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Tratamiento endoscópico de los tumores de la pelvis renal y del uréter

Marco Antônio Q. R. Fortes Rubem de Andrade Arruda

Capítulo

23

INtroDUCCIóN

El carcinoma de células transicionales que involucra la pelvis renal y el uréter corresponde alrededor del 10% de todos los tumores renales y cerca del 5% de todos los tumores urote-liales. Otros tipos histológicos, como carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma, son más raros y generalmente están asociados a infecciones crónicas o cálculos.1

El tratamiento de selección para este tipo de tumor es, sin duda alguna, la nefroureterectomía total con cistectomía par-cial, retirándose el segmento de la vejiga donde se implanta el uréter.2 Hay sin embargo, situaciones en que la cirugía conser-vadora podría estar indicada, cuya mayor finalidad es evitar la hemodiálisis y que debido al enorme avance tecnológico en las últimas décadas actualmente, es posible. Entre estas, podrían considerarse indicaciones absolutas: los pacientes portadores de riñón único, insuficiencia renal en el riñón contralateral, lesiones tumorales bilaterales y patologías asociadas que con-traindican la cirugía abierta o laparoscópica. Y podría conside-rarse indicaciones relativas: lesiones únicas con bajo grado de diferenciación y pequeño tamaño (< 2 cm).3

Desde 1912, cuando Hugh Hampton Young describió la primera investigación endoscópica ureteral, la medicina co-noció avances tecnológicos impresionantes con el desarrollo de instrumentos flexibles que permitieron el diagnóstico y tratamiento de lesiones en el tracto urinario superior, tanto por vía retrógrada como anterógrada.4 El uso de fuentes de energía, como el Holmium:YAG laser, permite ablación de tumores a través de ureteroscopios cada vez más pequeños y que usualmente no necesitan de cateterismo ureteral previo o dilatación del óstio ureteral.

Los límites de tratamiento endoscópico de los tumores uroteliales son el riesgo de estadio inadecuado, riesgo de recurrencia local, dificultad de diagnóstico precoz de las re-cidivas y dificultad para realizar quimioprofilaxia del tracto urinario superior.5

EtIoLoGÍA

Los tumores del tracto urinario alto generalmente ocurren alrededor de la sexta o séptima década de vida y son dos ve-ces más comunes en el sexo masculino y en pacientes de ra-za blanca. Los pacientes portadores de carcinoma del tracto urinario alto desarrollan tumor en la vejiga en hasta 75% de los casos y solamente de 2 a 4% de los casos de pacientes portadores de cáncer de vejiga desarrollan esa enfermedad en la pelvis o el uréter.6

Así como el carcinoma de vejiga, varios factores pueden contribuir al tumor de la pelvis o el uréter, como tabaquismo, exposición a carcinógenos ocupacionales, abuso de analgési-cos o cafeína, administración crónica de ciclofosfamida, ne-fropatía de los Balkans, infecciones y litiasis.7

DIAGNóstICo

La hematuria macro o microscópica es el principal signo de carcinoma de células transicionales en el tracto urinario. Puede estar asociada a dolor lumbar debida a la obstrucción de la pelvis y uréter o al paso de coágulos.

La investigación de la hematuria debe comenzar por exámenes de imagen, incluyendo la ultrasonografía, urogra-fía excretora y tomografía computarizada o resonancia mag-nética.8 La citología urinaria y la cistoscopia completan esa investigación inicial. La pielografía retrógrada, realizada en el momento de la cistoscopia, puede ser extremadamente útil en esa evaluación.9

Las fallas de relleno en el sistema colector y uréter, en exámenes de imagen con contraste, constituyen el principal signo de tumor del tracto urinario, más allá de que condicio-nes benignas como cálculos, coágulos, endometriosis, tuber-culosis pielitoquística, pueden causar ese signo radiológico.10

Capítulo 23 • TRATAMIENTO ENDOSCóPICO DE LOS TUMORES DE LA PELVIS RENAL Y DEL URéTER 135

La biopsia de la lesión sospechosa puede ser realizada por vía retrógrada a través de cateterismo con barrido y ras-pado de la lesión o bajo visión directa con ureteroscopios se-mirrígidos o flexibles y pinzas especiales.7,11

trAtAMIENto

El tratamiento de los tumores de la pelvis renal y del uréter puede ser realizado tanto por vía retrógrada (ureteroscópi-ca) como por vía anterógrada (percutánea). La vía de acceso se escogerá dependiendo de la localización y volumen tumo-ral.7 En general, el acceso retrógrado se realiza en casos de tumores ureterales y renales de pequeño tamaño, y el acceso anterógrado se prefiere para los casos de grandes tumores de la pelvis renal o tumores de localización difícil como aquellos localizados en cálices del polo inferior del riñón. El principio básico de tratamiento es el mismo realizado para tumores de vejiga y consiste en la biopsia y ablación del tumor con electrocauterio o láser.

Vía retrógrada ■

La primera descripción de tratamiento de tumores renales por ureteroscopia fue hecha por Goodman en 1981 y desde entonces este procedimiento se ha hecho cada vez más fre-cuente en función de la miniaturización de los equipos y de-sarrollo de nuevas fuentes de energía para ablación tumoral.7 Las ventajas de este acceso son baja morbilidad si se lo com-para con el acceso percutáneo o con la cirugía abierta y el he-cho de permanecer dentro de un sistema cerrado, sin violar la vía excretora y sin posibilidad de diseminación e implante de células tumorales uroteliales en otros lugares o tejidos. La mayor desventaja es el hecho de que necesita de ureterosco-pios extremadamente caros, con visión limitada y canales de trabajo muy pequeños. Además, este procedimiento se hace inviable en la mayoría de los casos de reimplante ureteral o derivación urinaria.

técnica

Actualmente están disponibles una gran variedad de instru-mentos y de varios calibres, pero básicamente se utilizan el ureteroscopio semirrígido para evaluación del uréter medio e inferior, y el flexible para evaluación del uréter superior, pelvis y cálices renales. Se da preferencia a los de menor ca-libre, generalmente 7,5 Fr, pues permiten la inspección sin necesidad de dilatación del uréter distal. Los ureteroscopios flexibles de menor calibre tienen la desventaja de tener limi-tación técnica pues presentan un canal de trabajo menor y también menor flujo de irrigación, pero tienen la gran ven-taja de permitir deflexión activa hasta de 360º, permitiendo el acceso a los cálices más difíciles como por ejemplo, los del polo inferior renal, donde a veces el ángulo infundíbulo-pél-vico limita el paso del aparato.

El examen se inicia por una cistoscopia para evaluar el lado de la hematuria. A continuación se introduce el urete-

roscopio en el óstio, y antes de la progresión se debe inyectar contraste para la realización de una pielografía retrógrada. Con esto se puede conocer la anatomía ureteral e identifi-car posibles fallas de relleno. Seguidamente, se progresa con el ureteroscopio hasta el lugar de la lesión, pudiendo en ese momento realizar una biopsia con pinza fórceps o basket y, enseguida, la completa ablación de la lesión hasta la base con electrocauterio o láser Holmium:YAG (Fig. 23-1).

Esta resección debe ser extremadamente cuidadosa es-pecialmente en el tercio medio del uréter, donde la pared es muy fina y se puede perforar fácilmente. Pueden ser necesa-rias varias biopsias especialmente cuando se usa fórceps de nitinol de menor calibre como 1,7 Fr.

El láser Holmium:YAG es la fuente de energía de se-lección en los días actuales.12 Se utilizan fibras de 365 µm en el uréter y de 200 µm en la pelvis y cálices renales. Con una penetración de apenas 5mm en el tejido, esta fuente de ener-gía permite la ablación del tumor con excelente hemostasia y mínimo riesgo de perforación. Sin embargo, se debe tener cuidado especialmente en tumores de la pelvis renal que pue-den tener gran profundidad.

La energía utilizada normalmente varía de 0,6 a 1,0 J en una frecuencia de 10Hz. Se debe evitar la ablación tumoral de toda la circunferencia del uréter para evitar posibles este-nosis cicatriciales. Las grandes lesiones usualmente requie-ren múltiples sesiones de tratamiento durante varios meses. Se debe dejar un catéter doble J al final del procedimiento para evitar obstrucción por edema en el post operatorio.

resultados

Varios autores han demostrado eficacia con esta forma de tratamiento en innumerables series publicadas. Keely et al reportaron una serie de 92 pacientes portadores de tumores de células transicionales de grados 1 a 3, tratados por ure-teroscopia en un período de 10 años con índices de 86% de casos libres de recidiva tumoral después de 26 meses.13

Tawfiek y Bagley en una revisión de la literatura en 205 pacientes, encontraron una tasa de recurrencia en el uréter y en la pelvis renal de 33% y 31,2% respectivamente y un riesgo de recurrencia en la vejiga de 43%.14

Las complicaciones reservadas al procedimiento son ra-ras e incluyen perforación ureteral, que debe ser tratada con el implante de un catéter doble J, y las estenosis ureterales. Estas últimas pueden ocurrir en 5% a 10% de los casos y pa-saron a ser menos frecuentes después del advenimiento del láser Holmium:YAG.15

Las dos mayores quejas de esta forma de tratamiento se refieren a las limitaciones de la biopsia endoscópica, espe-cialmente relacionadas al estadio tumoral y a la promoción de la progresión tumoral del lugar de la lesión hacia otras superficies del urotelio. Con relación a la biopsia endoscópi-ca Guarnizzo et al, en revisión de la literatura, encontraron una efectividad de 89% a 94% para el diagnóstico y de 78% a 92% en la gradación histológica en relación con la cirugía abierta.16 Kulip y Bagley no reportaron diseminación de la enfermedad después de las ureteroscopias en una serie de 13

136 Parte I • ENDOOUROLOGíA

pacientes sometidos a múltiples tratamientos endoscópicos para tumores de células transicionales.17

Vía anterógrada ■

El tratamiento percutáneo de los tumores del tracto urinario alto, que fue realizado por primera vez por Tomera et al, en 1982, utiliza los mismos principios de tratamiento de los cál-culos renales y se utiliza para los tumores del sistema colector renal y tercio proximal del uréter.18 La mayor ventaja de este acceso es poder utilizar grandes instrumentos que permiten la resección de grandes tumores y/o de compleja localización que limita la utilización de los ureteroscopios flexibles, como por ejemplo, los cálices del polo inferior con infundíbulo estrecho. Además de esto, después del procedimiento se establece una nefrostomía, lo que permite la inyección de quimioterápicos en el postoperatorio. La mayor desventaja además de aumentar la morbilidad, es el hecho de que teóricamente, podría aumen-tar el chance de implante tumoral en el trayecto de punción.

técnica

Después del cateterismo ureteral e inyección de contraste se puede realizar la punción en decúbito ventral o dorsal en la posición de Valdivia-Uría. La punción debe realizarse en el cáliz comprometido. Cuando el compromiso es piélico, la punción debe ser en el cáliz medio, y si compromete el uréter superior la punción debe ser en el cáliz medio o superior, permitiendo la visión directa de la unión ureteropélvica. Los dilatadores de Amplatz se utilizan hasta permitir la coloca-ción de la vaina 30 Fr. Los nefroscopios rígido y flexible se utilizan para una completa inspección del sistema colector. Después de la identificación del tumor, se realiza una biop-sia con pinza fórceps o basket y, a continuación se procede a una nueva biopsia en la base de la lesión, con el propósito de estudiarlo, al frío o alternativamente con resectoscopio. A continuación debe realizarse una completa ablación del tumor con láser Holmium:YAG, 0,6 a 1,0 J y 10 Hz, o elec-trocauterio 60 a 80 W (Fig. 23-2).

Fig. 23-1

Capítulo 23 • TRATAMIENTO ENDOSCóPICO DE LOS TUMORES DE LA PELVIS RENAL Y DEL URéTER 137

Después de la ablación o resección del tumor, se deja una nefrostomía para un segundo procedimiento si es nece-sario, o irrigación con quimioterápicos.

rEsULtADos

En una revisión de la literatura en 84 pacientes Okada et al encontraron una tasa de recidiva de 27%. El grado histoló-gico influye directamente, como probó Jarret et al, que en-contraron tasas de 18%, 33% y 50% de recidiva tumoral en

tumores grados 1, 2 y 3 respectivamente.20 Lee et al reporta-ron 13 años de experiencia y 110 pacientes portadores de tu-mores del tracto urinario alto, tratados de formas diferentes, donde 50 fueron sometidos a tratamiento percutáneo y 60 sometidos a la nefroureterectomía, y no encontraron diferen-cia estadística en la tasa de sobrevida.21

Existe consenso en la literatura de que tumores de ba-jo grado pueden ser tratados por vía percutánea, y tumores de alto grado deben ser sometidos a la nefroureterectomía total.3,7 Restan los pacientes que tienen tumores grado 2, por-tadores de un riñón único o que tienen una función renal

Fig. 23-2