5/7/2018 Inventario de Exploración Clínica niños - slidepdf.com

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Inventario de exploración clínicaNiños, niñas y adolescentes

Inventario de Exploración Clínica

Para niños y adolescentes

A continuación encontrará una serie de preguntas relacionadas con el proceso general

de desarrollo del menor de edad. El objetivo es obtener un panorama más general de

la situación, para atenderle de mejor forma, por lo tanto, le solicito las responda en la

forma más clara posible.

Muchas gracias

I. DATOS GENERALES:

Nombre:

 _______________________________________________________________________________________ 

 _ 

Lugar y Fecha de Nacimiento:

 _______________________________________________________________________ 

Edad en años y meses: _______________________________________________ sexo:

 ________________________ Dirección:

 _______________________________________________________________________________________ 

 Teléfono (indique un principal y uno adicional donde se le pueda localizar o dejar

mensaje): ______________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

Grado escolar: ____________ Escuela:

 _______________________________________________________________ 

II. HISTORIA FAMILIAR:

Nombre del padre: ________________________________________________ Edad:

 _________________________ 

Ocupación:

 _____________________________________________________________________________________ 

 Tipo de relación con el (la) menor de edad (marque todas las que se apliquen)

( ) estable ( ) inestable ( ) conflictiva

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( ) mucha

comunicación

( ) poca

comunicación

( ) ninguna

comunicación

Nombre de la madre: ______________________________________________ Edad:

 __________________________ 

Ocupación:

 ______________________________________________________________________________________ 

 Tipo de relación con el menor de edad (marque todas las que se apliquen)

( ) estable

( ) inestable

( ) conflictiva

( ) mucha

comunicación

( ) poca

comunicación

( ) ninguna

comunicación

Relaciones de pareja (marque todas las que se apliquen)

( ) buena

( ) regular

( ) mala

( ) separados

( ) divorciados

( ) abandono total

( ) casados

( ) unión libre

( ) nunca estuvieron

casados

Si se encuentran separados, divorciados o hay abandono total, especifique las

razones: _________________________  _______________________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 ___________________________ 

Hermanos

Nombre Sexo Edad Tipo de relación con

el (la) menor de

edad

Antecedentes familiares

Enfermedades médicas:

 ____________________________________________________________________________ 

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 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

Enfermedades psiquiátricas:

 ________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

Adicciones:____________________________________________________________________________ 

 __________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes:

¿Cómo fue el embarazo?:

 __________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Fue un hijo (a) deseado (a): ________________________________________________________________________ 

¿Cómo fue el parto?:

 ______________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 __________________ 

Peso al nacer: ____________________________________ talla al nacer:

 ____________________________________ 

Lactancia maternal hasta los ______________________ meses, con biberón hasta

 _______________________ meses

Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:

 _________________________________________________ 

Dificultades para dormir:

 ____________________________________________________________________________ 

Edad de gateo: ____________________________ edad de ponerse en pie:

 ________________________________ 

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Edad al caminar: ___________________________ Inicio del lenguaje:

 _____________________________________ 

Enfermedades médicas:

 ____________________________________________________________________________ 

Hospitalizaciones y cirugías:

 ________________________________________________________________________ 

2. Antecedentes Escolares:

¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:

 ______________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

Problemas escolares (académicos), (de conducta): ______________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Qué le gusta más de la escuela?:

 ___________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Qué no le gusta de la escuela?:

 _____________________________________________________________________ 

¿Qué le gusta más de la escuela?:

 ___________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Cómo es con las tareas?:

 __________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:

 ______________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Cómo se relaciona con la maestra?:

 _________________________________________________________________  _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

4

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¿Cómo se relaciona con los compañeros?:

 _____________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

3. Aspectos de Socialización y afectivos:

¿Hace amigos con facilidad?:

 _______________________________________________________________________ 

¿Cómo lo (la) describiría socialmente? (marque todas las que correspondan)

( ) comunicativo (a)

( ) poco comunicativo (a)

( ) participa en grupo

( ) tendencia al aislamiento

( ) pasivo (a)

( ) agresivo (a)

( ) dependiente

( ) independiente¿De que edad son los niños (as) con los que se relaciona?:

 _______________________________________________ 

¿Qué tipo de juegos realiza?:

 ________________________________________________________________________ 

¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?:

 _________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?:

 ________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Por qué cosas se pelea con otros (as) niños (as) ?:

 _____________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Qué lo (la) hace feliz?:

 ____________________________________________________________________________ 

¿Qué lo (la) entristece?:

 ____________________________________________________________________________ 

¿Qué lo (la) enoja?:

 _______________________________________________________________________________ 

¿Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayorfrecuencia?:___________________________________________ 

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 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la

actualidad?:__________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

4. Intereses y pasatiempos:

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:

 _______________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Qué hace cuando está solo (a) ?:

 ___________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Qué no le gusta hacer?:

 ___________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________  _________ 

¿Qué tipo de deportes le

gustan?:____________________________________________________________________ 

¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?:

 ____________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Qué programas de televisión mira?:

 _________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

5. Desarrollo Psicosexual:

¿Qué tipo de alimentos prefiere?:

 ____________________________________________________________________ 

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¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?:

 _______________________________________________________________ 

¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado,

desagrado): ______________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 _________ 

¿Con quien duerme?:

 ______________________________________________________________________________ 

¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad y quién le ha explicado, de qué

forma?: _______________________ 

 _______________________________________________________________________________________  _________  _______________________________________________________________________________________ 

 _______________________________________________________________________________________ 

 __________________ 

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