Investigación de Accidentes y Casi-Accidentes

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Revision: 0 Sistema de Administración SSMA Sección: I

Fecha: 26-Dic-08 Manual de Procedimientos Pagina 1 de 5

Título: Investigación de Accidente y Casi-Accidente

Section I: Investigación de Accidentes y Casi-Accidentes

1.0 Generalidades

1.1 Es crítico tener una comprensión apropiada del incidente para el desarrollo de los controles apropiados que previenen su reaparición. El propósito de este procedimiento es de proporcionar una mejor comprensión de los procesos implicados en desarrollar un panorama funcional para analizar los efectos y las fuentes de los incidentes que ocurren en el lugar del trabajo.

1.2 Un procedimiento bien desarrollado y utilizado de la investigación de accidente es una de las cosas que nos puede ayudar a desarrollar los planes preventivos y correctivos de acción apropiados. Estableciendo los procedimientos de la investigación que analizan los accidentes que tiene como resultado una pérdida, casi accidente o condición peligrosa, usted puede comenzar a tener un equilibrio entre acciones correctivas (reactiva) y acciones de medida preventiva (proactivo). 1.3 Las investigaciones son realizadas para todos los incidentes que ocurren en el lugar de trabajo a pesar de la severidad de la lesión o la cantidad del daño de la propiedad. Un incidente incluye:

Accidente - Eventos no deseados cualquiera que estos sean que tienen como resultado una lesión, daño al ambiente, daño a la propiedad y/o causan una interrupción en el proceso de la actividad (una pérdida).

Casi Accidente - Los acontecimientos que bajo circunstancias ligeramente diferentes podrían haber causado un accidente (la pérdida).

1.4 Las investigaciones son diseñadas para reproducir hechos, no defectos, pero esto no significa que la

responsabilidad no deba ser mostrada donde los errores o fallas personales han causado la lesión o un daño a la propiedad. Para lograr que en las investigaciones se tengan más hallazgos de los hechos, el individuo o el equipo de investigación, no debe ser involucrado con ninguna acción disciplinaria resultante de las conclusiones de la investigación, ni deben de hacer ninguna recomendación de acciones disciplinarias mencionadas o recomendada dentro del informe de la investigación.

1.5 Todos los incidentes sin importar la severidad deben ser investigados. La extensión y la duración de la

investigación serán determinadas de acuerdo a la severidad del incidente y su resultado potencial. Por ejemplo, un accidente que tiene como resultado una lesión secundaria que requiere primeros auxilios no necesariamente será investigado tan completamente como uno que tenga como resultado la muerte o un daño extenso a la propiedad. Sin embargo, si el resultado potencial del caso de primeros auxilios pudiera haber tenido como resultado una lesión que incapacite o que pudo resultar en la pérdida de la vida, entonces se requerirá efectuar una investigación más completa.

2.0 Proceso de Investigación 2.1 Se deben de tomar los pasos apropiados antes de que cualquier investigación de incidente pueda

comenzar.

Contacte a todo el personal de emergencia, agencias regulativas, y el personal de gestión.

Controle la escena del incidente.

Dé prioridad al personal lesionado o en peligro.

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Reduzca los riesgos de que ocurra un incidente secundario.

Identifique y preserve los elementos implicados en el incidente.

Evalúe el riesgo potencial de lo que ha sucedido y determine si el personal, operaciones, o el equipo similar corren peligro. Si eso es el caso, las acciones correctivas pueden ser requeridas para reducir el riesgo.

2.2 Hay tres grandes pasos en el proceso de investigación.

Recolección de Evidencia

Análisis

Reporte

3.0 Recolección de Evidencia 3.1 Evidencia de Posición

a) Hay cuatro principales tipos de evidencia. Son de posición, personas, partes y documentos. La investigación puede empezar con la colección de la evidencia de posición. La evidencia de posición es encontrada en la ubicación y la relación física de personas, equipo, material y los elementos ambientales implicados en el sitio del incidente. La evidencia de posición puede ser preservada a través de:

Esquemas, dibujos, mapas

Construcción documental

Diagrams y Organigramas de flujo

Secuencia o línea de tiempo

Fotos

Presentación virtual o simulada por computadora

b) Los artículos para medir y registrar como evidencia de posición pueden incluir:

Personas lesionadas

Maquinas, vehículos y otro tipo de equipo y materiales afectados por el incidente

Partes rotas o sueltas de equipo y materiales

Objetos rotos, dañados o golpeado durante o a consecuencia de un incidente

Cualquier tipo del daño, efecto, o irregularidades a superficies que puedan haber sido a causa del incidente

Cualquier huella del movimiento

Material derramado o contaminado

Condiciones y fuentes medio-ambientales de distracción

Equipo y Dispositivos de Seguridad o ambiental

Medición de distancias, tiempo y perímetros

Áreas de escombros

Materias u objetos faltantes de componentes esenciales de maquinaria o equipo.

Objetos que no pertenecen tales como instrumentos o químicos impropios

3.2 Evidencia de Personas (Testigos)

a) En la evidencia de personas se utilizan entrevistas y declaraciones. Identifique tantas personas como sea posible las cuales tengan quizás información pertinente. Las personas primarias involucradas, pueden mencionar a otras que presenciaron el incidente.

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b) Las entrevistas no deben ser restringidas sólo a los involucrados. Pregunte a todos los que puedan

proporcionar información valiosa a la investigación, halla estado o no presentes en el incidente.

c) Es recomendable que los entrevistados no tengan contacto visual uno con el otro hasta que la entrevista esté efectuándose. Las observaciones hechas por las personas en el momento del incidente varían dependiendo de mucho del fondo, los valores y el punto de observación individual y puede proporcionar una diferencia que pueda influir a otro testigo.

d) La primera entrevista debe ser de en uno en uno. Reúna la información preliminar sobre los individuos a

ser entrevistados. El conocimiento a la mano de la persona puede ayudar posiblemente a planear el orden y la profundidad de la entrevista.

e) Conduzca las entrevistas en los lugares más convenientes. Una entrevista en la escena puede ser

ventajosa si los niveles de ruido, daño a la naturaleza y la privacidad no comprometen a la entrevista.

f) Estructure la entrevista para permitir al individuo el discutir el incidente en sus propias palabras. Después de que el entrevistado haya completado sus recuerdos del incidente, incite a que recuerde aún más de ello. Permita si es posible al entrevistado el expandir la información que ya han dado. Evite cerrar las preguntas elaboradas con un sí o un no de respuestas. El objetivo es de motivar al entrevistado el de proporcionar tantos detalles como sea posible.

3.3 Evidencia de Partes

a) Las evidencias de partes pueden ser algo sólido, líquido o gaseoso. Inspeccione el sitio inicialmente, notando artículos que estén ausentes de o en exceso a la escena. Examine la evidencia inicial de la posición, puede ayudar a determinar si cualquiera de las partes que lo integran están perdidas, o fuera de lugar durante el incidente.

b) Importantes evidencias de partes:

Los componentes de equipo y estructura que puedan estar dañados

Las partes, fallas internas o esfuerzo anormal sospechosas

Las partes sospechosas de ensamblaje o ajuste impropios

Las partes con sospecha de estar incompletas o defectuosas de fabrica, mantenimiento o diseño

partes montadas o instaladas impropiamente

Indicadores de operación de control y posición

Fuentes de poder

Componentes modificados y sustituidos

Objetos ajenos

Derrames y manchas de fluidos

Herramientas, EPP, señales, etiquetas

c) Examine primero sin alterar la apariencia. Remueva objetos que deban tomarse del lugar después de la evidencia de posición, mapas, fotografías y las entrevistas completadas. La preservación de las partes sólo debe terminar cuando el informe de investigación este completo.

3.4 Evidencia Documental

a) La evidencia documental es el cuarto elemento de la re-colección de evidencia. La evidencia Documental constituye revisión de documentos que contengan información en personas, en el equipo, en la materia, en el ambiente, y en las prácticas de trabajo o procedimientos.

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b) Tipos generales de registros para ser revisados:

Los registros que establecen las políticas de gestión que gobiernan la actividad implicada en el incidente

Reportes de peligro y registros de análisis que reflejan decisiones con respecto al ambiente

Descripciones y especificaciones de la planta

Registros de compra, que reflejen las decisiones concernientes al equipo y materiales del trabajo.

Instalación, reparación, mantenimiento del equipo, y registro de inspección de partes críticas

Manuales del fabricante y operación del equipo

Registros de entrenamiento, instrucciones de trabajo y certificación de habilidades

Registro del trabajo relacionados a la labor y al empleado individual con consideraciones a la tarea asignada, factores de salud, y exposición del peligro

Las actividades de relaciones públicas que reflejan la exposición hacia afuera de o los elementos incontrolables

Procedimientos técnicos de trabajo (manufactura, internos)

4.0 Análisis 4.1 En todo incidente, más de un factor raíz ha sido responsable de iniciar una sucesión de acontecimientos

causantes del incidente.

Las Causas inmediatas son las circunstancias que preceden al acontecimiento, y son los actos/prácticas o las condiciones generalmente peligrosas que llevan a la ocurrencia de un incidente. Estos son generalmente fácilmente aparentes.

Las Causas básicas son los factores detrás de las causas inmediatas que explican el por qué de las causas inmediatas existidas u ocurridas. Las causas básicas tienden a ser los factores contribuidores del incidente.

4.2 El formato de Investigación de Accidente/Incidente de TOP (Forma I-1) puede ser utilizado para desarrollar

múltiples factores causantes para los incidentes que son investigados. Puede ser utilizado para resumir los detalles al registrar las investigaciones en la base de datos del incidente.

4.3 Un método sencillo del análisis es el de desarrollar un resumen de factor de causal. Esta es una manera

efectiva de resumir y manejar la información obtenida de la investigación.

Ejemplo:

Pérdida (o el resultado posible de un casi-incidente)

Evento (el contacto inicial) o Causa Inmediata

Causa Básica

Acciones Correctivas

Evento o Causa Inmediata

Causa Básica


Evento o Causa Inmediata

Causa Básica

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4.4 En los casos donde un análisis más detallado sea requerido, el análisis árbol de defecto, el análisis árbol

de acontecimiento, u otros instrumentos de sistema de seguridad pueden ser empleados para el análisis. 4.5 Otra manera de analizar un accidente es con la Calificación de Severidad del Incidente. Este es un sistema

de puntuación, que cuantifica la severidad de incidentes basada en el efecto/lesión/daño que fue causado por el incidente. Cuándo esta completado, el valor que es asignado a cada incidente ayudará al proceso de determinar el nivel de cobertura, participación y algunas acciones mínimas que deben ser tomados.

5.0 Registro 5.1 El registro que los resultados de la investigación en el formato de informe de incidente tienen la capacidad

de servir de gestión en muchos sentidos.

Provee información hacerca del incidente

Ofrece información con cada nivel gerencial para que pueda decidir las medidas correctivas

Da la habilidad de valorar la calidad de investigaciones y trabajo relacionado con las prevenciones de incidente

Puede ser utilizado como un seguimiento para la implementación de medidas reactivas y proactivas 5.2 Todos los incidentes deben ser documentados en una base de datos de incidentes. La notificación interna

por escrito de todos los incidentes debe ser registrada dentro de las 24 Horas de haberse suscitado el incidente.

5.3 Todos los incidentes que ocurren en una ubicación controlada por TOP será investigado y registrado por la

administración local de la base de TOP. En los casos donde los empleados de TOP participan en o sean testigos de un incidente en una ubicación no manejada por el personal de TOP (instalaciones del cliente), entonces el empleado de TOP informará el incidente a la administración local apropiada del lugar así como a su administración de TOP.

6.0 Material Asociado Formulario I-1: Formato de Investigación de Accidente/Incidente Formulario I-2 Rango de Severidad del Incidente

Control Operativo II Reporte de Incidentes y Accidentes Anexo A Proceso de Reporte de Incidentes

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