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1 Médico Unidad Alto Riesgo Obstétrico, Servicio Obstetricia yGinecología, Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

2 Médico becado Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medi-cina, Campus Oriente Universidad de Chile. Hospital Dr. LuisTisné Brousse.

a Interno Medicina, Facultad de Medicina, Campus OrienteUniversidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

Correspondencia a : Dr. Ramón Almuna V.E mail: ramon.almuna@gmail.com

CASO CLÍNICO

Inyección local de corticoides, alternativa detratamiento para el síndrome del túnelcarpiano durante el embarazo

Ramón Almuna V1, Juan Tenorio N2, José Manuel Matamala Ca

RESUMEN

Respuesta a infiltra ción de túnel ca rpiano con corticoides, en una paciente con este síndromey tercer trimestre de gestación. Revisión de la litera tura científica .Palabras clave: Túnel ca rpiano, infiltra ción, nervio mediano, corticoides.

SUMMARY

Answer to infiltra tion of ca rpa l tunnel with corticoids, in a pa tient with this syndrome andthird trimester of gesta tion. Revision by scientific litera ture.Key words: Carpa l tunnel, infiltra tion, median nerve, corticosteroid.

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 34-36

INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel carpiano (STC) corresponde ala mononeuropatía compresiva de más frecuenteocurrencia1. Este síndrome es consecuencia de lalesión compresiva del nervio mediano a nivel de lamuñeca. El STC afecta al 0,1% a 0,5% de la poblacióngeneral, siendo más frecuente en grupos de riesgodeterminados2. La causa más frecuente es la idiopáti-ca, sin embargo se ha asociado su ocurrencia amúltiples causas: trauma local, estrés ocupacional,diabetes mellitus, insuficiencia renal, gota, hipotiroi-dismo, acromegalia, artritis reumatoide y obesidad1,2.

La condición fisiológica que más se ha relaciona-do al STC es el embarazo3. La incidencia del STC enel embarazo fluctúa entre 1% a 50% entre lasdiferentes series, dependiendo básicamente del mé-todo diagnóstico utilizado4. La mayor parte de loscasos se presentan durante el tercer trimestre delembarazo y suele tener un compromiso bilateral3,4.Una de las principales hipótesis que explica la altafrecuencia de STC durante el embarazo plantea quela retención de fluidos que ocurre durante la gesta-ción provocaría edema y aumento de volumen departes blandas a nivel del ligamento transverso delcarpo, determinando de este modo un efecto com-presivo a nivel del nervio4,5.

Los síntomas más frecuentes de presentación sonla presencia de parestesias distales y dolor nocturnoregional, sin embargo también puede manifestarse através de hipoestesia en el territorio del nerviomediano y debilidad y/o atrofia muscular asocia-da3,4. El diagnóstico del STC se realiza en base auna historia clínica sugerente, elementos en elexamen físico neurológico concordantes con com-promiso del nervio mediano, y estudio electrofisio-lógico (velocidad de conducción nerviosa yelectromiografía) que permite determinar la severi-dad del daño neural.

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Dado que los síntomas del STC generalmentedisminuyen luego de finalizado el embarazo, corres-pondiendo por lo tanto a una patología transitoriaasociada a un fenómeno fisiológico3, los tratamientosrecomendados son en general sintomáticos y con-servadores. Entre las alternativas de tratamientoconservador disponibles se encuentran las férulas derelajación, sin embargo hay pacientes que, dada laseveridad del cuadro, persisten con importante sinto-matología a pesar de su uso. En pacientes consintomatología severa y fracaso al tratamiento orto-pédico, existe una alternativa descrita, la inyecciónlocal de corticoides7.

En relación al uso de corticoides intralesionalesen el tratamiento del STC, hay revisiones sistemáticasrealizadas en población general que concluyen laexistencia de eficacia sintomática transitoria con suuso, sin modificar la historia natural de la enferme-dad7. Son escasos los estudios en la literaturainternacional sobre el uso de corticoides locales en eltratamiento del STC en el embarazo, no existiendoestudios randomizados que hayan evaluado la efica-cia de esta alternativa terapéutica.

El siguiente artículo corresponde al primer casode inyección local de corticoides como alternativa almanejo conservador en una paciente embarazadacon STC sintomático, sin respuesta al tratamientoortopédico, atendida en la Unidad de Alto RiesgoObstétrico del Servicio de Obstetricia y Ginecologíadel Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

CASO CLÍNICO

Se presenta el caso de una paciente de 45 años,estado civil casada y ocupación técnico paramédico.No presenta antecedentes mórbidos de importancia.Entre los antecedentes gineco-obstétricos destaca:doble cicatriz de cesárea, sin antecedentes de patolo-gías ni de sintomatología sugerente de STC enembarazos previos. La fecha de última menstruaciónel 25 de febrero de 2008.

El 12 de junio de 2008 inicia cuadro clínicocaracterizado por parestesia e hipoestesia en el dedoanular derecho, agregándose posteriormente doloren muñeca y mano derecha, con irradiación ahombro ipsilateral, de predominio nocturno, progre-sivo y de intensidad 5/10. Debido a su sintomatolo-gía se realiza evaluación neurológica, destacandohipoestesia al tacto y al alfiler en territorio de nerviomediano de la mano derecha, signo de Phannelpositivo, signo de Tinel negativo, sin evidencia decompromiso motor asociado, diagnosticándose, porla historia y examen físico, un STC derecho. El 1 de

julio se le realiza estudio electrofisiológico, eviden-ciándose prolongación de las latencias distales moto-ras y sensitivas en el nervio mediano derecho,compatibles con una neuropatía compresiva delnervio mediano a nivel del carpo, de carácter leve.Hecho el diagnóstico, se indica a la paciente uso deférula de relajación durante las 24 horas del día, sinresultados satisfactorios luego de 70 días de uso.Durante este periodo evoluciona con aumento deldolor en mano derecha, hasta alcanzar intensidad10/10, tanto en el día como en la noche, conimpotencia funcional asociada. Debido a la presenciade intenso dolor, y a la falta de respuesta al usocontinuo de la férula de relajación, se decide realizarinfiltración, inyectándose 1,5 mg de acetato debetametasona (Dacam®) en ambos túneles carpianos.La paciente evoluciona satisfactoriamente con disminu-ción considerable del dolor a las 24 horas de realizadoel procedimiento (intensidad 2/10, sólo nocturno)manteniéndose en dichas condiciones por un lapso de15 días. Posteriormente reaparece el dolor, de carácterprogresivo y constante, motivo por el cual se infiltra enel túnel carpiano derecho acetato de metilprednisolona40 mg con clorhidrato de lidocaína 10 mg (Depome-drol®), evolucionando sin mejoría evidente, pero concapacidad para realizar sus actividades diarias.

DISCUSIÓN

En esta paciente la infiltración del túnel carpiano serealiza dos meses después de hecho el diagnóstico, ypor falta de respuesta al tratamiento ortopédicomantenido por ese período de tiempo.

Al considerar la evolución del cuadro clínico ytratamiento, persiste la inquietud de dar respuesta ados preguntas: la primera, la respuesta habría sidomás efectiva si la infiltración se hubiera realizadoantes, y la segunda, la falta de respuesta al infiltrarposteriormente con acetato de metilprednisolona.La respuesta más simple sería atribuir ambas situacio-nes al posible mayor edema y/o inflamación, y aotras modificaciones del medio local producido porla primera infiltración; por ahora no es posible darrespuesta a estas preguntas, ya que estas interrogan-tes han sido comentadas en las publicaciones revisa-das, aunque en varias publicaciones se señala que larespuesta a la infiltración de corticoides en el STC, esmenos efectiva cuando las manifestaciones clínicasse presentan en etapas iníciales del embarazo o sonde larga duración3,7,8.

En conclusión:1. Creemos que está justificado iniciar esta terapia

alternativa en pacientes seleccionadas por la

INYECCIÓN LOCAL DE CORTICOIDES, ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO PARA EL SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO DURANTE EL EMBARAZO

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severidad de su cuadro clínico y falta de respues-ta al tratamiento ortopédico.

2. No hay consenso si usar corticoides de depósitoo solubles en agua.

3. Que la intervención la realice un profesional conexperiencia para evitar complicaciones (daño denervio mediano).

En resumen, paciente con diagnóstico de STC einicio de cuadro clínico en el segundo trimestre, essometida a infiltración de túnel carpiano en el tercertrimestre con acetato de betametasona, evolucionan-do sin molestias por 15 días. La infiltración posteriorde acetato de metilprednisolona no mejora el cuadroclínico.

REFERENCIAS

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