PRESENTACIÓN DE LA IVAA PARA EL TAMIZAJE DEL CÁNCER DE CERVIX UTERINO

Rosario.APS. 2010.

Argumentación:

El impacto limitado de los programas de prevención de cáncer de cuello uterino basados en

intervenciones de tamizaje: citología exfoliativa PAP, es actualmente motivo de constantes

revisiones en los organismos responsables de generar directivas y o recomendaciones para tal

caso; sobre todo enfocadas al grupo de países en desarrollo. Las limitantes tienen que ver

entre otras cosas con las dificultades de acceso de las mujeres a intervenciones del tipo de la

citología exfoliativa como método de tamizaje del cáncer de cerviz uterino, participación de las

mismas en dichos programas y el acceso y finalización oportuna al tratamiento adecuado de

ser necesario.

En la actualidad, existen varias pruebas propuestas para el tamizaje del cáncer de cuello

uterino y de las lesiones preneoplásicas; la más comúnmente utilizada es la citología exfoliativa

del cerviz, en su forma convencional y en la denominada de fase líquida. Actualmente se

proponen pruebas de detección e identificación del ADN del virus VPH en muestras del cerviz y

de vagina. Otros métodos están agrupados dentro de lo denominado Inspección visual,

citándose la IVAA: inspección visual con ácido acético, IVAA con aumento, la cervicografía,

especuloscopía con aumento, y la IVYL: Inspección Visual con Yodo solución de Lugol.

La presencia de un resultado “positivo” en algunas de estas técnicas indica un mayor riesgo de

sufrir cáncer de cuello uterino, lo que amerita la utilización de pruebas de diagnóstico que

confirmen dicho padecimiento; siendo la colposcopia el método de verificación más utilizado y

la evaluación histológica el modo de diagnóstico confirmatorio.”El tamizaje levanta sospecha, la

colposcopia las localiza y la histología las confirma”

En lo concerniente a los métodos de tamizaje, se entiende por tamizaje a la evaluación

masiva de sujetos asintomáticos en relación a un problema de salud o patología específica

antes de que consulten espontáneamente por esa razón, y dicha población delimitada presente

un riesgo de padecer ese evento en particular aún no identificado; siendo pertinente desde el

momento en que el problema de salud a evidenciar repercuta significativamente en la vida de

quienes lo padecen, tenga una prevalencia importante, presente un tratamiento efectivo y

cuente con un método de diagnóstico eficiente de alta sensibilidad. La revisión de los métodos

de tamizaje en este tema pasa por la evaluación de la sensibilidad, entendiéndose como tal a la

propiedad de la prueba de detectar la proporción de la población sometida a tamizaje que está

verdaderamente enferma y la especificidad definida como la cualidad del test de identificar la

proporción de la población testeada no enferma identificada como sana; o sea la sensibilidad

es una medida de la probabilidad de identificar correctamente un caso y la especificidad es la

semejante probabilidad de diagnosticar correctamente a una persona no enferma con dicho

test. Vinculado a lo anterior se define como el valor predictivo positivo a la proporción de la

población con pruebas positivas que sufren realmente la enfermedad, y también el valor

predictivo negativo como la parte de la población de personas con resultados negativos que no

tienen verdaderamente la enfermedad; valores estos afectados por la prevalencia de dichos

eventos mórbidos. Lo anterior daría cuenta de la exactitud de una prueba a lo que hay que

sumar el concepto de precisión como la concordancia de los resultados de mediciones

repetidas de un mismo evento, con acuerdo entre varios observadores: ej. la distinción entre el

cáncer y las otras células a través de la citología exfoliativa convencional es muy precisa con

un alto grado de acuerdo entre los patólogos, no siendo así en lo que se refiere al grado de

displasia determinado por ellos; y en este punto el resultado que determina la exactitud es la

detección real de lesiones Intraepiteliales de células escamosas; lo que agregado al tratamiento

adecuado de dichas lesiones conforman la base para la reducción de la incidencia o de la

mortalidad debida al cáncer de cérvix, lo que se pretende ser! como la verdadera medida de la

eficacia de un programa de tamizaje de cáncer de cuello uterino. Para determinar la exactitud

de una prueba se la compara con un patrón de referencia “la verdad” que puede discernir el

verdadero estado de sufrir la enfermedad o no de una persona; y se la describe utilizando los

indicadores anteriormente dichos. También se puede utilizar un sistema de puntuación a través

de una única medida resumen que indica en cuanto se aproxima cada test al ideal del 100% de

sensibilidad y 100% de especificidad:(puntuación de exactitud) A esto se agrega la idea de

validez concurrente y predictiva, siendo la primera la capacidad de una prueba de detectar

casos existentes, y la segunda la cualidad de poder predecir los casos que ocurrirán en el

futuro. En este sentido las revisiones centran la búsqueda hacia las pruebas que puedan

ofrecer el mejor equilibrio entre los positivos verdaderos y los falsos; fundamentalmente en este

tema los falsos negativos como el talón de Aquiles de la citología exfoliativa. En lo

concerniente a las cualidades de la citología exfoliativa convencional se dice que su

sensibilidad estaría dentro del rango del 70 al 80 % y una especificidad del orden del 73%,

siendo más exacto cuando se utiliza un punto de corte citológico más elevado, como lesiones

escamosas de alto grado. En lo referente a los falsos negativos la mayor carga esta

relacionada con errores en la toma de la muestra: dos tercios se asignan a fallas en la

recolección de la muestra y el tercio restante a errores de detección, lo que afecta directamente

la calidad de la muestra y la posibilidad de hacer un diagnóstico citológico correcto

Considerando la perspectiva de riesgo vital, los falsos negativos del Pap son de mayor

importancia en cuanto a su impacto clínico, porque un resultado falso positivo (sobre

diagnóstico) es pasible de ser descartado por medio de otros métodos de soporte diagnóstico;

sin embargo el resultado falsamente negativo (sub diagnóstico) habilita a que la lesión siga

progresando y el resultado de dicha progresión, mayor morbilidad y o muerte, dependa de que

si dicha mujer pueda o no acceder y sostener nuevas tomas de citologías ,problema nodal

actualmente en los programas de prevención del cáncer de cérvix uterino. También la

disponibilidad inmediata de los resultados de las técnicas utilizadas se vislumbra como un

factor crítico en lo que se refiere a la eficacia de un programa de detección en este punto del

cáncer de cuello de útero. En este sentido la IVAA se presenta como la única que es pasible de

suministrar resultados en forma instantánea lo que favorecería la toma de decisiones hacia otra

metodología diagnóstica y tratamiento oportuno. Como agregado a la mejora de dichas

intervenciones se postula la implementación del método de Inspección Visual con Ácido Acético

IVAA, como un método sustentable de mejora de los programas de detección del cáncer de

cuello uterino, sobre todo en sistemas de salud con dificultades o inexistencias de dispositivos

sistematizados de tomas de citologías y dificultades en el acceso al tratamiento oportuno.

Recientemente los denominados métodos visuales han recibido mayor atención y se los

plantea como alternativas frente al testeo citológico puesto que requieren menor infraestructura

y son menos costosos, a lo que ya se agrega el poder disponer de los resultados de inmediato

como se cito anteriormente, lo cual impactaría sobre la posibilidad de acceso de la mujer a

niveles de diagnóstico confirmatorios y tratamiento adecuado más oportunamente. En la

actualidad se pudo observar sistemáticamente que la inspección visual con ácido acético IVAA,

presento una sensibilidad equivalente a la de la citología convencional para detectar lesiones

Intraepiteliales escamosas LIE de alto grado y carcinomas de cuello uterino siendo detectados

entre un 70 a 90 % de las LIE de alto grado y los carcinomas. De utilizarse la IVAA como

complemento de la citología convencional, según algunos estudios sería posible aumentar el

número de casos detectados en el orden del 10 al 40 %.Además, la IVAA frente a LIE de bajo

grado tiene baja sensibilidad 54%, y especificidad; teniendo mayor impacto en la detección de

las LIE de alto grado, con una sensibilidad del 87% .Como comentario acerca del uso de la

IVAA en el tamizaje del cáncer de cérvix y su tratamiento, algunos autores consideraron que

con la utilización de la tipificación del VPH y el tratamiento de las pacientes positivas se

disminuye un 27 % la incidencia de cáncer; al usar la IVAA y tratamiento inmediato eso pasaría

en un 26% con un costo mínimo, y al realizar la citología convencional y tratamiento de las

mujeres positivas se reduciría la incidencia del cáncer de cuello en un 19 % .En relación a esto

se podría pensar que el utilizar la IVAA como complemento de otros métodos de tamizaje

traería como beneficio el poder alertar al equipo de salud y a las mismas usuarias sobre

el riesgo potencial de una lesión de cuello antes de disponer del resultado de la

citología y promover su seguimiento enfocando en estas mujeres en riesgo.

La Inspección visual del cuello de útero a simple vista se puede realizar de dos modos, tras

la aplicación de solución de ácido acético al 5 % (IVAA), y tras la utilización de una solución

yodo yodurada de Lugol (IVL) que corresponda a la denominada prueba de Schiller en la

técnica de colposcopias.

La clasificación de los resultados se fundamentan en los cambios de coloración presentes en

el cérvix luego de la aplicación de dichas soluciones; dichos resultados se los categoriza como

Negativo, Positivo y Sospecha de cáncer.

Fisiopatología de la IVAA.

Se supone que el ácido acético al 5 % produce la precipitación (coagulación) reversible de las

proteínas celulares, edematización del epitelio, especialmente el cilíndrico (endocervical), des

hidratación y coagulación del moco cervical. El efecto del ácido acético depende de la cantidad

de proteínas presentes en el epitelio; esta reacción ACETOBLANCA contrasta con el color del

epitelio de fondo, rosado en el escamoso y rojizo en el cilíndrico endocervical a simple vista.

Las zonas donde se producen una actividad nuclear intensa y con un contenido de ADN

elevado desarrollan los cambios más intensos y duraderos de color blanco: LIE, cáncer entre

otras patologías. En el caso de las LIE y el cáncer el efecto de coagulación se presenta en

forma máxima, el patrón vascular sub epitelial queda oculto y el epitelio toma una coloración

blanco intenso, más denso y opaco, de bordes más definidos en las LIE y asociados a la zona

de transformación epitelial, y afectando a todo el cuello mas frecuentemente en el cáncer de

cuello uterino.

Las opciones propuestas para incorporar la IVAA a los protocolos de tamizaje del cáncer

de cuello uterino son:

● complementando a la citología convencional, realizándose ambas pruebas, y en caso

de obtenerse un resultado positivo de la IVAA se remite a la mujer para realizar estudio

colposcópico confirmatorio.

● como complemento del Pap alterado en los casos de detectar LIE de bajo grado, para

decidir la necesidad de realizar o no la evaluación colposcópica de la paciente.

● como única técnica de tamizaje, derivándose a la mujer con resultado positivo para

evaluación colposcópica y/o tratamiento oportuno.

Técnica:

Previo examen de la región perineal y vulva se coloca espéculo estéril y se procede a la

revisión del cérvix y vagina ,luego se aplica la solución de ácido acético al cérvix por medio de

un hisopo o torunda de algodón embebido en dicha solución se retiran suavemente las

secreciones vaginales; luego de lo cual se debe esperar aproximadamente un minuto para

evaluar el resultado de la aplicación anterior describiendo dichos cambios, color, aspecto,

localización ,y la rapidez de aparición y persistencia del mismo.

Se debe atender a:

● intensidad del color de la lesión (acetoblanca) brillante, turbio o mate.

● bordes y límites de la lesión.

● uniformidad o no de la coloración blanca y la presencia de erosiones.

● localización de la lesión, fundamentalmente su relación con la unión escamo cilíndrica,

la zona de transformación, el canal endocervical.

● tamaño y número de lesiones.

Resultados:

IVAA negativa: Ia IVAA se cataloga como negativa en los siguientes casos.

● ausencia de lesión acetoblanca.

● presencia de lesiones no neoplásicas, pólipo endocervical, quistes de Naboth, el mismo

epitelio cilíndrico, con imágenes acetoblanca poco intensa blanco rosado azulados

turbios.

● lesiones de bordes mal definidos, dispersas, alejadas de la unión escamo-cilíndrica,

digitiformes pleomorficas.

● lesiones satélites, aceto reactividad heterogénea y/o poco intensa, bordes poco

definidos.

IVAA positiva: se entiende como resultado positivo en la IVAA cuando se dan los siguientes

hechos.

● zonas aceto blancas bien definidas, distintas, de bordes bien regulares o irregulares en

la zona de transformación epitelial ( ZT) de color blanco mate, opaco (densas);juntas o

contiguas a la unión escamo-cilíndrica (UEC); o cercanas al orificio externo si dicha

UEC no esta visible.

● zonas aceto blancas muy densas sobre el epitelio cilíndrico.

● imagen aceto-reactiva intensa sobre la totalidad del cuelo uterino.

● presencia de un condiloma y una leucoplasia cercanas a la unión escamo. cilíndrica que

se vuelve aceto blanca en la IVAA.

IVAA sospechosa de cáncer: la IVAA aporta un resultado sospechoso de probable cáncer de

cérvix al presentarse lo siguiente.

● imagen de masa o lesión proliferativa y/o vegetante ulcerada que se vuelve aceto

blanca y se presenta sangrante al tacto tras la aplicación.

Registro de los resultados obtenidos con la IVAA:

Para consignar los resultados de la IVAA se sugiere explicitar los siguientes.

1- Hallazgos de:

● UEC visible en su totalidad.

● pólipo cervical.

● quiste de Naboth.

● cervicitis.

● leucoplasia.

● condilomas.

● imágenes vegetantes.

2- IVAA al minuto como:

● negativa.

● positiva.

● sospechosa de cáncer.

3- IVAA positiva:

● se extiende la lesión aceto-blanca hacia el conducto endocervical?

● cuantos cuadrantes están afectados por la lesión aceto-blanca?

4- Representación esquemática de los hallazgos: UEC línea punteada; IMAGENES ACETO-

BLANCAS línea continua. (Ver ejemplo)

Referencias Bibliográficas principales:

● Inspección visual con ácido acético. Reseña crítica y artículos seleccionados.OPS.2003

● Epidemiología básica. Beaglehole Bonita. OPS.2003

● sensibilidad del Pap: Papanicolau frotis sin componentes endocervical. Sánchez, Rojas

.Rev. chilena Obst. y Ginec.2008.

● falsos negativos del Pap: Manual de Procedimiento del Laboratorio de

Citología.OPS.2002.

● Enfoques basados en evidencia para el tamizaje alternativo del cáncer cervical, en

entornos de bajos recursos. Sherris. Wittet. Perspectivas internacionales en salud

sexual y reproductiva. Número especial 2010. ACCP. IARC

● IVVA. Sustento científico hasta la fecha. Presentación. ACCP

● Prevención de cáncer cervico uterino en el Perú. Proyecto TATI.OPS.2006.

● Manual Práctico para la detección visual de las neoplasias cervicales. IARC Screnning

Grupo. OMS. On line.