ISSN 2711-2330 ISSN-e 2711-2322 EPATOLOGÍA

HEPATOLOGÍA

www.revistahepatologia.com

Revista de la Asociación Colombiana de Hepatología

Volumen 2 ∙ Número 2 ∙ Jul-Dic 2021ISSN 2711-2330 ∙ ISSN-e 2711-2322

Adiponectina

Activación de células estrelladas

Glutatión

Esterificación

LSH

HiperinsulinemiaHiperglucemia

RLO

Peroxidación lipídica

β-oxid

ación

Resistencia a la insulina

APO-BVLDL

TG TG

1er golpe

2do golpe

DM2 DislipidemiaObesidad

AGL

AGL

AGL

FibrosisApoptosis Quimiotaxis

Inflamación

Esteatosis

Mitocondria

Músculo esquelético

IL-6, IL-8,TNF-α

IL-6LeptinaResistinaTNF-α

Ligandos FAS

Muertesfratricidas

Tejido adiposo

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HEPATOLOGÍARevista de la Asociación Colombiana de Hepatología


Tabla de contenido | Contents

Editorial | Editorial

Qué incluye este número | What´s in this issue 293 Juan Carlos Restrepo-Gutiérrez

Artículos de revisión | Review articles

Disfunción renal en el paciente cirrótico| Renal dysfunction in the 295 cirrhotic patientNatalia Torres-Vellojín, Juan Camilo Díaz-Duque,Jorge Luis Toro-Molina, Octavio G. Muñoz-Maya

Aspectos relevantes de la enfermedad por hígado graso no alcohólico 310|Relevant aspects of nonalcoholic fatty liver diseaseIsabel C. Hernández-Osorio, Marco Antonio Luján-Ramos

Colangitis esclerosante primaria | Primary sclerosing cholangitis 325Amilkar José Almanza-Hurtado, Tomás Rodríguez-Yánez, María Cristina Martínez-Ávila, Jesús Daniel Rodríguez-Blanco, Pedro Luis Imbeth-Acosta

Trombosis venosa portal en la cirrosis hepática | Portal vein thrombosis 341 in liver cirrhosisJorge Luis Toro-Molina

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Artículo original | Original article

Hepatopatías autoinmunes. Hallazgos clínicos y de laboratorio en 355 pacientes de un hospital de referencia nacional | Autoimmune liver diseases. Clinical and laboratory findings in patients in a national reference hospitalJulián David Martínez-Marín, Sandra Consuelo Henao-Riveros,Martín Alonso Garzón-Olarte

Casos clínicos | Case reports

Ascitis en paciente con colitis ulcerativa como presentación de síndrome 372 de Budd-Chiari: reporte de caso y revisión de la literatura | Ascites in a patient with ulcerative colitis presenting Budd-Chiari syndrome: case report and literature reviewLaura V. Galindo-Rozo, Daniela Cáceres-Escobar, Yanette Suárez-Quintero, Rómulo D. Vargas-Rubio, Alan F. Ovalle-Hernández

Hipertensión portal no cirrótica: presentación de cuatro casos y revisión 380 breve de la literatura | Non-cirrhotic portal hypertension: presentation of four cases and a brief review of the literatureChristian Melgar-Burbano, Silvana Jiménez-Salazar,Kenny Buitrago-Toro, Linda Melgar-Burbano

Variante "no clásica" o "atípica" del síndrome de Stauffer en paciente con 392 carcinoma renal de células claras: reporte de caso| "Non-classical" or "atypical" variant of Stauffer syndrome in a patient with clear cell renal carcinoma: a case reportYalinne Gómez-Quesada, Rómulo D. Vargas-Rubio,Yanette Suárez-Quintero, Alan F. Ovalle-Hernández

Pósteres, XI Congreso Internacional de Hepatología | Posters, XI International Congress of Hepatology

Caracterización clínica y sobrevida de pacientes con diagnóstico 398de hepatocarcinoma que asisten a consulta de Hepatología en un centrode atención en la ciudad de Bogotá, Colombia. Experiencia 2011-2020

Péptido natriurético tipo B: su aplicación en la cardiomiopatía cirrótica 401

Comportamiento de las enfermedades hepáticas de una 403cohorte de pacientes colombianos con COVID-19

Síndrome de Budd-Chiari inadvertido: reporte de caso 405 y revisión de la literatura

Asociación entre el índice de masa corporal con el grado de fibrosis 407hepática medida por elastografía en tiempo real (Supersonic)

Referencias1. ADVAGRAF® resumen de características del producto. 2. Kuypers DR, Peeters PC, Sennesael JJ, Kianda MN, Vrijens B, Kristanto P, Dobbels F, Vanrenterghem Y, Kanaan N; ADMIRAD Study Team. Improved adherence to tacrolimus once-daily formulation in renal recipients: a randomized controlled trial using electronic monitoring. Transplantation. 2013 Jan 27;95(2):333-40. 3. Doesch AO, Mueller S, Konstandin M, Celik S, Erbel C, Kristen A et al. Increased adherence after switch from twice daily calcineurin inhibitor based treatment to once daily modified released tacrolimus in heart transplantation: a pre-experimental study. Transplant Proc. 2010 Dec;42(10):4238-42. 4. Cervelli M, Russ G. Specialty practice series: Intrapatient variability with tacrolimus. AJP: The Australian Journal of Pharmacy. 2012;93(1103):83-86. 5. TruneČka P, Klempnauer J, Bechstein WO, Pirenne J, Friman S, Zhao A et al. Renal Function in De Novo Liver Transplant Recipients Receiving Different Prolonged-Release Tacrolimus Regimens-The DIAMOND Study. Am J Transplant. 2015;15(7):1843-1854. 6. Florman S, Alloway R, Kalayoglu M, Lake K, Bak T, Klein A et al. Conversion of stable liver transplant recipients from a twice-daily Prograf-based regimen to a once-daily modified release tacrolimus-based regimen. Transplant Proc. 2005;37(2):1211-3. 7. Alloway R, Vanhaecke J, Yonan N, White M, Haddad H, Rábago G et al. Pharmacokinetics in stable heart transplant recipients after conversion from twice-daily to once-daily tacrolimus formulations. The Journal of Heart and Lung Transplant. 2011; 30(9):1003-1010. 8. Gastaca M, Valdivieso A, Bustamante J, Fernández JR, Ruiz P, Ventoso A et al. Favorable longterm outcomes of liver transplant recipients treated de novo with once-daily tacrolimus: Results of a single-center cohort. Liver Transpl. 2016 Oct;22(10):1391-400.

PROGRAF® CÁPSULAS Y PROGRAF® SOLUCIÓN INYECTABLE: Forma farmacéutica: Cápsulas duras, y Solución Inyectable. Composición: Cada cápsula dura contiene 1 mg o 5 mg de Tacrolimus y excipientes c.s, dependiendo de la concentración. Cada ampolla de vidrio contiene 1 ml de solución inyectable con 5 mg de Tacrolimus y excipientes c.s. Vía de administración de las cápsulas: Oral. Vía de administración de la solución inyectable: Intravenosa. Indicaciones: Indicado para la profilaxis del rechazo de órganos en pacientes que recibieron trasplante alogénico de riñón o hígado. Se recomienda que el producto sea usado concomitantemente con corticosteroides. Debido al riesgo de anafilaxis, la solución inyectable debe usarse solo en pacientes que no puedan ingerir cápsulas. Trasplante cardiaco. Contraindicaciones y advertencias: Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a Tacrolimus. Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a HCO.60 (aceite de ricino). La inmunosupresión, puede dar como resultado, una susceptibilidad aumentada a la infección y el posible desarrollo de linfoma. Solamente los médicos experimentados en la terapia inmunosupresora y el manejo de los pacientes receptores de trasplantes de órganos deben prescribirlo. Puede causar nefro y neurotoxicidad cuando se usa en dosis altas. La hipertensión es un efecto adverso común de la terapia con Tacrolimus. Se puede requerir terapia antihipertensiva. Puede causar hiperkalemia, deberán evitarse los diuréticos ahorradores de potasio. Se debe administrar con precaución en pacientes con disfunción renal y hepática. Condición de venta: Medicamentos de venta bajo prescripción médica. Condición de almacenamiento: Las cápsulas de PROGRAF® se deben almacenar a temperatura no mayor a 30°C. La solución inyectable de PROGRAF® se debe almacenar a temperatura no mayor a 25°C. Presentación comercial de PROGRAF® Cápsulas: Caja x 50 cápsulas. Presentación comercial de PROGRAF® Solucion Inyectable: Caja x 10 ampollas. Registros Sanitarios: PROGRAF® Cápsulas de 1 mg: Reg. San. No. INVIMA 2020M-0003578-R2; PROGRAF® Cápsulas de 5 mg: Reg. San. No.INVIMA 2020M-0003546-R2; PROGRAF® Solución inyectable de 5 mg/ml: INVIMA 2021M-0003530-R2. � PROGRAF® XL CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA: Forma farmacéutica: Cápsulas de liberación prolongada. Composición: Cada cápsula de liberación prolongada contiene 0,5 mg, 1 mg, 3 mg, o 5 mg de Tacrolimus y excipientes c.s, dependiendo de cada concentración. Vía de administración: Oral. Indicaciones: Indicado para la profilaxis del rechazo de órganos en sujetos que reciben trasplante alogénico de hígado, riñón y corazón. PROGRAF® XL de liberación prolongada puede usarse con corticosteroides adrenales. Se ha demostrado la eficacia y seguridad de PROGRAF® XL de liberación prolongada en combinación con MMF en receptores de novo de trasplante renal. Tacrolimus administrado como PROGRAF® es seguro y efectivo en los receptores de novo de trasplante cardíaco. PROGRAF® XL de liberación prolongada ha sido usado con seguridad en combinación con MMF o azatioprina y/o esteroides en estudios clínicos en receptores de trasplante de hígado, riñón y corazón. Los pacientes pueden convertirse de PROGRAF® a PROGRAF® XL de liberación prolongada administrado sobre una base de dosis diaria total de 1:1 (mg:mg) para alcanzar las concentraciones aprobadas de Tracrolimus en sangre. Contraindicaciones y advertencias: Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a Tacrolimus. La inmunosupresión, puede dar como resultado, una susceptibilidad aumentada a la infección y el posible desarrollo de linfoma. Solamente los médicos experimentados en la terapia inmunosupresora y el manejo de los pacientes receptores de trasplantes de órganos deben prescribirlo. Puede causar nefro y neurotoxicidad cuando se usa en dosis altas. La hipertensión es un efecto adverso común de la terapia con Tacrolimus. Se puede requerir terapia antihipertensiva. Puede causar hiperkalemia, deberán evitarse los diuréticos ahorradores de potasio. Se debe administrar con precaución en pacientes con disfunción renal y hepática. Condición de venta: Medicamentos de venta bajo prescripción médica. Condición de almacenamiento: Las cápsulas de liberación prolongada de PROGRAF® XL se deben almacenar a temperatura no mayor a 30°C. Presentaciones comerciales: Las cápsulas de liberación prolongada de PROGRAF® XL están disponibles en Cajas x 50 cápsulas. Registros Sanitarios: PROGRAF® XL Cápsulas de liberación prolongada de 0,5 mg: Reg. San. No. INVIMA 2008M-0007851; PROGRAF® XL Cápsulas de liberación prolongada de 1 mg: Reg. San. No. INVIMA 2008M- 0007852; PROGRAF® XL Cápsulas de liberación prolongada de 3 mg: INVIMA 2020M-0013351-R1; PROGRAF® XL Cápsulas de liberación prolongada de 5 mg: INVIMA 2008M-0007912.

Material dirigido exclusivamente al cuerpo médico. Prohibida su distribución. Para consultar mayor información de seguridad del producto por favor remítase a la información para prescribir completa. Si tiene alguna duda o pregunta al respecto, comuníquese con: Astellas Farma Colombia S.A.S., en la Calle 106 N.o 23-61, Piso 6, en Bogotá D.C., o en la línea gratuita: 018000-180462, o al email: [email protected]

Curva Kaplan-Meier de supervivencia de los pacientes y el injerto postrasplante

Pro

babi

lidad

de

supe

rviv

enci

a

Número en riesgo

0,50

0 1 2 3 4 5 6 7

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Seguimiento (años)

Curva de supervivencia del pacienteCurva de supervivencia del injerto

n=160

Adaptado por el Departamento de Redacción Científica de EML de: Gastaca M et al. Liver Transpl. 2016 Oct;22(10):1391- 400.

Pacientes 160160

154150

152145

147138

119109

6961

3228

00Injerto

030-

0471

-PM

La vida es una aventura Un trasplante de órganos no debería serlo

Prograf® XL ofrece un régimen simple de una sola dosis matutina y evita la dosis vespertina, la más olvidada por los pacientes.1,2

Prograf® XL mejora significativamente la adherencia del paciente en comparación con regímenes de toma dos veces al día.2,3

La reducción de la no adherencia puede mejorar los resultados del trasplante a largo plazo al reducir la variabilidad intrapaciente en la exposición al tacrolimus.4

El uso de Prograf® XL, tacrolimus de liberación prolongada, preserva la función renal en pacientes receptores de trasplante hepático de novo.5

La conversión de Prograf® a Prograf® XL es segura en pacientes receptores de trasplante hepático.6,7

El estudio de Gastaca M et al. evaluó la eficacia y seguridad del uso a largo plazo de tacrolimus de liberación prolongada en pacientes receptores de trasplante hepático.8

Al finalizar el seguimiento a 5 años se encontró que la supervivencia a 1, 3 y 5 años, respectivamente, fue de:8

96,3 % 91,9 % 88,3 %

Supervivencia de los pacientes

96,2 % 90,4 % 87,9 %

Supervivencia del injerto

C

M

Y

CM

MY

CY

CMY

K

Ponte en contacto con nosotros Télefono: + 57 444 42 00Medellín, Colombia

Sede Poblado: Carrera 43C #5 - 33 (Patio Bonito)Sede Sandiego: Torre Norte, piso 10 oficina #1034Sede C.C. Viva Palmas: Local 105Sede P.C. El Tesoro: Consultorio 4754 - 4756 Etapa 4 - Piso 3

En el Hematológico, tus pacientes losllevamos en la sangre.

Practicamos Medicina de Laboratorio con los más altos estándares de calidad, que incluye la participación en el Programa de Ensayos de Aptitud del Colegio Americano de Patólogos (CAP). Como parte de una buena práctica médica, integramos el equipo que te ayuda a cuidar de tus pacientes, a través de pruebas de laboratorio confiables y de un servicio de consulta especializada en Patología Clínica.

¡Sabemos cómoayudarte!

285


Volumen 2 ∙ Número 2 ∙ Jul-Dic 2021

Comité Editorial

EditorJuan Carlos Restrepo Gutiérrez, MD, Esp, MSc, PhDMedicina Interna, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversidad de Antioquia, Hospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia

Andrés Cárdenas Vásquez, MD, Esp Medicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversitat de Barcelona,Hospital ClínicBarcelona, España

Antoni Rimola Castellá, MD, EspHepatología Clínica y TrasplanteUniversitat de Barcelona, Hospital Clínic Barcelona, España

Carmen Yanette Suárez Quintero, MD, EspGastroenterología, Hepatología Clínicay TrasplanteHospital San IgnacioBogotá, Colombia

Diego Fernando Jiménez Rivera, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversidad ICESI, Fundación Valle del LiliCali, Colombia

Gabriel Sebastián Díaz Ramírez, MD, EspMedicina Interna, Hepatología Clínica y TrasplanteUniversidad del Valle, Fundación Valle del LiliCali, Colombia

Geovanny Hernández Cely, MD, Esp, MScMedicina Interna, Gastroenterología, HepatologíaFundación CardioinfantilBogotá, Colombia

Ismael Yepes Barreto, MD, Esp, PhDGastroenterología, Hepatología Clínicay TrasplanteCentro Médico GastropackCartagena, Colombia

Javier Hernández Blanco, MD, Esp, MScMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología, EpidemiologíaClínica de Enfermedades Digestivas, Universidad de MagdalenaSanta Marta, Colombia

Jorge Donado Gómez, MD, Esp, MScMedicina Interna, EpidemiologíaHospital Pablo Tobón UribeMedellín, Colombia

Luis Guillermo Toro Rendón, MD, EspMedicina Interna, Hepatología Clínicay TrasplanteHospital San Vicente FundaciónMedellín, Colombia

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En la portadaFisiopatología de la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA).

www.revistahepatologia.com [email protected]

María Carlota Londoño Hurtado, MD,Esp, PhDHepatología Clínica y TrasplanteHospital ClínicBarcelona, España

María Cristina Navas Navas, MSc, PhDMicrobiología, VirologíaUniversidad de AntioquiaMedellín, Colombia

Martín Garzón Olarte, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteFundación CardioinfantilBogotá, Colombia

Mauricio Orrego Beltrán, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteClínica Las VegasMedellín, Colombia

Miguel Ángel Navasa Anadón, MD, EspHepatología Clínica y TrasplanteHospital ClínicBarcelona, España

Mónica Lorena Tapias Mantilla, MD, EspMedicina Interna, Hepatología Clínicay TrasplanteFundación Santafé de BogotáBogotá, Colombia

Oscar Alfredo Beltrán Galvis, MD, EspMedicina Interna, Gastroenterología, Hepatología Clínica y TrasplanteFundación CardioinfantilBogotá, Colombia

Santiago Patiño Giraldo, MD, Esp, MScMedicina Interna, Educación Superioren SaludUniversidad de AntioquiaMedellín, Colombia

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Hepatología es una revista semestral publicada con el apoyo de la Editora Médica Colombiana S.A., EDIMECO, cuyos objetivos son la divulgación de material médico y científico en el área de Hepatología Clínica. Está dirigida a estudiantes de medicina, médicos generales, especialistas clínicos y quirúrgicos, y demás profesionales relacionados con la salud.

Hepatología cuenta con el respaldo de la Asociación Colombiana de Hepatología, como herra-mienta oficial de la difusión de la Hepatología en Colombia.

Juan Carlos Restrepo Gutiérrez, MD, MSc, PhD | EditorAna Isabel Toro Montoya, MSc | Directora CientíficaJennifer Vizcaíno Carruyo, MD, Esp | Asistente CientíficaAlejandra Cañas Mora | Diseño GráficoPatricia Higuita Cadavid | Pauta Comercial y Servicio al Cliente

Asociación Colombiana de Hepatología

Diagramación y DiseñoEditora Médica Colombiana S.A., EDIMECO S.A.Carrera 43C No. 5-33Teléfono: (4) 444 4900 (Medellín), fax (4) 312 7226Línea directa 018000-941080 (excepto Medellín)Medellín, Colombia

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El contenido de la revista Hepatología está protegido por derechos de autor bajo la licencia internacional Creative Commons Reconocimiento-NoComer-cial-SinObrasDerivadas 4.0.


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288

Indicaciones a los autores

Hepatología es una revista de carácter médico y científico en el área de la Hepatología Clínica, con periodicidad semestral. Está dirigida a estudiantes de medicina, médicos generales, especia-listas clínicos y quirúrgicos, y demás profesionales de la salud. Hepatología cuenta con el respaldo de la Asociación Colombiana de Hepatología, como herramienta oficial de la difusión de la He-patología en Colombia.

La revista Hepatología cuenta con un Comité Editorial compuesto por investigadores nacionales e internacionales, y por especialistas de trayectoria reconocida. Está estructurada acorde con las necesidades de la población médica y científica, y recibe manuscritos en los siguientes formatos: Editorial, Artículos originales, Artículos de revisión, Artículos de reflexión, Casos clínicos y Cartas al editor, entre otros.

Política editorial de la revista

Hepatología se acoge a las pautas establecidas por el International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), el Committee on Publication Ethics (COPE) y el Equator Network (Enhancing the Quality and Transparency of Health Records) para garantizar la calidad y la integridad de los manuscritos. Acepta artículos inéditos que no hayan sido sometidos a publicación, total o parcial, de forma simultánea en otra revista nacional o extranjera. En todos los casos, los autores deberán cumplir con las prácticas de ética de publicación en cuanto a autoría, duplicación de resultados previamente publicados, plagio, manipulación de resultados, conflicto de intereses y políticas éticas para la investigación en humanos. Los manuscritos que presenten similitud sustancial con otros ya publicados, serán eliminados del proceso editorial. La publicación de los manuscritos no genera ningún costo para los autores.

Autoría

La política de reconocimiento de autoría de Hepatología se basa en los criterios indicados por el ICMJE para conferir crédito de un trabajo a una persona, a la vez que se le atribuye respon-sabilidad por la publicación del mismo. Para esto, se debe enviar a la revista una declaración firmada, donde se haga constar que cada uno de los autores cumple con los criterios de autoría y se hace responsable del contenido a publicar. No se acepta la inclusión o el retiro de autores después de iniciado el proceso editorial del artículo.

Los manuscritos publicados en Hepatología se pueden utilizar bajo la licencia de Creative Com-mons, específicamente la de Reconocimiento-No Comercial-Sin Obra Derivada (BY-NC-ND). Ninguna publicación, nacional o extranjera, podrá reproducir ni traducir total o parcialmente los artículos, resúmenes, tablas o figuras publicadas en Hepatología, por cualquier medio y para cualquier fin, sin previa autorización escrita de la Editora.

Declaración de privacidad

La información personal recolectada de los autores se utilizará exclusivamente para los fines edi-toriales y no estará disponible para ninguna otra persona o institución.

Aspectos éticos de estudios en humanos y confidencialidad

Para los artículos de investigación médica en seres humanos y casos clínicos, los autores deberán contar con el consentimiento informado de los pacientes, por escrito, para su participación en el estudio y para la publicación, reproducción y divulgación de los resultados obtenidos. De igual manera, deberán tener la aprobación por parte del Comité de Ética de la institución donde reali-zaron el estudio, de acuerdo a lo establecido en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de

289Volumen 2 | Número 2 | Julio 2021

Salud de la República de Colombia y bajo los principios éticos de la Declaración de Helsinki y del COPE. Asimismo, deberán contar con el permiso para acceder a los datos de las historias clínicas.

Los autores son responsables de garantizar la privacidad de los pacientes incluidos en los trabajos de investigación o reporte de casos, mediante la protección de su identidad tanto en el texto como en las imágenes. No deberán utilizar en los manuscritos nombres, iniciales, números de historias clínicas o cualquier otro dato que pudiera identificar al paciente.

Conflicto de interés

Hepatología adopta el formato de declaración de potenciales conflictos de intereses del ICMJE (http://www.icmje.org/conflicts-of-interest/), con algunas modificaciones, el cual se le hará lle-gar al autor de correspondencia, una vez se haya aprobado el manuscrito, para que sea dili-genciado y firmado por cada uno de los autores. Los artículos solo serán publicados cuando se hayan recibido los formatos de todos los autores.

Se considera que existe conflicto de interés cuando el autor tuvo o tiene relaciones económicas, profesionales o personales, al momento de escribir o remitir el manuscrito, con personas o ins-tituciones que hayan podido influir inadecuadamente en la objetividad o validez del estudio, o en el análisis e interpretaciones plasmadas en el texto, las cuales deberán ser declaradas en el manuscrito que será publicado.

Permisos

Los autores son responsables de obtener los permisos para reproducir parcialmente texto, tablas o figuras de otras publicaciones o, en su defecto, de brindar la información básica para tramitar el permiso a través de la Editora.

Preparación y organización de los manuscritos

Hepatología se acoge a las Recomendaciones para la Conducta, Reporte, Edición y Publicación de Trabajos Académicos en Revistas Médicas (actualizado en diciembre 2018), establecidas por el ICMJE para garantizar la elaboración de manuscritos de calidad, integridad y con principios éticos. Para mayor información, se pueden consultar en la página web http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf.

Para la presentación de los artículos se deberá aplicar la siguiente estructura: página de pre-sentación del manuscrito, resumen, palabras clave, texto, agradecimientos, referencias, tablas, figuras y leyendas.

Página de presentación

Debe incluir el título del artículo en español y en inglés. El título debe ser conciso, informativo y sin abreviaturas. También se debe incluir el nombre completo de cada autor con los dos apellidos con guion, seguido de la abreviatura del rango académico más elevado, en orden de citación. La afiliación institucional debe estar integrada por la profesión, el grado académico más alto, el cargo actual, la institución, la ciudad y el país, y se debe relacionar con el autor correspondiente con números en superíndice. El autor de correspondencia, quien estará en comunicación constan-te con el Editor, debe incluir la dirección de correo electrónico, la dirección de correspondencia y un número telefónico. Además, se debe agregar un párrafo donde se declare si existe o no conflicto de interés.

Resumen y palabras clave

El manuscrito debe incluir un resumen estructurado en español y en inglés, que sintetice los puntos principales y el objetivo de este. Cada resumen puede tener una extensión máxima de 250 pala-

http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf

http://www.icmje.org/icmje-recommendations.pdf

Indicaciones a los autores290

bras y no debe incluir referencias ni siglas. Para los artículos originales o las revisiones sistemáticas, el resumen se debe estructurar bajo los siguientes subtítulos: Introducción, Metodología, Resultados y Discusión. En los artículos de revisión narrativa se debe incluir un resumen con los antecedentes del tema, los hallazgos recientes y el objetivo de la revisión.

Se deben incluir entre cuatro y ocho palabras clave, tanto en inglés como en español. Para este fin, se sugiere la consulta de los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS) del Índice de Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (LILACS), disponibles en la página web http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm, donde se encuentra el término en español y su traducción al inglés. También se pueden consultar los términos MeSH para las palabras en inglés en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh.

Contenido

La estructura de los manuscritos para Hepatología dependerá del tipo de artículo, así:

Artículos de revisión

Los artículos de revisión se caracterizan por una búsqueda bibliográfica cuidadosa. Pueden incluir secciones como introducción, epidemiología, patogénesis, clínica, diagnóstico y conclu-siones. Se sugiere el uso de algoritmos que permitan aclarar procedimientos diagnósticos, y el uso de tablas y figuras que agilicen la lectura y comprensión del texto.

Artículos originales

Se deben presentar en el formato introducción, metodología, resultados y discusión.

Los artículos de revisión sistemática con o sin metaanálisis deben incluir la estrategia de búsqueda bibliográfica, incluyendo los términos utilizados, los períodos incluidos y los criterios de selección de los artículos.

Introducción: se resume la base de la observación y el objetivo de la investigación.

Metodología: se define el tipo de estudio, la descripción de la población en estudio, los criterios de inclusión y de exclusión y si hubo muestreo, los métodos de recolección de la información, el análisis estadístico y los aspectos éticos de la investigación. Además, se indican los materiales y equipos usados (con el nombre del fabricante).

Resultados: se presentan los hallazgos, incluyendo tablas y figuras, así como su valor estadístico. Se debe evitar repetir en el texto lo que aparezca en las tablas y figuras.

Discusión: se resaltan los hallazgos más importantes del estudio en contraste con los resultados de otras investigaciones previamente publicadas sobre el tema. Además, se deben incluir las implicaciones de los hallazgos, los aportes del estudio y sus limitantes, así como nuevas hipótesis o recomendaciones para estudios futuros.

Artículos de reflexión

Son escritos en los que los autores presentan su posición sobre un tema específico, cuya argu-mentación se realiza con base en los resultados de la experiencia propia o de la literatura actual.

Casos clínicos

Se debe incluir una introducción y la justificación del reporte del caso. En la descripción del caso se debe aclarar de forma secuencial, la evolución clínica y los resultados de las pruebas diagnósticas. Con base en lo anterior, se debe dar una conclusión diagnóstica y se presenta una discusión al respecto, a la luz de la literatura médica.

http://decs.bvs.br/E/homepagee.htm

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh


Editorial

Son manuscritos breves sobre temas de interés nacional o internacional, o relacionados con los artículos publicados en el respectivo número de Hepatología. Se realiza a solicitud del Editor o del Comité Editorial.

Cartas al editor

Incluye la correspondencia recibida de los lectores, como los comentarios, aclaraciones y aportes relacionados con el material publicado en la revista. Además, se da respuesta a las preguntas que se planteen al Comité Editorial o al Editor.

Agradecimientos

Se citan aquellas personas, instituciones o empresas que colaboraron con el trabajo. Asimis-mo, en los artículos originales se debe incluir la fuente de financiación y otros apoyos recibi-dos para su realización.

Referencias

Las referencias bibliográficas se deben ceñir a las normas internacionales establecidas por el Grupo de Vancouver (https://wilkes.libguides.com/vancouver_style_referencing). Las referen-cias deben estar al final del artículo y se ordenan numéricamente de acuerdo con el orden de aparición, digitadas en el texto en números arábigos y dentro de corchetes. Si las tablas o los pies de figuras contienen referencias, estas se deben numerar de forma que sean secuenciales con su aparición en el texto. Si se emplean programas electrónicos de referencias, se sugiere adjuntar el archivo.

Para el uso de las referencias se recomienda consultar el listado completo de citaciones que se encuentra disponible en http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. A conti-nuación, se presentan unos ejemplos.

Artículos de revistas científicas

Salinas-Nova MA, Rojas-Meneses A, Restrepo-Gutiérrez JC. Liver transplant in Colombia. Liver Transpl 2019;25:658-663. https://doi.org/10.1002/lt.25427.

Artículos electrónicos

Fourati S, Feld JJ, Chevaliez S, Luhmann N. Approaches for simplified HCV diagnostic algo-rithms. J Int AIDS Soc 2018;21:e25058. https://doi.org/10.1002/jia2.25058.

Libros

Hardman JG, Limbird LE, Gilman AG. The pharmacological basis of therapeutics. 10th ed. Nueva York: McGraw-Hill. 2001. p. 1825. ISBN:0071354697.

Capítulos de libros

Knight JA, Kjeldsberg CR. Cerebroespinal, sinovial, and serous body fluids. In: McPherson RA, Pincus MR, eds. Henry´s clinical diagnosis and management by laboratory methods. 21st ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2007. p. 426-454.

Páginas Web

Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Testing recommendations for hepatitis C virus infection. Atlanta, Georgia: CDC; 2020. Acceso 28 de febrero de 2020. Disponible en https://www.cdc.gov/hepatitis/hcv/guidelinesc.htm.

https://wilkes.libguides.com/vancouver_style_referencing

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html

Indicaciones a los autores292

Tablas y figuras

Las tablas y cuadros deben llevar el nombre de “Tabla”. Deben incluir información nueva y no repetir lo expresado en el texto.

Las fotos, imágenes, gráficas y flujogramas deben llevar el nombre de “Figura”. Los archivos originales de las fotos y de las figuras se deben enviar de forma independiente en formato digital de imagen con alta resolución (TIFF o JPG). Se aceptan tanto en color como en blanco y negro. En caso de utilizar material no publicado o publicado en otros medios, pero perteneciente a otros autores, este se debe acompañar por la autorización del dueño de los derechos de autor y los créditos respectivos. Para la inclusión de fotografías de pacientes se debe evitar que sean identi-ficables y se requiere el consentimiento. En las preparaciones microscópicas se debe mencionar el tipo de coloración y el aumento del objetivo utilizado. Cuando se usen símbolos, flechas, números o letras dentro de la imagen, deben explicarse claramente en el pie de figura, luego de la descripción de la imagen.

Las tablas deben citarse en el texto como tabla 1, tabla 2, etc. De igual forma se deben citar las figuras.

Proceso editorial

La remisión del manuscrito se debe hacer en formato de Word al correo electrónico [email protected]. El remitente debe conservar una copia del manuscrito, ya que el Editor no asume la responsabilidad por la no recepción o la pérdida del mismo durante el proceso de edición y evaluación.

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Editorial

Qué incluye este númeroWhat´s in this issue

Juan Carlos Restrepo-Gutiérrez1, Editor

Con esta edición de la revista Hepatología estamos cerrando el segundo año de exis-tencia. La revista se ha convertido en un espacio en donde confluyen estudiantes de pre y posgrado y diferentes profesionales desde varias regiones, para presentar sus experiencias, algunas con estudios originales en las diferentes patologías, unas con mayor prevalencia que otras.

Se incluyen artículos de revisión con temas como la disfunción renal en el paciente cirrótico, presentado por Torres-Vellojín y colaboradores, una complicación común en pacientes con cirrosis avanzada, y que está asociada a un incremento significativo en la mortalidad. Se hace una revisión del tema desde la fisiopatología, la clasificación actual según las guías internacionales, los avances en biomarcadores y las principales etiologías, finalizando con un abordaje general y estrategias de prevención. Hernán-dez-Osorio y Luján-Ramos presentan un artículo sobre la enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA), una condición que incluye desde la esteatosis hepática simple y la esteatohepatitis, hasta la cirrosis hepática y eventualmente el carcinoma hepato-celular (CHC). Se describe cómo la diabetes tipo 2 y la obesidad son los principales factores asociados a la EHGNA, y cómo la adherencia a las medidas generales es muy pobre, lo cual genera la necesidad de contar con estrategias farmacológicas; los únicos medicamentos recomendados hasta el momento por las sociedades internacio-nales, son la pioglitazona y la vitamina E, que no están exentas de efectos adversos.

Otro de los temas abordados por un grupo de Cartagena, liderado por Almanza-Hurtado, es la colangitis esclerosante primaria, en la cual se ha comenzado a mostrar el impacto que tienen los factores ambientales, autoinmunes e isquémicos en su pre-sentación, y la importancia de apuntar a vías específicas en el tratamiento. Se nece-sitan métodos más prácticos para diagnosticar la enfermedad y nuevas opciones de tratamiento. Por otra parte, Toro-Molina explora los puntos más relevantes al momento de abordar un paciente con cirrosis hepática y trombosis venosa portal, y resalta la im-portancia de un diagnóstico oportuno. En relación a la autoinmunidad, Martínez-Marín y colaboradores, en un artículo original, indican que cualquier alteración del perfil bio-químico hepático debe ser considerado para descartar la presencia de hepatopatías

1 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Hepatología Clínica, MSc, PhD. Profesor Titular, Facultad de Medi-cina, Universidad de Antioquia. Jefe Sección Gastrohepatología, Coordinador Especialización en Hepatología Clínica, Grupo Gastrohepatología, Universidad de Antioquia. Coordinador Unidad de Hepatología y Programa de Trasplante de Hígado, Hospital Pablo Tobón Uribe, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. E-mail: [email protected].

Hepatología 2021;2:293-294. https://doi.org/10.52784/27112330.135.

Editorial294

|Restrepo-Gutiérrez JC

autoinmunes, con el fin de diagnosticarlas de manera oportuna, evitando que lleguen a cirrosis y sus complicaciones, con la eventual necesidad de un trasplante hepático como única alternativa terapéutica.

Adicionalmente, este número incluye dos reportes de casos, uno por un grupo de Bo-gotá y otro por un grupo de Neiva. Galindo-Rozo y colaboradores, muestran cómo el trabajo multidisciplinario permitió en un paciente con síndrome de Budd-Chiari, un diagnóstico correcto y el inicio de la terapia con la mejor evidencia hasta la fecha, presentando evolución clínica estable, con disminución del requerimiento de paracen-tesis y sin desarrollo de otras complicaciones. En el segundo reporte de cuatro casos clínicos, presentado por Melgar-Burbano y colaboradores, se realiza además una re-visión breve de la literatura, haciendo énfasis en las dos causas más frecuentes de hipertensión portal no cirrótica: la trombosis venosa portal crónica y la enfermedad vas-cular porto-sinusoidal. Por último, Gómez-Quesada y colaboradores abordan un tema bastante interesante, donde se reconoce que la afectación hepática en el contexto de neoplasias, no es solo atribuida a metástasis a distancia, sino también a la existencia de síndromes paraneoplásicos, y presentan la entidad paraneoplásica conocida como síndrome de Stauffer, la cual tiene una variante atípica, caracterizada por ictericia y colestasis intrahepática.

Para completar este número de Hepatología, se incluyen los pósteres presentados du-rante el XI Congreso Internacional de Hepatología, llevado a cabo en marzo. Se pre-sentó una serie independiente donde se demostró la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) como principal causa del CHC, representando en forma aislada más del 30% de los casos. Desde la fisiopatología, un grupo de Cuba mostró cómo la elevación de los niveles de NT-proBNP plasmático en pacientes con cirrosis hepática, sin enferme-dad cardíaca conocida, se relacionó con la presencia de miocardiopatía cirrótica, y su incremento se asoció con mayor grado de disfunción hepática. De nuevo en otro póster se abordó el tema del síndrome de Budd-Chiari, el cual puede convertirse en un reto diagnóstico, y a pesar de no ser una entidad frecuente, ante la sospecha clínica, se debe buscar su diagnóstico para evitar la progresión del daño hepático. En otro póster se describió el comportamiento de las enfermedades hepáticas en un grupo de pacientes con COVID-19, y se encontró un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes con cirrosis descompensada e infección por SARS-CoV-2. Finalmente, y de nuevo como protagonista la EHGNA, los resultados de este estudio sugirieron que la alteración del índice de masa corporal aumenta el riesgo de fibrosis avanzada y de cirrosis, por lo cual es necesaria una mayor vigilancia y evaluación periódica en estos pacientes. Sin duda la revista Hepatología, es una revista de todos y para todos.

https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/lt.25712?af=R

Volumen 2 | Número 2 | Julio 2021 295

Artículo de revisión

Disfunción renal en el paciente cirróticoRenal dysfunction in the cirrhotic patient

Natalia Torres-Vellojín1, Juan Camilo Díaz-Duque2,

Jorge Luis Toro-Molina3, Octavio G. Muñoz-Maya4

ResumenLa disfunción renal es una complicación común en pacientes con cirrosis avanzada y está asociada a un incremento significativo en la mortalidad. Este deterioro de la función renal puede ser reversi-ble en algunos casos, si se identifica y se trata su etiología. La lesión renal aguda (LRA) de origen prerrenal y la necrosis tubular aguda (NTA) son las entidades más frecuentes en pacientes con en-fermedad hepática crónica y cirrosis, constituyendo un desafío en los escenarios clínicos actuales. La aparición de nuevos biomarcadores como la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos (NGAL), puede ser un factor determinante para esclarecer el origen de estas dos entidades. En la actualidad, la clasificación de la enfermedad renal establece que un aumento en la creatinina sérica basal >0,3 mg/dL dentro de las primeras 48 horas, o un incremento mayor al 50% desde la línea de base, son suficientes para definir lesión renal aguda, por lo cual, cambios leves en la creatinina sérica en un periodo corto de tiempo, contribuyen a una identificación temprana y previe-nen desenlaces negativos. Esta revisión de tema abordará la lesión renal aguda en cirrosis desde la fisiopatología, la clasificación actual según guías internacionales, los avances en biomarcadores y las principales etiologías, finalizando con un abordaje general y estrategias de prevención.

Palabras clave: función renal, lesión renal aguda, cirrosis hepática, síndrome hepatorrenal.

AbstractKidney dysfunction is a common complication in patients with advanced cirrhosis and is associated with a significant increase in mortality. This deterioration of kidney function may be reversible in some cases, if its etiology is identified and treated. Acute kidney injury (AKI) of prerenal origin and acute tubular necrosis (ATN) are the most frequent entities in patients with chronic liver disease and cirrho-sis, constituting a challenge in current clinical scenarios. The emergence of new biomarkers such as neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), may be a determining factor in clarifying the origin of these two entities. Currently, the classification of renal disease establishes that an increase

1 Estudiante de Medicina. Grupo de Gastrohepatología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

2 Estudiante de Medicina. Grupo de Gastrohepatología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

3 Médico, Especialista en Medicina Interna. Residente de Hepatología Clínica, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

4 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Hepatología Clínica y Trasplante Hepático. Unidad de Hepatolo-gía y Trasplante Hepático, Hospital Pablo Tobón Uribe. Profesor Sección de Gastrohepatología, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. E-mail: [email protected].

Conflicto de interés: los autores declaran que no tienen conflicto de interés.Hepatología 2021;2:295-309. https://doi.org/10.52784/27112330.136.Recibido el 12 de febrero de 2021; aceptado el 19 de abril de 2021. Editora Médica Colombiana S.A., 2021©.

Disfunción renal en el paciente cirrótico

|Torres-Vellojín N, Díaz-Duque JC, Toro-Molina JL, Muñoz-Maya OG

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in basal serum creatinine >0,3 mg/dL within the first 48 hours, or an increase higher than 50% from the baseline, are enough to define acute kidney injury, therefore slight changes in serum creatinine in a short period of time contribute to an early identification and prevent negative outcomes. This litera-ture review will address acute kidney injury in cirrhosis from its pathophysiology, current classification according to international guidelines, advances in biomarkers and the main etiologies associated with it, ending with a general approach and prevention strategies.

Keywords: renal function, acute kidney injury, hepatic cirrhosis, hepatorenal syndrome.

Introducción

La cirrosis hepática involucra cambios he-modinámicos sistémicos. La circulación hiperdinámica es consecuencia de un sín-drome vasodilatador progresivo, que deriva de la hipertensión portal y sobreproducción de óxido nítrico, estos cambios activan sis-temas neurohormonales que llevan a una disminución del flujo sanguíneo renal y a la consecuente falla renal [1]. Su prevalencia en cirrosis es del 14% al 50%, siendo mayor en pacientes con ascitis concomitante [2,3]. La lesión renal aguda (LRA) es una compli-cación común y grave que se desencadena por eventos precipitantes como la paracen-tesis de grandes volúmenes, hemorragia gastrointestinal e infecciones bacterianas, entre otros. Diferentes estudios han identifi-cado que los parámetros de disfunción renal son predictores importantes de mortalidad a corto plazo [1], de hecho, la creatinina sérica hace parte del modelo para la enfer-medad hepática en etapa terminal (MELD) y también es predictor de supervivencia pos-trasplante [4]. Por lo tanto, es indispensable considerar la falla renal como una compli-cación potencial en el paciente cirrótico, que, si se aborda adecuadamente, puede cambiar el curso clínico de la enfermedad.

Fisiopatología de la LRA en cirrosis

La cirrosis es el resultado evolutivo de la enfermedad hepática crónica, caracteriza-da por fibrosis, nódulos de regeneración,

y cambios dinámicos en la resistencia vas-cular, la angiogénesis, mecanismos com-pensatorios y gasto cardiaco. La LRA en los pacientes con cirrosis puede expresarse con varios fenotipos, entre ellos, el síndro-me hepatorrenal (SHR). La identificación y diagnóstico de la causa de la LRA facilita la adopción de una medida terapéutica apropiada. A continuación, se describen los principales mecanismos que interac-túan, en diferentes grados, en el desarrollo de la LRA en el paciente con cirrosis.

Teoría por vasodilatación arterial esplácnica

En la cirrosis se presenta disfunción circu-latoria debido al daño producido en los sinusoides hepáticos, que lleva a su capi-larización y pérdida de la arquitectura del parénquima, generando un aumento de la resistencia vascular intrahepática y de la presión portal. Esta injuria hepática origina la producción de varios vasodilatadores, in-cluidos los endocannabinoides, el monóxi-do de carbono y, principalmente, el óxido nítrico, siendo este último un regulador esen-cial en la hemodinámica sistémica y regio-nal [5]. Este proceso induce vasodilatación esplácnica con una consecuente reducción en la resistencia vascular sistémica, el vo-lumen sanguíneo arterial efectivo y la pre-sión arterial. Simultáneamente, se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, la hormona antidiurética y el sistema nervioso simpático, produciendo un ascenso en los


niveles plasmáticos de angiotensina II y no-radrenalina, con el fin de aumentar el gasto cardiaco. En la cirrosis descompensada, el incremento del gasto cardiaco no es sufi-ciente para contrarrestar la vasodilatación arterial esplácnica, desarrollándose hipoten-sión arterial efectiva, lo que resulta en re-tención de sodio, deterioro de la excreción de agua libre de solutos y vasoconstricción renal, con la consecuente disminución de la tasa de filtración glomerular (TFG) [6].

Teoría inflamatoria-papel de la disbiosis intestinal

Hay evidencia que asocia la inflamación sistémica, la disbiosis intestinal y el au-mento de la permeabilidad intestinal, con la progresión cirrótica y el desarrollo de complicaciones como el SHR [7,8]. Los pacientes con cirrosis avanzada presen-tan translocación bacteriana del intestino a los ganglios linfáticos mesentéricos, lo que desencadena niveles séricos incremen-tados de citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-8) y factor de necrosis tumoral (TNF), en-tre otros. Estos marcadores se encuentran especialmente elevados en pacientes con insuficiencia hepática crónica agudizada (ACLF) [9]. Los patrones moleculares aso-ciados a patógenos (PAMP), los patrones moleculares asociados a daño (DAMP) y las proteínas de choque térmico (HSP), activan receptores de reconocimiento de patrones tipo Toll (TLR), expresados en mo-nocitos, macrófagos, neutrófilos y células dendríticas [10]. Estos receptores se unen de forma ligando-receptor con los lipopoli-sacáridos (LPS) y las endotoxinas expresa-das por las bacterias Gram negativas de la microbiota intestinal, desencadenando la liberación de citoquinas y quimiocinas proinflamatorias.

Insuficiencia adrenal relativa

La insuficiencia adrenal se reporta en apro-ximadamente el 51% y el 77% de los ca-

sos de cirrosis descompensada y en cirro-sis con choque séptico, respectivamente, denominándose síndrome hepatoadrenal [11]. Este síndrome es determinado por una producción o acción inadecuada del corti-sol, lo que se traduce en un descenso en el gasto cardiaco y en el tono vascular en pacientes con cirrosis avanzada [12,13].

Síndrome hepatocardiorrenal

La cardiomiopatía cirrótica se refiere a una disfunción cardiaca crónica, caracterizada por una disminución en la respuesta con-tráctil al estrés y alteración de la relajación en diástole, asociada con frecuencia a cambios electrofisiológicos, en ausencia de otra enfermedad cardiaca. Se ha pro-puesto que la disfunción cardiaca es im-portante en la fisiopatología de la lesión renal, especialmente en el síndrome hepa-torrenal [14].

Clasificación de la LRA en el paciente cirrótico

La definición de LRA en cirrosis ha sido mo-dificada en varias ocasiones debido a las limitaciones asociadas a la medición de la TFG [15], pues se sabe que la creatinina sérica se encuentra reducida en esta pato-logía por la producción hepática disminui-da, sarcopenia, hipervolemia y las interfe-rencias con la medición en el laboratorio en condiciones como la hiperbilirrubinemia [16,17]; estas limitaciones llevan a un re-traso en el diagnóstico de la LRA por sobre-estimación de la función renal. Se ha op-tado además por eliminar el gasto urinario como un criterio diagnóstico, debido a que los pacientes cirróticos con frecuencia son oligúricos por una ávida retención de so-dio teniendo una TFG normal [15]. El Club Internacional de Ascitis (ICA) estableció inicialmente los criterios de falla renal en cirrosis [18], que incluían un aumento en la creatinina sérica ≥50% de su valor basal, para un valor final mayor a 1,5 mg/dL; sin



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embargo, este valor fue cuestionado por falta de validación en estudios prospecti-vos, además, se demostró que el punto de corte de 1,5 mg/dL no tenía ningún va-lor pronóstico per se [19]. Con los nuevos criterios diagnósticos de LRA validados en pacientes no cirróticos [20,21], estudios que incluían pacientes con cirrosis demos-traron que estos eran buenos predictores de mortalidad en esta población [22-24]. Así, desde 2015 [15], se establecieron nuevos criterios diagnósticos de LRA, basa-dos en los criterios KDIGO (del inglés, Kid-ney Disease: Improving Global Outcomes), pero excluyendo la diuresis como criterio. La LRA en cirrosis se define ahora como el aumento mayor o igual a 0,3 mg/dL en la creatinina de base en un lapso de 48 horas, o un aumento ≥50% en los 7 días previos, considerando que la creatinina de base es el último valor disponible de los tres meses previos [25]. En la tabla 1 se muestran los estadios definidos con impor-tancia pronóstica.

Avances en biomarcadores

En LRA, el objetivo de medir biomarcadores de daño renal es distinguir cambios estruc-turales y funcionales que permitan identifi-car pacientes con potencial de recupera-ción y aquellos con cambios irreversibles. Las herramientas convencionales usadas para definir el fenotipo de daño, como la creatinina sérica, fracción excretada de so-

dio o de urea y proteinuria, tienen grandes limitaciones en cirrosis avanzada [26]. En los últimos años, se han estudiado varios marcadores tubulares de daño enfocados en lograr identificar de forma temprana eventos isquémicos renales en el paciente cirrótico, entre ellos, la lipocalina asocia-da a gelatinasa de neutrófilos (NGAL) ha sido ampliamente estudiada; es una pro-teasa expresada en el túbulo contorneado distal que aumenta de forma marcada lue-go de un insulto isquémico o nefrotóxico. Varios estudios han demostrado que la NGAL urinaria, como marcador de daño tubular, puede ser útil para diferenciar una LRA prerrenal de la necrosis tubular aguda (NTA) [27,28]. En el estudio de Fagundes y colaboradores, se encontró que los pa-cientes con alteración de la función renal tenían niveles más altos de NGAL urinaria, y pacientes con NTA tenían niveles marca-damente más elevados que aquellos con azoemia prerrenal, enfermedad renal cró-nica y SHR. A raíz de estos hallazgos, se ha propuesto un punto de corte de 194 μg/g creatinina de NGAL urinaria para diferenciar el SHR tipo 1 de NTA, sin em-bargo, es posible la sobreposición de fe-notipos, especialmente en pacientes con infección [29]. Algunos estudios afirman que incluso puede predecir mortalidad a corto plazo en pacientes con cirrosis [30].

La interleucina 18 (IL-18) es una citoqui-na proinflamatoria sobreexpresada en el

Clasificación Definición

Estadio 1 Aumento en creatinina sérica ≥0,3 mg/dL o ≥1,5-2 veces el valor basal

Estadio 2 Aumento en creatinina sérica >2-3 veces el valor basal

Estadio 3Aumento en creatinina sérica >3 veces el va-lor basal o ≥4,0 mg/dL con aumento agudo ≥0,3 mg/dL o inicio de TRR

ICA: Club Internacional de Ascitis; TRR: terapia de reemplazo renal.

Tabla 1. Estadios de la lesión renal aguda según consenso ICA.


túbulo proximal, sus niveles aumentan en LRA, especialmente cuando hay cambios isquémicos (NTA), mientras que en ITU, LRA nefrotóxica y en enfermedad renal crónica (ERC), permanecen bajos [27]. Un metaa-nálisis realizado por Puthumana y colabo-radores [31], mostró además que la IL-18 identificó pacientes con mortalidad a corto plazo con un AUC de 0,76. No obstante, se ha demostrado una superposición de sus niveles entre diferentes etiologías.

Otros biomarcadores, como la molécula-1 de lesión renal (KIM-1), una proteína trans-membrana que se ve aumentada por lesión renal isquémica, y la proteína de unión a ácidos grasos de tipo hepático (L-FABP), que se expresa en el epitelio tubular proxi-mal, han mostrado que su excreción urina-ria aumenta cuando hay daño túbulo inters-ticial. Ambas proteínas sugieren ser útiles como marcadores en LRA y para predecir su progresión [32].

Recientemente, se han validado dos mar-cadores de lesión renal aguda en pacien-tes críticamente enfermos: las proteínas TIMP-2 (inhibidor tisular de metaloproteina-sa 2) y la IGFBP-7 (proteína ligadora del factor de crecimiento insulínico 7) en orina, las cuales sugieren un estrés o daño de las células tubulares renales y se asocian con detención del ciclo celular [33]. El test Ne-phroCheck® se ha implementado para me-dir el score AKIRisk®, como método para estratificar el riesgo de lesión renal aguda temprana o subclínica, al medir cuantita-tivamente las proteínas TIMP-2 e IGFBP-7 mediante inmunoanálisis de fluorescencia. Un estudio realizado por Zhang y colabo-radores, en Alemania, comparó pacientes con SHR y pacientes con función renal normal, no encontrando diferencias esta-dísticamente significativas en sus valores (1,3±2,09 versus 1,03±1,03; p=0,55), pero, evidenciaron que bajos niveles de [TIMP2]·[IGFBP7] se asociaron con ma-yor mortalidad (p=0,01), sugiriendo que

puede tener valor pronóstico en cuanto a mortalidad en pacientes con cirrosis des-compensada [34]. Desafortunadamente, los estudios que han comparado biomarcadores en NTA con otras etiologías de LRA, se han desarrolla-do sin confirmación histológica de las enti-dades, por lo que hay un potencial sesgo; además, la sobreposición de marcadores entre fenotipos es una gran limitación que sugiere recopilar más evidencia para ha-cer recomendaciones sobre su uso en pa-cientes con cirrosis.

En ERC también hay un gran interés en el desarrollo de biomarcadores que permitan identificar pacientes en riesgo de progre-sión a esta entidad, al igual que detectar complicaciones extrarrenales y para pre-decir desenlaces. Algunos biomarcadores se han relacionado con la fibrogénesis; los perfiles de microRNAs tejido-específicos se han asociado con procesos de transición epitelio-mesenquimal, factor clave en la progresión a ERC, así mismo, la osteopon-tina sérica, TIMP-1 y la IL-18 urinaria se han relacionado con fibrogénesis y baja probabilidad de recuperación renal luego de un trasplante hepático, por lo cual se sugieren como herramientas no invasivas para identificar cambios irreversibles, úti-les en tomar la decisión de un trasplante hepático-renal simultáneo, sin embargo, se requieren más estudios para esclarecer su utilidad [26].

Causas de LRA

La LRA se presenta en el 19% de los pa-cientes con cirrosis [1], cualquiera de sus subtipos se puede manifestar, y esto tendrá implicación pronóstica y terapéu-tica. Según estudios de cohorte pros-pectiva, la mortalidad es menor en la hiperazoemia prerrenal en comparación con el SHR y la NTA [35], con una gran diferencia en la mortalidad entre los res-



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pondedores de volumen (28,6%) y los no respondedores (93,3%) [36].

LRA prerrenal

La causa más común de LRA en los pa-cientes hospitalizados con cirrosis descom-pensada es la prerrenal, en el 68% de los casos [25]; de estos, el 66% es debido a hipovolemia y el 34% a síndrome hepato-rrenal [1]. La lesión prerrenal es un estado definido por una mala perfusión renal sin evidencia de injuria del parénquima renal. Esta condición puede ser reversible si se re-establece la perfusión renal en un periodo corto de tiempo. Este tipo de LRA es común en los pacientes cirróticos por las alteracio-nes hemodinámicas que lo generan. A con-tinuación, se identifican dos grandes gru-pos de LRA prerrenal: los respondedores a la administración de volumen y suspensión de la noxa, y los no respondedores.

1. Con respuesta a volumen y suspensión de la noxa:

» Pérdida excesiva de fluidos, ya sea por vómito, diarrea por el uso exce-sivo de lactulosa para el tratamiento de la encefalopatía hepática, hemo-rragia gastrointestinal, retención de sodio y agua, paracentesis de gran volumen (>5 L) sin reemplazo de albú-mina, terapia excesiva con diuréticos, etc.

» Uso de antiinflamatorios no esteroi-deos y bloqueadores del sistema reni-na-angiotensina-aldosterona.

» Infección o sepsis.

2. Sin respuesta a volumen: corresponde a los pacientes con síndrome hepatorrenal, el cual es una causa frecuente de falla renal, caracterizada por vasoconstricción funcional renal que lleva a una disminu-ción significativa de la TFG y a un aumen-

to de los niveles de creatinina sérica, en el contexto de una enfermedad hepática crónica grave [1] (figura 1).

Diagnóstico de SHR

Sus criterios diagnósticos se basan en la de-finición de LRA en cirrosis que no responde a la terapia estándar para azotemia prerrenal y requiere de la exclusión de otras causas de disfunción renal aguda. El SHR se clasi-fica en dos tipos con diferentes característi-cas clínicas y pronósticas. El tipo 1 es más dramático y se caracteriza por aumento progresivo de la creatinina sérica en menos de 2 semanas, puede asociarse a disfunción multiorgánica, tiene una incidencia anual de 8% en pacientes con ascitis y presenta una mediana de supervivencia de 2 semanas sin tratamiento [37]. El tipo 2 tiene un curso más estable y más larvado, caracterizado por as-

Hipertensión portal

Vasodilatación arterial esplácnica

Activación SRAA y SNS

SHR

Vasoconstricción renal y en otros territorios no esplácnicos

Estimulación de barorreceptores de alta presión

Hipotensión arterial

Figura 1. Fisiopatología del síndrome hepato-renal (SHR). SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona; SNS: sistema nervioso simpático.


citis refractaria [38] y la supervivencia media es de 6 meses [39]. Los criterios diagnósticos de SHR se muestran en la tabla 2.

Factores de riesgo

» Uso de lactulosa: es común el uso de lactulosa en pacientes con cirrosis des-compensada que cursen con encefalo-patía hepática, la cual provoca deshi-dratación e hipovolemia.

» Uso de diuréticos: para el manejo de la ascitis y el edema es característico el uso de fármacos diuréticos como la furosemida y la espironolactona, no obstante, altas dosis de estos suponen un factor de riesgo para SHR.

» Peritonitis bacteriana espontánea (PBE): es el principal factor desenca-denante de SHR, aproximadamente un tercio de los pacientes con PBE en ausencia de administración de albú-mina como terapia de reemplazo de volumen, desarrollan SHR [40,41].

» Hemorragia gastrointestinal: es consi-derada un factor de riesgo alto para el desarrollo de infecciones bacterianas.

» Uso de AINE: se deben evitar en los pacientes cirróticos, porque actúan

reduciendo la producción de prosta-glandinas, lo cual puede llevar a una reducción de la TFG [42].

» Paracentesis de gran volumen sin uso de albúmina: el uso de albúmina en pacientes cirróticos es rápido, efectivo y un método seguro para la reposición de volumen. La albúmina sigue siendo una terapia eficaz en pacientes con ascitis tensa sometidos a paracentesis de gran volumen (>5 L), ya que reduce la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes, en comparación con los tratamientos alternativos investigados hasta ahora [43,44]. Por lo tanto, el no uso de albúmina supone un riesgo importante para el desarrollo de SHR.

Abordaje de los pacientes con disfunción renal aguda y cirrosis

Dado que las causas de LRA en cirrosis son muy amplias, los clínicos deben tener una visión completa del cuadro y hacer una búsqueda sistemática y ordenada de las posibles causas.

1. Evaluar causas desencadenantes: dentro de las más comunes se encuentran me-dicamentos, por diferentes mecanismos. En primer lugar, el sobreuso de diuréti-cos y su respectivo efecto en la volemia;

• Diagnóstico de cirrosis y ascitis• Diagnóstico de insuficiencia renal aguda• No respuesta después de 2 días consecutivos de abstinencia diurética y expansión del volu-

men plasmático con albúmina 1 g/kg de peso corporal• Ausencia de choque• Sin uso actual o reciente de medicamentos nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos, yodados,

medios de contraste, etc.)• Sin signos macroscópicos de lesión renal estructural, definida como: ausencia de proteinuria

(>500 mg/día), ausencia de microhematuria (>50 glóbulos rojos por campo de alta poten-cia), y con hallazgos normales en la ecografía renal

Tabla 2. Criterios diagnósticos de síndrome hepatorrenal según consenso ICA.



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segundo, el uso de IECA, ARAII o AINE y su efecto en la reactividad vascular; y, en tercer lugar, la toxicidad tipo nefritis tubulointersticial o el uso de medios de contraste. Siempre se debe descartar que el paciente tenga una infección ac-tiva, y dentro de las más comunes están PBE, bacteriemia espontánea, infección urinaria, neumonía o infección de piel y tejidos blandos. Dado que los pacientes cirróticos son hipotensos, se debe estar alerta a signos de hipoperfusión como manifestación de choque.

2. Garantizar una adecuada volemia: la causa más común de LRA en pacientes cirróticos es la lesión prerrenal, por lo tanto, se debe garantizar un volumen de perfusión renal adecuado; esto se logra retirando los diuréticos, corrigien-do la causa desencadenante, y con la administración de albúmina 1 g/kg de peso por 24 a 48 horas. Se debe tener presente que algunos pacientes pueden tener signos de sobrecarga de volumen al momento de la aproxima-ción diagnóstica, y puede ser deleté-reo sobrecargarlos más con albúmina. Es importante valerse para esto de signos clínicos como la aparición de estertores en la auscultación pulmonar, ingurgitación yugular, cambios radio-gráficos o métodos invasivos como la presión venosa central o la medición del diámetro y la compresibilidad de la vena cava inferior [45].

3. Excluir glomerulopatía o tubulopatías: los pacientes cirróticos tienen mayor riesgo de glomerulopatía por IgA, y los pacientes con hepatitis B o C pueden desarrollar glomerulonefritis membrano-sa, membranoproliferativa y vasculitis (poliarteritis nodosa y crioglobulinemia mixta). Por este motivo, es muy impor-tante la valoración cuidadosa del sedi-mento urinario [46]. Los criterios actua-les de SHR excluyen a los pacientes con

hematuria (>50 células por campo de alto poder) y proteinuria (>500 mg por día). Además, el análisis del sedimento también permite sospechar tubulopatías cuando se presentan cilindros granulo-sos o leucocitarios en los casos de ne-crosis tubular aguda tóxica o isquémica, la presencia de cilindros leucocitarios o hemáticos y eosinófilos en orina o test de Hansel en el caso de la nefritis tubu-lointersticial, y la presencia de células pigmentadas por bilirrubina en el caso de tubulopatía biliar [47].

4. Evaluación anatómica del riñón y las vías urinarias: la ecografía renal per-mite documentar las causas postrena-les de LRA, en caso que se documente hidronefrosis; además, permite evaluar los cambios en el parénquima renal, tanto en la ecogenicidad como en la diferenciación corticomedular, indicati-vos de una lesión aguda parenquima-tosa o de daño renal crónico, respecti-vamente. Es importante reconocer que en los pacientes con ascitis a tensión, su desempeño es menor.

5. En la práctica clínica, la biopsia renal tiene un valor limitado si la causa de LRA es evidente, y solo se realiza en casos seleccionados: sospecha de LRA intrínsecamente renal de etiología no clara, después de excluir causas pre-rrenales y postrenales, y con una eva-luación clínica exhaustiva, siempre y cuando el uroanálisis y la investigación de laboratorio sugieran diagnósticos distintos de sepsis o lesión isquémica o nefrotóxica [48]. Es útil para hacer un diagnóstico preciso de glomerulonefri-tis y nefritis tubulointersticial, entre otras entidades, pero se recomienda dejar a la experticia del clínico su realización, ya que el riesgo supera cualquier bene-ficio potencial, con una tasa de compli-caciones mayores que varían desde un 2% a 8% [49-52].


Tratamiento

En términos generales, la guía del consor-cio KDIGO recomienda que los pacientes con LRA deben abordarse con una evalua-ción temprana para determinar la causa y estabilización del estado hemodinámico, monitorizar la creatinina sérica y el gas-to urinario, suspender todos los posibles agentes nefrotóxicos, asegurar una repo-sición de volumen y presión de perfusión adecuada, manejar la hiperglucemia, y tratar oportunamente las complicaciones asociadas como sobrecarga de líquidos, corrección de acidosis e hiperpotasemia, y uso de antibióticos tempranos en pacientes sépticos, entre otros [48].

El pilar del tratamiento para el SHR tipo LRA consiste en la administración tem-prana de vasoconstrictores asociados a albúmina; el mecanismo de acción es disminuir la vasodilatación arterial esplác-nica para mejorar la perfusión renal. Hay varios medicamentos aprobados para su uso en este síndrome, no obstante, terli-presina, un análogo de vasopresina, es el más utilizado, con tasas de respuesta del 64% al 76% [25], y mayor supervivencia [53]. Su infusión intravenosa continua ha demostrado respuesta similar que la do-sis en bolos IV, pero con menos efectos adversos. La tasa de descontinuación es alrededor del 20% por efectos adversos [54], principalmente cardiovasculares isquémicos, así como diarrea, dolor ab-dominal y sobrecarga circulatoria, por lo cual su administración requiere un cribado electrocardiográfico antes de iniciar el es-quema. La albúmina como coadyuvante ha demostrado mayor efectividad, pues aumenta tres veces la respuesta compara-da con la terlipresina sola [55]. Su acción se deriva del aumento de la volemia que contrarresta la disfunción del gasto cardia-co y tiene efectos benéficos antioxidantes y antiinflamatorios [56]; la dosis propues-ta es de 20 a 40 g/día IV, vigilando los

signos de sobrecarga. El tratamiento se debe mantener hasta obtener respuesta completa (creatinina <0,3 mg/dL el valor base) o por un máximo de 14 días en casos de respuesta parcial (disminución de la creatinina a un valor ≥0,3 mg/dL sobre el valor base), o no respuesta [57].

De los estudios con terlipresina se han po-dido obtener varias conclusiones, las más importantes son: 1. El 65% de los pacien-tes tienen algún grado de respuesta; 2. Sus efectos son potenciados con el uso de albúmina; 3. Existe recurrencia en el 20% de los casos cuando se suspende el ma-nejo, pero el retratamiento en la mayoría de los casos es efectivo; 4. Los pacientes que responden en la primera semana y/o que presentan un aumento de al menos 10 mmHg en la presión arterial media, tienen más probabilidad de lograr una respuesta completa; 5. Los efectos adversos severos son raros (5% a 10%), y la principal reac-ción adversa es la diarrea; 6. La hipona-tremia es una reacción adversa esperable, pero se ha observado que la hiponatremia dilucional asociada al SHR mejora con su uso; 7. A pesar de su beneficio en la rever-sión de la disfunción renal, los estudios han fracasado en demostrar un beneficio en la mortalidad a corto plazo; y, 8. La albúmi-na no es un tratamiento exento de compli-caciones, y se debe considerar suspender su uso en casos donde la concentración sérica de creatinina sea >4,5 g/dL o en casos de sobrecarga pulmonar [58].

Otros vasoconstrictores disponibles inclu-yen la noradrenalina IV en infusión conti-nua, que ha demostrado tener eficacia similar a la terlipresina, con la desventaja de requerir catéter venoso central e ingreso a unidades de alta dependencia. Un estu-dio realizado por Arora y colaboradores demostró que la terlipresina es superior a la noradrenalina en SHR asociado a falla hepática aguda sobre crónica [57]. La combinación midodrina más octreotide



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también se ha estudiado, pero es menos efectiva que la terlipresina [53].

Un metaanálisis de 2018 evaluó los va-soactivos disponibles a la fecha para el manejo del SHR. La reversión completa fue seis veces mayor con terlipresina o nora-drenalina más albúmina, en comparación al placebo. Por el contrario, la midodrina combinada con octreotide no fue mejor que el placebo; los otros desenlaces de importancia como mortalidad, recurrencia, reversión parcial y eventos adversos fueron iguales para los tres medicamentos anali-zados [59].

Se debe considerar la terapia de reemplazo renal en pacientes que no respondan al ma-nejo médico y tengan alguna indicación de las ya conocidas (tabla 3), y se recomienda como terapia de rescate, especialmente en aquellos en lista de espera para trasplante hepático [60]. El mayor aporte de su im-plementación es servir de terapia puente hasta un manejo definitivo, como lo es el trasplante hepático, ya que los estudios no han mostrado beneficio en la mortalidad a corto y mediano plazo con su implementa-ción, y por el contrario puede aumentar los días de estancia hospitalaria [61].

Los dispositivos de soporte hepático sisté-mico, ya sean los bioartificiales o los siste-mas de diálisis con albúmina, han fracasa-do en demostrar un beneficio en ensayos clínicos aleatorizados, especialmente en pacientes con falla hepática aguda sobre

crónica y SHR, sin impactar en desenlaces clínicamente significativos, como lo son mortalidad o resolución de la disfunción renal [63].

El SHR se asocia con el peor pronóstico en el contexto de cirrosis y falla renal, la op-ción terapéutica definitiva es el trasplante hepático, ya que resuelve la enfermedad hepática y revierte la falla renal funcional, aunque cursar con SHR al momento de la cirugía tiene un impacto negativo en super-vivencia [64]. El trasplante simultáneo de hígado y riñón puede indicarse en pacien-tes con cirrosis y ERC en condiciones espe-cíficas como TFG ≤40 mL/min, proteinuria ≥2 g/día, biopsia renal que demuestra glomeruloesclerosis global o fibrosis intersti-cial >30%, o LRA refractaria al tratamiento, entre otros [25].

Prevención

Las infecciones, especialmente las perito-neales, son el principal desencadenante de la disfunción renal en el cirrótico; en consonancia, prevenir que estas ocurran o mejorar la disfunción circulatoria cuando se presentan, es la manera más efectiva de reducir el riesgo de desarrollar un SHR. Los pacientes cirróticos con ascitis y con características del líquido ascítico de alto riesgo para desarrollar PBE (proteínas en líquido <1,5 g/dL con disfunción renal y/o hepática, entendida como cualquiera de las siguientes: creatinina >1,2 mg/dL, nitrógeno ureico (BUN) >25 mg/dL, sodio

Hiperpotasemia con manifestaciones electrocardiográficas

Acidosis metabólica severa

Sobrecarga de volumen resistente a diuréticos

Oliguria o anuria

Complicaciones urémicas (encefalopatía, pericarditis y convulsiones)

Tabla 3. Indicaciones para el inicio de la terapia de reemplazo renal [62].


sérico ≤30 mEq/L, puntaje de Child-Pugh ≥9 o bilirrubina total ≥3 mg/dL) se be-nefician de profilaxis antibiótica para dis-minuir el riesgo de infección y muerte; en virtud de lo anterior, al disminuir el riesgo de PBE, también se disminuye el riesgo de la disfunción circulatoria y finalmente del SHR [65]. En los casos donde la PBE ya está establecida, la administración de albúmina en una dosis de 1,5 g/kg de peso corporal en las primeras 6 horas, seguida de 1 g/kg de peso corporal en las siguientes 72 horas, reduce la proba-bilidad de desarrollar SHR en un 23%, y de morir en los siguientes 3 meses en un 19%, datos que refuerzan el efecto antio-xidante, regulador de la respuesta inmune y hemodinámico de la albúmina [66].

Conclusión

La disfunción renal en el paciente cirró-tico es una complicación frecuente que se asocia con mayor mortalidad. Su de-tección temprana y el manejo dirigido según la causa subyacente, son funda-mentales para impactar en los desen-laces clínicos del paciente con cirrosis descompensada. Nuevos biomarcado-res pueden servir como herramientas clí-nicas para diferenciar la LRA prerrenal y la NTA, cobrando mayor importancia el SHR en este contexto. El abordaje sistemático de la LRA implica identificar desencadenantes como medicamentos e infecciones, garantizar una adecuada volemia, excluir causas renales y postre-nales, y manejar oportunamente el SHR con la administración de vasoconstric-tores asociados a albúmina, utilizar la terapia de reemplazo renal cuando esté indicada, y recordar que el trasplante hepático es el manejo definitivo.

Agradecimientos

Para el Grupo de Investigación en Gastrohe-patología de la Universidad de Antioquia.

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Aspectos relevantes de la enfermedad por hígado graso no alcohólico

Relevant aspects of nonalcoholic fatty liver disease

Isabel C. Hernández-Osorio1, Marco Antonio Luján-Ramos2

ResumenLa enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) es una condición que incluye desde la es-teatosis hepática simple y la esteatohepatitis, hasta la cirrosis hepática y eventualmente el carcinoma hepatocelular. La diabetes tipo 2 y la obesidad son los principales factores asociados a la EHGNA. Su prevalencia en la población general se ha descrito entre el 20% y el 30%. Estos pacientes tie-nen un riesgo aumentado de mortalidad y presentan mayor incidencia que la población general de complicaciones hepáticas y cardiovasculares. La asociación de diferentes factores promueve la acumulación de ácidos grasos en el parénquima hepático, generando un estado de estrés, con formación de radicales de oxígeno y liberación de citoquinas inflamatorias que determinan la progresión de la enfermedad. Aunque existen diferentes pruebas no invasivas para el diagnóstico y estadificación de esta entidad, la biopsia hepática es la única prueba que permite identificar de manera fiable la presencia de inflamación, además del grado de fibrosis. El tratamiento actual de la EHGNA se basa en los cambios de estilo de vida del paciente, que han demostrado ser efectivos, incluso para revertir la fibrosis. Desafortunadamente, la adherencia a las medidas generales es muy pobre, de ahí la necesidad de contar con estrategias farmacológicas. Hasta el momento, no con-tamos con medicamentos aprobados por las agencias regulatorias para esta entidad, y los únicos fármacos recomendados por las sociedades internacionales son la pioglitazona y la vitamina E, que no están exentas de efectos adversos. Actualmente se encuentran bajo investigación diferentes medicamentos que buscan reducir la actividad inflamatoria sin aumento de la fibrosis, o mejoría de la fibrosis sin deterioro de la esteatohepatitis.

Palabras clave: enfermedad del hígado graso no alcohólico, hígado graso, cirrosis hepática, car-cinoma hepatocelular.

AbstractNonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) is a condition that ranges from simple hepatic steatosis and steatohepatitis, to liver cirrhosis and eventually hepatocellular carcinoma. Type 2 diabetes and obesity are the main factors associated with NAFLD. The prevalence in the general population has been described between 20% and 30%. These patients are at increased risk of mortality and have a

1 Estudiante de Medicina, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

2 Médico, Especialista en Medicina Interna y Hepatología Clínica, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia. Clínica de la Costa. Barranquilla, Colombia. E-mail: [email protected].

Conflicto de interés: los autores declaran que no tienen conflicto de interés.Hepatología 2021;2:310-324. https://doi.org/10.52784/27112330.137.Recibido el 26 de febrero de 2021; aceptado el 5 de mayo de 2021. Editora Médica Colombiana S.A., 2021©.


higher incidence than the general population of liver and cardiovascular complications. The associa-tion of different factors promotes the accumulation of fatty acids in the liver parenchyma, generating a state of stress, with the formation of oxygen radicals and the release of inflammatory cytokines that determine the progression of the disease. Although there are different non-invasive tests for the diagnosis and staging of this condition, liver biopsy is the only test that reliably identifies the presence of inflammation, in addition to the degree of fibrosis. The current treatment of NAFLD is based on changes in the patient's lifestyle, which have been shown to be effective, including in reversing fibro-sis. Unfortunately, adherence to general measures is very poor, hence the need for pharmacological strategies. So far, we do not have drugs approved by the regulatory agencies for this disease, and the only drugs recommended by international societies are pioglitazone and vitamin E, which are not exempt from adverse effects. Currently, different drugs are under investigation that seek to reduce inflammatory activity without increasing fibrosis, or improvement of fibrosis without deterioration of steatohepatitis.

Keywords: non-alcoholic fatty liver disease, fatty liver, liver cirrhosis, carcinoma, hepatocellular.

Introducción

La enfermedad por hígado graso no alco-hólico (EHGNA) es una entidad clínico-histopatológica con características his-tológicas similares a la lesión hepática inducida por el alcohol, pero que ocurre en pacientes con poca o ninguna histo-ria de consumo del mismo, definido por consensos internacionales como menor de 20 g/día en mujeres, y de 30 g/día en hombres [1]. La EHGNA incluye hallazgos histológicos que van desde la acumula-ción de grasa en los hepatocitos, sin infla-mación o fibrosis concomitante (esteatosis hepática simple), hasta la esteatosis hepá-tica con un componente necroinflamatorio. Esta última condición, conocida como es-teatohepatitis no alcohólica (EHNA), pue-de progresar a cirrosis hasta en un 20% de los pacientes [1].

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y la obesi-dad son los principales factores asociados a la EHGNA, que está considerada como la expresión hepática del síndrome meta-bólico, por lo que su prevalencia aumenta en paralelo con el de dicha entidad. En la actualidad, se estima que la EHGNA es

la principal causa de hepatopatía crónica en Estados Unidos y se cree que muchas de las cirrosis criptogenéticas se asocian a esta enfermedad [2,3].

Se ha descrito que los pacientes con EHGNA y fibrosis avanzada (F3-F4) presentan un riesgo aumentado de casi 7 veces para el desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC), en comparación con controles [4], con un riesgo incluso superior en pacien-tes con DM2 y obesidad. Al momento del diagnóstico, los pacientes con CHC rela-cionado con EHGNA son de mayor edad y presentan mayor prevalencia de comor-bilidades extrahepáticas, comparados con los que presentan CHC relacionado con el consumo de alcohol o por virus; sin em-bargo, tienen una menor prevalencia de cirrosis (2/3 de los casos) [5].

Lo anterior se traduce en una vigilancia sis-temática menor y en diagnóstico más tar-dío del CHC, muchas veces no susceptible de tratamiento, y con mayor probabilidad de fallecer por el cáncer [6]. Asimismo, se encuentra elevada la mortalidad relaciona-da con cualquier tipo de cáncer en los pa-cientes con EHGNA, lo cual ocurre en 1%


|Hernández-Osorio IC, Luján-Ramos MA

312

a 2% de los casos, posiblemente asociada a las alteraciones metabólicas [7]. Se rea-liza esta revisión con el objetivo principal de analizar los aspectos más relevantes de la EHGNA, tales como su epidemiología, etiología, fisiopatología, diagnóstico y tra-tamiento.

Epidemiología

La EHGNA se observa en todo el mundo y es el trastorno hepático más común en los países industrializados occidentales, donde los principales factores de riesgo son la obesidad central, la DM2, la disli-pidemia y el síndrome metabólico [8]. La prevalencia en la población general es de 20% a 30% en los países occidentales, y del 15% en los asiáticos. La EHGNA se ha observado en sujetos de todas las edades, incluyendo niños, donde la prevalencia (10% a 15%) es menor que en los adul-tos. La mayoría de los pacientes son diag-nosticados con EHGNA alrededor de los 40 o 50 años de edad [9]. Los estudios varían con respecto a la distribución por sexo, algunos sugieren que es más común en mujeres [10] y otros que es más común en hombres [11].

Parece haber diferencias étnicas en la prevalencia de EHGNA [11]. Un estudio del contenido de triglicéridos hepáticos en 2.287 sujetos de una muestra poblacional multiétnica de Estados Unidos, encontró una mayor prevalencia de esteatosis hepá-tica en hispanos (45%), en comparación con blancos (33%) o negros (24%). La mayor prevalencia en hispanos se explicó por una mayor prevalencia de obesidad y resistencia a la insulina, en tanto que la menor prevalencia en negros no se pudo explicar por las diferencias étnicas en el índice de masa corporal, consumo de alco-hol ni sensibilidad a la insulina [12].

Los pacientes con EHGNA (particularmente aquellos con EHNA), a menudo tienen uno

o más componentes del síndrome metabóli-co: obesidad, hipertensión arterial sistémi-ca, dislipidemia, resistencia a la insulina o diabetes mellitus. La variabilidad en las manifestaciones, progresión y curso de la enfermedad entre individuos de diferentes razas, así como la incidencia observada en algunas familias, ha despertado el interés por el estudio de mutaciones que pudieran determinar una predisposición genética. Se desconocen por ahora los genes responsa-bles, pero se han propuesto numerosos can-didatos: a) genes relacionados con obesi-dad abdominal y DM2; b) genes supresores de la salida de las VLDL (del inglés, Very Low-Density Lipoprotein) de los hepatocitos; c) mutaciones y polimorfismos de genes aso-ciados al estrés oxidativo, o del gen de la enzima protectora superóxido dismutasa; y, d) genes responsables de la respuesta infla-matoria y de la fibrogénesis [13].

Etiología y patogenia

Las múltiples situaciones clínicas que se han vinculado con la EHGNA se pueden reunir en los grupos etiológicos descritos en la tabla 1, aunque predomina la relación, hasta en un 80%, entre esta hepatopatía y el síndrome metabólico. Los hallazgos his-tológicos de esteatosis hepática son princi-palmente intrínsecos en la población obesa y en los pacientes con DM2 [14]. Estas dos condiciones se han asociado con resis-tencia periférica a la insulina e intolerancia a la glucosa. La dislipemia, en especial la hipertrigliceridemia, también se vincula con esteatosis. Sin embargo, a pesar de que el sobrepeso y la obesidad están presentes en la mayoría de los pacientes, la EHGNA también puede ocurrir en sujetos con peso normal y representar en estos un factor de riesgo cardiovascular independiente [15].

El mecanismo patogénico de la EHGNA por resistencia a la insulina se explica como la teoría de “los dos golpes” [16,17]. En el “primer golpe” se presenta la disminución


en la capacidad celular de responder a la acción de la insulina, que produce una hiperinsulinemia compensatoria, la cual actúa sobre la lipasa sensible a hormonas (LSH) en el tejido adiposo, favoreciendo la lipólisis con la consecuente liberación de ácidos grasos libres (AGL) al hígado. Consecuentemente, en el sistema muscu-loesquelético, se disminuye la absorción de glucosa, mientras que en el hepatocito se aumenta la gluconeogénesis, disminuye la glucogénesis, se aumenta la captación de los AGL, se altera el transporte de triglicéri-dos como VLDL y se inhibe su β-oxidación [16]. Estas alteraciones en el metabolismo de las grasas son la base de la aparición de esteatosis hepática (figura 1). Este “pri-mer golpe” resulta de la interacción entre diversos factores, como la resistencia hepá-tica a la leptina o la reducción de niveles de adiponectina, por lo que sería más correcto hablar de “múltiples impactos”, con predo-minio de uno u otro en cada paciente.

El “segundo golpe” es consecuencia del estrés oxidativo en los hepatocitos, que se compensa al principio por los mecanismos antioxidantes celulares; sin embargo, la sobrecarga hepática de AGL genera radi-cales libres de oxígeno (RLO) en la cadena mitocondrial, que actúan sobre los ácidos grasos de las membranas celulares causan-do peroxidación lipídica. Los RLO inducen la síntesis de citoquinas proinflamatorias por las células de Kupffer y los hepatoci-tos, tales como: a) factor de necrosis tumo-ral alfa (TNF-α), que activa la vía de las caspasas y conduce a la apoptosis de los hepatocitos; b) factor de crecimiento trans-formante β-1 (TGF-β1), que activa la sínte-sis de colágeno por las células estrelladas; c) ligandos Fas que ocasionan “muertes fratricidas” en los hepatocitos adyacentes; y, d) interleuquina 8 (IL-8), potente quimio-táctico de neutrófilos. Los productos finales de la peroxidación lipídica, el 4-hidroxino-nenal (HNE) y el malonildialdehído (MDA), también están implicados en la génesis de

Tabla 1. Clasificación de las causas asociadas con la enfermedad por hígado

graso no alcohólico (EHGNA).

Enfermedades genéticas y metabólicas

Obesidad Diabetes mellitus Hiperlipemia Enfermedad de Wilson Lipodistrofia Enfermedad de Weber Christian Hemocromatosis Enfermedad de almacenamiento de ésteres de colesterol

Fármacos

Corticoides Estrógenos AINE Antagonistas de calcio Amiodarona Tamoxifeno Tetraciclinas Cloroquina Antirretrovirales Perhexilina

Condiciones extrahepáticas

Insuficiencia cardiaca Enfermedad inflamatoria intestinal Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano Hipotiroidismo Síndrome de ovario poliquístico Embarazo Enfermedades neoplásicas

Condiciones nutricionales

Bypass yeyuno-ileal Nutrición parenteral total Ayuno prolongado Malnutrición proteica Dieta rica en carbohidratos

Infecciones

Hepatitis B y C Infección por VIH



314

Figura 1. Fisiopatología de la EHGNA. DM2: diabetes mellitus tipo 2; AGL: ácidos grasos libres; RLO: radicales libres de oxígeno; TG: triglicéridos; LSH: lipasa sensible a hormona.

lesiones hepáticas por toxicidad directa, pueden intervenir en la formación de cuer-pos de Mallory e incrementan la síntesis de colágeno por las células estrelladas; además, el HNE tiene actividad quimiotác-tica de neutrófilos [18,19]. Esta segunda fase explicaría la evolución hacia fenóme-nos necroinflamatorios, fibrosis y cirrosis hepática (figura 1). En diferentes estudios [20,21], se exponen otros factores implica-dos en la patogenia de la EHGNA:


La base genética de la resistencia a la insu-lina asociada con EHGNA sigue sin estar clara; sin embargo, un informe encontró una asociación con ciertos polimorfismos en el gen que codifica la apolipoproteína

C3 [22]. La resistencia a la acción de la insulina produce cambios importantes en el metabolismo de los lípidos, que inclu-yen una lipólisis periférica mejorada, una mayor síntesis de triglicéridos y una mayor absorción hepática de ácidos grasos [23]. Cada uno de estos factores puede contri-buir a la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos [24], lo que a su vez resulta en un cambio preferencial de carbohidratos a β-oxidación de AGL (figura 1) [24,25].

Antioxidantes

La peroxidación lipídica y las especies de RLO pueden agotar las enzimas antioxi-dantes como el glutatión, la vitamina E, el betacaroteno y la vitamina C, lo que hace que el hígado sea susceptible a lesiones

Adiponectina

Activación de células estrelladas

Glutatión

Esterificación

LSH

HiperinsulinemiaHiperglucemia

RLO

Peroxidación lipídica

β-oxid

ación


APO-BVLDL

TG TG

1er golpe

2do golpe

DM2 DislipidemiaObesidad

AGL

AGL

AGL

FibrosisApoptosis Quimiotaxis

Inflamación

Esteatosis

Mitocondria

Músculo esquelético

IL-6, IL-8,TNF-α

IL-6LeptinaResistinaTNF-α

Ligandos FAS

Muertesfratricidas

Tejido adiposo


oxidativas [26,27]. Los niveles séricos de xantina oxidasa, un generador de especies reactivas de oxígeno, son más altos en pa-cientes con EHGNA en comparación con los controles, mientras que los niveles de múltiples enzimas antioxidantes son más bajos [28]. Por otra parte, se ha demostra-do un efecto protector mediante la induc-ción de hemo oxigenasa-1, una enzima de defensa antioxidante, que interrumpe la progresión de la esteatohepatitis al inducir una vía antioxidante y suprimir las citoqui-nas proinflamatorias [29].

Hierro

El aumento de hierro hepático también puede tener un papel en el desarrollo de EHGNA. Se desconoce el mecanismo es-pecífico por el cual el hierro hepático pue-de contribuir a la necroinflamación, pero puede estar relacionado con la generación de especies de RLO que ocurre en el pro-ceso de reducción de Fe3+ a Fe2+ [30].

Leptina

La leptina puede contribuir al desarrollo de fibrosis en la EHGNA, mediante la in-ducción de la desfosforilación del sustrato receptor de insulina 1, lo que hace que los hepatocitos sean más resistentes a la insulina [31].

Adiponectina

La adiponectina es una hormona secreta-da exclusivamente por el tejido adiposo que produce efectos beneficiosos sobre el metabolismo de los lípidos, mejorando la β-oxidación de ácidos grasos en el músculo [32]. También tiene efectos anti-inflamatorios directos, suprimiendo la pro-ducción de TNF-α en el hígado [32]. En un informe, los niveles bajos de adiponectina en suero se correlacionaron con la presen-cia de EHGNA, fibrosis hepática y la gra-vedad del síndrome metabólico [33].

Sobrecrecimiento bacteriano

El sobrecrecimiento bacteriano y una mayor translocación bacteriana a la circulación sistémica y portal, así como el aumento de los niveles séricos de lipopolisacáridos (LPS) bacterianos y endotoxinas, y la acti-vación de la señalización proinflamatoria (TNF-α e IL-6), se han observado en dife-rentes hepatopatías crónicas incluyendo la EHGNA [34].

Diagnóstico

El diagnóstico de la EHGNA se estable-ce mediante diferentes parámetros como la historia clínica, el examen físico, exá-menes de laboratorio, pruebas de imáge-nes, marcadores no invasivos de fibrosis y hallazgos histológicos. La exclusión de un consumo excesivo de alcohol es un crite-rio diagnóstico básico, por lo que se debe buscar de forma rigurosa a través de un interrogatorio exhaustivo y cuidadoso al paciente y, a menudo, a través de los fa-miliares y amigos. No se podrá establecer el diagnóstico de la EHGNA si el paciente refiere una ingestión alcohólica >20 g/día de alcohol en las mujeres, y >30 g/día en los hombres [35,36].

Exploración clínica

La mayoría de los pacientes (60% a 100%) con EHGNA son asintomáticos. En el 20% al 40% de los casos, los pacientes refieren síntomas inespecíficos como astenia, fati-ga, malestar y molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen. Solo entre el 5% al 10% de los pacientes presentan manifestaciones de hepatopatía grave (ic-tericia, ascitis, encefalopatía), los cuales son indicadores de que la condición ha evolucionado a cirrosis hepática. La hepa-tomegalia (55% a 85%) suele ser el único signo en la exploración física. En algunos casos (5% a 20%) con cirrosis hepática establecida, se detectan esplenomegalia



316

y algunos estigmas cutáneos de hepato-patía crónica (arañas vasculares, eritema palmar, circulación colateral, etc.) [1,37].

Laboratorio

El dato más constante en los exámenes del laboratorio es un aumento de las aminotransferasas, habitualmente <5 ve-ces el límite superior normal, siendo el aumento de la alanina aminotransferasa (ALT) el dato analítico de mayor sensibi-lidad diagnóstica de EHGNA; sin em-bargo, es importante resaltar que puede existir esteatohepatitis sin aumento de es-tas enzimas. En poco más de la mitad de los casos existe también una pequeña elevación de la gamma glutamil trans-ferasa (GGT) y de la fosfatasa alcalina (FA). Los parámetros de función hepática, como tiempo de protrombina/INR, albú-mina y bilirrubina, solo se alteran en la fase de cirrosis hepática avanzada [1]. Adicionalmente, se deben realizar todos los estudios necesarios (determinaciones bioquímicas e inmunoserológicas) para excluir otras etiologías como las víricas, autoinmunes, metabólicas o tóxicas.

Pruebas de imágenes

En la EHGNA, el depósito de grasa en el hígado puede observarse por ultrasonogra-fía, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética (RM). Cuanto ma-yor es el depósito de grasa, más fácil es su detección, pero estas técnicas no permiten discriminar si coexiste inflamación o fibro-sis. La ecografía abdominal constituye la técnica de imagen de primera elección; la esteatosis es observada como un patrón he-pático brillante consistente en un aumento difuso de la ecogenicidad, con ecos finos y brillantes, vasos intrahepáticos escasos y atenuación posterior del sonido. La sensi-bilidad global es del 60%, pero aumenta hasta 90% cuando la esteatosis afecta a más del 25% de los hepatocitos. La espe-

cificidad es del 60%, pues otras hepatopa-tías crónicas también pueden incrementar la ecogenicidad hepática; su exactitud diagnóstica es de 85%. En la EHGNA en fase de cirrosis, puede observarse contor-no hepático irregular o nodular, y signos de hipertensión portal [38].

La TAC es aplicable para evaluar el en-grosamiento del tejido adiposo subcutáneo abdominal y para medir la grasa del híga-do. Detecta la esplenomegalia secundaria a hipertensión portal, sugiriendo fibrosis avanzada por EHGNA. La TAC permite clasificar la esteatosis hepática mediante el cálculo de la relación de atenuación del hígado y del bazo; sus limitaciones son la dificultad para identificar las fases intermedias de fibrosis y su aplicación en programas de seguimiento debido a la ra-diación [38]. Las imágenes por RM mues-tran cambios en el parénquima hepático, de distribución heterogénea de la grasa, con un grado se sensibilidad mucho ma-yor a la ecografía. Tiene la ventaja de ser un estudio seguro, sin riesgo de radiación, a diferencia de la tomografía, pero tiene como desventaja su mayor costo y menor disponibilidad [38].

Marcadores no invasivos de fibrosis

Existen numerosos marcadores séricos que han demostrado una exactitud diagnóstica aceptable, establecida por un área bajo la curva de características operativas del receptor (ROC) >0,8 [39]. Dentro de es-tos, se encuentra la NFS (NAFLD Fibrosis Score) y el índice FIB-4, que han sido va-lidados de forma externa en poblaciones de diferentes regiones, con resultados uni-formes. Son de fácil acceso, necesitando datos básicos del paciente (edad, IMC, historia de diabetes) y de laboratorios (AST, ALT, recuento de plaquetas, albúmina sérica). En conjunto con otras alternativas como la ELF (fibrosis hepática intensificada) y el Fibrotest®, predicen la mortalidad glo-


bal, cardiovascular y de enfermedad he-pática. Dichas pruebas tienen su principal utilidad en diferenciar fibrosis avanzada (≥F3) frente a la no avanzada, con mayor valor predictivo negativo para descartarla, comparado con el valor predictivo positivo [40,41]. Dado lo anterior, estas pruebas se recomiendan principalmente para estra-tificación inicial, con el objetivo de descar-tar enfermedad grave.

De las técnicas de imagen, se resalta la elastografía transitoria con buenos resulta-dos para detectar la presencia de cirrosis (F4). Sus resultados son poco fiables en presencia de un IMC elevado [42]. Da-tos existentes en la actualidad, sugieren que la combinación de la elastografía con marcadores séricos, proporciona me-jores resultados que su uso por separado, con la opción de evitar la realización de un cierto número de biopsias hepáticas diagnósticas [43].

Biopsia hepática y hallazgos histológicos

La biopsia hepática es el mejor método para la evaluación de la EHGNA y es esencial para el diagnóstico de EHNA. Clasifica a los pacientes según la intensi-dad de la esteatosis, grado de inflamación y estadio de fibrosis, además, pronostica su evolución hacia cirrosis [44]. El diag-nóstico histológico se hace a través del sis-tema de clasificación de Brunt, clasificando la actividad inflamatoria en grados de 0 a 3, y la fibrosis en estadios de 0 a 4 (tabla 2) [45]. Se considera un inconveniente de la biopsia hepática el que sea un méto-do invasivo, sujeto a complicaciones y a errores inter e intra observador, incluyendo el error de muestreo [46]. Sin embargo, hoy en día se sigue utilizando en muchos centros, ya que, a pesar de los avances tecnológicos, no existe otro método que establezca una completa correlación entre la clínica, los datos de laboratorio y los hallazgos histológicos.

Tratamiento

Por ahora no hay un tratamiento estanda-rizado para la EHGNA, y tampoco existe consenso sobre cuál es el más adecuado para cada paciente. Sin embargo, la va-riedad de pautas terapéuticas farmacoló-gicas y no farmacológicas, no son mutual-mente excluyentes. En primer lugar, debe evitarse el consumo de alcohol, así como los tratamientos con fármacos potencial-mente hepatotóxicos.

Tratamiento no farmacológico

Las modificaciones en el estilo de vida mediante dieta y ejercicio establecen las principales bases terapéuticas. La pérdida de peso, a través de la restricción calóri-ca, puede por sí misma mejorar las cifras de aminotransferasas, la resistencia a la insulina y en algunos casos, los datos histo-

Grado de esteatosis macrovesicular

0=<5%1=5% a 33%2=33% a 66%3=>66%

Actividad necroinflamatoria

0=ausencia de inflamación1=inflamación portal leve2=inflamación portal o intraacinar leve a moderada3=inflamación lobular y portal mayor al grado 2

Estadio de fibrosis hepática

0=ausencia de fibrosis1=fibrosis perisinusoidal/pericelular leve2=fibrosis perisinusoidal/pericelular con fibrosis periportal3=fibrosis perisinusoidal/pericelular, fibrosis portal y puentes fibrosos4=cirrosis

Tabla 2. Clasificación de Brunt.



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lógicos (esteatosis e inflamación lobulillar, sobre todo en los pacientes con fibrosis mí-nima). El objetivo supone una pérdida de peso entre un 5% a 10%, durante 6 a 12 meses, ya que una pérdida más rápida o una dieta más estricta moviliza los ácidos grasos del hígado y puede provocar un au-mento de la inflamación portal [47].

La práctica de ejercicio de intensidad mo-derada, como caminar 30 a 45 min/día a un ritmo continuo, mejora la sensibilidad a la insulina y la homeostasis de la glu-cosa [48], reduce la secreción de VLDL, apolipoproteína B y previene la esteato-sis, probablemente como resultado de la estimulación de la oxidación de lípidos y la inhibición de su síntesis en el hígado a través de la activación de la vía AMPK [49]. Estos beneficios del ejercicio son in-dependientes de la pérdida de peso, pero al combinar la pérdida de peso, manteni-da por la dieta hipocalórica, con el au-mento de la actividad física, se reducen significativamente las enzimas hepáticas en pacientes obesos con EHGNA [49].

La cirugía bariátrica es una de las opciones más eficaces para lograr a largo plazo la pérdida de peso en pacientes con obesidad grave. Está indicada en pacientes con IMC >40 kg/m2, o IMC>35 kg/m2 con comor-bilidad asociada. Inicialmente, se descri-bieron casos de esteatosis hepática grave producida por la rápida pérdida de peso, en especial con el bypass yeyuno-ileal; sin embargo, actualmente el bypass gástrico-proximal ha paliado este problema. La ciru-gía bariátrica en pacientes con EHGNA ha mostrado los efectos benéficos de la pérdida de peso sobre la histología hepática y la al-teración enzimática del hígado [48,49].

Tratamiento farmacológico

Existen actualmente muchos fármacos en desarrollo para la EHGNA. La estrategia te-rapéutica en el futuro próximo deberá tomar

en cuenta múltiples factores como el gra-do/estadio de la enfermedad (actualmente el estándar para determinarlo sigue siendo la biopsia hepática), las comorbilidades de cada paciente, principalmente en relación con el síndrome metabólico, condiciones emergentes asociadas a la EHGNA, y fac-tores genéticos. Además, será necesario tomar en cuenta factores no clínicos como el precio de los nuevos medicamentos y el acceso que se tenga a los mismos.

Los tratamientos hasta ahora recomenda-dos por la Asociación Americana para el Estudio del Hígado (AASLD, por sus siglas en inglés) en los pacientes con EHGNA, son vitamina E y pioglitazona [36], pero no están exentos de efectos adversos. También se incluyen algunos fármacos prometedores en estudios de fase II y de fase III en curso.

Pioglitazona

Al ser un medicamento antidiabético, ago-nista del receptor gamma, activado por el factor proliferador de peroxisomas (PPAR-gamma, por sus siglas en inglés), mejora la sensibilidad a la insulina del tejido adi-poso, promoviendo el depósito de ácidos grasos libres en este y no de forma ectó-pica (por ejemplo, en hígado, páncreas, etc.), además, incrementa la secreción de adiponectina por el tejido adiposo, fa-voreciendo la β-oxidación de AGL hepá-ticos. Este receptor también se encuentra en las células de Kupffer, donde ejerce un efecto antifibrótico y antiinflamatorio [50]. Múltiples ensayos clínicos y metaanálisis han demostrado de forma consistente una mejoría bioquímica e histológica con la administración de pioglitazona en dosis de 30 a 45 mg/día, comparado con el placebo [51]. En el estudio PIVENS, este medicamento no mejoró de forma signi-ficativa la EHNA (34% versus 19% para placebo), pero se presentó una reducción en las concentraciones de aminotransfera-sas, al igual que la esteatosis e inflamación


lobular [52]. Desafortunadamente, el uso de pioglitazona se asocia a un incremento de peso corporal, por lo tanto, no la hace una estrategia atractiva en pacientes con síndrome metabólico. Además, la pioglita-zona se ha asociado a disminución de la densidad ósea y a un aumento del riesgo de fractura de cadera [53].

Vitamina E

Es un antioxidante enfocado en mejorar el estrés oxidativo presente en la EHGNA. Se recomienda en pacientes con diagnóstico de EHGNA por biopsia, sin diabetes melli-tus ni cirrosis [36]. En el estudio PIVENS, la vitamina E a dosis de 800 UI/día por 96 semanas, mejoró de forma significativa la EHNA comparada con placebo (49% ver-sus 19%), al igual que redujo la esteatosis y la inflamación lobular, sin efectos significa-tivos en la fibrosis (41% versus 31%) [52]. En otros estudios se ha encontrado que la vitamina E tiene eficacia para mejorar la esteatosis y la balonización, pero no tiene efectos significativos en la inflamación ni en la fibrosis [54]. Los efectos adversos a los que se ha asociado este compuesto en estudios observacionales, incluyen incre-mento en la mortalidad general, cáncer de próstata y enfermedad vascular cerebral de tipo hemorrágico [55,56].

Agonistas del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1)

Son tratamientos aprobados para diabetes y obesidad, pero se han investigado en EHGNA dado que además de promover la pérdida de peso, son capaces de aumentar la β-oxidación a nivel hepático, reducir el apetito (efecto sobre los niveles de leptina y retraso en el vaciamiento gástrico), aumen-tar la secreción de insulina estimulada por glucosa y disminuir la de glucagón [57,58]. En el estudio LEAN (fase II), 9 (39%) de 23 pacientes que recibieron liraglutida (1,8 mg/día por 48 semanas) tuvieron resolu-

ción de la EHNA, comparados con 2/22 (9%) de los que recibieron placebo (riesgo relativo 4,3; 1,0 a 17,7) [59]. Adicional-mente, el tratamiento con liraglutida se aso-ció con una pérdida de peso significativa. Los efectos adversos fueron predominante-mente de tipo gastrointestinal (81% versus 65% en el grupo de intervención y placebo, respectivamente). En otro estudio de fase II con semaglutida, luego de 72 semanas de manejo con dosis de 0,4 mg/día (dosis mayor), 33/56 (59%) pacientes con fibro-sis F2-F3, lograron el desenlace primario de resolución de la EHNA sin empeoramien-to de la fibrosis, comparados con 10/58 (17%) de pacientes en el grupo control. Hubo mejoría de fibrosis en un estadio 1, sin diferencia entre el placebo (33%) y el grupo con 0,4 mg de semaglutida (43%) [60]. Dichos hallazgos son prometedores, por lo que se esperan más resultados en próximos estudios de fase III.

Ácido obeticólico

Es un agonista del receptor farnesoide X (FXR, por sus siglas en inglés), el cual regula una amplia variedad de genes involucrados en el control de ácidos biliares, lípidos y glu-cosa. Su activación disminuye la expresión de enzimas encargadas de la lipogénesis de novo [61]. Un estudio de fase IIB (FLINT) de ácido obeticólico 25 mg/día versus placebo por 72 semanas, fue terminado de forma temprana luego de un análisis interi-no a la semana 24, debido a su eficacia histológica, en donde 46 (45%) de 102 pacientes en el grupo de ácido obeticólico presentaron mejoría histológica, con mejo-ría de inflamación sin empeoramiento de la fibrosis, comparados con 21/99 en el grupo de placebo (riesgo relativo 1,9; 1,3 a 2,8) [62]. Actualmente se está evaluando en un ensayo de fase III (REGENERATE), en dosis de 10 y 25 mg/día versus placebo en pacientes con EHNA y fibrosis. El aná-lisis interino a los 18 meses del estudio, en 931 pacientes con fibrosis F2-F3, reveló



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que se logró mejoría de la fibrosis en 12% del grupo placebo, 18% en el grupo de 10 mg, y 23% en el grupo de 25 mg. El desen-lace de resolución de la EHNA no se logró en toda la población por intención a tratar (8%, 11% y 12%, respectivamente), sin em-bargo, un análisis post hoc mostró que apro-ximadamente el doble de los pacientes con dosis del medicamento de 25 mg, lograron la resolución de la EHNA comparados con el placebo, tanto en el análisis por intención a tratar (23% versus 12%, riesgo relativo 1,9) como por protocolo (29% versus 16%, riesgo relativo 2,2) [63]. Se esperan los resultados completos de este estudio para octubre de 2022. Los principales eventos adversos relacionados con este medicamen-to son el prurito leve a moderado, depen-diente de la dosis, y aumento del colesterol de baja densidad (LDL) que responde al manejo con estatinas [62,63], siendo este último de principal atención dado el riesgo cardiovascular inherente que presentan mu-chos pacientes con EHGNA.

Existen algunos tratamientos cuyo mecanis-mo de acción respondería a la fisiopatolo-gía de la EHGNA, pero que hasta el mo-mento no han mostrado ser eficaces. Entre estos se encuentran:

• Metformina

Es un antidiabético oral que disminuye la resistencia a la insulina, sin embargo, no ha demostrado de forma consistente ser efi-caz para mejorar las pruebas de función hepática ni los componentes histopatológi-cos de la EHNA (esteatosis, balonización, inflamación y fibrosis) [64]. A pesar de lo anterior, los pacientes con EHGNA y pre-diabetes o diabetes podrían recibir este medicamento, ya que su uso ha demos-trado disminución de mortalidad general y del riesgo de hepatocarcinoma, por lo que inclusive en pacientes con hepatopatía crónica es importante considerar su uso en quien tenga indicación clínica [65].

• Ácido ursodesoxicólico

Es un ácido biliar secundario hidrofílico utili-zado en el tratamiento de la colangitis biliar primaria, colelitiasis y otras formas de co-lestasis. Se ha investigado en EHNA dado que tiene un potencial efecto antiapoptótico y antioxidante, además de poder tener una interacción débil con el FXR. Sin embargo, el ácido ursodesoxicólico no ha mostrado be-neficio en esta entidad, por lo que no se pue-de recomendar su uso actualmente [66,67].

• Ácidos grasos poliinsaturados

Representan una opción plausible dado que disminuyen los niveles de triglicéridos, incre-mentan los niveles de adiponectina, mejo-ran la disfunción endotelial e incrementan la sensibilidad a la insulina. Los más estu-diados son el ácido docosahexaenoico y el ácido eicosapentaenoico. Con la evidencia actual no se puede sustentar su aplicación como tratamiento de EHNA, pero las guías de la AASLD proponen su consideración para el tratamiento de hipertrigliceridemia en pacientes con EHGNA [54].

Conclusiones

La EHGNA es una enfermedad de preva-lencia en aumento y está acompañada en muchos casos de síndrome metabólico o alguno de sus componentes. Comprende desde la presencia de esteatosis hepática simple, hasta su evolución en esteatohepa-titis, cirrosis hepática o hepatocarcinoma. En su patogenia intervienen factores como el estrés oxidativo y las citoquinas proinfla-matorias. En la actualidad, existen múltiples pruebas no invasivas para su estudio, inclu-yendo exámenes de laboratorio, técnicas de imagen (ecografía, TAC y RM), NFS, FIB-4 y la elastografía transitoria, con aumento en su rendimiento cuando se utilizan de forma combinada. Sin embargo, la biopsia hepáti-ca sigue siendo la única forma de definir de forma fidedigna la presencia de EHGNA,


y determinar con exactitud el grado de fi-brosis. El tratamiento de la EHGNA se basa especialmente en los cambios del estilo de vida, con la dieta y el ejercicio físico para corregir y evitar la progresión de la enferme-dad. Los tratamientos farmacológicos actua-les solo están recomendados en pacientes con EHNA y presentan beneficios limitados, además de no estar libres de efectos adver-sos, por lo que es necesario individualizar cada caso y explicar a los pacientes los ries-gos/beneficios antes de prescribirlos.

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Colangitis esclerosante primariaPrimary sclerosing cholangitis

Amilkar José Almanza-Hurtado1, Tomás Rodríguez-Yánez2, María Cristina Martínez-Ávila3,

Jesús Daniel Rodríguez-Blanco4, Pedro Luis Imbeth-Acosta5

ResumenLa colangitis esclerosante primaria (CEP) se define por la inflamación, fibrosis y estenosis de los conductos biliares intra o extrahepáticos que no pueden ser explicadas por otras causas. La preva-lencia de CEP está estimada entre 0 a 16,2 por 100.000 habitantes, mientras que la incidencia está entre 0 y 1,3 casos por cada 100.000 personas por año. Las causas siguen siendo difíciles de dilucidar y en muchos casos se establece como de origen idiopático. Sin embargo, se han propuesto factores genéticos, ambientales e isquémicos asociados, además de un componente autoinmune. Existe además una fuerte asociación entre la enfermedad inflamatoria intestinal y la CEP. Los síntomas suelen ser inespecíficos, 50% de los pacientes son asintomáticos, presentando únicamente alteración en el perfil hepático de patrón colestásico, con predominio de elevación de la fosfatasa alcalina. La ictericia es un signo de mal pronóstico que con frecuencia se asocia a colangiocarcinoma. La confirmación diagnóstica se hace por colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) e imágenes por resonancia magnética. Aún no existe un tratamiento estable-cido, y en la mayoría de los casos coexiste con otras patologías. El tratamiento es multimodal con fármacos, terapia endoscópica y trasplante hepático.

Palabras clave: colangitis esclerosante, pancreatocolangiografía por resonancia magnética, colan-giopancreatografía retrógrada endoscópica, ácido ursodesoxicólico.

AbstractPrimary sclerosing cholangitis (PSC) is defined by inflammation, fibrosis, and stenosis of the intra or extrahepatic bile ducts that cannot be explained by other causes. The prevalence of PSC is estimated between 0 to 16.2 per 100,000 inhabitants, while the incidence is between 0 and 1.3 cases per 100,000 persons-year. The causes remain elusive and, in many cases, it is established as idiopathic

1 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Universidad de Cartagena. Clínica Gestión Salud IPS. Cartagena, Colombia.

2 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Universidad de Cartagena. Clínica Gestión Salud IPS. Cartagena, Colombia.

3 Médica, Especialista en Epidemiología Clínica. Nuevo Hospital Bocagrande. Cartagena, Colombia. E-mail: [email protected]

4 Médico General, Unidad de Gastroenterología y Clínicas Endoscópicas. Nuevo Hospital Bocagrande. Cartagena, Colombia.

5 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Gastroenterología. Nuevo Hospital Bocagrande. Cartagena, Colombia.


Colangitis esclerosante primaria

|Almanza-Hurtado AJ, Rodríguez-Yánez T, Martínez-Ávila MC, Rodríguez-Blanco JD, Imbeth-Acosta PL

326

in origin. However, genetic, environmental and ischemic factors have been proposed in addition to an autoimmune component. There is also a strong association between inflammatory bowel disease and PSC. Symptoms are usually nonspecific, 50% of the patients are asymptomatic, presenting only an alteration in the liver profile with a cholestatic pattern, and predominance of elevated alkaline phosphatase. Jaundice is a poor prognostic sign and is frequently associated with cholangiocarci-noma. Diagnostic confirmation is made by endoscopic retrograde cholangiopancreatography and magnetic resonance imaging. There is still no established treatment, and in most cases, the disease coexists with other pathologies. Treatment is multimodal with drugs, endoscopic therapy and liver transplantation.

Keywords: primary sclerosing cholangitis, magnetic resonance cholangiopancreatography, endos-copic retrograde cholangiopancreatography, ursodeoxycholic acid.

Introducción

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una condición rara, idiopática, defini-da por la presencia de inflamación, fibro-sis y estenosis de los conductos de la vía biliar intra o extrahepáticos, que genera colestasis crónica y no puede atribuirse a otras causas [1-6]. La CEP fue descrita por primera vez en el año 1924 por Delbet, y desde entonces su etiología continúa siendo desconocida [4,6]; sin embargo, se ha encontrado que existe una fuerte aso-ciación entre la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y CEP [5,7,8]. Los pacientes con CEP tienen un mayor riesgo de patolo-gías neoplásicas malignas como colangio-carcinoma (CCA), carcinoma hepatocelu-lar (CHC) y cáncer de vesícula biliar, así como cáncer de colon en aquellos con EII concurrente [5,8-12].

Los síntomas suelen ser inespecíficos, dados por dolor abdominal, ictericia, prurito y fatiga, por lo que se deben descartar otro tipo de patologías de la vía biliar de tipo benigno, infeccioso, congénitas e incluso neoplásicas. Existe evidencia de predisposición genética y mecanismos inmunes como componentes involucrados en la enfermedad; no obs-tante, es un diagnóstico de exclusión que

solo se puede dar cuando ya han sido descartadas otras causas como tóxicos, infecciones o EII [6].

La confirmación diagnóstica se basa en un conjunto de alteraciones imagenológicas características en la colangiopancreato-grafía retrógrada endoscópica (CPRE) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM). Esta patología crónica finalmente progresa a cirrosis descompen-sada, hipertensión portal e insuficiencia hepática terminal [12,13]. A la fecha, la CEP no tiene cura, pero hay documen-tación de manejo farmacológico apro-bado. El trasplante hepático es el único tratamiento eficaz reconocido para evitar la progresión de la enfermedad; sin em-bargo, se informa una tasa de recurrencia postransplante del 20% [13].

Epidemiología

La prevalencia de CEP está estimada entre 0 a 16,2 por 100.000 habitantes, mien-tras que la incidencia está entre 0 y 1,3 casos por cada 100.000 personas por año [4,14]. Es más frecuente en hombres que en mujeres con una relación de 2:1, gene-ralmente jóvenes, con una edad de inicio entre 25 y 45 años, y con una media de edad de diagnóstico de 40 años [4,9,15].


Asimismo, los pacientes masculinos con CEP tienen una mortalidad 4 veces mayor en comparación con pacientes con otras patologías del mismo sexo y edad [16,17].

Se ha encontrado una fuerte asociación con la EII. Aproximadamente, el 90% de los pacientes con CEP tienen EII [4,5]; el 87% tiene colitis ulcerativa y el 13% enfer-medad de Crohn, lo cual representa un fac-tor de riesgo para desarrollar CCA, cáncer colorrectal y displasia colónica [18,19].

Patogénesis

La causa sigue siendo difícil de determi-nar, clasificándose como una enfermedad idiopática, sin embargo, se han propuesto factores genéticos, ambientales e isquémi-cos asociados, además de un componente autoinmune [6,14,15,20-23]. La asocia-ción genotípica más reconocida está dada por el haplotipo característico del antígeno leucocitario humano (HLA) y el complejo mayor de histocompatibilidad clase I y II [8,9,24,25]. Incluso está descrito que el riesgo relativo de CEP entre hermanos con la enfermedad, puede ser desde 9 a 39 veces mayor, en comparación con el ries-go en la población general [8,22,26].

La CEP también se ha asociado con ge-nes de la cadena de interleucina 2, su-giriendo que la inmunidad adaptativa y las células T reguladoras juegan un papel importante en el desarrollo de la enferme-dad. Con relación a las células B, aún no está claro su papel, pero se observan ni-veles elevados de IgG4 en una colangitis esclerosante secundaria que responde a corticoesteroides [26,27].

Se ha descrito otra teoría conocida como el “intestino permeable”, basada en un modelo animal de sobrecrecimiento bacte-riano y su vínculo con la colitis ulcerativa. Implica la traslocación bacteriana al árbol biliar a través de agentes infecciosos que

modifican la integridad intestinal, afectan-do el sistema inmune [8,9,28]. Se cree además que su patogenia apunta a la au-toinmunidad con una elevada producción de anticuerpos de tipo anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos antimúscu-lo liso (SMA), anticuerpos anticardiolipina (aCL) y anticuerpos antinucleares (ANA); y una asociación fuerte con mutaciones del gen que codifica para el receptor trans-membrana de fibrosis quística [28,29].

Datos recientes muestran que los colangio-citos pueden expresar citocinas proinflama-torias como la interleucina 6 y 8 (IL-6, IL-8) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), por lo que, ante cambios en el ambiente o desregulación de los colangiocitos, es posible el reclutamiento de células inmunes y desarrollo o progresión en personas ge-néticamente predispuestas para la CEP [6]. Asimismo, se ha sugerido un proceso en los colangiocitos llamado fenotipo secretor asociado a la senescencia, con destrucción de vías biliares, el cual acelera la transfor-mación neoplásica; no obstante, hasta el momento no está claro y se están llevando a cabo nuevas investigaciones para confir-mar estos hallazgos [1]. Sin duda la expli-cación más clara es la predisposición gené-tica e inmunológica de cada individuo, que conduce al fenotipo característico [30].

Manifestaciones clínicas

Aproximadamente el 50% de los pacientes son asintomáticos, presentando únicamen-te alteración en el perfil hepático de predo-minio colestásico, siendo diagnosticados de forma incidental tras la realización de pruebas por otras razones [2,4,8,9].

En los pacientes sintomáticos, el inicio de los síntomas es insidioso. Una gran varie-dad de signos y síntomas pueden presen-tarse [15]. El síntoma más comúnmente referido es la fatiga, seguido del prurito, el cual indica obstrucción del árbol biliar [5].



328

Adicionalmente, algunos pacientes pueden presentar fiebre, dolor e ictericia como resul-tado de la colangitis [31]. El prurito puede ser extremadamente incapacitante y provo-car excoriaciones graves y una disminución de la calidad de vida. El dolor abdominal, presente en aproximadamente el 20% de los pacientes con CEP, se localiza en el cua-drante superior derecho y se acompaña en el 50% de los pacientes de hepatomegalia y esplenomegalia [4,31-33].

Existen síntomas que indican enfermedad hepática avanzada, como la ictericia en el 65%, hiperpigmentación en el 25% y xantomas en el 4%. Además, deben con-siderarse los síntomas gastrointestinales y el sangrado gastrointestinal bajo, pues la gran mayoría de estos pacientes, casi el 90%, cursan con EII concomitante [9,15]. Síntomas como pérdida de peso, disten-ción abdominal, ascitis, confusión mental, encefalopatía y dolor crónico en cuadrante superior izquierdo son raros [31].

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial incluye otras cau-sas de síndrome colestásico como la colan-gitis esclerosante secundaria, producida por diversas causas, incluida la colangitis esclerosante asociada con IgG4, colangitis piógena recurrente, colangitis isquémica, colangitis asociada con el síndrome de in-munodeficiencia adquirida (SIDA) y colan-gitis eosinofílica [23]. Otros diagnósticos diferenciales incluyen la coledocolitiasis, los abscesos hepáticos piógenos, la fibrosis quística, la hepatitis autoinmune con com-promiso canalicular y el colangiocarcino-ma, entre otros [14,15]. En la tabla 1 se observa una comparación entre CEP, co-langitis esclerosante asociada con IgG4 y colangitis piógena recurrente.

Teniendo en cuenta que generalmente los pacientes son asintomáticos, es necesario realizar estudios complementarios para

establecer el diagnóstico de CEP [5]. En las pruebas de función hepática se eviden-cia un patrón colestásico con predominio de elevación de la fosfatasa alcalina (FA), aunque la GGT también puede estar au-mentada [9,14,15]. Los niveles de bilirru-bina y albúmina suelen ser normales al mo-mento del diagnóstico y pueden elevarse a medida que progresa la enfermedad, en tanto que las transaminasas pueden estar elevadas hasta 3 a 5 veces por encima del valor superior normal [4,15,31]. La hi-pergammaglobulinemia no es un hallazgo común, pero puede encontrase elevada en el 30% a 50% de los pacientes [15,34]. La IgG4 puede estar aumentada hasta en el 10% de los pacientes, siendo un rasgo más característico de la colangitis esclero-sante asociada con IgG4, que presenta niveles más altos (>135 mg/dL), y que por lo general responde bien a la terapia con corticoides [8,9,35,36].

Los autoanticuerpos, aunque no son es-pecíficos, pueden estar presentes hasta en el 97% de los pacientes con CEP [9]. Se pueden encontrar SMA, ANA, ANCA, aCL en el 50% de los pacientes [37,38]. Su utilidad radica en los diag-nósticos diferenciales como cirrosis biliar primaria, principalmente los ANA, o su-perposición con otras entidades como la hepatitis autoinmune [38].

Las pruebas de imágenes del tracto biliar son el pilar en el diagnóstico, bien sea me-diante CPRM, CPRE o colangiografía tran-shepática percutánea (PTC) [4,15] (figura 1). La CPRM es el método de elección ante la sospecha de CEP, por su natura-leza no invasiva y por no conllevar riesgo de complicaciones potencialmente graves como pancreatitis y colangitis bacteriana [4,5,15,33]. Los hallazgos típicos inclu-yen demostración de áreas características múltiples y focales de estenosis, y dilata-ción de los conductos biliares intrahepá-ticos en un 25%, y/o extrahepáticos en


un 5%, o ambos que es lo más frecuente hasta en el 70% de los casos, los cuales alternan con conductos normales y pue-den producir una apariencia de "rosario" [15,33]. A medida que avanza la fibrosis y empeoran las estenosis, los conductos se obliteran y se visualizan pobremente en la CPRM, mostrando una apariencia de “árbol podado” [29]. La salida diverti-cular de las vías biliares es otro hallazgo característico que ocurre hasta en el 27% de los pacientes con CEP [28]. Casi la mi-

tad de los pacientes con CEP tiene algún grado de irregularidad mural que provoca una apariencia nodular de los conductos biliares. Los cálculos de las vías biliares se detectan en el 25% de los pacientes [15].

La obstrucción puede desarrollarse desde los conductos biliares microscópicos a los conductos biliares extrahepáticos [31]. Las estenosis dominantes son comunes en la presentación inicial de CEP (45%) y con frecuencia se desarrollan a medida que

Variables Colangitis esclerosante primaria

Colangitis esclerosante IgG4

Colangitis piógena recurrente

Distribución geográfica

Norte de Europa y Estados Unidos Global Oriente de Asia

Edad 4a a 5a década de la vida

7a década de la vida (edad media: 63

años)

6a a 7a década de la vida

Género M:F (2-3:1) M:F (8:1) Igual

Síntomas clínicos Variable Ictericia obstructiva Dolor epigástrico,

fiebre, ictericia

Nivel sérico IgG4 Normal (90%) Elevado Normal

Enfermedad asociada

Enfermedad inflamatoria intestinal

Pancreatitis autoin-mune o enfermedad asociada con IgG4

Infección parasitaria, incluida clonorquiasis

Hallazgos microscópicos

Fibrosis periductal “tipo piel de cebolla” alre-dedor de los conduc-

tos biliares medianos y grandes

Infiltración linfoplasmo-cítica con abundantes células plasmáticas

positivas para IgG4. Fibrosis

Cálculos de bilirrubi-na y engrosamiento fibroso de conductos grandes dilatados

Hallazgos radiológicos

Apariencia típica en forma de “rosario” que involucra a ambos con-ductos biliares intra y

extrahepáticos. Contor-no diverticular. Aspecto de árbol podado en

etapa crónica

Engrosamiento promi-nente de la pared del conducto biliar con

lumen visible. Estenosis de los conductos bilia-res intrapancreáticos.

Hallazgos de pancrea-titis autoinmune u otra enfermedad sistémica asociada con IgG4

Cálculos del conduc-to biliar. Dilatación de los conductos biliares centrales.

Pérdida súbita de la visualización del con-ducto biliar periférico

Respuesta a corticoides No Sí No

Tabla 1. Comparación de colangitis esclerosante primaria, colangitis esclerosante asociada con IgG4 y colangitis piógena recurrente. Tomado y adaptado [23].



330

la enfermedad evoluciona (51%) [39]. La CPRE, al ser un estudio invasivo, debe utilizarse en casos que se requiera toma de biopsia, citología en cepillo y cuan-do se requiera intervención terapéutica [3,15,20,40]. La CPRE permite evaluar la estenosis de los conductos biliares, por lo que está reservada para pacientes con estenosis significativa, que está definida por un conducto biliar común que mide <1,5 mm, o <1,0 mm en los conductos hepáticos [41].

Por su parte, la PTC está reservada para pa-cientes que no pueden someterse a CPRM, por presencia de dispositivos metálicos im-plantados, ni a CPRE, o si fue fallida [9]. El ultrasonido y la tomografía axial compu-tarizada (TAC) se utilizan generalmente en pacientes que presenten elevación persis-tente en el perfil colestásico para excluir obstrucción biliar, hipertensión portal y/o patología neoplásica para estadificación [3,12]. La biopsia hepática no es necesa-ria para establecer el diagnóstico de CEP, por lo que rara vez se utiliza [4,31-33]. El

rasgo histológico característico está dado por una fibrosis concéntrica periductal des-crita como ”anillos de cebolla”, pero rara vez se encuentra [14,32,33]. Esta prueba solo debe utilizarse en pacientes con estu-dios normales en los que se sospeche CEP de pequeños conductos o en el síndrome de sobreposición con hepatitis autoinmune, que ocurre en el 10% al 15% de los casos con CEP [5,9,27,42].

En la figura 2 se muestra el enfoque del diagnóstico diferencial de la colangitis es-clerosante según el entorno clínico, los ha-llazgos de laboratorio y las características típicas de las imágenes.

Tratamiento

Aún no existe un tratamiento curativo para la CEP y en la mayoría de las ocasiones coexisten otros procesos patológicos, lo cual dificulta su manejo [4,5]. A continua-ción, se abordará el tratamiento desde el punto de vista farmacológico, endoscópi-co y de trasplante hepático.

Figura 1. CPRM. Estenosis irregulares multifocales de los ductos intrahepáticos y en menor grado del colédoco. En la imagen axial T2 se observan cambios de redistribución lobar y desconexión de algunos radicales izquierdos sin masas.


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Manejo farmacológico

El ácido ursodesoxicólico (AUDC) es el pi-lar del tratamiento. Su función es disolver el colesterol y la grasa en los intestinos; además, cuenta con factores inmunomo-duladores. Aún no hay consenso sobre la dosis, que puede ser entre 17 y 23 mg/kg/día [9,15,43,44]. A dosis bajas se ha demostrado mejoría bioquímica, normali-zación de los niveles de FA, pero existe evidencia insuficiente de mejoría clínica [43]. Dosis altas >28 mg/kg/día de este medicamento pueden ser más efecti-vas, pero se han asociado con mayores tasas de mortalidad, mayor necesidad de un trasplante hepático y con otros efectos adversos importantes, como el aumento en la aparición de neoplasia de colon, entre otros [5,9,15,45-47].

Se recomienda usar dosis de AUDC de alrededor 15 mg/kg/día por 6 meses, y realizar control de pruebas bioquímicas en búsqueda de normalización de las pruebas de función hepática y estado clínico, para definir respuesta [9,15,48,49]. Otras me-didas como control sintomático a nivel clí-nico, control del prurito e ictericia son tam-bién usadas como respuesta al AUDC. Si el paciente no mejora, se sugiere desconti-nuar el tratamiento y realizar otras medidas terapéuticas. Sin embargo, faltan datos de ensayos clínicos que justifiquen su uso en forma sistemática [48,49].

Se han probado otros tratamientos como terapia inmunosupresora, prednisolona, budesonida, colchicina, penicilamina, azatioprina, tacrolimus, metotrexato, mico-fenolato de mofetilo y anticuerpos contra TNF, pero sin ningún beneficio demostrado hasta ahora [15,47]. Asimismo, antibió-ticos y probióticos han sido utilizados en aras de equilibrar la microbiota y disminuir el número de bacterias en el hígado, o como profilaxis de los episodios de colan-gitis bacteriana recurrente, con pocos be-

neficios en los metaanálisis [6,15,31]. Se necesitan más estudios para establecer la función de la antibioticoterapia en la CEP.

En cuanto al manejo sintomático del pruri-to se pueden usar resinas de intercambio aniónico, como la colestiramina a dosis de 4 a 16 g/día o antihistamínicos [50]. Si existe intolerancia a la colestiramina o per-sistencia sintomática, la segunda línea de tratamiento es la rifampicina, cuyos princi-pales efectos adversos son la hepatotoxi-cidad, nefrotoxicidad y anemia. La dosis recomendada es de 150 a 600 mg/día [51]. Los antagonistas opioides, como la naloxona, se recomiendan como terapia de tercera línea [52].

Hasta el 15% de los pacientes presentan osteopenia u osteoporosis [9], sin embar-go, no hay estudios específicos sobre el riesgo de fracturas y el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con CEP [53]. Se siguen los esquemas habituales que in-cluyen recomendaciones generales, evitar consumo de alcohol y cigarrillo, aumento de la actividad física y de la ingesta de ali-mentos ricos en calcio [1,53]. Se indica vi-tamina D 1.000 UI/día, calcio 1,5 g/día y bifosfonatos, así como seguimiento con densitometría ósea cada 2 años [53,54].

En caso de haber documentación de hipo-vitaminosis sintomática, está indicada la suplencia de acuerdo a las manifestacio-nes clínicas [1]. El déficit de vitamina A se manifiesta con alteraciones visuales; se re-comienda suplemento vía oral con 50.000 UI/día. Los pacientes con ataxia, oftalmo-plejía, miopatía o retinopatía segmentaria por déficit de vitamina E deben recibir alfa tocoferol a dosis de 800 a 1.200 mg/día. En los pacientes que presenten osteo-distrofia, hematomas o sangrados espon-táneos por deficiencia de vitamina K, se indica 5 mg/día, y de ser un sangrado abundante y profuso, requerirán manejo intravenoso [1,53,54].


Terapia endoscópica

El tratamiento endoscópico a través de la CPRE permite descomprimir los segmentos biliares obstruidos por la enfermedad este-nosante [9]. Está recomendado su uso para la disminución de los síntomas de colestasis, prurito, colangitis, y mejora la estenosis me-dible radiológicamente [54,55]. Su princi-pal indicación es en la estenosis dominante, ya que esta puede ser en muchos casos la presentación inicial de la CEP [9,41,56]. También en casos de colangitis recurrente con colonización bacteriana biliar, bacterio-bilia, donde el tratamiento antibiótico suele ser insuficiente, y el estudio endoscópico se emplea rutinariamente [57]; no obstante, el riesgo potencial de colangitis secundario al procedimiento reduce el beneficio potencial del tratamiento endoscópico [51]. La bac-teriobilia se asocia a un tiempo más corto para trasplante hepático [50].

La técnica endoscópica más utilizada es la dilatación de vía biliar con balón, más colo-cación de stent [15,58,59]. Para disminuir el riesgo de infecciones con esta técnica, se recomienda antibioticoterapia durante 3 a 5 días posteriores al procedimiento, pero aún no hay estudios que digan cuál antibió-tico utilizar [50]. Es fundamental evaluar la presencia de várices esofágicas, principal-mente en pacientes con plaquetas menores a 150.000/µL, ya que en estos pacientes pueden presentarse previas al desarrollo de la cirrosis. Muchos pacientes requerirán tra-tamiento percutáneo [9,14].

Trasplante hepático

Por el carácter progresivo de la enferme-dad, más de la mitad de los pacientes requerirán trasplante hepático al ser este el tratamiento más efectivo para pacientes con CEP [5,14,47]. Los pacientes con ci-rrosis descompensada por CEP, con una puntuación en la escala de la enfermedad hepática en etapa terminal (MELD) que

exceda 14, deben ser derivados para un trasplante de hígado, así como pacientes con colangitis refractaria o recurrente, pru-rito intratable, y CCA hiliar o periférico de menos de 3 cm, sin evidencia de metásta-sis [9,51]. Otra herramienta que se pue-de utilizar para los pacientes con CEP, es el score de riesgo de la Clínica Mayo, el cual fue diseñado para predecir la super-vivencia a corto plazo, 4 años, más no para predecir la necesidad de trasplante [60,61]. Esta calculadora permite que los médicos discutan personalmente los resulta-dos con los pacientes, con el fin de aclarar los pronósticos y definir recomendaciones de tratamiento [62].

De acuerdo a la literatura, el trasplante ortotópico de hígado tiene tasas de su-pervivencia a 5 años hasta de 85% en pacientes con CEP [15]. El tratamiento inmunosupresor después del trasplante con-siste en esteroides a largo plazo, un inhibi-dor de la calcineurina y un tercer agente (azatioprina o micofenolato) [8].

En la figura 3 se describen las opciones terapéuticas para la CEP.

Complicaciones y seguimiento

El seguimiento de la CEP, que se encuentra resumido en la figura 4, consiste en la eva-luación clínica y el control de la bioquímica hepática (FA, GGT, transaminasas) cada 3 a 4 meses [15]. Los niveles séricos de FA <1,5 veces el límite superior de la nor-malidad, se han asociado con una mejor supervivencia en pacientes con CEP, mien-tras que pacientes con niveles de FA ≥2,4 veces el límite superior de la normalidad, tienen más probabilidad de morir o reque-rir un trasplante de hígado [5,8,9]. Las mediciones del antígeno de carbohidratos (CA19-9), carcinoembrionario (CEA) y la alfa fetoproteína (AFP) pueden ayudar en el diagnóstico del CCA y CHC [11,14,26]. En pacientes con sospecha clínica se de-



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ben medir estos niveles cada 6 o 12 me-ses. Sin embargo, su baja sensibilidad y especificidad no permiten una detección efectiva, por lo que se debe apoyar con estudios imagenológicos [5,31].

Dentro de las complicaciones de la CEP se encuentran la colangitis, hepatolitia-sis, tumores gastrointestinales como la displasia colangiocelular y CCA, CHC, pólipos, cáncer de vesícula biliar y de colon, deficiencia de vitaminas liposolu-bles (vitamina A, D, E, K), alteraciones óseas (osteopenia y osteoporosis), coa-gulopatías, ascitis, cirrosis e hipertensión portal, por lo que es de vital importancia la realización de seguimiento imagenoló-gico (ecografía o CPRM) y colonoscopia anual con toma de biopsia, como parte del tratamiento a largo plazo de la CEP [5,9,50,51,56-59].

Los pacientes en quienes se encuentren pó-lipos en la vesícula biliar, se deben evaluar con ecografía cada 6 o 12 meses y, en general, se recomienda la colecistectomía si los pólipos son mayores de 8 mm [15].

Las complicaciones después del trasplan-te de hígado incluyen CEP recurrente, encontrada en el 9% al 20% de los pa-cientes a los 5 años, rechazo del injerto agudo en los primeros 30 días, que se maneja con corticoesteroides, trombosis de la arteria hepática, fuga de bilis, este-nosis anastomótica, lesiones asociadas a incompatibilidad ABO, infección del trac-to biliar, colelitiasis y brotes de EII [9,63]. La enfermedad puede recurrir en el 20% a 25% de los pacientes trasplantados, y el 50% de los casos requieren un nuevo trasplante [5,9,14,31,34].

Conclusiones

Aunque la CEP fue descubierta hace casi un siglo, sigue siendo un reto, pues es un área gris poco conocida desde su pato-

genia y métodos diagnósticos, e incluso a la fecha no existe un tratamiento curati-vo. Presenta una supervivencia de aproxi-madamente 12 años desde la valoración diagnóstica, la cual varía según el curso clínico y sintomático de cada paciente. Múltiples complicaciones potencialmente mortales, como neoplasias malignas he-páticas y extrahepáticas, se han descrito en esta enfermedad, y es por esto que los tratamientos actuales se centran en mitigar-las, considerándose de manera temprana el trasplante hepático en pacientes selec-cionados adecuadamente. Varios estudios han comenzado a mostrar el impacto de los factores ambientales, autoinmunes e isquémicos, y la importancia de apuntar a vías específicas en el tratamiento de la CEP. Se necesitan métodos más fáciles de diagnosticar la enfermedad y nuevas op-ciones de tratamiento, especialmente cen-tradas en la terapia dirigida a moléculas, para mejorar el desenlace, pronóstico y calidad de vida de los pacientes.

Agradecimientos

A la doctora Vanessa García Gómez, ra-dióloga del Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín, por la imagen de la CPRM.

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Trombosis venosa portal en la cirrosis hepáticaPortal vein thrombosis in liver cirrhosis

Jorge Luis Toro-Molina1

ResumenLa trombosis de la vena porta (TVP) se define como una oclusión parcial o completa de la luz de la vena porta o sus afluentes por la formación de trombos. La etiología de la formación de TVP en un hígado cirrótico parece ser multifactorial, y presenta una prevalencia de 1,3% a 9,8%. La fisiopato-logía de la TVP en pacientes con cirrosis aún no se comprende completamente, pero se sabe que existe una disminución de la síntesis tanto de factores procoagulantes como de anticoagulantes, que asociados a factores de riesgo locales o sistémicos, favorecen el predominio de los procoagulantes que causan la trombosis. Establecer el momento de la instauración de la trombosis y el nivel ana-tómico dentro del sistema venoso espleno-mesentérico, son aspectos fundamentales para estimar el pronóstico y ayudar a la toma de decisiones terapéuticas. A pesar de que hasta la fecha no se ha publicado un consenso sobre su profilaxis o tratamiento en la cirrosis hepática, y existen muchas controversias con respecto al manejo óptimo de la TVP, se han observado beneficios generales de la anticoagulación con heparina de bajo peso molecular en pacientes con cirrosis hepática, en par-ticular en aquellos con TVP aguda. El objetivo de esta revisión es explorar los temas más relevantes al momento de abordar un paciente con cirrosis hepática y TVP.

Palabras clave: trombosis, vena porta, cirrosis hepática, anticoagulantes, derivación portosistémica intrahepática transyugular.

AbstractPortal vein thrombosis (PVT) is defined as a partial or complete occlusion of the lumen of the portal vein or its tributaries due to the formation of thrombi. The etiology of PVT formation in a cirrhotic liver appears to be multifactorial, with a prevalence of 1.3% to 9.8%. The pathophysiology of PVT in pa-tients with cirrhosis is not yet fully understood, but it is known that there is a decrease in the synthesis of both procoagulant and anticoagulant factors, which associated with local or systemic risk factors, favor the predominance of procoagulants that cause thrombosis. Establishing the onset of thrombosis and the anatomical level within the splanchnic mesenteric venous system are fundamental aspects to estimate the prognosis and aid in therapeutic decision-making. Despite the fact that to date no consensus has been published on its prophylaxis or treatment in liver cirrhosis, and the many

1 Médico, Especialista en Medicina Interna. Residente de Hepatología Clínica, Universidad de Antioquia. Medellín, Colom-bia. E-mail: [email protected].

Conflicto de interés: el autor declara que no tiene conflicto de interés.Hepatología 2021;2:341-354. https://doi.org/10.52784/27112330.139.Recibido el 12 de diciembre de 2020; aceptado el 19 de abril de 2021. Editora Médica Colombiana S.A., 2021©.

Trombosis venosa portal en la cirrosis hepática

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controversies regarding the optimal management of PVT, general benefits of anticoagulation with low molecular weight heparin have been observed in patients with liver cirrhosis, particularly those with acute PVT. The objective of this review is to explore the most relevant issues when approaching a patient with liver cirrhosis and PVT.

Keywords: thrombosis, portal vein, liver cirrhosis, anticoagulants, transjugular intrahepatic portosys-temic shunt.

Introducción

La trombosis de la vena porta (TVP) se de-fine como una oclusión parcial o completa de la luz de la vena porta o sus afluentes por la formación de trombos. Su diagnós-tico se realiza frecuentemente de manera incidental en pacientes asintomáticos, a través de estudios de imágenes que se practican durante evaluaciones de rutina y en la vigilancia del cáncer de hígado [1]. Entre sus causas más comunes se encuen-tran la cirrosis hepática (CH), la invasión tumoral y las condiciones trombofílicas; con menos frecuencia se ha descrito des-pués de la cirugía bariátrica, la ablación por radiofrecuencia para el carcinoma hepatocelular (CHC), y la aspiración con aguja fina en el cáncer de páncreas [2,3].

La incidencia de TVP aumenta con la gra-vedad y el tiempo de evolución de la en-fermedad hepática. En unos estudios fue menor al 1% en pacientes con cirrosis com-pensada, y de 6,3% a 16% en pacientes con cirrosis avanzada [4-6], pudiendo alcanzar hasta el 25% en candidatos a trasplante hepático [7,8]; en la última guía de práctica de la AASLD 2020, se reporta una prevalencia de 1,3% a 9,8% en los pacientes con cirrosis en general [9]. Asi-mismo, su prevalencia puede verse afecta-da por el medio a través del cual se realiza la evaluación, siendo del 0,6% por estu-dios angiográficos percutáneos, del 4,4% por ecografía Doppler y del 10% al 12% cuando se evalúa mediante TC y RM [10].

La etiología de la formación de TVP en un hígado cirrótico parece ser multifactorial; uno de los factores está asociado al flu-jo sanguíneo lento en el sistema venoso portal, que aumenta la probabilidad de desarrollar trombos. Desde un punto de vista clínico, su evolución puede ser agu-da/reciente o crónica; y hasta la fecha no se ha publicado un consenso sobre su tratamiento en la CH [11].

La TVP es un evento raro en la población en general, pero debido a que ocurre con relativa frecuencia en pacientes con CH, se presenta una revisión de su fisiopato-logía, factores de riesgo, clasificación, diagnóstico y manejo terapéutico en el paciente con cirrosis.

Fisiopatología

Los mecanismos implicados en el desarro-llo de la TVP en pacientes con cirrosis, aún no se comprenden completamente [8]; sin embargo, se sabe que la cirrosis se carac-teriza por un frágil equilibrio hemostático, en el que la alteración de la función hepá-tica produce una disminución de la síntesis tanto de factores procoagulantes como de anticoagulantes [1,4,8]. Con respecto a los factores que favorecen la trombosis, existe la disminución de los inhibidores endóge-nos de la coagulación como la proteína S, proteína C, antitrombina y factores fibrinolí-ticos, además de un aumento del factor VIII, del factor von Willebrand y de la trombi-na, así como del inhibidor del activador de


plasminógeno-1 (PAI-1). De igual forma, hay una disminución de la proteasa ADAMTS13 que cliva el factor von Willebrand, la cual asociada a cambios inflamatorios en las células endoteliales promueven la trombosis [1]. Otras causas asociadas al desarrollo de TVP son el flujo sanguíneo portal lento, secundario a distorsión de la arquitectura parenquimatosa por fibrosis [12], la hiper-tensión portal y el desarrollo espontáneo de derivaciones portosistémicas [4,13].

Por el contrario, entre los factores que favo-recen hemorragia, están la disminución de las plaquetas y de los factores procoagu-lantes como el II, V, VII, IX, X, XI, y el fibri-nógeno [1], que asociados al incremento de la hipertensión portal, conducen a un mayor riesgo de hemorragia varicosa. Se debe tener presente que aunque los pa-cientes con CH tienen una marcada dismi-nución en el recuento de plaquetas y de los factores de coagulación, no están protegi-dos contra la trombosis venosa portal [14],

que muchas veces se ve favorecida por los múltiples factores de riesgo que pueden es-tar presentes.

Factores de riesgo

La TVP es el resultado de una combinación de factores de riesgo locales (tumor, infec-ción, constricción) y sistémicos, que se pue-den identificar en el 30% y en el 70% de los pacientes, respectivamente (tabla 1) [1]. Entre otros factores, se describen la escleroterapia endoscópica para la hemorragia por várices, la esplenectomía y la cirugía de derivación, así como la gravedad de la cirrosis subyacen-te [15], la presencia de CHC y el tiempo de espera para trasplante de hígado [4].

Un factor de riesgo trombótico importante en pacientes con CH en etapas tardías, son las infecciones como la peritonitis bacteria-na o un estado inflamatorio crónico, que pueden producir endotoxemia y exacerbar aún más estos cambios en la reactividad

Trastornos sistémicos

• Hipertensión portal avanzada con velocidad de flujo portal reducida• Síndrome de robo de grandes derivaciones portosistémicas espontáneas• Malignidad• Trombofilias hereditarias y adquiridas

» Factor V Leiden » Mutación G20210A del gen de protrombina » Factor VIII aumentado » Deficiencia de proteína C y S » Deficiencia de antitrombina

• Otros factores de riesgo sistémicos » Esteatohepatitis no alcohólica » Otros factores extrínsecos

Trastornos locales

• Malignidad abdominal (carcinoma hepatocelular)• Cirugía intraabdominal (hepatectomía, derivación quirúrgica)• Terapia regional local para carcinoma hepatocelular (quimioembolización transarterial,

radioembolización)• Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)

Tabla 1. Factores de riesgo para trombosis venosa portal en pacientes con cirrosis hepática. Tomada y modificada [16].


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endotelial y/o flujo sanguíneo, asociados al aumento de la presión portal y activa-ción del sistema de coagulación [2,3].

Clasificación de la trombosis venosa portal

Existen múltiples formas de clasificar la TVP, todas ellas con ventajas y desventajas [9], utilizando parámetros como la instauración (aguda/reciente, crónica), evolución (re-canalizada, parcialmente recanalizada, estable, con progresión), extensión anató-mica, en presencia de hígado cirrótico o no cirrótico, y asociada o no a malignidad [8,9,12,17]. A continuación, se describen dos sistemas de clasificación; la anatómica de Yerdel y la definida por el tiempo de ins-tauración, debido a que tienen un carácter pronóstico y terapéutico de mucha utilidad.

Clasificación de Yerdel

La clasificación de Yerdel [18] es la más difundida a nivel global, ya que ha de-mostrado tener valor pronóstico, y describe mejor la correlación entre la extensión de la trombosis y el tratamiento quirúrgico en pacientes sometidos a trasplante hepático. Está dividida en 4 grados: grado 1, con vena porta mínimamente o parcialmente trombosada, donde el trombo es leve o confinado a menos del 50% de la luz, con o sin extensión a la vena mesentérica supe-rior; grado 2, más del 50% de oclusión, incluida la oclusión total, con o sin exten-sión mínima a la vena mesentérica supe-rior; grado 3, con trombosis completa de la vena porta y vena mesentérica superior proximal; y, grado 4, con trombosis com-pleta de la vena porta y vena mesentérica superior proximal y distal (figura 1).

El grado de trombosis dicta la estrategia quirúrgica a utilizar: trombectomía/disec-ción baja en grado 1 y 2, derivación porto mesentérica en grado 3, y un afluente es-plácnico en grado 4 [18]. Sin embargo, la

decisión quirúrgica de esta clasificación es limitada porque no considera la coexisten-cia de grandes derivaciones espontáneas o quirúrgicas que podrían utilizarse para la re-construcción del flujo de entrada portal [19].

Clasificación según la presentación clínica

La TVP se clasifica como aguda o crónica, de acuerdo a la instauración. Para distin-guirlas se han utilizado la duración de los síntomas, la presencia de cavernoma portal o las complicaciones de la hipertensión por-tal (várices esofágicas, ascitis y esplenome-galia) [20]. La TVP aguda se define como la formación repentina de un trombo dentro de la vena porta que puede afectar de manera variable porciones de la vena mesentérica y/o esplénica [1]. De manera alterna, la crónica, también conocida como caverno-ma portal, ocurre cuando la vena porta obs-truida es reemplazada por una red de venas colaterales hepatopetales que se desarro-llan entre 1 a 3 meses [1]. Una diferencia importante radica en su tratamiento, ya que la recanalización de las venas obstruidas es a menudo la opción principal para la TVP aguda, y en la crónica se recomienda el tratamiento de las complicaciones de la hi-pertensión portal antes de la recanalización de las venas trombosadas [20,21].

Trombosis portal aguda

La trombosis portal aguda puede cursar de manera asintomática si es parcialmen-te oclusiva, o por el contrario, puede cur-sar con un espectro de signos y síntomas como dolor abdominal, que se desarrolla repentinamente o progresa durante unos días, fiebre y síntomas dispépticos, sen-sibilidad a la palpación en hipocondrio derecho o íleo, con distensión abdominal; asimismo, si la oclusión se extiende a la vena mesentérica superior y a los arcos mesentéricos, y está acompañada de un infarto intestinal, puede existir defensa abdominal con signos de irritación perito-


Figura 1. Clasificación de Yerdel para la trombosis venosa portal. (A): grado 1; (B): grado 2; (C): grado 3; (D): grado 4.

neal con peligro de muerte [2]. En pacien-tes con cirrosis compensada, se puede manifestar como una descompensación repentina de su enfermedad hepática, presentando ascitis, sangrado por várices o encefalopatía hepática [2].

• Diagnóstico

La ecografía abdominal en pacientes con trombosis aguda puede mostrar ma-terial hipo o isoecoico dentro de la vena porta, con distensión de la vena y sus afluentes. En un tercio de los pacientes

un trombo puede no visualizarse en la ecografía, por lo que se debe acompa-ñar de una imagen Doppler que detecta la ausencia de flujo en parte o en toda la luz del vaso [22]. Se ha estimado que la sensibilidad de esta técnica es del 89% al 93%, con una especificidad del 92% para diagnosticar trombosis aguda. La sensibilidad de la ecografía es particu-larmente alta en la trombosis completa, mientras que el riesgo de resultados fal-sos negativos ocurre solo en casos de trombosis incompleta y trombosis venosa mesentérica superior aislada. Algunas

Vena porta

Vena porta Vena porta

Vena porta

Vena gástrica izquierda




Vena esplénica

Vena esplénica

Vena esplénica

Vena esplénica

Vena mesentérica inferior


Vena mesentérica inferiorVena mesentérica

superior

Vena mesentérica superior



A B

C D



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de sus desventajas incluyen la reducción de la visualización en personas obesas, además de la imposibilidad de evaluar la isquemia intestinal en caso de abun-dante gas en intestino [23].

Si la visualización del trombo no fue satis-factoria, el siguiente paso es la angiogra-fía por RM o la TC con contraste, ya que la densidad del trombo puede ser difícil de diferenciar de la pared del vaso [24,25]. Las imágenes de esta última después de inyectar contraste venoso pueden revelar llenado incompleto, realce hepático au-mentado en la fase arterial y realce hepá-tico disminuido en la fase portal [24]. En la angiografía por RM, la trombosis agu-da aparece como un defecto de llenado que ocluye parcial o completamente la luz del vaso en la fase venosa portal [26]; si todavía existe la sospecha de una TVP y no se visualiza el trombo, como última opción se sugiere una angiografía por sustracción digital [24].

• Tratamiento

El manejo de la trombosis aguda de la vena porta es la anticoagulación, y cuando es posible identificar una causa, el tratamien-to también va encaminado a las condicio-nes predisponentes. Si existen síntomas de isquemia intestinal, se recomienda la consulta inmediata con cirugía, cuidados intensivos, radiología intervencionista y hematología. En el paciente sin síntomas isquémicos, el objetivo del tratamiento es prevenir el empeoramiento y evitar la pro-gresión de la trombosis que pueda dificul-tar un futuro trasplante hepático [9].

» Anticoagulación

Los datos siguen siendo limitados en cuanto a su utilidad en pacientes con CH y trombosis; por lo tanto, las recomenda-ciones se basan en estudios de cohortes pequeños y en la experiencia de anticoa-

gulación en otras poblaciones [1,9]. El objetivo de este tipo de tratamiento es evitar la extensión del coágulo y permitir la recanalización de la vena, para que no se desarrolle hipertensión portal o un infarto intestinal que ponga en peligro la vida, y a su vez, tratar de minimizar el posible riesgo de hemorragia [2]. Se recomienda utilizarla en los candidatos potenciales para trasplante de hígado o en pacientes ya incluidos en la lista de espera, al igual que en aquellos con TVP oclusiva aguda sintomática o con progre-sión de la trombosis [9,27].

Se sugiere iniciar con heparina de bajo peso molecular para lograr una anticoa-gulación rápida, y posteriormente cam-biar a terapia oral con warfarina para lograr un INR en rangos terapéuticos de 2 a 3 [2,28,29]. En los casos donde exista variabilidad en los rangos terapéuticos o no se pueda hacer un seguimiento ade-cuado del INR, los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son una buena opción, a pesar de que el papel y la se-guridad de estos en pacientes con cirrosis y disfunción hepática grave no están bien establecidos [30]. Las agencias regula-doras de medicamentos como la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), recomiendan el uso de los inhibidores directos del factor Xa como el apixabán, el rivaroxabán y el edoxabán, y los inhibidores de la trom-bina como el dabigatrán, en pacientes con cirrosis Child-Pugh A, pero contraindi-can su uso en pacientes con enfermedad hepática asociada con coagulopatía y riesgo de hemorragia clínicamente rele-vante, incluida la cirrosis Child-Pugh C; en Child-Pugh B se recomiendan de forma variable [31] (tabla 2).

El tratamiento generalmente se reco-mienda al menos por seis meses, y a largo plazo sólo en aquellos pacientes


con factores de riesgo trombóticos per-manentes que no pueden ser interveni-dos, o que están en lista para trasplante [32]; y si se detiene la anticoagulación, se recomienda un seguimiento cercano con imágenes a intervalos de tres a seis meses para evaluar la recurrencia [33].

Aunque se ha informado sobre la reca-nalización espontánea en pacientes con cirrosis, la mayoría de estos casos ocu-rrieron en pacientes con TVP parciales no oclusivas, por lo que se recomienda el tratamiento tanto para la TVP aguda como para la crónica, ya que no hay

Agente anticoagulante

oralChild-Pugh FDA EMA

Warfarina

A INR terapéutico INR terapéutico

B INR terapéutico INR terapéutico

C INR terapéutico INR terapéutico

Apixabán

A Sin ajuste de dosis Usar con precaución; sin ajuste de dosis

B Usar con precaución; sin ajuste de dosis

Usar con precaución; sin ajuste de dosis

C No recomendado No recomendado

Edoxabán

A Sin ajuste de dosisUsar con precaución si AST/ALT

>2X LSN o bilirrubina total >1,5X LSN; sin ajuste de dosis

B No recomendadoUsar con precaución si AST/ALT

>2X LSN o bilirrubina total >1,5X LSN; sin ajuste de dosis


Rivaroxabán

A Sin ajuste de dosis Sin ajuste de dosis

B No recomendado No recomendado


Dabigatrán

A Sin ajuste de dosisNo recomendado si AST/ALT

>2X LSN o enfermedad hepática que afecte la supervivencia

B Usar con precaución; sin ajuste de dosis

No recomendado si AST/ALT >2X LSN o enfermedad hepáti-ca que se espera que afecte la

supervivencia

C No recomendado

No recomendado si AST/ALT >2X LSN o enfermedad hepáti-ca que se espera que afecte la

supervivencia

LSN: límite superior de normalidad.

Tabla 2. Recomendaciones para el uso de los anticoagulantes orales según la clasificación Child-Pugh, establecidas por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos

(FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA).


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factores identificados para predecir la recanalización espontánea versus la pro-gresión del trombo [34].

Una preocupación común ha sido el antído-to para los pacientes que requieren rever-sión de la anticoagulación. Idarucizumab fue el primer antídoto aprobado por la FDA en 2015 para el dabigatrán [35]. Más re-cientemente, en mayo de 2018, se aprobó andexanet como antídoto para el rivaroxa-bán y el apixabán [36]. A pesar de que estos han demostrado inducir la hemostasia necesaria en situaciones de emergencia en pacientes con cirrosis, no se conoce la tasa de eventos adversos graves y es necesario evaluar su seguridad con nuevos estudios; además, son costosos y no están fácilmen-te disponibles [7]. Para pacientes en trata-miento con warfarina y sangrado significa-tivo, y como antídoto para los ACOD, se recomienda la administración de concen-trado de complejo protrombínico de cuatro factores (4F-PCC, del inglés, Four Factor-Prothrombin Complex Concentrate) [37]. Por último, debe considerarse el carbón activado si el sangrado se presenta en las 4 horas posteriores a la ingestión del ACOD.

» Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)

En el contexto de una TVP aguda no maligna, el TIPS ayuda a recanalizar y a restaurar la permeabilidad de la vena porta, al disminuir la presión y aumentar la velocidad del flujo [38]. Se utiliza en combinación con trom-bectomía mecánica y/o anticoagulación crónica concurrente, ya que el TIPS solo no siempre previene la progresión del coágulo [1,38]. Está indicada en pacientes con TVP progresiva a pesar de la anticoagulación y en aquellos que tengan contraindicaciones para anticoagulación (pacientes con riesgo alto de hemorragia gastrointestinal), especial-mente si el paciente es candidato a trasplan-te [39]. Asimismo, se indica como profilaxis secundaria, ya que el 40% de los casos de

TVP cursan con trombosis recurrente después de retirar el anticoagulante [38,40].

En general, existen múltiples contraindica-ciones para la colocación de TIPS, inclui-das aquellas que son absolutas, como la prevención primaria de hemorragia por vá-rices, la insuficiencia cardiaca congestiva severa, los quistes hepáticos múltiples, la infección sistémica no controlada o sepsis, y la hipertensión pulmonar severa; y aque-llas que son relativas, como un hepatocar-cinoma (especialmente si es central), la obstrucción de todas las venas hepáticas, una coagulopatía severa (INR>5), trom-bocitopenia <20.000/mm3, hipertensión pulmonar moderada y trombosis venosa portal muy significativa [41].

Trombosis portal crónica

Al igual que la trombosis aguda, la for-ma crónica puede presentarse de manera asintomática y descubrirse incidentalmente cuando se obtienen imágenes abdomina-les por otras razones. Sus manifestaciones clínicas están relacionadas con el desarro-llo de hipertensión portal prehepática, que se presenta con ascitis, hemorragia por vá-rices gastroesofágicas y encefalopatía, o puede cursar con colangiopatía portal que se caracteriza por ictericia, dolor abdomi-nal y colangitis [23]. En estos pacientes existe un riesgo menor de desarrollar isque-mia intestinal e infarto.

El examen físico puede ser normal, aunque con frecuencia se caracteriza por signos de hipertensión portal, como esplenomegalia, colaterales abdominales y hallazgos suges-tivos de cirrosis subyacente [20]. Después de un período de 3 a 5 semanas, la parte obstruida de la vena porta favorece la for-mación de colaterales venosas, conocidas como cavernoma portal [4,12]; no obstan-te, la hipertensión portal y las colaterales también pueden preexistir como resultado de una hepatopatía crónica [2].


• Diagnóstico

En la TVP crónica, la ecografía abdominal muestra material hiperecoico dentro de la vena porta [16], que puede extenderse a las venas mesentéricas o esplénicas, con la dilatación de la vena porta y sus afluentes, asemejando una masa de vasos tortuosos en el hilio hepático [23]; también se puede observar una vena porta completamente au-sente (fibrótica). La imagen Doppler refleja ausencia de flujo dentro de la vena porta y disminución de este en sus colaterales [24], que es característico de la "transformación cavernosa" de una vena porta trombosada [16,23]. El intervalo estimado entre la obs-trucción de la vena porta y la transforma-ción cavernosa es de 6 a 20 días, pero puede ser hasta de 12 meses [23].

La TC abdominal revela una red de ve-nas entrelazadas y densamente empaque-tadas en el ligamento hepatoduodenal y el hilio hepático. El segmento portal trom-bosado generalmente no se ve, pero las venas pequeñas pueden mostrar realce; adicionalmente, se puede ver la comunica-ción entre los vasos colaterales y las venas porta intrahepáticas [18].

La RM abdominal muestra una oclusión de la vena porta, así como venas cola-terales alrededor del hilio portal. Es muy sensible en la detección de colaterales submucosas, serosas y periesofágicas que no pueden detectarse por endoscopia o TC; además, es capaz de revelar reduc-ción o inversión del flujo portal [24]. Al igual que en la aguda, en casos donde el diagnóstico es dudoso después de un estudio inicial, pero con una sospecha clínica alta, o en casos donde se planea una cirugía de derivación, se puede consi-derar la angiografía; no obstante, esta se usa con mucha menos frecuencia debido al creciente mejoramiento y disponibilidad de las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas [23,24].

• Tratamiento

El manejo de la TVP crónica depende de la presencia de condiciones predisponen-tes y de las comorbilidades del paciente. El manejo debe incluir la detección de vá-rices esofágicas y el tratamiento de com-plicaciones de la hipertensión portal; en algunos casos, la anticoagulación puede estar indicada. Las decisiones se deben basar en el beneficio esperado y en mi-nimizar el riesgo de extensión del coágu-lo, que potencialmente podría conducir a la progresión de la hipertensión portal u obstaculizar eventualmente el trasplante hepático [9,34].

» Anticoagulación

El papel de la anticoagulación en pa-cientes con trombosis crónica no es cla-ro. Según los pocos datos disponibles de estudios retrospectivos, la anticoagulación está indicada en pacientes con caverno-ma, con el objetivo de lograr la recana-lización completa o parcial de la vena porta, evitar la progresión de la trombosis y prevenir una trombosis recurrente [39], a la vez que se debe tratar de minimizar el riesgo de hemorragia por várices eso-fágicas o gástricas. Los datos sobre el uso de anticoagulación en pacientes con cirrosis en espera de trasplante hepático son igualmente limitados, aunque ha mos-trado reducir las complicaciones postope-ratorias, especialmente en aquellos con coágulo extenso [14,42]; sin embargo, su eficacia disminuye sustancialmente en pacientes con oclusión completa o con co-laterales bien establecidas [39].

En una revisión sistemática con metaaná-lisis de ocho estudios que incluyó a 353 pacientes con cirrosis y trombosis crónica de la porta [43], los pacientes tratados con anticoagulantes tuvieron tasas más al-tas de recanalización parcial o completa, en comparación con los pacientes no tra-


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tados (71% versus 42%; OR 4,8, IC95% 2,7-8,7). La tasa general de sangrado (episodios menores y mayores) fue igual en los pacientes anticoagulados y los no tratados (11% en ambos grupos), pero la tasa de hemorragia por várices fue menor en pacientes anticoagulados, en compara-ción con pacientes no tratados (2% versus 12%; OR 0,23, IC95% 0,06-0,94) [43].

» Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS)

El TIPS se puede considerar como una te-rapia alternativa para la TVP crónica en pacientes seleccionados con cirrosis des-compensada, incluidos los pacientes con hipertensión portal sintomática que cursan con hemorragia por várices o ascitis refrac-taria, sin uso previo de anticoagulantes [9]. El TIPS reconstruye el flujo de la vena porta, lo que reduce las complicaciones de la hipertensión portal, disminuye la tasa de progresión de la trombosis y puede condu-cir a la recanalización completa del tracto portal [2], y ha demostrado ser seguro y eficaz en pacientes con TVP aguda o cró-nica, con o sin cirrosis [44].

Trasplante hepático

La cirrosis por sí sola no es indicación para trasplante hepático, pero puede ser cura-tivo o prolongar la vida de pacientes se-leccionados con cirrosis descompensada [45]. Aunque históricamente el trasplante hepático está contraindicado en los pa-cientes con CH descompensada y TVP [45,46], en la actualidad se considera una contraindicación relativa y se puede realizar en algunos pacientes [45,46]. La recanalización previa de la vena porta es especialmente importante para los candi-datos a trasplante hepático y se asocia con mejores resultados postrasplante [38].

En la figura 2 se resume el abordaje para el manejo de la TVP en pacientes con CH.

Profilaxis

Dado que los pacientes con cirrosis tienen un mayor riesgo de desarrollar trombosis de la porta, existe interés en la terapia profiláctica. Sin embargo, los estudios han mostrado resultados variados [47]. En el estudio de Aldawood y colaboradores, la profilaxis tanto farmacológica como mecá-nica de la trombosis fue subóptima [48]; sin embargo, en otro estudio de tipo pros-pectivo, llevado a cabo por Villa y cola-boradores, donde se evaluó el tratamiento con enoxaparina versus placebo durante 48 semanas para la prevención de la TVP en cirrosis avanzada, con puntuación de Child-Pugh de 7 a 10, se reportó que la anticoagulación no solo previno la TVP, sino que disminuyó la inflamación sistémi-ca, la descompensación hepática y mejoró la supervivencia de los pacientes [49]. Un ensayo prospectivo para la profilaxis de la TVP con el nuevo anticoagulante oral riva-roxabán está en curso, pero hasta ahora no hay datos disponibles [50].

Conclusiones

La prevalencia de TVP es mayor en las eta-pas avanzadas de la cirrosis y es aún ma-yor en los pacientes con CHC. Dado que puede causar complicaciones tanto a cor-to como a largo plazo, es fundamental el manejo correcto mediante la adopción de medidas diagnósticas y terapéuticas ade-cuadas. Un diagnóstico oportuno permite establecer un pronóstico y contribuye a una toma de decisiones terapéuticas eficientes.

Existen muchas controversias con respecto al manejo óptimo de la TVP, pero teniendo en cuenta los beneficios generales de la anticoa-gulación con heparina de bajo peso molecu-lar en los pacientes con CH, particularmente en aquellos con TVP aguda, este tratamiento podría administrarse como profilaxis en pa-cientes seleccionados con TVP crónica. Sin embargo, la anticoagulación sola en muchos


casos no es suficiente para un tratamiento efectivo y puede hacerse necesario un trata-miento más agresivo con TIPS. Con respecto al uso de los ACOD en TVP, a pesar de que en algunas investigaciones se han observado buenos resultados, este debe validarse con mayores estudios en el futuro.

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Reciente (no se detectó trombo durante el ultrasonido previo)

No

Sí

Sí

No

Seguimiento

TA (a largo plazo o hasta TH)

Inefectiva

TIPS

Controladas*

No controladas*

y Candidato a TH y TVP oclusiva y Progresión evidente

Candidato a TH

Complicaciones de la HP: y Sangrado variceal y Ascitis refractaria

Considere TA si: y Desorden trombofílico y Progresión del trombo

Cavernoma

Figura 2. Abordaje para el manejo de la trombosis de la vena porta en pacientes con cirrosis hepática. TVP: trombosis de la vena porta; TH: trasplante de hígado; TA: terapia con anticoagulación; TIPS: derivación portosistémica intrahepática transyugular; HP: hipertensión portal. *Complicaciones controladas o no mediante terapia endoscópica, paracentesis o fármacos [11].





https://www.karger.com/Article/FullText/369987

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Artículo original

Hepatopatías autoinmunes. Hallazgos clínicos y de laboratorio en pacientes de un

hospital de referencia nacionalAutoimmune liver diseases. Clinical and

laboratory findings in patients in a national reference hospital

Julián David Martínez-Marín1, Sandra Consuelo Henao-Riveros2,

Martín Alonso Garzón-Olarte3

ResumenIntroducción. Las enfermedades autoinmunes del hígado son un grupo de patologías caracteriza-das por una respuesta autoinmune contra los hepatocitos y/o el epitelio biliar. Sus manifestaciones clínicas son variadas, con alteraciones en las pruebas de función hepática y presencia de au-toanticuerpos. Metodología. Estudio observacional descriptivo con 101 pacientes atendidos en el Hospital Universitario de La Samaritana de Bogotá D.C., entre enero a diciembre de 2019, con los diagnósticos de hepatitis autoinmune, colangitis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y síndrome de sobreposición. Se evaluaron los parámetros clínicos y de laboratorio, con el fin de caracterizar su frecuencia en estas patologías, debido a la importancia de un diagnóstico precoz. Resultados. Se encontraron 54 casos de hepatitis autoinmune, 19 casos de colangitis biliar pri-maria, 4 casos de colangitis esclerosante primaria y 24 casos de síndrome de sobreposición. El 81% fueron mujeres y la edad promedio fue de 55 años. El 39% de los pacientes tenían cirrosis. En general, los resultados se ajustaron a lo descrito internacionalmente, como es el predominio en mujeres y la comorbilidad autoinmune. Conclusión. Los hallazgos indican que cualquier alteración del perfil bioquímico hepático debe ser considerado, y se debe descartar la presencia de hepato-patías autoinmunes para diagnosticarlas de manera precoz, evitando que lleguen a cirrosis y sus complicaciones, con la necesidad de un trasplante hepático como única alternativa terapéutica.

Palabras clave: autoinmunidad, transaminasas, autoanticuerpos, hepatitis autoinmune, cirrosis hepá-tica biliar, colangitis esclerosante primaria, síndrome de sobreposición.

1 Médico, Especialista en Gastroenterología. Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Hospital Universitario de La Samaritana. Bogotá D.C., Colombia.

2 Bacterióloga y Laboratorista Clínica. MSc en Microbiología. Profesora Asociada, Departamento de Microbiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá D.C., Colombia.

3 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Gastroenterología. Profesor Asociado, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad del Rosario. Unidad de Gastroenterología y Endoscopia, Hospital Universitario de La Samaritana. Bogotá D.C., Colombia. E-mail: [email protected].


Hepatopatías autoinmunes. Hallazgos clínicos y de laboratorio en un hospital de referencia

|Martínez-Marín JD, Henao-Riveros SC, Garzón-Olarte MA

356

AbstractIntroduction. Autoimmune liver diseases are a group of pathologies characterized by an autoim-mune response against hepatocytes and/or the biliary epithelium. Their clinical manifestations are varied, with alterations in liver function tests and the presence of autoantibodies. Methodology. Descriptive study with 101 patients who attended at the Hospital Universitario de La Samaritana in Bogota D.C., between January and December 2019, with the diagnoses of autoimmune hepatitis, primary biliary cholangitis, primary sclerosing cholangitis and overlap syndrome. Clinical and la-boratory parameters were evaluated in order to characterize their frequency in these pathologies, due to the importance of an early diagnosis. Results. There were 54 cases of autoimmune hepatitis, 19 cases of primary biliary cholangitis, 4 cases of primary sclerosing cholangitis, and 24 cases of overlap syndrome. Of all patients, 81% were women, the average age was 55 years, and 39% had cirrhosis. In general, the findings were consistent with what has been described worldwide, such as a higher prevalence in women and autoimmune comorbidity. Conclusion. The findings indicate that any alteration in the liver biochemical profile should be considered to rule out an autoimmune liver disease for an early diagnosis, avoiding the possibility of cirrhosis and its complications, with the need for a liver transplant as the only therapeutic alternative.

Keywords: autoimmunity, transaminases, autoantibodies, autoimmune hepatitis, primary biliary cho-langitis, primary sclerosing cholangitis, overlap syndrome.

Introducción

Las enfermedades hepáticas autoinmunes son un grupo de patologías caracteriza-das por la agresión de la respuesta inmune contra los hepatocitos y/o el epitelio biliar. Sus manifestaciones clínicas van desde pa-cientes asintomáticos detectados por alte-raciones en pruebas de laboratorio, hasta estados de insuficiencia hepática crónica con cirrosis y sus complicaciones. Se clasi-fican según sus hallazgos clínicos, bioquí-micos, inmunológicos, imagenológicos e histológicos [1].

Se dividen en dos subgrupos: en uno predo-mina la necrosis hepatocelular, con ulterior producción de fibrosis y cirrosis, como es el caso de la hepatitis autoinmune (HAI); el se-gundo se caracteriza por colestasis intrahe-pática, con posterior desarrollo de necrosis hepatocelular, fibrosis y cirrosis, como en la colangitis biliar primaria (CBP), antes deno-minada cirrosis biliar primaria, o por lesio-nes fibróticas con estenosis y distorsión de

la vía biliar intra o extrahepática, como la colangitis esclerosante primaria (CEP) [2,3]. Cada una de estas enfermedades han sido clasificadas como entidades clínicas con sus propios criterios diagnósticos, sin embargo, no existe un agente etiológico o una vía patogénica característica que permita en la práctica un diagnóstico precoz. Los estudios indican que las tres enfermedades comparten mecanismos fisiopatológicos que se basan en la in-teracción de la predisposición genética, defectos en la regulación inmune y fac-tores ambientales, los cuales llevarían a un daño en los mecanismos de la inmu-notolerancia, con posterior daño tisular mediado por la activación de linfocitos, células de Kupffer, células dendríticas y células endoteliales sinusoidales hepáti-cas, con la presencia de autoanticuerpos [4-6]. El hígado mantiene la homeostasis local y sistémica ante todos los retos in-munológicos al que está en contacto con-tinuamente, y cuando no resuelve el pro-


ceso inflamatorio, se reclutan leucocitos induciendo la transformación de las célu-las estrelladas (de Ito) en miofibroblastos, progresando a diferentes grados de fibro-sis, que pueden conducir hasta la cirrosis e insuficiencia hepática; en la mayoría de los individuos cuando desarrollan los síntomas clínicos, ya existe una respuesta autoinmune instaurada [7].

La HAI es una enfermedad crónica inflama-toria de causa desconocida, caracterizada histológicamente por una hepatitis de inter-face, hipergammaglobulinemia a expensas de la IgG y presencia de autoanticuerpos. La enfermedad se clasifica en dos subtipos: HAI tipo I, definida por la presencia de anticuerpos antimúsculo liso (ASMA) y anti-cuerpos antinucleares (ANA), mientras que la HAI tipo II se caracteriza por la presencia de anticuerpos microsomales de hígado y riñón (anti-LKM) y/o anticuerpos anticitosol hepático 1 (anti-LC1), afecta especialmente a niños y adolescentes, y además, presen-ta mayor frecuencia de falla hepática fulmi-nante y menores niveles de IgG [8,9].

La HAI presenta un amplio espectro de ma-nifestaciones clínicas, que van desde indivi-duos asintomáticos con mínima elevación de las aminotransferasas, especialmente alani-no aminotransferasa (ALT), hasta pacientes que desarrollan falla hepática aguda y/o crónica, que en el 75% al 80% de los casos son mujeres [9,10]. Dentro de las proteínas específicas de la membrana de los hepato-citos se encuentra el receptor de la asialogli-coproteína (ASGPR), que se expresa de ma-nera abundante en las células periportales y está presente en el 88% de los pacientes con HAI; sus niveles se correlacionan con la actividad de la enfermedad [11].

La CBP es una enfermedad autoinmune colestásica de los pequeños ductos bilia-res. Sin tratamiento progresa a necrosis de los hepatocitos, formación de granulo-mas, inducción en la formación de tejido

fibrótico y posterior cirrosis. El 90% de los pacientes son mujeres entre los 50 y 60 años [12]. La mayoría de los pacientes son asintomáticos y frecuentemente se diagnos-tican cuando se encuentra incidentalmente la fosfatasa alcalina o la gamma glutamil transferasa (GGT) elevadas. El 95% pre-sentan anticuerpos antimitocondriales 2 (AMA-2), aunque algunos pacientes pre-sentan AMA contra la membrana externa de la mitocondria, los M4, M8 y M9. En ellos se observa elevación de la inmuno-globulina IgM sérica. Se ha descrito una importante asociación con otras enferme-dades autoinmunes como artritis reumatoi-dea, hipotiroidismo, síndrome de Sjögren y esclerodermia [10,13]. La infiltración por linfocitos autorreactivos Th1, Th17, linfoci-tos B, células plasmáticas, además de célu-las NK y eosinófilos, se observa alrededor de los ductos biliares de pequeño tamaño, además con la formación de granulomas en el parénquima hepático [2,13].

La CEP es una enfermedad colestási-ca infrecuente, con una incidencia de 1,3/100.000 habitantes, que se caracteri-za por la presencia de múltiples estrecheces en los ductos medianos de la vía biliar intra y extra hepática, causando colestasis, fibro-sis y distorsión de su arquitectura. Predomina en hombres con una relación 2:1, no tiene autoanticuerpos específicos, aunque se pue-den encontrar anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (pANCA) positivos con patrón perinuclear, como característica importante, y se asocia en el 70% con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) [14-16].

Los síndromes de sobreposición (overlap, en inglés) se presentan en aquellos pacien-tes que tienen características de dos enfer-medades autoinmunes del hígado. Repre-sentan un grupo pequeño de pacientes (en promedio 18% de los casos) del espectro de las hepatopatías autoinmunes, que pue-den presentar características de colestasis, como CBP o CEP, en combinación con he-



358

patitis autoinmune. El síndrome de sobrepo-sición CEP y CBP es muy poco frecuente y difícil de diagnosticar. La combinación CEP y HAI se puede presentar hasta un 17% de los casos. Se diagnostican estos síndromes cuando en una hepatopatía autoinmune exista un patrón bioquímico y/o inmunoló-gico diferente, y para su denominación se utiliza primero el fenotipo dominante por ejemplo HAI/CBP [17,18]. Los síndromes de sobreposición carecen de criterios diag-nósticos característicos, y debido a esto, se recomienda definir cada una de las hepa-topatías autoinmunes acorde a los criterios validados por las diferentes asociaciones o grupos internacionales [19,20].

Metodología

Estudio observacional descriptivo de tipo retrospectivo de los pacientes atendidos en el Hospital Universitario de La Samaritana de Bogotá D.C., con los diagnósticos de hepatitis autoinmune, colangitis biliar pri-maria, colangitis esclerosante primaria y síndrome de sobreposición, según la Cla-sificación Internacional de Enfermedades, edición 10 (CIE-10), atendidos entre el 1 de enero al 31 de diciembre de 2019. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años de edad, que al revisar sus historias clíni-cas cumplieran con los criterios diagnósti-cos para cada una de las enfermedades. Para HAI se utilizó el sistema de puntaje simplificado del Grupo Internacional de Hepatitis Autoinmune (GIHA), donde el puntaje depende de la presencia de los autoanticuerpos como ANA, ASMA, anti-LKM, anticuerpos contra antígeno hepáti-co soluble (anti-SLA), más aumento en la concentración sérica de IgG y marcadores virales negativos; adicionalmente, un resul-tado de la biopsia compatible o típica de HAI, y la colangiorresonancia nuclear que descarta la presencia de lesiones de la vía biliar. El diagnóstico es definitivo con un puntaje mayor o igual de 7, o probable con un puntaje de 6 [21].

Para el diagnóstico de CBP se utilizaron los criterios de la Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades del Hí-gado (AASLD), en donde el paciente debe presentar por lo menos dos de los siguien-tes criterios, particularmente en mujeres de mediana edad: evidencia bioquímica de colestasis basada en la elevación de la fosfatasa alcalina y GGT, detección de AMA y/o evidencia histológica de colan-gitis con destrucción de los ductos biliares interlobulares pequeños y medianos [18].

La CEP se diagnosticó en los pacientes que presentaron perfil bioquímico de pa-trón colestásico con elevación de la bilirru-bina total y directa, la fosfatasa alcalina y la GGT, con transaminasas normales, y colangiografía por resonancia nuclear con los cambios característicos de los ductos biliares con estenosis multifocales y dilata-ciones segmentarias secundarias [3,22].

Para los síndromes de sobreposición se utilizaron los criterios de París, según los cuales los pacientes con CBP debían tener fosfatasa alcalina mayor o igual a 2 veces el valor de referencia o GGT mayor o igual a 5 veces del valor de referencia, AMA con títulos mayores o iguales a 1:40, y con lesión histológica de los conductos con granulomas. Para HAI debían tener ALT cin-co o más veces el valor de referencia, IgG dos o más veces el valor de referencia o ASMA positivos, y/o biopsia hepática con necrosis linfocítica periseptal o periportal [23].

De las historias clínicas se obtuvo informa-ción sobre la edad, sexo, presentación clínica como ictericia, prurito, astenia y coluria, entre otros; enfermedad autoinmu-ne asociada, estudios de laboratorio de química sanguínea como ALT, aspartato aminotransferasa (AST), GGT, fosfatasa al-calina, bilirrubina total, bilirrubina directa, albúmina. De igual forma, laboratorios he-matológicos como recuento de plaquetas y


Figura 1. Esquema de la metodología utilizada. HUS: Hospital Universitario de La Samaritana; HAI: hepatitis autoinmune; CBP: colangitis biliar primaria; CEP: colangitis esclerosante primaria.

Hepatitis autoinmune

n=54

Colangitis biliar

primaria n=19

Colangitis esclerosante

primaria n=4

Síndrome de sobreposición

n=24

Total n=101

Mujeres 46 (85%) 16 (84%) 2 (50%) 18 (75%) 82 (81%)

Hombres 8 (15%) 3 (16%) 2 (50%) 6 (25%) 19 (19%)

Promedio edad mujeres en años 59 66 33 62 55

Rango de edad 27-92 38-84 38-43 42-82 27-92

Promedio edad hombres en años 62 64 41 67 58

Rango de edad 31-82 69-70 24-41 51-75 24-82

tiempo de protrombina (TP), y laboratorios de inmunología como ANA, ASMA, AMA, niveles de IgM e IgG. Adicionalmente, se obtuvo información de exámenes como TAC abdominal, colangiografía por reso-nancia nuclear y biopsia hepática percu-

tánea. Se excluyeron pacientes con VIH/SIDA (figura 1).

El trabajo fue aprobado por el comité de ética e investigación del Hospital Universi-tario de La Samaritana. No requirió consen-timiento informado. El estudio adoptó las disposiciones de la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Salud, mediante la cual se catalogó como una investigación con riesgo mínimo según el artículo 11.

Resultados

Se encontraron 101 pacientes, 82 mujeres (81%) y 19 hombres (19%). En la tabla 1 se observa la distribución por sexo y por edad en cada una de las enfermedades estudiadas. La forma de presentación clíni-ca fue variable, sin embargo, predomina-ron la elevación asintomática de las ami-notransferasas en el 25% de los pacientes, ictericia en el 23% y cambios de hígado graso por ecografía abdominal en el 15% (figura 2).

En 22 de los 101 pacientes se encontraron otras enfermedades autoinmunes asocia-das; las más frecuentes fueron hipotiroidis-mo, diabetes tipo 1, esclerodermia y artritis reumatoidea (figura 3).

Pacientes atendidos en la Unidad de Gastroenterología del HUS

Pacientes con diagnóstico de HAI, CBP, CEP y síndrome de sobreposición

Análisis de la información

Pacientes que cumplieron los criterios de diagnóstico

Revisión de historias clínicas

Tabla 1. Distribución por edad y sexo de los pacientes con hepatopatías autoinmunes.



360

El 39% de los pacientes tenían cirrosis; en la figura 4 se observa el porcentaje de in-dividuos con cirrosis en cada una de las enfermedades autoinmunes del hígado.

Se hallaron 54 pacientes con HAI; los datos de los exámenes se observan en la tabla 2. Las concentraciones séricas de ALT en los pacientes con HAI se distribu-yeron así: normales en el 22%, 2 veces el valor de referencia en el 43% de los ca-

sos, y mayor a 2 veces o más en el 35%. Los pacientes con HAI fueron positivos para diferentes autoanticuerpos séricos, y 7/29 pacientes presentaron hipergam-maglobulinemia, especialmente por IgG.

A 50/54 pacientes con HAI se les rea-lizó TAC abdominal, 26 (48%) de ellos tuvieron diagnóstico de cirrosis. Once de los 54 (20%) pacientes tenían asociada otra enfermedad autoinmune.

ColestasisVómito

Várices esofógicasColuriaCirrosisDiarrea

TrombocitopeniaAstenia

Dolor abdominalPruritoAscitis

SangradoHígado graso

IctericiaTransaminasas

elevadas05 10 15 20 250 5 10 15 20 25

Porcentaje

Figura 2. Presentación clínica de las enfermedades autoinmunes del hígado.

Figura 3. Enfermedades autoinmunes asociadas a la enfermedad autoinmune hepática.

HipotiroidismoDiabetes tipo 1EsclerodermiaArtritis reumatoideaSíndrome de SjögrenLupus eritematoso sistémicoColitis ulcerativa0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%


Para la CBP se encontraron 19 casos, 5 de ellos tenían cirrosis, y tanto el promedio de la fosfatasa alcalina como el de la GGT se encontraron elevados en los pacientes con cirrosis y sin cirrosis (tabla 3). La TAC abdominal mostró cambios compatibles de cirrosis en 4/5 pacientes cirróticos.

En el 100% de los pacientes con CBP se hallaron anticuerpos antimitocondriales, la mayoría a títulos altos, 62% en diluciones de 1:320 y 1:640, 37% de 1:1.280 y 1:2.560, y 1% en 1:80. Tres pacientes tenían otra enfermedad autoinmune aso-ciada: esclerodermia, hipotiroidismo y sín-drome de Sjögren.

Se encontraron 4 pacientes con CEP; 2 hombres y 2 mujeres. El rango de los valo-res de ALT y AST fue muy amplio, uno de los pacientes tenía elevadas las transami-nasas (ALT de 1.503 U/L y AST de 980 U/L), en 2 los resultados eran normales, y en uno los niveles eran moderados (ta-bla 4). La colangiografía por resonancia magnética mostró que los 4 pacientes te-nían múltiples estenosis y dilataciones de la vía biliar intra y extrahepática, compa-tibles con la enfermedad. Se encontró un

paciente masculino de 38 años con colitis ulcerativa idiopática. En un paciente se realizó biopsia hepática, informada con infiltrado linfoplasmocitario periportal, y a un paciente se le realizó elastografía hepá-tica transitoria, informada como F0.

Se encontró que de los 24 pacientes con síndrome de sobreposición, 23 eran HAI/CBP y 1 HAI/CEP. La tercera parte de los pacientes tenían cirrosis con pruebas bioquímicas alteradas como la AST, ALT, fosfatasa alcalina, GGT y bilirrubinas (ta-bla 5). Los pacientes tenían autoanticuer-pos circulantes positivos, la mayoría te-nían anticuerpos antinucleares con títulos altos, y la mitad anticuerpos antimúsculo liso; adicionalmente, 13/24 (54%) tenían hipergammaglobulinemia de tipo IgG. El 25% tenía otra enfermedad autoinmune asociada.

En 18 pacientes la TAC abdominal fue in-formada como normal, y en 6 de los 8 pa-cientes cirróticos la TAC abdominal mostró cambios compatibles con cirrosis. En 12 pacientes sometidos a biopsia hepática percutánea guiada por ecografía, se in-formó cambios de colangitis esclerosante, hepatitis crónica, colestasis, fibrosis ductal, esteatosis, ductopenia y granulomas.

Discusión

Se realizó un estudio descriptivo retros-pectivo de los pacientes atendidos en el Hospital Universitario de La Samaritana (HUS) durante el año 2019, que hubiesen sido diagnosticados con HAI, CBP, CEP o síndrome de sobreposición. Los datos analizados mostraron que la forma de pre-sentación clínica más frecuente fue la ele-vación asintomática de las transaminasas, seguida de ictericia, tal como lo describen García-Torres y Rodríguez [24,25].

Las alteraciones en el perfil bioquímico siempre deben ser estudiadas para des-

26% cirrosis en HAI

61% sin cirrosis

5% cirrosis en CBP 8% cirrosis en

síndrome de sobreposición

Figura 4. Asociación de la presencia o no de cirrosis con las hepatopatías autoinmunes evaluadas. HAI: hepatitis autoinmune; CBP: colangitis biliar primaria.



362

cartar una enfermedad autoinmune; más aún, si el paciente es mujer. En el presen-te estudio se encontró que la mayoría de los pacientes eran mujeres (81%), como se ha descrito clásicamente [25,26]; sin embargo, la CEP se presenta con más fre-cuencia en hombres, como lo descrito por Fickert [27], Liang [28] y Rupp [29], quie-nes reportaron porcentajes de 68%, 63% y 70%, respectivamente; en este estudio se encontró que la mitad eran hombres. Adi-cionalmente, en los pacientes con hepatitis o colestasis de origen desconocido, una vez descartadas lesiones de la vía biliar por estudios imagenológicos, se deben

realizar autoanticuerpos, ya que algunos de ellos hacen parte de los criterios de diagnóstico [30].

La HAI es una enfermedad crónica inflama-toria caracterizada por la elevación de ami-notransferasas, hipergammaglobulinemia, presencia de autoanticuerpos, especial-mente ASMA y ANA, y que afecta predo-minantemente a las mujeres. Con frecuen-cia la enfermedad es asintomática (20% de los pacientes) y se detecta por la alteración de pruebas bioquímicas hepáticas; en otros pacientes se manifiesta con síntomas no es-pecíficos como náuseas, dolor epigástrico,

Tabla 2. Laboratorios de los pacientes con hepatitis autoinmune (n=54).

Sin cirrosis

n=28 (52%)

Con cirrosis

n=26 (48%)

Prueba Promedio Rango Promedio Rango

ALT (U/L) 299 18-2.100 92 26-503

AST (U/L) 214 21-1.100 109 24-560

GGT (U/L) 150 22-636 91 42-360

Fosfatasa alcalina (U/L) 276 33-3.471 174 59-172

Bilirrubina total (mg/dL) 3,9 0,3-20 1,8 0,9-4,1

Bilirrubina directa (mg/dL) 2 12 0,9 0,2-2,4

Albúmina (g/dL) 3,7 1,4-4,9 3,2 2,2-4,3

Tiempo de protrombina (segundos) 13 10-16 14 10-18

Plaquetas (x109/L) 196 73-300 122 23-230

Anticuerpos Promedio Pacientes positivos (%)

Anticuerpos antinucleares 1:640 89

Anticuerpos antimúsculo liso 1:80 52

Anticuerpos antimitocon-driales 1:80 44

IgM sérica (mg/dL) 1.400 9% por encima del valor de referencia

IgG sérica (mg/dL) 1.800 24% por encima del valor de referencia

ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; GGT: gamma glutamil transferasa.


fatiga, artralgias y amenorrea. La HAI es la causa de hasta el 5% de los trasplantes de hígado en el mundo [31-34].

El presente estudio con 54 pacientes con HAI es el segundo en número de pacientes informado en Colombia, después del de Díaz-Ramírez [35] con 214 pacientes, y con un número similar de casos a los estu-dios de García-Torres (España) [24], Mah-mud (Estados Unidos) [36] y Rodríguez (Cuba) [25], pero inferior en número a es-tudios multicéntricos realizados en Europa, como los de Pape [26] y van den Brand [37], con más de 300 pacientes cada

uno. El porcentaje de mujeres hallado en nuestro estudio (85%) concuerda con los informes internacionales, en los cuales van desde el 75% al 100%. El promedio de edad en nuestros pacientes con HAI fue de 59 años, el cual fue mayor a lo encontra-do en la literatura, con edades promedias cercanas a los 50 años [26,35,37]. Las pruebas bioquímicas encontradas en estos pacientes muestran que las aminotransfera-sas estaban elevadas en un promedio de 10 veces respecto del valor de referencia, lo que es similar a lo reportado por otros autores y a la literatura clásica de la enfer-medad, que dice que la elevación de estas

Tabla 3. Laboratorios de los pacientes con colangitis biliar primaria (n=19).

Sin cirrosis

n=14 (74%)

Con cirrosis

n=5 (26%)


ALT (U/L) 56 20-121 43 35-51

AST (U/L) 59 24-158 75 26-116

GGT (U/L) 326 87-1.390 421 160-717


Bilirrubina total (mg/dL) 1,2 0,4-3,6 2,2 1,2-3,6

Bilirrubina directa (mg/dL) 0,6 0,1-1,4 1,5 0,2-3,0

Albúmina (g/dL) 3,95 1,6-4,7 3,8 3,3-4,1

Tiempo de protrombina (segundos) 12 10-23 12 11-13

Plaquetas (x109/L) 221 170-412 139 110-160



Anticuerpos antimúsculo liso <1:10 10

Anticuerpos antimitocon-driales 1:1.280 100

IgM sérica (mg/dL) 700 39% por encima del valor de referencia





364

enzimas es de rango moderado y nunca comparables con otro tipo de patologías, como las enfermedades infecciosas agu-das [24,26,35-37].

En el presente estudio todos los pacientes fue-ron HAI tipo I, debido a que nuestro hospital se dedica a la atención de pacientes mayores de 18 años de edad [35]. Los ANA en nues-tra serie se encontraron positivos con títulos altos en el 89% de los pacientes, los ASMA en el 52%, y los AMA en el 44%, estos dos últimos con títulos promedios de 1:80, hallaz-gos similares al estudio de van de Brand de 406 pacientes [37], en los cuales los ANA y ASMA fueron positivos en el 74% y 63%, respectivamente; es desconocido si los títulos altos de ASMA son más específicos o tienen

una significancia en el cuadro clínico, pero se encuentran positivos en más del 50% de los pacientes [37,38]. En nuestro medio no se cuenta con la prueba para los anti-SLA/LP que son específicos para HAI, los cuales solo se encuentran positivos en un 10% a 20% de los pacientes [31]. El daño celular hepático es mediado por linfocitos T, pero existe un papel importante de la inmunidad humoral y se evidencian concentraciones altas de IgG; en el presente estudio los niveles de IgG se encontraron por encima del valor de referen-cia en más del 50% de los pacientes, similar a lo hallado en otros estudios [35,37].

Se realizó biopsia hepática percutánea en 35/54 pacientes con HAI, encontrándo-se hallazgos de cirrosis en el 48%, resulta-

Tabla 4. Laboratorios de los pacientes con colangitis esclerosante primaria (n=4).

Prueba Promedio Rango

ALT (U/L) 406 10-1.503

AST (U/L) 263 20-980

GGT (U/L) 129 10-296

Fosfatasa alcalina (U/L) 220 63-470

Bilirrubina total (mg/dL) 2,1 0,3-5

Bilirrubina directa (mg/dL) 1,4 0,1-3,8

Albúmina (g/dL) 4,2 4-4,6

Tiempo de protrombina (segundos) 11,8 11-12

Plaquetas (x109/L) 200 190-210



Anticuerpos antimúsculo liso Negativo -

Anticuerpos antimitocon-driales Negativo -

IgM sérica (mg/dL) 123 -




do menor a lo encontrado por Rodríguez en Cuba con un 67% [25], pero mucho mayor a lo informado por García-Torres [24], Díaz-Ramírez [35], Pape [26], van de Brand [37] y Mahmud [36]; la diferen-cia de un mayor número de pacientes ci-rróticos puede estar relacionada con una duración más larga de la enfermedad o un diagnóstico más tardío. La HAI puede ocasionar falla hepática fulminante hasta en el 16% de los casos, con alguna fre-cuencia se infravalora esta patología en pacientes con falla hepática aguda cla-sificada como criptogénica, puesto que muchos de ellos no presentan claramente

los criterios diagnósticos bioquímicos o in-munológicos de HAI [39]. En nuestra serie no se encontraron casos de insuficiencia hepática aguda.

La asociación HAI y otras enfermedades au-toinmunes extrahepáticas se reporta entre el 30% y 50% de los casos, las más frecuen-temente informadas son las enfermedades ti-roideas autoinmunes, la artritis reumatoidea, la diabetes mellitus tipo 1 y el síndrome de Sjögren [40]. En el presente estudio, en el 21,8% de los pacientes se encontraron en-fermedades autoinmunes asociadas, siendo el más frecuente el hipotiroidismo.

Tabla 5. Laboratorios de los pacientes con síndrome de sobreposición (n=24).

Sin cirrosis

n=16 (67%)

Con cirrosis

n=8 (33%)


ALT (U/L) 94 21-384 66 31-203

AST (U/L) 116 27-820 151 26-823

GGT (U/L) 355 76-1.390 265 100-448


Bilirrubina total (mg/dL) 1,8 0,4-12 3,2 0,7-15,4

Bilirrubina directa (mg/dL) 0,5 0,1-6,4 2 0,3-9,4

Albúmina (g/dL) 4,3 1-4,7 3,7 2-4,3

Tiempo de protrombina (segundos) 12 14 12 11-14

Plaquetas (x109/L) 218 113-343 186 69-236


Anticuerpos antinucleares 1:1.280 96

Anticuerpos antimúsculo liso 1:40 50

Anticuerpos antimitocon-driales 1:160 21

IgM sérica (mg/dL) 283 36% por encima del valor de referencia





366

En nuestra serie encontramos 19 pacientes con CBP, 84% mujeres con edad promedio de 66 años, que concuerda con lo repor-tado por Valera [41], Sánchez [42], Zan-danell [43] y Vespasiani-Gentilucci [44] en la distribución por sexo y promedio de edad (por encima de la quinta déca-da de la vida); los hallazgos bioquímicos muestran un franco patrón colestásico con elevación de la fosfatasa alcalina 4,6 ve-ces y la GGT 9,3 veces por encima del valor de referencia, y los AMA positivos en el 100% de los casos, cumpliendo los criterios de la AASLD, al igual que lo en-contrado por Sánchez en Uruguay [42]. La mayoría de los estudios muestran autoan-ticuerpos positivos entre un 84% a 100% de los casos, sobresaliendo un estudio mul-ticéntrico con 1.828 pacientes donde el 90% tenían AMA positivos [45]. Es muy pequeño el grupo de pacientes que tienen AMA negativo; sin embargo, tienen ANA y/o ASMA positivos. No se ha encontrado diferencia en la progresión de la enferme-dad entre pacientes con AMA positivos y AMA negativos. Los pacientes con AMA positivos sin signos de CBP deben ser vigi-lados tanto clínica como bioquímicamente [13,30]. En nuestro estudio se destaca que la mayoría tenía títulos elevados de AMA (entre 1:320 a 1:2.560), como lo encon-trado por Valera en Chile, donde se revi-saron 115 historias clínicas y se reportó que los títulos altos no se asociaron con un peor pronóstico de la enfermedad [41]. Adicionalmente, Vespasiani-Gentilucci ob-servó en su estudio que en los pacientes en tratamiento con ácido ursodesoxicólico, los títulos de AMA no se modificaron [44]. Por otro lado, Zandanell siguió durante seis años a pacientes con serología posi-tiva para AMA, y observó que la mayoría de estos pacientes no desarrollaban CBP y que la seropositividad fue transitoria en algunos de ellos [43]. Los ANA también se pueden encontrar positivos en porcentajes importantes; Sánchez los encontró positi-vos en un 80% [42] y González-Huezo en

un 70% [46], mientras que en nuestra serie de casos fue del 58%. La IgM sérica estuvo por encima del valor de referencia en el 39% de los pacientes, dato menor a lo in-formado por Valera [41], González-Huezo [46] y Sánchez [42].

Con los autoanticuerpos positivos y los marcadores de colestasis es suficiente para hacer el diagnóstico de CBP, sin tener que someter al paciente a biopsia hepática [45]. El reporte de la biopsia de 2 de los 5 pacientes con cirrosis, mostró destrucción de los ductos biliares interlobulares y fibrosis, daño orquestado principalmente por la infiltración de linfo-citos y eosinófilos, como lo descrito por Tsuneyama [47]. La cifra de pacientes ci-rróticos (26%) es alta comparada con la de Valera [41], Murillo [48], Zandanell [43] y Vespasiani-Gentilucci [44], con porcentajes de 15%, 17%, 7% y 14%, respectivamente, a excepción del reporte de Uruguay que fue del 30% [42]. Los pacientes encontrados con CBP en el pre-sente estudio tenían edades entre 64 a 80 años, factor que aumenta el riesgo de-bido a la inmunosenescencia, donde hay una mayor susceptibilidad a enfermeda-des autoinmunes e inflamatorias, enferme-dades neurodegenerativas, cáncer, y una reducida respuesta a la vacunación [49]. En nuestro estudio, el 16% de los pacien-tes tenían otra enfermedad autoinmune, sin embargo, González-Huezo en un estu-dio con 114 pacientes con CBP encontró un porcentaje mayor (62,8%) [46], Valera con 115 pacientes reportó 59% [41] y Sánchez con 81 pacientes encontró un 50% [42], pero nuestro resultado concuer-da con el estudio de Zandanell [43] en Austria con 184 casos, que reportó un 10% de asociación.

La alta frecuencia de más de una enfermedad autoinmune en un mismo individuo podría ser porque comparten los mismos mecanismos que inducen autoinmunidad, como los poli-


morfismos del HLA y el factor medioambien-tal, que pueden modificar diferentes proteínas ubicuas del organismo y activar de manera no regulada el sistema inmune [10].

Rupp (Alemania) en su estudio con 215 pacientes con CEP encontró que el 60% tenían colitis ulcerativa idiopática; en los 4 pacientes con CEP de nuestro estudio, uno tenía asociada esta patología [29]. Los 4 pacientes, 2 hombres y 2 mujeres, presentaron marcadores bioquímicos de colestasis con elevación de la fosfatasa al-calina y la GGT, como lo encontrado en este estudio de Rupp [29], donde además se encontró que en el 50% de los casos las aminotransferasas estaban por encima del valor normal, como lo reportado en los estudios de Orellana [15] y Liang [28].

Los autoanticuerpos (ANA, AMA y ASMA) no son específicos y pueden estar positivos en los pacientes con CEP, sin embargo, los anticuerpos pANCA se pueden encontrar en el 93% de los casos; no obstante, el diagnóstico se basa en la colangiografía por resonancia magnética. Los anticuerpos pANCA también se encuentran positivos en colitis ulcerativa sin estar asociada a CEP [31]. Orellana encontró los ANA po-sitivos en el 15% [15], mientras que en este estudio 2 de los 4 pacientes tenían ANA positivos, pero los ASMA y AMA tuvieron resultados negativos, como lo reportado por Fickert [27], Kumagai [50], Liang [28] y Rupp [29]. La colangiografía por reso-nancia magnética mostró que los 4 pacien-tes tenían múltiples estenosis y dilataciones de la vía biliar intra y extrahepática, com-patibles con la enfermedad.

En los 24 pacientes con síndrome de sobreposición predominaron las mujeres (75%), como lo descrito por Rodríguez (Cuba) [25], Park (Corea) [51], Zhao (China) [52], Nguyen (Canadá) [53] y Wu (China) [54], con porcentajes entre el 75% y 100% de los casos. El prome-

dio de edad de nuestras pacientes fue de 62 años, mayor que en otros estudios, probablemente por un diagnóstico tardío [51,53,54]. En el presente trabajo, el promedio de ALT fue 2 veces por encima del valor de referencia, el de AST 3 ve-ces, el de fosfatasa alcalina 7 veces y el de GGT casi 9 veces. En la mayoría de nuestros casos, se hallaron los marcado-res de capacidad de biosíntesis como la albúmina y el tiempo de protrombina nor-males, a excepción de dos pacientes con valores de albúmina de 2 y 2,1 g/dL, como lo encontrado por Park en uno de nueve pacientes, que además tenía pro-longado el tiempo de protrombina [51]. Sumado a estos hallazgos, encontramos positivos los ANA (96%), ASMA (50%) y los AMA (21%), como en los trabajos de Corea, China y Canadá [51-53].

La HAI y la CBP son enfermedades diferen-tes, sin embargo, la presencia en un mismo paciente de criterios diagnósticos de las dos enfermedades (sobreposición), como la elevación de la ALT y AST y el patrón bioquímico de colestasis, aunado con la positividad de los marcadores inmunológi-cos, sugiere un síndrome de sobreposición como en nuestra serie de casos. La presen-cia de AMA en pacientes con HAI no signi-fica que se encuentre ante un síndrome de sobreposición, se considera que un 10% de los pacientes con HAI tienen AMA de manera persistente, y mientras no exista un daño en la vía biliar no se diagnosti-ca CBP. Para el diagnóstico del síndrome de sobreposición HAI/CBP se recomienda utilizar los criterios de París que tienen una alta sensibilidad (92%) y especificidad (97%), y para ello se deben cumplir con 2 de 3 criterios por enfermedad [23]. Park en su estudio concluye que el síndrome de sobreposición tiene un peor pronóstico y que estos pacientes desarrollan cirrosis con mayor frecuencia que los pacientes que solo padecen de HAI [51], situación igual a la observada en nuestra serie de casos.



368

Se ha reportado que en las diferentes en-fermedades autoinmunes del hígado hay un aumento particular de las inmunoglobu-linas, para HAI es importante medir la IgG, y para CBP la IgM. En el presente estudio se encontró que en el 74% de los casos la IgM estaba por encima del valor de re-ferencia, mientras que la IgG en el 58%, igual a lo reportado por Zhao en su estudio de 146 pacientes [52].

En el estudio de Cuba encontraron un alto porcentaje de pacientes con cirrosis (62%) [25], seguido por este trabajo con 39%, luego el de Corea con 11% [51] y el de China con el 10% [54]. El alto número de pacientes con cirrosis en nuestro estudio podría ser el resultado del diagnóstico tar-dío de esas patologías poco frecuentes en la práctica clínica no especializada.

Es de suma importancia el conocimiento y la adecuada interpretación de los bio-marcadores bioquímicos e inmunológicos en las enfermedades hepáticas autoinmu-nes para su acertado diagnóstico, estas hepatopatías constituyen un reto para el médico debido a que se pueden presen-tar de diferentes formas clínicas, bioquí-micas, serológicas e imagenológicas; su-mado a esto, la presentación subclínica con ligera elevación de las pruebas de laboratorio, hace que en muchos pacien-tes el diagnóstico sea tardío y se presente cirrosis, que en nuestra serie fue del 39%, posiblemente porque el Hospital Universi-tario de La Samaritana es un hospital de referencia para Cundinamarca o porque una parte importante de los pacientes ini-cia la enfermedad de manera asintomáti-ca o porque una buena cantidad de ellos tienen otra enfermedad autoinmune que podría ocultar la enfermedad autoinmune del hígado.

La determinación de los títulos de autoanti-cuerpos es de especial ayuda para la clasi-ficación de las enfermedades autoinmunes

hepáticas, aunque no son específicos; sin embargo, la suma de ellos, especialmente la combinación de ANA y ASMA positi-vos, se convierte en un biomarcador con una especificidad del 99% para HAI. En nuestro medio no se cuenta con todo el perfil serológico, lo que a veces dificulta un diagnóstico acertado, como ocurre con los anticuerpos anti SLA/LP y anti receptor de la asialoglicoproteína (anti-ASGPR) que son específicos para la HAI tipo 1, y los anti LKM-1, LKM-3 y anti-LC1 para la HAI tipo 2, de gran importancia para su correc-ta clasificación.

Con este trabajo se quiso aportar las ca-racterísticas de estas enfermedades en nuestro medio, las cuales se ajustaron a lo descrito internacionalmente, como es el predominio en mujeres y la comorbilidad autoinmune. Adicionalmente, se quiere insistir en que cualquier alteración por mí-nima que sea en los marcadores bioquími-cos hepáticos, puede ser el inicio de estas enfermedades, y se deben diagnosticar de manera precoz, evitando que lleguen a cirrosis y sus complicaciones, con la ne-cesidad de un trasplante hepático como única alternativa terapéutica. Además, en este estudio se informa una serie de casos nada despreciable, con unas patologías consideradas poco frecuentes, pero que en la realidad no lo son tanto, y por con-siguiente el médico de atención primaria debe estar atento; en un solo hospital de referencia durante un año se pudie-ron recolectar 101 historias clínicas. Sin embargo, los resultados de este trabajo no se pueden extrapolar a la población en general, y sus limitaciones son las in-herentes a las de un estudio descriptivo retrospectivo.

Agradecimientos

A la señorita Liliana Pérez Bernal, por su valiosa ayuda en la búsqueda de las histo-rias clínicas.


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Caso clínico

Ascitis en paciente con colitis ulcerativa como presentación de síndrome de Budd-Chiari: reporte de caso y revisión de la literatura

Ascites in a patient with ulcerative colitis presenting Budd-Chiari syndrome: case report and literature review

Laura V. Galindo-Rozo1, Daniela Cáceres-Escobar2,

Yanette Suárez-Quintero3, Rómulo D. Vargas-Rubio4, Alan F. Ovalle-Hernández5

ResumenLa enfermedad inflamatoria intestinal es una patología crónica en la que participa el sistema inmu-ne, que puede acompañarse de manifestaciones extraintestinales en el hígado y vías biliares. El síndrome de Budd-Chiari se ha descrito previamente como una complicación rara de la colitis ulce-rativa. Se describe el caso de una paciente joven con antecedente de colitis ulcerativa y trombosis venosa de miembro inferior, en manejo crónico con aminosalicilatos y anticoagulada durante 6 meses, quien debutó con cuadro clínico de ascitis de dos meses de evolución, con líquido ascítico de características hipertensivas, documentación imagenológica y biopsia hepática compatibles con síndrome de Budd-Chiari. Se presenta reporte de caso y revisión breve de la literatura.

Palabras clave: síndrome de Budd-Chiari, enfermedades inflamatorias del intestino, colitis ulcerosa, trombosis venosa, ascitis.

AbstractInflammatory bowel disease is a chronic disease involving the immune system, which can be ac-companied by extraintestinal manifestations in the liver and biliary tract. Budd-Chiari syndrome has previously been described as a rare complication of ulcerative colitis. We describe the case of a young patient with a history of ulcerative colitis and venous thrombosis of the lower limb, under

1 Médica, Especialista en Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia.

2 Médica, Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología. Médica Hospitalista Servicio de Trasplantes, Fundación Santa Fe de Bogotá. Bogotá D.C., Colombia.

3 Médica, Especialista en Medicina Interna, Hepatología y Gastroenterología, Hospital Universitario San Ignacio. Profesora, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia.

4 Médico, Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología. Jefe, Unidad de Gastroenterología, Hospital Universitario San Ignacio. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia.

5 Médico, Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia.



chronic management with aminosalicylates, and anticoagulation therapy for the past 6 months, who consulted with a 2-month history of ascites, with hypertension-related ascitic fluid, imaging analysis and liver biopsy compatible with Budd-Chiari syndrome. A case report and a brief literature review are presented.

Keywords: Budd-Chiari syndrome, inflammatory bowel disease, ulcerative colitis, venous thrombo-sis, ascites.

Introducción

La enfermedad inflamatoria intestinal com-prende entidades con compromiso sistémi-co y un amplio espectro de manifestaciones extraintestinales, con sustrato fisiopatológi-co autoinmune aún no completamente en-tendido, pero con implicaciones terapéuti-cas importantes en la actualidad. La mayor asociación de estados trombóticos veno-sos y colitis ulcerativa está descrita en la literatura desde los años sesenta, con una incidencia de hasta del 39% en estudios post-portem [1]. Actualmente se sabe que los pacientes que cursan con descompensa-ción de la enfermedad, tienen ocho veces más riesgo de presentar un cuadro trom-bótico [2]; sin embargo, la evidencia del síndrome de Budd-Chiari en este grupo de pacientes es limitada y la experiencia pro-viene de pocos reportes de casos [3-12].

Se describe el caso de una paciente joven con antecedente de colitis ulcerativa y trombo-sis venosa de miembro inferior, quien debutó con cuadro clínico de ascitis de dos meses de evolución, con documentación imageno-lógica y biopsia hepática compatibles con síndrome de Budd-Chiari, una asociación infrecuente en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, por lo que se realiza reporte de caso y revisión de la literatura.

Caso clínico

Mujer de 35 años con proctocolitis ulcera-tiva de 5 años de evolución con compromi-

so de colon sigmoide y recto (extensión por escala de Montreal E2), en manejo con mesalazina 4 g vía oral cada día, con últi-ma rectosigmoidoscopia 12 meses previos al ingreso, en la cual se evidenció procto-sigmoiditis ulcerativa Mayo score endoscó-pico 2 y hallazgos histológicos de colitis ulcerativa no activa en fase quiescente, sin cambios displásicos en sigmoide y recto, en remisión clínica por índices de activi-dad. En 2017 se le diagnosticó trombosis venosa profunda proximal en miembro in-ferior derecho durante hospitalización por exacerbación de la enfermedad inflamato-ria, por lo que recibió heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) durante 6 meses y posteriormente ácido acetilsalicíli-co 6 meses adicionales, hasta 2018 cuan-do se suspendió. Es conocida por nuestro servicio en 2019 por cuadro clínico de 2 meses de evolución de dolor abdominal, ascitis y disnea, con múltiples estudios y hospitalizaciones, sin diagnóstico claro de la ascitis. La ultrasonografía abdomi-nal documentó como hallazgos iniciales, signos indirectos de hipertensión portal y ascitis moderada. Se realizó paracentesis diagnóstica con gradiente albúmina sérica y líquido ascítico (GASA) de 2. Durante el seguimiento ambulatorio por el servicio de Hematología, mostró niveles del dímero D dentro de límites normales y ligero aumento del factor VIII, considerándose secundario a la enfermedad inflamatoria intestinal. Se indagó exhaustivamente en la revisión por sistemas debido a los síntomas constitucio-nales, historia de consumo de alcohol, uso

Ascitis en paciente con colitis ulcerativa como presentación de síndrome de Budd-Chiari

|Galindo-Rozo LV, Cáceres-Escobar D, Suárez-Quintero Y, Vargas-Rubio RD, Ovalle-Hernández AF

374

de anticonceptivos orales, anormalidades plaquetarias y/o alteración en tiempos de coagulación. Sin antecedentes familiares de importancia. Los estudios realizados en la paciente se resumen en la tabla 1.

Al examen físico de ingreso se describió en aceptables condiciones generales, anictéri-ca, con signos vitales TA 100/70 mmHg, FC 100 lpm, FR 20 rpm, FiO2 21%, peso 57 kg, talla 1,69 m, con ascitis a tensión, dolor a la palpación en la totalidad de cua-drantes, sin signos de irritación peritoneal, ni edemas periféricos. El Doppler portal no mostró signos de hipertensión portal ni de trombosis venosa. La endoscopia de vías digestivas altas sin várices esofágicas. Se descartó infección por hepatotropos, nuevo perfil de autoinmunidad con ANAs positi-vos 1:640, patrón homogéneo, con el res-to del perfil de autoinmunidad y trombofilia negativos. Se descartó ascitis por falla car-diaca, síndrome nefrótico o tiroidopatía. El factor VIII presentó elevación súbita de más de 150% de los niveles basales, y se ob-servó aumento en los valores del dímero D fuera de los límites de referencia (tabla 1).

Se sospechó nuevo episodio trombótico o síndrome de Budd-Chiari como etiología de ascitis hipertensiva, por lo que se inició anticoagulación con HBPM (enoxaparina) a 1 mg/kg cada 12 horas subcutánea. En la tomografía axial computada (TAC) de abdomen contrastada, se evidenció defec-to de llenamiento en venas suprahepáticas, compatible con síndrome de Budd-Chiari, y parénquima hepático lobulado con áreas nodulares, las cuales presentaron mayor realce con el medio de contraste en fases tardías, sugestivo de hiperplasia nodular regenerativa. Se confirmó histológicamen-te en biopsia hepática la presencia de necrosis isquémica pericentral, compatible con síndrome de Budd-Chiari (figura 1), por lo cual se inició estudio de patologías protrombóticas, descartándose trastornos de hipercoagulabilidad relacionados con

autoinmunidad; dado que dichos estudios fueron negativos, estableciéndose que su proceso trombótico se relacionó con la en-fermedad de base (colitis ulcerativa), y ante evolución clínica favorable, se dio egreso.

Discusión

La enfermedad inflamatoria intestinal es un trastorno crónico con episodios de remisión y recurrencia que incluyen principalmente la enfermedad de Crohn y la colitis ulce-rativa, cada una de ellas consideradas entidades independientes y con claras diferencias fisiopatológicas, clínicas y en su distribución anatómica, pero con otras características comunes entre sí.

En el caso de nuestra paciente, el diag-nóstico de colitis ulcerativa se realizó en el año 2014. La colitis ulcerativa correspon-de a una alteración difusa no específica de causa desconocida, que afecta la mucosa de manera continua desde el recto hacia segmentos proximales del colon, con apa-rición frecuente de erosiones y/o úlceras, que en ocasiones se acompaña de mani-festaciones extraintestinales, las cuales pue-den estar en relación con la actividad de las lesiones intestinales (artritis periférica, eritema nodoso, epiescleritis, aftas orales, etc.) y las que no (pioderma gangrenoso, uveítis, artritis del sacro, espondilitis anqui-losante, colangitis esclerosante primaria, etc.) [13]. Las complicaciones hepáticas de esta enfermedad incluyen hígado gra-so, pericolangitis y colangitis esclerosan-te, pero la colitis ulcerativa como un pre-cipitante de síndrome de Budd-Chiari, en ausencia de otras causas hereditarias, se considera una asociación rara [12].

El síndrome de Budd-Chiari descrito por primera vez en 1845 por Budd, y más tar-de en 1899 por Hans Chiari [14], se ca-racteriza por obstrucción del flujo venoso hepático independientemente de su meca-nismo causal o nivel de obstrucción (des-


Tabla1. Resultados de estudios séricos y de líquido ascítico.

Parámetro Resultado Valor de referencia

Leucocitos 4.800 4.500-1.000/µL

Hemoglobina 15,1 12,5-16 g/dL

Plaquetas 176.200 150.000-450.000/µL

Velocidad de sedimentación globular (VSG) 4 0-20 mm/h

Creatinina 0,84 0,52-1,3 mg/dL

BUN 11,5 7-20 mg/dL

Sodio 138 137-145 mmol/L

Potasio 3,7 3,6-5 mmol/L

Bilirrubina directa 1,05 0-0,3 mg/dL

Bilirrubina indirecta 1,21 0-1,1 mg/dL

Bilirrubina total 2,26 0,2-1,3 mg/dL

Alanino aminotransferasa (ALT) 238 14-54 U/L

Aspartato aminotransferasa (AST) 304 15-41 U/L

Fosfatasa alcalina 131 38-128 U/L

Gamma glutamil transferasa (GGT) 113 12-73 U/L

Albúmina 3 3,5-5 g/dL

Tiempo de protrombina (TP) 15,9 11-13,5

Tiempo de tromboplastina parcial (TPT) 30,8 25-36

INR 1,4 0,9-1,2

Antígeno de superficie hepatitis B (HBsAg) No reactivo

Anticuerpos contra virus hepatitis C (Anti-VHC)

No reactivo

ELISA VIH 1/2 No reactivo

Líquido ascítico (microscópico) Leucocitos: 181/µL (linfocitos en su mayoría)

GASA 2

Anticuerpos antinucleares (ANA) 1:640

Anticuerpos antimúsculo liso (ASMA) Negativo

Anticuerpos antimitocondriales (AMA) Negativo

Ferritina 57,69 21,8-274,66 ng/mL

Anticeruplasmina 42 16-45 mg/dL

IgG 900,9 700-1.600 mg/dL

Factor VIII 257,4 50-150%

Dímero D >5.000 0-500 ng/mL

Continúa



376

Figura 1. TAC de abdomen contrastada, en la que se observa defecto de llenamiento en venas suprahepáticas y parénquima hepático lobulado con áreas nodulares, las cuales presentan mayor realce con el medio de contraste en fases tardías, sugestivo de hiperplasia nodular regenerativa.

de las pequeñas vénulas hepáticas, hasta la entrada de la vena cava inferior en la aurícula derecha). Se clasifica en prima-rio cuando la obstrucción se origina en la vena y la trombosis es la causa principal, o secundario cuando la vena se comprime externamente (absceso, tumor) [15]. El sín-drome de Budd-Chiari primario junto con la trombosis de la vena porta no tumoral ni cirrótica, representan tan solo el 1% de los eventos tromboembólicos venosos [16], sin embargo, ante su presencia siempre es mandatorio la búsqueda de alteraciones locales y condiciones preexistentes por su

asociación con estados de hipercoagula-bilidad adquiridos y heredados, así como con otras causas raras. En nuestra paciente se descartaron condiciones hematológicas tales como síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico, hemoglobinuria paroxística nocturna, entre otras. De esta manera, el ejercicio clínico exhaustivo per-mitió correlacionar el cuadro trombótico con enfermedad inflamatoria de base. Se ha descrito que los procesos inflamatorios sin infección, como es el caso de la colitis ulcerativa, comparten al parecer la misma cascada de respuesta e injuria tisular que los procesos infecciosos, con el mismo final común: formación de trombo [15]. Una ex-plicación adecuada de lo que sucede en la colitis ulcerativa descompensada es el aumento de la permeabilidad intestinal y la translocación bacteriana, que dan lugar a una endotoxemia sistémica con toda la activación de la cascada inflamatoria y de coagulación a nivel intestinal y de la circu-lación sistémica [17]. En estudios de la dé-cada de los ochenta ya se documentaba el mayor riesgo de eventos tromboembólicos, tanto venosos como arteriales, en pacien-tes con colitis ulcerativa [18], no obstante, el riesgo de trombosis persiste aun fuera de periodos de exacerbación de la enferme-dad, y nuestra paciente representa un claro ejemplo de este escenario, debido a que no cursaba con criterios de reactivación de la colitis ulcerativa. Por otro lado, se ha visto que la tasa de condiciones trombofí-

β2 glicoproteína 1 (IgM) Negativo

β2 glicoproteína 1 (IgG) Negativo

Anticuerpos anticardiolipina (IgM) Negativo

Anticuerpos anticardiolipina (IgG) Negativo

Anticoagulante lúpico Negativo

Citometría de flujo para estudio de HPN Negativo

Mutación JAK2 V617F Negativo

HPN: hemoglobinuria paroxística nocturna.


licas entre los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal son similares a los pacientes sin ella, sin embargo, las alte-raciones cuantitativas y funcionales de la cascada de la coagulación de pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal han sido descritas por algunos autores [19], y demostradas por la persistencia del factor trombogénico a pesar del ma-nejo quirúrgico de estos pacientes [20], confirmando así la naturaleza sistémica de esta enfermedad.

La consecuencia de la obstrucción del flujo venoso hepático se hace manifiesta por signos de congestión hepática e hiper-tensión portal, dados por ascitis y várices esofágicas, manifestada menos frecuente como cirrosis e insuficiencia hepática [21], y aunque la evolución de los síntomas per-mite clasificar el síndrome en agudo, suba-gudo o crónico, no hay correlación entre el tiempo y las manifestaciones clínicas. Los pacientes pueden cursar asintomáticos hasta en el 15% de los casos, o presentar en el otro extremo del espectro clínico, una falla hepática fulminante [22]. La mayoría de casos reportados en la literatura son pacientes jóvenes, en concordancia con lo descrito sobre la enfermedad tromboembó-lica venosa y la enfermedad inflamatoria intestinal aislada [23]. La primera descrip-ción de un caso de síndrome de Budd-Chiari en un paciente con colitis ulcerativa, por Kelsey y colaboradores en 1945, fue realizada durante la necropsia [24], y el primer paciente vivo reportado data de 1986, correspondiente a una mujer joven con recaída de la colitis ulcerativa y alte-ración del perfil hepático [4]. La mayoría de los casos descritos hasta la fecha son mujeres, siendo el género femenino un fac-tor de riesgo independiente para la asocia-ción entre colitis ulcerativa y síndrome de Budd-Chiari [10].

Los escenarios clínicos en los que debe considerarse el diagnóstico de síndrome

de Budd-Chiari, incluyen ascitis de inicio abrupto con hepatomegalia dolorosa, con o sin función hepática conservada, falla hepática fulminante asociada a hepato-megalia y ascitis, enfermedad hepática crónica inexplicada, enfermedad hepática asociada a trastorno de la coagulación co-nocido, o pueden incluso cursar asintomáti-cos, siendo un diagnóstico incidental [22].

En cuanto a las herramientas diagnósticas, la ecografía Doppler esplenoportal es el estudio de elección, con una sensibilidad estimada del 87,5% y una especificidad del 97%, contando con hallazgos especí-ficos e inespecíficos. La resonancia y la to-mografía de abdomen deben considerarse como métodos diagnósticos alternativos, si la ecografía Doppler es negativa o dudo-sa. En el caso de nuestra paciente, se ob-tuvo un diagnóstico histopatológico confir-matorio. Finalmente, se sabe que la terapia anticoagulante debe iniciarse con el menor retraso posible, y alternativas como la de-rivación portosistémica intrahepática trans-yugular (TIPS), se reservan para pacientes con falla clínica o técnica [21].

Conclusión

El trabajo multidisciplinario permitió en nuestra paciente un diagnóstico correcto y el inicio de la terapia con la mejor eviden-cia hasta la fecha, presentando evolución clínica estable tras el egreso hospitalario, con disminución del requerimiento de para-centesis y sin desarrollo de otras complica-ciones. La asociación entre colitis ulcerati-va y síndrome de Budd-Chiari es rara pero reconocida en estos pacientes, por lo que debe sospecharse.

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Caso clínico

Hipertensión portal no cirrótica: presentación de cuatro casos y revisión breve de la literatura

Non-cirrhotic portal hypertension: presentation of four cases and a brief review of the literature

Christian Melgar-Burbano1, Silvana Jiménez-Salazar2,

Kenny Buitrago-Toro3, Linda Melgar-Burbano4

ResumenLa hipertensión portal es un síndrome hemodinámico de la circulación venosa portal que condicio-na múltiples complicaciones potencialmente mortales, debido a las alteraciones generadas en la circulación esplácnica y sistémica. En las últimas décadas se ha identificado la presencia de hiper-tensión portal en ausencia de cirrosis con un fenómeno de vasculopatía característico. Esta entidad puede clasificarse como prehepática, hepática y posthepática, según la localización del com-promiso, identificado mediante estudios hemodinámicos. Se presentan cuatro casos de pacientes con hipertensión portal no cirrótica secundaria a trombosis portal. Adicionalmente, se realiza una revisión breve de la literatura, haciendo énfasis en las dos causas más frecuentes de hipertensión portal no cirrótica; la trombosis venosa portal crónica y la enfermedad vascular porto-sinusoidal.

Palabras clave: hipertensión portal, sistema porta, trombosis, enfermedad vascular.

AbstractPortal hypertension is a hemodynamic syndrome of the portal venous circulation that causes multi-ple life-threatening complications due to the alterations generated in the splanchnic and systemic circulation. In recent decades, the presence of portal hypertension in the absence of cirrhosis has been identified with a characteristic vasculopathy phenomenon. This condition can be classified as pre-hepatic, hepatic and post-hepatic, according to the location of the involvement, identified by hemodynamic studies. Four case reports of patients with non-cirrhotic portal hypertension secondary

1 Médico, Especialista en Medicina Interna y Gastroenterología, Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Neiva, Colombia.

2 Médica, Especialista en Medicina Interna. Grupo de investigación MI Dneuropsy, Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Neiva, Colombia. Email: [email protected].

3 Médico, Especialista en Medicina Interna. Grupo de investigación MI Dneuropsy, Universidad Surcolombiana, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Neiva, Colombia.

4 Médica General, Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo. Neiva, Colombia.



to portal thrombosis are presented. Additionally, a brief review of the literature is included, with emphasis in the two most frequent causes of non-cirrhotic portal hypertension; chronic portal venous thrombosis and portosinusoidal vascular disease.

Keywords: portal hypertension, portal system, thrombosis, vascular disease.

Introducción

La hipertensión portal se presenta como un síndrome complejo, consecuencia de los cambios hemodinámicos del sistema veno-so portal, que derivan a su vez en altera-ciones de la circulación esplácnica y sisté-mica, generando múltiples complicaciones tales como sangrado digestivo alto, ascitis, encefalopatía, y síndromes hepatorrenal y hepatopulmonar. Estas manifestaciones son más frecuentes en el escenario de hiperten-sión portal cirrótica; sin embargo, pueden estar presentes en cualquier condición que eleve la presión portal [1]. El término hiper-tensión portal fue usado por primera vez en los años 1920 por McIndoe, y se define como gradiente de presión hepática veno-sa mayor a 5 mmHg, siendo clínicamente significativo por encima de 10 mmHg [2].

La hipertensión portal no cirrótica (HPNC) comprende un grupo de enfermedades caracterizadas por aumento en la presión portal, en ausencia de cirrosis. Su compro-miso generalmente es vascular, tanto en la vena porta como en las ramas del área perisinusoidal [3], y la etiología en la ma-yoría de los casos es de naturaleza vas-cular, clasificándose anatómicamente con base al sitio de resistencia al flujo [4]. A grandes rasgos, las dos causas principales de HPNC, y que serán abordadas, son la trombosis venosa portal crónica, con una incidencia de 3,8 casos por 100.000 per-sonas [5], y la enfermedad vascular porto-sinusoidal, con una prevalencia que varía según la región, entre 3% a 7% en Europa y Estados Unidos, hasta 34% en India [6].

Se presenta una serie con cuatro casos de pacientes con HPNC secundaria a trombo-sis portal. Adicionalmente, se realiza una revisión breve de la literatura, que incluye las dos causas más frecuentes de HPNC; la trombosis venosa portal crónica y la enfer-medad vascular porto-sinusoidal.

Casos clínicos

Caso 1

Paciente masculino de 27 años quien con-sultó por dolor abdominal de 2 semanas de evolución a nivel de epigastrio y meso-gastrio, tipo sordo, irradiado a dorso, de intensidad 9/10 en escala análoga del dolor, continuo y progresivo, que se exa-cerbaba con la alimentación, sin atenuan-tes. No se asociaba a emesis o diarrea, ni a cambios en el hábito urinario o fiebre. Relató que 6 años atrás presentó trombosis de senos transversos, por lo que se indi-có anticoagulación con warfarina por 2 meses, que posteriormente se suspendió debido a sobre-anticoagulación.

A su ingreso presentó signos vitales nor-males. Se identificó dolor abdominal ge-neralizado a la palpación superficial y profunda, de predominio en mesogastrio, sin presencia de megalias, ni signos de irritación peritoneal, asociado a disminu-ción del peristaltismo.

Sin anormalidades en la química sanguí-nea, función hepática, perfil autoinmune o virus hepatotropos, así como angiotomo-grafía de abdomen y Doppler portal sin ha-


|Melgar-Burbano C, Jiménez-Salazar S, Buitrago-Toro K, Melgar-Burbano L

382

llazgos anormales en vasculatura o en el as-pecto hepático. Por alta sospecha clínica, se solicitó portografía que mostró trombosis de vena porta, venas mesentérica superior e inferior, y tercio proximal de vena esplé-nica. Debido a la presencia de dos episo-dios de trombosis en sitio inu-sual, se ini-ció evaluación diagnóstica de trombofilia, evidenciando deficiencia de proteína C y proteína S como favorecedor de la misma.

El paciente fue llevado a derivación por-to-mesénterica y/o porto-esplénica, en-contrándose lechos inadecuados para el puente porto-mesentérico, con posterior desarrollo de hemoperitoneo y tromboem-bolismo pulmonar. Después de lograrse compensación de sus complicaciones, es dado de alta con anticoagulación perma-nente con antagonista de vitamina K.

Caso 2

Mujer de 21 años quien consultó por dolor abdominal de una semana de evolución a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho, con irradiación a región dorsal, picos fe-briles no cuantificados, emesis y episodios de urticaria. Sin antecedentes personales o familiares relevantes.

A su ingreso se encontraron los signos vi-tales en rango de normalidad. El examen físico mostró hemiabdomen superior dolo-roso a la palpación, esplenomegalia 3 cm debajo del reborde costal, e ictericia gene-ralizada. Sin otros hallazgos.

Función hepática, perfil de autoinmunidad y virus hepatotropos normales. Ecografía de abdomen evidenció esplenomegalia, al igual que Doppler portal con signos de hi-pertensión portal, lo cual fue confirmado me-diante la evidencia de várices esofágicas en endoscopia de vías digestivas altas. Se iden-tificó mutación en el gen de la proteína JAK2.Fue llevada a portografía con hallazgo de trombosis portal sin signos de recanaliza-

ción, por lo cual se dió inicio a tratamiento anticoagulante con warfarina.

Caso 3

Paciente masculino de 47 años quien in-gresó por hematemesis en cuncho de café en múltiples oportunidades, acompañada de mareo y somnolencia. Como antece-dentes personales refirió sangrado de ori-gen variceal 4 meses antes, sin claridad en la etiología, con necesidad de ligadura y biopsia hepática, la cual reportó fibrosis portal y periportal mínima, con gran can-tidad de núcleos glicogenados dispersos. No tenía otros antecedentes médicos o familiares, y negó el consumo de alcohol.

A su ingreso se encontró hipotenso, taqui-cárdico, somnoliento y con palidez mucocu-tánea generalizada. Se inició reanimación hídrica, transfusión de hemocomponentes, somatostatina (ya que no se contaba con terlipresina), y se ordenó endoscopia de vías digestivas que documentó várices eso-fágicas grandes, con ligadura de cuatro de ellas y estigmas de sangrado.

Se realizaron estudios de laboratorio con resultados de transaminasas, bilirrubina, al-búmina y tiempos de coagulación norma-les, al igual que estudios de autoinmunidad y virus hepatotropos negativos. El reporte de patología no guardó una relación clara con el grado de hipertensión portal, por lo cual fue llevado a portografía y ultraso-nografía endoscópica que evidenciaron trombosis portal crónica con degeneración cavernomatosa.

Se decidió llevar a derivación mesoportal (mesorex); sin embargo, durante el proce-dimiento quirúrgico se evidenció trombosis venosa portal extendida a gran vena me-sentérica, lo que limitó la realización del procedimiento, y se decidió continuar ma-nejo médico con anticoagulación perma-nente con warfarina.


Caso 4

Paciente femenina de 50 años, quien con-sultó por cuadro clínico de 20 días de do-lor abdominal intenso tipo cólico en epi-gastrio e hipocondrio derecho, asociado a múltiples episodios eméticos de contenido bilioso, no asociado a la ingesta de ali-mentos, además, deposiciones diarreicas intermitentes desde el inicio de la sintoma-tología, con posterior desarrollo de edema generalizado de miembros inferiores y as-citis. No tenía otros antecedentes patológi-cos y/o quirúrgicos de importancia.

Al ingreso se encontró en aceptables con-diciones generales, abdomen con ascitis, doloroso a la palpación en epigastrio e hi-pocondrio derecho, hepatomegalia, y ede-ma grado 3 de miembros inferiores. Los paraclínicos de ingreso mostraron anemia normocítica normocrómica, hiperbilirrubi-nemia directa, fosfatasa alcalina elevada cuatro veces su valor normal, hipoalbumi-nemia y tiempos de coagulación normales.

Se realizó Doppler de venas porta y su-prahepática, con resultado compatible con trombosis portal sin compromiso mesentéri-co ni esplénico, por lo que se complemen-tó el estudio con tomografía abdominal con reconstrucción de las imágenes del hígado (figura 1).

Al establecerse el diagnóstico de trombosis portal, se inició el abordaje diagnóstico y se realizó endoscopia de vías digestivas altas y colonoscopia total, sin hallazgos anormales. Se realizaron marcadores tu-morales que mostraron CA 125 elevado (277,5 U/mL), en tanto que la alfa feto-proteína, el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el CA 19-9 reportaron resultados normales. La tomografía y la exploración quirúrgica de la cavidad abdominal no mostraron evidencia de alteraciones y des-cartaron etiología neoplásica. Se solicitó biopsia hepática (figura 2), que reportó fragmentos de hígado con preservación del patrón arquitectural, con congestión si-nusoidal y ligera colestasis intrahepática, con escaso infiltrado inflamatorio linfocítico y dilatación de la vena hepática.

Al tenerse evidencia imagenológica de trombosis venosa portal, con biopsia hepá-tica que no mostró fibrosis ni inflamación, se descartó patología neoplásica o cirróti-ca, y se inició anticoagulación formal, con objetivo de INR entre 2 y 3.

Discusión

Las causas que llevan a HPNC, en su ma-yoría, son de naturaleza vascular y se cla-sifican anatómicamente con base al sitio de resistencia al flujo, como prehepática,

Figura 1. Reconstrucción de las imágenes del hígado que muestra trombo dentro de la vena porta.



384

Figura 2. Biopsia hepática sin inflamación ni cirrosis, que muestra dilatación portal (flecha).

hepática y posthepática; las causas hepá-ticas, a su vez, se clasifican como presinu-soidal, sinusoidal y postsinusoidal (tabla 1) [7]. A pesar de las múltiples causas aso-ciadas a HPNC, se discutirán los dos tipos más frecuentes y su tratamiento.

Trombosis venosa portal crónica

Se refiere a la obstrucción primaria por un trombo ubicado en el tronco o en las ramas de la vena porta en ausencia de invasión o constricción maligna, produciendo oclusión total de larga duración [4]. Se da por fac-tores locales como lesión endotelial, dismi-nución del flujo y estasis venosa. En su ma-yoría, se encuentra asociada a trombofilias, sin embargo, procesos infecciosos como apendicitis aguda y colangitis, al igual que procedimientos quirúrgicos, se han relacio-nado con su aparición [1]. Su incidencia es variable según la causa, descrita hasta en 3,8 casos por 100.000 personas, en una cohorte italiana reciente [5]. La clínica depende del tiempo de evolución; la trom-bosis aguda puede presentarse de forma asintomática, aunque la mayoría de los pa-cientes refieren dolor abdominal de intensi-dad variable y fiebre. La intensidad de los síntomas se relaciona con la etiología y la extensión de la trombosis, y generalmente

se conserva la función hepática. La forma crónica se asocia con complicaciones de hipertensión portal, siendo la más frecuente la hemorragia de vías digestivas variceal. El diagnóstico se realiza mediante ecografía Doppler o imágenes contrastadas (tomogra-fía o resonancia magnética), y los pacientes deben ser evaluados para una posible reca-nalización. Los hallazgos característicos son la ausencia de flujo sanguíneo a la vena porta, y en etapas avanzadas, la presencia de numerosos canales vasculares serpigino-sos en la porta hepática, correspondientes al cavernoma portal, que no permiten la visualización de la vena extrahepática [8]. Cuando se extiende a la circulación esplác-nica puede llevar a isquemia intestinal, lo que se relaciona con un mal pronóstico [9].

Los hallazgos de laboratorio incluyen prue-bas de función hepática normal o levemen-te alterada, con biopsia hepática que evi-dencia hígado en general normal, la cual no está indicada, a menos que las altera-ciones enzimáticas sean persistentes o que en la elastografía se sospeche patología subyacente (cirrosis y enfermedad vascular porto-sinusoidal) [10-12]. Las pruebas no invasivas como la elastometría, son más útiles para reconocer una enfermedad he-pática subyacente [13].


Prehepáticas

Obstrucción de la vena porta extrahepática

Trombosis de la vena porta

Trombosis de la vena esplénica

Fístula arteriovenosa esplácnica

Esplenomegalia masiva• Enfermedades infiltrativas, linfoma y trastornos mieloproliferativos• Enfermedad de Gaucher

Hepáticas

Presinusoidal Sinusoidal Postsinusoidal

Alteraciones del desarrollo• Enfermedad poliquística• Enfermedad hemorrágica

hereditaria• Fístulas arteriovenosas• Fibrosis hepática

congénita

Fibrosis sinusoidal• Hepatitis alcohólica• Medicamentos (amiodarona,

metotrexato)• Toxinas (cloruro de vinilo,

cobre)• Metabólicas (NASH,

enfermedad de Gaucher)• Inflamatorias (hepatitis

viral, fiebre Q, CMV, sífilis secundaria)

Enfermedad veno-oclusiva• Irradiación hepática• Medicamentos

(gemtuzumab, dacarbazi-na, arabinósido de citosi-na, azatioprina, busulfán + ciclofosfamida)

Enfermedades biliares• Colangitis biliar primaria• Colangitis esclerosante• Colangiopatía

autoinmune• Toxicidad por cloruro de

vinilo

Colapso sinusoidal• Enfermedades agudas

necroinflamatorias

Fleboesclerosis de venas hepáticas

• Enfermedad hepática alcohólica

• Lesión crónica por irradiación

• Hipervitaminosis A• Síndrome E-ferol

Oclusión de la vena porta neoplásica

• Linfoma• Hemangioendotelioma

epitelioide• Malignidades epiteliales• Leucemia linfocítica

crónica

Defenestración sinusoidal• Enfermedad hepática

alcohólica (fase temprana)

Malignidades primarias vasculares

• Hemangioendotelioma epiteloide

• Angiosarcoma

Lesiones granulomatosas• Esquistosomiasis• Sarcoidosis• Lipogranuloma esclero-

sante por modelantes

Infiltración sinusoidal• Mastocitosis• Metaplasia mieloide

agnogénica• Enfermedad de Gaucher• Amiloidosis

Flebitis granulomatosa• Sarcoidosis• Mycobacterium spp.• Lipogranulomas• Lipogranuloma esclerosan-

te por modelantes

Tabla 1. Causas de hipertensión portal no cirrótica. Tomada y modificada [7].

Continúa



386

El pilar del tratamiento actual se basa en la anticoagulación, que tiene como ob-jetivo principal la recanalización y evitar la progresión de la trombosis. Algunos estudios han mostrado un porcentaje de recanalización del 40%, con mejores re-sultados siempre y cuando dicha terapia se inicie de forma temprana [14]. En la forma aguda se inicia con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular, se-guida de antagonistas de la vitamina K, con una meta de INR de 2 a 3; el tiempo de anticoagulación debe ser mínimo de 6 meses [13], pero si se trata de un pacien-te con trombofilia, el tratamiento debe ser indefinido [15]. En caso de no respuesta, se debe realizar trombolisis mediante ac-ceso transyugular, con o sin colocación de derivación portal intrahepática transyugular (TIPS) [9]. El pronóstico a largo plazo varía según la etiología, pero a 5 años alcanza por lo general el 96% [16].

Enfermedad vascular porto-sinusoidal (PSVD)

Agrupa varias afecciones caracterizadas por la alteración de las pequeñas ramas de la vena porta, conocidas histológica-

mente como venopatía portal obliterante, hiperplasia nodular regenerativa, esclero-sis hepatoportal, fibrosis portal no cirrótica y fibrosis septal incompleta, o conocidas clínicamente como hipertensión portal idiopática e hipertensión portal idiopática no cirrótica [4,6]. Recientemente, se pro-pusieron nuevos criterios diagnósticos con base en 3 características importantes (au-sencia de cirrosis, signos de hipertensión portal y hallazgos histológicos caracterís-ticos), con el fin de incluir pacientes sin hipertensión portal (tabla 2). Debe sospe-charse en pacientes con alteración leve de enzimas hepáticas sin hipertensión portal o en pacientes con hipertensión portal no explicada [4,7]. Tiene un ligero predomi-nio en países en vías de desarrollo, por lo cual se ha asociado a infecciones por condiciones higiénicas precarias, y repre-senta la causa en el 10% al 30% de los casos con sangrado variceal [17]. Es más frecuente en mujeres entre 40 a 59 años, sin embargo, esto ha sido variable en el tiempo (4:1 en 1984 y 2:1 en 2012). Como se mencionó previamente, la pre-valencia varía según la región, entre 3% a 7% en Europa y Estados Unidos, y hasta 34% en India [6].

Enfermedad vascular porto-sinusoidal

Compresión sinusoidal• Por aumento de células de

Kupffer (enfermedad de Gau-cher, leishmaniasis visceral)

• Por aumento de hepatocitos con degeneración grasa (hepatitis alcohólica, hígado graso agudo del embarazo)

Obstrucción al tracto de salida de la vena hepática

• Síndrome de Budd-Chiari• Idiopática• Estados protrombóticos

Posthepáticas

Obstrucción de vena cava inferior, trombosis, tumor, lóbulo caudado agrandado

Pericarditis constrictiva

Regurgitación tricuspídea

Insuficiencia cardiaca del lado derecho severa

Cardiomiopatía restrictiva

NASH: esteatohepatitis no alcohólica; CMV: citomegalovirus.


Su etiología puede ser clasificada en 7 ca-tegorías: 1) enfermedades inmunológicas; 2) infecciones crónicas; 3) exposición a medicamentos y toxinas; 4) predisposición genética; 5) condiciones protrombóticas; 6) enfermedades hematológicas; y, 7) en-fermedades intestinales. La biopsia hepáti-ca es obligatoria para su diagnóstico y la muestra óptima debe medir al menos 20 mm y contener mínimo 10 espacios por-tales; se caracteriza por fleboesclerosis, fibroelastosis y fibrosis periportal y perisinu-soidal, con preservación de la arquitectura lobular. El tronco portal se encuentra dila-tado por paredes engrosadas y trombosis de ramas pequeñas (flebopatía portal obli-terativa). No existen hallazgos radiológicos específicos de enfermedad vascular porto-sinusoidal [4], sin embargo, el Doppler puede mostrar signos de hipertensión por-

tal, un hígado homogéneo o heterogéneo y la presencia de nodularidad, haciendo difícil su diferenciación con cirrosis. La to-mografía detalla mejor los hallazgos vascu-lares, especialmente en las ramas portales intrahepáticas periféricas, y la presencia de trombosis portal [8]. Es importante eva-luar la rigidez para hacer el diagnóstico diferencial con cirrosis, debido a que en la enfermedad vascular porto-sinusoidal la rigidez es normal o ligeramente elevada [18]. No existe tratamiento específico y está basado en el control y la prevención de las complicaciones de la hipertensión portal [19].

Abordaje diagnóstico de la HPNC

La hipertensión portal cirrótica (HPC) se aso-cia con elevación del gradiente de presión

Definición PSVD

Biopsia de hígado ≥20 mm sin cirrosis + 1 signo específico de hipertensión portal o 1 lesión histológica específica de PSVD

Biopsia de hígado ≥20 mm sin cirrosis + 1 signo no específico de hipertensión portal y 1 lesión histológica no específica de PSVD

Criterios en la definición de PSVD

Signos clínicos de hipertensión portal

Signos histológicos de hipertensión portal

Específicos • Várices gástrico-esofágicas o ectópicas

• Sangrado hipertensivo portal• Colaterales portosistémicas

• Venopatía portal obliterante (en-grosamiento de la pared del vaso, oclusión de la luz y desaparición de las ramas de la vena porta)

• Hiperplasia regenerativa nodular• Fibrosis septal incompleta o cirrosis

No específicos • Ascitis• Bazo ≥13 cm en el eje mayor• Plaquetas <150.000/μL

• Anomalías del tracto portal (multipli-cación, dilatación arterial, canales vasculares periportales y vasos aberrantes)

• Alteración arquitectónica: distribución irregular de los tractos porta y venas centrales

• Dilatación sinusoidal no zonal• Fibrosis perisinusoidal leve

Tabla 2. Diagnóstico de enfermedad vascular porto-sinusoidal (PSVD). Tomada y adaptada [6].



388

hepático venoso debido a aumento en la resistencia sinusoidal, mientras en la HPNC este gradiente es normal o levemente eleva-do, y es mucho menor que la presión veno-sa portal hasta en la mitad de los pacientes [7]. La presión venosa portal y la presión in-traesplénica tienden a ser muy elevadas, en tanto que la presión variceal es comparable con la de los pacientes con cirrosis [20]. La medición de las diferentes presiones permi-te una adecuada clasificación de la loca-lización de la lesión y enfoca los estudios adicionales. En la figura 3 se presenta un algoritmo diagnóstico de la HPNC.

Tratamiento

El tratamiento de la HPNC incluye la pre-vención y manejo de la principal compli-cación que es el sangrado variceal. Los factores predictivos para dicha complica-ción son el sangrado previo, el tamaño de las várices y la presencia de signos rojos (marcas de ballenas y manchas rojo cere-za) en su superficie, que indican fragilidad de la pared [1].

Manejo de complicaciones

En el caso de sangrado variceal que pueda poner en riesgo la vida del paciente, debe realizarse manejo en unidad de cuidado intensivo, con administración de cristaloi-des y hemocomponentes según la condi-ción del paciente, manteniendo hipoten-sión permisiva (90 mmHg a 100 mmHg). Se prefiere la endoscopia de vías diges-tivas altas, con control del sangrado, en el 95% de los pacientes con HPNC, bajo la modalidad de escleroterapia, y debido a los mejores resultados de la ligadura en pacientes cirróticos, las guías recomiendan este tratamiento como primera línea [13], procedimiento que debe realizarse en las primeras 24 horas [1].

En los pacientes con cirrosis, es amplia-mente conocida la efectividad de ciertos

vasoconstrictores sistémicos para el control del sangrado, principalmente la terlipresi-na. Sin embargo, en pacientes sin cirrosis, su uso se asocia a fluctuaciones severas del sodio, con impacto significativo a nivel neurológico, por lo que en estos pacientes, se recomienda un uso cauteloso [21]. Se considera fallo en la terapia endoscópica, cuando hay persistencia de sangrado pese a dos intervenciones endoscópicas en la misma hospitalización, lo cual ha sido re-portado hasta en el 12% de los pacientes; en estos casos, la cirugía o la derivación portosistémica (cuando no hay degenera-ción cavernosa) son otras opciones a con-siderar, esta última con menor evidencia de encefalopatía, respecto al paciente con deterioro de la función hepática [3].

Prevención primaria y secundaria

El bloqueo beta adrenérgico no selectivo y la ligadura variceal disminuyen el riesgo de sangrado y mejoran la sobrevida en pacientes con cirrosis [22], sin embargo, los diferentes estudios no han mostrado un beneficio claro en la prevención primaria en los pacientes con HPNC, pero son equi-parables en la prevención secundaria del sangrado variceal [23,24]. Lo anterior li-mitado por el número de pacientes, que no permite hacer una recomendación fuerte, por lo cual se sugiere seguir las directrices para los pacientes cirróticos [25].

Pronóstico

En comparación a los pacientes con cirro-sis, aquellos con HPNC tienen una progre-sión de varices esofágicas más rápida y eventos de sangrado más frecuentes [26]. Sin embargo, la evolución y el pronóstico dependerán de la edad y el curso de la enfermedad de base [4].

El pronóstico para la HPNC es muy bue-no. La supervivencia a largo plazo des-pués del control del sangrado variceal y


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después de una cirugía de derivación es de casi el 100% y el 80%, respectivamen-te [27]. Con el pasar del tiempo, hasta el 33% de los pacientes declinan su función hepática debido a la atrofia, al igual que puede desarrollarse síndrome hepatorre-nal, ascitis y trombosis venosa portal; esta última asociada a progresión y descom-pensación [11].

Para la obstrucción de la vena porta extra-hepática, el pronóstico después del control del sangrado variceal es bueno, con una supervivencia a más de 10 años de casi el 100%. Sin embargo, la lesión temprana, la atrofia parenquimatosa muy lenta pero progresiva, el deterioro de la calidad de vida, la encefalopatía hepática mínima y la biliopatía portal, hacen que su historia natural sea más compleja [12].

Conclusión

La HPNC, como manifestación de múlti-ples etiologías, es una entidad que cada día está siendo más reconocida. El enten-dimiento de su fisiopatología y hemodiná-mica son claves para su clasificación y diagnóstico etiológico. Aunque no existe un manejo claro, la anticoagulación y la prevención de sus principales complicacio-nes, son los tratamientos más usados. De lo anterior radica la importancia de com-prender que toda hipertensión portal no es igual a cirrosis.

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Caso clínico

Variante "no clásica" o "atípica" del síndrome de Stauffer en paciente con carcinoma renal

de células claras: reporte de caso"Non-classical" or "atypical" variant of Stauffer

syndrome in a patient with clear cell renal carcinoma: a case report

Yalinne Gómez-Quesada1, Rómulo D. Vargas-Rubio2,

Yanette Suárez-Quintero3, Alan F. Ovalle-Hernández4

ResumenLa manifestación paraneoplásica conocida como síndrome de Stauffer tiene una presentación atí-pica, caracterizada por ictericia y colestasis intrahepática. Presentamos el caso de un paciente de 53 años de edad, con antecedente de una masa renal derecha en plan de resección quirúrgica programada, con cuadro de evolución de dolor abdominal en hipocondrio derecho e ictericia. A su ingreso se documentó hepatoesplenomegalia, elevación de bilirrubinas a expensas de la directa, y de fosfatasa alcalina junto con elevación de transaminasas. Se descartaron causas obstructivas a nivel de vía biliar intra y extrahepática. No se documentaron metástasis o lesiones focales a nivel de parénquima, ni lesiones de etiología vascular que explicaran el cuadro. También se descartó hepatitis B, C e infección por VIH, por lo cual se consideró un probable síndrome de Stauffer. Fue llevado a nefrectomía intrahospitalaria, con posterior diagnóstico patológico compatible con carci-noma de células claras. Luego del procedimiento se normalizó la bioquímica hepática y se corrigió la ictericia. Es importante reconocer que la afectación hepática en el contexto de neoplasias, no es solo atribuida a metástasis a distancia, sino también a la existencia de síndromes paraneoplásicos como condicionantes.

Palabras clave: síndrome de Stauffer, síndromes paraneoplásicos, carcinoma de células renales, ictericia, colestasis, transaminasas, fosfatasa alcalina.

1 Médica, Residente de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia.

2 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Gastroenterología. Jefe Unidad de Gastroenterología, Hospital Universitario San Ignacio. Profesor, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia.

3 Médica, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Gastroenterología y Hepatología, Hospital Universitario San Igna-cio. Profesora, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia.

4 Médico, Especialista en Medicina Interna, Especialista en Gastroenterología, Hospital Universitario San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá D.C., Colombia. E-mail: [email protected].

Conflicto de interés: los autores declaran que no tienen conflicto de interés.Hepatología 2021;2:392-397. https://doi.org/10.52784/27112330.143.Recibido el 18 de febrero de 2021; aceptado el 11 de junio de 2021. Editora Médica Colombiana S.A., 2021©.


AbstractThe paraneoplastic manifestation known as Stauffer syndrome has an atypical presentation, charac-terized by jaundice and intrahepatic cholestasis. We present the case of a 53-year-old patient, with a history of a right renal mass with a planned surgical resection, who developed abdominal pain in the right upper quadrant and jaundice. Upon admission, hepatosplenomegaly, elevated bilirubin, at the expense of direct bilirubin, alkaline phosphatase and elevated transaminases were documented. Intra- and extrahepatic bile ducts obstruction were ruled out. There were no documented metastases or focal lesions at the level of the parenchyma, or lesions of vascular etiology that could explain the condition. Hepatitis B, C and HIV infection were also ruled out, and a probable Stauffer syndrome was considered. In-hospital nephrectomy was performed, with subsequent pathology compatible with clear cell carcinoma. After the procedure, liver biochemistry was normalized and jaundice was corrected. It is important to recognize that liver involvement in the context of neoplasms is not only at-tributed to distant metastases but to the existence of paraneoplastic syndromes as determining factors.

Keywords: Stauffer syndrome, paraneoplastic syndrome, renal cell carcinoma, jaundice, cholestasis, transaminases, alkaline phosphatase.

Introducción

El síndrome de Stauffer lleva su nombre por el gastroenterólogo estadounidense llamado Herbert Maurice Stauffer [1], quien describe en 1961 los primeros 5 casos de pacientes con carcinoma renal de células claras con disfunción hepática, caracterizado por au-sencia de metástasis hepáticas, hipoalbumi-nemia, hipogammaglobulinemia, elevación de fosfatasa alcalina y prolongación de tiempos de coagulación, con reversibilidad de los cambios una vez se realiza manejo quirúrgico de la neoplasia [1-3]. Si bien la descripción inicial se caracteriza por ausen-cia de ictericia, una variante descrita como “no clásica” o “atípica”, caracterizada por ictericia, ha sido más recientemente reporta-da [4-7]. La neoplasia más frecuentemente relacionada es el carcinoma renal de cé-lulas claras, con una incidencia del 3% al 6% en estos pacientes [8]; sin embargo, también ha sido asociado a cáncer de próstata como segundo en frecuencia, al igual que con sarcoma de tejidos blandos y neoplasias hematológicas como linfoma de Hodgkin de células T [9-12]. Al revisar la literatura local, no se describen casos

como el que presentamos a continuación, el cual hace parte de la variante “atípica” o “no clásica” del síndrome de Stauffer, no obstante, no es claro si esta variante po-see una fisiopatología subyacente diferen-te, y por tanto, diferencias en el pronóstico a considerar.

Caso clínico

Hombre de 53 años con historia de do-lor abdominal en hipocondrio derecho de 1 mes de evolución, asociado a ictericia y coluria sin acolia 15 días antes de su ingreso. Tenía antecedente de masa renal derecha en plan de resección quirúrgica, y tabaquismo pesado previo, sin consumo crónico de alcohol. Refería uso crónico de morfina para manejo del dolor y manifestó ingesta ocasional de una planta llamada “boldo” (Peumos boldus) con intención de pérdida de peso por no más de 4 días, no obstante, esto fue posterior al inicio de la ictericia y cuadro referido.

A su ingreso el paciente se encontró afebril, ictérico, con hepatoesplenomegalia. Los exámenes iniciales documentaron patrón

Variante "no clásica" o "atípica" del síndrome de Stauffer en paciente con carcinoma renal de células claras

|Gómez-Quesada Y, Vargas-Rubio RD, Suárez-Quintero Y, Ovalle-Hernández AF

394

colestásico, con elevación de fosfatasa al-calina e hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, asociado a elevación moderada de transaminasas y prolongación de tiem-po de protrombina (TP). Se realizó ecogra-fía hepatobiliar que no documentó signos de colecistitis aguda, solo colelitiasis sin di-latación de vía biliar intra o extrahepática. La colangiorresonancia no evidenció cole-docolitiasis ni dilatación de vía biliar (figura 1). En búsqueda de metástasis o compro-miso vascular, se realizó tomografía de ab-domen contrastada que reveló hepatoesple-nomegalia, y en la región interpolar lateral del riñón derecho se identificó masa que alcanzó una dimensión de 33 mm (figura 2). Un Doppler de vasos portales descartó trombosis de la vena porta y de supra hepá-ticas, sin embargo, presentó aumento del calibre de la porta como único signo de hi-pertensión portal. Adicionalmente, el perfil para virus hepatotropos e infección por VIH fue negativo. Luego de descartar las causas más probables que explicaran el cuadro clí-nico presentado, se consideró diagnóstico etiológico de un síndrome de Stauffer, y se indicó la realización de nefrectomía radical derecha intrahospitalaria, la cual fue lleva-da a cabo sin complicaciones (figura 3). El paciente presentó una mejoría de las prue-bas de bioquímica hepática días antes de la intervención quirúrgica, pero sin llegar a la normalidad, con resolución completa de la elevación de las transaminasas 2 meses luego del postoperatorio, y leve per-sistencia de la hiperbilirrubinemia, pero sin ictericia clínica. La patología confirmó un carcinoma renal de células claras Fuhrman 2, WHO/ISUP grado 2, con compromiso limitado al riñón.

Los diagnósticos diferenciales para consi-derar en este paciente eran, por un lado, la trombosis venosa de la porta y el sín-drome de Budd-Chiari, descartados con Doppler portal y TAC de abdomen. Adi-cionalmente, no presentaba ascitis que es ampliamente descrita en el cuadro agudo.

Finalmente, se descartó toxicidad hepática en relación con la sustancia herbal (boldo), ya que refirió haberla consumido una vez ya presentaba los síntomas, además, la hepatoesplenomegalia no está explicada por la misma. No se descartó sobreposi-ción de ambas entidades en este paciente, puesto que como se muestra en las figuras 4 y 5, la normalización de los parámetros se dio lentamente antes del procedimiento quirúrgico, quizás presumiendo un factor adicional subyacente.

Figura 1. Imagen de colangiorresonancia, donde no se evidencia coledocolitiasis ni dilatación de vía biliar.

Figura 2. Imagen de TAC de abdomen contrastado, que evidencia masa en riñón derecho de 33 mm.


Discusión

El síndrome de Stauffer es una entidad rara, descrita en reportes y series de casos, con una incidencia real desconocida [10]. Su fisiopatología no es del todo clara; entre las hipótesis planteadas, se encuentra la libera-ción de sustancias humorales y enzimas li-sosomales desde el tumor, que condicionan daño directo hepático. La hipervascularidad hepática asociada, depósito amiloide e in-flamación periportal descritas en biopsias hepáticas de pacientes con el síndrome, apoyan la teoría de un fenómeno autoinmu-ne que genera una reacción cruzada con proteínas intrahepáticas, ocasionando la disfunción [13]. Niveles altos de IL-6 se han visto correlacionados con la elevación de la fosfatasa alcalina en cierto grupo de pa-cientes [14,15], entre otras citoquinas que posiblemente pueden generar una inhibi-ción de genes involucrados en el transporte biliar, explicando la colestasis [16].

La elevación de la fosfatasa alcalina es el hallazgo bioquímico más común descrito hasta en el 90% de los casos, y la ele-vación de transaminasas e hiperbilirrubine-mia en 21% y 15% de los casos, respec-tivamente [14]. La presentación típica se caracteriza por aumento de las enzimas hepáticas, sin ictericia, y con frecuencia trombocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y prolon-

Figura 3. Nefrectomía radical.

Figura 4. Niveles de ALT (alanino amino-transferasa), AST (aspartato aminotransferasa) y FA (fosfatasa alcalina). La flecha indica el momento de la cirugía.

Figura 5. Niveles de BT (bilirrubina total), BD (bilirrubina directa) y BI (bilirrubina indirecta). La flecha indica el momento de la cirugía.

1

ALT FA AST

800

600

400

200

02

(U/

L)

5 10 50

Día

1

BTBD BI

2

(mg/

dL)

5 10 50

Día

0

5

10

15

20

Variante "no clásica" o "atípica" del síndrome de Stauffer en paciente con carcinoma renal de células claras

|Gómez-Quesada Y, Vargas-Rubio RD, Suárez-Quintero Y, Ovalle-Hernández AF

396

gación de los tiempos de coagulación. En cambio, en la presentación atípica, se des-cribe hiperbilirrubinemia, ictericia y prurito. Pocos casos describen trombocitosis, y la hepatoesplenomegalia, aunque es más fre-cuente en el cuadro típico, se describe en ambos [10]. En el caso de nuestro pacien-te las características son de una variante atípica o no clásica.

Sin embargo, durante el abordaje diag-nóstico se tuvo la incertidumbre respecto al posible componente de hepatoxicidad asociado a la sustancia herbal “boldo” (Peumus boldus), que si bien se ingirió por pocos días y los síntomas ya habían iniciado cuando el paciente se expuso, esta noxa pudiese haber facilitado o em-peorado la bioquímica hepática inicial, que explicaría su descenso previo a la intervención quirúrgica, sin normalización completa, lográndose meses después pos-terior a la nefrectomía.

A nivel de biopsia, no hay hallazgos histo-patológicos específicos a nivel hepático, sin embargo, se describe infiltración no específica por neutrófilos, linfocitos y mo-nocitos, y ocasional dilatación sinusoidal [6], por lo cual, no es útil para diferenciar hepatotoxicidad, ya que es otra entidad en la que se pueden apreciar hallazgos simi-lares (hepatitis, necrosis, rara vez fibrosis y proliferación ductal con colestasis) [17]. Esto nos habla de la importancia de lograr un mejor entendimiento de la fisiopatología del síndrome de Stauffer, y con ello buscar marcadores que permitan que el síndrome deje de ser un diagnóstico de exclusión.

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Caracterización clínica y sobrevida de pacientes con hepatocarcinoma. Experiencia 2011-2020

|Pósteres, XI Congreso Internacional de Hepatología

398

Laura V. Galindo-Rozo1

1 MD, Especialista en Medicina Interna, Gastroenterología y Hepatología, Centro de Enfermedades Hepáticas y Digestivas ( CEHYD).2 ND, MSc en Epidemiología Clínica. Investigadora Asociada al grupo Equidad en Salud de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional de

Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia. 3 MD, Especialista en Medicina Interna, Universidad Industrial de Santander. 4 Cirujano General-Gastroenterólogo, CEHYD.5 MD, MSc, PhD en Salud Pública. Líder Grupo de Equidad en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Hospital Univer-

sitario Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.

Caracterización clínica y sobrevida de pacientes con diagnóstico de hepatocarcinoma que asisten a consulta de Hepatología en un centro de

atención en la ciudad de Bogotá, Colombia. Experiencia 2011-2020Jhon Edison Prieto Ortiz1, Nathaly Garzón Orjuela2, Santiago Sánchez Pardo3,

Robin Germán Prieto Ortiz4, Javier Eslava Schmalbach5

Introducción: El carcinoma hepatocelu-lar (CHC) o hepatocarcinoma (HCC), es el tumor hepático primario maligno más frecuente en el mundo, en el año 2018 ocupó la sexta posición y repre-sentó la cuarta causa de muerte por cáncer; la sobrevida global a cinco años es del 18%. En Colombia entre 2007-2013 ocupó el séptimo lugar de mortalidad con una prevalencia entre 2,8 y 3,2/100.000 habitantes. La mayoría de casos de HCC se de-sarrollan en pacientes con cirrosis de cualquier etiología, especialmente por virus de la hepatitis B y C, alcohol y recientemente, NASH. En estadios tem-pranos, tratamientos curativos llevan a sobrevidas mayores del 75% a cinco años. Presentamos nuestra experiencia a lo largo de 10 años. Objetivos: Analizar una cohorte de pacientes con diagnóstico de hepato-carcinoma, sus características clínicas, métodos de diagnóstico, tratamientos más utilizados, variables pronósticas y sobrevida.Metodología: Estudio descriptivo retros-pectivo de una cohorte de pacientes con diagnóstico de cirrosis, atendidos entre enero de 2011 y diciembre de 2020 en CEHYD, en la ciudad de Bo-gotá y con diagnóstico adicional de HCC, confirmado radiológicamente en

Pósteres, XI Congreso Internacional de Hepatología

Póster ganador

Variable

Totaln=152

Mujeresn=74 (48,6)

Hombresn=78 (51,3) Valor p

n (%) n (%) n (%)

Causas del HCC

NASH 49 (32,2) 29 (39,1) 20 (25,6) <0,001˜

Alcohol 24 (15,7) 1 (1,3) 23 (29,4)

Virus C 21 (13,8) 16 (21,6) 5 (6,4)

NASH + alcohol 17 (11,1) 1 (1,3) 16 (20,5)

Colestasis 13 (8,5) 11 (14,9) 2 (2,6)

Otras 28 (18,4) 16 (21,6) 12 (15,38)

Datos HCC Me (IQR)

Número de nódulos

2 (1-3) 1 (2-3) 1 (1-3) 0,0021ç

Tamaño en cm 3,85 (2,2-7) 3,4 (2-7,2) 4 (2,7-7) 0,34ç

n (%)

Estadio BCLC 0,407˜

Estadio 0 10 (6,5) 6 (8,1) 4 (5,1)

Estadio A 45 (29,6) 26 (35,4) 19 (24,3)

Estadio B 49 (32,2) 22 (29,7) 27 (34,6)

Estadio C 35 (23,0) 16 (21,6) 19 (24,36)

Estadio D 13 (8,5) 4 (5,4) 9 (11,5)

Estado final (n=146) 0,038+

Trasplantado 11 (7,5) 3 (4,2) 8 (10,5)

Muerto 94 (64,3) 41 (58,5) 53 (69,7)

Vivo 25 (17,1) 18 (25,7) 7 (9,2)

Vivo censurado 16 (10,9) 8 (11,4) 8 (10,5)

Nota: Me=Mediana; IQR (p25-p75).+Pearson chi2; ˜Fisher's exact; çTwo-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whiney) test.

Tabla 1. Características del hepatocarcinoma.


primera instancia o en casos dudosos por biopsia hepática; se revisaron sus respectivas historias clínicas. La infor-mación se analizó de forma descriptiva con medidas de frecuencia absoluta y relativa en el caso de las variables ca-tegóricas, para las variables continuas se resumió la información con medidas de tendencia central (promedios o me-dianas) y su respectiva medida de dis-persión según corresponda a la normali-dad en la distribución de cada variable, evaluada mediante la prueba de Shapi-ro-Wilk. Se realizó una evaluación de la sobrevida mediante análisis de Kaplan Meier, análisis univariado y multivaria-do de riesgos proporcionales de Cox. El tiempo 0 fue la fecha del diagnóstico de cirrosis, primera descompensación o del diagnóstico de HCC, y el tiempo del evento fue la fecha de muerte. Los pacientes fueron censurados al 31 de diciembre del 2020. Todos los análisis fueron realizados en el paquete estadís-tico STATA versión 13.Resultados: Se incluyeron 152 pacien-tes diagnosticados con HCC, edad promedio 69,4 años, 51,3% hombres. En las tablas 1 y 2 se muestran otras características clínicas, de laboratorio, aspectos del HCC, estadio BCLC y el estado final. En el análisis de supervi-vencia se evidenció 2,1, 4,4 y 6,3 muertes en 100 pacientes en un mes después del diagnóstico de cirrosis, primera descompensación y diagnósti-co de HCC, respectivamente (tabla 3). Las curvas de supervivencia desde el diagnóstico de HCC por sexo, CHILD, estadio BCLC y tratamiento principal

Variable

Totaln=152

Mujeresn=74 (48,6)

Hombresn=78 (51,3) Valor p

n (%) n (%) n (%)

Trasplante 11 (7,5) 3 (4,2) 8 (10,5)

Radioablación 27 (17,7) 18 (24,3) 9 (11,5) 0,039+

TACE 24 (15,7) 13 (17,5) 11 (14,1) 0,558+

Sorafenib 49 (32,2) 20 (27,0) 29 (37,1) 0,181+

Paliativo 31 (20,3) 13 (17,5) 18 (23,0) 0,399+

Me (IQR)

Sesiones de radioablación

1 (1-2) 1 (2,5) 1 (1-1,5) 0,3106ç

Sesiones de TACE 1 (1-2) 1 (1-2,2) 2 (1-2) 0,591ç

Meses sorafenib 4 (2,2-8) 4 (3-10) 4 (2-8) 0,779ç

Efectos colaterales sorafenib

n (%) 0,627˜

Síndrome mano-pie

6 (40,0) 4 (57,1) 2 (25,0)

Diarrea 2 (13,3) 1 (14,2) 1 (12,5)

Otros dermatoló-gicos

1 (6,6) 0 (0) 1 (12,5)

Sangrado durante toma

2 (13,3) 0 (0) 2 (25,0)

Otros gastrointes-tinales

2 (20,0) 1 (14,2) 2 (25,0)

Otros 1 (6,6) 1 (14,2) 0 (0)

Nota: Me=Mediana; IQR (p25-p75).+Pearson chi2; ˜Fisher's exact; çTwo-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whiney) test.

Tabla 2. Tratamiento del hepatocarcinoma.

Tabla 3. Análisis de supervivencia.

Tasa de incidencia *100 (IC95%)

Mediana de supervivencia

(meses)

Percentil 25%- percentil 75%

(meses)

Diagnóstico cirrosis 2,1 (1,7-2,6) 28,3 8,4-52,6

Primera descompensación

4,4 (3,6-5,4) 12,1 5,4-33,8

Diagnóstico hepatocarcinoma

6,2 (5,1-7,6) 9,5 3,9-23,7

presentaron diferencias significativas; mujeres, CHILD A y estadio BCLC 0, evidenciaron mayores medianas de sobrevida (figura 1). Con respecto al trasplante como tratamiento, se obser-vó una tasa por 100 pacientes año de 1,7 (IC95% 0,9-3,1), la curva de supervivencia libre de trasplante a 5

años es de 91% (IC95% 83-95), a 10 años es de 82% (IC95% 68-90), sin diferencias estadísticamente significativas por sexo, datos explicados por seguimientos largos de los pacientes con cirrosis y diagnóstico tempranos de HCC (figura 1). El análisis multivariado (tabla 4), evidencia un mayor riesgo de muerte al ser hombre (1,9 veces más que las mujeres), estadios CHILD B y C al diagnóstico de HCC (2,88 y 5,11 veces más vs. CHILD



400

Tabla 4. Análisis univariado y multivariado del riesgo de muerte.

Análisis univariado Hazard ratio

(IC95%)

Análisis multivariado Hazard ratio

(IC95%)

Sexo

Mujeres Referencia Referencia

Hombres 1,52 (1-2,31) 1,90 (1,07-3,37)*

CHILD al diagnóstico HCC

A Referencia Referencia

B 1,49 (0,94-2,37) 2,88 (1,50-5,55)

C 6,88 (3,33-14,20)* 5,11 (1,96-13,32)

Estadio BCLC

0 Referencia ***

A 2,50 (0,56-11,09)

B 3,71 (0,87-15,87)

C 5,40 (1,24-23,43)*

D61,2

(11,77-318,4)**

Por tratamiento principal

Ablación Referencia Referencia

TACE 1,65 (0,69-3,94) 1,05 (0,40-2,71)

Sorafenib 3,52 (1,59-7,79)* 3,35 (1,34-8,04)*

Paliativo 8,64 (3,42-21,80)* 6,92 (2,22-21,58)*

*p<0,05. **Estimador impreciso debido al número de pacientes en este grupo (n=13). ***Variable no incluida en el análisis multivariado debido a los estimadores imprecisos.

A), y con relación al tratamiento principal, sorafenib vs. ablación (3,28 más riesgo) y paliativo vs. ablación (6,85 más riesgo); estos datos deben ser interpretados con cautela debido al número limitado de pacientes incluidos para el análisis.Conclusiones: El NASH es la principal causa de HCC en nuestra serie, representando en forma aislada más del 30% de los casos; más de una tercera parte de nuestros pacientes son diagnosticados en estadios BCLC tempranos con opción curativa de tratamiento, sin embargo, la sobrevida global luego del diagnóstico de HCC sigue siendo baja, y es necesario aunar esfuerzos en el seguimiento de los pacientes con cirrosis para me-jorar estos resultados.

1,00

0,50

0,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Sexo

Md=10,8

p=0,045*Md=7,9

HombreMujer

1,00

0,50

0,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

CHILD al diagnóstico de HCC

Md=15,9

Md=8,4

Md=2,5

p=0,000*

B CA

1,00

0,50

0,00

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Estadio BCLC

p=0,000*

Md=48,9

Md=16,2

Md=11,5

Md=8,5Md=1,7

A CB D0

1,00

0,50

0,000 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Por tratamiento principal

Meses

p=0,000*

Md=20,3

Md=12,4

Md=7,9

n=1

Md=1,7

Ablación SorafenibTACE PaliativoTrasplante

Kaplan-Meier survival estimates; *Log-rank test for equality of survivor functions; HCC= hepatocarcinoma; Md= mediana.

Figura 1. Curvas de supervivencia desde el diagnóstico de hepatocarcinoma por sexo, CHILD, estadio BCLC y tratamiento principal.


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Péptido natriurético tipo B: su aplicación en la cardiomiopatía cirrótica

Teresita Pérez González, Marcia Samada Suárez, Aylén Barreda Pérez, Harlim Rodríguez Rodríguez, Zucel Danay Cruz Hernández, Lisset Barroso Márquez, Lissette Chao González, Yunia Tusen Toledo

Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas, La Habana, Cuba

Póster ganador

Introducción: La miocardiopatía cirrótica es una res-puesta contráctil anómala del corazón, ante un estrés fisiológico o patológico, en pacientes con cirrosis sin enfermedad cardíaca conocida. Se relaciona con la alta mortalidad en el post trasplante, su prevalencia aún es desconocida debido a la falta de criterios diag-nósticos aceptados de forma universal. En la actuali-dad se proponen nuevos conceptos que requieren el empleo de técnicas avanzadas de imágenes, por lo que es necesario la búsqueda de biomarcadores que orienten a esta entidad. En este contexto despunta el péptido natriurético tipo B (B-type Natriuretic Peptide, BNP), una hormona que se secreta predominante-mente por los miocitos auriculares en respuesta a la distensión de las cámaras cardíacas. Su prehormona,

el NT-proBNP, tiene una vida media más prolongada. El incremento de su valor plasmático se asocia a la severidad de la enfermedad hepática y a disfunción cardíaca, por lo que se considera un indicador tem-prano de la miocardiopatía cirrótica.Objetivos: Determinar si la elevación de los niveles plasmáticos de NT-proBNP en pacientes con cirrosis hepática (CH) se relaciona con la presencia de mio-cardiopatía cirrótica.Método: Variables del estudio: Miocardiopatía ci-rrótica, NT-proBNP, estadio clínico de la cirrosis por Child-Pugh y el MELD. Procesamiento estadístico: medidas descriptivas de resumen. Para relacionar las variables, se utilizó la prueba de chi cuadrado y la probabilidad exacta de Fisher.

https://www.jclinepi.com/article/0895-4356(93)90101-6/fulltext

402 Péptido natriurético tipo B: su aplicación en la cardiomiopatía cirrótica

Resultados: De 45 (75%) pacientes con valores patoló-gicos de NT-proBNP, 37 (61,7%) tenían diagnóstico de miocardiopatía cirrótica con relación significativa. Los 40 (62,7%) pacientes en estadio de cirrosis descompensada presentaron niveles patológicos de NT-proBNP con dife-rencia significativa (p=0,001). EL 68,3% de los pacientes con niveles patológicos de NT-proBNP tenían un MELD mayor o igual a 12 (p=0,001).Conclusiones: La elevación de los niveles de NT-proBNP plasmático en pacientes con CH, sin enfermedad cardía-ca conocida, se relacionó con la presencia de miocar-diopatía cirrótica. Su incremento se asoció con mayor grado de disfunción hepática.

Bibliografía:1. Cardoso-Mocarzel LO, Macedo-Rossi M, de Mello-Miliosse

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of patiens with decompensated cirrhosis. J Hepatol

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Estudio descriptivo de corte transversal durante un año

Muestra: 60 pacientes

Criterios de inclusión:

• Mayores de 18 años

• Diagnóstico confirmado de CH

Analítica sanguínea NT-proBNP

Criterios de exclusión:

• Miocardiopatías• Comorbilidades

(neoplasias, diabetes)• Sepsis • Hb <100 mg/dL • Creatinina ≥130 µmol/L

Electro- cardiograma

Eco-cardiograma

Tabla 1. Características de pacientes con cirrosis hepática (n=60).

SexoFemenino (%)Masculino (%)

29 (48,3)31 (51,7)

EdadMedia (años, ± DE)Mínima (años)Máxima (años)

50,3±13,371975

DE: desviación estándarCirrosis por alcohol (n;%)Cirrosis por VHC (n;%)Cirrosis autoinmune (n;%)Otras (n;%)

22;36,721;25,011;33,32;3,00

Cirrosis Compensada (n;%)Descompensada (n;%)

20;33,340;66,7

Miocardiopatía cirróticaPresente (n;%)Ausente (n;%)

38;36,722;63,3

NT-proBNP n=60

Normal Patológico Total

n (%) n (%) n (%)

Miocardiopatía

• No• Sí

14 (23,3)

1 (1,70)

8 (13,3)

37 (61,3)

22 (36,7)

38 (63,3)

Total 15 (25) 45 (75) 60 (100)

p=0,001.

Tabla 2. Comportamiento del NT-proBNP en relación a la presencia de miocardiopatía.

NT-proBNP

Estadio de la cirrosis

Compensada Descompensada Total

n (%) n (%) n (%)

• Normal• Patológico

15 (5)

5 (8,3)

0 (0)

40 (66,7)

15 (25)

45 (75)

Total 20 (33,3) 40 (66,7) 60 (100)

p=0,001.

Tabla 3. Comportamiento del NT-proBNP en relación estadio de la cirrosis.

NT-proBNP

Estadio de la cirrosis

<12 ≥12 Total

n (%) n (%) n (%)

• Normal• Patológico

15 (25)

0 (0)

4 (6,7)

41 (68,3)

19 (31,7)

41 (68,3)

Total 15 (25) 45 (75) 60 (100)

p=0,001.

Tabla 4. Comportamientos del NT-proBNP en relación al MELD.



3. Pérez-Barreda A, Hernández-Alvarado E, Alfonso-

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Comportamiento de las enfermedades hepáticas de una

cohorte de pacientes colombianos con COVID-19

Jhon Prieto O, Nathaly Garzón O, Santiago Sánchez P, Robin G Prieto O, Javier Eslava S

Introducción: La infección por COVID-19 concentra la mayor atención en el momento, en el hígado es frecuente la elevación asintomática de transaminasas y la afecta-ción hepática varía del 14 al 78%. La evaluación de las comorbilidades hepáticas es escasa, pero a partir de abril de 2020 algunas mencionan prevalencias que os-cilan entre el 2 y 11%. Dentro de las principales enferme-dades hepáticas descritas y asociadas a casos severos de COVID-19, la principal fue la infección crónica por hepatitis B con 2,4% de los casos severos. La elevación de AST se observa aproximadamente en 18,2% de los casos no severos y en 39,4% de los casos severos, y ALT en el 19,8% de los casos no severos y en 28,1% de los casos severos.Objetivos: Describir el comportamiento de una co-horte de pacientes con enfermedades hepáticas que enfermaron de COVID-19.

Materiales y Métodos: Estudio observacional retros-pectivo que analizó el comportamiento de una co-horte de pacientes con enfermedades hepáticas que enfermaron por COVID-19. Se realizó una compa-

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

Kaplan-Meier survival estimates for cirrhosis

Tiempo en días

*Log-rank test for equality of survivor functions

Mediana=20

Mediana=12p=0,1283*

220

200

180

160

140

120

1000 20 40 60 80

SÍNO

Comportamiento de las enfermedades hepáticas de unacohorte de pacientes colombianos con COVID-19

6. Devauchelle P, Schmith Z, Bonnet A, Duperret S, Viale JP, et

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404

ración de las variables de interés, con descripción de las variables sociodemográficas mediante me-didas de frecuencia y tendencia central. Se realizó un análisis de la supervivencia comparando las dife-rentes variables con la mortalidad.Resultados: De 1.937 pacientes en seguimiento por hepatopatías y con sospecha de infección por COVID-19, se confirmó el diagnós-tico mediante pruebas moleculares (RT-PCR y/o antígenos) en 543, de los cuales 300 fueron mujeres (55,3%). La mediana de edad al diagnóstico de la enfermedad he-pática fue de 52 años (RIQ 40-61). Las principales comorbilidades asociadas fueron hipertensión arte-rial (23%), dislipidemia (20,1%) y obesidad (17,6%). Las principales causas de las hepatopatías fueron en su orden: NASH en el 49,5%, enfermedad colestásica 7,7%, vi-rus C y B en 6,3%, y alcohol 4%. Del total, 152 pacientes (27,9%) eran cirróticos, la principal causa nuevamente fue el NASH en el 36,8% (n=42), y el 28,2% tenían antecedente de descompensación. Las transaminasas presentaron va-lores elevados, más para ALT que presentó una mediana de 52 U/L

Variable

Totaln=543

Vivosn=512 (94,3)

Fallecidosn=31 (5,7) Valor p

n (%) n (%) n (%)

Características clínicas

Mujeres 300 (55,3) 283 (55,2) 229 (44,7) 0,962

Diabetes (n=503) 67 (13,3) 63 (13,3) 4 (12,9) 1

Dislipidemia (n=512) 103 (20,1) 99 (20,5) 4 (12,9)

Obesidad (n=511) 90 (17,6) 87 (18,1) 3 (9,6)

Consume alcohol 204 (37,5) 188 (36,7) 16 (51,6) 0,001

No consume 302 (59,6) 287 (60,4) 15 (48,3)

Hipertensión arterial 118 (23,0) 111 (23,0) 7 (22,5) 0,949

Enfermedad coronaria

26 (5,0) 21 (4,3) 5 (16,1) 0,015

Cirrosis 152 (100) 74 (100) 78 (100) <0,001

Causa cirrosis 0,274

NASH 42 (36,8) 29 (39,1) 20 (25,6)

NASH + alcohol 10 (8,7) 1 (1,3) 16 (20,5)

Virus C 8 (7,0) 16 (21,6) 5 (6,4)

Autoinmune 8 (7,0) 6 (8,1) 1 (1,2)

Alcohol 7 (6,1) 1 (1,3) 23 (29,4)

Otras causas 20 (15,6) 8 (10,8) 12 (8,9)

Descompensación 0,005

Ascitis 12 (20,3) 6 (13,6) 6 (40,0)

Sangrado variceal 8 (13,5) 5 (11,3) 3 (20,0)

Encefalopatía 3 (5,0) 1 (2,2) 2 (13,3)

HCC 2 (3,3) 1 (2,2) 1 (6,6)

Ictericia 7 (11,8) 6 (13,6) 1 (6,6)

Coagulopatía 3 (5,0) 2 (4,5) 1 (6,6)

(RIQ 30-98), y AST un valor discre-tamente elevado con una mediana de 32 U/L (RIQ 23-62). La morta-lidad por COVID-19 fue del 5,7% (n=31), con una tasa de incidencia de 2,9 (IC95% 2-4,2) y una media-na de sobrevida de 18 días (RIQ 12-32). La única variable que pre-sentó diferencias estadísticamente significativas con la mortalidad, fue el tener una descompensación de la cirrosis p=<0,005. En el análisis de supervivencia, no se evidencia-ron diferencias estadísticamente significativas entre curvas de sobre-

vida por sexo, causa de HCC, diagnóstico o no de cirrosis, etiología de la cirrosis por NAFLD, o consumo de alcohol.Conclusiones: Este es un estudio de carácter retrospectivo, sin embargo, hasta la elaboración del manuscrito es la primera cohorte en Colom-bia en describir el comportamiento de las enfermedades hepáticas en pacientes que enferman de COVID-19. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las causas de hepatopatía que con-fieran un mayor riesgo de mortalidad por la infección por SARS-CoV-2, sin embargo, el tener una descompensación de cirrosis es la única con-dición que tiene una relación con la mortalidad. A diferencia de otras series en donde las infecciones crónicas como hepatitis B y C ocupan los primeros lugares, por tratarse de un estudio que se desarrolló en un centro de atención ambulatoria, la principal enfermedad hepática fue el hígado graso no alcohólico asociado a la obesidad y dislipidemia.

Enfermedades hepáticas de una cohorte de pacientes colombianos con COVID-19


No se pueden establecer condiciones de causalidad por las características del estudio y se requieren ob-servaciones a largo plazo para definir el impacto de las enfermedades hepáticas en casos severos de la enfermedad por SARS-CoV-2, y con esto definir las posibles intervenciones terapéuticas.

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Síndrome de Budd-Chiari inadvertido: reporte de caso y revisión de la literaturaGean Carlo Puentes1, Carlos Ruiz1, Johanna Buitrago2, Martín Gómez2

1Departamento de Medicina Interna, 2Unidad de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia-Hospital Universitario Nacional. Bogotá-Colombia

Introducción: El síndrome de Budd-Chiari consiste en la obstrucción del flujo venoso hepático, princi-palmente por trombosis, desde las vénulas hepáticas hasta la entrada de la vena cava inferior en la au-rícula derecha. Es una entidad poco frecuente con una incidencia de 1 caso por millón de habitantes, siendo más común en mujeres en la tercera y cuarta década de la vida. Las manifestaciones clínicas en orden de frecuencia son ascitis, dolor abdominal y he-patomegalia, y puede presentarse de forma aguda, subaguda, crónica y fulminante. Presentamos un caso de síndrome Budd-Chiari inadvertido, que se enfoca inicialmente como abdomen quirúrgico.Reporte de caso: Mujer de 24 años consulta a urgen-cias por 3 días de dolor abdominal en mesogastrio e hipocondrio derecho asociado a vómito e ictericia. Hacen diagnóstico de colelitiasis con colecistitis agu-da y realizan colecistectomía, encontrando ascitis e hígado de aspecto nodular, por lo cual toman biopsia

hepática y dan egreso. Reconsulta por persistencia del dolor abdominal e ingresa remitida a nuestra institución, donde se documenta hiperbilirrubinemia leve de predominio indirecto y líquido ascítico no hi-pertensivo. Se realiza nueva ecografía Doppler con evidencia de estenosis del segmento intrahepático de la vena cava y disminución de velocidad de flujo de la porta. Se sospecha Budd-Chiari y se inicia anticoa-gulación plena.Venografía con trombectomía y angioplastia: A. Disminución del calibre de la porción intrahepáti-ca de la vena cava inferior con irregularidad de sus paredes por trombosis. Ausencia de opacificación de venas suprahepáticas.B. Tromboaspiración de venas suprahepáticas y por-ción intrahepática de la cava inferior.C. Angioplastia con balón de estenosis de vena cava inferior.D. Control final con recanalización satisfactoria.



406

Otros estudios: • Histología: hígado subcapsular con colestasis mix-

ta moderada. Cambios de peliosis.• Síndrome antifosfolípido: descartado.

• Citometría de flujo, biopsia de médula ósea: normales.

• Genética: mutación del factor V de Leiden, mu-tación del gen de la protrombina, JAK2 V617F: negativas.

Discusión: La presentación aguda (<1 mes) y subagu-da (1-6 meses) del síndrome de Budd-Chiari se ma-nifiesta con ascitis, dolor abdominal, hepatomegalia y/o ictericia. Además de la clínica, el diagnóstico se hace con ultrasonografía, estudio que tiene una sensi-bilidad y especifidad entre 85-90%, sin embargo, es operador dependiente. Ante la duda diagnóstica con ecografía normal, la resonancia magnética nuclear tiene sensibilidad >90%. La venografía hepática per-mite caracterizar con mayor precisión el sitio de la obstrucción, no se usa de rutina, pero tiene la ventaja de brindar una opción terapéutica. En la venografía de esta paciente se evidenció circulación colateral como hallazgo sugestivo de presentación subaguda. La biopsia hepática, en la mayoría de los casos, muestra congestión, pérdida de células hepáticas y

A

B

C

D

Tabla 1. Factores de riesgo protrombótico para el síndrome de Budd-Chiari.

A. Trombofilias adquiridas B. Trombofilias hereditarias

Enfermedad mieloproliferativa

Factor V Leiden

Policitemia veraMutación G20210A del gen de protrombina

Trombocitosis esencial Talasemia

Mielofibrosis idiopática Deficiencia proteína C

Mutación del JAK2 V617F Deficiencia proteína S

Hemoglobinuria paroxística nocturna

Deficiencia de antitrombina

Enfermedad de Behçet

Hiperhomocisteinemia

Síndrome antifosfolípido

C. Factores sistémicos D. Factores hormonales

SarcoidosisUso de anticonceptivos reciente

Vasculitis Embarazo

Enfermedad de Behçet

Enfermedad del tejido conectivo

Enfermedad intestinal inflamatoria

Síndrome de Budd-Chiari inadvertido: reporte de caso y revisión de la literatura


fibrosis centrolobulillar. La mayoría de los casos están asociados a condiciones protrombóticas subyacentes, los factores de riesgo se pueden clasificar en 4 gru-pos, siendo identificados en por lo menos el 35% de los pacientes, ver tabla 1. En este caso, los estudios de trombofilia fueron negativos, siendo el único fac-tor predisponente, el uso reciente de anticonceptivos orales. El tratamiento inicial es la anticoagulación, según las características clínicas y anatómicas, otras terapias incluyen trombolisis, angioplastia con ba-lón, stents y TIPS. El síndrome de Budd-Chiari puede convertirse en un reto diagnóstico; ante la sospecha clínica, a pesar de no ser una entidad frecuente, se deben buscar otros métodos diagnósticos para evitar la progresión del daño hepático.

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Asociación entre el índice de masa corporal con el grado de fibrosis hepática medida por elastografía en tiempo real (Supersonic)

Diana Carolina Alfonso1, Jhon Edison Prieto2

Introducción: La enfermedad del hígado graso no alcohólico se caracteriza por una excesiva acumula-ción de grasa en el hígado [1]. Es definida como la presencia de esteatosis >5% de los hepatocitos de acuerdo con el análisis histológico. Se encuentra aso-ciada con obesidad, diabetes mellitus, dislipidemia e hipertensión arterial, y se considera la manifestación hepática del síndrome metabólico [2]. La elastografía en tiempo real (Supersonic) es una prueba no invasi-va, que determina la elasticidad del hígado y calcula el grado de fibrosis hepática [3]. Objetivo: El objetivo de este estudio es evaluar la aso-ciación entre el índice de masa corporal y el grado de fibrosis hepática en pacientes con diagnóstico de híga-

Laura V. Galindo-Rozo1

1 Médico General, Magíster en Epidemiología, Especialización en Docencia Universitaria (en curso). Correspondencia: [email protected] Hepatólogo y Gastroenterólogo, CEHYD. Bogotá, Colombia.

do graso, en un centro de Hepatología en la ciudad de Bogotá, Colombia.Metodología: Se realizó un estudio de casos y con-troles en pacientes con diagnóstico de hígado graso a través de historia clínica, ecografía o resonancia magnética, a quienes se les haya realizado elasto-grafía en tiempo real (Supersonic) entre el 1 de enero al 30 de diciembre del 2017. Se consideraron casos aquellos pacientes que presentaron algún grado de fibrosis, y controles a los sujetos con hígado graso sin fibrosis determinado como F0. Se excluyeron los pacientes con consumo de alcohol (>20 g en muje-res y >30 g en hombres al día), presencia de mar-cadores positivos para VHB, VHC, autoinmunidad,



408

hemocromatosis confirmada por estudio genético y/o consumo de medicamentos hepatotóxicos. Las varia-bles continuas se describieron utilizando medidas de tendencia central y desviación estándar. Las variables categóricas se describieron con números y porcenta-jes. Se consideró un intervalo de confianza del 95% como estadísticamente significativo.Resultados: En el año 2017 se atendieron 1.044 pa-cientes entre enero y diciembre, de los cuales se ex-cluyeron 687 que no cumplían con criterios de inclu-sión o tenían información incompleta. Se abarcaron

1.044 Pacientes

Gráfica 1. Diagrama de flujo de selección de los pacientes.

361 Pacientes

Criterios de exclusión: y Consumo de alcohol y VHB, VHC y Autoinmunidad y Hemocromatosis y Medicamentos

F0: Sin fibrosis

4,7% (n=17) 11,6% (n=42) 32,9% (n=119) 34% (n=124) 16,3% (n=59)

F1: Fibrosis leve

F2: Fibrosis moderada

F3: Fibrosis severa F4: Cirrosis

-10 -9 -8 --7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

-10 -9 -8 --7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

-10 -9 -8 --7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

-45 -35 -25 -15 -5 5 15 25 35 45

IMC <25

IMC <25 IMC <25

IMC <25

OR

OR

OR

OR

IMC 25-30

IMC 25-30 IMC 25-30

IMC 25-30

IMC <30

IMC <30 IMC <30

IMC <30

Gráfica 2. Asociación fibrosis leve e IMC. Gráfica 3. Asociación fibrosis moderada e IMC.

Gráfica 4. Asociación fibrosis avanzada e IMC. Gráfica 5. Asociación cirrosis e IMC.

OR ajustado IC95%

Fibrosis/Sexo 0,99 (0,37-2,67)

Fibrosis/IMC 2,74 (1,02-7,31)

Fibrosis F1/IMC 1,64 (0,53-5,14)

Fibrosis F2/IMC 1,85 (0,66-5,14)

Fibrosis F3/IMC 3,24 (1,15-9,09)

Cirrosis F4/IMC 9,93 (2,78-35,48)

Tabla 1. Asociación entre grados de fibrosis hepática e índice de masa corporal.

Asociación entre el IMC con el grado de fibrosis hepática medida por elastografía en tiempo real (Supersonic)


361 pacientes de los cuales el 58% fueron mujeres, con un promedio de edad de 57 años. El 95,2% (n=344) de los pacientes presentaron algún grado de alteración (11% fibrosis mínima, 32% fibrosis moderada, 34% fi-brosis severa y el 16% cirrosis) y el 4% mostró un hígado normal. La prevalencia de sobrepeso en este estudio fue de 49,2% (n=177), mientras que la obesidad fue de 20,7% (n=75), con un promedio de 26±3,9. No se encontraron diferencias estadísticamente significati-vas entre el grado de fibrosis y el sexo 0,9 (0,3- 2,9). El peso se relacionó con fibrosis severa F3 OR 3,24 (IC95% 1,03-10) y cirrosis F4 OR 2,33 (IC95% 2,3-42,9), correlacionándose con la alteración del índice de masa corporal, siendo estadísticamente significativo. Esta investigación presenta limitaciones al ser un estudio de casos y controles, con un sesgo de selección en los controles con IMC >30 kg/m2, dado que todos presen-taban algún grado de fibrosis, situación que podría ser corregida en futuros estudios al aumentar el número de

la muestra. Los resultados de este estudio sugieren impli-caciones importantes en la práctica, al evidenciar que la alteración del índice de masa corporal aumenta el riesgo de fibrosis avanzada y de cirrosis, por lo cual es necesaria una mayor vigilancia y evaluación periódica en estos pacientes.

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