDIO

DISTRIBUCION DE LAS ENFERMEDADES

TIEMPO LUGAR Y PERSONA

DETERMINANTES DE LAS ENFERMEDADES

AGENTE:biológico

físico

químico

HUESPED

AMBIENTE:físico

social

económico

cultural

REFLEXION

¿ Cuales son los problemas de salud o enfermedad que Ud detecta diariamente en la práctica de su trabajo?

¿Quiénes están afectados por esos problemas ? Piense en los determinantes de tiempo lugar y persona.

¿qué aportes podría dar el estudio epidemiológico de esos eventos? Piense especialmente análisis de causas

Piense Ud que podría contribuir a la superación, alivio o prevención de esos problemas, valiéndose de estudios epidemiológicos desde su ámbito de trabajo? ¿ Por que? ¿ De que manera?

METODOS DE INVESTIGACION EN EPIDEMIOLOGIA

*Epidemiología descriptiva: describe, ayuda a construir una hipótesis

*Epidemiología analítica observacional: analiza para confirmar o rechazar una hipótesis( se usan distintas técnicas estadísticas) que permiten hacer inferencias de asociación o relación causal.

*Epidemiología analítica experimental en este caso el investigador no solo analiza sino que interviene en el manejo y control de la exposición especificando las condiciones de estudio, seleccionando los grupos la naturaleza de las intervenciones, entre otras cosas.

USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA

*DESCRIPCION DEL ESTADO DE SALUD COMUNITARIO

*IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

*IDENTIFICACION DE GRUPOS VULNERABLES (enfoque de riesgo)

*EVALUACION DE SERVICIOS Y PROGRAMAS

*INSTRUMENTO DE PREDICCON: establece tendencias y efectúa proyecciones.

*IDENTIFICACION DE NUEVAS ENFERMEDADES

CAUSALIDAD EN EPIDEMIOLOGIA

Por que es importante? 1- para la prevención

2- para el diagnóstico

3- para la aplicación del tratamiento adecuado

Una causa es un acontecimiento, circunstancia, característica o combinación de todos estos factores que desempeña un papel importante en la producción de la enfermedad.

1 – La causa debe PRECEDER a la enfermedad

2 – Es suficiente cuando inevitablemente produce o inicia la enfermedad.

3- Es necesaria cuando la enfermedad no puede desarrollarse en su ausencia.

Aumento deLa susceptibilidad

IngestiónDel vibrión del

cóleracólera

Factores genéticosmalnutrición

Hacinamiento pobreza

Exposición al agua contaminada

Efecto de las toxinas del cólera en las células de la pared intestinal

Factores de riesgo para el cólera Mecanismos del cólera

Causas del cólera

huésped susceptible Infección tuberculosis

Factores genéticosmalnutrición

Hacinamiento pobreza

Exposición a la bacteria

Invasión de los tejidos

Factores de riesgo para la TBC Mecanismos de la TBC

Causas de la tuberculosis

FACTORES DE CAUSALIDAD

Todos pueden ser necesarios pero raramente son suficientes para producir enfermedad.

Factores predisponentes: la edad, el sexo, el padecimiento de un trastorno de la salud, pueden crear u estado de sensibilidad para un agente productor de enfermedad.

Factores facilitadores: tales como ingresos reducidos, alimentación escasa,vivienda inadecuada, falta de asistencia médica,pueden favorecer el desarrollo de una enfermedad.Las circunstancias que favorecen la recuperación o el mantenimiento de una buena salud,también podría corresponder a este tipo de factores.

Factores desencadenantes:

Son aquellos como la exposición a un agente patógeno o nocivo específico, que pueden asociarse a la aparición de una enfermedad o estado determinado

Factores potenciadores

Como una exposición repetida o un trabajo demasiado duro, que pueden agravar una enfermedad ya establecida

CRITERIOS DE CAUSALIDAD

Relación temporal: precede la causa al hecho ? ( esencial)

Verosimilitud: Es compatible la asociación con nuestros conocimientos? Mecanismos de acción, pruebas en animales

Coherencia: se han obtenido resultados similares en otros estudios?

Intensidad:Cual es la intensidad de relación entre la causa y el efecto?

( riesgo relativo)

Relación dosis – respuesta: Se asocia el aumento de exposición a la causa propuesta con un aumento de efecto?

Reversibilidad:La eliminación de una causa propuesta da lugar a una reducción del riesgo de enfermedad?

Diseño del estudio. Los datos probatorios se basan en un diseño adecuado ?

Consideración de los datos probatorios: cuantos tipos distintos de datos o indicios llevan a la misma conclusión?

La posibilidad de que una asociación sea causal aumenta cuando muchos datos de diverso tipo llevan a la misma conclusión.

Cuantificación de los problemas de salud

¿ Que datos debemos recolectar? Un dato es el valor que adopta una variable.

Una variable se define como cualquier cualidad del organismo, grupo o situación capaz de adoptar valores diferentes en un mismo individuo o entre individuos

VARIABLE dependiente:el investigador esta interesado en comprender, explicar o predecir:

independiente.son las que utilizamos para exlicar las primeras.

Ej: causa, es independiente; efecto, dependiente

Anemia ferropenica D

Factores que la explican I

PROPORCION

Denominada porcentaje.Relaciona una parte con el total al cual pertenece.Se expresa en %

Hepatitis A/ Hepatitis totales

RAZON

Es el cociente entre dos entidades que poseen caracteres distintos.Sus valores oscilan entre 0 e infinito

Ej.Densidad de población,cama/ hab

TASA

Relaciona la población que sufrió un daño con la población expuesta a sufrir el daño.en un período de tiempo determinado. Tiene dimensión temporal.

MEDIDAS DE LOS ACONTECIMIENTOS

TASA DE NATALIDAD= TBN= Número de nacidos vivos x 1000

Población

TASA DE FECUNDIDAD

TF= nº de nacidos vivos x 1000

población femenina en edad fértil( de 15 a 49 años)

TASA GLOBAL DE FECUNDIDAD: Promedio de hijos que han tenido las mujeres al fin de su vida fértil.

TASA DE MORTALIDAD

TBM= nº de defunciones es un período y lugar determinado X 100

Población a mitad del período

TASA DE MORTALIDAD ESPECIFICA puede ser por edad, sexo, causa.

Ejemplo: mortalidad infantil

TMI= Nº de defunciones de menores de 1 año X 1000

Nº de nacidos vivos

Mortalidad perinatal: neo e intrauterina tardía:A partir del 7º mes de embarazo

Mortalidad neonatal: desde el nacimiento hasta los 28 días de vida

Mortalidad posneonatal:desde los 28 días, hasta el año de vida.

TASA DE LETALIDAD

Nº de muertes por una enfermedad en un periodo deter.X 100

Nº de casos diagnosticados de la enfermedad en el mismo periodo

TASA DE INCIDENCIA:

Representa la frecuencia de casos nuevos en una población durante un período determinado de tiempo Significa: riesgo individual de enfermar

Se calcula.

Tasa incidencia= nº de casos nuevos x

población en riesgo al inicio de ese período

Tasa de prevalencia: Es el número total de casos entre el total de la población

No hace distinción entre casos nuevos y antiguos y nos describe la situación en un m0omento determinado de tiempo.Es mayor cuanto mayor sea la incidencia y mayor duración tenga la enfermedad.

Significa: proporción de individuos enfermos en una población en un momento concreto.

TPv = Nº total de casos de enfermedad

población en ese momento

Factores que influyen sobre la tasa de prevalencia

Aumenta por Disminuye por

Prolongación de la vida de pacientes sin curación

Menor duración de la enfermedad

Aumento de casos nuevos Elevada tasa de letalidad

Inmigración de casos Disminución de casos nuevos

Emigración de personas sanas

Inmigración de personas sanas

Ada Emigración de casos

Mejora del diagnostico

Pasos para el desarrollo de una investigación

*¿ Que estudiar y para que?

*¿Qué datos recolectar?

*¿Dónde y como recolectarlos?

*¿ Como procesarlos?

*¿ Como interpretarlos?

CLASIFICACION DE LOS DISEÑOS DE ESTUDIO

Estudios descriptivos:Poblacionales 1-Estudios ecológicos

2 - Análisis de situación

Individuales: 1 – reporte de casos

2 – serie de casos

3 – Estudio de corte transversal

Estudios analíticos:

Observacionales. 1-Estudio de casos y controles

2 –Estudios de cohortes

Experimentales 1 – ensayos clínicos

2 – ensayos comunitarios o de campo ( estudios de efectividad

Estudios descriptivos:

Objetivos

1 - Describir las características y la frecuencia de un problema de salud en función de las características :

de PERSONA( edad, sexo, estado civil)

de LUGAR( Área geográfica) y

de TIEMPO de aparición del problema y su tendencia.

2 – Servir de base para estudios analíticos.

¿Cuándo se utiliza un determinado tipo de estudio?

1 – un estudio ecológico:los objetivos fundamentales de los estudios ecológicos son la descripción y exploración de variables relacionadas con la aparición de enfermedad, medidas en una población.

2 – Un análisis de situación de salud: son estudios que incorporan deferentes métodos y herramientas con el objetivo de caracterizar, analizar e interpretar las condiciones de salud y sus determinantes con propósitos tales:identificar necesidades, inequidades y prioridades en salud; detectar factores determinantes del proceso salud-enfermedad; planificar programas y acciones de promoción, prevención y control de programas de Salud. Monitoriar los programas y acciones y evaluar impactos; evaluar pertinencia, cantidad y calidad de los servicios de salud.

3 – Reporte o una serie de casosSi tiene datos de una sola persona o de un grupo de personas que experimentaron una determinada enfermedad y quiere describir estos casos , entonces deberá optar por un reporte de caso o una serie de casos . El objetivo es describir y relacionar en forma detallada variables de interés que permitan analizar o comprender fenómenos que no han sido estudiados antes en forma rigurosa o son de reciente aparición.Ej Pneumocystis carini

4 - Estudio de corte transversal Si desea describir la ocurrencia de una enfermedad y un factor de exposición en una población en un determinado momento en el tiempo, entonces realizará un estudio de corte transversal. Estos analizan datos de un grupo de sujetos de una población determinada en un momento dado y en un lugar determinado. No se hacen en un solo día.Representa un momento en la vida de la persona. No hay seguimiento de la misma.Como enfocan un punto en el tiempo se llaman de prevalencia. No se usan en enfermedades agudas.Si, para enfermedades crónicas de larga duración y sirve para la planificación sanitaria.

Estudios analíticos.Se caracterizan por utilizar un grupo de comparación que podría ser cotejado con el grupo de estudio.

1– cuando los grupos de estudio comparados se definen por la presencia o no de la enfermedad o efecto el estudio se denomina de CASOS Y CONTROLES

2 – cuando los grupos son definidos de acuerdo a la presencia o no del factor de exposición recibe el nombre de ESTUDIO DE COHORTE.

La elección del diseño depende de:

1 - Naturaleza de la enfermedad:

Enfermedades de baja prevalencia,largo período de latencia o enfermedad asociada a varios factores de exposición: estudio de casos y controles.

2 – Tipo de exposición

Exposiciones infrecuentes o una exposición que puede causar múltiples enfermedades se hacen estudios de cohorte ej. Efectos del tabaquismo en la incidencia de cáncer de pulmón, enfermedad coronaria,accidente cerebrovascular

Estudios analíticos experimentales

Es ideal para proporcionar pruebas acerca de relaciones causa –efecto en el tratamiento o prevención de enfermedades.

Son estudios experimentales los ensayos clínicos y los ensayos comunitarios.

Características Cohortes Casos y controles

Población en riesgo definida Indefinida

Cálculo de la incidencia Si no

Nº de efectos medibles Varios uno

Nº de exposiciones posibles a estudiar

una Varias

Enfermedades raras Poco útil Muy útil

Exposiciones raras Muy útil Poco útil

Diferencias entre estudios de casos y controles y de cohorte

Características Cohorte Casos y controles

Sesgos posibles pocos Muchos

Nº de sujetos en estudio

Muchos pocos

Coste elevado Bajo

Duración Larga corta

Evidencia causal regular mala

Medidas de efecto o asociación

• Permiten determinar la magnitud o la fuerza de la relación existente entre la exposición y el evento

• El riesgo de contraer una enfermedad resulta:• RIESGO= Nº DE PERS QUE EXPERIMENTAN

UN EVENTO respecto del• Nº DE PERS EN RIESGO DE

EXPERIMENTARLO

Medidas relativas :miden cuanto mas probable es que el grupo expuesto presente relación con el evento

a los no expuestos.Reflejan la fuerza de asociación entre la exposición y el evento

Indicadores de riesgo- Causas de enfermedad

Riesgo. Es la probabilidad de desarrollar una enfermedad por estar expuesto a ciertos factores.

Causa: es la condición que, sola o acompañada de otras condiciones inicia, o permita iniciar una secuencia de acontecimientos que producen un determinado efecto.

Factor de riesgo:Variable endógena o exógena al individuo, controlable, que precede al comienzo de la enfermedad y que está asociada al incremento de la probabilidad de la aparición de la misma y a la que podemos atribuir responsabilidad en la enfermedad ej: tabaco como FR para cáncer de pulmón.

Marcador de riesgo: Variable no controlable, endógena al individuo ( constitucional) y cuya presencia anuncia a los individuos particularmente vulnerables ej sexo femenino como MR de cáncer de mama

Indicador de riesgo:Variable sin relación causal con el problema pero cuya presencia alerta precozmente sobre el padecimiento. Ej. Manchas de Koplick como signo precursor de la aparición de sarampión.

El riesgo de contraer una enfermedad resulta de dividir el nº de personas que experimentaron el evento sobre el nª de personas en riesgo de xeperimentarlo en un período determinado de tiempo.

Se habla de : riesgo en EXPUESTOS y riesgo en NO EXPUESTOS

Ej. 100 personas comieron mayonesa y 30 de ellas experimentaron diarrea, por lo tanto el riesgo es de 0,3% de que ingiriendo mayonesa, se enfermen.

Si lo comparamos con otro grupo de 100 personas que no estuvieon expuestas a la mayonesa,investigo cuantas presentaron diarrea y fueron 10, diremos que el rieasgo en los no expuestos es de 0,1 %

Riesgo relativo Es la medida de asociación en los estudios de cohorte Es la relación existente entre la incidencia de la enfermedad en la población expuesta y la incidencia de la enfermedad en la poblacion no expuesta

presencia de tumor

Si: enfermos

No:

sanos

Exposición a Si

FR

50 100 150

radiaciones No

FR

10 5 15

60 105 165

Incidencia en expuestos: a/ a+b

Incidencia en NO expuestos:c/c+d

Ie = a/ a+b

Io c/c+d

Recuerde que.

1 – Si RR es mayor que 1: La enfermedad es mas frecuente en el grupo de expuestos

2 – Si RR es igual a 1: no se puede demostrar que existe asociación de riesgo entre el factor y la enfermedad.No se puede demostrar lo que no significa que no exista

3 – Si RR es menor que 1 estaríamos frente a un factor de protección dado que la incidencia en expuestos es menor que en no expuestos

RECORDAR:

La tasa de incidencia se emplea para hacer enunciados acerca de la posibilidad o riesgo de enfermar.

El riesgo relativo es una manera de comparar los datos de incidencia de una enfermedad en distintas poblaciones, expuestas a distintos factores de riesgo.

Ejemplo: I f De muerte por cáncer de pulmón en fumadores= 0,96x 1000x año

Inof de muerte por cáncer de pulmón en no fumadores= 0,07x1000x año

RR=IF = 0,96 = 13,7 se lee : los fumadores tienen 13,7

Ino F 0,07 posibilidades más de morir que los

no fumadores.

El RR responde a la pregunta ¿Cuántas veces más probable es

que las personas expuestas desarrollen la enfermedad, en comparación con las no expuestas?

POR LO TANTO: EL RR ESTABLECE EL GRADO DE ASOCIACION ENTRE EL FACTOR DE RIESGO Y LA ENFERMEDAD

Odds ratio o razón de desventaja.

. Es la medida básica de los estudios de casos y controles.Se obtiene dividiendo el numero de personas que experimentaron el evento, por el numero de personas que no lo experimentaron.

Ejemplo.De 200 personas incluidas en un estudio, 50 desarrollaron determinada enfermedad El riesgo sería de 50/200 o sea 0,25.

En este caso el ODD sería 50/150 o sea 50 que si se enfermaron sobre 150 que no: por lo tanto el ODD es de 0,33

¿Como debemos interpretar el valor del Odds ratio?

• Debe realizarse en forma similar al de RR• Si el OR en mayor que 1, aumenta el riesgo

con la exposición( factor de riesgo)• Si OR es igual a 1, el efecto estudiado es

nulo• Si OR es menor que 1, significa que la

exposición disminuye el riesgo( factor de protección).

Riesgo atribuible

Es una medida que informa sobre el exceso de riesgo en los individuos expuestos frente a los no expuestos al factor de riesgo. Indica la incidencia acumulada en el grupo de expuestos que se debe exclusivamente al factor de riesgo. Representa el descenso en el número de casos nuevos entre los expuestos si se evitara el FR.

RA= I e – I o

A modo de síntesis:

Si Ud desea solamente describir una enfermedad, podrá optar por alguno de los estudios descriptivos.

Si desea estudiar determinantes de una enfermedad , elegirá un estudio analítico observacional

Si desea investigar el efecto de un tratamiento o de una acción preventiva se usará preferentemente ensayo clínico o de campo respectivamente.

Los estudios experimentales suponen la participación activa del investigador que especifica las condiciones bajo las cuales se hará la investigación.

gracias