IQEN INFORME QUINCENAL EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL

Contenido

Vigilancia epidemiológica de enfermedades priónicas en Colombia, 2005 a 2012……………………32

………………………...............................................12

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Ministro de Salud y Protección Social Alejandro Gaviria Uribe Dirección de Epidemiología y Demografía Martha Lucía Ospina Martínez Director General, Instituto Nacional de Salud Fernando Pio de la Hoz Restrepo Directora de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Danik de los Ángeles Valera Antequera Comité Editorial Oscar Eduardo Pacheco García Danik de los Ángeles Valera Antequera Andrea Patricia Villalobos Rodríguez Ivonne Natalia Solarte Agredo Jacqueline Espinosa Martínez Liliana Castillo Rodríguez Pablo Enrique Chaparro Narváez Vilma Fabiola Izquierdo Natalia Muñoz Guerrero Milena Rodríguez Máncel Martínez Ramos Edición y corrección de estilo Máncel Martínez Ramos Diseño y Diagramación Claudia P. Clavijo A. Dirección de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública, INS Instituto Nacional de Salud Avenida calle 26 n.º 51-20

Bogotá, D.C., Colombia

El Informe Quincenal Epidemiológico Nacional (IQEN) es una publicación de la Dirección de

Epidemiología y Demografía del Ministerio de Salud y Protección Social y de la Dirección de

Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud.

Los datos y análisis pueden estar sujetos a cambio. Las contribuciones enviadas por los autores,

son de su exclusiva responsabilidad, y todas deberán ceñirse a las normas y principios éticos

nacionales e internacionales.

El comité editorial del IQEN agradece el envío de sus contribuciones a la Dirección de Vigilancia y

Análisis del Riesgo en Salud Pública del Instituto Nacional de Salud; mayor información en el

teléfono 220 77 00, extensiones 1382, 1486. Cualquier información contenida en el IQEN es de dominio público y puede ser citada o reproducida mencionando la fuente.

Cita sugerida: Tuberculosis en personal de salud, Colombia, 2008 a 2012, IQEN 2013; 18

(2):12-30.

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Vigilancia epidemiológica de enfermedades priónicas en Colombia, 2005 a 2012

Andrea Paredes

1, Ángela Castro

2, Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública, Grupo

Zoonosis INS, profesional en entrenamiento FETP; Gabriel Toro3, Edgar Parra

4, Subdirección

Red Nacional de Laboratorios, Laboratorio de Patología, Instituto Nacional de Salud 1 Médica Veterinaria, Epidemióloga e Internista de Pequeños Animales.

2 Médica Veterinaria, Epidemióloga.

3 Médico, Neuropatólogo, Investigador emérito del Instituto Nacional de Salud

4 Médico, Patólogo

Resumen Objetivo: caracterizar en Colombia el comportamiento de la notificación de los casos probables de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo variante (vCJ) entre 2005 y 2012, la cual, hasta hoy, no se ha identificado en el territorio nacional. Metodología: se realizó el análisis epidemiológico de los casos probables de enfermedad priónica reportados en Colombia al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica Sivigila, por las entidades territoriales de 2005 a 2012, mediante un estudio descriptivo retrospectivo con el objetivo de caracterizar el comportamiento de la notificación del evento en persona, tiempo y lugar. Resultados: entre 2005 y 2012 se notificaron al Sivigila 16 casos probables de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, procedentes de seis entidades territoriales. Se observó un aumento significativo del 83,3% del reporte de casos probables para el 2012 respecto al año inmediatamente anterior. Únicamente el 6,25% de los pacientes referenció haber viajado a países en donde se detectó la variante de la enfermedad a partir de 1990. El promedio de edad de los pacientes fue de 61,4 años; con predominio del sexo femenino (56,3%). De acuerdo al cuadro clínico, reportes de laboratorio y hallazgos compatibles en las imágenes diagnósticas mediante electroencefalograma (EEG) y resonancia

nuclear magnética, se espera poder establecer la eventual aparición de vCJ. El diagnóstico definitivo de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo esporádico (CJe) comprendió el análisis de las manifestaciones clínicas, el EEG, la histopatología y la detección de la proteína 14-3-3 en líquido céfalo raquídeo (LCR). Del total de los casos remitidos al Instituto Nacional de Salud (INS), el 87,5% fueron confirmados para CJe y el 12,5% no fueron concluyentes. Conclusiones: hasta el 2012 en Colombia no se han presentado casos de Creutzfeldt-Jakob tipo variante (vCJ). Según el cuadro clínico, resultados de laboratorio y estudios histopatológicos, 14 de 16 casos analizados corresponden a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica, que no representa riesgo de transmisibilidad zoonótica. Palabras clave: priones, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, encefalopatía espongiforme bovina, vigilancia epidemiológica

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Introducción

Las encefalopatías espongiformes son un grupo de enfermedades neurodegenerativas de origen priónico, que afectan a los mamíferos (humanos y animales) y se caracterizan por tener un período de incubación prolongado y una evolución clínica fatal. Estas encefalopatías presentan diversas formas; para los humanos comprenden las formas idiopática (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica (CJe)), hereditaria (Creutzfeldt-Jakob familiar (CJf), enfermedad de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) e insomnio familiar fatal (IF)) y adquirida (Kuru, Creutzfeldt-Jakob iatrogénica y Creutzfeldt-Jakob nueva variante (vCJ)); en tanto que en animales se conocen hasta la fecha seis tipos de encefalopatías espongiformes transmisibles (EET) adquiridas en forma natural: scrapie de ovejas y cabras, encefalopatía espongiforme bovina (EEB), encefalopatía transmisible del visón, enfermedad de desgaste crónico de alces y mulas, encefalopatía espongiforme felina y encefalopatía espongiforme de ungulados exóticos (1,2,3). La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo variante se ubica en el grupo de las encefalopatías subagudas espongiformes transmisibles (ESET) y el conocimiento actual de su etiología la clasifica como enfermedad priónica adquirida por consumir alimentos contaminados con materiales específicos de riesgo (MER) provenientes de animales enfermos con encefalopatía espongiforme bovina, comúnmente conocida como “enfermedad de las vacas locas” (2,4). La enfermedad vCJ se describe como una enfermedad neurodegenerativa progresiva y fatal con un periodo de evolución no definido de forma exacta pero que oscila entre seis y 24 meses; afecta a jóvenes con edad promedio de 28 años. Se caracteriza por presentar un cuadro clínico neuropsiquiátrico que incluye depresión,

ansiedad, apatía, aislamiento e ilusiones, acompañadas de dolores persistentes o parestesias y progresa en forma tardía a ataxia, movimientos involuntarios, mioclonus, corea o distonía y finaliza con demencia y mutismo aquinético (2,5). La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo esporádica, se produce por mutación somática o conversión espontánea de la proteína PrPc a PrPsc, de la cual se demostró su potencial transmisión de humano a humano por sus semejanzas con scrapie y Kuru. Se caracteriza por tener un periodo de evolución entre uno y dos años; afecta a personas mayores en promedio de 60 años, con un cuadro clínico de demencia (déficit cognoscitivo), mioclonías, signos piramidales, extrapiramidales y cerebelosos, además de déficit visual cortical, movimientos extraoculares anormales, disfunción vestibular, déficit sensorial, disautonomía y signos de neurona motora inferior (1,2). En cuanto a la caracterización epidemiológica de vCJ, inicialmente en 1996 se comunicó la afección de once jóvenes ingleses relacionados con el ordeño en diferentes hatos del Reino Unido y hasta el 1 de abril del 2005 se logró totalizar 155 casos en este país, en Francia ocho casos de los cuales seis fueron confirmados y dos estaban en estudio, un caso en Irlanda y un caso en Italia. Se resalta la aparición de la EEB, en Reino Unido entre 1985 y 1986, afectando el hato inglés (200.000 casos en animales hasta octubre de 2004); se extendió a toda Europa (principalmente España, Francia y Portugal) y fuera de ella a Japón (35 casos), Israel (un caso), Canadá (en Alberta, 20 casos) y en Estados Unidos (tres casos). En América Latina hasta la fecha no se han presentado casos de EEB consecuentemente seguimos libres de vCJ (5, 6, 7, 8).

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Antecedentes de la vigilancia en Colombia

Según la consulta técnica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO), Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE), sobre encefalopatía espongiforme bovina (realizada en París del 11 al 14 de junio de 2001), se concluyó que la exposición de los seres humanos a la EEB depende de los factores internos tales como el riesgo geográfico de la infección del ganado bovino por el agente causal, hábitos de consumo de productos derivados de bovinos y de factores externos como la exposición de los seres humanos a este agente, a consecuencia de la importación de animales infectados o productos de origen animal contaminados, o de la larga permanencia (no inferior a seis meses) en zonas geográficas en las que se hayan presentado casos en ganado bovino y no se han aplicado las medidas de control adecuadas (9). Por lo tanto, Colombia fue inicialmente categorizada como un país de riesgo controlado por la OIE para encefalopatía espongiforme bovina, por los antecedentes de importación de bovinos en las décadas de los 80 y 90 procedentes de países en donde se demostró la presencia de la EEB. Se determinó implementar las medidas de salud pública en el territorio nacional para la prevención y vigilancia de las enfermedades causadas por priones prioritariamente de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo nueva variante (4,9). Con lo anterior se emite el decreto 2350 de 2004 (modificado por el decreto 3752 de 2006) con el que se implementan las medidas de salud pública orientadas a la vigilancia, prevención y control de los casos de vCJ (4). El Instituto Nacional de Salud definió la metodología para la vigilancia, notificación,

recolección y análisis de los datos que orientarán las medidas de prevención y control de los casos de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ), en el ámbito nacional, departamental, distrital y municipal atendiendo a dos aspectos fundamentales que van encaminados a cortar la cadena de transmisión bovino-humano e identificar oportunamente y dar el manejo adecuado al eventual caso de vCJ. Para lo cual en enero 24 de 2005, el Ministerio de la Protección Social presenta la guía para la prevención, vigilancia y control de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob nueva variante ante el Comité de Vigilancia Epidemiológica (Cove) e ingresa el protocolo al Sivigila (5, 11). A partir de 2005 se inicia la vigilancia obligatoria y sistemática de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob nueva variante liderada por Instituto Nacional de Salud, hasta esa fecha el país contaba apenas con reportes esporádicos de encefalopatías espongiformes transmisibles en humanos. Sin embargo, las entidades territoriales han notificado la sospecha de casos probables de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo variante, que después de realizar el análisis, permitieron que muchos de éstos fueran clasificados como CJe. En el 2012, según las disposiciones de la OIE, Colombia fue clasificada en la categoría de países, cuyo riesgo de encefalopatía espongiforme bovina es insignificante, de acuerdo con las disposiciones del capítulo 11.5 del Código Terrestre. Este logro se obtuvo gracias a la cuidadosa vigilancia realizada por el Instituto Colombiano Agropecuario (ICA), que incluyó el análisis anatomopatológico de cinco mil (5000) encéfalos de bovinos en la última década (10).

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Objetivo Caracterizar en Colombia el comportamiento de la notificación de los casos remitidos al INS como probables de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo variante entre 2005 y 2012.

Metodología. Se realizó seguimiento a los casos que las entidades territoriales notificaron como probables de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo variante, lo que permitió elaborar un estudio descriptivo retrospectivo basado en el reporte de casos en Colombia al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica entre 2005 a 2012, por parte de las 36 entidades territoriales, lo que permite caracterizar el comportamiento en persona, tiempo y lugar. Como parte del seguimiento realizado por el Instituto Nacional de Salud y el grupo funcional conformado por el Grupo de Zoonosis de la Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública y el Laboratorio de Patología de la Subdirección Red Nacional de Laboratorios, se analizó cada caso teniendo en cuenta los parámetros específicos descritos en el protocolo de vigilancia y control de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob; por lo que el presente análisis se hará sobre los casos notificados como probables de este evento.

Plan de recolección de datos

Los datos se recolectaron producto de la

revisión y elaboración de una base de

datos en el programa de Microsoft Office Excel® versión 2007, basada en la

notificación de casos, las fuentes de

información fueron el protocolo de

vigilancia y control de la enfermedad de

Creutzfeldt-Jakob en Colombia, Convenios

marco de cooperación técnica y científica

entre el Instituto Nacional de Salud (INS)

e Instituto Colombiano Agropecuario

(ICA) 099 de 2002 y 203 de 2009; la

revisión de literatura y el contexto de la

patología universal y nacional; además de

la asesoría técnica por parte de la

Subdirección Red Nacional de

Laboratorios/ Laboratorio de Patología del

INS.

Plan de análisis de datos

Los datos se procesaron y analizaron por medio del programa Epi-Info ®, se

calcularon frecuencias, proporciones y

medidas estadísticas, caracterizando cada

caso según parámetros para determinar si

correspondía a la vCJ.

Resultados

Comportamiento de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob en Colombia

Basado en las definiciones de caso dadas

en el protocolo de vigilancia, la

caracterización de los casos y los factores

que determinan la confirmación o el

descarte de los mismos, durante el

periodo entre el 2005 y el 2012, fueron

reportados 16 casos probables de vCJ

procedentes de seis entidades

territoriales, de los que se evidencia un

aumento del 83,3% en la notificación

para el 2012, en comparación con el año

anterior. Como ya se dijo ninguno de

estos casos permitió comprobar que fuese

vCJ.

Los casos reportados fueron procedentes

de seis departamentos: Valle del Cauca

(37,5%), Antioquia (25%), Bogotá y

Santander (12,5% cada uno), Bolívar y

Quindío (6,25% cada uno), (figura 1).

Figura 1. Casos probables de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo variante, Colombia, 2005 a 2012

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Fuente: Sivigila-Grupo Funcional Zoonosis 2005 a 2012

La mayoría de los casos reportados se presentaron en mujeres (56,3%), con una edad promedio medida en años de 61,4, una mediana de 59, una moda de 56, una desviación estándar de 9,4, un valor mínimo 40 años y un máximo de 77 años; el grupo quinquenal con mayor proporción de casos fue el grupo entre 55 y 59 años. De los 16 pacientes solo el 6,25% (un paciente) referenció haber visitado uno de

los países en donde se ha detectado la presencia de EEB y la variante a partir de 1990, la estadía de este paciente fue menor a seis meses.

Teniendo en cuenta las manifestaciones clínicas el 100% de los pacientes presentó deterioro neurológico, el 75,5% demencia progresiva, el 43,8% episodios convulsivos, el 31,5% depresión y el 18,75% mioclonus.

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El tiempo promedio de evolución del cuadro clínico fue de 3,7 meses, el menor de un mes y el mayor de ocho meses, con una mediana de tres y una moda de tres; cabe mencionar que únicamente se incluye el tiempo desde la consulta del paciente o la evolución crítica del cuadro clínico. El método diagnóstico definitivo para determinar enfermedad por priones incluyó las manifestaciones clínicas, los resultados de laboratorio y los hallazgos de imágenes diagnósticas; de los cuales, las manifestaciones clínicas son relevantes en el 50% de los casos, los resultados de la

histopatología en un 50% y la detección de la proteína 14-3-3 en un 31,3%. Las ayudas diagnósticas revelaron en el 81,3% de los pacientes un electroencefalograma compatible con el evento y un 50% hallazgos en la resonancia nuclear magnética. El resultado del análisis utilizando los criterios diagnósticos anteriormente descritos permitió descartar la presencia entre nosotros de casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo variante y confirmar en un 87,5% la forma esporádica y un 12,5% con diagnóstico no concluyente (tabla 1).

Tabla 1. Casos confirmados de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica, de los reportados como probables para tipo variante, por entidad territorial, Colombia, 2005 a 2012

Año Sexo Edad Entidad territorial

Tiempo de

evolución (meses)

Diagnóstico

2005 F 58 Valle del Cauca 3 Tipo esporádico

F 58 Quindío 1 Tipo esporádico

2006 F 57 Bolívar 8 Tipo esporádico

2007 F 65 Bogotá 1 Tipo esporádico

F 77 Antioquia 6 Tipo esporádico

2009 M 73 Valle del Cauca 7 Tipo esporádico

M 60 Bogotá 3 Tipo esporádico

2010 F 64 Valle del Cauca 1 Tipo esporádico

M 55 Antioquia 2 Tipo esporádico

2011 M 53 Valle del Cauca 5 Tipo esporádico

2012 F 56 Santander 6 Tipo esporádico

F 74 Santander 3 Tipo esporádico

F 40 Valle del Cauca 4 Tipo esporádico

M 56 Valle del Cauca 3 Tipo esporádico

M 67 Antioquia 3 No concluyente

M 69 Antioquia 3 No concluyente

*Sexo: F= femenino y M= masculino

Fuente: Sivigila-Grupo Funcional Zoonosis 2005 a 2012

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Discusión

Teniendo en cuenta los casos de encefalopatía espongiforme bovina en América del Norte (Canadá y Estados Unidos), se resalta la no presentación de la enfermedad en animales en Colombia; debido principalmente al proceso de vigilancia desarrollado en el país a través del Instituto Colombiano Agropecuario (ICA) a partir de 2001, basado en el seguimiento de la EEB, principalmente de animales importados de países con antecedentes de la enfermedad, además de la decisión de prohibir alimentos derivados de animales de países en riesgo y evitar la presentación de casos tanto en humanos como en animales con un trabajo interinstitucional del Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural e Instituto Colombiano Agropecuario, lo que permitió en mayo de 2012 como ya se anotó, que Colombia fuera clasificada como un país de riesgo insignificante según las disposiciones de la OIE. En este proceso de prevención es indispensable tener en cuenta que el periodo de incubación estimado para EEB es de 5 a 8 años (6, 7, 8, 10). La vigilancia en otros países de América Latina se ciñe a las disposiciones de la OMS para la parte humana y de la OIE en cuanto a la salud animal y su riesgo, dentro del código sanitario para los animales terrestres (9, 10). Al describir los casos se evidencia que estos cumplen con los parámetros de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica, principalmente establecidos por signos y síntomas clínicos, el promedio de edad (60 años), evolución del cuadro clínico; resultado de laboratorio positivo a la proteína 14-3-3 en LCR.

Es importante mencionar que la mayoría de estos casos se presentaron en mujeres, con un promedio de edad de 61,4 años cercana a la edad promedio descrita en la literatura (2), con un tiempo de evolución del cuadro clínico de uno a ocho meses (promedio de 3,7 meses), tiempo flexible, ya que según lo reportado oscila entre uno y dos años (2); sin embargo, esto posiblemente puede deberse al estado de salud del paciente en el momento de desarrollar la enfermedad, a la consulta y tipo de atención de salud y/o a la calidad del dato. Después de analizar los casos notificados al Sivigila por las entidades territoriales, se descarta la presentación de casos de la variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, en Colombia; sin embargo, se confirma el 87,5% casos de Creutzfeldt-Jakob esporádico como una enfermedad crónica (degenerativa), que tiene una gran importancia como diagnóstico diferencial.

Conclusiones 1. Estos resultados permiten concluir que

hasta la fecha en Colombia no se han presentado casos de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob tipo variante (vCJ), principalmente por las acciones adelantadas por las diferentes entidades con competencia en salud pública del país, al restringir la entrada de los materiales de riesgo, el seguimiento a animales provenientes de países en riesgo y seguimiento a casos probables en humanos.

2. Según el cuadro clínico, resultados de

laboratorio e imágenes diagnósticas y estudios histopatológicos, de los 16 casos analizados, 14, satisfacen los criterios para confirmar la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob esporádica la que no representa riesgo de transmisibilidad.

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Recomendación Fortalecer el sistema de vigilancia de las enfermedades priónicas en el cual, se incluya el seguimiento y notificación de los casos sospechosos o probables como diagnósticos diferenciales que permitan orientar acciones a desarrollar según el caso.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que durante las diferentes fases de la realización de este estudio, no incurrieron en conflictos de intereses de ninguna naturaleza que hubiesen podido afectar sus resultados. Algunos de los autores participaron en la elaboración de la guía y el protocolo de

vigilancia y control de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Se tomó como referencia el informe no publicado de la vigilancia de las enfermedades priónicas en Colombia 2005 a 2011 realizado entre los grupos funcionales de las Subdirecciones de Vigilancia y Control en Salud Pública y Red Nacional de Laboratorios (15).

Agradecimientos especiales Dirigidos a todas las personas que hicieron parte del proceso de implementación, ejecución, seguimiento y fortalecimiento de la vigilancia de las enfermedades priónicas del país por parte del Instituto Nacional de Salud, en especial a los doctores Oscar Pacheco, Damaris Heredia, Mónica Zúñiga y Diana Walteros.

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Referencias bibliográficas

1. Toro G, Pacheco O, Sierra U, Beltrán M, Díaz A, Parra E y Bonilla E. Encefalopatías subagudas espongiformes transmisibles (ESET): La teoría prion, enfermedades priónicas referencia especial a la vigilancia de la nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (vCJ). Medicina Rev. Academia Nacional de Medicina 2006. Vol. 28 No.4 : 138-160.

2. Toro G, Díaz A, Saad C. ¿Ayer, Hoy y Mañana?, la Teoría Prión. Medicina Rev,

Academia Nacional de Medicina. Vol. 18, No. 4, 2002 : 7-20.

3. James S, Benjamin y Alcott S, Virginia. Sinopsis de Psiquiatría, Ciencias de la Conducta/Psiquiatría cínica: Delírium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos. Versión en español de Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry. Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, tenth edition.

4. Decreto 2350 de 2004, medidas de salud pública para la prevención y vigilancia, de las enfermedades priónicas, prioritariamente de la variante de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Modificado por el decreto 3752 de 2006. Presidencia de la República. Ministerio de la Protección Social.

5. Instituto Nacional de Salud, Protocolo de Vigilancia y Control de Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. PRO-R02.003.0000-007. Revisado y actualizado 2011.

6. Organización Mundial de Sanidad Animal Sanidad animal en el mundo. Estatus sanitario oficial para la Encefalitis Espongiforme Bovina 2012. Recuperado de http://www.oie.int/es/sanidad-animal-en-el-mundo/estatus-sanitario-oficial/eeb/estatus-sanitario-oficial/.

7. Organización Mundial de Sanidad Animal. Sanidad animal en el mundo. Situación

de la EEB en el mundo y tasa de incidencia anual. Recuperado de http://www.oie.int/es/sanidad-animal-en-el-mundo/datos-especificos-de-eeb/numero-de-casos-en-el-reino-unido/ .

8. Organización Mundial de Sanidad Animal. Sanidad animal en el mundo. Casos de Encefalopatía Espongiforme Bovina señalados en el Reino Unido 2004-2011. Recuperado de http://www.oie.int/es/sanidad-animal-en-el-mundo/datos-especificos-de-eeb/numero-de-casos-en-el-reino-unido/.

9. Organización Mundial de la Salud-OMS, Organización de las Naciones Unidas

para la Agricultura y la Alimentación-FAO, Organización Mundial de Sanidad Animal-OIE. Consulta Técnica sobre EEB: salud pública, sanidad animal y comercio. Conclusiones y principales recomendaciones, Sede de la OIE, 11-14 de junio de 2001.

10. Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE). Código Sanitario para los animales terrestres. Encefalopatía espongiforme bovina. Vol.2. Tìtulo11. Capítulo 11.5. 2012.

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11. Ministerio de la Protección Social-Instituto Nacional De Salud. Guía para la Prevención Vigilancia y Control de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. 2005.

12. Instituto Colombiano Agropecuario – Ministerio de Agricultura Rural. Guía para la

evaluación de la situación de la Encefalopatía Espongiforme Bovina (EEB) en Colombia 2004.

13. Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural-Instituto Colombiano Agropecuario.

Encefalopatía Espongiforme Bovina, 2002.

14. Sánchez E, Toro G, Uribe C, S. Enfermedades causadas por priones. En: Fundamentos de Medicina: Neurología. Sexta edición, pág 291-298, 2002. CIB, Medellín Editores- Uribe C. S, Arana A, Lorenzana P.

15. Instituto Nacional de Salud, Informe de la Vigilancia de las enfermedades priónicas

2005- 2011. Presentado a Presidencia a través del Ministerio de Salud y Protección Social. Junio 2012.

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