Introducción a la Medicina perioperatoria
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CASO CLÍNICO
Masculino 40 años, actualmente en protocolo de estudio por hemorragia de tubo digestivo bajo. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia.
Hipertensión Arterial Sistémica diagnóstico hace 9 años tratamiento con metoprolol 50 mg cada 24 hrs, losartán 50 mg cada 12 hrs, nifedipino 30 mg cada 24 hrs.
Diabetes Mellitus 2, diagnóstico hace 3 meses en tratamiento con NPH 14 ui- 0 – 4 ui SC
Lupus eritematoso generalizado diagnosticado hace 9 años en tratamiento actual con prednisona 30 mg cada 12 hrs y micofenolato.
Trombofilia en estudio, que condicionó trombosis venosa profunda de miembro pélvico izquierdo que ameritó hospitalización sin conclusión diagnóstica, actualmente con anticoagulación (enoxaparina 60 mg SC cada 12 hrs).
Hemorragia tubo digestivo bajo desde hace 6 meses, con evacuaciones rojas, rutilantes en cantidad aproximada 50-100 cc de 2 a 3 veces al día, que ha condicionado disnea de pequeños esfuerzos, cefalea moderada, mareo, astenia y adinamia, motivo por el cual se desplaza en silla de ruedas.
ESTUDIOS DE LABORATORIO
Te lo envía a tu consulta el cirujano de colon y recto
porque que le quiere hacer una colonoscopía, pero se
“acalambra” porque tiene múltiples comorbilidades
para que le mejores condiciones.
Hb 5.9
Leu 2230
Plaq 105
Gluc 226
Urea 69
Cr 1.13
Col 300
Trig 596
Alb 3.9
Na 135
K 4.92
Cl 96
Ca 9
Mg 1.4
Po 3
TP 13.2”
TTP 29.1”
INR 1.1
CASO CLÍNICO
Masculino 40 años, actualmente en protocolo de estudio por hemorragia de tubo digestivo bajo. Cuenta con los siguientes antecedentes de importancia.
Hipertensión Arterial Sistémica diagnóstico hace 9 años tratamiento con metoprolol 50 mg cada 24 hrs, losartán 50 mg cada 12 hrs, nifedipino 30 mg cada 24 hrs.
Diabetes Mellitus 2, diagnóstico hace 3 meses en tratamiento con NPH 14 ui- 0 – 4 ui SC
Lupus eritematoso generalizado diagnosticado hace 9 años en tratamiento con prednisona 30 mg cada 12 hrs y micofenolato 7.5 mg cada 72 hrs desde hace 2 años.
Trombofilia en estudio, que condicionó trombosis venosa profunda de miembro pélvico izquierdo que ameritó hospitalización sin conclusión diagnóstica, actualmente con anticoagulación (enoxaparina 60 mg SC cada 12 hrs).
Hemorragia tubo digestivo bajo desde hace 6 meses, con evacuaciones rojas, rutilantes en cantidad aproximada 50-100 cc de 2 a 3 veces al día, que ha condicionado disnea de pequeños esfuerzos, cefalea moderada, mareo, astenia y adinamia, motivo por el cual se desplaza en silla de ruedas.
¡PIENSA EN BANDERAS ROJAS!
Descontrol glucémico, de cifras de TA
¿Cursará con insuficiencia suprarrenal?
Tiene síndrome anémico, necesitará transfusión.
Necesita continuar con anticoagulación.
MEDICINA PERIOPERATORIA
Antes Durante despuésRama de la medicina interna que se encarga de valorar pacientes antes,
durante y después de un procedimiento quirúrgico.
Paciente: Juanito
Con la finalidad de conocer los antecedentes patológicos de cada paciente,
establecer los riesgos y preveer posibles complicaciones.
VALORACIÓN PREOPERATORIA
Protocolo de estudio que permite establecer el estado físico y la historia médica del padecimiento.
Preveer riesgos y proponer un plan PREOPERATORIO, TRANSOPERATORIO Y POSTOPERATORIO para EVITAR COMPLICACIONES PREVENIBLES.
Sugerir opciones para mejorar las condiciones generales del paciente con comorbilidades.
ASA-PS (AMERICAN SOCIETY OF
ANESTESIOLOGISTS PHYSICAL STATUS
CLASSIFICATION)
Considera de forma subjetiva
las comorbilidades del paciente
para estimar un riesgo de
muerte.
ASA-PS (AMERICAN SOCIETY OF ANESTESIOLOGISTS PHYSICAL
STATUS CLASSIFICATION)
ASA 3 o más:
Comorbilidad con mal control (diabetes, hipertensión, epilepsia…)
Obesidad
Neumopatía o SAHOS.
Antecedente: IAM, cardiopatía isquémica, EVC.
Diabetes mellitus que amerita uso de insulina o tiene HbA1C >8%
Etilismo, tabaquismo o alguna toxicomanía activa.
Alguna disfunción orgánica avanzada (hepatopatía, enfermedad renal crónica, insuficiencia arterial periférica con gangrena)
VK MOITRA S.L. COHN (ED.), PERIOPERATIVE MEDICINE,
PR
E
G
U
N
T
A
S
¿Qué tipo de procedimiento es? ¿Qué tipo de anestesia requiere?
¿Cuál es el sitio quirúrgico? (mayor/menor) ¿Requiere profilaxis antibiótica?
¿Es urgente? ¿Su realización o diferimiento amenaza la vida del paciente?
¿Qué comorbilidades tiene? ¿Se encuentra en condiciones?
¿Qué medicamentos consume? ¿Deben ajustarse o suspenderse?
¿Qué puedo hacer para disminuir el riesgo o mejorar su pronóstico?
¿Qué cuidados requiere antes, durante y después de la cirugía?
¿Cuáles son sus posibles complicaciones quirúrgicas y médicas?
PR
E
G
U
N
T
A
S
ROL DEL INTERNISTA EN LA VALORACIÓN PREOPERATORIA
Ser específico y conciso
Proveer de un plan de contingencia (Plan B)
Enseñar con tacto
Explicar con lenguaje preciso y efectivo
¿Seguimiento?
“Los internistas son como moscas, zumban y zumban pero al final no hacen nada”
No difieras. Sugiere soluciones.
“…solicitar valoración en caso necesario”
“…en caso de que presente síntomas típicos”
“…utilizar x fármaco a dosis usual/terapéutica”
FACTORES RELACIONADOS AL CUMPLIMIENTO DE LAS
RECOMENDACIONES MÉDICAS Respuesta pronta.
Limitar las recomendaciones (menos de 5).
Jerarquizar las recomendaciones absolutas.
Centrarse en el problema principal.
Al hablar de MEDICAMENTOS, ESPECIFICAR: dosis, vía de administración, frecuencia y duración.
CONTACTO VERBAL.
Diferenciar recomendaciones diagnósticas vs terapéuticas.
Establecer GRAVEDAD y PRONÓSTICO de la enfermedad.
VALORACIÓN PREANESTÉSICA
Evalúa el procedimiento a realizar considerando tipo de cirugía y comorbilidades para plantear un plan anestésico dirigido al procedimiento, con menores efectos adversos-sistémicos.
Evaluación de la vía aérea.
Monitorización transoperatoria
Ventilación
Circulación (EKG, TA)
Oximetría
Temperatura
CONSIDERACIONES
Posición durante la
cirugía
Pérdida estimada de
sangre
Duración de la cirugía
Abierta vs laparoscópica
Equipo necesario
Tipo de anestesia
TIPOS DE ANESTESIA
Sedación minima con analgesia: responde a estímulos verbales, se.
Sedación moderada con analgesia (sedación
conciente). El pacienteresponde a estímulos
táctiles
Sedación profunda con analgesia. Inconciente, capaz de responder a
estímulos dolorosos. El anestesiólogo provee al paciente de vía aérea
segura.
Anestesia regional.
Anestesia general: Incapazde responder a estímulos
dolorosos. Puede afectarsela función respiratoria, la integridad de la vía aérea
así como la funcióncardiovascular.
CONSERVA LA FUNCIÓN CARDIORRESPIRATORIA
1. If what you are doing is doing good, keep doing it.
2. If what you are doing is not doing good, stop doing it.
3. If you do not know what to do, do nothing.
4. Never make the treatment worse than the disease.
5. If at all possible, keep your patient out of the surgeons.
ROBERT F. LOEB