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º 3 -

2012

Revista de la Asociación Bioquímica Argentina. Publicación cuatrimestral.

Bioquímica y Patología Clínica

VOL 76 - Nº 3 - 2012Ciudad de Bs. As. Argentina

ISSN 1515-6761 Ed. ImpresaISSN 2250-5903 Ed. CD-ROM

Instituciones destacadas:Hospitales Eva Perón, Evita

y Presidente Perón


SUMARIOEDITORIAL: La calidad comunicacional de las publicaciones científi cas como desafíoLic. Amalia Dellamea

Sobrepeso, obesidad y factores de riesgo asociados en escolares de Comodoro Rivadavia, una alerta en el presente para evitar complicaciones futurasQuezada, A.; Fajardo, M.A.; Rodríguez, M.A.; Boeri, M.; Muñoz, V.; Ponce, G.

Electroforesis de proteínas séricas: consideraciones para la obtención de intervalo de referencia común en estudio multicéntricoBovone N.; Vommaro, F.; Fuente, M. C; Crispiani, I.; Santoro, S.; De Marco, B.; Acastello, N.; Baquio, M.I.; Ríos, M. L.; Osatinsky, R.; Sanz, N.; Del Río, O.; Martirosian, S.; Madalena, L.; Fraind, S.; Desimone. I.; Volpe, S.; Olmos, Z.

Utilización de la métrica sigma en el proceso preanalítico, derivaciones de muestrasTarditti, M. C..

Condiciones asociadas a la seropositividad de enfermedad celíaca en adultosLegorburu, M.C.; Oldano, A. V.; Lorenzo Pisarello, M. J.; Gauna, I.; Posleman, S. E.; De la Cruz Rodríguez, L. C.; Araujo, C. R.

Evaluación bioquímica de la función tiroidea en pacientes tratados con amiodaronaLussana, M.S.; Bergoglio, L.M.

CURSOS ABA 2013

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Revista de la Asociación Bioquímica Argentina



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Los tres policlínicos ubicados en la Provincia de Buenos Aires, Evita en Lanús (1), Perón en Avellaneda (3) y Eva Perón en San Martín (2), eran conocidos como “los gemelos” por ser casi idénticos en diseño y servicios. Ofrecían una gama más completa de servicios que los trece policlínicos regionales. Para su construcción, se utilizó un único diseño, lo cual abarató los costos. La creación de estos tres hospitales se realizó en el marco del Plan de Salud desarrollado por el entonces secretario de Salud Dr. Ramón Carrillo con el apoyo de la Fundación de Ayuda Social María Eva Duar-te de Perón.En 1949, el primer ministro de Salud Pública y brillante neurólogo Ra-món Carrillo estableció su meta: “Ningún habitante de la Nación pue-de estar desamparado por el solo hecho de carecer de recursos“.Cada uno de los tres policlínicos estaba ubicado en una superfi cie de cuatro hectáreas, con cinco cuerpos de cinco pisos cada uno, y con capacidad de 600 camas, separadas por mamparas para permitir una asistencia médica lo más individual posible.La planta baja tenía una biblioteca, los servicios de guardia y urgen-cias con una sala de cirugía y un vasto hall donde se encontraba la farmacia, una gran sala de esterilización, laboratorios de análisis clí-nicos, bacteriología e investigación. En el primer piso funcionaban los servicios de otorrinolaringología, reumatología, neurología, neuropsi-quiatría, odontología, hemoterapia, fi sioterapia, rayos X, ultrasonido y odontología (que atendía alrededor de 250 pacientes diarios).En el segundo piso, estaban las salas de internación, separadas por sexo, la capilla y el internado de la Escuela de Enfermeras de la Fun-dación, una sala de conferencias con sillones individuales colocados en forma de anfi teatro donde tenían lugar demostraciones de prácti-ca médica y cirugía para los estudiantes de Medicina y Enfermería. El tercer piso, el de la clínica quirúrgica, estaba reservado para los pacientes intervenidos o que debían someterse a intervención. Una sala para niños, luminosa y grande, estaba decorada con personajes de cuentos. Funcionaba también la administración del Servicio Social, cuyos asistentes se encargaban de asistir a cada familia y promover la medicina preventiva. El cuarto piso era para la maternidad, ginecología y pediatría. Se rea-lizaba un trabajo psicológico especial con las madres primerizas. En el quinto piso, estaban las salas de cirugía, con cuatro quirófanos. En otro pabellón estaban los consultorios externos, dependencias de pediatría, ginecología, obstetricia, dietética, clínica médica, dermato-logía, proctología, y ortopedia.El Hospital Evita de Lanús, según la información proporcionada por la enfermera Sra. Sirley Chazarreta (enfermera de la Fundación) “siempre se llamó Evita en sí. Lo que sucedió es que iba a inaugu-rarse en junio y Evita murió el 16 de julio del ́ 52 (1952). El Hospital se inauguró entonces el 30 de agosto de 1952, con el nombre de Evita. Es más, antes de la inauguración, había un busto de Perón, que luego fue sacado y pusieron el de ella”. En 1955, se le cambió el nombre por Policlínico Aráoz Alfaro, hasta 1988 en que se resti-tuyó como “Evita”. En 1954, se realizó la primera biopsia renal por punción en nuestro país, que fue estudiada por el jefe histórico de Patología y maestro indiscutido Dr. Osvaldo Falcón. El Dr. Falcón y los que fueron los fundadores de la Nefrología moderna de nuestro país (Dres. Miatello, Morelli, Moledo y Plans) desarrollaron el primer

laboratorio de medio interno que funcionó en un Hospital de la Pro-vincia de Buenos Aires. En el Hospital Evita funcionó el más célebre de los servicios de psiquiatría en hospitales generales de la Argenti-na. Hay una etapa reconocida como la Edad de Oro y un indiscutido maestro, el Dr. Mauricio Goldenberg. Actualmente, el Hospital Evita es un hospital de alta complejidad y derivación. El Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón”, llamado también simplemente Hospital Perón, Policlínico Presidente Perón, o según su nombre anterior Hospital Finochietto, fue inaugurado el 24 de febrero de 1951. En su inauguración, se denominó Policlínico “Presidente Perón” y su primer Director fue el Dr. Ricardo Finochietto, quien fi nanció en 1948, con su herencia a través de la Fundación “Enrique y Ricardo Finochietto” la creación de este nosocomio.Desde sus comienzos, entre sus muros se inscribieron páginas pro-tagónicas, ya que allí en su lecho de enferma, Evita emitió el 11 de noviembre de 1951 el primer voto femenino en la historia argenti-na. Por sus servicios asistenciales, clínicos y quirúrgicos pasaron ilustres fi guras de la medicina argentina, como los Dres. Almasque, Guido Bono, Anello, Mónaco, Casuelli, Stirparo, Echeves, el ya men-cionado Finochietto y otros que llevaron a la República Argentina al pedestal más alto de la medicina latinoamericana. Desde estos sitios de la historia política, social, cultural y científi ca de los ar-gentinos, emerge el actual HIGA “Presidente Perón” que brinda una medicina pública, gratuita y de calidad en el contexto de la Región Sanitaria VI dependiente del Ministerio de Salud de Salud de la Pro-vincia de Buenos Aires.El Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón” se en-cuentra en la localidad de Sarandí, dentro del Partido de Avellaneda en la zona sur del Gran Buenos Aires. La institución recibe alrededor de 1.200 pacientes diarios y acaba de ampliar su estructura al incor-porar nuevos servicios de urología, proctología y un nuevo sector de internación del servicio de cirugía. En la década de 1990 recuperó el nombre Presidente Perón.El Partido de General San Martín había quintuplicado su población en las tres décadas previas al inicio de la construcción del Policlí-nico Eva Perón. En el momento de su inauguración, en 1954, tenía algo más de 270.000 habitantes, de los cuales un 23 % había naci-do fuera de la Argentina. El Policlínico se especializaba en neumo-logía, hematología, gastroenterología y cirugía cardiovascular. Mil quinientas personas trabajaban en el Policlínico: 218 médicos, 148 asistentes técnicos, 491 enfermeras, 342 personas de servicio, 59 funcionarios, 72 empleados y 116 trabajadores manuales (carpin-teros, plomeros, jardineros, choferes, serenos, etcétera). Un cuer-po de maestras ofrecían apoyo escolar a los niños para que no se retrasaran en la escuela y visitadoras domiciliarias para los enfer-mos con dolencias crónicas. Construido en una zona entonces poco urbanizada, hoy es un eje fundamental de la atención sanitaria en el norte del Conurbano. Hoy supera los 400.000 habitantes, y mu-cho más aún ha crecido la población de los municipios vecinos, que también concurre al actual Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón. Profesionales del hospital provincial “Eva Perón” de San Martín realizaron el primer implante coclear de 2013 a una niña de 4 años que padecía sordera profunda desde el nacimiento y no po-día hablar. Este es el implante coclear número 24 instalado por el equipo médico que dirige el especialista Daniel Pérez Gramajo en el hospital provincial “Eva Perón”.Estos trillizos, que fueron de avanzada en el momento de su creación, actualmente siguen tratando, con el esfuerzo de todos, de seguir cre-ciendo para satisfacer las necesidades de la población de su área de infl uencia.

Dra. Isabel Desimone

FOTOS DE TAPA Hospitales Eva Perón, Evita y Presidente Perón

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ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA - Fundada el 3 de septiembre de 1934

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA


COMISIÓN DIRECTIVAPresidente: Dr. Alberto VillagraVicepresidente: Dra. María RuggieroSecretario: Dr. Aníbal BagnarelliTesorero: Dra. Isabel Desimone

1º Vocal Titular: Dra. Graciela Astarita2º Vocal Titular: Dra. María José Rial3º Vocal Titular: Dra. Patricia Otero

1º Vocal Suplente: Dra. Silvia González2º Vocal Suplente: Dra. Viviana Osta3º Vocal Suplente: Dr. Orlando Gabriel Carballo

COMISIÓN REVISORA DE CUENTASTitular 1o: Dr. Mario Eposto Titular 2o: Dr. Abel Pallares Titular 3a: Dra. Graciela Peluffo

Suplente 1a: Dra. María Laura D’AmbrosioSuplente 1a: Dra. Claudia Ayuso



COMITÉ ASESOR CIENTÍFICODra. Alicia ArechavalaDra. Mónica AixaláDra. Alicia BlancoDra. Ana María BlancoDr. Orlando Gabriel CarballoDra. Silvia GonzálezDra. Raquel OsatinskyDra. Graciela PeluffoDr. Daniel PirolaDr. Jorge ReyDra. María José Rial Dr. Otmaro RosesDra. Sandra Rozental Dra. Nora SlobodianikDra. Patricia Sorroche

COMISIONES INTERNAS

Prensa y Difusión Dra. Viviana OstaDra. Graciela AstaritaDra. María E. Tulli

Certifi caciones Dr. Edgardo PoskusDra. Viviana OstaDr. Alberto VillagraDr. Orlando Gabriel Carballo

Cursos Presidente: Dra. Silvia B. GonzálezSecretaria: Dra. Claudia AyusoVocales:Dra. María Soledad CaldirolaDra. Marysia SzefnerDra. María José RialDra. Liliana MaggiDra. María de la Paz DomínguezDra. Leticia Yamamoto

Premios y distinciones Dr. Fernando BritesDr. Edgardo PoskusDr. Néstor Litwin

COMISIÓN DE REVISTADirector Dr. Fernando BritesSecretaria Científi ca Dra. María Laura D’AmbrosioSecretarios Administrativos Srta. María Laura CarballoSr. Jorge Signorelli

Comité EditorialDr. Orlando Gabriel CarballoDra. Isabel DesimoneDr. Jaime Kovensky Dr. Eduardo ChalerCorrectora de Estilo Mg. Amalia Dellamea

Venezuela 1823 - Piso 3 - CP (1096) Buenos Aires - ArgentinaTel/ fax: 4384-7415 / Tel: 4381-2907e-mail: [email protected] www.aba-online.org.arRegistro Nacional de Derechos de Autor Nº 034772 Publicación cuatrimestral

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES DE BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLÍNICA, REVISTA DE LA ASOCIACIÓN BIOQUÍMICA ARGENTINA

Bioquímica y Patología Clínica (ByPC), Revista de la Asociación Bioquí-mica Argentina, publica artículos relacionados con aplicaciones de la bio-química clínica en todas sus especialidades en el campo asistencial y de investigación clínica humana, así como en bioquímica animal y vegetal.

ByPC se publica cuatrimestralmente en ambos formatos, impreso y electrónico, sin costo para los autores y no posee propósitos comerciales.

La Comisión de Revista de ByPC está integrada de la siguiente manera:

DirectorDr. Fernando BritesSecretaria Científi caDra. María Laura D’AmbrosioComité EditorialDr. Orlando Gabriel CarballoDra. Isabel DesimoneDr. Jaime KovenskyDr. Eduardo ChalerCorrectora de EstiloMg. Amalia DellameaSecretarios AdministrativosSrta. María Laura CarballoSr. Jorge SignorelliLos trabajos enviados a la Revista ByPC no deben haber sido publica-

dos en otra revista u órgano de difusión científi ca nacional o extranjero, tanto en forma impresa como electrónica. Una vez aprobada la publica-ción del trabajo, ByPC retiene los derechos de su reproducción total o parcial. Quienes deseen reproducir material publicado en la revista deben solicitar permiso a ByPC. Igualmente, para incluir material de otras fuen-tes con derechos de autor en artículos a publicar en la revista, se debe ob-tener el correspondiente permiso, y adjuntar copia del mismo al artículo propuesto para publicación.

Descripción del proceso de revisión y ediciónLa modalidad de revisión es por pares académicos a doble ciego. Es-

pecífi camente, la Comisión de Revista realiza una primera evaluación del trabajo recibido y lo envía a 2 revisores, quienes deben ser especialistas reconocidos en el área de incumbencia del trabajo y no deben pertenecer a la misma institución de los autores ni guardar alguna relación conocida con los mismos. Los artículos son enviados a los revisores sin el nom-bre de los autores, lugar de trabajo, dirección de correspondencia, ni los agradecimientos. Los revisores reciben el trabajo completo acompañado de un formulario guía para la realización de la revisión con tópicos que la Comisión de Revista considera imprescindibles para elaborar el dictamen fi nal. La evaluación efectuada por los revisores debe ser remitida a la Co-misión de Revista dentro de los 30 días. El dictamen de los revisores es reservado, así como su identidad, y debe fundamentarse de modo explí-cito. En caso de discrepancia en el dictamen de los revisores, la Comisión de Revista acudirá a un tercer revisor que cumpla los mismos requisitos que los anteriores. El dictamen es decidido por la Comisión de Revista y es comunicado a los autores. Los resultados del dictamen pueden ser: a) Aceptación sin necesidad de modifi caciones adicionales; b) Sugerencia de cambios mayores; c) Sugerencia de cambios menores; y d) Rechazo. Las críticas efectuadas al trabajo así como un eventual rechazo deben es-tar debidamente justifi cados.

Una vez que el trabajo ha sido aceptado y se ha efectuado la comuni-cación a los autores, se procede a la corrección de estilo y ortográfi ca del mismo. A continuación, se elabora la prueba de galera, la cual es enviada a los autores, junto con instrucciones para efectuar la corrección de la mis-ma. Los autores cuentan con 5 días hábiles para devolver la prueba de galera corregida.

Requerimientos generales1) Los trabajos deberán ser enviados por e-mail a la dirección [email protected].

2) El envío deberá constar de:a) Manuscrito. El manuscrito debe estar escrito en procesador de texto

Word, en tamaño de página A4, con márgenes de al menos 25 mm, empleando letra Arial, tamaño 12 e interlineado 1,5. Las páginas deben estar numeradas en el extremo inferior derecho comenzando por la página que contiene el título. El archivo deberá ser nombrado solamente con el apellido del primer autor y la leyenda “y col.” si co-rrespondiese (Ej.: Pérez y col.).

b) Tablas. Todas las tablas deben agruparse en un único archivo de Word, deberán estar numeradas secuencialmente con números romanos, contener un título, aclaraciones al pie de la tabla si fuese necesario, y el archivo deberá llevar el nombre Tablas junto con el apellido del primer autor y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Ta-blas Pérez y col.) Al pie de cada tabla debe fi gurar la aclaración de las abreviaturas empleadas, así como toda la información relacionada con la forma de expresión de los resultados y el tratamiento esta-dístico que los autores consideren necesaria. Las tablas deben ser comprensibles por sí mismas.

c) Figuras. Cada fi gura debe adjuntarse individualmente con su nú-mero correspondiente (emplear numeración arábiga), el cual debe fi gurar en el nombre del archivo junto con el apellido del primer autor y la leyenda y col. si correspondiese (Ej.: Figura 1 Pérez y col.). Las fotografías y las fi guras podrán tener colores, aunque en el caso de las fi guras el fondo debe ser blanco. El título de las fi guras no debe incluirse en el archivo de las mismas sino en la sección “Leyendas de Figuras” en el manuscrito. En dicha leyenda debe incluirse ade-más la aclaración de las abreviaturas empleadas, así como toda la información relacionada con la forma de expresión de los resultados y el tratamiento estadístico que los autores consideren necesaria. En caso de fi guras, fotografías o tablas tomadas de otra publicación, se debe citar la fuente y además enviar el permiso escrito otorgado por el propietario intelectual de dicho material para que el mismo sea publicado en ByPC.

d) Carta. Carta dirigida al Director de la Revista en la cual se solicita la publicación del artículo. Debe contener el título del trabajo, categoría al cual pertenece (ver ítem 3), nombre y apellido de todos los auto-res, dirección, teléfonos y dirección de e-mail del autor de contacto, una dirección de e-mail alternativa, una frase con valor de declara-ción jurada en la que se manifi este que el artículo cumple con todos los requisitos de publicación en ByPC, y que la última versión del ma-nuscrito ha sido leída y aprobada por todos los autores.

3) Los trabajos presentados para su publicación podrán pertenecer a al-guna de las siguientes categorías:

a) Artículos originalesb) Casos clínicosc) Revisionesd) Cartas al Editor e) Informes

4) Los trabajos originales y los casos clínicos deben contener las siguien-tes secciones:En la primera página

a) Título. Debe ser escrito con formato de oración, ser concreto y re-fl ejar el objetivo principal del trabajo (Ej.: Efecto del ejercicio físico sobre el metabolismo lipoproteico en pacientes dibéticos tipo 2).

b) Autores. Se debe escribir el apellido y luego, separado por una coma, la o las iniciales de los nombres con punto, lo cual debe ir seguido de punto y coma, y los datos del siguiente autor. A continuación de la última inicial del nombre, se debe colocar, a modo de superíndice, el número que haga referencia al lugar de trabajo al que pertenece dicho autor. El autor al cual debe ir dirigida la correspondencia debe ser destacado con un asterisco también a modo de superíndice (Ej.: Ramírez, J.C.1*; Benítez, L.2; Romero, M.1.).

c) Lugar de trabajo. Cada lugar de trabajo debe fi gurar con el número asignado al autor correspondiente, debe constar el nombre del ser-vicio, del departamento y de la institución, la ciudad, la provincia y el país (Ej.: Laboratorio de Lípidos y Lipoproteínas, Dpto. de Bioquí-mica Clínica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, UBA. CABA. Argen-tina).

d) Dirección de correspondencia. Se debe colocar nombre completo del autor responsable de recibir la correspondencia, su lugar de tra-bajo, la dirección postal, y la dirección de e-mail.

En la segunda páginae) Resumen en castellano. Estructurado de la siguiente manera: in-

troducción, objetivos, materiales y métodos, resultados y conclu-siones. Se deben incluir dichos subtítulos de manera explícita. En el resumen no se deben utilizar abreviaturas. Se recomienda incluir los valores correspondientes a los hallazgos más relevantes acom-pañados de la forma de expresión de los mismos (Ej.: Media ± D.E.) y el tratamiento estadístico si correspondiese. No debe contener más de 300 palabras.

f) Palabras clave. Se deben incluir 5 palabras clave.En la tercera página

g) Título en inglés británico. Debe cumplir los mimos requisitos que el título en castellano.

h) Resumen en inglés británico (Abstract). Debe cumplir los mimos requisitos que el resumen en castellano.

i) Palabras clave en inglés británico (Key words). Deben cumplir los mismos requisitos que las palabras clave en castellano.

En las páginas subsiguientes comenzando cada sección en página aparte

j) Introducción. Debe defi nir la razón del estudio, la naturaleza del problema, su relación con trabajos previos y el objetivo del trabajo, que debe ubicarse, preferentemente, en el último párrafo.

k) Materiales y métodos. Debe describir detalladamente los sujetos experimentales, el equipamiento, los reactivos y los procedimien-tos utilizados, con la inclusión de las marcas registradas cuando co-rresponda y referencias al utilizar métodos establecidos. Indicar las consideraciones éticas que correspondan si han participado en el estudio seres humanos (Aprobación por comités de ética y obten-ción de consentimiento informado). Incluir una sección de “Análisis de datos” en la cual se describan las formas de expresión de los re-sultados y los métodos estadísticos empleados, si correspondiese. Se recomienda dividir la sección Materiales y métodos mediante el empleo de subtítulos, los cuales deben subrayarse.

l) Resultados. Se deben presentar en secuencia lógica los datos gene-rados, mediante el uso apropiado de tablas o fi guras sin duplicación. También, se pueden incluir datos en el texto. Para la elaboración de las tablas, se recomienda utilizar el procesador de texto Word y se-leccionar el Estilo de Tabla “Tabla básica 1”.

ll) Discusión. Debe indicar las conclusiones que se extraen ubicándolas críticamente en el contexto de la experiencia anterior. Distinguir cla-ramente entre nueva información y hallazgos previos, así como las especulaciones de los hechos. Se podrán identifi car nuevos proble-mas emergentes del trabajo, las nuevas hipótesis que se generen a

partir de él y las limitaciones del estudio presentado.m) Agradecimientos. Deben indicar asistencia o ayuda científi ca, téc-

nica, fi nanciera y obsequios.n) Referencias bibliográfi cas. Las referencias deberán ser numeradas

por orden de aparición en el texto. En el texto, las referencias debe-rán fi gurar en superíndice. (por ejemplo: “...el cual es desyodado por el organismo diariamente en un 10% a una forma libre1, 4, 11, 13 ). Se debe incluir a todos los autores y no podrán ser reemplazados por la leyenda “y col.”. Debe fi gurar el título completo de la publicación. Las abreviaturas del nombre de la revista deben corresponder a la lista de revistas indexadas publicadas anualmente en el número de enero del Index Medicus. Se deberá incluir año de publicación, volu-men, página inicial y fi nal. Se debe seguir estrictamente el ejemplo que fi gura a continuación respetando espacios y signos de puntua-ción:1) Publicación en revistas: Gainer AL, Stinson RA. Evidence that alkaline phosphatase from human neutrophils is the same gene product as the liver/kidney/bone isoenzyme. Clin Chim Acta 1982;123(3):11-17.2) Publicación en libros: Wright LA. Diagnostic Clinical Toxicology. En: Gornall AG, ed. Applied Biochemistry of Clinical Disorders. Pp. 378-388. Hagerstown: Harper & Row, 1980.3) Para citas de trabajos publicados en INTERNET seguir las normas y recomendaciones publicadas en http://www.dominguezia.org.ar/volumen/articulos/1615.pdf.

5) Las revisiones, cartas al editor e informes serán usualmente solicita-dos por el Comité Editorial de la Revista a autores considerados expertos en el campo, la disciplina o la especialidad en cuestión. Sin embargo, serán consideradas para su publicación las que fueran enviadas espon-táneamente. Deberán seguir los lineamientos expuestos para la publica-ción de artículos originales, con la diferencia de que su texto no necesitará contar con resultados y discusión. En el caso particular de las revisiones, deben contener un mínimo de 20 referencias bibliográfi cas completas y actualizadas a los fi nes del tema tratado.

6) Ortografía y formas de expresión:a) Se debe evitar la utilización de palabras en otros idiomas y, cuando

ello sea indispensable, deberán ser colocadas en itálica (Ej.: in vi-tro).

b) El estadístico “p” debe ser escrito en minúscula.c) En la expresión de los resultados, se debe dejar espacio entre la ci-

fras y los símbolos o las unidades (Ej.: p < 0,05; 32 ± 2 g/l).d) Unidades: se deben emplear las unidades utilizadas más frecuente-

mente en nuestro medio para cada analito (Ej.: glucosa, urea, ácido úrico, lípidos, lipoproteínas, apoproteínas en mg/dl).

e) Las abreviaturas deben ser aclaradas la primera vez que aparecen en el texto ubicándolas entre paréntesis, a pesar de que se trate de abreviaturas ampliamente conocidas (Ej.: hemoglobina (Hb.)). A su vez, siembre deben ir seguidas de un punto.

f) En la expresión de los resultados, tanto la media como la mediana deben contener la misma cantidad de decimales que sus respec-tivos desvíos estándar, errores, percentilos o rangos (E.: 9,25 ± 0,78).

g) En la expresión de los resultados, la separación entre el entero y los decimales se debe hacer mediante comas y no con puntos lo cual es propio del idioma inglés (3,25), excepto para el resumen en inglés (Abstract), en el cual se deben emplear puntos (3.25).

h) En el texto, cuando un número aparece al principio de la oración, de-berá ser escrito en letras (Ej.: Veinte pacientes...).

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EDITORIALLa calidad comunicacional de las publicaciones científi cas como desafío

La investigación y la posterior publicación de los resulta-dos obtenidos mediante el uso de diferentes formatos tex-tuales propios del discurso científi co son dos actividades íntimamente ligadas. La ciencia muere si no se publican las investigaciones; más aún, la investigación no existe si no se publican los resultados. Como sostiene José A. Mari Mutt, la investigación seria y formal concluye cuando el trabajo pasa a formar parte del conocimiento científi co.

Consecuentemente, los investigadores tienen la necesi-dad además de la obligación de escribir. No basta desarro-llar una investigación y obtener resultados satisfactorios. Es imprescindible que los datos sean divulgados. Pareciera que, de todas las etapas de la investigación científi ca, la re-dacción fuera la más relegada. No obstante, sin publicación, la investigación no existe más que para su autor y el equipo que colaboró en ella.

Desde hace unas tres décadas, pero con mayor énfasis en los últimos diez años, las comunidades científi cas de Ibero-américa han ido demostrando una creciente preocupación por incrementar los niveles de calidad en la producción de textos científi cos, técnicos y académicos (e incluso profesio-nales). Esta preocupación se ha traducido en la mayoría de los países de la región en real “ocupación”, como permite ve-rifi carlo el crecimiento sostenido de la demanda de cursos de Redacción de Materiales Científi cos y de Comunicación Cien-tífi ca, en todas sus modalidades: comunicación interpares y extrapares, divulgación científi ca, difusión, diseminación, vinculación y transferencia, y extensión a diversos sectores socio-político-económicos y culturales de la comunidad.

Entre las difi cultades que con mayor frecuencia se exponen en los encuentros de editores científi cos fi guran la baja cali-dad editorial y comunicacional de los originales que se reciben para ser sometidos a arbitraje; cuestión que suele ser citada junto con los problemas de fi nanciamiento para sostener las publicaciones, las difi cultades para el cumplimiento de la pe-riodicidad y la falta de visibilidad de los productos editoriales.

En los países de la región raramente se dispone de edito-res científi co-técnicos profesionales. Además, la mayoría de las publicaciones surgen y perviven gracias a los esfuerzos que emprenden investigadores científi cos y asociaciones profesionales que asumen el compromiso, a la vez que desa-fío, de editar las revistas. Con lo que, aun de haber editores formados, no siempre se dispone de los recursos para solven-tar su contratación. Son, entonces, los propios investigadores científi cos quienes a fuerza de ensayo y error van desarollan-do las competencias requeridas por los procesos editoriales.

Resulta auspicioso que en algunas comunidades cien-tífi cas nacionales se haya comprendido la necesidad y la urgencia que reclama esta cuestión. Por citar un ejemplo, en la Argentina es encomiable la labor que ha desarrollado el Centro Argentino de Información Científi ca y Tecnológica (CAICYT), dependiente del CONICET, con el dictado, ya desde principios de la década de 2000, de cursos de formación de editores científi cos, técnicos y académicos, que tanto en modalidad presencial como a distancia ha permitido capa-citar a un masa crítica muy importante de profesionales, devenidos de diferentes disciplinas, para operar en el com-plejo proceso editorial que requieren las publicaciones cien-tífi cas y técnicas. Eso sin contar la permanente labor que esta institución realiza para apoyar la edición de revistas científi cas, su difusión y su renovación tecnológica.

Por otro lado, es insoslayable referirse a la formación de los autores de trabajos científi cos. Las competencias, destrezas y habilidades implicadas en la producción de los diversos formatos textuales que constituyen el dominio del discurso científi co y técnico no están contempladas, nor-malmente, en las ofertas académicas de formación de los miembros que se integran al sistema. O tales destrezas, habilidades y competencias se presuponen en carácter de conocimientos previos de los becarios, doctorandos y jóve-nes investigadores; o bien, se estima que pueden aprender-se sufi cientemente por incremento de la exposición frente a los formatos textuales; lo que equivale a suscribir la idea de que el aprendizaje por ensayo y error, o el aprendizaje “por ósmosis” constituyen modalidades efi cientes para el logro de los objetivos de formación.

Es auspicioso, entonces, que cada vez más las institucio-nes universitarias incluyan opciones didácticas destinadas a la enseñanza de la redacción de materiales científi cos para paliar estas carencias en sus ofertas de cursos de posgrado, así como en los diseños programáticos de las ca-rreras de especialización, maestrías y doctorados. Algunas instituciones, incluso, ya han comenzado a trabajar con los estudiantes desde el ingreso o en los primeros cursos en la comprensión y la producción de discurso coientífi co.

En diversos estudios de seguimiento realizados, desde 1994 a la fecha, por el Centro de Divulgación Científi ca de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad de Buenos Aires con gradudados universitarios que asistieron a cursos de redacción y comunicación científi ca ha podido observarse la permanente demanda de adquirir o recuperar conocimientos básicos que se viven como problemas resi-

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duales de los estamentos intermedios de educación (clásica-mente, emergen aquí como indicadores los problemas que se registran en las dimensiones notacional-ortográfi ca y morfo-sintáctica de los textos).

Paralelamente a esta necesidad de revisar conocimientos básicos de redacción, se presentan otros requerimientos más específi cos:� sistematizar conocimientos, competencias y habilidades

para estructurar textos científi cos que fueron adquiridas acríticamente, por ensayo y error.

� incorporar estrategias de producción que permitan lograr dominio del proceso de preparación, organización, escri-tura, edición y publicación de los principales formatos tex-tuales orales y escritos: “paper”, monografías, informes, tesis, reseñas, historias clínicas, ponencias, conferencias, presentaciones orales, pósters, entre muchos otros.

� lograr una estructura que debe ajustarse a una lógica lo más clara posible, en función de los objetivos del trabajo científi co en elaboración.

� adquirir destrezas para reconocer los diferentes estilos de las publicaciones científi cas y responder apropiada-mente a las formas específi cas requeridas por cada ám-bito de producción.

� lograr un equilibrio entre la sencillez de la expresión y la exactitud de lo que se dice, en oposición a la oscuridad con-ceptual, las formulaciones excesivamente recargadas, y el uso efectista del lenguaje.

� a partir de la práctica frecuente y de la observación crítica de la propia producción y de modelos positivos provistos por autores expertos, adquirir estrategias de metarre-fl exión que permitan convertirse en el “propio editor de los textos”. Asegurar el rigor científi co de las publicaciones ha sido y

continúa siendo un objetivo preeminente, pero también lo es la consecución de la calidad editorial y comunicacional. Cuando los autores de textos científi cos no cuentan con bases sólidas en el manejo de los diferentes dimensiones y niveles de los textos, pierden efi cacia en el proceso y gene-ran productos de baja calidad, hecho que lógicamente incre-menta los costos y los tiempos editoriales.

Por otra parte, en este proceso los integrantes noveles del sistema asistieron a un dramático acortamiento de sus períodos de aprendizaje. Este hecho reclama una especial atención para los procesos de enseñanza-aprendizaje que, en las actuales condiciones de trabajo en la universidad y los centros de producción de conocimientos, deben ser ob-

jetivados, sistematizados y puestos a disposición de los nuevos investigadores.

Sin embargo, con signifi cativa frecuencia, los investiga-dores jóvenes que asisten a cursos de redacción de mate-riales científi cos, plantean su sentimiento de frustración y de impotencia frente a las exigencias de un sistema que utiliza, como uno de sus criterios preponderantes de evalua-ción, la “performance” en la producción de textos científi cos, contenidos y procedimientos que, paradójicamente, no en-seña de modo sistemático.

Por distintas razones, la formación de base para la pla-nifi cación y la producción de textos es signifi cativamente defi citaria en la mayoría de los miembros del sistema cientí-fi co-tecnológico de países iberoamericanos. Pueden citarse como las principales causas, por un lado, los problemas de “arrastre” devenidos de la educación general básica; y por otro, en el caso especial de los egresados de carreras ter-ciarias y universitarias de Ciencias Exactas, Naturales y Bio-médicas, el escaso por no decir prácticamente nulo ejercicio en la resolución de problemas textuales y comunicativos de diversa índole que han desarrollado durante la cursada de las carreras de grado.

Cuando los nuevos recursos humanos se integran a los subsistemas académicos o investigativos de universidades y centros de investigación, comienzan a experimentar di-fi cultades graves para la producción de los tipos textuales prototípicos: informes preliminares o de avance; pósters; ponencias y artículos; resúmenes de artículos, de ponencias y pósters; informes técnicos de servicios ofrecidos por sus cátedras, departamentos y laboratorios; tesis de maestría y tesis de doctorado; elaboración de proyectos de investiga-ción, entre otras modalidades textuales; por no enumerar la variada gama de textos expositivos, didácticos e instruccio-nales que deben producir para contribuir efi cazmente en los procesos de mediación pedagógica cuando estos recursos humanos desarrollan actividades docentes.

En la Argentina, se ha podido observar tanto en docencia para graduados, como en nivel de posgrado, la fuerte demanda que tienen los cursos de redacción científi ca y de divulgación de las ciencias entre los miembros de la comunidad científi ca. Esta demanda se manifi esta en la necesidad de adquirir o re-cuperar conocimientos básicos que se viven como problemas residuales de los estamentos intermedios de educación (clá-sicamente, emergen aquí como indicadores los problemas en la dimensión notacional-ortográfi ca y en la morfo-sintáctica).

Paralelamente a esta necesidad de revisar conocimientos

Pág 12 REVISTA BIOQUIMICA Y PATOLOGIA CLINICA VOL 76 Nº 3 2012

básicos de redacción, se presentan otros requerimientos más específi cos:� sistematizar conocimientos, competencias y habilidades

para estructurar textos científi cos que fueron adquiridas acríticamente, por ensayo y error.

� incorporar estrategias de producción que permitan lograr dominio del proceso de preparación, organización, escri-tura, edición y publicación de los principales formatos tex-tuales orales y escritos: “paper”, monografías, informes, tesis, reseñas, historias clínicas, ponencias, conferencias, presentaciones orales, pósters, entre muchos otros.

� lograr una estructura que debe ajustarse a una lógica lo más clara posible, en función de los objetivos del trabajo científi co en elaboración.

� adquirir destrezas para reconocer los diferentes estilos de las publicaciones científi cas y responder apropiada-mente a las formas específi cas requeridas por cada ám-bito de producción.

� lograr un equilibrio entre la sencillez de la expresión y la exactitud de lo que se dice, en oposición a la oscuridad con-ceptual, las formulaciones excesivamente recargadas, y el uso efectista del lenguaje.

� a partir de la práctica frecuente y de la observación crítica de la propia producción y de modelos positivos provistos por autores expertos, adquirir estrategias de metarre-fl exión que permitan convertirse en el “propio editor de los textos”.

Mg. Amalia Dellamea

Problemas que los editores reconocen- Problemas de fi nanciamiento de las publicaciones- Falta de capacitación de quienes se desempeñan como

editores- Difi cultades para el cumplimiento de la periodicidad- Falta de visibilidad de las publicaciones - Falta de rigor científi co en muchas de las publicaciones- Falta de motivaciones en los investigadores para

publicar en revistas argentinas- Problemas graves de distribución y circulación de las

publicaciones- Falta de independencia editorial- Difi cultades graves para la inclusión en bases de datos,

sistemas de indización, etc.- Proliferación de publicaciones que no están

debidamente diseñadas (audiencia intencionada, temáticas, enfoques, etc.)

- Baja calidad editorial y comunicacional de las publicaciones

- Falta de capacitación y de compromiso con la tarea de parte de los evaluadores

Pág 13REVISTA BIOQUÍMICA Y PATOLOGÍA CLINÍCA VOL 76 Nº 3 2012

La obesidad es una problemática que afecta a la población infantil. En este trabajo se buscó determi-nar los factores de riesgo asociados. Con consentimiento informado de los padres, se midió antropo-metría, presión arterial, se extrajo una muestra de sangre y se realizó una encuesta de actividad física y horas frente a pantalla, a 317 niños de Comodoro Rivadavia. De acuerdo con Z-score de IMC, el 53,1 % de los niños y el 50,7 % de las niñas presentaron obesidad o sobrepeso. Los niños con obesidad/sobre-peso mostraron mayor hipertrigliceridemia (p=0,0082) y mayor circunferencia de cintura respecto al grupo de los niños con peso normal (p<0,01). En las niñas se halló hipertrigliceridemia y valores bajos de colesterol HDL al compararlas con el grupo de eutrófi cas (p<0,01; p=0,0008, respectivamente). De acuerdo con los datos observados se considera que es necesario abordar el tratamiento de la obesi-dad desde una perspectiva integral.Palabras clave: nutrición, factores de riesgo, infancia

Obesity is a problem that affects children. The present study sought to determine the risk factors associated with this. Informed consent of the parents, Anthropometry, arterial pressure was measured, was extracted a blood sample and a survey of physical activity and hours compared to screen, 317 children of Comodoro Rivadavia. According to the Z-score of BMI, 53.1 % of the children and 50.7 % of girls presented obesity or being overweight. Obesity/overweight children presented major hypertriglyceridemia (p=0.082) and greater waist circumference with respect to the group of children with normal weight (p<0.01). Girls found hypertriglyceridemia and low HDL cholesterol values when compared with the group of eutrophic (p<0.01; p=0.0008, respectively). According to the observed data is considered necessary to address the treatment of obesity with a comprehensive vision.Key words: nutrition, risk factors, children

Sobrepeso, obesidad y factores de riesgo asociados en escolares de Comodoro Rivadavia, una alerta en el presente para evitar complicaciones futuras

ISSN 1515-6761 Ed. ImpresaISSN 2250-5903 Ed. CD-ROMCódigo Bibliográfi co: RByPCFecha de recepción: 16/05/2012Fecha de aceptación:10/12/2012

Quezada, A.*; Fajardo, M.A.; Rodríguez, M.A.; Boeri, M.; Muñoz, V.; Ponce, G.Universidad Nacional de la Patagonia San Juan Bosco. Facultad de Ciencias Naturales. Centro Regional de Investigación y Desarrollo Científi co-Tecnológico (CRIDECIT). * Autor de contacto: Andrés Quezada. Comodoro Rivadavia. Calle 12 de Octubre 1950. Te: 0297 – 4445530E-mail: [email protected], [email protected]

RESUMEN

SUMMARY

ARTÍCULO ORIGINAL

Trabajo: págs 13 19Pág 14 Sobrepeso, obesidad y factores de riesgo asociados en escolares de Comodoro Rivadavia, una alerta en el presente para evitar complicaciones futuras

IntroducciónLa obesidad es un fenómeno clínico que ha dejado de ser solo un problema estético para convertirse en una enferme-dad con consecuencias que pueden poner en peligro no sólo la calidad de vida sino también la propia salud del individuo. Las conductas obesogénicas se han incrementado en las dos últimas décadas por el cambio de los patrones de ali-mentación y los estilos de vida en la edad pediátrica gene-rando un estallido mundial en la prevalencia de la obesidad infantil. En la actualidad constituye la enfermedad nutricio-nal crónica no transmisible más frecuente. La probabilidad de que la obesidad infantil persista en la adultez es de 20 % a los 4 años de edad y de 80 % en la adolescencia, acarrean-do múltiples comorbilidades1. En este sentido, la Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha califi cado como la epidemia mundial del siglo XXI. De hecho, se ha convertido en el primer problema de salud pública. En los Estados Unidos, en los últimos 25 años, las tasas de pre-valencia han aumentado 3,8 veces en niños de 6 a 11 años de edad (del 4 al 15,3 %) y 2,6 veces en la población de 12 a 19 años (del 6 al 15,5 %)2. En España, el estudio EnKid en la población entre los 2 y 24 años muestra cifras de prevalencia del 13,9 % para la obesidad y del 12,4 % para el sobrepeso3. En la Argentina, según un estudio realizado en 2006, la pre-valencia oscila entre 4,1 % y 11 %4, mientras que otro trabajo realizado por Kovalskys y colaboradores mostró que 20,8 % de los niños de 10 a 19 años presentaban sobrepeso y 5,4 % obe-sidad. El porcentaje de obesidad fue signifi cativamente más alto para los varones y la prevalencia de sobrepeso fue mayor en el grupo de 10 a 12 años, al compararlo con los mayores de 16 años5,6. Sin embargo, teniendo en cuenta que la obesi-dad es multifactorial, los datos de prevalencia pueden diferir notablemente según la región, especialmente en la Argentina que cuenta con un vasto territorio geográfi co. El estilo de vida asociado a variables como el clima o la situación socioeconó-mica propia de cada zona contribuirían a resultados diversos. En el caso de la Patagonia, dentro de los factores infl uyentes que deben tenerse en cuenta se encuentra el clima hostil ya sea por las bajas temperaturas, principalmente en invierno, así como por el viento presente a lo largo de todo el año pero con mayor actividad eólica en primavera. Esta situación pro-mueve el sedentarismo, uno de los principales precursores de la obesidad, dado que no favorece el desarrollo de actividad física al aire libre y la restringe sólo a entornos cerrados, que resultan insufi cientes por el desmedido crecimiento demo-gráfi co de la ciudad. En el caso particular de Comodoro Riva-davia y alrededores se suma el hecho de que, al ser una zona de producción petrolera, el ingreso económico familiar es en general superior al resto de las provincias, situación que po-dría infl uir ya que se accede con mayor facilidad a medios que acrecentarían aún más el sedentarismo, tales como televiso-res de última generación o videojuegos entre otros. Hasta el presente, son escasos los estudios existentes en esta ciudad que puedan corroborar la situación planteada. Algunos traba-jos realizados en ciudades patagónicas, como en Río Gallegos

en 2011, sobre una población de 1.645 escolares de 6 a 11 años, estableció que las prevalencias de sobrepeso y obesi-dad encontradas fueron de 25,6 % y 13,8 %, respectivamente7. En Río Negro, sobre una muestra de 927 niños de 6 a 16 años se encontró un 14,6 % de sobrepeso y 3,7 % de obesidad8. En la ciudad de Puerto Madryn, en 2003, se llevó a cabo un estudio que refl ejó en una población de 906 niños de 6 a 14 años una prevalencia de sobrepeso de 21,1 % y 5,5 % de obesidad9. A ni-vel nacional, durante el período 2003-2005 se llevó a cabo en Chubut un estudio que arrojó cifras de 26,7 % para sobrepeso y 8,7 % para obesidad10. Conocer los datos de prevalencia en relación al sobrepeso y la obesidad en Comodoro Rivadavia re-sultaría importante dado que permitiría el desarrollo de estra-tegias sanitarias para la ciudad que eviten las comorbilidades asociadas ya conocidas. Por tal motivo, el objetivo del estudio es determinar la frecuencia de sobrepeso, obesidad y factores de riesgo asociados según sexo en escolares de la ciudad de Comodoro Rivadavia para aportar datos que favorezcan la im-plementación de políticas sanitarias de prevención.

MétodosSujetos de estudioLos niños que participaron del estudio fueron aquellos que concurrían habitualmente a centros periféricos de salud, así como alumnos de colegios primarios de la ciudad de Como-doro Rivadavia (Chubut). La muestra estuvo constituida por 317 menores, de edades comprendidas entre 6 y 11 ± 0,5 años que fueron seleccio-nados en forma consecutiva y voluntaria teniendo en cuen-ta los siguientes criterios de inclusión:� no presentar antecedentes de enfermedad crónica, re-

nal, hepática o tiroidea,� no haber recibido medicamentos que pudieran afectar el

metabolismo energético y/o lipídico.El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las normas éticas internacionales (Declaración de Helsinki) y con la apro-bación del Comité de Docencia del Hospital Regional de la ciudad. Se solicitó a los padres de los niños participantes el consentimiento informado por escrito.Se defi nió la presencia de factores de riesgo de síndrome metabólico teniendo en cuenta los criterios del ATP III11.

Criterio ATP III Niños-NiñasAumento de triglicéridos ≥ 110 mg/dl

HDL bajo ≤ 40 mg/dlObesidad abdominal: circunferencia

de cintura (cc)≥ 90 percentilo

Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dlTensión arterial ≥ 90 percentilo

AntropometríaSe midió el peso y la talla manteniendo a los niños de pie, con vestimenta ligera y descalzos en una balanza modelo CAM, con una precisión de ± 0,5 kg y ± 0,5 cm, respectiva-


mente. Se calculó el IMC como una proporción entre el peso en kilogramos (kg) y la altura en metros cuadrados (m²): IMC = Peso (kg) Altura² (m²)Para categorizar el IMC se consideró el criterio del CDC (Cen-tres for Desease Control and Prevention)12 que determina percentilos (PIMC):� Percentilo 85 (P85): sobrepeso� Percentilo 95 (P95): obesidad

y también el Z score de IMC (ZIMC) según criterio de la OMS que establece13:� Z score ≥ 1: sobrepeso� Z score ≥ 2: obesidad

Para determinar la circunferencia de cintura (cc) se midió a la mitad de la distancia que separa la última costilla de la cresta iliaca, utilizando como puntos de corte las tablas de percen-tiles del CDC12 y utilizando una cinta métrica no extensible. A partir de estos datos se determinó la obesidad abdominal.

Determinaciones bioquímicasPara las determinaciones bioquímicas se extrajo una mues-tra de sangre venosa previo ayuno de 12 horas. Se separó la muestra en dos tubos:1) uno con anticoagulante fl uoruro de sodio para posterior separación del plasma y determinación de glucemia 2) un tubo seco, para posterior separación de suero y deter-minación de colesterol total, HDL colesterol, LDL colesterol y triglicéridos.Glucemia (G): se determinó por el método enzimático de glucosaoxidasa-peroxidasa (GOD-POD). El producto fi nal se medió espectrofotométricamente a 540 nm. Colesterol total (CT): se determinó por método enzimático colesterol esterasa-colesterol oxidasa14. El producto se mi-dió espectrofotométricamente a 505 nm. HDL: se determinó por el método enzimático directo, que em-plea enzimas modifi cadas por polietilenglicol y realizando posteriormente una lectura espectrofotométrica a 605 nm.Triglicéridos (TG): se determinó por el método enzimático de la glicerolfosfato oxidasa-peroxidasa14. El complejo coloreado resultante se midió espectrofotométricamente a 505 nm. En todos los casos se empleó para la medición de las de-terminaciones bioquímicas un espectrofotómetro Metrolab 2300 plus wiener lab randon clinical analyzer.LDL: se calculó mediante el empleo de la fórmula de Frie-dewald:

LDL = CT – [HDL + (TG/5)]En aquellas muestras cuyos valores de triglicéridos supera-ron los 250 mg/dl, el LDL se determinó por el método ma-nual enzimático14.

Medición de presión arterialSe midió la presión sistólica y diastólica empleando el man-go apropiado para cada caso utilizando los percentilos pro-puestos por el CDC12.

Horas de permanencia frente a pantallaSe interrogó sobre la cantidad de minutos/horas que en pro-medio los niños realizaban actividades tales como mirar te-levisión, jugar en la computadora o equipos similares (play station, celulares) en los últimos siete días.

Actividad físicaSe indagó sobre la actividad física extraescolar que realiza-ban los niños voluntarios. Se defi nió como tal aquella que incluyera una rutina semanal como deportes o danzas, que complementara la actividad física escolar obligatoria que implica 80 minutos semanales.

Análisis estadístico descriptivoLos resultados descriptivos se expresaron como media ± desviación estándar (DE) y máximo-mínimo, cuando pre-sentaron distribución paramétrica o como mediana, cuartilo 25 (Q25) y 75 (Q75) en los casos de distribución no para-métrica.

Análisis estadístico analítico Para evaluar si existían diferencias entre los grupos (va-rones y mujeres) en variables clínicas y de laboratorio se empleó el test y/o el método de Wilcoxon-Man-Whitney de acuerdo con la distribución de la variable continua.Se realizó un análisis univariado para evaluar la asociación entre las variables de estudio y la presencia de síndrome metabólico. Para variables continuas se empleó correlación de Spearman (Rank-Order Correlation) y para las categó-ricas Chi2. Se trabajó con una signifi cancia estadística de 0,05.

ResultadosEn la tabla 1 se presentan las características antropométri-cas y metabólicas de la población estudiada.En la tabla 2 se presenta la distribución porcentual de los escolares participantes de acuerdo con su antropometría. Los factores de riesgo asociados a obesidad o sobrepeso alteran el perfi l metabólico y generan valores elevados de triglicéridos y/o glucosa en sangre, y descenso de coleste-rol HDL. En las fi guras 1 y 2 se observa la distribución por-centual de estos factores según sexo clasifi cada de acuerdo al ZIMC (< 1 normopeso y ≥ 1 sobrepeso/obesidad). La obesidad de tipo visceral o abdominal está fuertemente asociada a complicaciones metabólicas futuras. En las fi gu-ras 3 y 4 se observa la distribución porcentual del percentilo de circunferencia de cintura en función del ZIMC en niños y niñas respectivamente. Las fi guras 5 y 6 muestran los porcentajes de hipertensión arterial infantil (percentilo ≥ 90) en función del estado nutricional según ZIMC en niños y niñas, respectivamente. Las tablas 3 y 4 presentan los datos porcentuales de la ac-tividad física extraescolar y la permanencia frente a panta-llas.


Discusión

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad arterial co-ronaria, como angina de pecho o infarto de miocardio, habi-tualmente se presentan a partir de la cuarta o quinta década de la vida. No obstante, varios estudios han mostrado que la aterosclerosis se inicia en la infancia y adolescencia15. Estas manifestaciones guardan una estrecha relación con el sobrepeso y la obesidad, situación que suele comenzar con los primeros años de vida por causas multifactoriales. Estas alteraciones fueron ha vinculadas con el síndrome metabólico, en el que se evidencian además valores altera-dos de lípidos y de glucosa en sangre. Junto a estos estados metabólicos desfavorables, suelen haber cambios en el pe-

rímetro de cintura y también en la presión arterial, que cons-tituyen factores de riesgo y potenciales predisponentes a las enfermedades coronarias mencionadas. La infl uencia del exceso de peso en la salud y la edad en la que pueden presentarse las primeras manifestaciones clínicas resultan un punto de discusión controvertido. Por ello, la defi nición de sobrepeso y obesidad, así como la herramienta a utilizar que permita determinar esta situación de manera sencilla y práctica es discutida. En este estudio, se calcularon los índi-ces ZIMC y el PIMC. Si bien ambos resultan útiles, el primero de ellos detectó un mayor número de voluntarios con sobre-peso u obesidad, motivo por el cual se decidió su utilización para clasifi car la población en estudio. En este sentido, se

TABLA 2. Distribución porcentual del percentilo de IMC (PIMC) y Z score de IMC (ZIMC) (n = 317)

Niños (n = 143) Niñas (n = 174)ZIMC PIMC ZIMC PIMC

Obesidad 22,3 19,6 28,3 25,2Sobrepeso 30,8 25,9 22,4 21,3Normopeso 46,9 54,6 49,3 53,5

TABLA 1. Características antropométricas y metabólicas de los niños y niñas estudiados

Mediana (Q25 – Q75) n = 317Niños (n = 143) Niñas (n = 174)

Edad (años) 8,92 (7,50 – 10,5) 9,17 (7,58 – 10,4)Peso (Kg) 32,9 (26,4 – 39,4) 32,6 (26,3 – 44,0)Talla (cm) 132 (125 – 139) 133 (124 – 141)Presión arterial sistólica (mmHg) 100 (90,0 – 106) 98,0 (90,0 – 106)Presión arterial diastólica (mmHg) 58,0 (50,0 – 62,0) 58,0 (50,0 – 63,0)Circunferencia de Cintura (cm) 65,0 (58,0 – 73,0) 68,0 (59,7 – 79,0)Glucemia (mg/dl) 88,0 (83,0 – 94,0) 85,0 (80,0 – 91,0)Colesterol Total (mg/dl) 164 (148 – 185) 163 (146 –183)Colesterol HDL (mg/dl) 60,0 (48,0 – 71,0) 58,0 (50,4 – 65,0)Colesterol LDL (mg/dl) 88,0 (75,0 – 106) 87,0 (72,0 – 101)Triglicéridos (mg/dl) 67,0 (47,0 – 102,0) 75,5 (54,0 – 101)

Figura 1. Distribución porcentual de los factores de riesgo metabólico según ZIMC en niños (n = 143)

9,21%

34,2%

0%

5,97%7,46%

0%0

5

10

15

20

25

30

35

40

Glucemia > 110mg/dL

Triglicéridos >110 mg/dL

HDL < 40 mg/dL

ZIMC ≥ 1 (n = 76)

ZIMC < 1 (n = 67)

Figura 2. Distribución porcentual de los factores de riesgo metabólico según ZIMC en niñas (n = 174)

6,82%

33%

0%2,33%

4,65%

0%0

5

10

15

20

25

30

35

Glucemia > 110mg/dL

Triglicéridos >110 mg/dL

HDL < 40 mg/dL

ZIMC ≥ 1 (n = 88)

ZIMC < 1 (n = 86)


encontró que el 53,1 % de los niños presentó obesidad o so-brepeso mientras que en las niñas el valor porcentual fue del 50,7 %. Además, se halló correlación entre sobrepeso y edad, tanto en varones como en mujeres (r=0,68 y r=0,70, respectivamente, p<0,01). Este hallazgo resulta lógico te-niendo en cuenta que la obesidad es una patología progresi-va que comienza en la infancia y se desarrolla plenamente en la adultez. Por este motivo, resulta necesario y efi caz ac-tuar de manera preventiva durante esta etapa de la vida.Numerosos trabajos muestran asociaciones entre sobrepe-so, hipertensión arterial, dislipidemias o resistencia a la in-sulina16. Savva et al. observaron en una población de niños con una edad promedio de 11 años que los valores medios de colesterol, triglicéridos, HDL y LDL estaban alterados al reagruparlos según intervalos de IMC, circunferencia de cin-tura e índice cintura/talla17. En el presente estudio, se ob-servó en la población con obesidad y sobrepeso tanto en va-rones como en mujeres una mayor frecuencia de hipertrigli-ceridemia respecto al grupo eutrófi co (p<0,05). En cuanto al colesterol HDL no se observó diferencia estadísticamente signifi cativa entre obesos y normales en los varones, pero sí en las niñas (p=0,0008). Existen publicaciones que han informado valores superiores de lípidos en niñas y atribu-yeron esta diferencia a cuestiones culturales o de madura-ción sexual, además de la infl uencia de la adiposidad, que resulta mayor en mujeres que en hombres principalmente

durante la pubertad18.Resulta importante no sólo conocer el exceso de grasa cor-poral, sino también su distribución. Por esto la medición de la circunferencia de cintura es un indicador de grasa visceral que se asocia con problemas metabólicos y vascu-lares19,20,21. En este estudio, se encontró que el 35,5 % de los niños con sobrepeso y obesidad tenían un percentilo de circunferencia de cintura ≥ 90 y además al ser comparados con los voluntarios de peso normal existían diferencias es-tadísticamente signifi cativas. Esta misma asociación fue encontrada en el grupo de mujeres pero en ellas la distri-bución porcentual fue muy superior (69,3 %). Además, en ambos sexos se evidenció correlación signifi cativa entre la circunferencia de cintura y la edad.Con respecto a las alteraciones fi siológicas, sin duda la pre-sión arterial es una de las más importantes para tener en cuenta debido a las complicaciones que se pueden generar cuando sus valores se encuentran aumentados. En el caso de los niños como en los adolescentes, deben mantener su percentilo a lo largo de todo el crecimiento y desarrollo22. En la población estudiada, si bien la frecuencia de aparición en los varones con sobrepeso y obesidad fue del 10,5 % frente al 3,00 % de los de peso normal, y en las niñas del 10,2 % versus el 4,70 %; no se observó una diferencia estadística-mente signifi cativa.Los trastornos metabólicos, el aumento de la presión o el

Figura 3. Distribución porcentual del percentilo de cc en función del ZIMC en niños (n =143)

0%

35,5%

100%

64,5%

0

20

40

60

80

100

120

(n = 76) (n = 67)Sobrepeso Normopeso

P c.c≥ 90 percen�lo

P c.c < 90 percen�lo

Figura 4. Distribución porcentual del percentilo de cc en funcion del ZIMC en niñas (n = 174)

1,2%

69,3%

98,8%

30,7%

0

20

40

60

80

100

120


P c.c ≥ 90 percen�lo

P c.c < 90 percen�lo

Figura 5. Distribución porcentual del percentilo de presión arterial según ZIMC en niños (n = 143)

10,5%3%

89,5%97%

0

20

40

60

80

100

120


P presion≥ 90 percen�lo

P presion< 90 percen�lo

Figura 6. Distribución porcentual del percentilo de presión arterial en función del ZIMC en niñas (n:174)

10,2%4,7%

89,8%95,3%

0

20

40

60

80

100

120


P presion≥ 90 percen�lo

P presion< 90 percen�lo


aumento de la circunferencia de cintura, sin lugar a dudas constituyen factores de riesgo para la salud del infante. Es-tos se encuentran asociados a la obesidad y al sobrepeso, y son factores sobre los que resulta difícil infl uir sin la ayuda de medicamentos. Sin embargo, dada la etapa de la vida so-bre la que se desea intervenir, considerar a la actividad físi-ca como un aspecto positivo de abordar para generar cam-bios, sin dudas debe tenerse en cuenta. La OMS recomienda realizar 30 minutos de ejercicio al día. Distintos estudios proponen clasifi car como sedentarios a aquellos niños que realizan una actividad menor a dos horas semanales y ac-tivos a quienes superan este tiempo23. La actividad física en los colegios de la ciudad de Comodoro Rivadavia es en promedio de 80 minutos semanales, siendo principalmen-te de tipo aeróbico. La mayoría de los participantes de este estudio no realizaban actividad extraescolar por diferentes motivos, entre los principales, cuestiones monetarias o pro-blemas en el traslado o la seguridad. Se evidenció en ambos sexos, tanto en los grupos sobrepeso u obesidad como en los eutrófi cos, que más del 60 % sólo se limitaba a realizar la actividad física brindada por la escuela. Esta situación se ve más agravada aún por el hecho que en su mayoría los niños pasan más de dos horas frente a pantallas de televisor, vi-deojuegos o computadora, llegando incluso en el 18,9 % de ellos a estar entre cuatro y siete horas.Por otro lado, es importante tener en cuenta que, si bien se suele argumentar que un factor decisivo en el desarrollo y mantenimiento de la obesidad es la escasa actividad física, considerar sólo su realización sin acompañarla de cambios conductuales respecto a la alimentación no resulta determi-nante para que el niño deje de ser obeso. En parte porque la obesidad es multifactorial y además porque resulta impor-tante considerar no sólo el tiempo en la realización de esa actividad física sino también su intensidad. La recomenda-ción actual para los adultos y niños mayores de 2 años es que realicen una actividad física moderada a intensa duran-te 30 minutos al día al menos 5 días a la semana24. En este estudio se observó que las niñas con obesidad o sobrepeso

realizaban más actividad física extraescolar que las del gru-po con peso normal (p=0,01). Sin embargo, no se interrogó sobre la intensidad con la que se efectuaba. Además, este grupo de niñas obesas tenía otras características propias del sedentarismo, como permanecer por un tiempo mayor a dos horas frente a una pantalla de televisor o similares. Se ha demostrado que existe asociación entre cantidad de horas frente a cualquier tipo de pantalla, obesidad y los fac-tores de riesgo mencionados23.Del estudio se desprende que en la ciudad de Comodoro Ri-vadavia, la obesidad y el sobrepeso infantil constituyen una problemática, ya que la mitad de los escolares participan-tes presentaron valores de peso corporal aumentado. Ade-más, se observó exceso de tejido adiposo visceral en ambos sexos, predominando en las niñas, refl ejado por los valores de percentilo de circunferencia de cintura. La situación se agrava si se tiene en cuenta que en los escolares con so-brepeso y obesidad se observó hipertrigliceridemia, valores disminuidos de colesterol HDL, fundamentalmente en las niñas, y mayores frecuencias de aparición de hipertensión arterial. Queda evidenciado también conductas que favore-cerían el sedentarismo y, por consiguiente, el aumento de peso tales como la permanencia frente a distintos tipos de pantallas. Estos resultados, que aportan datos hasta el mo-mento inexistentes en esta ciudad, indican que se requiere una urgente intervención sanitaria para evitar problemá-ticas de salud en el futuro, más aún, si se tiene en cuenta que existe sufi ciente evidencia que asocia la obesidad en la infancia con trastornos que en la edad adulta son difíciles de tratar.

AgradecimientosCentros de Promoción Barrial Municipales. Municipalidad de Comodoro Rivadavia. Subsecretaria de Salud. Municipalidad de Comodoro Rivadavia. Catalá Carlos, Sebastián Gabriel. Instituto María Auxiliadora. Colegio Ceferino Namuncurá. Colegio Don Bosco. Fundación Wiener Lab.

TABLA 3. Distribución porcentual de actividad física (n = 317)

Niños (n = 143) Niñas (n = 174)Sobrepeso

(n = 76)Normopeso

(n = 67)Sobrepeso

(n = 88)Normopeso

(n = 86)Con actividad extraescolar 38,2 32,9 39,8 23,3Sin actividad extraescolar 61,8 67,1 60,2 76,7

TABLA 4. Distribución porcentual de la permanencia frente a pantallas (n = 317)

Niños (n = 143) Niñas (n = 174)Sobrepeso

(n = 76)Normopeso

(n = 67)Sobrepeso

(n = 88)Normopeso

(n = 86)≤ 2 horas 44,7 49,3 38,6 66,3> 2 horas 55,3 50,8 61,4 33,7


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Trabajo: págs 20 31Pág 20 Electroforesis de proteínas séricas: consideraciones para la obtención de intervalo de referencia común en estudio multicéntrico

Objetivos. a) Obtener intervalos de referencia (IR ) basados en población local adulta para proteino-grama sérico. b) Evaluar la posibilidad de armonizar IR entre laboratorios que comparten la misma me-todología básica, siguiendo los criterios de la guía A28C3 de la IFCC. Materiales y métodos. Población de referencia: donantes de sangre, entre 117 y 200 por participante, con excepción del Hospital San Martín que empleó sujetos que concurrieron por estudios prenupciales y preocupacionales.Análisis estadístico: cada grupo se analizó sistemáticamente con diseño de Anova anidado de tres factores: laboratorio, sexo y edad para evaluar la variabilidad interlaboratorio, para cada fracción elec-troforética, y se usó los criterios de Fraser para defi nir su signifi cación con respecto a la variación in-terindividual. Resultados. No se encontró variabilidad signifi cativa entre laboratorios para los grupos en acetato de celulosa y capilar. VR en acetato (%): Alb:53,8-66,5, α1:1,8-3,9, α2:7,4-12,6, β:8,9-15,0, γ:10,5-20,3.VR en capilar (%):Alb:52,1-66,1, α1:2,9-5,4, α2:6,9-12,0, β:9,1-14,8, γ:10,8-22,0. Dentro de cada grupo de electroforesis en agarosa se encontró variabilidad signifi cativa entre laboratorios. No obstante, dentro de cada uno se pudo defi nir subgrupos homogéneos.Palabras clave: valores de referencia, electroforesis, proteínas séricas, multicéntrico.

Objectives: a) To obtain reference intervals (RIs) for serum proteinogram in a local adult population. b) To evaluate the possibility of harmonizing RIs among laboratories that share the same basic methodology, following the criteria from A28C3 IFCC Guidelines. Materials and methods: Reference Population of: blood donors, between 117 and 200 each participant center, except the Hospital San Martin (La Plata) which used subjects that went to the hospital due to pre-nuptial and pre-occupational studies. Statistical analysis: each group was analyzed systematically with a totally nested Anova design of three factors (laboratory, sex and age) in order to evaluate variability among laboratories for each electroforetic fraction, and Fraser´s criteria were used to defi ne its meaning with respect to variation among individuals. Results. No signifi cant variability among laboratories for the capillary and cellulose acetate groups was found. Relative value (RV) in acetate (%): Alb:53,8-66,5, α1:1,8-3,9, α2:7,4-12,6, β:8,9-15,0, γ:10,5-20,3. RV in capillary (%):Alb:52,1-66,1, α1:2,9-5,4, α2:6,9-12,0, β:9,1-14,8, γ:10,8-22,0. The variability among laboratories was signifi cant in each group of agarose electrophoresis However, it was possible to defi ne homogenous sub-groups in each of them.Key words: reference values, electrophoresis, serum proteins, multi-center.

Electroforesis de proteínas séricas: consideraciones para la obtención de intervalo de referencia común en estudio multicéntrico

ISSN 1515-6761 Ed. ImpresaISSN 2250-5903 Ed. CD-ROMCódigo Bibliográfi co: RByPCFecha de recepción: 20/11/2012 Fecha de aceptación:10/12/2012

Bovone, N.*1; Vommaro, F.1; Fuente, M. C.1; Crispiani, I.2; Santoro, S.3; De Marco, B.3; Acastello, N.4; Baquio, M. I.5; Ríos, M. L.6; Osatinsky, R.l.7; Sanz, N.7; Del Río, O.8; Martirosian, S.8; Madalena, L.9; Fraind, S.9; Desimone, I.10; Volpe, S.11; Olmos, Z.12

1- Hospital Nacional A. Posadas (Pcia de Bs As ), 2- Laboratorio Perez Crispiani (La Plata), 3- HIGA Gral San Martín (La Plata), 4- Policlínica Bancaria 9 de Julio (Bs As), 5- Instituto de Bioquímica Clinica (Rosario), 6- Hospital General de Agudos Carlos G.Durand (Bs As), 7- Laboratorio Génesis Mannlab (Bs As), 8- Hospital Militar Central (Bs As), 9- Dpto de Bioquímica Clínica-FFyB-UBA (Bs As), 10- Hospital Evita (Lanús), 11- Hospital Policial Churruca-Visca (Bs As) y 12- Hospital Rivadavia (Bs As) Labatorio Central*Autor de contacto: Bovone Nora Silvia. Gelly y Obes 620. Haedo. Pcia. de Bs. As. -Teléfono: 4658-8083Celular: 15 6504 4939 - E-mail: [email protected]

RESUMEN

SUMMARY

ARTÍCULO ORIGINAL


IntroducciónEl advenimiento de métodos automatizados o semiautoma-tizados para la electroforesis de proteínas séricas ha mejo-rado notablemente la reproducibilidad de este test. Asimis-mo, la incorporación de control de calidad interno y externo está permitiendo su estandarización. Estos dos circunstan-cias han conducido a pensar en la posibilidad de elaborar intervalos de referencia (IR) comunes entre laboratorios que comparten la metodología básica, en consonancia con la tendencia internacional para otros analitos, pensando fundamentalmente en la conveniencia que esta posibilidad representa para el paciente y en la mejora de la calidad de nuestros informes. Para la mayoría de los analitos, los la-boratorios verifi can los IR que aporta el fabricante, dada la exigencia en costos y trabajo que conlleva la elaboración de valores propios, así como la difi cultad que acarrea obtener la adecuada población de referencia. Este proyecto se hizo con el esfuerzo conjunto de 12 laboratorios participantes, públicos y privados, localizados en Rosario, La Plata, Ciudad Autónoma de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires, los cuales integran el Foro de Proteínas que funciona desde 2007 dentro de la División Proteínas de la Asociación Bioquímica Argentina. El Foro tiene como obje-tivo principal la mejora de la calidad en la práctica diaria de los estudios de proteínas aplicados al laboratorio clínico a través de actividades periódicas consistentes en consenso sobre procedimientos, actualizaciones bibliográfi cas, casos de discusión y actividades académicas como simposios y estudios multicéntricos.

Consideraciones teóricas: según la guía C28-A3 de IFCC1, se defi ne IR a un conjunto de valores comprendidos entre dos límites de referencia, los cuales están incluidos en el in-tervalo. Generalmente es un intervalo central comprendido entre un límite inferior y un límite superior, por ejemplo, en este análisis se tomó el 95 % central de una distribución de valores del analito en estudio procedente de un nº adecuado de sujetos de referencia. En algunas ocasiones, sólo es im-portante a efectos clínicos uno solo de estos de estos lími-tes, usualmente el superior, en cuyo caso el intervalo será “hasta x valor”, con x como el límite superior. El intervalo de referencia es una herramienta de uso dia-rio en la práctica médica que afecta a la toma de decisión. Debe diferenciarse de los llamados “límites de decisión”, que son valores obtenidos por consensos nacionales o in-ternacionales entre expertos, en cuyo caso no es necesa-rio que el laboratorio obtenga el IR del analito en cuestión. Ejemplos bien conocidos son el colesterol y la hemoglobina glicosilada. Un buen IR será aquel que incluya a la mayoría de los su-jetos con características similares a la población empleada para su construcción, llamada población de referencia, y ex-cluya a todos los que no respondan a estas características, que son los sujetos considerados con alta probabilidad de enfermedad o al menos con valores atípicos con respecto a

personas sanas. Numerosas variables pueden infl uenciar los valores de referencia2, entre ellas están los criterios de selección de la población de referencia, las condiciones preanalíticas y el tratamiento estadístico de los datos. No obstante, hay dos variables particularmente importantes, que son el mé-todo analítico empleado y la población de la cual proviene la muestra de referencia, de allí que las recomendaciones de los comités de expertos sostienen que cada laboratorio debería construir sus propios intervalos de referencia para cada analito. Ahora bien, si se considera la adecuada comparabilidad de los métodos empleados por distintos laboratorios y se asu-me que no existen evidencias de diferencias (étnicas, so-cio-económicas, culturales) en las poblaciones, es posible fundamentar la construcción de IR comunes entre dichos laboratorios a través de un esfuerzo multicéntrico. Para ello es necesario que se cumplan los siguientes requisitos3:

- Selección a priori de los sujetos de referencia, esto consiste en aplicar los criterios de selección de su-jetos antes de la toma de muestra. También debe defi nirse el número de sujetos enrolados por centro participante de acuerdo con las variables de partición defi nidas para la construcción del intervalo, por ejem-plo sexo, edad.

- Defi nición de las fases preanalíticas.- Estandarización interlaboratorio, incluyendo dos o

más materiales (pooles freezados), con valores asig-nados por un método de referencia.

- Un programa de control de calidad, con criterios defi ni-dos a priori para la adecuada validación o rechazo de las corridas analíticas de cada laboratorio.

Hay que tener presente que la amplitud de un IR incluye la variación intraindividual, la interindividual y la variación analítica del método empleado. La variación intraindividual y la interindividual serán refl ejo de factores biológicos, como el metabolismo, la fi siología del analito; y de factores metodológicos que implican la selección de sujetos y va-riables de partición, las condiciones de toma de muestra, la colección y la manipulación posterior. Ambos aspectos están contemplados en los dos primeros puntos anteriores. En este sentido, es deseable que un intervalo de referen-cia sea lo sufi cientemente estrecho como para que detec-te cambios en un único individuo (paciente). Ello se logra con el empleo de grupos lo más homogéneos posibles con respecto a variables que afecten al analito (sexo y edad son considerados prerrequisitos casi elementales), reduciendo así la variación interindividual. Además de las variaciones intra e intersujeto, se señaló que un IR contiene la variación analítica, por lo que el em-pleo de métodos adecuadamente estandarizados y contro-lados por parte de los laboratorios participantes es un as-pecto sumamente crítico. Al cumplir con estos requisitos, podrá ponerse en eviden-


cia si existen diferencias en las poblaciones estudiadas4. De no ser así, los datos podrán ser unifi cados y se dispondrá de un gran número de observaciones para ser analizadas a través de diferentes abordajes estadísticos. Una vez esta-blecido un IR común, cada laboratorio sólo deberá verifi car el intervalo obtenido en su propio ambiente de trabajo. Ade-más, esta información resultará de utilidad para otros labo-ratorios que pertenecen a la misma zona geográfi ca, que podrán efectuar sus propias verifi caciones.Análisis de los valores de referencia: se defi nió IR en este trabajo como el intervalo de valores que comprende el 95 % central de los datos obtenidos a partir de la muestra de referencia. Los límites superior e inferior corresponden a los percentilos 97,5 y 2,5, respectivamente, de la distri-bución de datos. Existen dos procedimientos estadísticos generales para la estimación de estos límites, los llamados paramétricos y los no paramétricos. Los primeros se ba-san en el supuesto de distribución normal de los datos, en tanto que los segundos no hacen ningún supuesto sobre la distribución. Debido a que en la práctica muchos analitos no siguen una distribución normal, el empleo de métodos paramétricos requiere en estos casos una transformación matemática de los datos (logarítmica, potencia u otra) a los efectos de “normalizar” razonablemente la distribución de valores y poder así aplicar estadística paramétrica a los datos transformados. Ello es debido a que, generalmente, los métodos basados en distribución normal son de aplica-ción más sencilla. Estos procedimientos requieren soporte tanto estadístico como informático. De todas maneras, los grupos de expertos que elaboran las guías y recomendacio-nes para este tipo de estudios, enfatizan que las considera-ciones más importantes para obtener IR confi ables son la selección apropiada de los sujetos de referencia, el número de sujetos adecuado y evitar los errores preanalíticos, no el tipo de estadística empleada para su elaboración. El número de sujetos estudiados es un factor que afectará la amplitud del intervalo obtenido. Es recomendado un míni-mo de 120 observaciones para tener una buena estimación de los percentilos 2,5 y 97,5 cuando se emplea el método no paramétrico, como en este caso. Ello es debido a que este procedimiento se basa en las observaciones extremas de la distribución, que pueden ser aberrantes o poco representa-tivas del valor poblacional. Este número supone que ningu-na observación ha sido eliminada de la distribución; si este fuera el caso, como la eliminación de outliers, es necesario completar hasta 120. En la práctica, esta pérdida se tiene en cuenta desde el diseño del estudio y generalmente se obtiene un cierto porcentaje de más con respecto al mínimo necesario de observaciones. Es más, si diferentes interva-los se deben obtener para subgrupos como sexo, grupos etarios, etcétera, cada subgrupo debe contener al menos 120 observaciones. Tratamiento de observaciones aberrantes: un dato abe-rrante u outlier es aquel que generalmente se encuentra por fuera del rango de valores del conjunto de observaciones.

Su existencia puede deberse a un error, o bien puede repre-sentar un dato real que pertenece a otra población de resul-tados. Las recomendaciones en este aspecto son retener-los más que eliminarlos a menos que sean el producto de un error que se ha podido elucidar. Hay algunos tratamientos estadísticos para la detección de ouliers cuya exposición excede el objetivo de este trabajo. En este estudio fueron eliminadas algunas observaciones consideradas outliers graves cuando estaban a una distancia mayor o igual a 4 desvíos estándar de la correspondiente media. De todas maneras, la eliminación de un punto extremo no cambia los límites de un IR estimado no paramétricamente a partir de un conjunto de al menos 120 observaciones.

Criterios de partición de intervalos de referencia: en este trabajo, los datos procedentes de laboratorios con idéntica metodología (fabricante) fueron unifi cados a los efectos de estimar un IR común entre los participantes. No obstante, para efectuar estas estimaciones es necesario analizar la comparabilidad de las distribuciones en término de los lla-mados criterios de partición. A partir de la aplicación de es-tos criterios se podrá, entonces, decidir si un IR común entre participantes podrá sustituir a cada uno de los IR individua-les para el analito en cuestión. Son varios los criterios propuestos y procedimientos esta-dísticos para realizar este tipo de análisis, que dependerán principalmente del tipo de distribución de datos, la cantidad de subgrupos y el número de sujetos en cada grupo. Cada uno de ellos tiene un desarrollo matemático-estadístico subyacente y además han evolucionado en el tiempo; no obstante, en este contexto, nos limitaremos a exponer con-ceptualmente los criterios y procedimientos estadísticos aplicados en el estudio presente, los cuales están citados en el documento C28A3 de la IFCC. El IR fue defi nido previamente como el 95 % central de la distribución, es decir que deja fuera en cada extremo el 2,5 % de los sujetos. Básicamente, cuando se trata de unifi car IR es deseable que la proporción de personas que queden fuera de la distribución combinada (llamamos así al inter-valo de confi anza del 95 % central de la distribución obte-nida al mezclar los datos de ambos laboratorios) no sea “signifi cativamente diferente” de esta proporción de 2,5 %. Ello es debido a que la sensibilidad y especifi cidad del test aplicado para la determinación del analito, puede cambiar drásticamente si los nuevos límites de referencia incluyen (o excluyen) una proporción de sujetos muy diferente a la de los intervalos originales. Estas proporciones críticas fue-ron fi jadas en 4 % como máximo y 1 % como mínimo. Tanto el criterio de Harris y Boyd como el método de Lahti aplicados en este estudio se basan en este concepto pero difi eren en los procedimientos.Criterio de Harris y Boyd: es esencialmente un test paramé-trico de comparación de medias basada en la normal donde se defi ne al estadístico z.


μ1-μ2 (1) z = √ ( σ1²/n1) + (σ2²/n2)

μ : medias de las distribuciones n : nº de sujetosσ: desvío estándar

Inicialmente Harris y Boyd propusieron un valor de z crítico llamado z*3= 3 √( n1+n2)/240.En una publicación subsiguiente, los autores considera-ron a este valor crítico como muy permisivo y aumenta-ron la exigencia defi niendo un nuevo valor crítico llamado z*5= 5 √( n1+n2)/240, donde el factor √( n1+n2)/240 es un ajuste por tamaño de muestras ya que el resultado de este test se ve afectado por el mismo. Si bien el segundo criterio no fi gura en la guía de IFCC, su elec-ción es en alguna extensión arbitraria y en este estudio opta-mos por la segunda propuesta por razones que discutiremos más adelante. Entonces, la aplicación del modelo de Harris y Boyd implica: a) Obtener el z muestral para la diferencia de medias a partir de media, desvío estándar y n de cada una de las distribuciones; b) Obtener el z*5 (o z*3, según criterio se-leccionado) y c) Efectuar las comparaciones: si z muestral > z* se recomienda particionar. En este estudio, se consideró a “laboratorio” como una variable de partición, como se verá más adelante. Debe entenderse que el objetivo de Harris y Boyd no es efectuar una comparación de medias, sino el de estimar cuán separadas pueden estar las medias de dos dis-tribuciones para no superar los % críticos de sujetos que que-dan fuera cuando se unifi can tales distribuciones. Este criterio tiene algunas fl aquezas, en principio ambas distribuciones deben ser normales y sabemos que en la vida real pocas lo son, por lo que frecuentemente debe recurrirse a transformaciones matemáticas de la variable que “nor-malicen“ razonablemente los datos y esta transformación debe ser necesariamente la misma para ambos conjuntos de datos lo cual agrega otra difi cultad más.Además debe observarse que dos distribuciones pueden te-ner medias idénticas (z muestral = 0) pero muy diferentes desvíos estándar (DS) por lo que el criterio basado sólo en la distancia entre medias no refl eja el comportamiento en los extremos de la distribución. Para salvar este inconveniente, Harris y Boyd incorporaron un segundo criterio: el cociente entre DS defi nido como la razón entre los desvíos de cada distribución R= DS1/ DS2 con el mayor siempre en el nu-merador. Así pues se debe cumplir que R> 1,5 para aceptar la partición. En este estudio es deseable un R< 1,5 para, precisamente, poder unifi car los datos de dos laboratorios. En términos prácticos, el mayor desvío no debe exceder en más del 50 % el valor del más pequeño. En resumen, es posible armonizar dos conjuntos de va-lores de acuerdo con los criterios de Harris y Boyd cuando se cumple: 1) z muestral < z* ( 3 ó 5) y 2) R< 1,5. Ambos deben cumplirse.Método de Lahti: este autor elaboró criterios de partición ba-

sándose principalmente en el comportamiento en los extre-mos de las distribuciones que se están comparando. Exis-ten propuestas basadas en distribución gaussiana5 y en distribuciones no gaussianas6. En este estudio se optó, con base en razones prácticas, por el método propuesto para no gaussianas y este es el que detallaremos a continuación. Debido a que una distribución no gaussiana carece una forma estándar, no hay expresiones matemáticas que co-rrelacionen distancias entre dos de ellas con las proporcio-nes de cada una que queda fuera en cada extremo de la dis-tribución combinada, por lo tanto, este método se enfoca en medir directamente esas proporciones. Las proporciones críticas propuestas por este autor son (ciertamente muy similares a las de Harris y Boyd) 4,1 y 0,9 %. Esto signifi ca que para un mismo extremo de la distribución combinada el % que queda fuera de cada subgrupo con respecto a su dis-tribución original no debe exceder el 4,1 % una de ellas y, por supuesto, la otra no debe ser inferior a 0,9 %, recordemos que estos porcentajes críticos responden a la necesidad de no alterar signifi cativamente la sensibilidad y la especifi ci-dad del test empleado para la medición del analito cuando se utilice el nuevo intervalo. Este procedimiento también tiene algunas desventajas. Debemos aclarar que estas proporciones críticas son con-sideradas por estos autores como valores marginales, esto es, de obtenerse estos valores al aplicar sus procedimien-tos nos encontraríamos en una situación límite donde para decidir o no por la partición se recomienda complementar con otro tipo de información ya sea clínica y/o biológica o eventualmente en evidencia apoyada por literatura previa. Los criterios descriptos se construyeron a partir de la comparación de pares de distribuciones, el problema es estadísticamente más complejo cuando se trata de compa-raciones múltiples. Ejemplos en este estudio son la compa-ración del conjunto de datos de 3 o más laboratorios para la consideración de unifi car IR.Método de Ichihara: este procedimiento consiste en efec-tuar un ANOVA anidado en general de dos o tres factores que serán las variables consideradas para la partición7. Este diseño permite descomponer la variación atribuida a cada uno de estos factores con respecto a la variación total de los datos y estimar entonces en qué porcentaje contribuye cada uno de ellos a la variación total. Estos porcentajes se denominan componentes de varianza. En términos de IR, estos componentes lo constituyen la variación intraindivi-duo, la interindividuo y la analítica, cada uno de ellos expre-sados como desvío estándar: DSintra, DSbinter y DSa. Teóri-camente, entonces, el desvío estándar de un IR (DSbiol, que representa la variación biológica) está dado por:

DSbiol = √DS²intra + DS²inter + DS²a

Este diseño permite conocer cuánto de la variación bio-lógica es aportado por la variación analítica. El DSa en este estudio representa la variación intra e interlaboratorio y de


acuerdo con el criterio de Fraser, si la razón DSa/ DSbiol < 0,4 los laboratorios podrán unifi car sus IR. Es decir que la variación analítica interlaboratorio no deberá superar el 40 % de la variación biológica. Este procedimiento brinda la posibilidad de ajustar por aquellas variables que pueden actuar como potenciales confusores, una ventaja que no tienen en cuenta los crite-rios anteriores; no obstante, todas las distribuciones deben ser normales o eventualmente transformadas a normales.Así pues, al abordar este tipo de estudio se debe efectuar, en primer lugar, el análisis gráfi co y analítico de cada conjunto de datos para observar normalidad y presencia de outliers severos. Si es necesario, se efectúa la transformación adecuada y nue-vamente se verifi ca normalidad. En los casos en que no se logre una normalización razonable para todos los grupos de datos que serán comparados, se puede recurrir a la estadística no pa-ramétrica cuya aplicación escapa a los fi nes de este estudio.

Objetivos: a) Construir intervalos de IR basados en pobla-ción local adulta para proteinograma sérico, para cada cen-tro participante.b) Evaluar la posibilidad de armonizar IR entre los laboratorios que comparten la misma metodología básica, siguiendo los criterios de la guía C28A3 de la IFCC elaborada para tal fi n. Laboratorios participantes: Laboratorio Pérez Crispiani (La Plata), Hospital Nacional A. Posadas (Pcia de Bs As ), HIGA San Martín (La Plata), Policlínico Bancario 9 de Julio (Bs As), Institu-to de Bioquímica Clínica (Rosario), Hospital General de Agudos Carlos G. Durand (Bs As), Laboratorio Génesis Mannlab (Bs As), Hospital Militar Central (Bs As), Dto de Bioquímica Clínica-FFyB-UBA (Bs As), Hospital Evita (Lanús), Hospital Churruca Visca (Bs As) y Hospital Rivadavia. (Servicio de Laboratorio Central)

Material y métodosPoblación de referencia: participaron donantes de sangre asistentes a los centros de salud donde funciona cada labo-ratorio que intervino en el estudio o bien donantes que asis-

ten a bancos de sangre regionales. El Hospital San Martín de La Plata empleó sangre de personas que asistieron por estudios preocupacionales y prenupciales.Según criterios de exclusión a priori, fueron descartadas muestras de sueros con serología positiva, ictéricos, lipémi-cos y hemolizados. Como criterios de exclusión a posteriori, es decir post electroforesis, se descartaron proteinogramas con presencia de banda homogénea compatible con fi brinó-geno o componente monoclonal. En tabla 1 se muestra la composición de las poblaciones por sexo. La edad fue cate-gorizada en dos grupos: menor o igual a 49 años y mayor o igual a 50 años y su distribución por laboratorio se muestra en la tabla 2.Cada laboratorio procesó las electroforesis de acuerdo con sus propias condiciones operativas preanalíticas y analíti-cas de rutina para no afectar la validez interna de sus resul-tados y según sus propias normas de control de calidad in-terno. El período de recolección fue entre 2 y 12 meses para los diferentes centros, desde junio de 2010 hasta mayo de 2011 Métodos estadísticos: los laboratorios fueron agrupados por metodología: electroforesis en acetato de celulosa con Microtech2, en gel de agarosa con Hydrasis3, en gel de aga-rosa con Microgel5, electroforesis capilar con Capillarys 2 y Minicap2.Cada grupo fue analizado sistemáticamente con diseño de Anova totalmente anidado de tres factores: laboratorio, sexo y edad para evaluar la variabilidad interlaboratorio8, 9, para cada fracción electroforética, y se utilizaron los crite-rios de Fraser para defi nir su signifi cación con respecto a la variación interindividuo. En los casos en que esta variación no resultó signifi cativa, fueron empleados los criterios de partición de Harris y Boyd y el método propuesto por Lahti, ambos recomendados en la guía C28A3 de IFCC, para la ar-monización de IR. Se emplearon los tests de Shapiro-Wilk y Kolmogorov-Smirnov para verifi car normalidad de las distri-buciones y test de Levene para evaluar homogeneidad de

TABLA 1. Composición por sexo

La composición por sexo es aproximadamente constante entre laboratorios, siendo la razón hombre: mujer de 2:1 aproxi-madamente, la excepción es el Hospital San Martín de La Plata que incluyó sujetos que concurrieron por estudios prematri-moniales por lo que se observa una relación aproximada de 1:1.


varianzas. En los casos en que no se verifi có normalidad razonable, se empleó la transformación logarítmica de la variable. Este análisis se hizo para cada fracción electro-forética. Todos los IR se computaron por el método no pa-ramétrico y se estimó intervalo de confi anza del 90 % para cada extremo. Se empleó software SPSS v. 17.0. y Minitab v. 15.0.

Resultados Análisis del grupo en acetato de celulosa con analizador Mi-crotech (Inetrlab): Policlínico Bancario Solidaridad (POBA) y Hospital Rivadavia.El análisis gráfi co y analítico de cada fracción electroforéti-ca dio valores razonablemente normales con signifi cación al 5 %, excepto para las fracciones alfa1 y beta para las que se empleó transformación logarítmica.En un primer análisis se empleó un diseño de ANOVA total-mente anidado de tres factores, laboratorio, sexo y grupos de edad para cada fracción. Este diseño permite descom-poner la variación en distintas fuentes y determinar cuánto aporta cada una de ellas a la variación total de los datos. Los resultados se muestran en la tabla 3.El criterio de partición aplicado es el propuesto por Fraser et al., que sirve para comparar múltiples grupos y está ba-

sado en la variación biológica expresada aquí como DSind. Este incluye la variación entre e intrasujeto; si la variación interlab (DS interlab) es >0,4 DSind se deben considerar IR separados. Estos resultados indican que no existen dife-rencias signifi cativas entre laboratorios para ninguna de las fracciones (cocientes de DS interlab con respecto a DSind < a 0,4).Los cocientes con DSind para grupos de edad indican que no es necesario particionar por esta variable, como tradicio-nalmente también se cumple en la práctica para población adulta. Con respecto al sexo se encontraron diferencias sólo para la fracción alfa2, resultado en general no esperado por cuanto no resulta consistente con lo encontrado hasta aho-ra en los otros grupos ni entre las restantes fracciones del mismo grupo.El análisis se completó con la aplicación de los criterios de Harris y Boyd y el método propuesto por Lathi para deter-minar si es posible la construcción de un intervalo común entre ambos laboratorios en consistencia con el ANOVA. Los resultados se observan en la tabla 4.La aplicación de los criterios de Harris y Boyd y el método de Lahti confi rman estos resultados hallados por ANOVA para Alb %, alfa1 %, beta % y gama %. La fracción porcentual de alfa2 arrojó un valor marginal de 0,85 % para el límite in-

TABLA 2. Composición por grupos de edad

Se observa que el grupo de 50 o más años es francamente minoritario en todas las poblaciones, y oscila entre el 7 y 25 %.

TABLA 4.

Fracciones HARRIS Y BOYD MÉTODO DE LAHTIZ3= 3 Z5= 5 POBA Rivadavia

Zmuestral RDE Conclusión INF % SUP % INF % SUP % ConclusiónAlb 1,3 1,08 NP 3,2 1,6 1,7 2,6 NPLnalfa1 1,95 1,08 NP 2,4 2,4 1,7 2,6 NPAlfa2 0,55 1,3 NP 3,2 2,4 0,85 1,7 PLnbeta 2,3 1,0 NP 2,4 2,4 1,7 2,6 NPGamma 3,72 1,09 NP 1,6 2,4 3,4 1,7 NP

Z muestral es el obtenido al aplicar la fórmula (1). RDE es la razón de DE de las distribuciones muestrales (mayor/menor). NP: no particionar. P: particionar. Para el método de Lahti se muestran los porcentajes de cada distribución individual que quedan fuera de la distribución combinada en cada extremo (INF% y SUP%)


ferior por el método de Lahti cuyo valor límite es de 0,9 % en tanto que por el criterio de Harris, la recomendación resultó en no particionar. En este punto, es necesario considerar la relevancia biológica o clínica de este hallazgo. El valor en-contrado signifi ca que 1,65 % de los sujetos que quedaban

fuera de la distribución individual (considerados como alfa 2 % baja), en la combinada quedarán dentro y serán consi-derados como alfa 2 normal. En virtud de que este límite no representa cambios en la decisión médica, los laboratorios podrán opcionalmente tomar el IR común y llevar a cabo la

TABLA 5. IR individuales y combinado para laboratorios POBA y Rivadavia.

Fracciones LaboratorioPercentiles IC95 % COMBINADA

(IC90 % límites)N= 2412,5 97,5

albporcPOBARivadavia

51,654,9

66,466,7

53,8(50,4-54,8)

66,5(65,0-67,3)

alfa1porcPOBARivadavia

1,81,8

3,93,9

1,8(1,7-1,9)

3,9(3,7-4,0)

alfa2porcPOBARivadavia

7,17,7

12,712,5

7,4(7,0-7,7)

12,6(12,2-12,7)

beta porcPOBARivadavia

8,88,9

15,015,0

8,9(8,3-9,8)

15,0(14,3-15,1)

gamaporcPOBARivadavia

10,610,4

20,520,5

10,5(9,7-11,1)

20,3(19,7-20,5)

TABLA 3.

Grupo MICROTECH: POBA y Rivadavia

Componentes de varianza (%) DS (razón con DS ind)

Fracciones(%) Interlab Intersexo Interedad Interindiv Interlab Intersexo Interedad Indiv

Albúmina 0,0 12,21 0,0 87,79 0,0 (0) 1,14 (0,37) 0,00 (0) 3,056

Ln Alfa1 0,0 7,15 0,67 92,18 0,0 (0) 0,051 (0,28) 0,016 (0,08) 0,184

Alfa2 0,0 26,39 0,0 73,61 0,0 (0) 0,713 (0,60) 0,00 (0) 1,191

LnBeta 4,17 0,00 5,74 90,09 0,025(0,21) 0,0 (0) 0,030 (0,25) 0,118

Gama 9,65 1,97 0,0 88,38 0,792(0,33) 0,358 (0,15) 0,00 (0) 2,396

Grupo SEBIA: Crispiani, IBC y Evita

Albúmina 39,22 8,10 3,52 49,18 2,756(0,89) 1,25 (0,40) 0,825 (0,27) 3,086

Ln Alfa1 45,56 5,03 1,11 48,31 0,188(0,97) 0,063 (0,32) 0,029 (0,15) 0,194

Alfa2 6,53 5,33 11,04 77,10 0,033(0,29) 0,030 (0,26) 0,043 (0,38) 0,114

LnBeta 51,12 0,00 5,72 43,16 1,751(1,09) 0,00 (0) 0,586 (0,36) 1,609

Gama 2,86 10,24 0,00 86,90 0,412(0,18) 0,480 (0,21) 0,00 (0) 2,272

Grupo INTERLAB: Posadas, San Martín, Durand, Militar Central y ChurrucaAlbúmina 35,83 4,45 0,00 59,72 2,476(0,77) 0,872 (0,27) 0,00 (0,00) 3,197

Ln Alfa1 25,53 4,46 1,24 68,77 0,107(0,61) 0,045 (0,26) 0,023 (0,13) 0,175

Alfa2 40,89 2,02 3,54 53,55 0,097(0,87) 0,022 (0,19) 0,029(0,26) 0,111

LnBeta 38,75 0,00 1,34 59,91 1,176(0,80) 0,00 (0) 0,218 (0,15) 1,462

Gama 3,66 0,00 5,32 91,02 0,552(0,20) 0,00 (0) 0,666 (0,24) 2,753

Cada componente de varianza se expresa como % relativo de la varianza total y se muestra en columnas 2-5 de la tabla. Cada componente de varianza fue además transformado a unidades de desvío estándar (DS) y se muestra en columnas 6-9. Los valores entre paréntesis expresan cociente DS interlab, intersexo e interedad con respecto al DSindiv.


correspondiente verifi cación. Además, en estos casos, es posible hacer otras consideraciones. El laboratorio podrá evaluar si la diferencia entre extremos de la combinada con respecto al IR usual es en magnitud semejante o inferior al coefi ciente de variación para la fracción (que surge del con-trol de calidad interno), en estos casos, la diferencia halla-da está dentro del error aleatorio y se podrá optar por el IR combinado. A los efectos de que cada laboratorio participante pueda hacer sus verifi caciones se informan en la tabla 5 los IR ob-tenidos para cada uno, así como el combinado con los co-rrespondientes IC90 % para cada uno de los extremos. Análisis del grupo en azarosa. Para el análisis estadísti-co de cada fracción se agrupó a los laboratorios según fa-bricante: grupo “SEBIA” y grupo “INTERLAB”. Al grupo SEBIA pertenecen los laboratorios Crispiani, IBC y Evita. Al grupo INTERLAB pertenecen los laboratorios Posadas, San Martín, Durand, Militar Central y Churruca.Las fracciones albúmina, beta y gama mostraron distribu-ciones razonablemente normales con signifi cación al 5 %, en tanto que para alfa1 y alfa2 se empleó la transformación logarítmica (Ln). En la tabla 3 se muestra el resultado de ANOVA para ambos grupos.Grupo SEBIA. Los resultados indican que existen variabilidad signifi cativa entre laboratorios para las fracciones alb, alfa1 y beta (cocientes de DS interlab / DSind > a 0,4). Los cocien-tes con DSind para sexo y edad indican que no es necesario particionar por estas variables, como tradicionalmente tam-

bién se cumple en la práctica para población adulta, mas allá de la limitación reconocida del tamaño de muestra por laboratorio en este estudio.Grupo INTERLAB. Los resultados para este grupo indican que existen diferencias entre laboratorios para las fraccio-nes alb, alfa1, alfa2 y beta (cocientes de DS con respecto a DSind > a 0,4). Los cocientes con DS para sexo y edad in-dican que no es necesario particionar por estas variables al igual que en el grupo SEBIA.Estos hallazgos signifi can que los tres laboratorios del pri-mer grupo y los cinco del segundo no están en condiciones de construir un IR común a partir de la unifi cación de sus da-tos puesto que la variabilidad analítica entre ellos supera el porcentaje crítico propuesto por Fraser (en este caso 40 %). No obstante, un paso más en esta investigación nos llevó a buscar dentro de cada grupo, subconjuntos homogéneos para la variación para lo cual cada uno se analizó con un di-seño de ANOVA utilizando “laboratorio” como único factor y test de Tukey a los efectos de comparar sus medias. Este tipo de análisis es recomendado por Harris a los efectos de realizar comparaciones múltiples y mantener el error globlal en 5 %. De este análisis surgen, dentro de cada grupo, dos subconjuntos homogéneos a saber: Crispiani-IBC dentro de SEBIA y San Martín-Durand dentro de INTERLAB. En la tabla 4 se muestran los resultados de ANOVA anidado para cada uno de estos pares con el fi n de analizar la variabilidad in-terlaboratorio con respecto a la variación interindividuo. El análisis se completará con la aplicación de los criterios de

TABLA 4.

Grupo SEBIA: Crispiani-IBC

Componentes de varianza (%) DS (razón con DS ind)

Fracciones(%) Interlab Intersexo Interedad Interindiv Interlab Intersexo Interedad Indiv

Albúmina 0,00 17,47 6,79 75,74 0,0 (0) 1,406 (0,48) 0,876 (0,30) 2,926

Ln Alfa1 0,00 12,39 4,28 83,33 0,0 (0) 0,074 (0,38) 0,044 (0,23) 0,193

Alfa2 0,00 7,30 13,76 78,94 0,0 (0) 0,036 (0,30) 0,050 (0,42) 0,119

LnBeta 29,02 0,00 10,51 60,47 1,063(0,69) 0,00 (0) 0,639 (0,42) 1,534

Gama 1,06 13,44 0,00 85,5 0,237(0,11) 0,844 (0,39) 0,00 (0) 2,130

Grupo INTERLAB: San Martín-Durand

Albúmina 0,00 11,24 0,00 88,76 0,0 (0) 1,199 (0,36) 0,0 (0) 3,370

Ln Alfa1 5,27 0,96 9,22 84,55 0,048(0,25) 0,021 (0,11) 0,064 (0,33) 0,193

Alfa2 0,87 0,00 13,13 86 0,012(0,10) 0,000 (0) 0,046 (0,39) 0,118

LnBeta 0,00 7,05 0,00 92,95 0,0 (0) 0,42 (0,27) 0,0 (0) 1,523

Gama 4,02 5,67 0,05 90,26 0,557(0,21) 0,661 (0,25) 0,064 (0,02) 2,640

Se muestran los subconjuntos que resultaron homogéneos para la variación, es decir para estos dos pares de laboratorios, el cociente DSinter lab/ DS indiv < 0,4. La única excepción se obtuvo para la fracción beta en el primer grupo donde la varia-ción interlaboratorio representó el 69 % de la variación interindividuo. Tampoco hay diferencias asociadas a sexo o grupo de edad.


Harris y Boyd y el método propuesto por Lathi para cada par. Los resultados se muestran en la tabla 5.En los casos donde existe valor marginal en uno de los lími-tes (ver Tabla 5) tiene que prevalecer el sentido de conve-niencia y el criterio clínico para tomar la decisión. En todo caso, se podrá estimar el intervalo combinado para cada fracción y luego cada laboratorio deberá efectuar su verifi -cación. Como se mencionó anteriormente, los coefi cientes de variación analítica obtenida para cada fracción es un factor que debe tenerse en cuenta en esta decisión. A con-tinuación se presentan los IR para cada grupo en las tablas 6 y 7.Grupo de electroforesis capilar. A este grupo pertenecen los laboratorios Génesis Mannlab que trabaja con Capillarys 2 y

el laboratorio de FFyB –UBA con Minicap.Las distribuciones de los datos de estos laboratorios son en su mayoría no gaussianas y no se encontró una transfor-mación adecuada para las fracciones Alb, Alfa1, Alfa2 y Beta por lo que se empleó la variable no transformada al analizar por Harris Boyd y Lahti. La fracción gama permitió emplear la transformación logarítmica y su distribución se pudo nor-malizar razonablemte. El procedimiento de Lahti es, en es-tos casos, el más confi able puesto que no requiere normali-zación para su aplicación. Asimismo, dado que el diseño de ANOVA requiere datos normales para su correcta aplicación, no se usó en esta comparación. De todas maneras, a los efectos de comparar pares de distribuciones no es estric-tamente necesario desde el punto de vista estadístico. En

TABLA 5.

Fracciones HARRIS Y BOYD MÉTODO DE LAHTIZ3= 3,51 Z5= 5,85 Crispiani IBC

Zmuestral RDE Conclusión INF % SUP % INF % SUP % ConclusiónAlb 1,39 1,05 NP 2,3 3,1 2,5 2,0 NPLnalfa1 2,35 1,25 NP 1,6 1,6 3,0 3,0 NPAlfa2 1,62 1,10 NP 3,1 0,8 2,0 3,5 PLnbeta 8,64 1,05 PGamma 3,56 1,05 NP 3,1 1,6 1,0 3,0 NP

Z3= 3,04 Z5= 5,05 San Martín DurandAlb 1,84 1,03 NP 1,6 2,4 2,5 2,5 NPLnalfa1 3,62 1,03 NP 2,4 3,2 2,5 1,6 NPLnalfa2 2,67 1,0 NP 0,8 3,9 3,3 1,6 Pbeta1 0,56 1,12 NP 1,6 3,2 3,3 0,8 Pbeta2 2,3 1,15 NP 2,4 1,6 2,5 3,3 NPGamma 3,2 1,06 NP 4,0 1,6 0,8 3,3 P

Para el primer grupo, la fracción alfa2 da valores marginales en el límite superior para Crispiani por el método de Lahti, en tanto que por Harris se recomienda no particionar. Es crítico el resultado para beta donde ambos criterios sugieren emplear IR separados, este resultado es consistente con el resultado de ANOVA (ver Tabla 4). Para el segundo grupo, Harris sugiere no particionar para todas las fracciones en tanto que Lahti arroja valores marginales para alfa2, beta1 y gamma.

TABLA 6. IR individuales y combinado para los laboratorios Crispiani e IBC


(IC90 % límites)N= 3292,5 97,5

albporcCrispianiIBC

56,055,8

68,468,2

56,0(54,7- 56,5)

68,2(67,5-68,8)

alfa1porcCrispianiIBC

1,51,3

3,03,1

1,3(1,2- 1,4)

3,1(2,9- 3,3)

alfa2porcCrispianiIBC

7,67,9

12,313,0

7,8(7,5- 7,9)

12,9(12,2-13,1)

beta porcCrispianiIBC

9,48,0

15,314,5

8,3(8,0-8,5)

15,0(14,2-15,4)

gamaporcCrispianiIBC

9,811,2

18,319,0

9,9(9,5-10,7)

18,8(18,1-19,0)


la tabla 8 se muestran los resultados de la aplicación de los criterios de Harris Boyd y Lahti. Como en los grupos anterio-res, las decisiones deben basarse en la real signifi cación de estos hallazgos basada en la imprecisión analítica de estas mediciones para cada laboratorio y en criterios clínicos. En la tabla 9 se presentan los IR.

DiscusiónEstos resultados muestran que, con excepción del grupo de electroforesis en acetato, existen diferencias en las medi-ciones de las fracciones electroforéticas entre los diferen-tes laboratorios pertenecientes a cada grupo. En este caso particular, se consideró la posibilidad de armonizar interva-

TABLA 7. IR individuales y combinado para laboratorios San Martín y Durand


(IC90 % límites)2,5 97,5

albporcSan MartínDurand

52,051,8

66,266,5

51,9(50,6- 53,4)

66,1(64,7- 66,6)

alfa1porcSan MartínDurand

1,21,1

2,82,8

1,2(1,1- 1,3)

2,8(2,5- 3,0)

alfa2porcSan MartínDurand

8,88,3

13,713,3

8,4(8,3- 8,7)

13,4(13,2- 14,1)

beta1porcSan MartínDurand

5,95,5

9,69,1

5,8(5,4- 6,0)

9,4(8,9- 9,7)

beta2porcSan MartínDurand

3,23,2

7,07,6

3,2(3,1- 3,5)

7,2(6,7- 8,2)

gamaporcSan MartínDurand

10,311,2

20,922,3

10,7(10,2- 11,2)

22,0(20,4- 22,4)

TABLA 8.

Fracciones HARRIS Y BOYD MÉTODO DE LAHTIZ3= 3,47 Z5= 5,79 Mannlab FFyB UBA

Zmuestral RDE conclusión INF% SUP% INF% SUP% conclusiónAlb 5,3 1,1 NP 1,3 2,0 2,4 3,6 NPAlfa1 0,04 1,4 NP 3,9 3,9 1,2 1,2 NPAlfa2 1,82 1,1 NP 2,0 3,9 2,4 1,2 NPBeta 1,85 1,2 NP 1,3 3,9 3,6 0,6 PLnGamma 4,73 1,2 NP 0 2 4,1 2,9 P

Las fracciones Alb, alfa1 y alfa2 cumplen los criterios y es posible unifi carlas en un IR común para cada de ellas. La frac-ciones beta y gama presentan una situación donde el criterio de Harris recomienda no particionar y el criterio de Lahti recomienda usar IR separados.

TABLA 9. IR individuales y combinado para laboratorios Mannlab y FFyB.


(ic90 % límites)2,5 97,5

albporcMannalbFFyB UBA

52,552,0

65,966,9

52,1(51.3-53.0)

66,1(65.5-67.1)

alfa1porcMannalbFFyB UBA

2,63,0

5,75,1

2,9(2.5-3.0)

5,4(5.1-5.7)

alfa2porcMannalbFFyB UBA

6,86,9

13,011,6

6,9(6.0-7,2)

12,0(11.7-13.0)

betatotalMannalbFFyB UBA

9,28,7

15,613,7

9,1(8.7-9.6)

14,8(13.8-15.6)

gamaporcMannalbFFyB UBA

11,910,3

22,023,5

10,8(10.3-11.4)

22,0(21.0-23.5)


los cuando las 5 ó 6 fracciones en su conjunto, analizadas una a una, cumplían con los criterios estadísticos emplea-dos, agregando al estudio un importante condicionamiento extra. No obstante, es de observar que dentro de cada grupo de electroforesis en agarosa, grupo SEBIA con tres labora-torios y grupo INTERLAB con 5 laboratorios, se encontraron subconjuntos comparables para dos o tres fracciones simul-táneamente y un par de laboratorios dentro de cada uno de los grupos pudo armonizar las 5 ó 6 fracciones analizadas.Han sido propuestos diversos criterios para justifi car la po-sibilidad de usar IR comunes entre subgrupos, a saber: a) El criterio de Harris y Boyd citado en la guía A28C3 de IFCC, que utiliza una fórmula basada en la diferencia de medias entre los subgrupos ajustando por tamaño de muestra, aunque su aplicación no apunta específi camente a este objetivo de comparación de medias. b) El segundo criterio, propuesto por Lathi, basado en los porcentajes de valores de cada subgrupo que queda fuera en la distribución combinada en cada extremo de dicha distribución. c) El propuesto por Fra-ser está basado en la variación biológica, expresada como DS la cual incluye los componentes intra e interindividuales. Según éste, si el DS entre subgrupos > 0.375 DS biológico se deben considerar IR separados. Los dos primeros criterios son aplicables a pares de distribuciones. En este estudio re-sultaba engorroso comparar todos los pares posibles para cada fracción por lo que se optó por el criterio de Fraser. Es de notar que en este caso el límite crítico para la relación DS-interlaboratorio/ DS ind se fi jó en 0,4 donde un valor inferior o igual justifi ca la construcción de IR común. Esta diferencia en el valor crítico se debe a que en este estudio del DS ind se obtuvo removiendo la variación asociada a grupos de edad y, por lo tanto, será más estrecha que la obtenida por Fraser que corresponde a una variación biológica que no tuvo en cuenta los grupos de edad. Es de notar que no se observa-ron diferencias por sexo o grupos de edad para las diferen-tes fracciones, circunstancia apoyada por la evidencia de la literatura que no particiona esta prueba, en población adul-ta, por estas variables.La variabilidad hallada entre laboratorios podrían encontrar respuesta en dos elementos: diferencias en las poblacio-nes estudiadas y/o diferencias analíticas. No hay evidencia acerca de diferencias de tipo étnico, sociocultural o genéti-co evidentes en las poblaciones por lo que creemos que la segunda opción puede ser causa de la principal fuente de variación interlaboratorio.En primer lugar, hay que considerar el diseño del estudio en lo referente a las condiciones preanalíticas. En este senti-do, se estipuló que los laboratorios deberían procesar las muestras de la población de referencia de acuerdo con sus propias condiciones operativas de rutina para que refl ejara realmente todas sus fuentes de variación sobre los resulta-dos de la población de referencia al igual que con las mues-tras de sus pacientes y no afectar así la validez interna de estos resultados y, además, con un criterio evidentemente práctico para cada participante.

En segundo lugar, desde el aspecto analítico, no se empleó un control común de trazabilidad reconocida para una “es-tandarización” previa, sino que cada laboratorio siguió sus propios programas de control de calidad internos, razón por la cual no sorprende la observación de sesgos en estos re-sultados, sobre todo teniendo en cuenta la naturaleza del test. Los autoanalizadores para electroforesis cuentan con un software que permite hacer correcciones del trazado que incluye la corrección de artefactos así como el corrimiento de los puntos de corte para cada fracción de acuerdo con los criterios del profesional y que están justifi cados en deter-minadas situaciones clínicas. Estas prácticas, si bien son comunes, no están totalmente consensuadas por lo que pueden diferir entre laboratorios.En los casos donde resultó posible aunar IR, debe observar-se que con sentido estrictamente estadístico, para algunas fracciones, sólo uno de los criterios permite no particionar, el de Harris, en tanto que por el criterio de Lathi se obtiene valores marginales. En esta situación se recomienda basar la decisión en otros criterios no estadísticos. Por ejemplo, cabe preguntarse: -¿Es el valor analizado un límite de decisión médica? Es claro que algunos puntos de corte para las fracciones del proteinograma sí lo son, como el límite inferior para albúmi-na y los ambos límites para la fracción gama. En estos casos hay que ser más conservadores en el sentido de particionar. Para los límites de las restantes fracciones, consideramos que se puede ser más permisivo por cuanto las alfa y beta globulinas per se son interpretadas por el médico en el con-texto de perfi les y ninguna de ellas aisladamente represen-ta un límite de decisión, sobre todo teniendo en cuenta que cada una de ellas es una estimación semicuantitativa de sus componentes principales. Se puede hacer excepción para la fracción alfa 1 que aisladamente puede indicar una defi ciencia de alfa1 antitripsina ante su desaparición en el proteinograma, pero esta fracción no fue confl ictiva en nin-guno de los grupos analizados.Es de notar que la fracción beta (o subfracción beta1 y beta2) mostró frecuentemente resultados marginales indi-cando que es la fracción que mayor variabilidad interlabo-ratorio presentó. Desde el punto de vista analítico, hay que tener en cuenta que algunos laboratorios participantes in-forman fracción beta1 y beta2, en tanto que otros informan beta total, obtenida como la suma de ambas, mas allá de las causas que justifi quen uno u otro procedimiento, el corte beta gama sea tal vez el que mayor cantidad de ajustes su-fra por parte del profesional. Además esta fracción es muy sensible a las condiciones preanalíticas dada la inestabili-dad de C3, uno de sus principales componentes.Finalmente, no es posible descartar totalmente diferencias basadas en las poblaciones analizadas puesto que este estudio es de tipo observacional y puede estar sujeto a la infl uencia de variables confusoras. En este estudio se mi-dieron como fuentes probables de variación sexo y edad, que fueron incluidas en un modelo de Anova anidado, el


cual permite hacer la comparación simultánea de dos o más fuentes de variación. Este análisis permite descomponer la variación observada en distintas fuentes y expresarla en términos de desvío estándar. De esta manera, con un aná-lisis multivariado, es posible sobrellevar el problema de los potenciales confusores. No obstante, observemos que en el estudio intervienen centros privados y públicos y que en el grupo SEBIA los dos centros que son comparables en todas sus fracciones son ambos privados, destacando tal vez as-pectos socioeconómicos no evaluados en este diseño.En conclusión, este estudio aporta a los siguientes aspec-tos del laboratorio de proteínas:1) Se obtuvieron intervalos de referencia propios para cada centro participante. Este no es un trabajo que un laboratorio clínico pueda hacer siempre dado los costos y las difi culta-des de obtener “buena población de referencia”, es así que la mayoría toma estos datos de la literatura o del fabricante. Creemos que estos valores permitirán a los laboratorios re-gionales una verifi cación y/o actualización de los intervalos que usan pero basados en población local.2) Efectuar un diagnóstico de situación en la observación de sesgos analíticos y discutir sus probables causas. En este aspecto destaca la necesidad de un trabajo de estandariza-ción, tal y como lo señalan las publicaciones internaciona-les, esta es la causa que hace el proceso de construcción de IR comunes para diferentes analitos sea muy lento en la mayoría de los casos. En esta situación en particular, con el condicionamiento extra de tener que compatibilizar 5 ó 6 fracciones simultáneamente.3) En los casos en que fue posible, y basados en criterios tanto estadísticos como clínicos, se armonizaron IR entre los laboratorios participantes respetando la metodología básica (fabricante).Hay que tener en cuenta que ese estudio se diseñó para electroforesis de proteínas séricas evaluada como fraccio-nes porcentuales para, precisamente, considerar sólo la performance del procedimiento electroforético con sus pro-pias fuentes de variación analíticas y preanalíticas. Analizar los valores absolutos, implicaría el dosaje de proteína total como otra fuente independiente de variación.

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AgradecimientosA las empresas que colaboraron facilitando los equipos para la realización de este trabajo: Biodiagnóstico (Inter-lab: Microgel, Microtech); BGAnalizadores (Sebia: Capillarys 2, Minicap, Hidrasys).

Trabajo: págs 32 38 Pág 32 Utilización de la métrica sigma en el proceso preanalítico, derivaciones de muestras

Procesar una muestra recibida en condiciones inadecuadas genera altos costos negativos evitables. Mejorar las condiciones de recepción de las muestras recibidas como derivación. Disminuir los costos de no calidad ocultos. Identifi car el sigma del subproceso preanalítico. Implementar acciones inmediatas, generar medidas correctivas y reevaluar el valor sigma. Desarrollo. Se identifi caron y clasifi caron las condiciones de recepción de muestras y los datos relevantes de las mismas. Se elaboró un gráfi co de Pareto; se calculó el rendimiento y sigma del proceso. Medición inicial: septiembre-octubre 2010. De las muestras recibidas incorrectamente el 81 % pierde la cadena de frio. Hacerlo bien la primera vez cuesta $5345,2. Costo de mala calidad potencial $16035,6. Transporte: se revisó el proceso de recolección de muestras para encontrar mejoras. Período inicial: muestras totales recibidas en condiciones inadecuadas: 5,8 %. Rendimiento del proceso: 98,5 %. Valor Sigma: 3,7 (defecto por millón de oportunidades –DPMO– de 13609).Se diseñó una política de rechazo de muestras. Se defi nió la preparación de muestras que requieren mantener cadena de frio. Se asesoró a los laboratorios colegas. Se adquirieron heladeras portátiles con data logger que mantienen la temperatura entre 5-12 ºC. Mejoras: muestras recibidas en condiciones inadecuadas: 2,4 %. Rendimiento del proceso: 99,4 %. Valor Sigma: 4,1 (DPMO: 4661). La reingeniería del subproceso resultó efectiva, se logró reducir a la mitad en un corto plazo (febrero 2011) la cantidad de muestras recibidas en condiciones inadecuadas, lo cual representa un ahorro importante en costos de no calidad, además de contribuir con la utilidad clínica del resultado. Palabras clave: six sigma, preanalítico

Processing samples received under non adequate conditions implies higher cost that can be avoided through a process reengineering. To improve the conditions of samples derived from other institutions’ reception. Reduce hidden costs of non quality (rework, complaints). Identify the preanalytical subprocess Sigma: Laboratory process for derived samples’ reception. To implement an immediate action for detected critical points, generate corrective actions for the subprocess, re-evaluate the sigma value. The conditions for samples’ receipt were identifi ed and classifi ed. Sample track record, like date of reception, laboratory, sample ID, analyte and cause of rejection. Pareto chart was created and sigma and performance of the process were determined. The measurement data was carried out from September to October 2010. A subprocess fl ow diagram was created to identify critical point of error. Analysis: As per Pareto chart can be concluded that 81% of samples received under non adequate conditions had lost cold chain during transport. 44 % of all samples were transported by our laboratory and the remaining 56 % was carry by the laboratories that sent the samples. Total samples received under non adequate conditions were 5.8 %, process yield 98.5 %, sigma value 3.7 (Defect per million opportunities of 13,609). Hidden non quality cost raises up to $ 16,035.6, while an appropriated process costs $5,345.2. Implemented solutions: A policy of samples rejections was implemented. Requirements for maintaining samples cold chain were identifi ed, in order to asses other laboratories on an adequate preparation, storage and transportation. Portable refrigerators that keep the temperature between 5-12 º C, equipped whit data loggers were purchased. Improvements: Samples received under non adequate conditions fell from 5.8 % to 2.4 %. Throughput increased to 99.4 %. Sigma Value: 4.1 (Defect per million opportunities of 4,661). The subprocess reengineering prove to be effective, since the number of samples received in poor conditions was reduced by half in a short time (February 2011), which represents not only a signifi cant saving in non-quality costs but also contributes to the clinical effectiveness of the result.Keywords: six sigma, preanalytical

Utilización de la métrica sigma en el proceso preanalítico, derivaciones de muestras

ISSN 1515-6761 Ed. ImpresaISSN 2250-5903 Ed. CD-ROMCódigo Bibliográfi co: RByPCFecha de recepción: 16/05/2012 Fecha de aceptación: 20/12/2012

Tarditti, M. C.Laboratorio Biomédico Dr. Rapela.*Autor de contacto: Ma. Cecilia Tarditti. Ramón Falcón 2534. Ciudad Autónoma de Buenos AiresE-mail: [email protected].

RESUMEN

SUMMARY

ARTÍCULO ORIGINAL


IntroducciónLa aplicación de conceptos de gestión de calidad total en el laboratorio se logra teniendo en cuenta las diferentes etapas del proceso global, es decir con la inclusión de las fases preanalítica, analítica y posanalítica, además de to-dos aquellos procesos que son necesarios para que, a partir de la recepción de una solicitud u orden médica, podamos emitir un informe de laboratorio con calidad adecuada, te-niendo como objetivo fi nal reducir o, idealmente, eliminar todos los defectos dentro el proceso en sí. De hecho, un “error” se puede defi nir como cualquier defecto producido desde la recepción de la orden médica hasta el informe de los resultados. En general está descripto en la bibliografía que la distribución de los errores dentro del laboratorio es del 46 % en la etapa preanalítica, del 7 % en la analítica y del

47 % en la posanalítica; y estos errores podrían derivar en in-vestigaciones y/o prácticas inadecuadas o innecesarias, lo que resulta en un aumento injustifi cado de los costos para el paciente y/o el sistema de salud, además de atención inadecuada y/o modifi cación inadecuada de la terapia. La mayoría de los errores se produce antes de que los especíme-nes sean analizados, ya sea durante la toma de la muestra ola preparación para el análisis1. Esto sugiere que la promo-ción del control de calidad y la mejora continua del proceso global del laboratorio, incluyendo las fases pre y posanalí-tica, parece ser un requisito previo para brindar un servicio efi caz2.

Durante 2009, el laboratorio se propuso apuntar todos los esfuerzos a la mejora del proceso preanalítico y principal-mente del subproceso de recepción de derivaciones. El La-

Figura 1. Causas de pérdida de muestra recibida

Figura 2. Distribución por determinación (muestras que perdieron la cadena de frío)


boratorio Rapela recibe en promedio unas 1.500 – 2.000 muestras mensuales derivadas de otros laboratorios cole-gas, el sector “derivaciones/ruteo” recibe estas muestras y las redirige internamente para su procesamiento. Del infor-me de revisión del sistema de gestión de la calidad imple-mentado, además del análisis de reclamos y no conformi-dades surgió, en primer lugar, la necesidad de identifi car la causa más frecuente de recepción de muestras en condicio-nes incorrectas debido a que su ingreso al circuito analítico a pedido del cliente, genera un costo extra evitable (repro-cesos, demoras, solicitud de nueva muestra, entre otros); y en segundo lugar, obtener datos objetivos para elaborar una política de gestión de rechazo de muestras que permita ahorrar tiempo, mano de obra, equipamiento para reinvertir-lo en otras actividades, además de contribuir en la mejora de la calidad del resultado emitido.El proceso preanalítico es uno de los responsables de au-mentar los costos de no calidad ocultos dentro del laborato-rio, por ello se pensó en utilizar la métrica Sigma como herra-mienta para el diagnóstico y la mejora del proceso, debido a que es considerada una fi losofía de trabajo y/o una estrate-gia de negocios basada en el enfoque hacia el cliente, en un manejo efi ciente de los datos y metodologías, que permiten eliminar la variabilidad en los procesos y alcanzar un nivel de defectos menor o igual a 3,4 defectos por millón (nivel 6 sigma); es un esfuerzo orientado a posicionar a la empresa de manera de hacerla más productiva y competitiva, dismi-nuyendo principalmente los costos de mala calidad.

Objetivo� Mejorar las condiciones de recepción de las muestras

derivadas al Laboratorio Central.� Disminuir los costos de no calidad ocultos (reproce-

sos, reclamos, solicitud de nueva muestra). � Identifi car el sigma del subproceso preanalítico “Re-

cepción de Derivaciones” bajo el cual opera el laborato-

rio, identifi cando los puntos críticos que deben ser me-jorados y la causa por la cual se producen los desvíos.

� Evaluar si la causa más frecuente hallada requiere de una acción inmediata, implementarla y reevaluar el sig-ma del proceso para evidenciar el impacto de éstas.

Diseño: se identifi caron y clasifi caron las condiciones de re-cepción de muestras y se diseñó una planilla para volcar y analizar los datos obtenidos. Se registró la fecha de recep-ción de la derivación, el laboratorio derivante, la identifi ca-ción de la muestra, el analito y la causa de rechazo. Con los datos obtenidos se elaboró un gráfi co de Pareto para identi-fi car la causa más frecuente y se calculó el rendimiento y el sigma del proceso.La medición inicial de los datos se llevó a cabo durante sep-tiembre y octubre de 2010. Se adoptó como indicador del proceso el valor sigma, para monitorear el estado del mismo

Figura 3. Distribución de las muestras recibidas según el responsable del transporte hasta el Laboratorio Rapela

Figura 4. Diagrama de fl ujo del subproceso de Derivaciones

� INICIO�

TOMA�DE�MUESTRA�(*)�

IDENTIFICACIÓN�DE�MUESTRA�(*)�

TRANSPORTE�DE�MUESTRA�(*)�

RECEPCIÓN�DE�LA�DERIVACIÓN�

FIN�

Manual�de�toma�de�muestra�

Manual�de�Toma�de�muestra�

1º�control�

2º�control�

3º�control�

4º�control�


y, a partir de su análisis, implementar acciones que permi-tan aproximarse un sigma cercano a 5.Se realizó el diagrama de fl ujo del subproceso de Derivacio-nes para encontrar los aspectos que, al no estar bajo con-trol, ocasionarían un desvío del proceso (oportunidades de defecto).Con este dato y las mediciones obtenidas de los desvíos se calculó el rendimiento del proceso y el valor de sigma3.

ResultadosDurante los dos primeros meses el gráfi co de Pareto (Figu-ras 1 y 2) evidenció que, de las muestras recibidas inco-rrectamente, el 81 % pierde la cadena de frio (refrigeración y/o congelación) durante el transporte hacia nuestra sede central. Fueron analizados los costos de ingresar estas muestras al circuito analítico a pedido del cliente, y se obtuvo que en los

Tabla 1. Tabla de conversión rendimiento del proceso y valor Sigma

Tabla 2. Cálculo del valor sigma y del rendimiento del proceso de recepción de muestras derivadas

2010 2011Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero

Oportunidad de defecto (OD) 4 4 4 4 4 4Unidades procesadas (UP) 1225 1297 1464 1247 1012 887Defectos (D) 89 59 34 24 31 15Defectos por oportunidades (DPO) 0,018 0,011 0,006 0,005 0,008 0,004Rendimiento del proceso 0,982 0,989 0,994 0,995 0,992 0,996Sigma del proceso 3,59 3,78 4,02 4,09 3,92 4,13


dos primeros meses: � El costo de hacerlo bien la primera vez es de $5.345,2.� Costo de mala calidad fue de $1.6035,6.

Surgió la necesidad de verifi car si el Laboratorio Rapela era responsable de ese transporte (Figura 3) inadecuado y, del análisis de la logística y transporte de las muestras a la sede central se obtuvo que:� el Laboratorio Rapela transportó el 44 % de las mues-

tras que llegaron en condiciones inadecuadas� y el 56 % restante fue transportado por los laboratorios

derivantes.Para los dos meses iniciales el número de muestras totales que ingresaron como derivación fue de 2.522, el número to-tal de muestras rechazadas (teniendo en cuenta todos los ítems de la clasifi cación) fue de 148 y el número de mues-tras que llegó en condiciones inadecuadas de refrigeración/

congelación fue de 120. El % de muestras totales recibidas en condiciones inadecuadas fue de 5,8 % y el % de muestras que llegó en condiciones inadecuadas de refrigeración/con-gelación fue de 81 %..Del diagrama de fl ujo (Figura 4) se identifi caron cuatro opor-tunidades de cometer errores (4 puntos críticos de control): 1) Toma de la muestra por el derivante, 2) Identifi cación de la muestra por el derivante, 3) Transporte de la muestra hasta el laboratorio central, 4) Recepción e identifi cación de la derivación en nuestro laboratorio.Teniendo en cuenta los datos arriba mencionados se calculó el valor sigma y el rendimiento del proceso (Tablas 1 y 2):� Rendimiento del proceso recepción de derivaciones:

98,5 %� Valor Sigma: 3,7 (defecto por millón de oportunidades

de 13,609).

Figura 5. Monitoreo de las muestras recibidas en condiciones inadecaudas en función del ingreso total

Figura 6. Monitoreo del % de muestras recibidas en condiciones inadecuadas


Se tomaron las siguientes medidas para mejorar el valor de sigma y, en función de los datos analizados:� Se diseñó una política de rechazo de muestras con avi-

so inmediato al laboratorio derivante.� Se probó y verifi có cuáles son los pasos más adecua-

dos por seguir para preparar una derivación que re-quiere condiciones de refrigeración/congelación.

� Se asesoró a los laboratorios colegas en cuanto a la pre-paración previa, la conservación y el armado de la deri-vación para mantener las condiciones de temperatura necesarias durante el traslado hasta la sede central.

� Se adquirieron heladeras portátiles que mantienen las condiciones de temperatura de refrigeración entre 5-12 ºC por conexión a una fuente de 12V del vehículo de transporte. Se colocaron data logger para el monitoreo posterior.

Una vez implementados los cambios se volvieron a medir los indicadores iniciales para evidenciar la efi cacia de las acciones tomadas (Tabla 3) y pudo observarse que:� Disminuyó notablemente el número de muestras tota-

les recibidas inadecuadamente (Figura 5 y Figura 6).� Aumentó el rendimiento del proceso.� Aumentó el valor sigma (disminuyeron los defectos

por millón de oportunidades)� Disminuyeron los costos de mala calidad potencial

(Tabla 4).

ConclusionesLa mejora del proceso de transporte de muestras y gestión de las derivaciones durante los primeros cuatro meses de imple-mentación de la gestión y el rechazo de muestras recibidas es evidenciada por los indicadores arriba detallados, y es de destacar que no se vio afectado el volumen de ingreso total de derivaciones, teniendo en cuenta que en enero y febrero el volumen de trabajo general del laboratorio disminuye.La adquisición de las heladeras portátiles con conexión a la batería de las camionetas recolectoras ha contribuido a la buena mantención de las muestras, hecho que fue verifi cado por medio de los data logger utilizados (Sistema Mondis).La mejora más importante y de mayor impacto de este pro-ceso se debió a la generación de un buen feedback con los laboratorios colegas de manera de conocer cada etapa del proceso e ir proponiendo mejoras para corregir los desvíos, además de consensuar la manera en la que se debe prepa-rar una derivación para que no pierda la cadena de frío, prin-cipal causa de transporte inadecuado. El ahorro en pesos (reprocesos para verifi car resultados, mano de obra, tiem-po, equipamiento, etcétera) fue evidente y esto permitió gestionar las mejoras.Si bien no se obtuvo un sigma cercano a 5, la propuesta fue llegar a esta meta e idealmente superarla a fi n de 2011.Trabajar sobre el proceso preanalítico en el laboratorio es complejo pero la herramienta sigma contribuye a facilitar

Tabla 3: Estratifi cación de las causas de rechazo de muestras recibidas

TIPO DE ERROR SEPT. (%) OCT. (%) NOV. (%) DIC.(%) ENE. (%) FEB. (%)4-MUESTRA DESCONGELADA 51,7 76,3 55,9 29,2 25,8 6,73-MUESTRA SIN REFRIGERACIÓN 31,5 1,7 2,9 0,0 0,0 0,01-MUESTRA ESCASA 6,7 3,4 5,9 41,7 51,6 80,02-NO VINO MUESTRA 4,5 1,7 11,8 16,7 19,4 0,05-MUESTRA VOLCADA 2,2 11,9 17,6 8,3 0,0 6,77-MUESTRA SIN PROTECCIÓN DE RAYOS UV 2,2 5,1 0,0 0,0 0,0 0,08-MUESTRA MAL REMITIDA 1,1 0,0 5,9 0,0 3,2 6,76-MUESTRA SIN IDENTIFICACIÓN 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,010-MUETRSA HEMOLIZADA 0,0 0,0 0,0 4,2 0,0 0,019-MUESTRA COAGULADA 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0% MUESTRAS INCORRECTAS mes 7,3 4,5 2,3 1,9 3,1 1,7

Tabla 4. Cálculo y monitoreo de los costos

Mes Costo total (Pesos) Costo mala calidad potencial (Pesos)Septiembre 4090,3 12270,8Octubre 1254,9 3764,8Evolución posterior a los cambiosNoviembre 1248,3 3744,8Diciembre 411,5 1234,6Enero 495,4 1486,2Febrero (*) 66,53 66,53

(*)Solo una muestra recibida en condiciones inadecuadas.


su análisis y el diagnóstico de aquellas situaciones que me-recen ser controladas con más énfasis, además de permitir monitorear y evidenciar la mejora objetivamente. De lo ante-rior se desprende la mejora en la disminución de los costos ocultos, lo que permite gestionar y adquirir nuevos recursos que alimentan la efi cacia del proceso. La mejora de las condiciones de recepción de las muestras derivadas por los laboratorios colegas nos permitió mejorar la calidad analítica de los resultados emitidos teniendo en cuenta que estos impactan directamente sobre las decisiones médi-cas que de ellos se deriven y, por tanto, del estado de salud de los pacientes.

AgradecimientosA María Fernanda Giffoli, Sara Díaz y Mayra Toledo, quienes llevaron adelante las mediciones y las acciones implemen-tadas, sin su aporte no se hubiera podido realizar el proyec-to de mejora del proceso de recepción de derivaciones. A la dirección del Laboratorio Biomédico Dr. Rapela que con-fi ó y apoyó el proyecto de mejora, además de facilitar los recursos necesarios.A todo el personal del laboratorio que directa o indirecta-mente trabajó en el proyecto evidenciando el compromiso con la mejora continua.

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La enfermedad celíaca (EC) es un desorden autoinmune que afecta a individuos genéticamente pre-dispuestos en respuesta a la ingesta del gluten presente en el trigo, la avena, la cebada y el centeno. Objetivo: describir las manifestaciones clínicas, las condiciones asociadas y las características sero-lógicas en la EC del adulto. Métodos: se estudiaron en forma retrospectiva 1.327 adultos de entre 14 y 84 años de edad con clínica sugerente de EC, registrándose síntomas de presentación, enferme-dades asociadas, serología y sólo 77 biopsias endoscópicas. Se determinaron inmunoglobulina A y anti-transglutaminasa tisular IgA (Anti-TGt-IgA Inova-diagnostic, San Diego, EEUU). Resultados: de los 1.327 pacientes, 162 resultaron seropositivos, con predominio en sexo femenino. La seropositividad estuvo asociada a las siguientes condiciones: anemia 30,25 %49; enfermedades dermatológicas 9,88 %16; enfermedades ginecológicas 11,11 %18; enfermedades óseas 7,41 %12; disfunciones tiroideas 6,79 %11 y diabetes tipo I 0,62 %1. Catorce pacientes (8,64 %) eran familiares de primer grado de enfer-mos celíacos. Ocho de cada 10 muestras seropositivas mostraron correlación con biopsias compatible para EC. Conclusión: las condiciones asociadas a la EC del adulto son muy variables. Se recomienda la utilidad de los screening serológicos que incluyan Anti TGt-IgA, para la búsqueda en población general y de riesgo.Palabras claves: enfermedad celíaca, anemia. Diabetes, anti-transglutaminasa tisular.

Celiac disease (CD) is an autoimmune disorder that affects genetically predisposed individuals in res-ponse to the ingestion of gluten present in wheat, oats, barley and rye. Objective: Describe clinical manifestations, associated conditions and serological characteristics in adult celiac disease. Meth-ods: retrospectively were evaluated 1327 adults between 14 and 84 years with symptoms suggestive of CD and data relating to symptoms, associated diseases, serology and only 77 endoscopic biopsies were collected. Immunoglobulin A and IgA anti-tissue transglutaminase (tTG-IgA Anti-Inova Diagnosti-cs, San Diego, USA) were determined. Results: Of 1. 327 patients, 162 were seropositive and predomi-nantly female. Seropositivity was associated with the following conditions: anemia 30.25 %49 derma-tological diseases 9.88 %16, gynecological diseases 11.11 %18; bone disease 7.41 %12, thyroid dysfunc-tions 6.79 % 11 and type 1 diabetes 0.62 %1. Fourteen patients (8.64 %) were fi rst-degree relatives of celiac patients and eight of ten samples correlate with biopsy results compatible with CE. Conclusion: Conditions associated with adult CD vary widely, and serological screenings, including Anti-tTG-IgA, are recommended for adults.Key words: celiac disease, anemia, diabetes tissue, anti-tissue transglutaminase.

Condiciones asociadas a la seropositividad de enfermedad celíaca en adultos

ISSN 1515-6761 Ed. ImpresaISSN 2250-5903 Ed. CD-ROMCódigo Bibliográfi co: RByPCFecha de recepción: 26/12/2012 Fecha de aceptación: 12/01/2013

Legorburu, M.C.; Oldano, A. V.; Lorenzo Pisarello, M. J.; Gauna, I.; Posleman, S. E.; De la Cruz Rodríguez, L. C.; Araujo, C. R.*

Instituto de Bioquímica Aplicada de la Facultad de Bioquímica Química y Farmacia de la Universidad Nacional de Tucumán y Servicios de Gastroenterología del Sistema Provincial de Salud de Tucumán.

* Autor de contacto: Carmen Rosa AraujoPasaje David Sorol 348. (4000). San Miguel de Tucumán. ArgentinaTel: +54-0381-4227122. Tel/fax: +54-0381-4310994e-mail: [email protected]@yahoo.com.ar

RESUMEN

SUMMARY

ARTÍCULO ORIGINAL

Pág 40 Trabajo: págs 39 46Condiciones asociadas a la seropositividad de enfermedad celíaca en adultos

IntroducciónLa enfermedad celíaca (EC) es un desorden autoinmune in-testinal crónico con un fuerte componente genético, cuya sintomatología resulta de la ingestión de la proteína más importante del trigo, la avena, la cebada y el centeno (TACC), denominada gluten1-4. Esta enteropatía autoinmune es ge-nerada por la respuesta inmune inapropiada del sistema adaptativo, mediado por células T, contra los componentes tóxicos del gluten que son las proteínas insolubles ricas en glutamina y prolina.Experimentalmente se ha demostrado que, entre las pro-teínas sin digerir, el péptido de la -gliadina compuesto por 33 aminoácidos (33-mer), es resistente a la acción de proteasas gástricas, pancreáticas y del borde en cepillos del intestino humano. El péptido 33-mer, cuya vida media es más de 20 horas, actuaría como antígeno y sería capaz de estimular la proliferación de células T. El paso del péptido 33-mer de la luz a través de la barrera epitelial del intestino estaría favorecido por infecciones y mediado por la acción de la zonulina, proteína que conduce señales intracelulares que abren las uniones estrechas intestinales, aumentando la permeabilidad intestinal y la producción de citoquinas.Una vez traspasada la barrera epitelial, el fragmento 33-mer actuaría como sustrato para la transglutaminasa 2 (TGt) la que modifi ca su estructura y carga y lo transforma en un efi ciente estimulador de los linfocitos TCD4, los que recono-cerán a los péptidos del gluten en presencia de los hetero-dímeros HLA-DQ2 y/o HLA DQ8. La estimulación de los linfo-citos lleva, de manera aún no establecida, a la activación de la cascada inmune que resulta en la respuesta infl amatoria crónica y el daño de la mucosa que se traduce en el aplana-miento progresivo de las vellosidades intestinales, hiperpla-sia de las criptas e infi ltración del epitelio por linfocitos, que eventualmente pueden experimentar una transformación maligna5.La EC es poligénica e involucra, principalmente, genes del complejo mayor de antígenos de histocompatibilidad (MHC) como HLA DQ2/DQ8 y, con menor frecuencia, genes no MHC. La presencia de HLA-DQ2 y /o HLA-DQ8 es necesaria para el desarrollo de EC, pero no sufi ciente. Esta predisposición de-pende de múltiples genes, cada uno de ellos agregan sólo una escasa contribución al desarrollo de la enfermedad6.En el adulto, las manifestaciones clínicas de la EC son va-riadas y heterogéneas, lo cual difi culta su diagnóstico Por ello en 2011, un comité de expertos ha sugerido clasifi car a la enfermedad, según las presentaciones clínicas en: for-ma sintomática, con síntomas y signos gastrointestinales (clásica o típica) y/o extra-intestinales (atípica), acompa-ñada con anticuerpos séricos positivos y lesión moderada a grave en la mucosa del intestino delgado; forma silente, sin manifestaciones clínicas, con lesiones histológicas carac-terísticas y por lo menos un anticuerpo sérico positivo y HLA compatible; y forma potencial, caracterizada por la presen-cia de anticuerpos específi cos y HLA compatible, sin altera-ciones histológicas7. En todas las formas, la presencia de

anticuerpos séricos positivos es un elemento diagnóstico.La epidemiología de la EC está efi cazmente representada por el modelo del iceberg que conserva su validez en dife-rentes poblaciones del mundo8-10. La forma sintomática, representa sólo la punta superfi cial del iceberg; mientras que las restantes, silentes y potenciales, están aún por ser diagnosticadas11.En la población mundial, se estima que la enfermedad celía-ca ocurre en el 1 % de adultos y niños, y es reconocida en los países de Europa, Oriente Medio, Asia, Sudamérica y África del Norte. Sin embargo, P. Green y C. Cellier12 consideran que en el 10 % de los casos el diagnóstico es difícil debido a la fal-ta de concordancia entre los hallazgos serológicos, clínicos e histopatológicos, especialmente, en las formas silente y potencial.La prevalencia de la EC está incrementada en individuos bajo condiciones de riesgo tales como historia familiar de EC, enfermedades autoinmunes, defi ciencia a Ig A, algunos síndromes genéticos como Down, Turner y William y, prin-cipalmente, en la diabetes tipo I y la tiroiditis autoinmune. Las presentaciones atípicas o extradigestivas de la EC es-capan al diagnóstico y el riesgo de complicaciones a largo plazo se incrementa en los enfermos.La enfermedad celíaca cumple con los criterios propuestos por la Organización Mundial de la Salud para la realización de screening en población general porque tiene un trata-miento efectivo y cuenta con marcadores serológicos de alta sensibilidad y especifi cidad para detectarla. La deter-minación de los autoanticuerpos específi cos como elemen-tos de diagnóstico precoz y certero ha incrementado la tasa de diagnóstico y la prevalencia mundial de EC en diferentes países. En Italia de 1:1.000 ha incrementado a 1:184; en España de 1:1.500 a 1:300; en EEUU de 1:10.000 a 1:111, siendo la media mundial 1:26613.En Latinoamérica, aún permanecen en estudio las carac-terísticas epidemiológicas de EC. En Argentina, Gómez y colaboradores (2001) han reportado el primer estudio po-blacional de EC y demostraron una alta prevalencia de la enfermedad en la población adulta en un área urbana de La Plata-(Provincia de Buenos Aires)14. En 2002 se estudió una población de riesgo que concurrió al Servicio de Gas-troenterología del Hospital Alemán de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y se reportó una alta prevalencia similar a la de Europa15.Trabajos previos de nuestra autoría han descripto una po-blación adulta sospechosa de padecer la enfermedad celía-ca y han mostrado seropositividad estadísticamente signi-fi cativa en adultos oligo y monosintomáticos16. El propósito de este trabajo fue describir en la población adulta seropositiva, las asociaciones halladas con signos, síntomas u otras condiciones, y contribuir a la búsqueda activa de las formas más frecuentemente infradiagnostica-das, atípicas y silentes, para evitar los riesgos de maligni-dad ante la exposición prolongada al gluten.


MetodologíaDescripción de las unidades de análisisEs un estudio descriptivo, transversal y retrospectivo ba-sado en una muestra proveniente del sector de salud, con gestión pública y privada.

Población en estudioFueron estudiadas personas sospechosas de padecer la enfermedad celíaca que concurrieron a los servicios de Gas-troenterología del subsector público y privado entre marzo de 2003 y noviembre de 2012. En todos los casos, los par-ticipantes del estudio fi rmaron consentimiento informado y se respetaron las normas de Bioética y disposiciones del Comité de Docencia e Investigación de los Hospitales del Sistema Provincial de Salud de Tucumán.La población analizada y descripta está compuesta por 1.327 personas entre 14 y 84 años de edad. Entre los criterios de inclusión: adultos de 14 años o más con sospecha de padecer la EC, incluidas aquellas personas que poseían diagnóstico previo y certero de EC.Entre los criterios de exclusión: menores de 14 años de edad o aquellos pacientes con diagnóstico previo de inmu-nodefi ciencias.La población en estudio, al momento de la consulta, presen-taba uno o más signos/síntomas con sospecha clínica de EC o exhibían resultados de biopsias endoscópicas de intestino delgado o manifestaciones extradigestivas con alteración en órganos y sistemas, tales como: piel, sistema nervioso central, sistema hematopoyético, entre otros; o tenían an-tecedente familiar de primer grado.Todas las personas fueron sometidas a un cuestionario refe-rido a los diagnósticos previos o sospecha de EC, presencia de diarrea, distensión abdominal, pérdida de peso, anemia, diabetes, desórdenes tiroideos, enfermedades hepáticas, malignas e historias clínicas obstétricas o ginecológicas. Los resultados del cuestionario fueron registrados en las planillas confeccionadas para recolección de datos de iden-tifi cación, variables de género, edad, demográfi cas, datos familiares y motivos de la consulta médica.

MuestrasSe extrajeron muestras de sangre para la obtención de sueros, en estado de ayuno. Las muestras de suero fueron conservadas a -20º C, hasta su procesamiento. Se determi-nó la inmunocompetencia y seguidamente se seleccionó el marcador sensible y específi co para el diagnóstico de en-fermedad celíaca18-20.

BiopsiasSe registró información de las biopsias de intestino delgado en aquellos pacientes que adjuntaron informe histopatoló-gico en el momento de la toma de muestra de sangre. Las biopsias fueron practicadas por endoscopía de intestino delgado y clasifi cadas según los criterios de Marsh21. En el universo estudiado, sólo se registraron 77 biopsias.

MétodosPara estudiar al paciente con sospecha de EC, se estableció el siguiente protocolo:• Determinación de la concentración total de inmunoglo-

bulina A sérica, por inmunodifusión radial (IDR) utilizan-do Diffu-Plate, Biocientífi ca S.A., Buenos Aires, Argentina. Los resultados fueron expresados en mg/dL. Intervalo de referencia para adultos normales de 90 a 310 mg/dL.

• Determinación de antitransglutaminasa tisular (AntiTGt-IgA). Kits provistos por INOVA Diagnostics, San Diego CA, USA, basados en la técnica ELISA. Los resultados fueron expresados en U, valor de corte provisto por el fabricante de 20 U.

Se efectuaron controles de calidad interno y externo provis-tos por INOVA Diagnostics, San Diego CA, EEUU. Se utilizó un lector de técnicas de ELISA EL- 301 Microwell.

Análisis estadísticoEn el análisis estadístico se presentan medidas de tenden-cia central, así como medidas de dispersión, mediante el uso de un registro de base de datos computarizado. La ten-dencia central ha sido capturada por la media aritmética y la dispersión de los datos se ha calculado por medio del desvío estándar y del rango.

ResultadosLa población sospechosa de padecer la enfermedad y que fue motivo de estudio estaba compuesta por 1.327 adultos de entre 14 y 85 años de edad. Del universo descripto, sólo 162 resultaron seropositivos para antitransglutaminasas tisular – Isotipo Ig A (Anti-TGt- IgA), lo que representa el 12,20 %.La Tabla 1 muestra los datos demográfi cos y las caracterís-ticas clínicas de los adultos seropositivos para Anti-TGt-Ig A. Entre ellos, la edad promedio de las personas que concurrie-ron a la consulta por signos y síntomas es de 35 años, con fuerte predomino del sexo femenino 136/26.

Tabla 1. Población seropositiva para enfermedad celíaca. Datos demográfi cos y características clínicas

Número total de pacientes 162

Edad (promedio y desvío estándar) 36,94 ± 12,93

Femenino/Masculino 136/26

Síntomas frecuentes que llevaron a la consulta médica

Número de pacientes

Síntomas digestivos 73

Pérdida de peso 32

Síntomas extradigestivos 57

Familiares directos con enfermedad celíaca

14


En concordancia con la literatura y, teniendo presente la experiencia acumulada por nuestro grupo de trabajo, se fi jó la determinación de Anti-TGt-Isotipo Ig A, como marcador sensible, específi co y determinante de seropositividad para EC, en los adultos que mostraron valores de Ig A dentro del rango normal y que exhibían títulos mayores a 20 U.De las 162 personas seropositivas para la EC, 105 manifes-taron padecer de signos y síntomas digestivos y los 57 res-tantes concurrieron con signos extradigestivos, donde fue la anemia el signo predominante.La Figura 1 muestra la distribución por edad y sexo de la po-blación seropositiva para Anti TGt-Ig A. Se observa la mayor frecuencia de seropositividad para EC en las décadas com-prendidas entre 15 y 55 años. El 91 % de los AntiTGt-Ig A po-sitivos pertenecen a este intervalo de edad, siendo el 87,5 % de sexo femenino.La Tabla 2 describe la media y desviación estándar de los marcadores serológicos que resultaron positivos en la po-blación estudiada.Todos los seropositivos exhibieron valores normales de in-munoglobulina A por IDR. Sólo 40 de los 162 seropositivos, mostraron valores mayores a 310 mg/dL, considerado el lí-mite mayor del valor de referencia para adultos normales.Tomando como referencia los valores de corte determinados por INOVA (20 U) y utilizando un margen de “precaución” de 10 U (1), se puede apreciar que para AntiTGt- Ig A, el 86,6 % de los casos positivos exceden el umbral de referencia, sien-

do el 64 % marcadamente positivos con valores mayores a 60 U y el resto, fuertemente positivos con valores mayores a 90 U.La Tabla 3 muestra en las personas seropositivas para EC, las asociaciones a otras condiciones, donde se observa que el 30,25 % de la población estudiada presentaba anemia como trastorno más frecuente y motivo de consulta médica. El 11,11 % de las mujeres, manifestaron padecer enferme-dades ginecológicas, entre otros trastornos registrados.Catorce de los 162 seropositivos eran familiares de primer grado de un enfermo celíaco.El estudio de la anemia ha despertado especial interés en las personas seropositivas para EC. La Tabla 4 muestra la asociación de EC con esta condición. De los 49 pacientes seropositivos con anemia confi rmada por valores menores de hemoglobina fi jados para adultos normales, 16 (32 %) exhibieron volumen corpuscular medio (VCM) menor a 80, identifi cándose como anemia microcítica; 4 (8 %) un VCM

Tabla 2. Marcadores serológicos de enfermedad celíaca en la población seropositiva

Biomarcadores Unidades

Inmunoglobulina A (IDR) mg/dL

N 162

Media 283,16 mg/dL

Desvío estándar 111,71

Mínimo 93.8 mg/dL

Máximo 617,3 mg/dL

Mayor a 310mg/dL 40

Menor a 10 U 0

AntiTGt – Ig A (ELISA) U

N 162

Media 80,36

Desvío estándar 38,83

Mínimo 20,6

Máximo 209

Mayor a 60U 105

Mayor a 90U 77

IDR: inmunodifusión radial; ELISA: ensayo inmunoanálisis

Tabla 3. Condiciones asociadas con la seropositividad para enfermedad celíaca

Condiciones asociadas con enfermedad celíaca

Número de pacientes

Porcentaje

Anemia 49 30,25%

Disfunción tiroidea 11 6,79%

Enfermedades dermatológicas

16 9,88%

Enfermedades ginecológicas 18 11,11%

Enfermedades óseas 12 7,41%

Diabetes tipo I 1 0,62%

Familiares en 1º grado 14 8,64%

n=162

Tabla 4. Anemia en las personas seropositivas para enfermedad celíaca

Seropositivos Mujeres Hombres

Anémicos Hemoglobina (g/dL)

n=49 10,16±1,57 11,68 ± 2,09

Anemia normocítica (n)

VCM = 88 ± 9 fL 21 9

Anemia macrocítica (n)

VCM = 74± 4 fL 11 5

Anemia macrocítica (n)

VCM ≥100 fL 3 1

Total pacientes seropositivos n=162; VCM: Volumen corpuscular medio; fL: fentolitro; g/dL: gramo/decilitro


mayor a 97 identifi cándose como anemia macrocítica y el 30 (60 %) restante, anemia normocítica.Al momento de la toma de muestra para el estudio de la se-ropositividad, de los 162 pacientes seropositivos para EC, sólo 54 pacientes adjuntaron los resultados de biopsias en-doscópicas de intestino delgado. El 87 % de los seropositi-vos que adjuntaron el estudio histopatológico, presentaron alteraciones compatibles con EC, el 13% restante de los se-ropositivos mostraron biopsias no compatibles con EC.La Figura 2 grafi ca la relación entre la seropositividad y la compatibilidad histopatológica de la enfermedad celíaca. En la población seropositiva estudiada, solamente el 33,33 % de los pacientes tuvo acceso a la biopsia endoscópica del intestino delgado. Dentro de este subgrupo, 8 de cada 10 pacientes seropositivos presentaron biopsias compatibles con EC.Entre las biopsias compatibles se registraron alteraciones histológicas signifi cativas para la EC como las correspon-dientes a clasifi cación de Marsh II, III, atrofi a vellositaria con infi ltrado linfocitario. En las biopsias no compatibles, sólo se describen cambios histopatológicos mínimos tales como: Marsh I, infi ltración linfocitaria, gastritis, duodenitis crónica, entre otros.

DiscusiónDesde que en 1887 Samuel Gee describiera la enfermedad celíaca, nuestro conocimiento sobre esta entidad ha varia-do notablemente. En estos últimos años, se han producido avances muy sig-nifi cativos en el conocimiento de esta enfermedad. Por una parte, el desarrollo de métodos serológicos altamente sen-sibles y específi cos ha permitido conocer que se trata de la enteropatía infl amatoria crónica más frecuente y que exhi-be un espectro clínico muy amplio. Por otra parte, en esta última década se han producido hallazgos importantes que explican su patogenia. En la Argentina, la diversidad étnica, las diferencias geo-gráfi cas, las desigualdades económico-sociales y los rele-vantes indicadores de problemas de salud son factores que alientan la hipótesis acerca de la variable prevalencia de EC, en los distintos estados provinciales. En Tucumán, el primer reporte de la frecuencia de EC en una población adulta de riesgo de padecerla es de nuestra autoría16. En línea con el consenso internacional, hemos concluido que la determi-nación serológica de autoanticuerpos específi cos es una herramienta válida y precoz para la evaluación diagnóstica de la EC17.

Figura 1. Frecuencia de distribución de edad y sexo de los pacientes seropositivos

Nota: Cada una de las barras representa el 100% de los pacientes comprendidos en esa franja etaria


La prevalencia estimada para la población general en el mundo se aproxima al 1 %22. En este trabajo, del análisis retrospectivo de 1.327 adultos entre 14 y 84 años de edad, destacamos que 162 resultaron seropositivos para antiTGt-IgA, lo que representa el 12,20 % de la población de riesgo de padecer la EC. Esta población es de “alta sospecha de padecer la enfermedad” porque los pacientes provenían principalmente de los Servicios de Gas-troenterología y presentaban signos/síntomas digestivos y/o extradigestivos y, 14 de ellos eran familiares directos de enfermo celíaco confi rmado, según lo muestra la Tabla 3.Los motivos de la consulta de los seropositivos fueron pre-dominantemente síntomas digestivos (64,80 %), respecto de los extradigestivos (35,20 %), coincidentes con hallaz-gos de otros autores (22,30). En concordancia con otras investigaciones, nuestros resul-tados muestran predominio de seropositividad para EC en el sexo femenino, con mayor frecuencia entre las décadas 25 a 55 años de edad, como lo muestra la Figura 1.En la Tabla 2, se observa que 40 de los 162 personas se-ropositivas exhiben niveles mayores a 310 mg/dL de Ig A y que el valor medio calculado de Ig A (283,16mg/dL) es muy próximo al límite mayor fi jado para adultos normales (310 mg/dL). Estos hallazgos de inmunorreactividad no han sido reportados previamente y correlacionan con la seropositivi-dad para EC.La seropositividad para EC está asociada a otras condi-ciones registradas en el momento de la consulta, como lo

muestra la Tabla 3. La EC, enteropatía infl amatoria crónica, es causa de mal ab-sorción de nutrientes, hierro, sales minerales y vitaminas y conduce a estados carenciales responsables de un am-plio espectro de manifestaciones clínicas. Cualquiera de los cambios histopatológicos descriptos en la enfermedad21, incluso las formas más leves, pueden cursar con anemia, osteopenia u osteoporosis y un amplio abanico de signos y síntomas carenciales.En los 49 pacientes seropositivos que presentaban anemia, de acuerdo con el VCM se halló predominio de la anemia normocítica (60 %) y en menor porcentaje (30 %) la anemia microcítica, característica de estados crónicos (Tabla 4). Estos porcentajes varían según la demora en el diagnós-tico y el tiempo de padecimiento de la malabsorción. Con frecuencia, las anemias microcíticas son consecuencia de la malabsorción del hierro de los alimentos, no responden al tratamiento oral con hierro y sólo en parte al tratamiento con eritropoyetina. Como la EC se caracteriza por un proce-so infl amatorio de la mucosa, con liberación de citoquinas proinfl amatorias que inhiben los precursores eritroides y disminuyen la eritropoyesis, actualmente se ha incluido dentro del diagnóstico diferencial de anemias la búsqueda de la EC. En esa línea, G. Bottaro y colaboradores evaluaron 93 pacientes anémicos ferropénicos y entre ellos hallaron 11 personas seropositivas para la enfermedad celíaca, pos-teriormente confi rmada por estudios histopatológicos. En otro reporte, D.F. Moore y colaboradores evaluaron 85 pa-

Figura 2. Correlación entre seropositividad y biopsias compatibles con enfermedad celíaca

n= 162; EC: enfermedad celíaca; Seropositivos: antiTGt – IgA mayor de 20 U; biopsia compatible: Marsh II y III, compatible con síndrome de malabsorción.

Seropositivos sin biopsia

Seropositivos con biopsia

Seropositivos con biopsia compatible con EC

Seropositivos con biopsia no compatible con EC

13%87%67% 33%


cientes con anemia ferropénica y entre ellos detectaron 6 % de personas seropositividad para EC23,24.Otra consecuencia de la malabsorción de nutrientes son las registradas como enfermedades óseas, principalmen-te, la disminución de la densidad ósea como osteopenia y/o osteoporosis, que en los pacientes seropositivos para Anti-TGt-IgA representaron el 7,41 %, mayor a otros trabajos publicados en 77 pacientes con EC24.Mientras algunas de las manifestaciones extraintestinales de la EC, anemia y osteoporosis, son consecuencia de la lesión de la mucosa intestinal, otras tienen una asociación más compleja que involucra factores genéticos e inmunoló-gicos27. Entre estas últimas, discutiremos con más detalle las enfermedades dermatológicas, incluida la dermatitis herpetiforme (DH) y los desórdenes endócrinos, como la disfunción tiroidea y la diabetes tipo I. Entre los 16 pacientes registrados con enfermedades der-matológicas, ninguno documentó el diagnóstico confi rmado de dermatitis herpetiforme (DH). Sin embargo, destacamos la fuerte asociación de la seropositividad para EC con la DH, toda vez que es considerada la enfermedad celíaca de la piel y que en su etiopatogenia comparten la misma base genética relacionada al HLA de Clase II, DQ2/DQ8. Investiga-ciones recientes han demostrado que la TGt epidérmica es el autoantígeno de la DH, al igual que la TGt intestinal es el autoantígeno de la EC. Según datos de la literatura, el 1 % de los enfermos celíacos tiene DH y del 100 % de personas con diagnóstico de DH, el 20 % padece EC clínica y el 80 % son silentes, con cambios endoscópicos e histológicos su-gerentes o compatibles con EC25. Posiblemente en nuestra población, la DH se halle infradiagnosticada y que resulten convenientes nuevos estudios para corroborar lo reportado por otros autores.Numerosas publicaciones asociaron la EC con desórdenes endócrinos autoinmunes, más frecuentemente con diabe-tes tipo I y enfermedad tiroidea, reportando el 5 % de aso-ciación26-30. La Tabla 3 refl eja que, de los 162 pacientes seropositivos para Anti TGt-IgA, 11 han manifestado disfunción tiroidea, principalmente hipotiroidismo. Las edades de estos pa-cientes varían entre 16 y 57 años de edad en contraste con otros reportes que documentan incremento de la prevalen-cia para EC en pacientes mayores de 65 años con tiroiditis autoinmune28.De los 162 seropositivos, sólo 1 de ellos tenía diagnóstico confi rmado de diabetes tipo I. Sin embargo, algunos auto-res reportan que entre el 2,6 y 7,8 % de adultos con diabetes tipo I son también seropositivos par Anti–TGt-IgA. Ambas enfermedades comparten locus genéticos múltiples tales como HLA–DR3, HLA–DQ2/DQ8 y amplias variaciones ge-néticas. Esto sugiere que la diabetes tipo I y la EC tienen hechos comunes en su patogénesis, como el daño tisular de la autoinmunidad o la intolerancia a antígenos dietarios. Aproximadamente, un tercio de los diabéticos tipo I que por-tan HLA DQ2, son seropositivos para AntiTGt-IgA y son procli-

ves a desarrollar EC.No hemos hallado asociación de la seropositividad para EC con trastornos neurológicos como ataxia cerebelosa, epilep-sia y neuropatía periférica, descripta por otros autores. Esto podría explicarse en razón de que los seropositivos prove-nían principalmente de servicios de Gastroenterología y los enfermos celíacos con desórdenes neurológicos no suelen presentar clínica digestiva. Por ello, inferimos que en estos casos el diagnóstico de la intolerancia permanente al gluten resulta tardío. El escaso acceso a la biopsia endoscópica de la población estudiada se refl eja en los siguientes datos: de las 1.327 personas sospechosas de padecer EC, sólo se lograron re-gistrar 77 estudios histopatológicos. Entre los 162 seropo-sitivos, analizamos los resultados de 54 biopsias intestina-les registradas al momento de la toma de muestra. Cuaren-ta y ocho biopsias resultaron compatibles con enfermedad celíaca. En estas, se constataron alteraciones histológicas signifi cativas, clasifi cadas como Marsh II, III y atrofi a vello-sitaria con infi ltrados linfocitarios. En estos pacientes, la edad media era 36 años con predominio de sexo femenino y en concordancia, la AntiTGt-IgA resultó positivo con valo-res mayores a 30 U. Por ello, consideramos que el autoan-ticuerpo seleccionado es un fi el marcador de daño tisular. La Figura 2 muestra alta performance comparativa entre el biomarcador y el estudio histopatológico de las biopsias en-doscópicas.Concluimos que las variadas formas de presentación, la asociación con otras condiciones, trastornos o patologías, la exactitud diagnóstica de los biomarcadores precoces y no invasivos de la EC justifi can la búsqueda temprana y efi -caz, mediante el screening serológico en la población gene-ral y de riesgo, para abordar el diagnóstico oportuno y evitar el desarrollo de otras condiciones y patologías asociadas con la EC.

AgradecimientosA César Sosa Padilla, Ph D., por su ayuda en el estudio esta-dístico de este trabajo.

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La amiodarona, antiarrítmico ampliamente utilizado en cardiología, es una molécula con alto contenido en yodo, que puede afectar la función de la glándula tiroides, el metabolismo, la acción y el transpor-te de las hormonas tiroideas. La disfunción tiroidea inducida por amiodarona, tanto el hipotiroidismo como la tirotoxicosis, aunque de baja prevalencia, está relacionada fundamentalmente con el conte-nido de yodo en la dieta, la presencia de historia personal y/o familiar de enfermedad tiroidea, y de an-ticuerpos antitiroideos previos al inicio del tratamiento, por lo que es aconsejable la evaluación inicial del paciente con la medición de tirotrofi na (TSH) y de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPOAb). El hipotiroidismo es más frecuente en áreas yodosufi cientes y la tirotoxicosis en áreas yododefi cientes. El objetivo principal de esta revisión es describir los efectos de la amiodarona sobre las pruebas bio-químicas de evaluación de la función tiroidea a fi n de optimizar el seguimiento del paciente tratado.Palabras clave: amiodarona - droga antiarrítmica - efectos adversos - hipotiroidismo - tirotoxicosis - pruebas de laboratorio

Amiodarone, an antiarrhythmic drug widely used in cardiology, consists of a molecule with high content of iodine, which can affect the thyroid function as well as, the metabolism, action and transport of thyroid hormones. Side effects induced by amiodarone, both hypothyroidism and thyrotoxicosis, though at low prevalence, are mainly related to the diet iodine content, the presence of personal or familial history of thyroid disease, and the presence of antithyroid antibodies prior to the beginning of the treatment. For this reason, it is is advisable to measure thyrotrophin (TSH) and thyroid antiperoxidase antibodies (TPOAb) at the initial evaluation of the patient. Hypothyroidism and thyrotoxicosis are more common in suffi cient iodine and defi cient iodine areas, respectively. The goal of this review is to describe the effects of amiodarone on the biochemical tests of thyroid function for optimal monitoring of the patient.Key words: amiodarone - antiarrhytmic drug - adverse effects - hypothyroidism - thyrotoxicosis - laboratory monitoring.

Evaluación bioquímica de la función tiroidea en pacientes tratados con amiodarona

ISSN 1515-6761 Ed. ImpresaISSN 2250-5903 Ed. CD-ROMCódigo Bibliográfi co: RByPCFecha de Recepción: 19/07/2012Fecha de aceptación:17/11/2012

Lussana, M.S.*; Bergoglio, L.M.

* Autor de contacto: Mariana Soledad Lussana. E-mail: [email protected]

RESUMEN

SUMMARY

REVISIÓN

Pág 48 Trabajo: págs 47 63Evaluación bioquímica de la función tiroidea en pacientes tratados con amiodarona

INTRODUCCIÓN La amiodarona fue introducida en la medicina clínica a me-diados de 1960 como agente antianginoso. Posteriormente, estudios sobre sus efectos electrofi siológicos consagraron su uso como agente antiarrítmico1, 2. Los médicos argentinos comenzaron a usarla en 1970 para tratar arritmias resistentes, y la Administración Ame-ricana de Alimentos y Medicamentos (FDA por sus siglas en inglés), aprobó en 1985 su uso en taquiarritmias con riesgo de vida, cuando otras drogas resultaran inefectivas o pobre-mente toleradas.3

Esta droga rica en yodo, es ampliamente usada en el ma-nejo de arritmias ventriculares, taquicardia supraventricu-lar paroxística, fi brilación auricular y palpitaciones. Además, es uno de los pocos antiarrítmicos que puede ser usado de manera segura en la disfunción ventricular derecha severa4,

5, por lo que se la considera como la mejor droga para este propósito a corto plazo. En cambio, su uso a largo plazo se hallaría limitado por los importantes efectos adversos so-bre la función tiroidea, pulmonar, neurológica y hepática6. Por su alto contenido de yodo o por acción de la molécula per se, puede alterar la función de la glándula tiroidea, el metabolismo y el transporte de las hormonas tiroideas, y la acción de estas sobre sus receptores. Los efectos depen-dientes del contenido en yodo pueden resumirse en: inhibi-ción de la organifi cación y liberación de hormonas tiroideas, disminución de la vascularización tiroidea, modulación de la proliferación, inmunoestimulación, bloqueo de la captación de I131 por dilución isotópica, inducción de disfunción tiroi-dea en glándulas en las cuales no era manifi esta, inducción de citotoxicidad y disminución de la efectividad de antitiroi-deos. Los efectos dependientes de la molécula comprenden: inhibición de la 5’-deyodasa tipo 1 y transitoriamente tipo 2, competición por el receptor de T3 e inducción de apoptosis de las células foliculares tiroideas7.

La incidencia reportada de disfunción tiroidea por el uso de amiodarona es del 2 al 24 %, y puede ocurrir desde el co-mienzo del tratamiento hasta tres años posteriores a la sus-pensión de la droga. Algunos factores predisponentes, tales como historia familiar de enfermedad tiroidea, presencia de anticuerpos antitiroideos y elevación de tirotrofi na (TSH) pueden también estar asociados con disfunción tiroidea clí-nica relacionada al uso de amiodarona8. El tipo de disfun-ción tiroidea inducida por amiodarona es particularmente dependiente de la ingesta de yodo, siendo el hipotiroidismo relativamente más frecuente en áreas sufi cientes de yodo, y la tirotoxicosis en áreas defi cientes de yodo4, 9. Hay dos formas de tirotoxicosis inducida por amiodarona (TIA): tipo 1 y tipo 2. La tipo 1 es una forma verdadera de tirotoxicosis inducida por yodo en glándulas tiroides anor-males, y la tipo 2 es una forma de tiroiditis que ocurre en una tiroides aparentemente normal. Las formas mixtas son un resultado de ambos mecanismos patogénicos9. La tipo 1 se trata generalmente con tionamidas, a veces combinada con perclorato de potasio, mientras la tipo 2 con glucocor-ticoides, y las formas mixtas pueden requerir ambos trata-mientos10 El objetivo de esta monografía es realizar una revisión de los efectos de la amiodarona sobre la tiroides, y su expre-sión en los tests de función tiroidea. El objetivo principal de esta revisión, es evaluar las modifi -caciones bioquímicas sobre los test tiroideos inducidos por amiodarona.

AMIODARONAEstructura, farmacodinamia y farmacocinética La amiodarona es un derivado benzofuránico muy rico en yodo (2 átomos por molécula), estructuralmente semejante a la tiroxina (T4).11 (Figura 1)12. El yodo corresponde aproxima-damente al 37 % del peso molecular del compuesto, el cual es

Figura 1. Estructura química de las hormonas tiroideas, amiodarona y su metabolito activo, desetilamiodarona

Reproducida de P. Iglesias, Endocrinol Nutr. 2007; 54:354-70


desyodado por el organismo diariamente en un 10% a una for-ma libre.1, 4, 11, 13. La dosis estándar administrada a un paciente -de 100 a 600 mg/día- libera de 3 a 21 mg de yodo inorgánico, lo que corresponde a una concentración de yodo orgánico 35 a 140 veces mayor que la recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (150 a 200 μg/día)1, 2, 4.

La droga se absorbe lentamente, con una biodisponibilidad de 2 a 86 %,13 y se liga preferentemente a los lípidos y a las proteínas, especialmente del tejido adiposo11. También se distribuye en otros tejidos como hígado, pulmón, y en menor proporción, en riñón, corazón, músculo esquelético, tiroides y cerebro, del cual es lentamente liberada2, 4. Una de sus prin-

TABLA 1. Usos y contraindicaciones del tratamiento con amiodarona

UsosAgente de primera línea en el tratamiento de la fi brilación ventricular y taquicardia ventricular, de acuerdo con el algoritmo de Advanced Cardiopulmonary Life Support de la American Heart Association.48, 49Tratamiento de la taquicardia ventricular estable, monomórfi ca y polimórfi ca.

Prevención de arritmias, especialmente en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda.

Tratamiento de la fi brilación auricular sostenida refractaria.

Tratamiento del fl úter auricular sintomático.

Prevención de la recurrencia de fi brilación auricular paroxística y fl úter auricular.

Adyuvante de la cardioversión eléctrica de taquiarritmias supraventriculares.

Contraindicaciones

Hipersensibilidad a la droga

Embarazo

Lactancia

Disfunción de nódulo sinusal

Bradicardia

Síncope

Bloqueo cardíaco de grado 2 o 3

Shock cardiogénico

TABLA 2. Efectos adversos de la amiodarona

CardíacosHipotensión

Bradicardia sinusal

Bloqueo cardíaco

Prolongación de QRS y QT

Depresión de la contractibilidad (rara, pero puede ocurrir en tratamientos a largo plazo)No cardíacos (más comunes que los efectos adversos cardíacos y relacionados con la dosis y la duración del tratamiento)Hipotiroidismo

Tirotoxicosis

Neumonitis -que puede progresar a fi brosis pulmonar- en el 10 al 17 % de los pacientes tratados con dosis de 400 mg/día.

Sistema nervioso central: debilidad muscular proximal, neuropatías periféricas y síntomas neurales generalizados en el 0,6 %.

Microdepósitos corneales, en casi todos los pacientes con tratamiento por más de 6 meses, con signos y síntomas raros, y deterioro de la visión.

Aumento de los niveles de enzimas hepáticas en el 10 al 20 % de los pacientes, que desaparece al discontinuar o reducir la dosis.

Coloración de la piel a azul (reversible o no) y fotosensibilidad en más del 10 % de los pacientes después de aproximadamente 18 meses de tratamiento.

Signos y síntomas gastrointestinales, más comunes al inicio del tratamiento.


cipales características es su vida media larga, que supera los 100 días.1, 13 Es metabolizada por diferentes vías; y la más im-portante de ellas es la desalquilación, que conduce a la forma-ción de desetilamiodarona (DEA), responsable de algunas de las alteraciones de la función tiroidea. La DEA es menos lipofíli-ca que la amiodarona, por lo que su concentración es menor en el tejido adiposo, pero en el miocardio es 10 a 50 veces mayor. Aproximadamente entre el 66 y 75 % de la droga es eliminada a través de la bilis y de la materia fecal1, 11, mientras que la excreción renal es mínima (< 1 %).2, 3

Sus propiedades electrofi siológicas difi eren cuando es usada de manera aguda (administración intravenosa), o crónica (administración oral). Los efectos más pronuncia-dos se producen después del tratamiento crónico3. Se es-tima un 5 a 7 % de efectos adversos, que en los ancianos se elevan hasta un 10 %, generalmente dentro del primer año de tratamiento, siendo responsable del 0,15 al 0,3 % de las muertes de pacientes hospitalizados.14

Su acción vasodilatadora coronaria y sistémica se debe a un efecto relajante sobre el músculo liso de la pared vas-cular. Además, prolonga la duración del potencial de acción sin modifi car la despolarización celular, y bloquea predomi-nantemente los canales de sodio en su estado inactivo y de reposo13. Tiene efectos antiarrítmicos clase I (disminu-

ción en la velocidad de conducción por bloqueo de canales de sodio), clase II (beta-bloqueo no competitivo que causa bradicardia sinusal), clase III (prolongación homogénea de la repolarización miocárdica vía bloqueo de los canales de potasio), y clase IV (reducción de la actividad de los canales de calcio tipo L interno).3

En la Tabla 1 se describen los usos y contraindicaciones de la amiodarona, y en la Tabla 2 sus efectos adversos15. (Ver Tablas 1 y 2) La amiodarona es un potente inhibidor del metabolismo hepático y renal de una serie de drogas, a través de varias vías citocromo P450, incluyendo: la CYP 2C9 (que metabo-liza la warfarina), la CYP 2D6 (que metaboliza varios beta bloqueantes y narcóticos), y la CYP 3A4 (que metaboliza la ciclosporina y los bloqueantes cálcicos). Las interacciones con warfarina y digoxina son las más importantes clínica-mente16. En la Tabla 3, se muestra otro tipo de interacciones.15

(Ver Tabla 3)

EFECTOS DE LA AMIODARONA SOBRE LA TIROIDESEfectos enzimáticos La administración de amiodarona implica una ingesta sig-nifi cativa de yodo exógeno que produce un marcado aumen-

TABLA 3. Drogas que interaccionan con la amiodarona

Pueden prolongar el intervalo QTcAgentes antiarrítmicos: quinidina, procainamida, sotalol

Agentes antisicóticos: aloperidol, risperidona, quetiapina

Agentes antináuseas/antivómitos: dolasetrón, droperidol

Agentes antifúngicos azoles

Eritromicina

Fluoroquinolonas

Halotano

Macrólidos

Maxifl oxacina

Fenotiazinas

Antidepresivos tricíclicos

Diuréticos tiazídicos

Afectan su metabolismo

Cimetidina

Inhibidores de proteasas para el tratamiento del HIV

Rifampicina

Su metabolismo es afectado por amiodarona

Inhibidores de 3-hidroxi-3-metilglutamil-Coenzima A (Estatinas)

Fenitoina

Warfarina

Digoxina


to de la yodemia y de la yoduria11, 13. La droga ejerce efectos únicos sobre la tiroides, y sobre el metabolismo de las hormonas tiroideas, que pueden dividir-se en intrínsecos (resultantes de las propiedades inheren-tes al compuesto), e inducidos por el yodo (debidos sola-mente a los efectos farmacológicos de una gran sobrecarga de yodo) (Figura 2).17 Ante la cantidad suprafi siológica de yodo, la tiroides manifi esta distintos mecanismos de adap-tación o autorregulación: disminución del transporte activo de yodo por el co-transportador Na+/I- (NIS por sus siglas en inglés), disminución de la oxidación y organifi cación del yodo por bloqueo de la peroxidasa, bloqueo rápido de la libe-ración de hormonas tiroideas por inhibición de la actividad lisosomal, bloqueo de la 5’-desyodasa tipo 1 (5’D1) y dis-minución de la vasculatura glandular.18 También cabe men-cionar el mecanismo de acción en los receptores tiroideos (inhibición del binding de T3) reportado en el estudio de

relación estructura-función con análogos de amiodarona, en el que se demostró que la naturaleza competitiva o no competitiva de la inhibición depende del tipo de receptor de T3 (alfa1-T3R o beta1-T3R) con diferencias en su dominio de unión a la hormona.19

En los tejidos periféricos, y en particular el hígado, la amio-darona inhibe la actividad de la 5’D1, principalmente por un mecanismo antagónico competitivo debido a la similitud con la T4. La enzima remueve un átomo de yodo del anillo externo de la triyodotironina reversa (T3r) para producir 3,3’-diyodotironina (T2)1, 4, 11. Esta inhibición podría persis-tir por varios meses luego de fi nalizado el tratamiento4. La mayoría de los individuos tratados con amiodarona presentan un aumento en la concentración de tiroxina total (T4T) y de T3r (principales sustratos de las desyodasas), y una reducción en la concentración de triyodotironina total (T3T), producto de la 5’-desyodación de T41, 4, 11. La concen-

Figura 2. Mecanismo por el cual la amiodarona afecta la acción y el metabolismo de hormonas tiroideas

(HT = hormona tiroidea) (Traducido de: Basaria S, Cooper DS. Am J Med 2005; 118: 706-14)

Figura 3. Esquema del mecanismo protector del efecto de Wolff-Chaikoff contra el desarrollo de tirotoxicosis.

Aumento en la cantidad

de yodo liberado

durante el metabolismode la droga

Disminucióntransitoria en

laproducción

de hormonas tiroideas

Ingesta deAmiodarona

Disminuciónen la

captación de yodo por la

tiroides

Aumentotemporario

en losniveles de

TSH

(Traducido de: Porsche R, Brenner ZR. Crit Care Nurse 2006; 26(3): 34-41)


tración de T4T puede estar en el límite superior del rango de referencia (RR) o aumentada, especialmente en pacientes que reciben tratamientos con dosis altas. El aumento de T3r generalmente es mayor que la disminución de T3T, que per-manece en el límite inferior del RR4. La amiodarona no altera la distribución ni remueve la fracción de T3 del pool plasmá-tico, pero inhibe la entrada de hormonas tiroideas a los teji-dos periféricos4, 13. Después de una infusión intravenosa, la TSH es la primera en sufrir una variación signifi cativa4. Ade-más, la amiodarona produce un aumento en la respuesta de la TSH a la hormona liberadora de tirotrofi na (TRH) intrave-nosa4. Durante el tratamiento a largo plazo, los pacientes eutiroideos pueden presentar modestos aumentos o dismi-nuciones de TSH, refl ejando hipotiroidismo o hipertiroidismo subclínicos, respectivamente4. Durante los primeros meses de tratamiento, aumenta tran-sitoriamente, no por acción directa de la droga,1 sino por la supresión de la expresión hormonal tiroidea por la cantidad elevada de yodo liberado durante su metabolismo (efecto de Wolff-Chaikoff), y en consecuencia por una reducción en la retroalimentación negativa sobre la secreción de TSH11 (fi gura 3)15. Este aumento también puede resultar de la in-hibición de la 5’-desyodasa tipo 2 (5’D2), que convierte T4 en T3 en la hipófi sis, producida tanto por amiodarona como por DEA4, 11. Un estudio realizado con cultivos de células tiroideas de cerdo, mostró que el transporte transepitelial de yoduro estimulado por TSH es inhibido por amiodarona de manera dependiente de la dosis, y que el efecto bloqueante involu-cra principalmente el efl ujo apical de yoduro. La concentra-ción de amiodarona para suprimir el transporte de yoduro in vitro, es ligeramente mayor que los niveles en plasma en pacientes tratados, pero se correlaciona con los medidos en tiroides después de una exposición prolongada a la dro-ga. Debido a sus propiedades anfi fílicas, la amiodarona se incorpora a la bicapa lipídica de las membranas biológicas, disminuyendo su fl uidez y la movilidad y función de sus componentes20.(Ver Figuras 2 y 3)

Efectos citotóxicos Además de los efectos relevantes sobre las actividades enzimáticas mencionados, la amiodarona y sus metabolitos también tienen efectos citotóxicos sobre la tiroides. En folí-culos tiroideos humanos ocurre lisis del 50 % de las células tiroideas con concentraciones de amiodarona mucho meno-res (200 μmol/l) que de yoduro de potasio. Se ha sugerido que la citotoxicidad relacionada a amiodarona se debería a efectos directos de la droga sobre las hormonas tiroideas, si bien el exceso de yoduro liberado de la molécula puede con-tribuir a esta acción tóxica21. El DEA, principal metabolito de la amiodarona, es más citotóxico para las células tiroideas que la propia amiodarona22. El metil mercapto imidazol o metimazol (MMI), que in-hibe la organifi cación del yoduro, reduce parcial pero signi-

fi cativamente los efectos citotóxicos de la amiodarona4. El yodo en exceso induce fenómenos de apoptosis a través de mecanismos independientes del protooncogen p-53, que llevan a un estrés oxidativo y que están asociados a la pro-ducción de niveles elevados de metabolitos del oxígeno y de peroxidación lipídica. Las alteraciones ultraestructurales indicadoras de citotoxicidad incluyen: distorsión de la arqui-tectura tiroidea, apoptosis, necrosis, cuerpos de inclusión, lipofuscinogénesis, infi ltración macrofágica y dilatación marcada del retículo endoplásmico4, 11. Todo esto sugiere que la citotoxicidad tiroidea (apoptosis) relacionada con la amiodarona se debe a un efecto directo de la droga sobre las células tiroideas, independientemente del contenido de yodo4, 23, aunque el exceso del mismo también puede con-tribuir a esta acción tóxica.4

Una toxicidad letal asociada al tratamiento con amioda-rona es la neumonitis intersticial. En caso de sospecha de este cuadro se realizan pruebas de función pulmonar ba-sales y radiografía de tórax24. Según los datos disponibles hasta el presente, se estima que la lesión pulmonar puede aparecer en el 5 al 7 % de los pacientes tratados, durante la administración de una dosis diaria de 200 mg, y resulta mortal en el 5 al 10 % de ellos14. Los pacientes con estas lesiones muestran una elevación inespecífi ca de la eritro-sedimentación, leucocitosis y aumento de la actividad de la lactato deshidrogenasa, además de aumento de eosinófi los en sangre periférica y en fl uido bronco alveolar14.

Efectos sobre la autoinmunidad tiroidea Los efectos de la amiodarona sobre la autoinmunidad ti-roidea son controvertidos. Se ha demostrado que el yodo puede producir autoinmunidad tiroidea tanto en animales como en humanos, por lo cual el exceso liberado a partir de la amiodarona podría estar involucrado en la ocurrencia del fenómeno autoinmune4. Sin embargo, el exceso de amiodarona per se podría es-tar implicado en el fenómeno4, el que podría atribuirse a efectos tóxicos tempranos y transitorios sobre la tiroides, producidos inicialmente por la liberación de autoantígenos, con la generación subsiguiente de una reacción de autoin-munidad celular4, 11. La mayoría de los estudios indica que es incierto que los autoanticuerpos tiroideos aparezcan en sujetos que no los poseen antes del tratamiento, a menos que pudieran estar asociados con un aumento en ciertas subpoblaciones de linfocitos, y así precipitar o exacerbar una autoinmunidad órgano-específi ca preexistente. Esto resultaría particular-mente importante en el hipotiroidismo inducido por amio-darona (HIA), donde la mayoría de los pacientes presentan autoanticuerpos antitiroideos circulantes antes del trata-miento.4

DISFUNCIONES TIROIDEAS ASOCIADAS A AMIODARONA A pesar de que la gran mayoría de los pacientes que nece-sitan tratamiento con amiodarona son clínicamente eutiroi-


deos, algunos presentan disfunción tiroidea como tirotoxi-cosis o hipotiroidismo1, 4, 5, 11. El advenimiento de ensayos de TSH con mejor sensibili-dad (tercera generación), ha ido mejorando el diagnóstico de disfunción tiroidea subclínica (específi camente hiperti-roidismo subclínico). De tal manera, hipo e hipertiroidismo subclínicos son diagnosticados por la presencia de TSH alta o baja respectivamente, asociados con tiroxina libre (T4L) normal en individuos asintomáticos o no23. La evaluación de hormonas tiroideas y de autoanticuerpos antes de comen-zar el tratamiento puede identifi car a los pacientes que de-berían ser controlados más frecuentemente, o que tendrían contraindicado de manera transitoria el uso de la droga (hasta tratar la enfermedad tiroidea presente).8

La disfunción tiroidea inducida por amiodarona tiene baja prevalencia, y parece estar relacionada con factores predis-ponentes como el contenido de yodo en la dieta, la presen-cia de historia personal y/o familiar de enfermedad tiroidea y la presencia de anticuerpos antitiroideos previos al inicio del tratamiento1, 25, y según algunos autores no relacionada a la dosis ni a la duración del tratamiento.26. Otros autores sin embargo, encuentran como factores de riesgo la dosis acumulada además del género femenino, la enfermedad cardíaca cianótica, el índice de masa corporal, y el área geo-gráfi ca23.También, el riesgo de disfunción parecería resultar de una falla en las adaptaciones homeostáticas normales al exceso de yodo1. En cambio, no se observaron diferencias entre pacientes con y sin disfunción tiroidea considerando sexo, edad, dosis y duración del tratamiento1, 8.

En general, los estudios publicados informan una inciden-cia global de tiroideopatías inducidas por amiodarona de 1 a 23 % para la TIA, y de 1 a 32 % para el HIA. Por lo tanto, in-dependientemente de la ingesta de yodo, podría estimarse la incidencia total entre 2 y 24 %, más comúnmente en el rango de 14 a 18 %4, 25. Los primeros tres años, luego de ini-ciado el tratamiento, constituyen el período más probable para desarrollar disfunción tiroidea, lo que sugiere que esta requiere de prolongadas exposiciones a la droga27. Tanto el hipotiroidismo como la tirotoxicosis producen cambios en la contractibilidad cardíaca, en el consumo de oxígeno y rendimiento miocárdico, en la presión sanguínea, y en la resistencia vascular sistémica. En todos los casos, estos cambios cardiovasculares son reversibles cuando se trata la enfermedad tiroidea28. Las alteraciones en los tests de función tiroidea pueden ser divididas en:Agudas (antes de los 3 meses de iniciado el tratamiento): la administración de amiodarona en sujetos eutiroideos resulta en una disminución entre el 15 y 20 % de T3T que permanece en el rango normal bajo (por disminución en la actividad 5’D1), un aumento del 50 % de T4T y T4L (por disminución en su depuración), un aumento de 200 % de T3r, y un aumento transitorio entre 20 y 50 % de TSH, ge-neralmente a valores menores de 20 mU/L. Este aumento en TSH probablemente se deba al descenso intracelular del transporte de T4, a la inhibición de las 5’D1 y D2, así como al efecto antagonista del binding de T3 a su receptor nuclear en la hipófi sis, inducidos por amiodarona.17, 18

Figura 4. Alteraciones en los tests de función tiroidea durante el tratamiento a corto y largo plazo con amiodarona.

0

1

2

3

4

5

6

0 10 20 30

Semanas

TSH

uU

/ml

0

20

40

60

80

100

120

140

0 10 20 30

Semanas

T3 n

g/dl

0

20

40

60

80

100

120

140

0 10 20 30

Semanas

rT3

ng/d

l

02468

1012141618

0 10 20 30

Semanas

T4 u

g/dl

(Tomado de: Basaria S, Cooper DS. Am J Med 2005; 118: 706-14)


Crónicas (después de los 3 meses de iniciado el tratamien-to): la T4T y la T4L aumentan entre el 20 y 40 % del valor basal, la T3T disminuye un 20 %, permaneciendo en el rango normal bajo, la T3r aumenta a más del 150 %, y la TSH que había aumentado transitoriamente, retorna al valor normal después de 12 semanas de tratamiento. La normalización de TSH se debe a un aumento en el porcentaje de producción de T4, probablemente como resultado del incremento de los depósitos de yodo intratiroideos, y de un escape del efecto de Wolff-Chaikoff, que compensa el bloqueo de la genera-ción de T3 y la eleva al rango normal bajo.17 (Ver Figura 4)17

HIPOTIROIDISMO INDUCIDO POR AMIODARONA El HIA ocurre más frecuentemente en regiones sufi cientes de yodo y es más frecuente en mujeres (índice mujer/varón de 1,5/1) y en ancianos2, 4, 29. La existencia de tiroiditis de Hashimoto preexistente y/o anticuerpos antiperoxidasa (TPOAb) positivos, son un factor de riesgo para el desarrollo de hipotiroidismo en cualquier momento del tratamiento2, 4, 11, 15, 29. Otros factores de ries-go son bocio, antecedentes de patología tiroidea personal o familiar y niveles de TSH relativamente elevados previos al tratamiento29. Pacientes con enfermedad subclínica pueden revertir el cuadro espontáneamente o con la suspensión de la droga8. El 70 % de los pacientes con anticuerpos antitiroideos posi-tivos, desarrollan hipotiroidismo, mientras que el 90 % de los pacientes con anticuerpos negativos recuperan la función glandular.18

Manifestaciones clínicas del HIA Son similares a las del hipotiroidismo espontáneo. Los pacientes con HIA frecuentemente tienen signos y sínto-mas indefi nidos, como fatiga, intolerancia al frío, ganancia de peso, disminución de la agudeza mental, piel seca, etc4. Otros síntomas descriptos son hipertensión diastólica, bra-dicardia, disnea, cabellos y uñas quebradizos, constipación y disminución del apetito15. Ocasionalmente el diagnóstico de HIA es clínico, y es infre-cuente (20 % de los casos) la presencia de bocio.11

Patogénesis del HIA Los mecanismos patogénicos podrían ser los siguientes:a- La glándula tiroides de estos pacientes, afectada por una

tiroiditis de Hashimoto preexistente, aún con un defecto sutil en la hormonogénesis tiroidea, podría resultar más susceptible al efecto inhibitorio del yodo sobre la sínte-sis de las hormonas tiroideas y ser incapaz de escapar al efecto agudo de Wolff-Chaikoff, y de continuar con la sín-tesis normal de hormonas tiroideas2, 4, 11. También es po-sible que la liberación de autoantígenos desde la tiroides lesionada pueda llevar a una potenciación del fenómeno autoinmune, acelerando el curso natural de una tiroiditis de Hashimoto.4, 17

b- El HIA se observa frecuentemente en pacientes con an-

ticuerpos antitiroideos positivos. El aporte extra de yodo puede conducir a fenómenos de tiroiditis destructiva y consiguiente hipotiroidismo; son más sensibles a la ac-ción del yodo los pacientes con una reserva tiroidea insu-fi ciente como sucede después del tratamiento con yodo radioactivo, o de la cirugía ablativa incompleta de tiroi-des.11

c- La hipótesis de un defecto en el proceso hormonogénico parece ser sostenida por una prueba de descarga con per-clorato positiva, indicando un defecto en la organifi cación del yoduro.4

d- En pacientes sin anormalidades de la glándula y con an-ticuerpos negativos, los defectos sutiles en la organifi ca-ción del yodo y en la síntesis de hormonas tiroideas cons-tituirían la mejor explicación del desarrollo de HIA4e- .

f- A nivel histológico se pueden observar: folículos dilatados por sustancia coloide, folículos infi ltrados con macrófa-gos y células foliculares aplanadas, con pocas organelas (principalmente lisosomas), cuerpos residuales (com-puestos por gotitas de lípidos y pigmentos electroden-sos), y carencia de microbilli. Estos cambios histológicos pueden perturbar el transporte de sustancia coloide entre el lumen y las células foliculares, llevando a una pobre síntesis hormonal.30

Pruebas de laboratorio en el HIA Los hallazgos de laboratorio en el HIA son similares a los del hipotiroidismo espontáneo e incluyen elevación de TSH, y niveles bajos de T4T y T4L.2, 11, 15, 31

Sin embargo, una TSH elevada no es muy útil durante los 3 primeros meses de tratamiento ya que, como se describió, en esta etapa está generalmente elevada en la mayoría de los casos. Valores por encima de 20 mU/L son frecuentes en los pacientes que desarrollaron HIA.17 La concentración de tiroglobulina (Tg) a veces se encuentra elevada por la esti-mulación producida por la TSH.4, 31

En síntesis, y salvo al comienzo del tratamiento, la TSH re-presentaría el mejor test de screening, mientras que la T4L y la T3 libre (T3L) deberían reservarse para pacientes con niveles de TSH anormales.8

Aunque el tratamiento se discontinúe, los signos y sínto-mas de HIA pueden persistir, y los tests de función tiroidea no normalizarse por algún tiempo, debido a la vida media larga de la droga.15

Tratamiento del HIA El tratamiento sustitutivo con levotiroxina (LT4) es el de elección.2

Si cardiológicamente es factible suspender la amiodarona, el retorno espontáneo al eutiroidismo generalmente ocurre dentro de los 2 a 4 meses en pacientes sin tiroiditis de Has-himoto subyacente.17 En el 3° Consenso Argentino de FASEN 2009 se recomendó control clínico mensual y dosaje de TSH y T4T o T4L cada 45 días, los primeros 6 meses.29

El tratamiento corto (10 a 30 días) con perclorato de pota-


sio, que inhibe la captación de yoduro y minimiza el efecto inhibitorio del exceso de yodo intratiroideo, podría acelerar la recuperación, aunque su uso se encuentra limitado por los serios efectos adversos, principalmente anemia aplás-tica y agranulocitosis4, 15. Si la amiodarona no puede ser discontinuada, se reco-mienda el tratamiento con LT4 comenzando con una dosis inicial de 25 a 50 μg/día, que se incrementará gradualmen-te hasta que los signos y síntomas de HIA se resuelvan, y medición de TSH luego de 4 o 6 semanas, para ajustarla a la mitad superior del RR.15, 17 En el 3º Consenso Argentino de FASEN 2009 se recomendó control clínico mensual a do-sis progresivas de LT4 y monitoreo de TSH y T4T o T4L cada 45 días hasta el objetivo terapéutico) con el propósito de mantener una TSH lo más normal posible de acuerdo con la cardiopatía.29

TIROTOXICOSIS INDUCIDA POR AMIODARONA En general, la TIA puede desarrollarse al inicio o después de varios años de tratamiento, debido al almacenamiento de la droga y sus metabolitos en los tejidos y a su baja liberación4,

15. Se produce más frecuentemente en áreas defi cientes de yodo, en varones (índice varón/mujer de 3/1), y no está aso-ciada a la dosis diaria ni acumulada de amiodarona1, 2, 5, 15, 32. El diagnóstico y tratamiento están estrechamente relacio-nados, porque los problemas diagnósticos pueden afectar el abordaje terapéutico, y llevar a un tratamiento subóptimo y a una demora en la resolución de la disfunción.33

La TIA es más resistente al tratamiento, lo que se evidencia por un mayor tiempo para normalizar la T4L, debido proba-blemente al alto contenido de yodo intratiroideo, que reduce la efectividad de las tionamidas32. Estos pacientes tienen un riesgo aumentado de muerte, especialmente los añosos con disfunción ventricular izquierda severa, aunque la seve-ridad de la tirotoxicosis no parece incrementar la mortalidad en la TIA.32, 33

Como se ha mencionado, existen dos tipos de TIA: tipo1 y tipo2.

TIROTOXICOSIS TIPO 1 INDUCIDA POR AMIODARONA (TIA tipo 1) a- Manifestaciones clínicas El examen físico y la historia personal del paciente pueden demostrar la presencia de enfermedad de Graves o de bo-cio nodular11. Los pacientes con bocios nodulares tóxicos, obviamente presentan nódulos tiroideos, y en las tiroiditis destructivas, no hay bocio o sólo un discreto aumento del tamaño tiroideo.7

Los pacientes pueden presentar síntomas manifi estos de hipertiroidismo, que incluyen pérdida de peso, disminución del apetito, diarrea, temblor, labilidad emocional, intoleran-cia al calor, sudoración, piel caliente, febrícula, desequi-librios de humor, trastornos del sueño, y oligomenorrea, siendo para algunos autores, el cansancio y la pérdida de peso los predominantes13, 15, 29. Al examen físico puede ha-ber taquicardia y a veces fi brilación auricular, piel caliente,

temblor fi no, bocio, nódulos tiroideos y miopatía.13

Sin embargo, los síntomas clásicos de hipertiroidismo pueden estar ausentes debido a la actividad antiadrenérgi-ca de la amiodarona, que disminuyen la conversión de T4 a T31, 4, 15. Por lo general, la oftalmopatía está ausente, a menos que la TIA ocurra en un paciente con enfermedad de Graves con-comitante. La TIA puede ponerse en evidencia por un em-peoramiento de una enfermedad cardíaca subyacente, con taquiarritmia o angina.4

b- Patogénesis La TIA tipo 1, como se ha mencionado, ocurre en pacien-tes con anormalidades preexistentes debido al exceso en la síntesis de hormonas tiroideas inducida por la sobrecarga de yodo1, 4, 5, 11, 13, 15. Existen a su vez 2 subtipos de TIA tipo 1: Tipo 1a: ocurre en pacientes con bocio nodular o difuso, más frecuente en zonas geográfi cas con defi ciencia de yodo, por ejemplo en Europa.25

Tipo 1b: se presenta en pacientes con enfermedad de Graves latente,25 donde se produce una falla en los meca-nismos de autorregulación en zonas de autonomía tiroidea -que disparan su acción por el exceso de yodo- o por auto-inmunidad. En el primer caso, estamos frente al fenómeno de Iod Basedow, término aplicado originalmente a los hiper-tiroidismos inducidos por suplementos de yodo en la dieta en zonas carenciadas.5, 11, 13, 18 Es más frecuente en zonas geográfi cas sufi cientes de yodo, como Estados Unidos.25

c- Pruebas de laboratorio Los hallazgos de laboratorio clásicos para TIA tipo 1 son: niveles aumentados de T4T, T4L, T3T y T3L con TSH indetec-table o TSH baja con T4T o T4L normales altas y T3T o T3L normales o en el limite inferior del RR (hipertiroidismo sub-clínico)5, 13, 15. La disminución en la concentración de T3T y el aumento marcado en la T3r, acompañan a un aumento de T4T por inhibición de la 5’D1 responsable de la conversión de T4 a T3, y de T3r a T213. La Tg puede estar elevada, siendo más alta en pacientes con bocio sin relación entre sus con-centraciones y las de T3, lo que demuestra que la Tg es un pobre marcador de hipertiroidismo en la TIA29, 34. Es común encontrar niveles de TSH disminuidos y T4L ele-vados en las fases tempranas del tratamiento con amioda-rona, y en pacientes eutiroideos con enfermedad no tiroidea (ENT) severa tratados con amiodarona, y que se vuelven hi-pertiroideos. Así, la medición de T3L es útil para diferenciar estas dos condiciones, ya que se encuentra aumentada en la tirotoxicosis y disminuida en las fases tempranas del tra-tamiento31. En pacientes cardiópatas diagnosticados o con sospecha clínica, con TSH entre 0,1 y 0,3 mU/L, es decir en el límite inferior del RR empírico, aún con T4T y T3T normales, la con-fi rmación de TSH no debe posponerse de 6 a 8 semanas --como habitualmente en el hipertiroidismo subclínico-- debi-


do a su alto riesgo.29

La autoinmunidad tiroidea humoral parece desempeñar un papel signifi cativo (si lo hubiere) en el desarrollo de en-fermedad tiroidea autoinmune (ETA) en pacientes sin dis-función tiroidea previa. Los TPOAb, anticuerpos antitiroglo-bulina (TgAb) y anticuerpos antirreceptor de TSH (TRAbs) solo fueron encontrados en pacientes con anormalidades tiroideas preexistentes, pero no en aquellos con glándulas aparentemente normales.4

La globulina ligante de esteroides sexuales (SHBG) y la ferritina, como marcadores inespecífi cos, tienen utilidad limitada. Pueden estar aumentados en pacientes con ti-rotoxicosis, pero la SHBG no se encuentra aumentada en eutiroideos bajo tratamiento con amiodarona con hiperti-roxinemia4, 13. La prueba de descarga con perclorato es ne-gativa, indicando que no hay un deterioro importante de la organifi cación del yodo4. La excreción de yodo urinario no es útil inicialmente, porque siempre se encuentra elevado, pero puede serlo después de suspender el tratamiento para evaluar si continúa presente el exceso de yodo.7, 29, 31

d- Tratamiento El tratamiento inicial de la TIA tipo 1 es la suspensión de la amiodarona (si resulta factible) y su reemplazo por otro antiarrítmico con el objetivo de disminuir la sobrecarga de yodo7. Si esto no es posible, puede efectuarse el tratamien-to con tionamidas, carbonato de litio, perclorato de potasio, yodo radioactivo o tiroidectomía (tratamiento de elección). Las tionamidas, con o sin perclorato, según la resistencia al tratamiento, y debido a la gran reserva de yodo intratiroi-deo,33 es posible que deban utilizarse en dosis más altas: MMI 40 a 60 mg/día o PTU 600 a 800 mg/día. Su efecto anti-tiroideo es más tardío cuanto mayor es la cantidad de hor-mona preformada.7, 17, 29, 35

El carbonato de litio (900 a 1350 mg/día) también resulta ser un antitiroideo efi caz para controlar la tirotoxicosis (ya que baja los niveles de T3 a corto plazo), por los mecanis-mos de inhibición de la captación de yodo, inhibición de la síntesis y la liberación de hormona tiroidea, inducción de autoinmunidad, activación de deyodinasas, modulación de la acción de los linfocitos T, e inhibición de la conversión periférica de T4 a T37, 35. Su uso requiere control de función renal y de litemia, y puede haber fenómeno de escape, por lo que no se utiliza de rutina, sino sólo en casos severos, o cuando hay contraindicación para el MMI.7, 29

En los pacientes que no responden a las drogas antitiroi-deas después de 2 o 3 meses de tratamiento, se utiliza el perclorato de potasio como adyuvante17. El perclorato de potasio (dosis de 500 a 1000 mg/día), durante tiempos que no excedan el mes, bloquea competitivamente la entrada de yodo a la glándula, e inhibe así el proceso de yodación. Debido a que tiene efectos colaterales graves,2, 7, 29, 35 se suspende cuando se logra el eutiroidismo (alrededor de 4 a 6 semanas)29. El tratamiento con yodo radioactivo puede considerarse,

previa captación con I131, si la yoduria de 24 horas no es elevada. Algunos autores, con captaciones mayores al 10 %, lo consideran posible, administrando dosis de 200 μCi/g de tejido29. En dosis bajas, asociado a TSH recombinante hu-mana (rhTSH), ha sido propuesto como una forma efi caz y segura de tratamiento35. El tiempo de tratamiento depen-derá de la severidad de la tirotoxicosis, de la respuesta a la medicación antitiroidea y de los niveles de captación.36

El tratamiento radical -de elección en Europa y EE.UU.- es la tiroidectomía, ya que resuelve rápidamente la tirotoxicosis y permite reanudar el antiarrítmico. En nuestro medio, los cirujanos, anestesiólogos y cardiólogos no autorizan habi-tualmente la cirugía porque la consideran más riesgosa que el tiempo en que los pacientes permanecen tirotóxicos.7, 29

TIROTOXICOSIS TIPO 2 INDUCIDA POR AMIODARONA (TIA tipo 2)a- Manifestaciones clínicas Son similares a las descriptas en el punto a para la TIA tipo 1.

b- Patogénesis La TIA tipo 2 ocurre en pacientes con tejido tiroideo apa-rentemente normal, sin trastornos tiroideos preexistentes, y resulta de un efecto tóxico directo de la droga sobre las células foliculares, causando una tiroiditis subaguda des-tructiva, con una apariencia patológica única (ruptura de folículos, fi brosis, y cambios infl amatorios sin infi ltrado lin-focitario, con liberación de hormona tiroidea preformada a la circulación)1, 5, 13, 18. El efecto citotóxico de la amiodarona se debe parcialmen-te, como ya se ha expresado, a su alto contenido de yodu-ro.13

c- Pruebas de laboratorio Son las mismas descriptas en el punto c para la TIA tipo 1.

d-Tratamiento Se sugiere suspender la amiodarona (salvo negativa del cardiólogo).7

Es frecuentemente descripta como una enfermedad auto-limitada. El tratamiento consiste en el empleo de glucocor-ticoides orales (prednisona en dosis de 40 a 80 mg/día)2,

33, 36. El tiempo requerido para normalizar el estado tiroideo puede variar dependiendo del volumen tiroideo y de la seve-ridad de la tirotoxicosis inicial29, 33. Los agentes colecistográfi cos orales (ácido iopanoico en dosis de 1000 mg/día), usados para el tratamiento de la TIA tipo 2, inhiben la actividad de la 5’D1 y, por lo tanto, reducen la producción periférica de T3. Su acción es rápida, y redu-cen en un 70 % la concentración de T3L 48 horas después de iniciado el tratamiento en pacientes con enfermedad de Graves. También producen disminución de la proteólisis de Tg y de la liberación de hormonas tiroideas.10, 29


CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LOS 2 TIPOS DE TIA(Ver Tabla 417)

La IL-6, citoquina que infl uye en la diferenciación de las célu-las B y la activación de la células T, es sintetizada en la tiroides y otros tejidos, y es un buen marcador de proceso destructivo tiroideo2, 4, 13. Se ha encontrado aumentada su concentración después del tratamiento con radioyodo, de la inyección intra-nodular de etanol y de la punción biopsia aspiración con aguja fi na (PAAF).4 Silva Croome y col. solo realizan la PAAF en casos de bocio nodular y multinodular. Por razones obvias, no se punzan pacientes con cuadro característico de TIA tipo 2 por el tamaño del bocio7, aunque su uso si podría estar indicado en casos de nodularidad, para excluir malignidad29. La captación de yodo radioactivo a las 24 horas en la TIA tipo 1 puede ser normal o alta en regiones defi cientes de yodo donde es más prevalente, y puede ser baja en regiones sufi cientes de yodo2, 4, 15, 25. Esto sugiere que en pacientes con disfunción tiroidea subyacente, que residan en un área defi ciente de yodo, la glándula tiroides puede fallar en adap-tarse normalmente al exceso de yodo, lo que resulta en una elevación inapropiada de la captación a pesar de la presen-cia de un exceso de yodo en plasma4. La US con fl ujo Doppler color es un método sencillo, econó-mico, de rápida ejecución, no invasivo y reproducible para la diferenciación de los 2 tipos de tirotoxicosis11. Es una técnica que muestra el fl ujo de sangre intratiroidea y provee información en tiempo real sobre la morfología y función ti-roidea. En la TIA tipo 1 varía desde una vascularización dis-creta del parénquima (grado 1) hasta un aumento marcado

(grado 3), mientras que en la tipo 2, hay una vascularidad ausente o reducida (grado 0)1, 2, 5, 9, 11, 13. Otra forma de poder ayudar al diagnóstico diferencial entre un hipertiroidismo autónomo (principalmente autoinmune) de uno destructivo, es la relación T3T (μg/dl)/T4T (ug/dl), recor-dando que en el coloide se almacena un 80 % de T4 y un 20 % de T3, y que el 80 % de la T3 circulante proviene de la T4. En la tiro-toxicosis por aumento en la producción hormonal, la relación es mayor a 20, y en los procesos destructivos es menor18. Desafortunadamente, esta herramienta diagnóstica no parece válida para diferenciar una TIA tipo 1 de una tipo 2, ya que debido a la interferencia de la amiodarona sobre el metabolismo de las hormonas tiroideas, esta relación se ve afectada frecuentemente, por lo que un valor menor a 20 no descarta una TIA tipo 1, aunque un valor mayor la sugiere18. Otro estudio complementario es el centellograma con 99Tc-MIBI, observándose retención difusa sugestiva de tejido hi-perfuncionante en la TIA tipo 1, y captación no signifi cativa sugestiva de proceso destructivo en la TIA tipo 2.29

En conclusión, la captación a las 24 horas y la US con fl ujo Doppler color (en la cual hay que considerar los errores del método para validar los hallazgos)29 son consideradas las mejores herramientas para la diferenciación de las tirotoxi-cosis tipo 1 y 2. Los expertos del 3º Consenso Argentino de FASEN 2009 consideran útil para el diagnóstico diferencial los antecedentes, el dosaje de TPOAb y de TRAbs, la capta-ción a las 24 horas, y la presencia de bocio, mientras que IL-6, Tg y PAAF no tienen utilidad29. La proteína C reactiva es de uso controvertido33. Piga y col. sugieren que la cen-

Tabla 4. Características diferenciales de los 2 tipos de TIA

Factor Tirotoxicosis tipo 1 Tirotoxicosis tipo 2

Enfermedad tiroidea preexistente

Si (Bocio multinodular o enfermedad de Graves)

No

Examen físico Bocio, uno o más nódulos Tiroides normal o ligeramente fi rme. Ocasionalmente blanda

Duración del tratamiento con amiodarona

Corto (1 a 2 años) Largo (> 2 años)

Tests de función tiroidea T4L alta, T3 normal o alta T4L alta, T3 normal o alta

Autoanticuerpos tiroideos Ausentes (a menos que esté presente la enf. de Graves)

Ausentes

Captación de radioyodo Baja > 5%/24 h. Muy baja < 2%/24 h.

Ultrasonografía (US) tiroidea Enf. tiroidea subyacente (Bocio multinodular, enf. de Graves)

Tiroides normal o mínimamente agrandada

US de fl ujo Doppler color de tiroides

Aumento del fl ujo sanguíneo del parénquima

Normal o disminución del fl ujo sanguíneo del parénquima

IL-6 Normal o baja Elevada

Tratamiento Suspensión de amiodarona, altas dosis de drogas antitiroideas, perclorato, litio

La suspensión de amiodarona puede no ser esencial; prednisona, litio

Hipotiroidismo subsiguiente No A veces

(Traducido de Basaria S, Cooper DS. Am J Med 2005; 118: 706-14)


tellografía con 99Tc-MIBI, también puede representar una herramienta útil, particularmente para la identifi cación de las formas mixtas37.

SEGUIMIENTO BIOQUÍMICO GENERAL DE LOS PACIENTES TRA-TADOS CON AMIODARONA Desde el punto de vista clínico, se sugiere que antes de iniciar el tratamiento con amiodarona se realice un examen clínico de la glándula tiroides25, 27, una evaluación del riesgo de enfermedad de Graves, y la exclusión de oftalmopatía aso-ciada a tiroides27. Desde el punto de vista bioquímico, los test de función tiroidea incluidos TSH y TPOAb deberían requerirse inicialmente. La T4L y la T3L sólo son necesarias si la TSH es anormal2. Esta evaluación básica no es sufi ciente para detec-tar disfunción tiroidea subyacente pero puede ser útil para identifi car pacientes predispuestos a desarrollarla por amio-darona.7. Un cuidadoso examen inicial de la glándula por US es esencial, ya que un bocio difuso aumenta el riesgo de TIA, que puede ocurrir años después de iniciado el tratamiento.4

Como se ha mencionado, la presencia de TPOAb y la tiroidi-tis autoinmune crónica son un factor de riesgo para el desa-rrollo de HIA durante el tratamiento4, 13, 25, 26, lo cual ocurre con mayor frecuencia durante el primer año4. Una vez comenzado el tratamiento, los tests de función tiroi-dea deberían ser realizados cada 3 meses durante el primer año y luego cada 6 meses, si no existieran signos o síntomas de disfunción tiroidea4, 13, 26, 27. La TSH, que es el indicador más confi able del estado tiroideo durante el tratamiento25, se debería mantener en el límite superior de la normalidad, prin-cipalmente en pacientes con cardiopatías graves1. Durante los primeros 6 meses de iniciado el tratamiento, se pueden observar pruebas de laboratorio anormales25. Si la TSH dismi-nuye y la T4T y T3T no aumentan por encima de los valores previos al tratamiento, y el paciente permanece eutiroideo clí-nicamente, serán necesarias evaluaciones más frecuentes,

aunque el tratamiento defi nitivo (radioyodo o tiroidectomía) debería posponerse4, 13. Esta discordancia TSH/hormonas tiroideas generalmente se normaliza a largo plazo si los pa-cientes permanecen eutiroideos25. Es fundamental tener en cuenta, para el seguimiento, los valores normales de hormonas tiroideas bajo tratamiento agudo y crónico con amiodarona, ya descriptos en el pun-to 429. Si el paciente no es adecuadamente controlado, los riesgos del tratamiento con amiodarona pueden ser peores que los efectos benéfi cos antiarrítmicos.24

La TIA representa un problema serio para pacientes con enfermedad cardíaca subyacente y por ello requiere una rá-pida restauración del eutiroidismo. La elevación persistente de la T4L puede refl ejar la inhibición de la actividad 5’D1 y la persistencia de procesos infl amatorios en la tiroides. Los glucocorticoides, además de su efecto inhibitorio sobre la actividad 5’D1, ejercen su efecto más importante sobre el proceso infl amatorio en sí, induciendo por lo tanto la reduc-ción de los niveles de T4L10. Bogazzi y col. encontraron una relación entre la T4L basal (y en menor medida la T3L), el volumen tiroideo y el tiempo de respuesta a glucocorticoides, lo cual les permitió desarrollar dos fórmulas, una para defi nir la probabilidad de que dentro del mes se logre el eutiroidismo, y otra para conocer el tiempo requerido para este objetivo en pacientes con TIA tipo 2.9

La fórmula para obtener la probabilidad de curación dentro de los 30 días es: 1/[1 + LN (-Suma)], donde Suma=(4,218 – 0,060 x T4L basal (pg/ml) – 0,159 x Vol Norm (ml/m2)). La fórmula para obtener el tiempo de curación media en un paciente individual es: Tiempo de cura = LN (Suma), donde Suma=(1,396 + 0,023 x T4L basal (pg/ml) + 0,143 x Vol Norm (ml/m2)) (reportadas en los Apéndices 1 y 2 de “The Endocrine Society´s Journals Online, sitio web: HUhttp://jcem.endojournals.orgUH). En la fi gura 5 se muestra los grá-fi cos correspondientes a las fórmulas9.

Figura 5. Probabilidad de curación de tirotoxicosis dentro de los 30 días, predecido por el modelo logístico (Gráfi co 1).

Tiempo de curación media, predecido por el modelo de regresión lineal múltiple (Gráfi co 2).

0

20

40

60

80

100

120

-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7

Suma

Prob

abili

dad

de c

urac

ión

dent

ro

de lo

s 30

día

s

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6

Suma

Tiem

po d

e cu

raci

ón m

edia

(día

s)

(Traducido de Bogazzi F, Bartalena L, Tomisti L, et al. JCEM 2007; 92: 556-62)


En los pacientes con enfermedad renal crónica bajo trata-miento con amiodarona, se deberían realizar tests de fun-ción tiroidea en forma regular, para descartar HIA y anemia resistente a la eritropoyetina. La administración temprana de LT4 es mejor que la espera de la recuperación espontá-nea de la función tiroidea evaluada por normalización de la hemoglobina en los pacientes con HIA38. Con frecuencia, los pacientes tratados con amiodarona tam-bién reciben tratamiento con warfarina (anticoagulante). En ellos es importante saber que la TIA aumenta el metabolismo de la vitamina K y su depuración, por lo que se debe monito-rear cuidadosamente el tiempo de protrombina durante el pe-ríodo de tirotoxicosis y en los meses subsiguientes28.(Ver Figura 59)

En la fi gura 6 se muestra una propuesta de seguimiento y manejo de pacientes con HIA.17 (Ver Figura 6)En la fi gura 7 se muestra una propuesta de seguimiento y manejo de los pacientes con TIA.17 (Ver Figura 7)

MONITOREO BIOQUÍMICO DE LA FUNCIÓN HEPÁTICA La amiodarona (lipofílica) y la DEA se acumulan en el hí-gado, en los lisosomas de los hepatocitos, en las células de Kupffer y el epitelio del conducto biliar. La molécula anfi fíli-ca catiónica de amiodarona se une a los fosfolípidos en los lisosomas y forma un complejo no digerible, causando una fosfolipidosis39, 40. Concentraciones de amiodarona menores a 1,5 mg/L están asociadas con riesgo mínimo de hepatotoxicidad, mientras que las mayores a 2,5 mg/L presentan un riesgo mayor al 6 %40. La elevación asintomática de enzimas hepáticas ocurre en el 5 al 24 % de los pacientes tratados con amiodarona, mientras que la disfunción hepática sintomática ocurre en menos del 1 %.39, 40, 41

Los daños hepáticos crónicos debidos a la larga vida media de la amiodarona puede resultar en lesiones de na-turaleza variada, incluyendo esteatosis, que se parece a la enfermedad hepática alcohólica o a la fosfolipidosis40. La

toxicidad hepática incluye: hepatitis aguda y falla hepática, y puede ser transitoria, con elevación de las enzimas ami-notransferasas (alanina y/o aspartato aminotransferasas [ALT/AST])41. La elevación de las enzimas hepáticas puede ocurrir al comienzo del tratamiento, y luego declinar a pesar de su continuación, o puede indicar hepatitis terminal24. Si las en-zimas hepáticas son tres veces superiores al rango normal, la amiodarona debería discontinuarse, a menos que la arrit-mia represente una amenaza para la vida16, 42. Los pacientes tratados con amiodarona deberían tener un control de rutina de las enzimas ALT/AST ya que las per-sistentes elevaciones alertarían al médico sobre los riesgos y benefi cios de la reducción en la dosis, o de la suspensión de la droga41. La función hepática, al igual que la tiroidea, debería monitorearse cada 3 a 6 meses.41, 42

HIPOTIROIDISMO NEONATAL DEBIDO AL USO DE AMIODARONA EN EL EMBARAZO La amiodarona se usa durante la gestación para el trata-miento de taquiarritmias maternas o fetales, y esto puede causar cambios en la función tiroidea fetal4, 43. El desarrollo de la tiroides fetal ocurre en varios estadíos. Hasta las semanas 11 y 12 de gestación, la secreción ade-cuada de hormonas tiroideas por la madre es necesaria para el feto. A partir de allí, la tiroides fetal inicia la captación de yodo pero todavía no es capaz de limitar ni esta ni el trans-porte de yodo43. Durante el segundo y tercer trimestres, el aporte de yodo es tanto de origen materno como fetal. Sola-mente en las últimas 4 semanas, la tiroides fetal es capaz de escapar al efecto Wolff-Chaikoff43. La tiroides fetal es de 20 a 50 veces más ávida por el yodo que la tiroides mater-na. Pavan-Sem y col. describieron dos casos de portadores de hipotiroidismo congénito confi rmados con TSH y T4L. En ambos, los niveles de TSH se normalizaron después del tra-tamiento con LT4.43

La amiodarona atraviesa la barrera placentaria y se dis-

Figura 6. Seguimiento y manejo de pacientes con HIA

Evaluar TSH, T4L, T3 y TPOAb antes de comenzar con la amiodarona

Si TSH es normal, repetir cada 3 a 6 meses

Si TSH es > 4,5, y T4L normal o alta durante más de 6 meses, considerar

hipotiroidismo subclínico

Si TSH es > 4,5, y T4L baja, considerar

hipotiroidismo clínico

Si TSH es >4,5, y T4L elevada durante menos de 3

meses, observar

Si es sintomático o hay embarazo: tratamiento con

LT4

Si es asintomático, repetir TSH en 3 meses Tratamiento

con LT4



tribuye en varios tejidos fetales, principalmente adiposo, hígado, pulmón y cerebro. Como el feto adquiere la capaci-dad de escapar al efecto de Wolff-Chaikoff, solo al fi nal del embarazo una oferta aumentada de yodo puede causar hi-potiroidismo fetal/neonatal, bocio obstructivo, retardo del crecimiento intrauterino y bradicardia fetal43. Aunque el hipotiroidismo congénito relacionado al trata-miento materno con amiodarona parecería ser transitorio, es conveniente comenzar rápidamente el tratamiento con LT4 del recién nacido.4 Si por US se observara bocio fetal, se podría considerar el tratamiento intraamniótico17. La amiodarona y la DEA son excretadas en la leche ma-terna, debido a su alta solubilidad lipídica, pero no hay una contraindicación absoluta de amamantar. Si la madre deci-de amamantar durante el tratamiento, la función tiroidea en el neonato debería ser evaluada periódicamente4, 17, 43. Por lo tanto, una evaluación de la función tiroidea de los recién nacidos expuestos a amiodarona es imperativa, así como lo es el tratamiento, luego del diagnóstico de hipotiroi-dismo congénito transitorio, para evitar alteraciones en el crecimiento y/o en el desarrollo cognitivo.43

TRATAMIENTO CON AMIODARONA EN NIÑOS A pesar de que la amiodarona raramente constituye un tratamiento de primera línea en niños debido a sus efectos adversos, se usa en pacientes con arritmias refractarias a otros tratamientos42, y también para tratar el fl úter auricu-lar, la taquicardia ventricular de movimiento circular y las taquicardias supraventriculares44. La TIA en niños presenta una incidencia de 6 a 12 %44. Los efectos adversos de la amiodarona pueden depender de la edad, y son menos frecuentes en niños que en adultos: el principal es el hipotiroidismo, seguido de una tirotoxico-

sis reactiva. Por esto, se debe limitar su uso a arritmias que pongan en peligro la vida del niño, en las que no se pueda utilizar otro fármaco, y sólo durante un período limitado44. Los estudios de función tiroidea, hepática, cardíaca, la vigilancia clínica y la prescripción de la dosis más baja po-sible, deben ser rutinariamente controlados42, 44. En algu-nos niños se ha visto una maduración ósea acelerada con valores de T4T y T3r elevados, por lo que se deben controlar cuidadosamente los parámetros de crecimiento42.

LA TIA EN PACIENTES CON CÁNCER DE TIROIDES La TIA tipo 2 que generalmente se presenta en pacien-tes sin enfermedad tiroidea previa, en raros casos puede asociarse con carcinoma diferenciado de tiroides (CDT)45, si bien la prevalencia de CDT en pacientes con TIA no se co-noce46. Se ha sugerido que una vía distinta de las MAP qui-nasas podría inducir la carcinogénesis en esta población, ya que los eventos moleculares específi cos de carcinomas papilares, que resultan en la activación de la vía de las MAP quinasas, e incluyen mutaciones puntuales en los genes BRAF y RAS y redistribución cromosómica en el gen RET/PTC, no han sido encontrados en pacientes tratados con amioda-rona que luego desarrollaron CDT46. A su vez, la tirotoxicosis no es habitual en pacientes con CDT, y puede resultar de varias causas: sobretratamiento con hormona tiroidea (HT), producción endógena de HT en respuesta a varios estímulos, incluyendo anticuerpos anti-tiroideos o yoduro, y coexistencia con enfermedad de Gra-ves por anticuerpos estimulantes del receptor de TSH (TSI) sobre las células metastásicas45. El tratamiento idealmente simultáneo para el CDT y para la tirotoxicosis asociada representa un desafío45. La radio-ablación con I131, cuando el CDT es productor de hormonas

Figura 7. Seguimiento y manejo de pacientes con TIA (*TFTs = tests de función tiroidea)

Controlar TSH, T4L, T3T y TPOAb antes de comenzar con la amiodarona

Si TSH es normal, repetir cada 3 a 6

mesesSi TSH es <0,1 mU/L y T4L

y T3T normales o ligeramente elevadas, repetir

TFTs* en 2 a 4 semanas

Si TSH es <0,1 mU/L, y T4L y T3T elevadas o 50 % mayores a los basales

US convencional y Doppler de tiroides

Discontinuar amiodarona si es posible

Si el estudio sugiere TIA 1, comenzar con dosis altas de antitiroideos, agregando

perclorato si la respuesta es pobre

Si el estudio sugiere TIA 2, comenzar con prednisona



tiroideas, podría exacerbar la tirotoxicosis por formación de radiotiroxina en las metástasis, que al tener una vida media más larga que el radioyodo, permanece más tiempo en los tejidos y puede provocar tormenta tiroidea y muerte45. Para atenuar las complicaciones tirotóxicas47, indepen-dientemente de su causa, es aconsejable, que los pacientes sean llevados al eutiroidismo antes de la administración del radioyodo, ya sea con antitiroideos45 o con plasmaféresis que reduce la concentración de hormonas tiroideas en cir-culación, y remueve solutos del plasma, incluyendo drogas fuertemente unidas a proteínas como la amiodarona47.

CONCLUSIONES El tratamiento con amiodarona puede provocar disfunción tiroidea (HIA o TIA), ya sea en glándulas normales o anor-males. La amiodarona ejerce tanto efectos intrínsecos como in-ducidos por yodo sobre la tiroides, y sobre el metabolismo de las hormonas tiroideas. Produce inhibición de la 5’D1 en tejidos periféricos y 5’D2 en hipófi sis, alterando los tests de función tiroidea. En los primeros meses de tratamiento se observa un au-mento transitorio de TSH, junto a un aumento de T4T, T4L y T3r, y a una disminución de T3T. Después de los 3 meses, la TSH vuelve a valores normales, aunque las hormonas tiroi-deas permanecen alteradas. En estos pacientes, es fundamental una evaluación de la función tiroidea antes (TSH y TPOAb) y durante el tratamien-to (TSH cada 3 a 6 meses). Es igualmente muy importante el diagnóstico diferencial del tipo de disfunción tiroidea inducida por amiodarona, a través de la clínica y del laboratorio, ya que el tratamiento para cada condición es diferente. La amiodarona atraviesa la barrera placentaria y puede causar hipotiroidismo congénito transitorio. Además, es ex-cretada por leche materna, y aunque no está absolutamen-te contraindicado el amamantamiento, se debe realizar una evaluación periódica de la función tiroidea del neonato. En los niños, y debido a los efectos adversos, su uso está limitado a las arritmias que pongan en peligro la vida.

APÉNDICE: GLOSARIO DE ABREVIATURAS5’D1 = 5’-desyodasa tipo 15’D2 = 5’-desyodasa tipo 299Tc-MIBI = Tecnecio 99m con el ligando Metoxi-isobu-

til-isonitrilo.ALT = Alanina aminotransferasaAST = Aspartato aminotransferasaBRAF = Protooncogen serina/treonina proteína qui-

nasaCDT = Carcinoma Diferenciado de TiroidesCT = Cáncer de tiroidesCYP = Citocromo P450DEA = DesetilamiodaronaENT = Enfermedad no tiroideaETA = Enfermedad tiroidea autoinmuneFDA = Food and Drugs AdministrationHIA = Hipotiroidismo inducido por amiodaronaHT = Hormona tiroideaIL-6 = Interleuquina 6LT4 = LevotiroxinaMAP quinasa = Proteína quinasa activada por mitógenosMMI = Metil mercapto imidazol o MetimazolNIS = Co-transportador Na+/I-OMS = Organización Mundial de la SaludPAAF = Punción biopsia aspiración con aguja fi naPTU = PropiltiouraciloRAF = Quinasa de serina-treoninaRET/PTC = Rearranged in transformation/Papillary

thyroid cancerrhTSH = TSH recombinante humanaRR = Rango de referenciaSHBG = Globulina ligante de esteroides sexualesT2 = 3-3’-diyodotironinaT3L = Triyodotironina libreT3r = Triyodotironina reversaT3T = Triyodotironina totalT4 = TiroxinaT4L = Tiroxina libreT4T = Tiroxina totalTg = TiroglobulinaTgAb = Anticuerpo antitiroglobulinaTIA = Tirotoxicosis inducida por amiodaronaTPOAb = Anticuerpo antiperoxidasaTRAbs = Anticuerpo antireceptor de TSHTRH = Hormona liberadora de tirotrofi naTSH = Tirotrofi naUS = Ultrasonografía


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CURSOS PRESENCIALES

ESPERMOGRAMA: ACTUALIZACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD(Evaluación del semen humano según el Manual OMS 2010)Comienza el 8 de abril de 2013

Directores: Dra. Julia Irene AriagnoDocentes invitados: Dra. Susana Curi, Dra. Patricia Chenlo, Dra. Melba Sardi, Dra. Norma Pugliese, Dra. Gabriela Mendeluk y Dr. Jorge Santoianni

Fechas: quincenal Horario: lunes 18 a 22 horasModalidad: curso teórico-práctico y taller con evaluación fi -nal y presentación de trabajo monográfi co.Carga horaria: 114 horas cátedra Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos, y a todos los profesionales del área de la salud egresados de carreras universitarias de 5 años o más.Solicite información sobre el curso a sus organizadores: [email protected] Temario generalProcedimientos preanalíticos. Procesamiento en fresco de la muestra, evaluación de la movilidad espermática por los métodos subjetivo y objetivo computarizado. Morfología espermática. Clasifi cación de las células no espermatozoides. Evaluación del factor inmunológico.Pruebas funcionales del espermatozoide.Métodos de selección espermática.Informe según el manual OMS 2010.Control de calidad interno.Programas de evaluación externa de la calidad.

ProgramaDía 1: 8 de abrilAnatomía y fi siopatología del aparato reproductor masculino.Estudio del semen I. Evaluación macroscópica y microscópi-ca de las características seminales. Valoración de la movili-dad espermática por el método subjetivo y por el objetivo.Taller teórico-práctico de evaluación subjetiva de la movili-dad espermática a través de fi lmaciones.Dra. Melba Sardi y Dra. Julia Ariagno* Se entregará material para evaluación/capacitación domi-ciliaria.

Día 2: 22 de abrilEstudio del semen II. Determinación de la concentración de los elementos formes del semen: espermatozoides, leucoci-tos, células de la progenie espermática y células epiteliales. Cámaras en uso. Fuentes de error. Recuento leucocitario por citoquímica.Dra. Patricia Chenlo

Clasifi cación morfológica de los espermatozoides. Recuen-to diferencial de las células no espermatozoides. Dra. Melba Sardi* Se entregará material para evaluación/capacitación domi-ciliaria.

Día 3: 6 de mayoPrograma de Evaluación Externa de la Calidad. Variabilidad interlaboratorios. PEEC Laboratorio de semen. Dr. Daniel Mazziotta

Estudio del semen III. Control de calidad interno. Dra. Julia Ariagno

Día 4: 20 de mayoPruebas funcionales del espermatozoide. Dra. Norma Pugliese

Métodos de selección espermática Dra. Gabriela Mendeluk

Día 5: 3 de junioEvaluación endócrina del varón infértil. Dra. Viviana Mesh

Anticuerpos antiespermáticos, mecanismos de iso y aloin-munizacion. Evaluación del factor inmunológico masculino y femenino. Interacción moco-semen. Test poscoital (Sims-Hühner)Dra. Julia Ariagno

Día 6: 17 de junioCriopreservación de gametas y tejido germinal. Métodos tra-dicionales y de vitrifi cación de gametas y embriones.Dr. Herberto Repetto

Discusión de los resultados de movilidad y morfología es-permática de evaluación domiciliaria.Dra. Julia Ariagno

Día 7: 1 de julioEstudio de la fragmentación de ADN espermático por el mé-todo de TUNEL. Dra. Susana Curi



Etapa posanalítica: validación fi siopatológica, valor de refe-rencia para el cambio. Elaboración de informe.Etapa posanalítica: interpretación de resultados, valor pre-dictivo Dra. Susana Curi

Día 8: 15 de julioInfección seminal e infertilidadDr. Jorge Santoianni

Examen

Aranceles del cursoSe entregará material didáctico en CD/DVD incluido en el va-lor del cursoSe podrá pagar en tres cuotas. Socios ABA $ 200 c/u ***** No socios $ 400 c/uFechas de pago: inscripción; 2ª cuota: 10 de mayo; 3ª cuota: 10 de junio. Valor total del curso EN UN PAGO: Socios ABA $ 500 ***** No socios $ 1000

DIAGNÓSTICO PRENATAL DE ENFERMEDADES GENÉTICASComienza el 5 mayo de 2013

Dirección: Dras.Sandra Rozental y Lilian FurforoCoordinación: Dra.María Ester MóllicaFecha: viernes 1 vez por mes3/5 – 7/6 – 5/7 – 2/8Horario: de 09.00 a 18.00.Modalidad: Curso teórico con discusión de casos clínicos y talleres.Carga horaria: 64 horas cátedra

Auditorio: ABA

Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con ca-rreras universitarias de cinco o más años de duración

TemarioConceptos previos requeridos

• Ultraestructura del material genético.• Mutaciones. • División celular: gametogénesis. Fecundación• Cariotipo humano

Módulo 1• Principios y práctica de la Genética Médica. Cate-

gorías etiológicas de las enfermedades genéticas. Patrones de herencia.

• Técnicas de cultivo para estudios citogenéticos y técnicas de identifi cación cromosómica

• Anomalías cromosómicas. Aspectos clínicos de las anomalías de los autosomas y cromosomas sexuales. Trastornos de la diferenciación sexual.

• Metodología actual para estudios moleculares diagnósticos

• Diagnóstico citogenético. Técnicas de identifi ca-ción cromosómica y citogenética molecular

• Nuevas metodologíasMódulo 2

• Concepto actual de DPN• Fecundación. Embriología• Diagnóstico prenatal I. Técnicas invasivas y no in-

vasivas. Indicaciones. • Diagnóstico prenatal ecográfi co de defectos con-

génitos. • Diagnóstico prenatal II. Técnicas de DPN citogené-

tico. Módulo 3

• Pesquisa bioquímico de las anomalías cromosómi-cas.

• Estudios genéticos meióticos. • Estudios genéticos de gametas y del embrión pre-

implantación.• Teratógenos: agentes ambientales como causa de

malformaciones congénitasMódulo 4

• Discusión de casos clínicos • Taller de bioética• Evaluación

Aranceles del cursoValor del curso en un pago: Socios ABA $500 No socios. $1000Se podrá abonar en dos pagos: Socios ABA $550 No socios. $1100Fechas de pago: 1ª Inscripción; 2ª cuota 1º de julio.

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Se podrá abonar en dos pagos: Socios ABA $300 No socios. $600 Fechas de pago: 1ª Inscripción; 2ª cuota 1º de julio.



CURSO DE POSGRADO EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA y ANALÍTICACURSO SEMESTRAL. PRESENCIALComienza el 7 junio de 2013Directora: Dra.Gloria Álvarez (FFyB-UBA) Coordinadoras: Dra. Adriana Piñeiro (FFyB-UBA) y Dra. Maria Eugenia Rodríguez Girault (FFyB-UBA) Docentes invitados: Dr. Otmaro Roses*, Dra. Edda Villaamil*, Dra Marta Carballo **, Bioq. Adriana Ridolfi *, Bioq. Patricia Quiroga*, Dra. Adria-na Sassone *, Bioq. Adriana Piñeiro*, Bioq. Isabel Yohena*, Bioq. Gloria Álvarez*, Bioq. M. Eugenia Rodriguez Girault*, Bioq. Mónica Olivera*, Bioq. Julio Navoni* , Dr. Miguel Ángel Chaves Zambrano***, Dr. Jorge Furlong**** * Cat. De Toxicología y Qca. Legal.Fac. FFyB-UBA ** CIGETOX-FFyB-UBA*** Hosp. de Clínicas José de San Martín. Fac. de Medicina. UBA**** Dpto. Química. Fac. Ciencias Exactas. UNLP.

Fecha: junio de 2013 - noviembre de 2013.Día y horario: viernes de 18.00 a 22.00 y sábados de 09.00 a 13.00. Una vez por mes (segundos viernes y sábados de cada mes)Modalidad: curso teórico-práctico con presentación de mo-nografía como evaluación fi nal. El curso se desarrollará mediante clases teóricas y prácti-cas en las que se realizará análisis de casos y/o revisión de artículos científi cos de actualización. El objetivo es adquirir criterios a través de la resolución de problemas que permi-tan una fundamentación teórica y práctica frente a situacio-nes concretas en el laboratorio toxicológico.Carga horaria: 200 horas cátedra Auditorio: ABA Orientado a: bioquímicos y a todos los profesionales del área de la salud relacionados con las tareas de laboratorio, preferentemente egresados de carreras de por lo menos 5 años de duración.Temario generalConceptos básicos de Toxicología. Áreas de la Toxicología Epidemiología de las intoxicaciones. El análisis toxicológico en el diagnóstico y el tratamiento del intoxicado.Organización del laboratorio de Toxicología.Intoxicaciones agudas: el concepto de urgencia desde el la-boratorio de toxicología. El laboratorio en la investigación de: Gases no irritantes: monóxido y cianuro. Metahemoglobina. Analgésicos y antiinfl amatorios: salicilatos y paracetamol.

Alcoholes: metanol, etanol. Plaguicidas organofosforados: colinesterasa sérica y eritrocitaria. Solventes orgánicos: tolueno, benceno, acetona, ácido fórmico. Psicofármacos. Drogas de Abuso. Metales: plomo, mercurio, cromo , arséni-co. Compuestos orgánicos persistentes (COP´s)Para cada tóxico se tratará: Concepto de etiología y fuentes de exposición a las sustan-cias tóxicas. Toxicocinética y toxicodinamia de relevancia para el análisis bioquímico. Anamnesis, indicaciones en la toma y conservación de muestras. Preparación previa de la muestra (desproteinización, extracción líquido-líquido, extracción en fase sólida). Fundamento de los métodos y equipos utilizados (espectrofotómetro UV-Visible, de absor-ción atómica, Axsym, cromatógrafo líquido y gaseoso). Pará-metros analíticos de cada método: calibración, sensibilidad, especifi cidad e interferencias. Aplicación y limitaciones de las técnicas. Valores de referencia. Controles de calidad.Toxicología Genética. Ensayos utilizados en la evaluación de daño genético por agentes químicosAspectos bioéticos de la Toxicología clínica.NOTA: se proyecta realizar una jornada, a mediados del cur-so, en la que se presentarán metodologías de preparación de muestras, presentación y actualización del instrumental y equipos de interés en el análisis toxicológico, abierta al público en general a la que los alumnos podrán asistir como parte del mismo sin costo.

Consultas (solo académicas)Gloria Álvarez: [email protected] Maria Eugenia Rodríguez Girault: [email protected]

ArancelesValor total del curso en un pago: Socios ABA $ 800 ***** No socios $ 1600Se podrá pagar en cuatro cuotas: Socios ABA $ 250 c/u ***** No socios $ 500c/u Pago de las cuotas: junio (inicio) – 1º julio – 1º agosto – 1º septiembre

Miembros de la Asociación de Farmacia y Bioquímica Legal: ídem socios ABA

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(COMIENZA 14 JUNIO 2013)



ESTUDIO DE LAS PROTEINAS SERICAS(Curso básico inicial con discusión de casos clínicos)Comienza el 21 de junio de 2013Directores: Dra. Isabel Desimone y Dra. Isabel CrispianiDocentes: Dra.Raquel Osatinsky, Dra.Patricia Sorroche, Dra. Isabel Desimone, Dra. Isabel Crispiani y otros a designarDía y horario: viernes, 1 vez por mes de 15.00 a 20.00 hs.Modalidad: curso teórico con discusión de casos clínicos, presentación de un caso clínico en formato monografía y evaluación fi nal.Carga horaria: 100 horas cátedra (con la presentación de la monografía). La carga horaria para los alumnos que no pre-senten la monografía fi nal será de 50 horas cátedra) Auditorio: ABAOrientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con ca-rreras universitarias de cinco o más años de duración.1- Metodología de estudio de las proteínas en un labora-torio clínico. Cómo se informan.Escenario proteico: producción, catabolismo. y regulación de todas las proteínas involucradas en un proteinogramaTaller de casos de proteinogramasViernes 19 de julio2- Clasifi cación de gammapatias monoclonales y paneles para su clasifi cación MGUS y smoldering Mieloma. Casos clínicos. Citometría de fl ujo.Oligoclonalidad, casos clínicosTaller de casos de inmunofi jación Viernes 16 de agosto3- Mielomas. Casos clínicos. Macroglobulemia de Waldestron. Amiloidosis. Casos clínicos.Taller de casos de proteinogramas e inmunofi jaciónViernes 20 de septembre4- Todo lo que hay que saber de 1antitripsina. Isoelectroenfoque de LCR para patologías de SNCDosaje de cadenas livianas libres.Viernes 18 de octubre5- Patologías mas frecuentes en niños Estudio de orina:¿qué método usar? ¿Concentrar o no? Control de calidad en el laboratorio de proteínasViernes 22de noviembre6- Evaluación fi nal, con presentación de casos por parte de los alumnosViernes 6 de diciembreAranceles:Socios ABA $450. No socios $ 900 (en un pago)Se podrá abonar en dos cuotas de $250 c/u para Socios y $500 c/u para no Socios Fechas de pago: 1ª cuota inscripción. 2ª cuota 13 de sep-tiembre de 2013

APLICACIONES DE LA CITOMETRÍA DE FLUJO EN LA PRÁCTICA CLÍNICACURSO POR CONVENIO: ABA-GRUPO RIOPLATENSE DE CITO-METRÍA DE FLUJOComienza en septiembre de 2013 Directores: Dra. Emilse Bermejo (Instituto de Investigacio-nes Hematológicas “Mariano R. Catex”, Academia Nacional de Medicina Buenos Aires). Dra.Viviana Novoa (Laboratorio de Inmunología. Unidad de Inmunología e Histocompatibilidad. Hospital Durand).

Docentes: Dra. Nora Galasi, Dra. Norma Riera, Dra.Andrea Novoa, Dra. Mónica Saracco, Dr. Luis Pistaccio, Dra. Mariela Monreal, Dra. Nora Halperín, Dra. Fabiana Alberto, Dra. María Isabel Gaillard

Dia y horario: lunes de 18.00 a 22.00. Modalidad: curso presencial teórico práctico con estudios de casos y evaluación fi nal Carga horaria: 64 horas cátedra8 clases

Auditorio: ABA. Venezuela 1823 Piso 3 (1096) – Buenos Ai-res -Argentina

Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con ca-rreras universitarias de cinco o más años de duración”

Temario preliminar Fundamentos básicos de la citometría de fl ujo. Fluorocro-mos. Aplicaciones de la citometría de fl ujo. Técnicas de marcación y análisis.

Inmunología: Evaluación de subpoblaciones linfocitarias.Cuantifi cación de LT CD4(+) en pacientes HIV(+).Estudio de inmunodefi ciencias primarias.Medición de sustancias solubles.

Oncohematología:Diagnóstico de leucemias agudas por citometría de fl ujo y evaluación de EMR Diagnóstico de síndromes linfoproliferativos por citometría de fl ujo y evaluación de EMR.

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Comienza 19 de julio de 2013

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Dra. Adriana Factorovich Dra. Mirta Dieguez ,Hematóloga

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Estudio de citopenias y síndromes mielodisplásicos.Discusión de casos. Enfermedades de células plasmáticas.Hemoglobinuria paroxística nocturna.

Hemostasia:Diagnóstico de enfermedades plaquetarias por citometría de fl ujo.Discusión de casos.

CRONOGRAMA DE CLASES

Fundamentos básicos de la citometría de fl ujo. Fluorocromos. Aplicaciones de la citometría de fl ujo. Técnicas de marcación y análisis. Cuantifi cación de LT CD4(+) en pacientes HIV(+). Diagnóstico de leucemias aAgudas por CF Evaluación de EMR Discusión de casos. Diagnóstico de síndromes linfoproliferativos por CF. Evaluación de EMR Enfermedades de células plasmáticas. Discusión de casos. Estudio de citopenias y síndromes mielodisplásicos. Discusión de casos. Hemoglobinuria paroxística nocturna. Diagnóstico de trombocitopatias por CF Estudio de inmunodefi ciencias primarias. Medición de sustancias solubles. Evaluación de subpoplaciones linfocitarias. EVALUACIÓN

Aranceles del curso:Valor del curso en un pago: Socios ABA y Socios Grupo Rioplatense: $500 No socios. $1000

CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO DE HEMOSTASIA Y TROMBOSIS A DISTANCIAComienza el 15 de abril de 2013Director: Dr. Ricardo Forastiero (Universidad Favaloro)Codirectores: Dra. Cristina Duboscq (Hospital Británico) y Dra. Marta Martinuzzo (Hospital Italiano)Secretaria: Dra. María Soledad CaldirolaFecha: abril – diciembre 2013

Día y horario: anual 1 vez por semana Modalidad: curso teórico práctico a distancia con estudio de casos clínicos, autoevaluaciones y examen fi nal.Para los vídeos utilizaremos el sistema Epistem incorporado al campus virtual de ABA.Permite visualizar en una misma pantalla el vídeo y la pre-sentación Power Point, sincronizada con el sonido. Puede ser reproducido en la mayoría de los reproductores mul-timediales, inclusive se puede bajar a los celulares smar-tphone. Se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, logrando un aumento de la retención y el man-tenimiento del interés. El alumno podrá revisar la presenta-ción en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria.Los trabajos prácticos y autoevaluaciones se enviarán en formato PDF y su respuesta es obligatoria. El examen fi nal es optativo. Carga horaria: 500 horas cátedraEvaluación fi nal: optativaCertifi cados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación”, según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra.El curso otorga puntaje para la certifi cación profesional.Orientado a: bioquímicos, médicos y profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración

Temario general� Fisiología de hemostasia (endotelio-plaquetas-plasma)� Mecanismos inhibitorios de coagulación y fi brinólisis� Diagnóstico de alteraciones congénitas y adquiridas de

coagulación y fi brinolisis� Trombofi lias congénitas y adquiridas� Síndrome antifosfolípido� Enfermedades hemorragíparas� Hemostasia en embarazo/hepatopatías/cáncer/etc.

CURSOS A DISTANCIA



ProgramaClase Nº1 (15/04/13) VídeoFisiología plaquetaria. Mecanismos de adhesión y activa-ción plaquetaria.

Clase Nº2 (22/04/13) VídeoMétodos de estudio de la función plaquetaria.

Clase Nº3 (29/04/13) VídeoEndotelio. Funciones hemostáticas y antitrombóticas. Re-gulación del tono vascular y relación con el sistema infl a-matorio.

Clase Nº4 (06/05/13) VídeoTrombocitopatías congénitas y adquiridas.

Clase Nº5 (13/05/13) VídeoFisiología del sistema de coagulación: nuevos conceptos. Fibrinoformación. Interacción coagulación-infl amación.

Clase Nº6 (20/05/13) VideoInhibidores fi siológicos del sistema de coagulación. Meca-nismo de acción. Variaciones fi siológicas.

Clase Nº7 (27/05/13) VídeoPruebas básicas de evaluación del sistema de coagulación. Interpretación y problemas prácticos. Control de la terapéu-tica anticoagulante: anticoagulación oral, control de tera-péutica con heparina no fraccionada o de bajo peso mole-cular.

Clase Nº8 (03/06/13) VídeoDefi ciencias congénitas y adquiridas de factores de coagu-lación. Prevalencia de los desórdenes congénitos. Enferme-dades asociadas. Defi ciencias combinadas. Metodologías de estudio de los trastornos hemorrágicos.

Clase Nº9 (10/06/13) VídeoFisiología de la fi brinolisis y sus inhibidores naturales. Inte-rrelación con otros sistemas.

Clase Nº10 (17/06/13) VídeoMetodologías de estudio del sistema fi brinolítico. Control de calidad en hemostasia.

Clase Nº11 (24/06/13) VídeoHemofi lia y enfermedad de von Willebrand.

Clase Nº12 (01/07/13) VídeoDiagnóstico de laboratorio de la hemofi lia y la enfermedad de von Willebrand. Metodología de estudio.

Clase Nº13 (08/07/13) VídeoEnfermedad tromboembólica venosa. Fisiopatología, diag-nóstico, factores de riesgo. Trombosis arterial. Factores de riesgo clásico y fi siopatogenia.

Clase Nº14 (15/07/13) VídeoDefi nición de trombofi lia. Abordaje del estudio de laborato-rio. Metodología de estudio. Mutaciones y polimorfi smos ge-néticos claramente o potencialmente trombofílicos.

Clase Nº15 (22/07/13) VídeoSíndrome antifosfolípido. Especifi cidad antigénica de los anticuerpos y fi siopatología.

Clase Nº16 (29/07/13) VídeoDetección por el laboratorio de anticuerpos antifosfolípidos por ensayos inmunológicos.

Clase Nº17 (05/08/13) VídeoInhibidores específi cos de factores de coagulación neutrali-zantes y no neutralizantes. Inhibidor contra factor VIII.

Clase Nº18 (12/08/13) VídeoDetección por el laboratorio del anticoagulante lúpico. Eva-luación de inhibidores anti-factor VIII / factor V, etc.

Clase Nº19 (19/08/13) VídeoMarcadores de activación de hemostasia. Dímero D, micro-partículas circulantes, TAT, Fragmento 1+2, fi brina soluble. Utilidad de los tests globales en el estudio de la hemosta-sia.

Clase Nº20 (26/08/13) VídeoIndicaciones y manejo de anticoagulación: las viejas y nue-vas drogas anticoagulantes.

Clase Nº21 (02/09/13) VídeoHemostasia en el embarazo, en pacientes con terapia anti-conceptiva, o terapia de reemplazo hormonal.

Clase Nº22 (09/09/13) VideoDiagnóstico de patologías hemorragíparas o trombóticas graves en el embarazo.

Clase Nº23 (16/09/13) Autoevaluación.

Clase Nº24 (23/09/13) VídeoHepatopatías. Alteraciones de la hemostasia en la enferme-dad hepática.



Clase Nº25 (30/09/13) VideoAlteraciones de la hemostasia en pacientes con insufi cien-cia renal

Clase Nº26 (07/10/13) VideoPúrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Rol de la ADA-MTS-13. Niveles de esta enzima en distintas estados fi sio-patológicos.

Clase Nº27 (14/10/13) VídeoPúrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o secundaria. Evaluación de los distintos métodos para determinar anti-cuerpos antiplaquetas.

Clase Nº28 (21/10/13) VídeoTrombocitopenia inducida por heparina.

Clase Nº29 (28/10/13) VídeoRol del laboratorio en su diagnóstico. Prueba de agregación plaquetaria inducida por heparina y evaluación inmunológi-ca de los anticuerpos anti-PF4-heparina.

Clase Nº30 (04/11/13) VídeoCoagulación intravascular diseminada (CID). Fisiopatología y diagnóstico.

Clase Nº31 (11/11/13) VídeoHemostasia en oncohematología. Hemostasia y trombosis en Pediatría.

Clase Nº32 (18/11/13) VídeoPresentación de casos clínicos y resolución de problemas en el laboratorio de hemostasia y trombosis – PARTE I.

Clase Nº33 (25/11/13) VídeoPresentación de casos clínicos y resolución de problemas en el laboratorio de hemostasia y trombosis. PARTE II.

Clase Nº34 (02/12/13) Examen fi nal optativo

Aranceles del curso Socios ABA $2100. No socios $ 4200 (en un pago)Se podrá abonar en 4 cuotas de $ 600 para socios y $ 1200 para no socios.Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 3 de ju-nio. 3ª cuota: 1º de Agosto. 4ª cuota: 1º de octubre.

Extranjeros: dólares 1000 en un pago curso completo o en tres pagos de dólares 400 Modalidad de pago: 1ª cuota: ins-cripción. 2ª cuota: 1º de julio. 3ª cuota: 2 de septiembre.

ACTUALIZACIÓN EN MICROBIOLOGÍA CLÍNICACURSO A DISTANCIA Comienza en abril de 2013Directores: Dra. María José Rial y Dr. Jaime KovenskyCoordinadora: Dra. Maria de La Paz DomínguezDocentes: Dres. Gabriela Santiso, Rosana Pereda, Liliana Arias, María José Rial, Maria Belén Bouzas, Lilia Mammana, Dr. Jaime Kovensky, otros a confi rmar.

Duración: 1 vez por semana de abril a diciembreCarga horaria: 450 horas cátedra (a confi rmar)Certifi cados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra.Participación: alumnos que efectúen el curso sin aprobar la evaluación.Participación y aprobación: alumnos que efectúen el curso y aprueben la evaluación.

Modalidad: curso teórico práctico a distancia Para los vídeos se utilizará el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. El mismo permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación de Power Po-int, ambos sincronizados con el sonido. Las clases pueden ser reproducidas en la mayoría de los reproductores mul-timediales, incluyendo los celulares smartphone. De esta manera, se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, favoreciendo así el mantenimiento del inte-rés y el anclaje de los conocimientos adquiridos. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Las activida-des (autoevaluaciones) son obligatorias El examen fi nal es optativo.Orientado a: bioquímicos, médicos y otros profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración.

Temario preliminarToma de muestra para estudios microbiológicos.Control de calidad en microbiología.Procesamiento de muestras clínicas. Tipifi cación de gér-menes frecuentes.Infecciones frecuentes en pacientes ambulatorios: epi-demiología, fi siopatología, procesamiento, interpreta-ción e informe.Infecciones severas: epidemiología, fi siopatología, pro-cesamiento, interpretación e informe.Antimicrobianos. Pruebas de sensibilidad a los mismos y detección de mecanismos de resistencia bacteriana.

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Comienza 17 ABRIL de 2013

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TACHAR

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Coordinadora académica: Dra. Ana María Togneri Secretaria Académica:Dra. Maria de La Paz Domínguez



Infecciones micóticas superfi ciales y oportunistas.Infecciones por enteroparásitos: procesamiento y espe-cies más frecuentes.Virología: HIV, hepatitis virales, virus respiratorios: ac-tualizaciónmetodológica y nuevos algoritmos

ArancelesSocios ABA $1800. No socios $3600 (en un pago)Se podrá abonar en 4 cuotas de $550 para socios y $1100 para no socios.Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 3 de ju-nio. 3ª cuota: 1º de agosto. 4ª cuota: 1º de octubre.

Extranjeros: dólares 900 en un pago curso completo o en tres pagos de dólares 300. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 1º de julio. 3ª cuota: 2 de septiembre.

ACTUALIZACIÓN EN BIOQUÍMICA CLINICA POR MÓDULOS A DISTANCIAComienza 22 de abril de 2013Directoras: Dra. Raquel Osatinsky y Dra. Silvia GonzálezCoordinadora: Dra. María Soledad CaldirolaFecha: abril – noviembre 2013Día y horario: anual 1 vez por semanaModalidad: curso teórico práctico a distancia con auto eva-luaciones y examen fi nal.Vacantes: limitadas

Para los vídeos utilizaremos el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA.Permite visualizar en una misma pantalla el video y la pre-sentación Power Point, sincronizado con el sonido. Puede ser reproducido en la mayoría de los reproductores multi-mediales, inclusive se pueden bajar a los celulares smar-tphone. Se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, logrando un aumento de la retención y el man-tenimiento del interés. El alumno podrá revisar la presenta-ción en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria.

Los trabajos prácticos y autoevaluaciones se enviaran en formato PDF y su respuesta es obligatoria.El examen fi nal es optativo.

Carga horaria: 300 horas cátedra.Módulos individuales: 75 horas cátedra por módulo

Evaluación fi nal: solo los alumnos que hayan realizado el curso completo y es optativa.

Orientado a: bioquímicos y profesionales de la salud con ca-rreras universitarias de cinco o más años de duración.

Certifi cados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra.La evaluación fi nal se tomará exclusivamente a los alumnos que realicen el curso completo. Los que opten por realizar solo módulos recibirán un certifi cado con la leyenda “par-ticipación” indicando las horas cátedra correspondiente al módulo elegido. El curso otorga puntaje para la certifi cación profesional.

TemarioMódulo 1. HematologiaAnemia: el eritrocito como protagonistaFecha: 22 de abril al 20 de mayo de 2013

Directora y docente del Módulo: Dra. Mónica Aixalá.Jefa de Departamento de Apoyo Médico, IIHematológicas, Academia Nacional de Medicina Directora Técnica del Laboratorio Aixalá-Blanco

Clase 1. Vídeo: Eritropoyesis. Hematimetría. Morfología eri-trocitariaEritropoyesis. Morfología eritrocitaria. Hematimetría y con-tador hematológico. Reticulocitos.

Clase 2. Vídeo: Anemia. Anemias macrocíticas y microcíticasAnemia: concepto y clasifi caciones. Anemias arregenerati-vas por desórdenes en la maduración. Hemoglobinogéne-sis. Metabolismo del hierro. Anemia ferropénica. Anemia de los trastornos crónicos.

Clase 3. Vídeo: Anemias hemolíticas (I)Anemias hemolíticas: clasifi cación y parámetros de labora-torio. Hemoglobinopatías. Talasemias Diagnóstico diferen-cial con otras anemias microcíticas.

Clase 4. Vídeo:Anemias hemolíticas (II)Membrana eritrocitaria. Esferocitosis hereditaria. Defi cien-cia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenada. Hemoglobinuria paroxística nocturna: métodos diagnósticos.

Clase 5. Trabajo práctico y autoevaluación.



Módulo 2: EndocrinologíaFecha: 3 de junio al 8 de julio de 2013

Directora: Dra. Patricia OteroJefa del Laboratorio de Endocrinología Hospital Durand. CABA

Coordinadores: Dra. Graciela Astarita y Dr. Eduardo MormandiDocentes: Dra. Patricia Otero, Dra. Graciela Astarita, Dra. Na-dia Kogovsek, Dr. Eduardo Mormandi.

Clase 1. Vídeo: Dra. Patricia OteroGeneralidades: tipos de hormonas, secreción, transporte, regulación. Receptores. Hormonas libres. Medición de hor-monas: tipos de ensayos. Efecto Hook.Hormonas hipofi sarias. Adenohipófi sis: tirotrofi na, adreno-corticotrofi na, hormona de crecimiento, prolactina, gonado-trofunas. Hormonas de la hipófi sis posterior: vasopresina, oxitocina. Clase 2. Vídeo: Dra. Graciela AstaritaEje tiroideo: fi siología tiroidea. Metabolismo del iodo. Prin-cipales proteínas de síntesis tiroidea. Hormonas tiroideas: síntesis, transporte y función. Mecanismo regulatorio hipo-tálamo-hipófi so-tiroideo.El laboratorio en la evaluación de la función tiroidea. Princi-pales determinaciones. Diagnóstico y seguimiento de pato-logías tiroideas: hipotiroidismo, hipertiroidismo, cáncer de tiroides.Trabajo práctico y autoevaluación.


Clase 4. Vídeo: Dra. Nadia KogovsekMetabolismo fosfocálcico. El tejido óseo: aspectos genera-les. Actualización de la fi siopatología del metabolismo fos-focálcico. Principales patologías El laboratorio básico en la evaluación del metabolismo óseoMarcadores de formación y de resorción ósea. Parathormona: consideraciones preanalíticas y analíticas para su medición. Valores deseables de vitamina D. Metodologías disponibles.

Clase 5. Vídeo: Dra. Patricia Otero y Dr. Eduardo MormandiEje gonadal femenino. Fisiología y regulación del eje. El ova-rio, estructura y función. Producción de hormonas sexuales desde la infancia a la adultez. Marcadores bioquímicos para su estudio.Eje gonadal masculino. Fisiología del tracto masculino. His-tología testicular. Hormonas que comprenden el eje. Deter-minaciones basales y pruebas de estímulo.Infertilidad masculina. Espermatogénesis. Estudio del se-

men. Hipogonadismo hipo e hipergonadotrófi co.Trabajo práctico y autoevaluación. Clase 6. Trabajo práctico y autoevaluación.

Módulo 3. Medio internoGases en sangre, electrolitos y metabolitosFecha: 5 de agosto al 9 de septiembre de 2013

Directora y docente del Módulo: Dra. Silvia B. González Jefe de Laboratorio del Hospital de Rehabilitación Respira-toria: “María Ferrer” CABA

Temario preliminarClase 1. Vídeo: Concepto de medio Interno. Introducción al equilibrio ácido base. Disturbios simples. Interpretación.

Clase 2. Vídeo: Fisiología de la respiración interna y externa. Intercambio gaseoso. Captación pulmonar de O2. Aplicación clínica

Clase 3. Vídeo: Transporte de O2. Oximetría. Curva de diso-ciación de la hemoglobina. COHB, Met HB, hemoglobina fe-tal. Casos clínicos.

Clase 4. Vídeo: Equilibrio ácido – base. Ley de electroneutra-lidad. Iones y metabolitos. Interpretación. Casos clínicos.

Clase 5. Video: Integración del módulo. Sistemas multipa-ramétricos. Casos clínicos. Etapa preanalítica en gases en sangre, electrolitos y metabolitos.


Módulo 4. Estudio de las proteínas séricas a partir del pro-teinograma electroforéticoFecha: 23 de septiembre al 28 de octubre de 2013 Directora y docente del Módulo: Prof. Dra. Raquel OsatinskyConsultora y Jefa del Área Proteínas de MANLABProf. Asociada Dto. de Biología U.A.J.F.Kennedy

TemarioClase 1. Vídeo1. Fraccionamiento electroforético de las proteínas séricas.-Métodos de estudio: electroforesis sobre soporte de agaro-sa y electroforesis capilar. Fundamentos de cada método. Elección del método adecuado a la infraestructura del labo-ratorio. Importancia de la fase pre-analítica en el estudio de las proteínas.-Interferencias. Análisis de los equipamientos e insumos para la obtención de un buen resultado. Valores



de referencia para proteínas totales y las fracciones de un PE. Como se debe informar un PE.

Clase 2. Vídeo2. Funciones biológicas de las proteínas que conforman un proteinograma electroforético. Proteínas que están inclui-das dentro de las 6 fracciones conocidas de un PE. Impor-tancia de las mismas.Métodos de cuantifi cación de las fracciones proteicas: in-munodifusión radial; turbidimetría y nefelometría.3. Métodos de estudio de las disgamaglobulinemias. Inmu-noelectroforesis.-Inmunofi jación en suero y en orina. Inter-pretación de resultados.

Clase 3. Vídeo4. Proteinas de la fase aguda reactiva. Mecanismo de la res-puesta inmune. Clasifi cación: positivas tipo I y tipo II. Nega-tivas. Expresión en el PE.5. Proteinurias. Fisiopatología. Mecanismo de la excreción de las proteínas urinarias. Proteinurias glomerulares, tubu-lares, mixtas y mielomatosas. Importancia de las microglo-bulinas en patología renal. Métodos para su estudio. Evalua-ción e interpretación de resultados.

Clase 4. Vídeo6. Disproteinemias generalidades y clasifi cación. Policlona-les, monoclonales y oligoclonales. Patologías asociadas a la patente policlonal.7. Gammopatías monoclonales: clasifi cación. Gammapatías monoclonales de signifi cado indeterminado (MGUS). Méto-dos de estudio y monitoreo. Casos clínicos.

Clase 5. Vídeo8. Mielomas: distintos tipos de mielomas. Características de cada uno de ellos. Algoritmo para su estudio. El estudio de las proteínas urinarias en esta patología. Casos clínicos.-9. Macroglobulinemia de Waldenström. Patogenia y caracte-rísticas de esta enfermedad. Casos clínicos.

Clase 6. Trabajo práctico y autoevaluación:Interpretación varios PE de suero y de orina. Interpretación de inmunofi jaciones de distintos casos clínicos.

Examen fi nal: 30 de noviembre al 3 de diciembre de 2013Aranceles del cursoSocios ABA $1800. No socios $ 3600 (en un pago)Se podrá abonar al inicio de cada módulo (Valor por módulo: $500 para socios y $ 1000 para no socios.) Extranjeros: dólares 800 en un pago curso completo. Módu-los: dólares 200 x módulo

ACTUALIZACIÓN EN HEMATOLOGÍA PEDIÁTRICA: FUNDAMENTOS E IMÁGENESMODALIDAD A DISTANCIA

Comienza el 22 abril de 2013Directoras: Dra. Viviana Osta y Dra. Claudia AyusoCoordinadora: Dra. Sandra Penessi

Orientado a: bioquímicos, y a todos los profesionales del área de la salud egresados de carrera universitaria de 5 años o más.

Modalidad: curso teórico con imágenes ilustrativas de todas las patologías y discusión de casos clínicos. Los Trabajos prácticos son obligatorios.

Carga horaria: 400 horas cátedraAbril a noviembre de 2013

Evaluación fi nal: optativa

Certifi cados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra.El curso otorga puntaje para la certifi cación profesional.

Módulo 1Alteraciones leucocitariasUnidad didáctica 1: Hematopoyesis normal. Examen de mé-dula ósea.Estructura y función normal de los leucocitosUnidad didáctica 2: Alteraciones cuantitativas no neoplási-cas de los leucocitos: síndrome hipereosinofílico, síndrome hemofagocítico, mononucleosis infecciosa, coqueluche.Unidad didáctica 3: Alteraciones funcionales y morfológi-cas de los leucocitos: Sme. de Chediak Higashi, enfermedad granulomatosa crónica, desórdenes de almacenamiento (gangliosidosis, enfermedad de Gaucher, mucopolisacari-dosis).Unidad didáctica 4: Neoplasias hematológicas. Introduc-ción. Clasifi cación WHO.Leucemias agudas. Leucemias linfoblàsticas agudas.Unidad didáctica 5: Leucemias mieloblásticas agudas. Leu-cemias agudas de linaje ambiguoUnidad didáctica 6: Neoplasias mieloproliferativas. Sindro-mes Mielodisplásicos/ mieloproliferativos. Síndromes mie-lodisplásicos.



Módulo 2Alteraciones eritrocitariasUnidad didáctica 7: Defi nición y clasifi cación de anemias. Principales causas de anemia en pediatría. Anemia ferropé-nica. Anemia de los procesos crónicos. Anemias hemolíticas 1º parte: membranopatías. Diagnóstico de laboratorio.Unidad didáctica 8: Anemias hemolíticas 2º parte: enzimo-patías. Hemoglobinopatías y talasemias, anemias hemo-líticas microangiopáticas (síndrome urémico hemolítico). Diagnóstico de laboratorio.Unidad didáctica 9: Anemias hemolíticas autoinmunes e isoinmunes. Hemoparásitos. Anemias diseritropoyéticas congénitas. Diagnóstico de laboratorio.

Módulo 3Aplasias y alteraciones plaquetariasUnidad didáctica 10: Alteraciones cuali y cuantitativas de las plaquetas.Unidad didáctica 11: Anemias aplásicas

Módulo 4Gestión de calidad en el laboratorio de HematologíaUnidad didáctica 12: Automatización en hematología. Inter-ferencias.Unidad didáctica 13: Calidad en el laboratorio de Hemato-logía

Aranceles:Socios ABA $1600. No socios $ 3200 (en un pago)Se podrá abonar en 4 cuotas de $ 500 para socios y $ 1000 para no socios.Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 3 de ju-nio. 3ª cuota: 1º de Agosto. 4ª cuota: 1º de octubre.

Extranjeros: dólares 800 en un pago curso completo o en tres pagos de dólares 300 c/u. Modalidad de pago: 1ª cuota: inscripción. 2ª cuota: 1º de julio. 3ª cuota: 2 de septiembre.

Información del curso por sus organizadores:Dra. Viviana Osta: [email protected]. Claudia Ayuso: [email protected]

EVALUACIÓN DE LOS LÍPIDOS Y LOS BIOMARCADORES CARDÍACOS EN EL LABORATORIO CLÍNICOCURSO A DISTANCIAComienza el 29 de abril de 2013

Director: Prof. Dr. Fernando Daniel Brites

Coordinadora académica: Dra. Laura Boero

Docentes: Dres. Fernando Daniel Brites, Leonardo Gómez Rosso, Tomas Meroño, Martín Menafra, Patricia Sorroche, Alejandra Scazziotta y Marcela Blanco.

Duración: Días: 1 vez por semana.

Carga horaria 180 horas cátedra.

Certifi cados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra.Participación: alumnos que efectúen el curso sin aprobar la evaluación.Participación y aprobación: alumnos que efectúen el curso y aprueben la evaluación.

Modalidad: curso teórico práctico a distancia.Para los videos, se utilizará el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. El mismo permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación de Power Po-int, ambos sincronizados con el sonido. Las clases pueden ser reproducidas en la mayoría de los reproductores mul-timediales, incluyendo los celulares smartphone. De esta manera, se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, favoreciendo así el mantenimiento del inte-rés y el anclaje de los conocimientos adquiridos. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Las activida-des (autoevaluaciones) son obligatorias El examen fi nal es optativo.

Orientado a: bioquímicos, médicos, licenciados en nutrición y otros profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración.

Solicite información sobre el curso a sus organizadores: [email protected]



TemarioDía 1 (29/04)Aterosclerosis como enfermedad infl amatoria: Defi nición y caracterización del proceso de formación de la placa atero-matosa. Dr. Fernando Brites.

Día 2 (6/5)Factores de riesgo y biomarcadores de enfermedad cardio-vascular aterosclerótica. Dr. Fernando Brites.Actividad: análisis de historias clínicas en las cuales se de-ban identifi car los factores de riesgo aterogénico.

Día 3 (13/05)Estructura y función de los lípidos: ácidos grasos, triglicéri-dos, fosfolípidos y colesterol.Generalidades de las lipoproteínas. Estructura y función. Actores principales del metabolismo lipoproteico: enzimas, proteínas de transferencia, receptores y transportadores de membrana. Dr. Leonardo Gómez Rosso.

Día 4 (20/05)Fisiología de lipoproteínas con apoproteína B. Dr. Tomás Me-roño.Fisiología de lipoproteínas con apo A. Dr. Fernando Brites.

Día 5 (27/05)Actividad: análisis de insertos de hipolipemiantes a partir de los cuales se deben completar un formulario identifi cando a qué nivel del metabolismo de los lípidos y las lipoproteínas interviene ese fármaco. Defi nición y clasifi cación de las dis-lipemias. Dr. Martín Menafra.

Día 6 (3/06)Determinaciones bioquímicas útiles en el diagnóstico y control de las patologías asociadas a dislipemias. Dr. Tomás Meroño.

Día 7 (10/06)Estudio de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Aspec-tos metodológicos y de estandarización. Dr. Fernando Bri-tes.Actividad: resolución de problemas metodológicos y del análisis de resultados.

Día 8 (17/06)Biomarcadores de infl amación y enfermedad cardiovascular I:

(a) Lp(a). Dra. Patricia Sorroche.(b) Lp-PLA2. Dr. Fernando Brites.(c) PCR. Dr. Tomás Meroño.

Día 9 (24/06)Biomarcadores de infl amación y enfermedad cardiovascular II:

(d) Moléculas de adhesión. Dr. Fernando Brites.(e) Citoquinas proinfl amatorias. Dr. Tomás Meroño.

Día 10 (1/07)Marcadores del estado protrombótico y sus factores de ries-go (fi brinógeno, dímero D, t-PA, PAI-1 y homocisteína). Dra. Alejandra Scazziotta.

Día 11 (8/07)Diagnóstico del evento coronario agudo:

(f) Enzimas cardíacas.(g) Troponinas.(h) BNP

Dra. Marcela Blanco.Actividad: análisis de historias clínicas sobre el paciente crí-tico cardíaco.

Día 12 (15/07)Evaluación (en fecha a defi nir)

ArancelesCurso completo: Socios ABA $1000. No socios $ 2000 (en un pago, antes de comenzar el curso)Extranjeros: dólares 500 en un pago.

Aranceles: en cuotas: se deberá abonar en tres cuotas de $ 400 c/u para Socios y $ 800 para No SociosFechas de pago 1ª cuota Inicio; 2ª cuota 3 de junio; 3ª cuota: 1º julio



ESTUDIO BIOQUÍMICO DE SITUACIONES ASOCIADAS A DISLIPEMIA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULARCURSO A DISTANCIAComienza el 19 de agosto de 2013

Director: Prof. Dr. Fernando Daniel Brites.

Coordinador académico: Dr. Tomas Meroño

� Docentes: Dres. Fernando Daniel Brites, Laura Boero, Tomas Meroño, Martín Menafra, Gabriela Berg, Patri-cia Sorroche, Waldo Belloso, Walter Masson, Laura Schreier, Gabriela Brenta, Gustavo Giunta, María Beatriz Araujo.

Duración: Días: 1 vez por semana.

Carga horaria 180 horas cátedra.

Certifi cados: se otorgarán con la leyenda “participación” o “participación y aprobación” según el resultado obtenido por el alumno, indicando las horas cátedra.Participación: alumnos que efectúen el curso sin aprobar la evaluación.Participación y aprobación: alumnos que efectúen el curso y aprueben la evaluación.

Modalidad: curso teórico práctico a distancia.Para los videos, se utilizará el sistema Epistem incorporado al campus virtual de la ABA. El mismo permite visualizar en una misma pantalla el video y la presentación de Power Po-int, ambos sincronizados con el sonido. Las clases pueden ser reproducidas en la mayoría de los reproductores mul-timediales, incluyendo los celulares smartphone. De esta manera, se logra integrar la comunicación visual, auditiva y kinestésica, favoreciendo así el mantenimiento del inte-rés y el anclaje de los conocimientos adquiridos. El alumno podrá revisar la presentación en el momento que considere conveniente, según su disponibilidad horaria. Las activida-des (autoevaluaciones) son obligatorias El examen fi nal es optativo.

Orientado a: bioquímicos, médicos, licenciados en nutrición y otros profesionales de la salud con carreras universitarias de cinco o más años de duración.

Solicite información sobre el curso a sus organizadores: [email protected]

TemarioDía 1 (19/08)Defi nición y clasifi cación de las dislipemias. Dr. Martín Me-nafra.Dislipemias de origen genético. Dr. Gustavo Giunta.

Día 2 (26/08)Actividad: análisis de historias clínicas breves a partir de las cuales deban efectuar el diagnóstico presuntivo de una dis-lipemia primaria.Dislipemias secundarias a estados de resistencia insulínica (obesidad, síndrome metabólico, diabetes tipo 2). Dr. Fer-nando Brites.

Día 3 (2/09)Dislipemias secundarias a enfermedad renal (insufi ciencia renal crónica, hemodiálisis, diálisis peritoneal, transplante, síndrome nefrótico). Dra. Patricia Sorroche.Dislipemias secundarias a enfermedad hepática (obstructi-va, esteatosis hepática no alcohólica, insufi ciencia hepáti-ca, hepatitis). Dra. Laura Schreier.

Día 4 (9/09)Actividad: análisis del Consenso de la Sociedad Argentina de Diabetes y del Consenso de la Sociedad Argentina de Ne-frología a partir de los cuales se deben responder algunas preguntas.Dislipemias secundarias a hipo e hipertiroidismo. Dra. Ga-briela Brenta.

Día 5 (16/09)Dislipemias secundarias a síndrome de Cushing. Dra. Laura Boero.Dislipemias secundarias a acromegalia. Dra. Laura Boero.Dislipemias secundarias a estrés. Dra. Laura Boero.

Día 6 (23/09)Dislipemias secundarias a infección por HIV. Dr. Waldo Be-lloso.Dislipemias secundarias a tabaquismo. Dr. Walter Masson.Dislipemias secundarias a consumo de alcohol. Dra. Laura Schreier.

Día 7 (30/09)Particularidades del perfi l lipoproteico durante la niñez y la adolescencia. Dra. María Beatriz Araujo.Particularidades del perfi l lipoproteico durante el embarazo. Dra. Gabriela Berg.Particularidades del perfi l lipoproteico durante el estado postprandial. Dr. Fernando Brites.



Día 8 (7/10)Particularidades del perfi l lipoproteico durante la menopau-sia. Dra. Gabriela Berg.Particularidades del perfi l lipoproteico durante la edad avan-zada. Dr. Martín Menafra.

Día 9 (14/10)Determinaciones bioquímicas útiles en el diagnóstico y control de las patologías asociadas a dislipemias. Dr. Tomás Meroño.

Día 10 (21/10)Estudio de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas. Aspec-tos metodológicos y de estandarización. Dr. Fernando Bri-tes.

Día 11Evaluación (en fecha a defi nir).

ArancelesCurso completo: Socios ABA $1000. No socios $ 2000 (en un pago, antes de comenzar el curso). Extranjeros: dólares 500 en un pago.Aranceles: en cuotas: se deberá abonar en tres cuotas de $ 400 c/u para Socios y $ 800 para No SociosFechas de pago 1ª cuota Inicio; 2ª cuota 9 de septiembre; 3ª cuota: 7 de octubre

La ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA es la primera entidad Bioquímica de nuestro país, y la precursora de muchas otras en Latinoamérica.

Los objetivos que llevaron a su creación, siguen vigentes en la actualidad:

1 Promover la educación continua de los bioquímicos. 2 Editar la Revista Bioquímica y Patología Clínica, que es la revista científi ca de la Asociación, de distribución cuatrimestral.3 Desarrollar cursos de capacitación y actualización, en la Ciudad de Buenos Aires y el Interior del País.4 Cada 2 años, organiza en los años pares el Congreso Nacional Bioquímico y en los años impares, las Jornadas de Actualización ABA.5 En su sede tiene un aula docente de 30 asientos y un moderno laboratorio de trabajos prácticos.6 Asimismo, la Asociación ha implementado el Programa de Certifi cación Bioquímica, mediante el cual se puede acceder a los Certifi cados de Especialista, y de Actualización en una determinada especialidad o en Bioquímica Clínica.7 En la Asociación funcionan además, diferentes Comisiones Internas y las Divisiones / Secciones, encabezadas por prestigiosos profesionales, para asesoran a la Comisión Directiva y a sus socios.8 La ABA tiene convenios de cooperación institucional con universidades nacionales, privadas y fundaciones científi cas de prestigio.

Miembro Fundador: Confederación Unifi cada Bioquímica de la Republica Argentina (CUBRA); Coordinadora de Colegios Bioquímicos de Ley de la República Argentina; Sociedad de Bioquímica y Patología Clínica del MERCOSUR.

Institución Invitada: Ente Coordinador de Unidades Académicas de Facultades de Farmacia y Bioquímica (ECUAFyB.)

Miembro Adherente: Asociación Latinoamericana Patología Clínica.

Integrante: Comisión Nacional de Certifi cación Bioquímica (COCERBIN); Comisión de Elaboración de Normas y Guías de Laboratorio del Ministerio de Salud y Acción Socia; Consejo Asesor y del Comité de Auditoria Interna Programa de Acreditación de Laboratorios de la Fundación Bioquímica Argentina.

ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINA

ASOCIACION BIOQUIMICA ARGENTINAFundada el 3 de septiembre de 1934

SOLICITUD DE INSCRIPCION

Los socios de la ABA gozan de aranceles preferenciales en cualquier actividad que desarrolla la Institución y reciben la Revista ByPC sin cargo adicional.

Para asociarse, debe hacernos llegar esta solicitud completa en letra clara de imprenta y sin omitir ningún dato. Adjuntar una foto carnet, una fotocopia del título (anverso y reverso, tamaño 10 x 15 cm.) y -de elegir este sistema de pago- el formulario de ingreso al sistema de débito automático por tarjeta de crédito VISA o MASTERCARD ($45/mes). En su defecto deberá abonar un año por adelantado ($540/año)

En el caso que usted optara por el pago anual, puede hacerlo en efectivo en nuestra secretaría o mediante cheque y/o giro postal a la orden de “Asociación Bioquímica Argentina”, completo, sin abreviaturas.

Apellido y Nombre

D.N.I. – L.C. – L.E. – C.I.

Fecha de Nacimiento

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Localidad C.P.

Provincia País

Teléfono e-mail

Título profesional Otorgado por

Año Nro. Matrícula

Lugar de trabajo

Domicilio

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INFORMESSecretaría de la Asociación Bioquímica Argentina Venezuela 1823 Piso 3 1096 – Ciudad de Buenos Aires. e-mail: [email protected]. TELEFAX (011)4384-7415 - TEL: (011) 4381-2907

Horario: Lunes a Viernes de 15:00 a 19:00 Hs.

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