Isabel Comerma i Coma Nefrologa Fundació Althaia Curs ... · PDF...
Transcript of Isabel Comerma i Coma Nefrologa Fundació Althaia Curs ... · PDF...
Objectius avaluació hipertensos
1. Establir si la HTA es o no persistent i si
seria beneficiós fer tractament
2. Detectar coexistència d’altres processos
3. Identificar afectació orgànica
4. Detectar coexistència d’altres factors de
risc
5. Descartar existència de causes
“curables” de HTA
Guía Española HTA 2005
Causes secundaries
• Renals
– Pielonefritis crònica
– Glomerulonefritis aguda o
crònica
– Poliquistosis
– Hidronefrosis
– N. Diabètica
– Nefroangioesclerosis
– Lesió arteria renal
– Tumors productors renina
– Retenció primària Na
• Sd Liddle
• Sd Gordon
• Endocrines
– Acromegalia
– Hipo/Hipertiroidisme
– Hiperparatiroidisme
– Corticoadrenal
• Sd. Cushing
• Hiperaldosteronisme 1ri
• Hiperplassia adrenal cong.
– Feocromocitoma
– Hormones exògenes
• Estrògens
• Corticoides
• Simpaticomimètics
• Neurològiques
– TA intracranial
• Tumors
• Encefalitis
• Acidosi respiratòria
– Secció medul·lar
– Polineuritis
• Porfíria aguda
• Intox Plom
• Sd Guillain-Barré
– Psicògena
• Hiperventilació
– Apnea del son
• Fàrmacs i tòxics
– Ciclosporina
– Eritropoetina
– Antiinflamatoris
– Cocaïna
– Alcohol
• Altres
– Coartació aorta
– Toxèmia gestacional
– Estrès agut
HTA sistòlica
Depesa Cardíaca Resistència perifèrica
-Insuficiència aòrtica
-Fístula A-V
-Tirotoxicosis
-Malaltia Paget
-Beriberi
-Circulació
hipercinètica
Rigidesa aòrtica
Sospita
1. HTA severa o refractària:
TA no controlada amb 3 fàrmacs incloent
diürètic a dosis correctes
2. Aparició brusca o empitjorament ràpid
3. Detecció en <30 anys no obesos
4. Comprovació inici
• Abans pubertat
• Després 55 anys
Història clínica
• HTA
– Edat detecció
– Circumstàncies diagnòstic
– Valors màxims, variabilitat
– Hipotensors: tipus, tolerància
• Agents hipertensògens
– AINE’s
– Corticoides sistèmics i tòpics
– Contraceptius
– Descongestionants nasals
– EPO, Ciclosporina
– Regalèssia
– Cocaïna i drogues de disseny
• A. Familiars
– HTA
– Mort CV prematura
– Nefropaties
– Altres F. Risc
• Estil de vida
– Dieta
– Exercici
• Tòxics
– Tabac
– Alcohol
• Altres factors de risc
– Diabetis
– Dislipèmia
Repercussions orgàniques
Simptomes
• Cefalea
– No més incidència en HTA
– No correlació amb les xifres de TA
• Focalitats neurològiques
• Pèrdua agudesa visual
• Dolor precordial
• Dispnea
• Claudicació
Símptomes secundaria
• Nefropatia
– Noctúria/nictúria
– Poliúria
– Litiasi/infeccions
– Hematúria
– Dolors lumbars
• Debilitat muscular
• Episodis de
palpitacions,
sudoració, tremolor
• Alt. Son
– Roncs
– Apnees
– Cefalea matutina
– Somnolència diürna
Exploració física
• Mesura TA correcta
– Valorar: AMPA, MAPA
• Pes, talla, perímetres
• Inspecció general
– Cushing: obesitat troncular, fàscies lluna, hipotròfia d’extremitats, estries vinoses
– Hipo / Hipertiroïdisme
– Acromegàlia
– Neurofibromes, taques cafè en llet (Feocromocitoma)
Exploració
• Habitual per aparells
– Masses renals
• Descartar goll
• Vascular
– Polsos distals
– Bufs: carotidis, abdominals
Analítica
• Creatinina – Estimació Aclariment per
fórmules
– Mateixa creatinina ► dif. Funció
• Potassi – : Hiperaldosteronisme 1ri
o 2ri, Diürètics
– : Suplements,diürètics estalviadors, IRC
• Bàsic orina
• Microalbúmina
• Ac Úric – Marcador de risc?
– Elecció hipotensor
• Calcèmia – Hiperparatiroïdisme
– Tiazides
• Hemograma – Policitèmia
– Anèmia en IRC
• Perfil lipídic
• Glicèmia
• TSH ?
Normalitat Creat = Massa muscular
No tenir en comte els valors de
referència dels laboratoris
Normalitat: “relativa”
DIVAs: Alta sospita
– HTA severa amb
i. renal progressiva
Especialment si
- Fumador
- Isquemia altre nivell
– HTA maligna
– HTA moderada/severa
amb asimetria renal
– IRC inexplicada
progressiva:
• Sediment negatiu
• Isquemia altres nivells
• HTA severa o maligna
– IRC aguditzada post
IECA o ARA2
– EAP repetició no
explicat
Angioplastia amb Stent
• Possibles complicacions
– Acceleració IRC
– Hematoma
– Nefropatia per contrast
– Reestenosis
– Infart renal
– Embolia colesterol
– Disseccions arterials
Revascularització
• Recent i significatiu
deteriorament f. renal
• Mida renal > 8 cm amb
bon gruix cortical
• Tract. Aortoiliac
concomitant
• HTA refractaria
• IRC moderada a severa
NO INDICACIONS
• Mida renal < 7.5 cm o 8 cm +
cortical prima
• IRC de lleugera a moderada i
estable
• HTA ben controlada
medicament
• Estenosi art. Renal no crítica
trobada casualment
• Estensi art. Renal unilateral +
contralateral no estenotica +
IRC sense HTA difícil
( Nefroangiosclerosis)
• Pacient no cumplidor …
INDICACIONS
Diagnòstic diferencial
No millora amb revascularització
• Nefroangiosclerosis
– Pot coexistir
• Malaltia aterombolica
– Insuf renal aguda
– Evidencia embolia extrarenal: • Gangrena distal
• Livedo reticularis
• Dolor abdominal
– Contraindicat fer arteriografia
Hiperaldosteronisme
HTA Reabsorció Na
Hipernatremia
Volum plasmàtic Excreció potassi
Supressió Renina-Angiotensina Hipokaliemia
Debililtat Alcalosi Poliuria
metabólica
Altres efectes Aldosterona
• Efectes hipertensius centrals
• Disfunció endotelial
• Arítmies ventriculars
• Potenciació Catecolamines
• Hipertròfia i fibrosis miocàrdica
• Efectes protrombòtics i inflamació
”Vasculopatia induida per Aldosterona”
Hiperaldosteronisme primari
• Síndrome amb dif. etiologies i presentacions ►HTA refractària amb hipoK HTA moderada
►Adenoma, hiperplàsia, carcinoma suprarenal o secreció ectòpica
• Prevalença – Abans: 1%
• Només es buscava si hipoK
– Ara: • 5-10% HTA moderada, 20% HTA resistent
• prevalença ► severitat HTA ( Mosso: Hypertension 2003)
• Major facilitat diagnòstica
Sd. Conn
• “Primari aldosteronism, a new clinical syndrome”
J Lab Clin Med 1955; 45: 3-17
• Adenoma suprarenal productor d’Aldosterona
– HTA + hipoK
– Curació post intervenció
Diagnòstic
• HipoK: absència en > 20%
– Menys en hiperplàsia
• Determinació
– Activitat Renina / Nivell Aldosterona
• Renina suprimida
• Quocient: > 50
• Mesurar amb:
– Nivell correctes K
– Evitar: Espirolonolactona, B-bloc
• Si Diürètics, IECA o ARA2: Renina
• Neutres: Antag. Ca no dihidrop., Doxazocina
Confirmació
► Determinar producció autònoma
d’Aldosterona inhibint la Renina:
1. Sobrecarrega salina aguda ev
2. Sobrecarrega salina oral 3 dies
3. Adm. Fludrocortisona:
• Major supressió Renina sense alterar
Aldosterona
HTA + HIPOKALIEMIA
K ORINA
< 30 mEq/dia > 30 mEq/ dia
Diürètics previs Activitat Renina
Perdues digestives
Alta Baixa
Estrogens Aldosterona
HTA renovascular
HTA maligna Baixa Alta
Nefropatia perdedora sal
Regalessia Aldosteronisme Primari
Excés altres mineralcortis
Sd Liddle
Tractament
• Adrenalectomia laparoscòpica: Adenoma
• Si no TA:
– Hiperplasia
– Nefroesclerosis post HTA llarga evolució
• Mèdic
• Espirolonolactona
• Epleronona
• Amilorida:
Bloc efectes renals no altres
B-bloc en obesitat
• Mes dificultat per a perdre pes
“ Effect of antihypertensive therapy on weight loss”
Hypertension 92
Compara B- bloc, placebo i Tiazides
• Relatiu augment de pes “Long term propanolol treatment and changes in body
weigth after MI” Br Med J 90
Possible efecte per reducció metabolisme basal
• Risc nova diabetis
SAHS
• Episodis repetits d’obstrucció completa vies altes respiratories amb apnea o hipopnea
• Causes
1. Obesitat: greix en vía aérea superior
2. Hipertrofia velopalatina: úvula
3. Retrognatia
4. Hipertrofia amigdalar i adenoidea
5. Acromegalia, mixedema
SAHS: semiologia
• Edat: 40-65 a
• Sobrepès, obesitat
• Ronquera
• Somnolència diürna
• Apnees percebudes per altres
• Son no reparador
• Fatigabilidad matutina
• Irritabilitat, disminució memòria
• Disminució libido, impotència
• Cefalea
• Poliglobúlia
SAHS
• Diagnóstic: Poligrafia, Polisomnografia
• Tractament:
– Pèrdua pes, abstenció alcohòlica
– Evitar neurolèptics
– CPAP
SAHS 50% HTA
HTA 25 % SAHS
Feocromocitoma
• Clínica
– Cefalea
– Palpitacions
– Freqüència cardíaca ràpida
– Sudoració
– Calor sobtat
– Dolor toràcic
– Dolor abdominal
– Nerviosisme
– Irritabilitat
– Augment gana
– Pèrdua pes
• HTA sostinguda o
episòdica
• Diagnòstic:
– Catecolaminas
– Metanefrina
Orina 24 h.
0.2 % HTA
Contraceptius
• Efecte exclusiu
dels Estrògens
• Dosi depenen
• Mecanisme
no aclarit
• Risc vascular
– Sd metabòlic
– Ovaris poliquístics
• Incidència
– Infravalorada
– Diagnòstic correcte
per MAPA per
major augment
nocturn
– Major:
• > 35 anys
• Fumadores
AINES
1. Retenció sodi
2. efecte vasoconstrictor hormonal
3. Antagonitzen efecte hipotensors
B-bloc., Diüretics, IECA
No: ARA2, Antag Ca
TA mitjana: 5 mm Hg
Efecte en normo i hipertensos
AAS dosi baixa: adm. Nocturna ► reducció TA ( Hermida 2005)
Cocaïna
• Accions tòxiques
– Bloc canals Na
– Bloc recaptació
presinaptica de
Serotonina i
Catecolaminas
Cocaïna: efectes CV
• Angor
• Arítmies
• Endocarditis
• HTA
• Infart agut miocardi
• Miocardiopatia dilatada
• Miocarditis
• Ruptura i dissecció Aorta
Cocaïna: HTA
• Efecte transitori
• Pot generar una emergència
– AVC
– EAP
• Tractament
– Benzodiacepinas
– HTA d’efecte molt curt: Nitroprussiat o Fentolamina
• No B-bloc: risc isquèmia miocardica
Alcohol
• Canvis TA:
– a les 3- 5 h post ingesta
– a les 12-15 h.
• 60 gr alcohol: 2 mm Hg
• Efecte independent dels valors basals TA
• Simptomes: palpitacions o flushing
Correlació TA
• 75% ingesta: 4 mmHg (variabilitat)
Hiperventilació psicógena pCO2
Alcalosis Respiratoria
O2 tisular Alliberació Catecolamines Ca intracel
Parestesies Contracció Contracció
Fatiga Miocardica Vascular
Cefalea
Isquemia coronaria HTA
Estrés agut
• Processos mèdics
– Hipoglicèmia
– Pancreatitis aguda
– Porfiria aguda
intermitent
– Post exposició al fred
• Processos quirúrgics – PRE
• Ansietat
• No adm hipoTA cronics
• Rebot
– INTRA • Inducció anestèsica
• Bypass cardiopulmonar
– POST • Hipoxia/hipercapnia
• Hipotermia
• Dolor