IRA Infantil OPS 1999

INFECCIONESRESPIRATORIAS

EN NIOS

Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la InfanciaPrograma de Enfermedades Transmisibles

Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades

ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037, EE.UU.Enero de 1999

ND

IN

A LUTSOR

OPS

AHO

ND

IN

P

E

O V I M U

P

Serie HCT/AIEPI-1

Yehuda BenguiguiFrancisco J. Lpez Antuano

Gabriel SchmunisJoo Yunes

Benguigui, Y, ed.Infecciones respiratorias en nios / editado por Yehuda

Benguigui, Francisco J. Lpez Antuano, Gabriel Schmunis yJoo Yunes.-- Washington, D.C. , : OPS, 1997.

xxv, 496 p.-- (OPS. Serie HCT/AIEPI-1)

ISBN 92 75 32206 6

I. Ttulo. II. Benguigui, Yehuda, ed. III. Lpez Antuano,Francisco J., ed. IV. Schmunis, Gabriel, ed. V. Yunes, Joo,ed. VI. (Series)1. INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO - nio.2. INMUNIZACION. 3. ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD.4. SERVICIOS DE SALUD INFANTIL.NLM WS280

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudesde autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Lassolicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse a la Unidad de Atencin Integrada a lasEnfermedades Prevalentes de la Infancia, Programa de Enfermedades Transmisibles, OrganizacinPanamericana de la Salud, Washington, D.C., Estados Unidos de Amrica, que tendr el sumo gusto enproporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin,y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Organizacin Panamericana de la Salud, 1999

Las publicaciones de la Organizacin Panamericana de la Salud estn acogidas a la proteccinprevista por las disposiciones sobre reproduccin de originales del Protocolo 2 de la ConvencinUniversal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentadoslos datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de laSalud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zona, o de sus autori-dades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertosproductos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con pre-ferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan enlas publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

Serie HCT/AIEPI-12R-0299/2,000

NDICE

Comit editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvReconocimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviLista de autores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xviiPrlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxiIntroduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xxii

SECCIN I: MAGNITUD DEL PROBLEMA

Captulo 1 Epidemiologa de las infecciones respiratorias agudas en nios: panorama regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3F.J. Lpez Antuano, MD, MPH

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3II. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5III. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9IV. Incidencia y prevalencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11V. Letalidad y mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13VI. Nutricin y neumonas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18VII. Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19VIII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Captulo 2 Magnitud y control de las IRA en funcin de las metas de la Cumbre Mundial de la Infancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25Dr. Yehuda Benguigui

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25II. Magnitud de la mortalidad por IRA en la Regin de las Amricas . 26III. Tendencias en la mortalidad por neumona e influenza . . . . . . . . 32IV. Importancia de las IRA como causa de enfermedad. . . . . . . . . . . 34

iii

V. Estudios en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34VI. Informacin proveniente de los registros de los servicios de salud 37VII. Prevalencia de factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40VIII. Perspectivas del control de las IRA en los pases de la Regin . . 41IX. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Captulo 3 Factores de riesgo en las IRA bajas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Cesar G. Victoria, MD, Ph.D

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45II. Factores de riesgo demogrficos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

a) Sexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46b) Edad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

III. Factores de riesgo socioeconmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46a) Ingreso familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46b) Educacin de los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47c) Lugar de residencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

IV. Factores de riesgo ambientales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47a) Exposicin al humo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47b) Hacinamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50c) Exposicin al fro y a la humedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50d) Exposicin a otras condiciones adversas del ambiente . . . . . . 51

V. Factores nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51a) Bajo peso al nacer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52b) Desnutricin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53c) Privacin de la lactancia materna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54d) Deficiencia de vitamina A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

VI. Factores del comportamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55VII. Resumen de los factores de riesgo y posibles intervenciones . . . . 56

Reconocimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57VIII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Captulo 4 Incidencia y evolucin de la neumona en nios a nivel comunitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65Claudio F. Lanata, MD, MPH

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

iv

II. Definicin de neumona o IRAB en estudios comunitarios . . . . . . 65III. Incidencia de neumona o IRAB en estudios comunitarios . . . . . . 67

a) En pases desarrollados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67b) En pases en vas de desarrollo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

IV. Estudio epidemiolgico realizado en Lima, Per. . . . . . . . . . . . . . 69a) Descripcin del estudio y la metodologa empleada. . . . . . . . . 69b) Incidencia de neumona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71c) Historia natural de la neumona en la comunidad . . . . . . . . . . 71d) Duracin de los signos y sntomas respiratorios . . . . . . . . . . . 80e) Pronstico de las neumonas comunitarias . . . . . . . . . . . . . . . 80

V. Comentarios y conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81VI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

SECCIN II: ASPECTOS ETIOLGICOS

Captulo 5 Los virus como causa de IRA alta y baja en nios:caractersticas generales y diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89Profesora Mercedes C. Weissenbacher y Dra. Mara M. vila

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89II. Diagnstico de las IRA virales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

a) Muestras clnicas para el diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91b) Procesamiento de las muestras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

III. Virus sincitial respiratorio (VSR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94IV. Adenovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95V. Virus parainfluenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97VI. Virus influenza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98VII. Rinovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99VIII. Coronavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100IX. Virus ECHO y Coxsackie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100X. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101XI. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105

Captulo 6 Caractersticas de las bacterias que causan IRA en los nios: consideraciones actuales para su diagnstico . . . . . . . 107Lcia Martins Teixeira, Ph.D.

v

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107II. Observaciones generales sobre los mtodos de obtencin de

especmenes para el diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . 109III. Bordetella pertussis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110IV. Corynebacterium diphteriae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111V. Haemophilus influenzae. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112VI. Mycoplasma pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113VII. Streptococcus pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114VIII. Streptococcus pyogenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116IX. Otras causas bacterianas de IRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117X. Comentarios finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120XI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

Captulo 7 Progresos en materia de vacunas bacterianas peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Carl E. Frasch, Ph.D., Chi-Jen Lee, D.Sc., Drusilla L. Burns, Ph.D.

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127II. Vacunas de conjugados del Haemophilus tipo b . . . . . . . . . . . . . 128III. Vacunas antineumoccicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132IV. Vacunas contra la tos ferina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133V. Otras vacunas utilizadas en poblaciones peditricas. . . . . . . . . . . 136VI. Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Captulo 8 Produccin de vacunas para la prevencin de las IRA: panorama regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Dr. Akira Homma, Dr. Jos Luis DiFabio, Dr. Ciro A. de Quadros

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143II. Investigacin y desarrollo tecnolgico de vacunas . . . . . . . . . . . . 146III. Produccin de vacunas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153IV. Produccin regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154V. Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158VI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

vi

SECCIN III: ASPECTOS CLNICOS Y TRATAMIENTO

Captulo 9 Resfro comn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Dr. Herminio R. Hernndez Daz

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167II. Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167III. Aspectos epidemiolgicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169IV. Patogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170V. Hallazgos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171VI. Complicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172VII. Diagnstico y diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173VIII. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173IX. Prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177X. Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177XI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

Captulo 10 Infecciones agudas de las vas respiratorias altas . . . . . . . . . . 181Dr. Romeo S. Rodrguez

I. Faringoamigdalitis estreptoccica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181a) Presentacin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181b) Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183c) Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184d) Faringitis no estreptoccica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

II. Otitis media aguda (OMA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189a) Definicin de trminos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189b) Incidencia y epidemiologa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189c) Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189d) Patognesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190e) Presentacin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190f) Diagnstico especfico por otoscopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191g) Etiologa y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192h) Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

III. Sinusitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196a) Anatomopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196b) Factores predisponentes y clasificacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

vii

c) Presentacin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197d) Mtodos de diagnstico especfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198e) Microbiologa de la sinusitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200f) Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

IV. Crup y otras obstrucciones infecciosas de las vas areas superiores 201a) Definicin de trminos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201b) Obstruccin supragltica (epiglotitis). . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202c) Obstruccin subgltica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

V. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210

Captulo 11 Neumonas bacterianas y virales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Dr. Ral Ruvinsky, Dra. Ana Mara C. Balanzat

I. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215II. Etiopatogenia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

a) Mecanismos de defensa del pulmn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217b) Mecanismos de accin de las bacterias . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

III. Evaluacin clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219IV. Evaluacin radiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228V. Datos de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236VI. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Captulo 12 Neumonas a repeticin o crnicas: diagnsticodiferencial y conductas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Dr. Gustavo Aristizbal Duque

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351II. Definicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351III. Orientacin al diagnstico diferencial: la historia clnica . . . . . . . 252IV. Causas segn frecuencia de presentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253V. Orientacin diagnstica y teraputica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254

a) Secuelas de IRA previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254b) Neumonas por aspiracin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255c) Secuelas de enfermedad respiratoria del recin nacido . . . . . . 256d) Contaminacin ambiental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256e) Alteraciones inmunitarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257

viii

f) Cardiopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258g) Asma grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258h) Tuberculosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258i) Cuerpo extrao en vas areas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259j) Fibrosis qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259k) Anomalas bronquiales y disquinesia bronquial . . . . . . . . . . . . 259

VI. Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259VII. Referencias o lecturas recomendadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

Captulo 13 Bronquiolitis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261Dr. Clemax Couto SantAnna y Dr. Claudio DElia

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261II. Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262III. Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262IV. Patognesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263V. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

a) Clnico y radiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265b) Diagnstico de laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

VI. Diagnstico diferencial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268VII. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268

a) Broncodilatadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270b) Ribavirn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

VIII. Secuelas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272IX. Prevencin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

Reconocimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274X. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

Captulo 14 Tratamiento del asma en el nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281Dra. Mara Eugenia Gama

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281II. Diagnstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

a) Hallazgos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282b) Antecedentes de importancia que apoyan el diagnstico . . . . . 283c) Diagnstico funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283d) Importancia y aplicacin de las mediciones del

FEP en el tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

ix

III. Tratamiento del asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292a) Objetivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292b) Esquema general del tratamiento del asma . . . . . . . . . . . . . . . 293c) Consideraciones sobre los medicamentos utilizados en el asma 298 d) Educacin del paciente y la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

IV. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302

Captulo 15 Neumona en el nio inmunocomprometido y en el desnutrido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Dr. Renato Tetelbom Stein

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307II. Mecanismo de defensa pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308III. Neumona en nios desnutridos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308IV. Neumona en el husped inmunosuprimido . . . . . . . . . . . . . . . . 309V. Neumona por Pneumocystis carinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

a) Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311b) Hallazgos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312c) Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313d) Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

VI. Tuberculosis e infeccin con VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314a) Patognesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314b) Hallazgos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315c) Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315d) Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

VII. Neumonitis intersticial linfoide (NIL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318a) Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318b) Hallazgos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319c) Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319d) Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319

VIII. Toxoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320a) Fisiopatologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320b) Hallazgos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320c) Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320d) Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

IX. Neumonas virales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320a) Neumona de clulas gigantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

x

b) Neumona por citomegalovirus (CMV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322c) Neumonitis por virus varicela-zoster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323d) Virus sincitial respiratorio (VSR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

X. Neumonas fngicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325a) Candidiasis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325b) Aspergilosis pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326

XI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

SECCIN IV: PREVENCIN Y CONTROL

Captulo 16 Bases tcnicas para la prevencin, diagnstico, tratamiento y control de las IRA en el primer nivel de atencin . . . . . . . . 333Dr. Yehuda Benguigui

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333II. Magnitud de dao producido por las IRA en los nios. . . . . . . . . 333III. Medidas de control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336IV. Estrategias para el control de las IRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336V. Criterios diagnsticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337

a) Criterios de entrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338b) Identificacin de los casos de neumona . . . . . . . . . . . . . . . . 338c) Acciones a nivel del hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

VI. Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 339VII. Importancia de la neumona bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341VIII. Restricciones a la terapia con antibiticos en las IRA . . . . . . . . . 342IX. Tratamiento antibitico preventivo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344X. Uso de cotrimoxazol en las acciones de control . . . . . . . . . . . . . 345XI. Atencin integrada a las enfermedades prevalentes

de la infancia (AIEPI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347XII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350

Captulo 17 Las IRA en los lactantes menores de 2 meses . . . . . . . . . . . . . 353Dr. Gerardo Cabrera Meza

I. Epidemiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353II. Etiologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355III. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357

xi

IV. Manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360V. Medidas preventivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363VI. Viendo hacia el futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 364

Captulo 18 Control de las IRA en los nios de 2 meses a 5 aosde edad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367Dra. Magnolia Arango Loboguerrero

I. Generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367II. Etiologa y fisiopatogenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368III. Cuadro clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 369IV. Diagnstico paraclnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372V. Control de las infecciones respiratorias agudas (IRA) . . . . . . . . . 373VI. Qu no hacer en IRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Captulo 19 Resultados de estudios etnogrficos en relacin al control de las IRA en Bolivia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333Lic. Mara Dolores Charaly M.

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333II. Metodologa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334III. Resultados de los estudios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334

a) Comunidad Quwari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335b) Comunidad Jayuma Llallagua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338c) Comunidad Ciudad El Alto de La Paz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340

IV. Utilizacin de los resultados etnogrficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342V. Conclusin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344VI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344VII. Anexos (Cuadros 1 al 9) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

SECCIN V: EL DESARROLLO DE LAS ACCIONES DE CONTROLDE LAS IRA A NIVEL LOCAL

Captulo 20 Planificacin de las actividades de control de las IRA en el contexto de la atencin integral del nio. . . . . . . . . . . . . 409Dr. Yehuda Benguigui

xii

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409a) Mortalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409b) Morbilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410c) Prevalencia de factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411d) Calidad de atencin de los casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411

II. Objetivos y estrategias del control de las IRA. . . . . . . . . . . . . . . . 412a) Manejo estndar de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412b) Inmunizacin contra el sarampin y la tos ferina . . . . . . . . . . 414c) Reduccin de factores de riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414

III. Etapa de implantacin de las acciones de control . . . . . . . . . . . . 415a) Etapa 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415b) Etapa 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415c) Etapa 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416d) Etapa 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416

IV. Pasos a seguir para la implementacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416a) Descripcin del rea geogrfica de aplicacin

de las estrategias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416b) Descripcin de la situacin actual del problema de las

IRA en el rea de aplicacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417c) Establecimiento de la estructura de salud disponible

para la implementacin de las estrategias . . . . . . . . . . . . . . . 418d) Planificacin de la implementacin de las estrategias

de control de las IRA en el rea de aplicacin. . . . . . . . . . . . . 419V. Metas y submetas propuestas para el control de las IRA . . . . . . . 425VI. Elaboracin de planes operativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426VII. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426VIII. Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429

Captulo 21 El proceso de evaluacin de las acciones de control de las IRA 449Dr. Jorge Toro Albornoz

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449II. Los pasos del control y la organizacin de la evaluacin . . . . . . . 450III. Sistemas de evaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453

a) Evaluacin peridica y sistematizada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453b) Evaluacin espordica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454

IV. Evaluacin cualitativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458

xiii

V. Difusin y retroalimentacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459VI. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

Captulo 22 Indicadores y parmetros de evaluacin de las accionesde control de las IRA a nivel local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465Dr. Sergio J. Arias

I. Introduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465II. Evaluacin del proceso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

a) Capacitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467b) Provisin de suministros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469c) Supervisin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472d) Acceso y uso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473

III. Evaluacin del impacto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476a) Reduccin de la mortalidad por neumona en los nios

menores de 5 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477b) Reduccin del uso excesivo e inadecuado de antibiticos y otros medicamentos para el tratamiento de las IRA. . . . . . . . . . 480c) Reduccin de las complicaciones de las infecciones agudas de vas areas superiores, principalmente sordera e hipoacusia subsecuente a otitis media aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

IV. Presentacin de la evaluacin y participacin del personal de salud en el proceso de monitoreo y evaluacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

V. Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485VI. Anexos (Cuadros 1 y 2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

xiv

Dr. Eduardo Balestrino. Director, Instituto Nacional de Epidemiologa Emilio Coni, Santa Fe,Argentina.

Dr. Yehuda Benguigui. Asesor Regional, Control de las Infecciones Respiratorias Agudas y AtencinIntegrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Organizacin Panamericana de la Salud,

Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Dr. Steven Berman, MD, FAAP. Profesor de Pediatra, Director de Polticas de Salud, Universidad deColorado, Denver, Colorado.

Dr. Juan Jaime Bestard. Profesor Titular de Pediatra, Facultad de Ciencias Mdicas, Asuncin,Paraguay.

Dr. David E. Bratt, MD, MPH. Profesor Invitado en Salud Infantil, Facultad de Ciencias Mdicas,Universidad de las Indias Orientales, Trinidad y Tabago.

Dr. Francisco J. Lpez-Antuano. Investigador Titular del Instituto Nacional de Salud, S.S.A., Cuernavaca, Morelos, Mxico.

Dr. Fabio Luelmo. Asesor en Tuberculosis, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

Dr. Hugo R. Mendoza. Profesor de Pediatra, UASD, Director, Centro Nacional de Investigaciones enSalud Materno Infantil (CENISMI), Hospital de Nios Robert Reid Cabral, Santo Domingo, Repblica

Dominicana.

Dr. Antonio Pio. Asesor IRA/AIEPI, Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

xv

COMIT EDITORIAL

Dr. Emilio Posada Sarmiento. Neumlogo Pediatra, Fundacin Santa Fe de Bogot, Santa Fe deBogot, Colombia.

Dr. Gabriel Schmunis. Coordinador, Programa de Enfermedades Transmisibles, Divisin dePrevencin y Control de Enfermedades, Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial

de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Dr. Karl A. Western., MD, DTPH. Director Asistente de Investigacin Internacional, Instituto Nacionalde Alergia y Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Salud, Bethesda, Maryland, EE.UU.

Dr. Joo Yunes. Director, Divisin de Promocin y Proteccin de la Salud, Organizacin Panamericanade la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

RECONOCIMIENTO

Los editores desean expresar su especial reconocimiento a la Dra. Carmen Valenzuela por la calidad del trabajo realizado en la recopilacin, revisin y edicin del contenido de la presente publi-

cacin. Su dedicacin profesional a esta tarea fue decisiva para homogeneizar e incluir en un solo

volumen los trabajos presentados por los distintos autores.

La Dra. Valenzuela es consultora para la Unidad de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes

de la Infancia (AIEPI) de la OPS/OMS en Washington, D.C., EE.UU.

Diseo y diagramacin: Miki Fernndez, ULTRA Designs.

xvi

Dra. Magnolia Arango Loboguerrero. Profesora Asociada, Departamento de Pediatra, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia.

Sergio Javier Arias. Biqumico, Director de Promocin y Proteccin de la Salud, Ministerio deSalud y Medio Ambiente, Profesional del Departamento de Programas de Salud, Instituto Nacional deEpidemiologa Emilio Coni, Santa Fe, Argentina.

Dr. Gustavo Aristizbal Duque. Director de Posgrado de Neumologa Peditrica, EscuelaColombiana de Medicina, Hospital Santa Clara, Bogot, Colombia.

Mara Mercedes Avila. Doctora en Ciencias Biolgicas e Investigador Adjunto, Carrera delInvestigador Cientfico, CONICET (Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas),Departamento de Microbiologa, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Dra. Ana Mara C. Balanzat. Mdica Pediatra Tisioneumloga, Jefa de la Seccin de NeumologaInfantil, Departamento de Pediatra del Hospital de Clnicas Jos de San Martn, Facultad deMedicina, Universidad de Buenos Aires, Argentina.

Dr. Yehuda Benguigui. Asesor Regional, Control de las Infecciones Respiratorias Agudas y AtencinIntegrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Organizacin Panamericana de la Salud,Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Drusilla L. Burns, Ph.D. Jefe, Laboratorio de Pertussis, Divisin de Productos Bacterianos, Centrode Investigacin y Revisin de Biolgicos, Bethesda, Maryland, EE.UU.

Dr. Gerardo Cabrera Meza. Profesor Asistente de Pediatra, Departamento dePediatra/Neonatologa, Baylor College of Medicine, Houston, Texas, EE.UU.

Lic. Mara Dolores Charaly Mayorga. Antroploga, Kay Pacha Investigacin PromocinComunitaria, La Paz, Bolivia.

xvii

LISTA DE AUTORES

Dr. Claudio DElia. Maestra en Pediatra, Instituto de Puericultura y Pediatra Martago Gesteira,Rio de Janeiro, Brasil.

Dr. Jos Luis Di Fabio, Ph.D. Asesor Regional en Investigacin, Produccin y Control de Calidad deVacunas, Programa Especial de Vacunas e Inmunizaciones (SVI), Organizacin Panamericana de laSalud, Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Carl E. Frasch, Ph.D. Jefe, Laboratorio de Polisacridos Bacterianos, Divisin de ProductosBacterianos, Centro de Investigacin y Revisin de Biolgicos, Bethesda, Maryland, EE.UU.

Dra. Mara Eugenia Gama. Docente, Universidad Rosario, Neumloga Pediatra, Hospital LorencitaVillegas de Santos, Bogot, Colombia.

Dr. Herminio R. Hernndez Daz. Profesor Principal y Mdico Asistente de Pediatra,Departamento de Pediatra, Hospital Nacional y Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Per.

Dr. Akira Homma, D.V.M., D.Sc. Asesor Regional en Biolgicos, Programa Especial de Vacunas eInmunizaciones (SVI), Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud,Washington, D.C., EE.UU.

Claudio F. Lanata, M.D., M.P.H. Epidemilogo, Instituto de Investigacin Nutricional, Lima, Per.

Chi Jen Lee, D.Sc. Laboratorio de Polisacridos Bacterianos, Divisin de Productos Bacterianos,Centro de Investigacin y Revisin de Biolgicos, Bethesda, Maryland, EE.UU.

Dr. Francisco J. Lpez-Antuano. Investigador Titular del Instituto Nacional de Salud, S.S.A.,Cuernavaca, Morelos, Mxico.

Dr. Ciro A. de Quadros. Director, Programa Especial para Vacunas e Inmunizacin (SVI),Organizacin Panamericana de la Salud, Organizacin Mundial de la Salud, Washington, D.C., EE.UU.

Dr. Romeo S. Rodrguez. Director General, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, Mxico,D.F.

Dr. Ral Ruvinsky. Infectlogo Pediatra, Profesor Titular de Pediatra de la Universidad Nacional deBuenos Aires, Jefe del Departamento Maternoinfantil del Hospital Municipal Carlos G. Durand,Profesor Titular de Microbiologa e Infectologa de la Universidad Maimnides, Buenos Aires,Argentina.

xviii

Dr. Clemax Couto SantAnna. Profesor Adjunto de la Facultad de Medicina, Universidad Federal deRo de Janeiro (UFRJ), Instituto de Puericultura y Pediatra Martago Gesteira, Ro de Janeiro,Brasil.

Dr. Renato Tetelbom Stein. Profesor Asistente, Unidad Peditrica Pulmonar, Facultad de Medicina,Pontificia Universidad Catlica, Rio Grande do Sul, Brasil.

Lcia Martins Teixeira, Ph.D. Profesora Asociada, Instituto de Microbiologa, Universidad Federalde Ro de Janeiro, Brasil.

Dr. Jorge Toro Albornoz. Jefe del Departamento de Epidemiologa, Ministerio de Salud, Santiago,Chile.

Csar Victora, M.D., Ph.D. Profesor de Epidemiologa, Departamento de Medicina Social, Facultadde Medicina, Universidad Federal de Pelotas, Rio Grande do Sul, Brasil.

Profesora Mercedes C. Weissenbacher. Oficial Mdico, Organizacin Panamericana de la Salud,Organizacin Mundial de la Salud, Montevideo, Uruguay.

xix

PRLOGO

Desde 1980 y debido a su importancia como causa de enfermedad y muerte, la mayorade los pases en desarrollo identific las infecciones respiratorias agudas (IRA) comouno de los principales problemas de salud que afectan a la infancia. Por esta razn, su

control se ha incluido entre las acciones prioritarias que han de ser implementadas y fortaleci-das en todos los pases de la Regin de las Amricas.

Los complejos problemas que presentan las IRA -entidades de diversas etiologas, necesidadde tratamientos variados y causa de complicaciones importantes- llevaron a un enfoque msintegrado para apoyar a los pases en la prevencin y el manejo de estos casos. De esa mane-ra se estableci como una de las lneas importantes de cooperacin tcnica de la OPS en 1983,el Programa de Control de las IRA a nivel Regional.

Ms recientemente, el control de las IRA se incluy como un captulo esencial dentro de lasmetas de la Cumbre Mundial en Favor de la Infancia en 1990, que congreg a representantesde la mayora de los pases. El compromiso suscrito por los pases propuso la reduccin enun tercio de la mortalidad por neumona para el ao 2000 en relacin a la de 1990, como unade las seis metas principales dentro de la salud infantil, estableciendo metas especficas a seralcanzadas en 1995 y para fines del siglo XX. Los pases con las tasas de mortalidad infantilms altas (arriba de 40 por 1000 nacidos vivos), a las cuales el incremento de la mortalidadpor IRA contribuye grandemente, han sido el enfoque prioritario de las actividades de los pro-gramas en los pases durante el perodo 1992-1995.

Este compromiso internacional, fue ratificado por los pases en desarrollo de Amrica en1994, durante la Cumbre de las Amricas de Miami, en donde se avalaron las acciones de con-trol para reducir la mortalidad por neumona, en el marco del compromiso por la erradi-cacin de la pobreza y la discriminacin en el hemisferio.

La implementacin de las acciones de control de las IRA ingres de este modo como un temaconstante en los principales foros y conferencias internacionales, destacando la importanciaasignada al problema. As, simultneamente al esfuerzo de los pases por fortalecer las activi-dades de control de las IRA, los organismos internacionales enfatizaron la necesidad deestablecer metas especficas que otorguen una direccin definida a estas acciones.

Una de las metas del Programa Regional ha sido apoyar a los pases en el establecimiento delos Programas Nacionales, para reducir la mortalidad mediante el uso correcto del manejoestndar de casos de IRA, particularmente en lo que concierne a la reduccin de la mor-bimortalidad por la neumona. Se busca que la capacitacin para el reconocimiento precoz de

xxi

las neumonas se dirija no slo al personal mdico y de enfermera, sino tambin a los trabaja-dores comunitarios de salud. Asimismo, se recomienda un fuerte componente de educacinen salud hacia los miembros de las familias, a fin de que puedan buscar atencin por parte deun proveedor de salud cuando el nio la necesite, especialmente al presentar los signos dealarma.

Adems de la capacitacin tcnica y clnica al personal de salud, otras actividades promovi-das por OPS incluyen numerosos cursos y seminarios para los gerentes de programas de IRA;el desarrollo y distribucin de las normas para el manejo estndar de casos; la produccin demanuales y otros materiales, incluyendo mdulos de capacitacin para instructores, para per-sonal hospitalario y del primer nivel, as como para trabajadores comunitarios de salud.

La OPS ha apoyado la investigacin sobre criterios de diagnstico para la neumona eninfantes y nios; estudios etnogrficos sobre el comportamiento de las familias en la bsquedade atencin mdica cuando un nio est enfermo, y en lo referente a la eficiencia y eficacia delos servicios de salud en la prevencin y el control de las IRA. Otras investigaciones que seencuentran en desarrollo, se relacionan con el estudio de serotipos de S. pneumoniae quepueden tener gran impacto en las neumonas bacterianas. Esta investigacin puede contribuiral papel trascendental que juegan las vacunas en la prevencin de la neumona como causa demuerte por IRA.

El control de las IRA se ha convertido as en uno de los elementos ms importantes en elesfuerzo global para mejorar la calidad en la atencin a la salud infantil en los pases en desa-rrollo. Por lo tanto, el amplio intercambio de todos los aspectos concernientes a las IRAfavorecer la mejora de la calidad en la prestacin de servicios de salud, con las cualidades yresultados que se busca a nivel local: equidad, eficacia y eficiencia.

Dentro de este proceso, consideramos muy valioso que se cuente con un texto que abordeel asunto con sentido integral y prospectivo, dentro de las directrices mencionadas. Otropropsito es el perfeccionamiento tcnico de todos los sectores involucrados en el control, laprevencin, el diagnstico y el tratamiento de las IRA en los nios del continente americano.

La Organizacin Panamericana de la Salud, por medio del Programa de EnfermedadesTransmisibles de la Divisin de Prevencin y Control de Enfermedades, presenta esta publica-cin multidisciplinaria, con la esperanza de que, al difundir estas revisiones y estudios origina-les, se promueva el conocimiento sobre la materia y se estimule la investigacin para lograruna mejor atencin de las necesidades de salud de los nios de la Regin con la consecuentedisminucin de la mortalidad infantil.

George A.O. AlleyneDirector

Organizacin Panamericana de la Salud

xxii

xxiii

INTRODUCCIN

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan uno de los problemas principalesde salud entre los nios menores de 5 aos de los pases en desarrollo. En la Regin delas Amricas, las IRA se ubican entre las primeras cinco causas de defuncin de menores

de 5 aos y representan la causa principal de enfermedad y consulta a los servicios de salud.Todos los aos, la neumona ocasiona en todo el mundo ms de 100.000 muertes de nios

menores de 1 ao, es decir un promedio de 300 muertes diarias. Noventa y nueve por cientode estas muertes ocurre en los pases en desarrollo. Otros 40.000 nios mueren anualmentepor neumona antes de alcanzar los 5 aos de edad, lo cual representa otras 100 muertesdiarias por esta causa en todo el hemisferio.

Aunque la extensin de las IRA es global, su impacto se refleja con gran disparidad entre lospases industrializados y los menos desarrollados. Mientras que de 1 a 3% de las muertes entrelos nios menores de 5 aos se debe a neumona en los pases desarrollados, la neumonacausa de 10 al 25% de las defunciones en los pases en desarrollo. El grado de acceso a losservicios de salud es un elemento clave que explica esta diferencia: las IRA son una de las prin-cipales causas de consulta y hospitalizacin en los pases en desarrollo. Entre 30 y 60% de lasconsultas y entre 20 y 40% de las hospitalizaciones de nios menores de 5 aos se deben a laneumona.

Las IRA son tambin la causa principal de indicacin de medicamentos en los nios. La ma-yora de stos es innecesaria la mayor parte del tiempo, tiene efectos potencialmente nocivos yen el caso de los antibiticos, generan resistencia bacteriana. Su uso excesivo e innecesarioincrementa sustancialmente el costo de la atencin sin beneficio sobre la salud del paciente.

Con el fin de contribuir a la solucin de tan importante problema, la presente publicacinse ha organizado en cinco grandes secciones que incluyen en primer lugar una descripcinde su magnitud. Se intenta resumir el panorama regional que refleja el nivel alcanzado en elproceso de generacin del conocimiento sobre la epidemiologa de las IRA. Se incluyen lamagnitud y control de las IRA en funcin de las Metas de la Cumbre Mundial en Favor de laInfancia, as como el tema de los factores de riesgo en las IRA bajas.

La segunda seccin sobre aspectos etiolgicos, parte con los virus como la causa ms comnde IRA, con consideraciones sobre las principales bacterias, que son los agentes causales queimplican el mayor riesgo de defuncin por IRA. Estos dos captulos enfocan principalmente

xxiv

los mtodos de diagnstico de mayor uso y efectividad, as como la descripcin de las carac-tersticas microbiolgicas de los agentes ms comunes que originan las IRA, proporcionandouna gua valiosa para la comprensin de su comportamiento y por lo tanto para su diagnsti-co y tratamiento. Se incluye tambin el tema crucial de las inmunizaciones contra los agentescausales ms comunes de IRA, extendindose a los progresos en materia de vacunas bacte-rianas peditricas. Tambin se presenta el panorama regional de la produccin de vacunaspara la prevencin de las IRA, el cual enfatiza la importancia de acciones de salud a nivelnacional y local.

La seccin sobre aspectos clnicos y tratamiento se inicia con el resfro comn. Al respec-to, se informa de medidas importantes de prevencin y sostn, as como un anlisis substan-cial del uso indiscriminado e innecesario de medicamentos. Las dolencias relacionadas con lagarganta y los odos se describen dentro del captulo de IRA de las vas respiratorias altas. Aestas entidades se asocian numerosas complicaciones y secuelas considerables como fiebrereumtica o daos auditivos permanentes, si no se diagnostican a tiempo y se tratan ade-cuadamente.

Lo referente a las neumonas agudas, las crnicas o a repeticin, y las entidades especficascomo la bronquiolitis y el asma, se abordan con la consideracin de que la tos y la dificultadrespiratoria siguen siendo los hallazgos ms serios que afectan y ponen en peligro de morir almayor nmero de nios. Por otra parte, dado que la desnutricin es uno de los factores deriesgo determinantes para esta entidad, el asunto de las neumonas en los nios inmuno-suprimidos y en los desnutridos se presenta en un captulo aparte.

La seccin siguiente estudia la prevencin y el control de las IRA. Estos captulos propor-cionan una perspectiva que cubre al principal grupo afectado por las IRA. La combinacin delenfoque clnico utilizado comnmente por los pediatras y las medidas difundidas por los pro-tocolos de la OPS/OMS (manejo estndar de casos), se recomiendan aqu, principalmente enel primer nivel de atencin en donde no siempre existen profesionales capacitados en subes-pecialidades como la neonatologa o la neumologa peditricas.

Esta seccin contribuye al conocimiento del control de las IRA, tanto a nivel comunitariocomo individual, con el resumen de un interesante estudio etnogrfico llevado a cabo enBolivia, acerca de conocimientos y prcticas de la comunidad mediante la tcnica de gruposfocales.

Por ltimo, la seccin sobre el desarrollo de las acciones de control a nivel local, incluye lorelativo a su planificacin, a la evaluacin y a la implementacin de indicadores y parmetrosnecesarios para dicha evaluacin. La importancia de este proceso, radica en que del mismose obtiene la informacin necesaria para mejorar la atencin a los casos de IRA a fin de alcan-zar las metas de cobertura planteadas y la reduccin de las tasas de morbimortalidad.

xxv

En cada uno de sus captulos, este esfuerzo de varios autores, coordinado por el ProgramaRegional de control de las IRA de la OPS, ha contado con la colaboracin de algunos de losespecialistas ms experimentados de la Regin. En las ramas de pediatra, neumologa, epi-demiologa, salud pblica y antropologa, entre otras, ha pretendido llegar a todo trabajadorde salud que pueda beneficiarse de las revisiones sobre el tema. Ante todo, busca estimular elestudio de cada situacin en particular, ya sea a nivel de la comunidad, o bien a nivel indivi-dual, como en el caso de la prctica hospitalaria, privada o pblica. Para actuar en estosmbitos, siempre es til compartir las experiencias exitosas de pases con realidades similares,as como de autores propios de la Regin.

La mayora de los pases en desarrollo han iniciado la implementacin de estrategias de con-trol de las IRA, tanto a nivel de los servicios de salud como de la comunidad. Los avances hastala fecha han sido diferentes en cada pas , aunque pueda haber resultados en cuanto al impactode las estrategias aplicadas, no se han registrado de la manera adecuada. Esta situacin puedeatribuirse a diversos factores en la marcha del proceso de implementacin; los problemas vandesde los de la organizacin del sector salud hasta los procesos de transformacin en el planosocial, poltico y econmico.

Existe una percepcin fundamentada de que las metas fijadas por la Cumbre Mundial enFavor de la Infancia particularmente en relacin a las IRA en los nios menores de 5 aos, nopodrn alcanzarse si no se realiza un esfuerzo especfico y enfocado que acelere el proceso deimplementacin inicial en los pases. Esto implicara, idealmente, el fortalecimiento de lasestructuras internas a nivel nacional. Debera asimismo, contribuir al establecimiento de losmecanismos de coordinacin necesarios para sustentar las estrategias implementadas y porconsiguiente, para alcanzar las metas establecidas.

CAPTULO 1

EPIDEMIOLOGA DE LASINFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS

EN NIOS: PANORAMA REGIONAL

F. J. Lpez Antuano, MD, MPH

I. INTRODUCCIN

Apesar de los avances en el conocimiento de la epidemiologa de las infecciones respira-torias agudas (IRA), an se formulan serias preguntas que requieren respuestasurgentes: la definicin de casos, la sensibilidad y especificidad de las pruebas de diag-

nstico, la asociacin de factores como las enfermedades crnicas en los adultos, el fumartabaco directa o pasivamente, las caractersticas de la vivienda, el hacinamiento, la ausencia dela prctica natural del amamantamiento, el estado nutricional, las inmunizaciones recibidas yla historia de otras patologas del aparato respiratorio, entre otros.

En este captulo introductorio se presenta un resumen del conocimiento documentado enpases de Amrica Latina hasta el ao 1993 con el propsito de transmitir experiencias adquiri-das por instituciones latinoamericanas. Ms que un anlisis crtico de la situacin epide-miolgica para el cual todava no se dispone de la informacin esencial, este ensayo pretendereflejar el nivel actual del conocimiento sobre la epidemiologa de las IRA en los nios. Almismo tiempo, con este panorama se pretende estimular a la comunidad cientfica para queprofundice y acelere ese proceso.

Es comn que se prediquen cambios en las polticas de salud en base al resultado esperadode estudios que an no se ha realizado. En casi todas las reas que se citan en esta revisin,es necesario obtener informacin bsica ms amplia y en profundidad. Actualmente, en variospases en vas de desarrollo se llevan a cabo estudios sobre los efectos de la suplementacincon vitamina A, la desnutricin y la contaminacin dentro de las habitaciones, entre otros.Dichos estudios ayudaran eventualmente a plantear los problemas prioritarios.

S e c c i n I : M a g n i t u d d e l p r o b l e m a

3

Es necesario realizar ms estudios, por ejemplo, sobre la relacin entre las infecciones pro-ducidas por el VIH y las IRA, as como sobre la relacin entre el bajo peso al nacer y las infec-ciones respiratorias. Los estudios realizados por el Consejo Nacional de Investigaciones deEstados Unidos de Amrica, han proporcionado importantes datos adicionales sobres losagentes etiolgicos de las IRA en los nios de los pases en desarrollo, pero la informacinsobre la neumona en los adultos y ancianos no es an suficiente para disear programas inte-grales eficaces.

En pases en desarrollo sera de gran inters medir la relacin entre los niveles de respues-ta inmune humoral y celular en las madres y la inmunidad pasiva en los infantes; las causas delincremento en la mortalidad en grupos de edad ms avanzada, y la relacin entre la contami-nacin del aire y las IRA, en contraposicin con la morbilidad por reactividad bronquial.Desde el punto de vista metodolgico, no se ha explorado adecuadamente la relacin entreinfecciones respiratorias previas, particularmente durante el primer ao de vida y las infec-ciones respiratorias subsecuentes. Si la fuerza de asociacin fuera alta, habra necesidad deaplicar modelos multivariados.

Se requiere que los servicios de salud otorguen mayor nfasis a la uniformidad de los mto-dos para la recoleccin de los datos, tanto en los pases desarrollados como en los pases envas de desarrollo. Tomando en cuenta los avances en esta rea, es posible desarrollar cues-tionarios sobre sntomas agudos, anlogos a los de la Sociedad Americana del Trax o susequivalentes en referencia a las enfermedades respiratorias crnicas, a fin de que se usen tantoen pases desarrollados como en los en vas de desarrollo. La utilizacin de diarios de registro, aunque presenta mayores dificultades, podra ser de mucha utilidad en ciertas cir-cunstancias (1).

Las investigaciones epidemiolgicas sobre las IRA en la infancia deben orientarse en primerlugar hacia la mejora y oportunidad de diagnstico y tratamiento a nivel de atencin primariay, en segundo lugar, al estudio de intervenciones preventivas especficas, principalmente pormedio de agentes inmunizantes. Para esto es necesario proceder en tres direcciones bsicasmediante la realizacin de:

a) estudios clnicos, etiolgicos y epidemiolgicos sobre la naturaleza y distribucin delos agentes causales comunes, incluyendo la identificacin, jerarquizacin y estratifi-cacin de los factores de riesgo, tales como las probabilidades de adquirir la infeccin,de determinar la gravedad y las complicaciones de la enfermedad o de provocar lamuerte; as como las caractersticas y distribucin de los grupos sociales expuestos;

b) estudios sobre la respuesta inmune de la poblacin infantil, sobre la eficacia y toleran-cia tanto de los agentes inmunizantes como de los tratamientos antimicrobianos mejortolerados, los ms econmicos y de mayor efectividad; mtodos de pesquisa (cues-tionarios clnicos y epidemiolgicos), procedimientos ms sencillos de identificacinmicrobiana; e

Infecciones respiratorias en nios4

c) investigaciones operacionales para evaluar la eficacia y la eficiencia de intervencionestales como la mejora de la nutricin, la educacin en salud, las inmunizaciones, el monitoreo de la respuesta a la quimioterapia, el manejo del ambiente, el desarrollode servicios y programas de promocin de la salud y de prevencin de control de las IRA (2).

La incidencia elevada de las IRA en los nios de los pases en desarrollo, hace necesarioestablecer estrategias de control polticamente viables y financieramente factibles. El progra-ma de la Organizacin Mundial de la Salud intenta reducir la mortalidad por esta causa mediante el reconocimiento de los casos graves y la aplicacin racional del tratamiento exis-tente (3).

Con el objeto de mostrar los aspectos de la investigacin epidemiolgica en los que hacennfasis algunos pases de la Regin y al mismo tiempo, la precariedad de la informacin epi-demiolgica esencial, se hace a continuacin un recuento de la informacin publicada hasta elao de 1993.

II. DIAGNSTICO

En Argentina (4), se evalu la sensibilidad de la prueba de fijacin de complemento en eldiagnstico serolgico de las IRA bajas en nios en comparacin con los mtodos directos:inmunofluorescencia indirecta (IFI) sobre aspirado nasofarngeo y aislamiento en cultivo detejidos. Se estudiaron 264 pares de sueros de nios menores de 5 aos con IRA. Treinta ynueve sueros resultaron anticomplementarios. Se detect seroconversin en 38% de los nioscon IRA viral demostrada, mientras que se detect seroconversin slo en 14% de aquelloscon diagnstico dudoso. Para el Virus Sincitial Respiratorio (VSR), se observ seroconversinen 39% de los casos, mientras que para el Adenovirus (Ad), se detect en 50%. La sensibili-dad de la prueba de fijacin del complemento en relacin con los mtodos directos (IFI) y/olos cultivos, fue de 38,5%.

En Brasil, se compar dos tcnicas para diagnstico rpido en la deteccin del VSR en secre-ciones de nasofaringe: la imunofluorescencia (IF) y el ensayo inmunoenzimtico (EIE), con elaislamiento del virus en cultivo de tejidos (5). Los especmenes se obtuvieron de niosmenores de 5 aos de edad, con infeccin respiratoria aguda, durante un perodo de seismeses de enero a junio de 1982. De los 471 especmenes examinados, 54 (11,5%) fueronpositivos por aislamiento viral y 180 (38,2%) fueron positivos por inmunofluorescencia. Lacontaminacin bacteriana de los cultivos de tejidos inoculados perjudic el aislamiento delvirus en muchas muestras. Se probaron especmenes de 216 nios para comparar EIE e IF.De estos, 60 (27,0%) fueron positivos para el ensayo inmunoenzimtico y 121 (56,0%) fueronpositivos por inmunofluorescencia. Estos resultados sugieren que el ensayo inmunoenzimti-co, aunque altamente especfico, es poco sensible. Ello puede deberse a que cuando se hizo

Epidemiologa de las infecciones respiratorias agudas en nios: panorama regional 5

estas pruebas, las secreciones de nasofaringe originales estaban considerablemente diluidas ycontenan ms fragmentos de moco que las suspensiones de clulas usadas para inmunofluo-rescencia. De las tres tcnicas usadas, la inmunoflorescencia proporcion los mejores resul-tados. No obstante, el ensayo inmunoenzimtico pudiera ser til en donde no es factiblerealizar la inmunofluorescencia.

En todo servicio de atencin de enfermedad respiratoria, se plantea con frecuencia lacuestin del uso o el no uso de antibiticos. Mir del Junco y Col. (6), estudiaron 424 nioscon IRA comprendidos entre 29 das y 14 aos de edad, en un perodo de un ao. A todos lospacientes se les tom muestras de sangre venosa para realizar hemograma, eritrosedi-mentacin y protena C reactiva; tambin se les realiz a todos rayos X de trax. Se lleg a laconclusin de que no obstante la protena C reactiva positiva es ms definitiva que la leucoci-tosis, la eritrosedimentacin o la fiebre, para identificar con mayor precisin el origen bacte-riano de las IRA, reduciendo los resultados falsos positivos o negativos, debe usarse la prote-na C reactiva conjuntamente con los sntomas y signos de la clnica y la radiologa en la dis-cusin para administrar el tratamiento ms adecuado.

Las IRA de origen viral son causa frecuente de hospitalizacin durante los primeros dos aosde vida. Para el diagnstico rpido de estas infecciones, se utilizan anticuerpos conjugadoscon fluorescena contra los principales virus respiratorios. Bello Corredor y Col (7), estu-diaron 110 exudados nasofarngeos de nios de 2 aos ingresados en 4 hospitales peditricosde la ciudad de La Habana, con diagnstico de IRA, en el perodo de enero de 1987 a septiembre de 1988. Para el diagnstico, se procesaron las muestras por inmunofluorescen-cia directa (IFD) con anticuerpos conjugados de VSR, de Ad., de virus de la influenza A,influenza B, parainfluenza 1, parainfluenza 2 y parainfluenza 3. Se obtuvieron 40 muestraspositivas (36,4%), correspondiendo la mayor incidencia al VSR.

Larraaga y Col. (8), estudiaron 78 casos clnicos hospitalizados por IRA baja durante losaos 1983 a 1986. En todos esos casos se confirm Ad. por aislamiento viral, por deteccinde antgeno en aspirado nasofarngeo o por serologa pareada. De las tcnicas para diagns-tico virolgico empleadas, el aislamiento viral fue el de mayor positividad (66/78 casos). Seanalizaron las caractersticas personales de los pacientes, los factores de riesgo de adquiririnfeccin grave por el Ad., manifestaciones clnicas y resultados virolgicos obtenidos. De los78 casos estudiados, 69,2% eran menores de 1 ao. En 43,6% de los enfermos, ocurri infec-cin viral mixta, la cual prevaleci significativamente tambin en nios de 1 ao. El factor deriesgo ms frecuente fue el antecedente de patologa respiratoria, ya sea ambulatoria, hospita-laria o ambas. La evolucin clnica fue prolongada y con las caractersticas de las infeccionespor Ad. Los exmenes de laboratorio mostraron un hemograma sin alteraciones, tendencia ala hipoxemia y alteraciones radiolgicas con una frecuencia alta de imgenes de neumonitis,condensacin e hiperinsuflacin pulmonar. La letalidad de los casos estudiados fue de 7,7%(6 casos).

En Brasil (9), se evaluaron clnica y microbiolgicamente pacientes con infecciones pul-monares bacterianas tratados con tobramicina, pertenecientes al grupo de edad media de 40


aos de edad. Se trat de comparar los resultados obtenidos con dos mtodos de antibiogra-ma. Se confirm la permanencia de los grmenes y las modificaciones de la flora patgenadurante y despus de la terapia con antibiticos. En cinco pacientes, persistieron las bacteriasdurante la convalecencia y consecuente recada, causada principalmente por S. pneumoniae.En 22 casos, despus de cinco das o ms de tratamiento, persisti la misma flora en nueve yse modific en 13. En los casos con persistencia de la misma flora, predomin la asociacinentre S. aureus y S. pneumoniae (9,1%). Las modificaciones ms frecuentes de la flora seencontraron en los casos en quese aisl la Klebsiella sp. en el primer cultivo (13,7%), segui-da de S. aureus (9,1%).

Lederman y Col. (10) estudiaron la etiologa de neumopata aguda en 43 nios entre 1 mesy 13 aos de vida (mediana: 18 meses). En 53,4% de estos casos, se encontr etiologa viralcon un franco predominio del VSR; en 9,3%, etiologa bacteriana por puncin pulmonar; y en4,6%, etiologa mixta. En el hemograma, el recuento absoluto de neutrfilos es por lo generalsignificativamente mayor en las neumonas bacterianas, lo cual no es el caso de los linfocitosni de la velocidad de sedimentacin horaria.

En Santiago de Chile, Vicente y Col. (11) determinaron la participacin viral en las IRA dellactante desde 1980 a 1982 utilizando tcnicas serolgicas. Los autores confirmaron una positividad viral en 58,4% de los casos, siendo los principales virus detectados el VSR y losvirus parainfluenza (PI). En 14,5% de las IRA estudiadas se confirm dos o ms virus. El VSRpredomin en los menores de 6 meses, en cambio los virus PI predominaron en los mayores de 6 meses, y los Ad. en los mayores de 1 ao. El VSR y los virus PI fueron impor-tantes en bronquitis obstructivas agudas y recidivantes, neumonitis y cuadros mixtos; el VSRpredomin en los cuadros de bronconeumona. Entre los nios con resultados positivos onegativos, no hubo mayores diferencias desde el punto de vista clnico, de laboratorio y radio-lgico. Se destaca la importancia de la serologa como mtodo de deteccin viral en aquelloslugares donde no se puede efectuar un estudio ms completo. La radiografa puede resultarde mucha utilidad en la aproximacin diagnstica de las IRA bajas en pediatra.

Cinco a siete aos despus, tambin en Santiago de Chile, se llev a cabo un estudio en 235lactantes menores de 1 ao ingresados al hospital durante los aos 1987, 1988 y 1989 por IRAbaja (IRAB) comprobada por radiologa, con no ms de cinco das de evolucin de la enfer-medad y no ms de dos das de hospitalizacin; como grupo control se incluyeron 74 niossanos. En todos los pacientes se hicieron cultivos de secrecin farngea, hemocultivos, ensayosde antgenos en orina concentrada, IgM especfica por serologa con inmunofluorescencia(IFI) indirecta, e inmunofluorescencia directa (IFD) en aspirados farngeos y aislamiento deagentes causales. Se detect virus respiratorios en 57,5% de los nios con IRAB y 28,3% enlos controles, predominando el VSR. En 18 de 119 pacientes con IRAB se encontr en la orinaantgeno para H. influenzae y en dos para S. pneumoniae. Tambin se encontr antigenuriaen seis de 24 controles, lo que plantea dudas sobre la especificidad del mtodo. En 80pacientes se investig Chlamydia trachomatis, con resultado positivo en cinco (ttulos de 1:32),todos menores de 5 meses de edad. En 80 pacientes se emple todos los mtodos disponibles,


detectndose un presunto agente causal en ms de 70% de los casos: un virus respiratorio nodeterminado en 57,5%; H. influenzae en 10%; S. pneumoniae en 1,2%, y C. trachomatis en6,2%. Empleando slo los mtodos habituales de estudio bacteriolgico (cultivo nasofarngeoy hemocultivo), no se identific el agente causal. Sin embargo al agregar la serologa y el ais-lamiento viral, la positividad aument a 30%, y al sumar la IF para virus respiratorios, la anti-genuria y la determinacin de IgM especfica para C. trachomatis, se alcanz una positividadde 70%. Entre las caractersticas de factores como edad, presencia de fiebre, frecuencia res-piratoria, apnea, sndrome bronquial obstructivo, leucocitosis sobre 15.000, cayados sobre5.000, velocidad de sedimentacin, protena C reactiva y aspecto radiolgico, no se encontruna relacin satisfactoria clnica, radiolgica o etiolgica que permitiera diferenciar las infec-ciones presuntamente virales de las bacterianas, a excepcin de un nio con derrame pleuralen el que se detect antigenuria positiva para H. influenzae (12).

Si bien los hallazgos radiolgicos pueden sugerir cierta etiologa, stos son en generalinespecficos y deben correlacionarse estrictamente con los antecedentes clnicos y con losexmenes de laboratorio. Es importante reconocer los patrones radiolgicos diferentes quepueden presentar las IRAB en pediatra para obtener un rendimiento mayor de las radiografas,tanto en el diagnstico etiolgico como en el tratamiento. Las neumopatas intersticiales son,en su mayor parte, de causa viral; y aquellas puramente alveolares son en su mayora de etiologa bacteriana. Existe un uso inapropiado del trmino neumonitis el cual es impreciso,inespecfico y conlleva a confusin. El rendimiento de la radiografa de trax aumenta con-siderablemente cuando se dispone de proyecciones anteroposterior y lateral (13).

Salas y Col. (14) recolectaron aspirados nasofarngeos de 76 nios hospitalizados por IRAen San Jos, Costa Rica. Para obtener dichas secreciones, se utiliz dispositivos plsticos pro-vistos de una sonda de alimentacin y un aspirador mecnico. Las secreciones se dividieronen dos porciones, tanto para aislamiento viral como bacteriano. Para el aislamiento viral, secoloc las muestras en una solucin preservante y se las transport rpidamente en bao dehielo al laboratorio para inocularlas en clulas HFT-2, HEp-2 y LLCMK. Mediante la obser-vacin de los efectos citopticos, hemadsorcin e inmunofluorescencia indirecta, se identifi-caron virus en 70,5% de las bronquiolitis y en 59,4% de las bronconeumonas y neumonas.El virus aislado ms frecuentemente fue el VSR, seguido del herpes simplex y de los Ad. Parael aislamiento bacteriano, las muestras se incolularon, junto a la cama del paciente, en agaressangre, chocolate con isovitalex, Levine y manitol-sal. Se identificaron estreptococos -hemo-lticos del Grupo A., S. pneumoniae y S. aureus. S. pneumoniae fue la bacteria aislada conms frecuencia en nios con bronquiolitis (13,6%), seguida de Streptococcus sp. (12,5%) ennios con bronconeumona-neumona. Se obtuvo una eficiencia alta en el diagnstico, ya quefue posible determinar alguna etiologa en 93,2% de los nios con bronquiolitis y en 87,5% delos nios con bronconeumona.

Gonzlez Ochoa y Col. (15) informaron sobre los resultados de las encuestas serolgicas desueros monoespecficos de alumnos de la escuela Raquel Prez en La Habana, Cuba, en elcurso de 1980 a 1981. Se puso en evidencia la alta susceptibilidad de la poblacin escolar a


las infecciones virales por cepas de virus de Influenza A (H3N2) y (H1N1) que dio como resul-tado una situacin de alza epidmica. Se muestra con esto, la utilidad de este tipo de estudiode vigilancia epidemiolgica que permite prever las situaciones y comenzar los trabajos parala aplicacin de medidas de control.

Martnez y Col. (16) midieron la frecuencia respiratoria (FR) a 966 nios sanos en estadode vigilia y a 263 nios en estado de sueo, estableciendo los rangos de normalidad y prome-dios de FR para nios de 15 das a 60 meses de vida, y encontraron una gran variabilidad deeste ndice en relacin a la edad y al estado de vigilia o sueo. Los autores efectuaron igualprocedimiento en 566 nios con IRA a quienes se valor, mediante un sistema de puntuacinclnica, adems del estado de vigilia o sueo, el tipo y la gravedad de IRAB, fuera sta obstruc-tiva o mixta. La variacin de la frecuencia respiratoria en relacin a los ndices estudiados semantuvo estable. De esto se concluye que la FR, por s sola, no es un ndice que sirva para catalogar la severidad de una IRAB, an cuando en IRA moderada y severa los nios menoresde 2 aos tienen tendencia a presentar una FR sobre 60 respiraciones por minuto en vigilia ylos mayores de 2 aos, sobre 50 por minuto.

En vista de la alta morbilidad y mortalidad de las IRA, sobre todo en los nios menores de5 aos, y del abuso de medicamentos utilizados para su tratamiento en Mxico (17) se pro-puso un esquema de manejo, en base al diagnstico sindromtico. Dicho esquema incluye: a)la realizacin del diagnstico sindromtico, dividindolo en sndromes que causan dificultadrespiratoria y en aquellos que no lo hacen; b) un rbol de decisiones para aquellos pacientesque no tienen insuficiencia respiratoria, en el cual se diferencian los sndromes que ameritanla prescripcin de antimicrobianos de aquellos que no lo necesitan; incluye adems la deci-siones teraputicas de acuerdo a la evolucin; c) un rbol de decisiones para aquellospacientes con insuficiencia respiratoria; d) indicaciones para los medicamentos que debe uti-lizarse y sus dosis. Las normas propuestas en este trabajo estn dirigidas fundamentalmente almdico, pero se piensa que tambin puede aplicarlas, al menos en el caso de las IRA sin insu-ficiencia respiratoria, el personal no mdico adecuadamente instruido y supervisado. Se reali-zan a la vez diferentes consideraciones sobre la utilidad que puede tener este tipo de esque-mas, sobre todo aquellos que son ms simples y que se han implementado o se estn imple-mentando en varias partes de mundo, incluido Mxico.

III. TRATAMIENTO

Un problema serio que enfrenta la mayora de los pases es el uso excesivo de antibiticospara el tratamiento de las IRA, el cual ha alcanzado en ocasiones hasta 50 y 60 % de todas lasinfecciones. En algunos pases esta situacin coincide con tasas altas de mortalidad y se hacomprobado no pocas veces que las defunciones se deben a la falta de atencin primaria desalud y de tratamiento oportuno y eficaz. Para resolver la situacin, los pases de la Regin handecidido aplicar la estrategia de tratamiento estndar de casos de IRA en todos los servicios de


salud del primer nivel de atencin. Esta estrategia busca la detecccin de casos graves en basea los signos simples de alta especificidad y sensibilidad para la prediccin de la neumona, conel objeto de referirlos urgentemente a un hospital. Se basa adems en la identificacin de loscasos de neumona que pueden tratarse en el domicilio del paciente y en la educacin de lacomunidad en cuanto a los signos que indican el estado del nio enfermo (18).

En un estudio clnico comparativo paralelo a doble-ciego (19) en 40 pacientes peditricosportadores de IRAB (n=20 en cada grupo), se emple cloranfenicol asociado al naproxnsdico o a placebo. El naproxn sdico y el placebo se administraron por va oral en suspen-sin durante un perodo mximo de 10 das, en tres tomas diarias, a intervalos de 8 horas. Ladosis de naproxn sdico fue aproximadamente de 11 a 16,5 mg/kg/da. Se realizaronexmenes rutinarios de rayos X y de laboratorio antes y despus del tratamiento. En el grupoque recibi la medicacin hubo mejora en relacin a la disminucin del tiempo de desapari-cin de la tos, la disnea y la fiebre, en comparacin con el grupo al que se administr el place-bo. La tolerancia al naproxn sdico fue muy buena, observndose un slo caso con efectocolateral gastrointestinal de intensidad leve y con regresin espontnea.

En otro estudio (20) se utiliz midecamicina (MDM) en su forma de miocamicina (MOM),para el tratamiento de 32 pacientes con amigdalitis purulenta, otitis media aguda, sinusitisaguda, absceso amigdalino, neumona lobar, bronquitis bacteriana aguda, bronconeumona,piodermitis, erisipela, paroniquia bacteriana, herida penetrante, celulitis crnica y forunculo-sis. Se obtuvo curacin clnica en 90,6% de los casos, con dosis de 30 a 40 mg/kg/da, cons-tituyndose este medicamento en una nueva opcin para el tratamiento de infecciones respi-ratorias y dermatolgicas causadas por grmenes sensibles a su accin. En lo que se refiereal tracto respiratorio inferior, se lleg a la conclusin de que hubo mejor evolucin en el tiem-po de desaparicin de la sintomatologa (tos, disnea y fiebre) en el grupo que recibi la medi-cacin, que en grupo control que recibi placebo.

En el otoo y en el invierno de 1981 a 1982 y de 1982 a 1983, respectivamente, se prob elprodigiozn en las instituciones pre-escolares de Talln, como medio protector contra las infec-ciones virales respiratorias agudas (IVRA). Primgi y Col. (21), lo utilizaron durante elaumento estacional y epidmico de la morbilidad por IVRA e influenza en nios de 3 a 6 aosde edad. El prodigiozn se administr por va nasal, en dosis de 25 50 mg por nio, una vezpor semana, durante un perodo de tres semanas. Se observ que su aplicacin induce la for-macin de interfern (IFN) endgeno y que la concentracin en la sangre flucta de 8 a 64 UIdurante las primeras 72 horas. Despus de la tercera aplicacin pudo apreciarse una disminu-cin estadsticamente importante de los ttulos de IFN. Durante la 4 y la 5 semanas no seencontr IFN en la sangre, hecho que evidencia la formacin de tolerancia. Se demostr unadisminucin estadsticamente significativa de la morbilidad por IVRA de 2,5 a 2,9 veces duranteel perodo de administracin del medicamento. Despus de completar la administracin delprodigiozn, no se observ una reduccin importante de morbilidad por IVRA ni por influenza.

Para estudiar los patrones de prescripcin de antimicrobianos utilizados por mdicos en el


medio rural mexicano (22), se analiz los tratamientos prescritos en 8002 episodios de IRAocurridos en el transcurso de un ao, en 1.359 familias residentes en 137 localidades ruralesy semirurales en todo el pas y cuya caracterstica era la de contar con una Unidad Mdica delPrograma IMSS/COPLAMAR, el cual dispone de un listado de medicamentos esenciales queregula su prescripcin y disponibilidad. En 87% de los casos se prescribi cuando menos unmedicamento; 48,6% recibi tratamiento antibitico, 49,3% antihistamnico y 69,8% ingirialguna droga antipirtica. La frecuencia con que se utiliz estos medicamentos vari en cadasndrome clnico. Los antibiticos ms utilizados fueron la penicilina benzatnica (54,7%), laeritromicina (17,1%) y la ampicilina (14,8%), lo cual se relacion con la existencia del lista-do anteriormente aludido. El 95,3% de los casos remiti; 4,6% pas a la cronicidad y 0,1%falleci. La letalidad por neumona fue de 4,4%. Estas tasas, que se pueden considerar satis-factorias, se relacionaron principalmente con el acceso oportuno a servicios mdicos de lapoblacin rural estudiada.

IV. INCIDENCIA Y PREVALENCIA

De acuerdo a los datos de la OPS/OMS (18), se dispone de poca informacin sobre inci-dencia y prevalencia de las distintas enfermedades respiratorias que componen el grupo de lasIRA. No obstante, en los 37 pases de la Regin, todos coinciden en que la causa principal deconsulta externa peditrica est representada por las IRA. En algunos estudios se ha compro-bado que entre 40 y 60% de las consultas son por IRA. Es comn que los nios tengan entrecuatro y seis consultas por ao, con variaciones estacionales, lo cual implica una demanda deatencin mdica muy alta. Solo una pequea porcin del gran volumen de consultas corres-ponde a casos graves como neumona o bronquiolitis en los nios de corta edad. En general,se trata de infecciones virales de las vas respiratorias altas que suelen ser autolimitadas y curanespontneamente con cuidados caseros. A continuacin se hace referencia a algunos de losestudios documentados por investigadores de Amrica Latina.

En 518 nios atendidos en consulta externa por la Previdencia Social de Ro de Janeiro, seregistr una incidencia de 47,5% de IRA; una prevalencia de 92,68% de las infecciones de vasareas superiores, sobre todo en el grupo de edad de 1 a 5 aos, as como la presencia de diarrea (10,5%), otitis (5,2%) y vulvovaginitis (3,5%) asociadas (23).

Segn Campuzano de Roln (24), las IRA continan siendo, en todas las edades, la causaprincipal de morbilidad por enfermedades agudas en Paraguay. Se estudiaron diferentesaspectos de la clnica y la etiologa de las neumopatas agudas infecciosas bacterianas con lossiguientes objetivos: 1) determinar la importancia de las bacterias como factor etiolgico y laincidencia de cada una de ellas en las neumopatas agudas infecciosas; 2) determinar la sen-sibilidad de los grmenes aislados en neumopatas agudas infecciosas bacterianas; 3) utilizaruna tcnica de identificacin rpida de los antgenos bacterianos, como la prueba de agluti-nacin de ltex; 4) comprender mejor la enfermedad en los aspectos de diagnstico, fisiopa-


tologa, curso clnico, tratamiento y pronstico dentro del contexto nacional con la finalidadde fijar pautas de tratamiento y disminuir la morbimortalidad en el medio.

Para determinar la incidencia de IRA, identificar sus caractersticas clnicas, etiologa ytratamiento y conocer su letalidad y mortalidad, en 1985 se estudi a 696 pacientes con IRAprocedentes de una muestra representativa de la consulta externa, y 330 nios hospitalizados,ambos del Departamento de Pediatra del Hospital de Beln en Trujillo, Per (25). Seincluyeron 583 x 1.000 pacientes de consulta externa y 285 casos de IRA x 1.000 pacienteshospitalizados. Se registraron 12 y 276 casos x 1.000 de IRA de las vas respiratorias supe-riores, y 273 y 308 casos x 1.000 de IRAB, respectivamente. Entre los hospitalizados por IRAB,60,13% fue por neumonas, 29,1% por bronquiolitis aguda y 3,7% por laringotraquetis; todosestos casos se caracterizaron por tos, polipnea y retraccin, siendo la fiebre elevada mscomn en las neumonas. Los signos auscultatorios, las imgenes radiolgicas caractersticasde cada sndrome de IRAB y el hemograma, permitieron sospechar etiologa bacteriana, sien-do frecuentes el S. aureus y el S. pneumoniae. La penicilina fue eficaz en 70% de las bron-coneumonas y en 89% de las neumonas lobares o lobulares. En neumonas supuradas se uti-liz adems rifampicina, isoxazolil-penicilina, gentamicina, con drenaje concomitante en 84%de los casos. La mortalidad por IRA fue 11,2 por 1.000 nacidos vivos y la letalidad de 3,93%.La bronconeumona fue cuatro veces ms letal que la neumona lobar. En conclusin, en dosde cada siete hospitalizados y en tres de cada cinco consultas con IRA, la tos, la polipnea y laretraccin, sirven para tomar decisiones de tratamiento en atencin primaria. Los autoresrecomiendan administrar penicilina por va parenteral en nios con tos y polipnea, y cuandoestos sntomas se asocien a retraccin, los pacientes deben referirse a un hospital a la mayorbrevedad posible.

En el mismo Hospital de Beln en Trujillo, se estudiaron 1.193 nios de 0 a 14 aos de edad,admitidos a la consulta externa entre enero y diciembre de 1985 (26). Para determinar la inci-dencia, definir grupos de alto riesgo e identificar factores determinantes de las IRA, se selec-cion aleatoriamente 624 pacientes de la consulta externa y 569 de la unidad de emergencia,sin tomar en cuenta el motivo de la consulta. Se excluyeron los nios con sntomas respirato-rios debidos a sarampin, tos ferina, tuberculosis, varicela, rubola, difteria, cuerpo extrao yasma. Los resultados demostraron 583 casos de IRA por 1.000 pacientes de consulta externa.Los grupos vulnerables fueron los menores de 5 aos (81,5%), el sexo masculino (55,3%), ylos procedentes de reas urbanas (45,3%) y suburbanas (43,5%). Por otra parte, la frecuen-cia de IRA fue de 68,1% en el invierno y se dio en 57,9% de nios bien nutridos y en 60,3%de desnutridos del primer grado, aunque la desnutricin estuvo asociada en 30,9% de nioscon IRA. La incidencia fue significativa en presencia de hacinamiento mayor de dos personaspor dormitorio (67,7%); con tabaquismo de los padres (62,1%); y con el uso de lea (68,7%)y de kerosene (60,9%). A partir de estos hallazgos, puede inferirse que las IRA son la causaprincipal de consulta externa peditrica, y que los nios menores de 5 aos, los individuos delsexo masculino y los procedentes de reas urbanas y suburbanas son los grupos ms suscep-tibles. El invierno y el hacinamiento en dormitorios se encontraron entre los factores pre-


disponentes de las IRA , mientras el tabaquismo en los padres y los combustibles domsticos,la lea y el kerosene, son factores etiolgicos determinantes.

En la Repblica Dominicana se estudiaron las caractersticas clnicas de 1.012 nios con IRAde las vas areas superiores en una poblacin semirural, puntualizando los elementos quedeben dar paso a un manejo ms racional y econmico, as como a las caractersticas epi-demiolgicas, destacndose la proporcin elevada (46%) que stas representan en la deman-da de atencin mdica; y que sobrepasan en 20% a las afecciones digestivas (26%). Se enfa-tiza su presentacin estadsticamente significativa (p


Cuadro 1: Clasificacin de pases seleccionados conforme a la mortalidadx 100.000 nacidos vivos estimada en nios menores de 1 ao

durante el perodo comprendido entre 1985 y 1990.

Clasificacin Nmero de Tasa xsegn la Pas defunciones 100.000

magnitud de nacidos vivosla tasa

> 2.000 Hait 4.940 2.319,4Bolivia 6.793 2.220,0Per 14.150 2.001,4

501 a 1.000 Guatemala 3.236 997,9Honduras 1.303 809,4

Brasil 41.202 772,4Ecuador 1.608 760,9Mxico 19.415 756,0

Paraguay 341 661,3El Salvador 940 647,1Nicaragua 642 645,1

201 a 500 Colombia 4.126 479,1Rep. Dom. 684 465,0

Chile 947 338,5Venezuela 1.239 239,6

100 a 200 Costa Rica 157 189,0Argentina 1.081 158,0Panam 77 133,0Uruguay 70 125,8

Cuba 222 123,8Puerto Rico 73 113,7

< 100 Canad 855 20,4Estados Unidos 55 14,8

FUENTE: OPS/OMS. Las Condiciones de Salud en las Amricas . Publicacin Cientfica N 549, Edicin de 1994.Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. Washington, D.C.


rencia ms marcada que la observad

IRA Infantil OPS 1999

Documents

Transcript of IRA Infantil OPS 1999