OBJETIVOS

• Explicar el diligenciamiento del formato de “Investigación de Incidentes y Accidentes de Trabajo”.

• Presentar el modelo técnico para realizar organizada y planeadamente la investigación de incidentes y accidentes de trabajo

• Explicar las metodologías para desarrollar el “Análisis de Causalidad”.

FORMATOFORMATO01

5101001

FORMATOFORMATO02

NO COPIAR LO QUE DICE EL FURAT

SE SUGIERE ANEXO

FORMATOFORMATO03

AGENTE

FORMATOFORMATO04CAUSAS BASICAS CAUSAS INMEDIATAS

FIRMAS CUANDO LA INVESTIGACIÓN LA

REALIZA LA EMPRESA

FIRMA CUANDO LA INVESTIGACIÓN LA REALIZA LA ARL

CONCLUSION Y RECOMENDACIÓN EN

CONSENSO DEL EQUIPO

FORMATOFORMATO05

ANALISIS ESPECIALIZADO, SOLO SE DILIGENCIA CUANDO LA

INVESTIGACIÓN LA REALIZA LA EMPRESA

CUANDO LA INVESTIGACIÓN LA REALIZA LA ARL, EL

RESPONSABLE ES LA EMPRESA Y NO ESCRIBIR FECHAS

FORMATOFORMATO06

LO DEBE DILIGENCIAR EL EMPLEADOR DESPUES DE RECIBIR LAS RECOMENDACIONES DE LA ARL Y ANTES DE LA VISITA DE SEGUIMIENTO.

Resolución 1401 de 2007 artículo 4, literal 5 y artículo 12.

PARA ENVIAR A LA ARL, EL EMPLEADOR DEBE DILIGENCIAR Y FIRMAR HASTA ESTE CAMPO

SUPUESTAMENTE LA ARL LO DEBE DILIGENCIAR EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO, PERO NO PODEMOS DEPENDER QUE LA EMPRESA TENGA DISPONIBLE LA INVESTIGACION; POR ESTA RAZON, LA ARL TIENE EL FORMATO ESTABLECIDO PARA TAL FIN.

“Se debe Incluir hallazgo en el Concepto Técnico de la Investigación”

RECOMENDACIONES

• Deben cumplir con lo establecido en la legislación vigente.

• Deben ser objetivas, alcanzables, puntuales y prácticas.• Deben tener una relación lógica con las causas básicas e

inmediatas, identificadas en el análisis de causalidad.• Siempre deben ser orientadas a intervenir la causa raíz

priorizando la fuente, luego el medio y por último el trabajador.

Nota: Siempre que se redacte una recomendación, se debe tener claro el soporte que la ARL va a solicitar a la empresa en la visita de seguimiento.

MODELO DE CAUSALIDAD - ILCIMODELO DE CAUSALIDAD - ILCI

RECOLECCION DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACIONINFORMACION

Procedimiento para Hacer una InvestigaciónProcedimiento para Hacer una Investigación

QUE PREGUNTARSE ?

RECOLECCION DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACIONINFORMACION

Procedimiento para Hacer una InvestigaciónProcedimiento para Hacer una Investigación

RECOLECCION DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACIONINFORMACION

Procedimiento para Hacer una InvestigaciónProcedimiento para Hacer una Investigación

2- ¿Dónde ocurrió el accidente? Estudio del sitio del accidente,

Estudio de equipos y/o materiales involucrados

RECOLECCION DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACIONINFORMACION

Procedimiento para Hacer una InvestigaciónProcedimiento para Hacer una Investigación

3- ¿Cuándo ocurrió el accidente?

RECOLECCION DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACIONINFORMACION

Procedimiento para Hacer una InvestigaciónProcedimiento para Hacer una Investigación

4 - ¿Cómo ocurrió el accidente?

Al hacer la descripción, el supervisor, el accidentado o testigo debe:

RECOLECCION DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACIONINFORMACION

Procedimiento para Hacer una InvestigaciónProcedimiento para Hacer una Investigación

4 - ¿Cómo ocurrió el accidente?

RECOLECCION DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACIONINFORMACION

Procedimiento para Hacer una InvestigaciónProcedimiento para Hacer una Investigación

5 - ¿Quiénes fueron los testigos del accidente? Entrevista a los

testigos y al lesionado

RECOLECCION DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACIONINFORMACION

Procedimiento para Hacer una InvestigaciónProcedimiento para Hacer una Investigación

5 - ¿Quiénes fueron los testigos del accidente? Entrevista a los

testigos y al lesionado

RECOLECCION DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACIONINFORMACION

Procedimiento para Hacer una InvestigaciónProcedimiento para Hacer una Investigación

6- Qué documentación debo revisar?

CAUSAS BÁSICASCAUSAS INMEDIATAS

Razones por las que se presentan las causas inmediatas y permiten determinar, porque se presentan las condiciones subestándar o porque las personas cometen actos subestándar

Circunstancias que se presentan justamente antes del contacto que genera la lesión

FactoresPersonales

Factores del Trabajo

ActosSubestándar

CondicionesSubestándar

Condicionesinseguras

Actosinseguros

MODELO DE CAUSALIDAD MODELO DE CAUSALIDAD MODELO ILCI MODELO ILCI

La razón por la cual se presentó el accidente

1. Actos Sub estándar (Actos inseguro)

Acciones u omisiones cometidas por las personas que posibilitan que se produzcan los accidentes

2.Condiciones Sub estándar: (Condiciones inseguras)

Una situación peligrosa que posibilita que ocurra un accidente

ANALISIS DE CAUSALIDAD ANALISIS DE CAUSALIDAD CAUSAS INMEDIATASCAUSAS INMEDIATAS

La causa por la cual no se adoptaron las medidas necesarias para evitar el accidente.

1. Factores Personales

2. Factores del Trabajo

ANALISIS DE CAUSALIDAD ANALISIS DE CAUSALIDAD CAUSAS BASICASCAUSAS BASICAS

Factores personales

Capacidad Física/ Fisiológica Inadecuada

Capacidad mental / psicológica inadecuada

Tensión física o fisiológica

Falta de conocimiento

Falta de habilidad

Motivación deficiente

ANALISIS DE CAUSALIDADANALISIS DE CAUSALIDAD

Factores del trabajo Ingeniería inadecuada

Deficiencias en las adquisiciones

Desarrollo inadecuado de normas

Mantenimiento deficiente

Herramientas y equipos inadecuados

Aspectos preventivos

inadecuados

Aspectos correctivos

inapropiados

Comunicación inadecuada

Abuso o maltrato

Uso y desgaste de

Supervisión y liderazgo deficientes

ANALISIS DE CAUSALIDAD ANALISIS DE CAUSALIDAD

Condiciones ambientales inseguras

ANALISIS DE CAUSALIDADANALISIS DE CAUSALIDAD

Actos Inseguros

Limpieza, lubricación, ajuste o reparación de equipo móvil eléctrico o de presión

Bromas o juegos pesados

No asegurar o advertir

Omitir el uso de equipo de protección personal disponible

Hacer inoperantes los dispositivos de seguridad

Uso inapropiado de las manos o partes del cuerpo

Uso inadecuado del equipo

ANALISIS DE CAUSALIDADANALISIS DE CAUSALIDAD

Actos Inseguros

Falta de atención a las condiciones del piso o las vecindades

Errores de conducción

Adoptar una posición insegura

Operar o trabajar a velocidad insegura

Colocar, mezclar, combinar, inseguramente

ANALISIS DE CAUSALIDADANALISIS DE CAUSALIDAD

CONCEPTOEs una técnica sistemática de preguntas usada en el

análisis de un problema. Para buscar las posibles causas principales del mismo

METODOLOGIA: Mediante una lluvia de ideas se identifica el Evento

ocurrido que ocasionó el accidente Una vez que están identificadas las causas iniciales, se

inicia el proceso con la pregunta:¿Por qué ocurrió el evento? o ¿Porqué se actuó en forma insegura?

Continuar preguntando ¿por qué? al menos 5 veces. La idea es no quedarse con las causas obvias (inmediatas) e ir más allá a las ocultas (Básicas).

NO preguntar ¿quien?; por que no se buscan culpables sino causas.

Cinco PorquésCinco Porqués

EJEMPLOACCIDENTE OCURRIDO:

El trabajador iba en una moto a entregar una culata de motor, en una curva pierde el control, resbala, cae y es arrollado por un camión que venía en sentido contrario, muriéndose instantáneamente:

1.¿Porqué sucede el accidente? Porque el trabajador pierde el control de la moto y cae al paso del camión.

2.¿Porqué pierde el control? Porque el piso estaba resbaloso por arenilla, traía peso en la moto y además coge la curva muy rápido

3. ¿Porqué cogió rápido la curva? Porque tenía afán y no tuvo precaución en conducir con cuidado

4.¿Porqué no tuvo precaución? Porque no estaba capacitado en seguridad vial y manejo defensivo

5.¿Porqué no tenía capacitación? Porque no se había contemplado este riesgo como prioritario, no se tenían establecidos Programas de Seguridad Industrial y de Prevención de Riesgos.

Cinco porquésCinco porqués

Recomendaciones y Medidas de Intervención

Correcciones inmediatasa)Capacitar al personal de conductores en seguridad vial y manejo defensivob)Revisar el estado de las motos y establecer un Programa de Mantenimiento Preventivo

Soluciones que atacan la Causa Raíza)Establecer un Programa de Prevención de Accidentesb)Evaluar el transporte de autopartes en motos y establecer las acciones de mejora.c)Realizar exámenes médicos ocupacionales de ingreso y periódico a los conductores de vehículos y motos, que incluya visiometrias y audiometrías.d)Realizar inspecciones técnicas periódicas que incluya el estado de los vehículos y las condiciones de trabajo.

Cinco porquésCinco porqués

Está compuesto por un recuadro (cabeza), una línea principal (columna vertebral) y 4 o más líneas que apuntan a la línea principal formando un ángulo aproximado de 70º (espinas principales). Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas inclinadas (espinas), y así sucesivamente (espinas menores), según sea necesario.

UTILIZAR ESTE METODO PARA ACCIDENTES DE MANUFACTURA, CONSTRUCCIÓN Y TRANSPORTE, MINERÍA DONDE SE INVOLUCREN MATERIALES, MAQUINARIA, MANO DE

OBRA, METODOS Y MEDIO AMBIENTE

DIAGRAMA DE CAUSA- EFECTO (Ishikawa)

Construcción del Diagrama de Causa- Efecto

1 IDENTIFICAR EL PROBLEMA: Identifique y defina con exactitud el problema, fenómeno, evento o situación que se quiere analizar. Éste debe plantearse de manera específica y concreta, debe escribirse con una frase corta y sencilla, ejemplo: Accidente en máquina

2 IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CATEGORÍAS PARA CLASIFICARSE LAS CAUSAS DEL PROBLEMA: Para esto es necesario definir los factores o agentes generales que dan origen a la situación, evento, fenómeno o problema que se quiere analizar. Se asume que todas las causas del problema que se identifiquen, pueden clasificarse dentro de una u otra categoría y debe ubicarse independientemente en una de las espinas principales del pescado.

3 IDENTIFICAR LAS CAUSAS DEL PROBLEMA: Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las categorías encontradas, se identifican las causas del problema. Éstas son por lo regular, aspectos específicos de cada una de las categorías que, al estar presentes de una u otra manera, generan el problema. Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas, que confluyen en las espinas principales del pescado.

4 ANALIZAR Y DISCUTIR EL DIAGRAMA: Cuando el Diagrama ya esté finalizado, el grupo puede discutirlo, analizarlo y, si se requiere, realizarle modificaciones. La discusión debe estar dirigida a identificar las causas más probables, y a generar, si es necesario, posibles planes de acción.

Diagrama de Causa- Efecto

ACCIDENTE: Un operario estaba torneando la pieza metálica de un motor, cuando al hacerle presión con el buril sobre su superficie, ésta se desplaza unos milímetros de uno de los soportes del torno lo que causa que de ella se desprende un fragmento que golpea al trabajador en su rostro causándole herida. El torno estaba presentando un ruido al arrancarlo desde hacía varios días y se mostraba algo forzado. Las piezas metálicas habían llegado recientemente, provenientes de un nuevo proveedor y no se habían revisado previamente.

EJEMPLO:

En el ejemplo, se identificaron diferentes causas del problema y se clasificaron en las categorías correspondientes. En el caso de la categoría Operario, se estableció que una causa potencial es la falta de experiencia y una subcausa selección inadecuada.

Vibración del tambor

Pérdida dedimensión

Falta de experiencia

Condición física

Falta de entrenamiento

Frecuencia de rotación

InestabilidadEn el soporte

Herramienta inadecuada

Arranqueforzado

Presión de trabajo elevada

Mal rectificado

Nuevo proveedor

Material blando

Partículas extrañas

Accidente en máquina

Mano de Obra Maquinaria

Materiales Método

Inadecuada selección

DIAGRAMA CAUSA-EFECTO

ARBOL DE ARBOL DE CAUSALIDADCAUSALIDAD

En la búsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos podemos encontrarnos con distintas situaciones:

Primera situación(X) e (Y) se dice que constituyen una cadena y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: Y X Y X

Segunda situaciónEl hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).Se dice que (Y) y (Z) forman una conjunción que produce (x) y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo: Y) y (Z) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (Y) no es preciso que se produzca (Z) y a la inversa.

Y Y XX Z Z

ARBOL DE CAUSALIDADARBOL DE CAUSALIDAD

Tercera situaciónEsta situación en que un único hecho (y) da lugar a distintos hechos consecuentes (X1) y (X2) se dice que constituye una disyunción y esta relación se representa gráficamente del siguiente modo:

(X1) y (X2) son hechos independientes no estando directamente relacionados entre sí, es decir, para que se produzca (X1) no es preciso que se produzca (X2) y a la inversa.

X1 X1 YY X2 X2

Cuarta situaciónNo existe ninguna relación entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa. Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y en su representación gráfica, (x) e (y) no están relacionados.

(Y) (X)(Y) (X)

ARBOL DE CAUSALIDADARBOL DE CAUSALIDAD

Ejemplo de AccidenteLugar: Taller de reparación de vehículos

El trabajador accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Al dejar de fluir el mismo por el orificio de vaciado del cárter, apartó fuera del camión la lata de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca que tapona el orificio del cárter y rellenar con aceite nuevo.

Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba puliendo con una pulidora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión.

Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a caer sobre el aceite de la lata en la que quedaban residuos de gasolina, ya que esta misma lata había sido utilizada poco antes en la reparación del tanque de gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El contenido de la lata se inflamó rápidamente.

Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe ya que el fuego apenas estaba iniciando y por otro lado el único extintor que existía en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas le prendieron en las botas del pantalón.

Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas llamas del pantalón por desconocer si el agente extintor podía ser tóxico para las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido éste, apagaron el fuego que se había extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del taller y otros dos extintores que habían acercado los operarios de otra empresa vecina.

El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado

ARBOL DE CAUSALIDADARBOL DE CAUSALIDAD

RECOMENDACIONES

• Deben cumplir con lo establecido en la legislación vigente.

• Deben ser objetivas, alcanzables, puntuales y prácticas.• Deben tener una relación lógica con las causas básicas e

inmediatas, identificadas en el análisis de causalidad.• Siempre deben ser orientadas a intervenir la causa raíz

priorizando la fuente, luego el medio y por último el trabajador.

Nota: Siempre que se redacte una recomendación, se debe tener claro el soporte que la ARL va a solicitar a la empresa en la visita de seguimiento.

TALLER

DESCRIPCION DEL ACCIDENTEEl día domingo 19 de agosto de 2012, siendo aproximadamente las 20:00 horas, el señor PEDRO FLORES ROSAS, identificado con la cédula número 65.925.983, conducía el vehículo tipo camión mixto, marca FORD, modelo 1956, de servicio público de placas HFT-461, por la vía que conduce desde la vereda Puerto Vengo hacia la vereda Puerto Vaya en el municipio de Tereque, al pasar por la finca Moño Azul el conductor pierde el control del vehículo volcándose y rodando por un precipicio de aproximadamente 50 metros cayendo al río Hediondo.La empresa informa que las condiciones de la vía es carretera destapada, lo cual no permitía conducir de manera rápida y que al momento del accidente el vehículo accidentado transitaba solo por el lugar, pues no compartía la vía con ningún otro vehículo. No se tienen registros de inspecciones, mantenimientos y/o revisiones realizadas al vehículo.Según el informe del Corregidor, quien elabora el informe del accidente de tránsito por cuanto no había personal de Tránsito y Transporte de la Policía, en el accidente resultan 5 heridos y 3 fallecidos, estando entre los fallecidos el conductor del vehículo, Pedro Flores Rosas (q.e.p.d.).Según el protocolo de necropsia la causa de la muerte se presenta por choque neurogénico severo y trauma craneoencefálico severo. En el informe no se establece que se haya realizado prueba de alcoholemia.En la información suministrada por la empresa se establece que el fallecido era conductor y propietario del vehículo, igualmente, que el servicio para el cual estaba contratado era de transporte escolar de los estudiantes de la Institución Educativa de la vereda Puerto Vaya.

ARBOL DE CAUSAS

El vehículo se sale de la vía volcándose hacia el precipicio

El conductor pierde el control del vehículo

Lesiones múltiples que producen el fallecimiento del conductor

P/ Qué tuvo que ocurrir para el conductor falleciera por lesiones múltiples?

R/ Que el vehículo se saliera de la vía rodando por un precipicio de aproximadamente 25 metros.

P/ Tuvo que ocurrir otra cosa?R/ Que el conductor perdiera el control del vehículo

ARBOL DE CAUSAS

P/ Qué tuvo que ocurrir para que el vehículo se saliera de la vía y se volcara hacia el precipicio?

R/ Que al momento de llegar a una curva el vehículo presentara fallas mecánicas (Quedarse sin dirección)

El vehículo sufre fallas (Quedarse sin dirección)

El conductor pierda el control del vehículo

P/ Qué tuvo que ocurrir para que el conductor perdiera el control de vehículo?

R/ Que el vehículo sufriera fallas mecánicas (Quedarse sin dirección)

El vehículo sufre fallas (Quedarse sin dirección)

El conductor pierde el control del vehículo

ARBOL DE CAUSASP/ Qué tuvo que ocurrir para que el vehículo se quedara sin dirección?R/ Que no se realizaron las inspecciones, mantenimiento

y/o reparaciones previas al vehículo antes del viaje.

No se hacen inspecciones al vehículo previas al viaje

El vehículo se queda sin dirección

P/ Qué tuvo que ocurrir para que no se realicen inspecciones previas a los viajes de los vehículos?

R/ Que la empresa no tiene un procedimiento para el control de fallas técnicas y de comportamiento humano

R/ Que para la contratación de los vehículos no se tienen en cuenta las normas vigentes de circulación vehicular para transporte de

pasajeros.No se tiene un procedimiento para control de fallas técnicas y de comportamiento humano

No se realiza la contratación de vehículos que cumplan con normas de circulación vehicular para pasajeros vigente

ARBOL DE CAUSASLesiones múltiples que generan el fallecimiento del conductor

El conductor pierde el control del vehículo

El vehículo se sale de la vía volcándose hacia el precipicio

El vehículo sufre fallas mecánicas (Quedarse sin dirección)

Al momento de presentarse la falla mecánica estaba llegando a una curva

No se hacen inspecciones de los vehículos previas a los viajes

No se tiene un procedimiento para control de fallas técnicas y de comportamiento humano

No realiza la contratación de vehículos que cumplan con normas de circulación vehicular para pasajeros vigente

GRACIASGRACIAS