Isamar Romero Operatoria
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PROTECCIÓN
DENTINO-PULPAR
El objetivo de todo tratamiento conservador
en un diente vital es mantenerlo sano y en
estado funcional. Sin embargo después de la
caries dental, la causa mas frecuente de daño
dental, es la iatrogenia inducida por el
odontólogo debido al uso inadecuado de los
materiales y a la aplicación incorrecta de las
técnicas de tratamiento.
Para el desarrollo de este tema es necesario
comprender que dentina y pulpa constituyen
una misma entidad y que toda acción llevada
a cabo sobre la dentina tendrá su correlativa
repercusión pulpar.
La protección dentinopulpar
involucra todas las
maniobras, sustancias y
materiales que se utilizan
durante la preparación y
restauración cavitaria y que
tienden a proteger
constantemente la vitalidad del
órgano dentinopulpar.
La protección dentinopulpar se
hace en todos los tiempos
operatorios. Desde la realización
del diagnostico hasta el pulido
final, en todas nuestras
maniobras debemos procurar
reducir o eliminar las causas del
daño pulpar.
Durante la preparación y restauración
cavitarias existen diversos factores capaces
de producir irritación pulpar. Estos se
pueden agrupar en:
Irritantes físicos.
Irritantes químicos.
Irritantes bacterianos.
Entre los irritantes físicos nos referimos a:
El calor friccional.
El desecamiento de la dentina.
La profundidad excesiva de la preparación
La presión de condensado.
La contracción de polimerización.
El trauma inducido por sobrecarga oclusal o contactos prematuros.
Los anclajes dentinarios.
El calor friccional que se genera durante lapreparación cavitaria o el pulido derestauraciones puede alcanzar la pulpa y causardaño. Si se producen altas temperaturasdurante largos periodos, los vasos y las célulasresultan afectados y parte de la pulpa puedevolverse necrótica.
Cuanto mayor sea la velocidad de corte, mayorserá el calor que se genere. Cuando la velocidadsupera las 4.000 rpm debe emplearserefrigeración con un chorro de agua continuo orocio de aire-agua dirigidos al sitio de aplicaciónde la fresa.
El calor friccional producido durante la
instrumentación y la aplicación
excesivamente prolongada sobre la
dentina, de aire o fármacos deshidratante
(alcohol, cloroformo, éter, ácidos
hipertónicos y agentes adhesivos)
remueven el contenido de los túbulos
dentinarios y pueden provocar el
fenómeno denominado ´´aspiración de
odontoblastos´´.
En cavidades
profundas las
fuerzas
provocadas por el
condensado de la
amalgama pueden
producir
inflamación
pulpar.
La contracción de la polimerización de loscomposites tiende a producir laseparación de la restauración de lasparedes dentarias, lo que origina unabrecha a través de la cual se producefiltración marginal. La utilización de lossistemas adhesivos previene en granmedida esta separación. Pero entonces, alcontraerse el composite, las cúspides seflexionan y la pieza queda en tensión ycon sensibilidad. También producefisuras en el esmalte.
Las fuerzas oclusales excesivas, ocasionales orepetidas, pueden causar alteraciones pulpares comocalcificación intrapulpar, pulpitis y necrosis. Cuando unasrestauración queda por encima del plano oclusal, el traumarepetido da como resultado sensibilidad pulparposoperatoria. Esto ocurre con mayor frecuencia eintensidad con las restauraciones de composite por dosrazones:
Por la dificultad de eliminar los excesos debido a su colorsimilar al diente
Porque al no tener un modulo elástico elevado (rígido) elcomposite se flexiona durante la masticación y provoca unapresión indirecta sobre la pulpa, especialmente cuando larestauración no está bien adherida.
El uso de anclajesdentinarios es riesgosotanto por la posibilidadde exponerinadvertidamente lapulpa como por lasmicro fracturasdentinarias provocadasdurante su inserción.
Con las técnicasactuales estas técnicasadhesivas han caído endesuso.
Entre las sustancias que
al ser aplicadas
incorrectamente podrían
resultar irritantes para
la pulpa podemos
considerar:
Los antisépticos y
limpiadores cavitarios.
Los ácidos, ´´primers´´ y
adhesivos.
Los materiales de
protección y
restauración.
Antes de colocar el material de restauración, esindispensable eliminar los restos dentarios adheridos alas paredes cavitarias para lograr su correctaadaptación y evitar la filtración marginal.
También es necesario tratar la dentina con algunasolución antiséptica, para actuar sobre microorganismosresiduales. Estas maniobras deben ser llevadas a cabomediante la aplicación de los elementos adecuados, ensus concentraciones correctas y durante el tiempoindicado, para evitar efectos pulpares adversos.
El lavado con agua a presión permite desalojar la mayorparte de los restos de las paredes cavitarias, pero paraeliminar los mas adheridos se necesitan sustanciasquímicas tales como el acido cítrico al 50%, hipocloritode sodio al 5%, que se aplican durante 15-20 segundos.
El barro dentinario producido durante el tallado
cavitario actúa como una protección natural sobre la
superficie cortada, ocluyendo los túbulos con los
detritos que forman verdaderos tapones. En la técnica
del grabado total se utilizan acondicionadores ácidos
que eliminan totalmente el barro dentinario, abren los
túbulos y desmineralizan la dentina intertubular.
Pashley enumera una serie de factores que deben
tenerse en cuenta para reducir la posibilidad de dañar
la pulpa cuando se emplea la técnica de grabado
dentinario.
Durante muchos años, se considero que todos los
materiales de restauración, en mayor o menor
medida, eran nocivos para la pulpa. Esta creencia
fundamento en parte la colocación sistémica de
una base previa a la restauración.
Todos los materiales de protección y restauración
actuales evaluados según normas ANSI e ISO y
aceptados por la Americacan Dental Asociation y
la Federación Dental Internacional, bien
manipulados y aplicados dentro de las condiciones
clínicas para las cuales fueron recomendados por
los fabricantes, son bien tolerados por la pulpa en
ausencia de infección.
Respecto a la
manipulación de todos
los materiales, se deben
prestar especial atención
al estado de
conservación y fecha de
vencimiento, respetar
las proporciones
indicadas, realizar la
preparación e inserción
de manera correcta y
asegurarse de que su
polimerización sea
completa.
Los irritantes bacterianos pueden
originarse:
Por restos de tejido cariado
Por no eliminar el barro dentinario
Por filtración marginal
La forma de avance de la caries determina queal llegar a la dentina la lesión se extiendarápidamente en forma lateral a través dellimite amelodentinario.
Como consecuencia, el área de dentina afectadageneralmente resulta mayor que la extensiónexterna de la lesión. Por debajo del esmaltesano muchas veces persisten restos de dentinacariada difícilmente visibles y accesibles a lainstrumentación. Los restos de dentinainfectada, con su contenido demicroorganismos, representan una causaimportante de irritación pulpar.
La dentina recién cortada, con barro
dentinario en su superficie, debe ser
considerada como una herida infectada.
El lavado con agua a presión de la
jeringa arrastra gran cantidad de
detritos y el polvillo suelto sobre la
superficie.
Las bacterias en el barro dentinario
pueden reproducirse y provocaron
problema clínico a distancia.
Brannstrom sugiere el uso de una
solución detergente y microbicida para
eliminar las bacterias que pudieran
haber subsistido después del
procedimiento operatorio de la
preparación cavitaria.
La filtración marginal es la causa más frecuentede sensibilidad posoperatoria, caries recurrente yfracaso de la restauración.
Debido a la contracción depolimerización, cambiosdimensionales, solubilidad, falta de adhesión uotros factores, los materiales de restauraciónmuchas veces no logran cerrar herméticamente lacavidad que obturan. La brecha existente entre lapared cavitaria y la restauración es una vía deentrada de elementos tóxicos y microbianos queprovocan irritación pulpar.
Los selladores dentinarios son recubrimientos de unos pocosmicrones de espesor que se emplean fundamentalmente paraevitar el pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas através de los conductillos dentinarios. Además al bloquear lasterminaciones de los túbulos previenen la hipersensibilidaddentinaria, por lo que son útiles para sellar la dentina antes dela cementación de una corona. Los selladores dentinarioscolocados sobre las paredes cavitarias reducen la filtraciónmarginal. Son aislantes eléctricos pero no térmicos. Reducen elgalvanismo bucal en pacientes con restauraciones de diferentesmetales.
Como selladores dentarios se utilizan :
Los barnices
Los sistemas adhesivos.
Los barnices consisten ensoluciones de una resinanatural o sintética en unsolvente (acetona, cloroformoo éter) que al evaporarsedeja sobre la superficie porrecubrir una capa muydelgada de resina. La resinanatural más utilizada es elcopal disuelto en acetona.
La función principal de losbarnices es reducir lafiltración marginal enrestauraciones con deamalgama.
Los sistemas adhesivos usados bajo restauracionesde amalgama producen mejor sellado y mayorreducción de la filtración marginal que los barnicesconvencionales. Por lo tanto, también reducen enmayor grado la sensibilidad posoperatoria encavidades medianas y superficiales. Por sucapacidad adhesiva tienen otras ventajasadicionales: disminuyen la necesidad de realizarretenciones cavitarias y refuerzan en cierto gradola estructura dentaria.
Como desventajas podemos mencionar su potencialde causar daños en el tejido pulpar al aplicarlo encavidades profundas, su mayor costo y que suaplicación puede ser más dificultosa.
Los forros cavitarios o ´´liners´´ son recubrimientos que se colocan enespesores que no superan los 0,5 mm. Además de constituir unabarrera antibacteriana y antitoxinas ante una eventual filtraciónmarginal, reducir la sensibilidad dentinaria, producir aislamientoquímico y eléctrico y reducir el galvanismo como los selladoresdentinarios, pueden liberar fluoruros o actuar como bacteriostático einducir la formación de dentina terciaria.
Los forros cavitarios pueden ser cementos o resinas de endurecimientoquímico, físico o dual (Dycal) o productos que forman una capa porevaporación del solvente.
Los materiales más utilizados como forros cavitarios son:
El hidróxido de calcio fraguable.
El cemento de ionomero vítreo.
Los materiales fotopolimerizables con resinas y otros componentes.
Posee una elevada alcalinidad, que lohace germicida y bacteriostático. Es demanipulación simple y endurecimientorápido. Sin embargo es soluble, tiene unarigidez reducida, poca resistenciacompresiva y fraccional y no es adhesivo.Se ablanda y se desintegra con facilidadante una eventual filtración marginal dela restauración. Su uso debe limitarse apequeñas áreas en la profundidad de lacavidad y complementarse con otromaterial de propiedades físicassuperiores como el ionomero vítreo.
Se presenta en forma de dos pastas: unabase y un catalizador. La mezcla serealiza sobre una loseta de vidrio enforma rápida (5 a 10 segundos) y se llevaa la cavidad con un aplicador de extremoredondeado. También existen cementosde hidróxido de calcio fotoplimerizables.
Puede actuar como forro o comobase, según el espesor en que se locoloque.
Existen algunos productos quecontienen calcio y fluoruros en sucomposición pero que no sonconsiderados ionomeros vítreos porqueno endurecen a través de la reacciónacido-base propia de estos. Sonmateriales resinososfotopolimerizables.
ESPERO HAYAN
APRENDIDO!!