IX CONGRESO DE ACTUALIZACIONES MEDICAS Y XI CURSO DE ACTUALIZACION EN ENFERMEDADES VASCULARES

IX CONGRESO DE ACTUALIZACIONES MEDICAS Y XI CURSO DE ACTUALIZACION EN ENFERMEDADES VASCULARES

Magangué

ELISA CAROLINA TORRENEGRA CABRERADirectora Ejecutiva

GESTARSALUDPresidente de la Alianza del Mutualismo de América - AMA

Vicepresidencia para América Latina de la Asociación Internacional de la Mutualidad - AIM

Agosto 16 de 20141 11

EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL COLOMBIANO

1. Generalidades del Sistema de Seguridad Social en Salud colombiano:

– conceptualización,– como opera,– planes de beneficios

2. Algunos resultados cobertura, impacto en salud e impacto financiero.

Elisa Carolina Torrenegra Cabrera, Directora Ejecutiva GESTARSALUD y Presidente de la Alianza del Mutualismo AMA

AÑOS 90Megatendencias Mundiales en Salud Pública

1. Fomento de Empresas de carácter solidario.2. Participación Comunitaria3. Autogestión de la salud4. Promoción y Fomento de Salud con participación

comunitaria5. Enfoque Preventivo6. Focalización en la Población Pobre y Vulnerable7. Acceso a salud en zonas rurales

PROGRAMA DE EMPRESAS SOLIDARIAS


POBREZA EN COLOMBIA AÑOS 90´s

%Nacional 60.4

Zona Cabecera 50.7 Resto 86.0

Región Atlántica 72.1 Oriental 65.3 Central 66.6 Pacífica 58.4 Bogotá 40.9 San Andrés 38.1 Amazonía y Orinoquía 60.9 Antioquia 56.3

Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1997, 2003, 2008, 2010 del DANE. Cálculos DNP-SPSCV.

1997

Porcentaje de personas multidimensionalmente pobres. Total nacional, por zona y región. 1997,

LAS METAS ESPECÍFICAS DEL SGSSS· Cobertura universal. Garantizar la cobertura básica en

salud mediante el aseguramiento para todos los colombianos.

· Acceso a servicios básicos. Asegurar el acceso universal a los servicios básicos de salud de calidad uniforme por una contribución justa.

· Eficiencia. Mejorar la situación de salud mediante la reasignación de recursos hacia la atención preventiva y primaria y hacia las áreas rurales y pobres.

· Calidad. Asegurar que la atención que se les preste a todos, cumpla con los estándares básicos de calidad y se brinde atención de la calidad más elevada posible, de acuerdo con los recursos disponibles.

INSTRUMENTOS CENTRALES DE LA POLÍTICA

• Inscribir a la población en las entidades promotoras de salud y recaudar de parte de quienes deben contribuir.

• Suministrar información a los usuarios sobre sus derechos, obligaciones, y la calidad de los servicios, de tal manera que puedan escoger las EPS que ellos deseen.

• Establecer mecanismos confiables para la supervisión y la asignación de recursos y asegurar la estabilidad financiera del sistema.

• Especificar el paquete estándar de beneficios a los cuales tiene derecho cada familia. POS.

• Establecer la prima de ajuste por riesgos para pagar estos beneficios. UPC.

• Definir los sistemas de pago apropiados para crear incentivos a la eficiencia y la calidad.

• Desarrollar instituciones, procesos e información para mejorar la calidad de los servicios.

• Establecer la base legal para el sistema.

INSTRUMENTOS CENTRALES DE LA POLÍTICA

• Identificación de multiplicidad de fuentes de financiación para lograr financiar a la población que no tenga capacidad de pago.

• Inclusión de organizaciones con diferente naturaleza jurídica.

• Inclusión de la figura de EPS que recibe una UPC por cada usuario que afilia, organiza, contrata, audita y paga los servicios. Por economía de escala ayudaría a controlar el costo, siempre con el enfoque de ser Entidad Promotora de Salud.

• Participación de prestadores públicos y privados.

• Lograr igualar derechos para todos y aumentar las coberturas de los servicios con el tiempo.

REQUERIMIENTO PARA SU OPERATIVIZACIÓN

Ley 100 de 19931. Garantizar prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una

RELACIÓN LABORAL O CAPACIDAD ECONÓMICA.2. Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios.

3. Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda al sistema.

Regimen CONTRIBUTIVO

Regimen SUBSIDIADO

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUDPRIVADOS. PUBLICOS, CAJAS DE COMPENSACION Y EMPRESAS SOLIDARIAS

PRESTADORES DE SERVICIOS

USUARIOSSUBSIDIADO O CONTRIBUTIVO

FOSYGASolidaridadCompensación, Promoción y Prevención ECAT

REGIMEN CONTRIBUTIVO

U S U A R I O

EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD

EPSPrivadas, Públicas, Cajas de compensación

INSTITUCIONES PRESTADORAS

REGIMEN SUBSIDIADO U S U A R I O

M U N I C I P I O

EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD EPSPrivadas, Públicas, Cajas de compensación, IndígenasEmpresas Solidarias de Salud

INSTITUCIONES PRESTADORAS

OPERACIÓN DEL SGSSS DE COLOMBIA

*Clasifica SISBEN*Priorización.*Libre escogencia

*60% red publica.*Habilitación

calidad

FOSYGASolidaridadC,PP,ECAT

$

Envía bases de datos de usuarios para giros

*RECURSOS DEL SGPS 2014: 35%

*RECURSOS FOSYGA 2014: 55%

*CAJAS DE COMPENSACIÓN FAMILIAR. 1%

*GREMIOS.

*RENDIMIENTOS FINANCIEROS.

El Gobierno Nacional garantiza los recursos para cumplir con la Universalización.

*ENTIDADESTERRITORIALES: Suerte y azar, 25% de las rentas cedidas a salud, Otros. (8%)

$

$ 1.5% $

GIRO DIRECTO


PLAN DE BENEFICIOS

PLAN DE BENEFICIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DESPUÉS DE UNIFICACIÓN

I NIVEL DE ATENCIÓN

Acciones para Promoción de la Salud y Prevención de la Enfermedad Atención ambulatoria por médico general, odontólogo general Atención Medico Quirúrgica grupos quirúrgicos 01- 02 y 03. Atención hospitalaria de baja complejidad. Laboratorio clínico básico. Radiología de baja complejidad. Atención obstétrica, incluyendo la especializada. Ecografía obstétrica. Citología.

II, III y IV NIVEL DE ATENCIÓN

Atención ambulatoria especializada en la cual ha mediado interconsulta o remisión por el profesional general de la salud. Control por optometría y suministro de lentes y monturas Procedimientos medico-quirúrgicos: Grupos quirúrgicos 04 – 12 y terapéuticos Especialidad de Oftalmología:

Aparato lagrimal, párpados, conjuntiva, órbita, globo ocular, iris y cuerpo ciliar, cámara anterior, retina, cuerpo vítreo, músculos oculares y retina. Especialidad de Otorrinolaringología. Tiroides y paratiroides. Cardiología y hemidinamia. Cirugía Oral y Maxilo-Facial y Dental. Cirugía de tórax. Intervenciones quirúrgicas de la Mama. Cirugía de pared abdominal: corrección de hernias, incisiones, drenajes de abcesos, extirpaciones, adherencias. Órganos intra abdominales: exploraciones, intervenciones de hígado - vías biliares – vesícula – páncreas – suprarenales - bazo – estómago – intestino. Intervenciones quirúrgicas de recto y ano. Intervenciones de Ginecología: ovario, trompas, ligamento ancho, útero, vagina, vulva, periné Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de Obstetricia. Intervenciones quirúrgicas de nefrología y urología. Vasos sanguíneos periféricos. Sistema linfático. Intervenciones quirúrgicas y procedimientos de Ortopedia y Traumatología. Cirugía de mano. Intervenciones quirúrgicas de la especialidad de Cirugía Plástica que no sean con fines de embellecimiento. intervenciones de toma de Biopsias Endoscopia, Diagnóstica y Terapéutica

Aparato respiratorio y mediastino Articulaciones Esófago, estomago y duodeno Páncreas y vías biliares. Colon Abdomen

PLAN DE BENEFICIOS

PLAN DE BENEFICIOS DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DESPUÉS DE UNIFICACIÓN

II, III y IV NIVEL DE ATENCIÓN

Vejiga, uréter y pelvis renal Uretra y próstata Aparato genital femenino

Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos: Urología, Neumología, Cardiología y Hemodinamia, Neurología, Otorrinolaringología, Oftalmología, Medicina Física y Rehabilitación, Gineco-obstetricia, Ortopedia y Traumatología, Cirugía Plástica Reconstructiva no cosmética, Siquiatría y Sicología, Cirugía General, Dietética, Trabajo Social, Odontopediatría, Abdomen, Procedimientos vasculares no invasivos. Laboratorio clínico de segundo, tercer y cuarto nivel de complejidad. Radiología de segundo, tercer y cuarto nivel de complejidad. Resonancia Magnética en general. Otros medios diagnósticos:

Biopsias: Estudio con tinciones especiales Especímenes Quirúrgicos: Una o más muestras y Estudio con tinciones especiales Citologías: Líquidos (pleural, LCR, ascítico, lavado bronquial, gástrico, esputo, orina, etc.), Líquidos (ídem) en bloque de parafina, Por aspiración. Ecografías diferente a al obstétrica. Siquiatría y Sicología Dietética Trabajo Social: Odontopediatría Procedimientos vasculares no invasivos

Medicina Física y Rehabilitación: Exámenes especiales. Articulaciones Neuro- Radiología: Cardiovascular Respiratorio - ORL y oftalmología. Nuevas Tecnologías acuerdo 29: Prótesis dentales mucosoportadas totales, toma del tejido de donante humano para autoinjertos y aloinjertos, un kit de glucometría y de 50 a 100 tirillas y lancetas al año, hasta 104 kits de ostomía anuales para pacientes con Ca. de colon

ALTO COSTO Transplante renal, corazón, cornea, médula ósea, hepático. Diálisis para ERC. Neurocirugía Cirugía cardiaca y grandes vasos de cabeza, cuello, abdomen, tórax. Reemplazos articulares: Hombro, codo, cuello de pie, falange en pie, cadera y rodilla Manejo del gran quemado.

AÑO RC UPC promedio RS

1994 121.000 60.500

1955 134.880 75.000

1996 144.595 89.625

1997 174.989 108.464

1998 207.362 128.530

1999 241.577 128.530

2000 265.735 141.383

2001 289.119 155.520

2002 309.906 166.022

2003 323.316 180.622

2004 346.271 191.821

2005 365.673,60 203.886,34

2006 386.881,20 215.712

Sep a Dic / 06 388.538,20 217371,60

2007 404.215,20 227.577,60

2008 430.488 242.370

2009 467.078.40 267.678

2010 485.013,60 289.728

2011 505.627,20 302.040,00

2012 547,639,20 352.339,40

2013 568.944 508.993,20

2014 593.974.40 531.388.80

AJUSTES ANUAL DE LAS UPC CONTRIBUTVA Y SUBSIDIADA

Tenga en cuenta que la UPCC es por grupos de

edad y la UPCS es igual para toda la

población, aquí solo relacionamos la UPC

promedio para el régimen contributivo, con la que podemos

estableces comparaciones básicas

ESTUDIO DE ACTUALIZACION

SE INCLUYEN PATOLOGIAS DE ALTO COSTO

COBERTURA TOTAL SUMA SUB O+DEPS TRANSITORIAS DEC 2491

50% DE LA UPC DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO I NIVEL PAMIINCREMENTOPROGRESIVO

PAQUETE BASICO DE SERVICIOS

VALOR UPC_S$75.000

VALOR UPC_S$100.000

VALOR UPC_S$60.500

VALOR UPC_S $ 20.000

ACUERDO 23 DICIEMBRE -95

ACUERDOS 15 Y 20 DE MAYO

ACUERDO 09 DE JULIO/94

CONPES 01 /93ESS

1995 1995 1994 1993

VARIACIONES UPC-S Y COBERTURA SERVICIOS DEL POSS


SE INCLUYEN 3 EVENTOS QXAPENDICECCOLECISTECHISTERCT

VALOR UPC-S$108.464INCREMENTO 21.02%

ACUERDOS 49 (POSS) NOV96

ACUERDO 50 ENERO /97

1997

SE INCLUYEN PATOLOGIAS DE ALTO COSTO

VALOR UPC-S$89.625 INCREMENTO 95-96

19.5%

ACUERDO 23 DIC-95

1996

IGUAL COBERTURA

SE INCLUYEN ORTOPEDIAREHABILQX OFTALM

VALOR UPC-S

$128.530INCREMENTO 18.5%

SIN INCREMENTO

ACUERDO 119 DIC- 98

ACUERDO84 DIC- 97

ACUERDO 72 AG- 97ACUERDO 74OCTUBRE-97

19981997


1999

SIN INCREMENTOEL RC 16.5%SE SUPRIME UPCSDIFERENCIAL

IGUAL COBERTURA

2000 2001 2002ACUERDO 159 DIC- 99 Acuerdo 186 DIC- 00 ACUERDO 218 DIC- 01

VALOR UPC-S$141. 383INCREMENTO 10%


VALOR UPC-S$166.022.88INCREMENTO 8%

IGUAL COBERTURA IGUAL COBERTURA INCLUSIÓN:Acuerdo 226:Tecnología de Acelerador Lineal para Teleterapia con fotones (radioterapia en Cáncer).



2003 2004 2005

ACUERDO 241 DIC-02 Acuerdo 254 DIC-22-03 Acuerdo 282 24/12/04



VALOR UPC-S$203.886,34.INCREMENTO 6%

IGUAL COBERTURA IGUAL COBERTURA INCLUSIONES:Acuerdo 282 dic. 2004: Carga Viral para VIHColposcopia con biopsiaStent intracoronario no recubierto y su inserción.Medicamentos para SNS, cardiología, ERC, VIH, antibiótcos, y para diestrés respiratorio del RN.Acuerdo 289 marzo 28: Cirugía plásticaCirugías Reparadoras de Seno. Tratamiento para paladar hendido y labio fisurado. Tratamiento para gran quemado.Acuerdo 306 agosto: (de aclaraciones): IAM, artroscopias diagnósticas y terapéuticas, y resonancias para pacientes ortopédicos hospitalizadosAcuerdo 302 Octubre 14: Mallas de polipropileno no recubiertas, usadas en los procedimientos de herniorrafia o hernioplastia incluidos en el Plan Obligatorio de SaludAcuerdo 313 diciembre:Colecistectomía por vía laparoscópica


2006 2007 2008

ACUERDO 322 - DIC 22 – 05ACUERDO 336 – AGO - 06

Acuerdo 351 – DIC 26 - 06 Acuerdo 379 ENE - 23 08Acuerdo 395 – AGO - 2008

VALOR UPC-SDiciembre $215.712INCREMENTO 5.8%Agosto: $217.371,60

VALOR UPC-S$ 227.577,60INCREMENTO 5,5%

VALOR UPC-SEnero: $242.370INCREMENTO: Agosto: 248.773

INCLUSIONES:Acuerdo 336:Medicamentos y actividades según guias para VIH/SIDA y ERC.Fórmula láctea los primeros 6 meses de edad para hijos de madres VIH(+).Genotipo para VIH.Acuerdo 350 diciembre 22:Evacuación por aspiración del útero para terminación del embarazo.

INCLUSIONES:Acuerdo 356 marzo 22:vasectomía o esterilización masculina, como método definitivo de planificación familiar Acuerdo 386 Dic 3:Medicamentos para riesgo catastrófico en VIH/SIDA: Lopinavir + Ritonavir 200 mg + 50 mg tabletas.

INCLUSIONES:Acuerdo 395 – AGO – 2008 - Resolución 4003 21 de octubre:

Atención Ambulatoria de Hipertensión Arterial y Diabetes Mellitus Tipo 2 en personas ≥ 45 años.


2009 2010

2009 Acuerdo 403 de diciembre 29 de 2008, INCREMENTO:7.6% - $ 267.678 Acuerdo 005 de Septiembre 30 de 2009, fija, de manera transitoria hasta el 31 de diciembre de 2009 el valor único por afiliado de la UPC-S plena, en un valor diario de $763,78, con independencia del grupo etario del afiliado. $274.960,8 año

Acuerdo 009 de diciembre 30 de 2009 $281.836,80Acuerdo 011 de enero 29 de 2010 da cumplimiento al auto No 342 de la HCC $289,728

INCLUSIONES:Acuerdo 003 de julio 30 de 2009 Se aclaran y se actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivos y Subsidiados (Derogado Acuerdo 008 de 2009). Cambia la estructura de la Res. 5261 de 1994 a CUPSAcuerdo 004 Septiembre 30 de 2009, el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado de la población entre los cero (0) y los doce (12) años de edad, tanto de subsidios plenos como parciales, será el del Régimen Contributivo.Acuerdo 008 del 29 de diciembre de 2009Se aclaran y actualizan los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.

INCLUSIONES:Acuerdo 011 de enero 29 de 2010 da cumplimiento al auto No 342 de la HCC, y ajusta la población de niños y niñas diciendo que comprende también la población mayor de doce (12) años y menor de dieciocho (18) años. Acuerdo 014 aclara acuerdo 008 de 2009.


2011

Acuerdo 19 de diciembre 29 de 2010, fija transitoria mente hasta el 31 de marzo de 2011 el valor de la UPC $302.040,00Acuerdo 22 del 16 de mayo de 2011, se prorrogó el plazo inicialmente contenido en el parágrafo del artículo primero del Acuerdo 19 de 2010 hasta el 15 de mayo de 2011.Acuerdo 23 del 31 de marzo de 2011. Se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a partir del primero de abril del año 2011. $298.911,60Acuerdo No. 027 del 1º de octubre de 2011, se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de sesenta (60) y más años de edad y se modifica la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado. $317,422,80

INCLUSIONES:Acuerdo 21 del 15 de febrero de 2011. Se amplían unas concentraciones de algunos medicamentos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud dispuesto por el Acuerdo 008 de 2009 de la CRES.Acuerdo 25 del 24 de mayo de 201, se realizan unas inclusiones en el Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado.Acuerdo No. 027 del 1º de octubre de 2011, se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de sesenta (60) y más años de edad y se modifica la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado.Acuerdo 28 del 30 de noviembre de 2011, Se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud.


2011Acuerdo 30 del 28 de diciembre de 2011. Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2012. $352.339,20

INCLUSIONES:Acuerdo 29 del 28 de diciembre de 2011, Se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 (y sus anexos) que define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud.La igualación de planes da acceso a toda la población del régimen subsidiado a los siguientes: Atención por todas las especialidades por cualquier causa, (salvo las exceptuadas por la misma norma) los estudios de complementación diagnóstica y terapéutica y los medicamentos requeridos por los especialistas.Nuevas tecnologías: Prótesis dentales mucosoportadas totales, Toma del tejido de donante humano para autoinjertos y aloinjertos. Un kit de glucometría y de 50 a 100 tirillas y lancetas al año, hasta 104 kits de ostomía anuales para pacientes con Ca. de colon. Internación para atención en salud mental hasta por 90 días, 30 psicoterapias y 30 terapias grupales. Atención domiciliaria.Coberturas especiales para menores de 18 años: Pediatría sin pasar por medicina general. Implante coclear para menores de 2 años. Alimento en polvo con vitaminas hierro y zinc. Cariotipo en caso de anemia aplásica congénita. Prevención de caries con barniz de flúor a menores entre 1 y 17 años. Atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para víctimas de violencia intrafamiliar certificado por la autoridad competente. Atención psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación para menores con diagnóstico presuntivo o confirmado de abuso sexual, con trastorno alimentario como anorexia y bulimia, que usen sustancias psicoactivas y con discapacidad certificada por la autoridad competente.


2012Acuerdo 32 del 17 de mayo de 2012. Por el cual se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de dieciocho (18) a cincuenta y nueve (59) años de edad y se define la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado. $433.666,80Resolución 4480 del Ministerio de Salud y Protección Social 27/diciembre/2012. Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2013. $508.993,20

INCLUSIONES:Acuerdo 32 del 17 de mayo de 2012. Por el cual se unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado a nivel nacional, para las personas de dieciocho (18) a cincuenta y nueve (59) años de edad y se define la Unidad de Pago por Capitación UPC del Régimen Subsidiado.Acuerdo 34 del 4 de octubre de 2012. Por el cual se da cumplimiento a la Sentencia T-627 de 2012 proferida por la Honorable Corte Constitucional y en consecuencia se hace la inclusión de medicamento misoprostol en el Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo Subsidiado.


La sala de seguimiento a la sentencia T-760/08 de la HCC emitió los autos 260 a 264 de noviembre 16 de 2012, en uno de cuales (auto 261-12), dice: “DISPONER que hasta tanto se dé cumplimiento al numeral anterior, deberá entenderse que a partir de la fecha de expedición de esta providencia, el valor de la UPC-S será igual al establecido para la UPC del régimen contributivo”

2013Resolución 78 del 18 de enero de 2013. Por la cual se corrige un error simplemente formal de carácter aritmético contenido en la Resolución número 4480 de 2012, “por la cual fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2013 y se dictan otras disposiciones.el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado para el año 2013 se mantiene. $508.993,20

Resolución 5522 del diciembre de 2013. Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2014el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud del régimen Subsidiado para el año 2014 en. $531.388.80INCLUSIONES:Resolución 5521 de diciembre de 2013. Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS)


26

MENORES DE 12 AÑOS

ENTRE 12 Y 18 AÑOS

MAYORES DE 60 AÑOS

ENTRE 19 – 59 AÑOSOctubre 2009

Enero 2010

Noviembre 2011

Julio 2012

UNIFICACION DEL POS Vs IGUALACION DE PRIMA

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

UPC C UPC S593.974,40 531.388,80


Eliminación de los contratos entre EPS y Entidades Territoriales.

Liquidación Mensual de Afiliados.

Nueva Administración del Régimen Subsidiado.

CAMBIOS Y SOLUCIONESFlujos de Recursos

Res. 1059139,418 millones

Ley 19 de 2012

Resolución 2320 Giro Directo

2011

Dec. 3039 Plan Nacional de SP

2007

Ley 14382011

28

REGIMEN SUBSIDIADOUnificación el POS De 18 a 59 a años.

Decreto 1080 Resolución

1302

RESUMEN DE CAMBIOS Y SOLUCIONES

Ley 1122

Relación entre EPS e IPS

2007

Unificación el POS para niños del R.S.

Unificación el POS Para mayores de 60 RS

Auto 262 de la CC – Igualacion de la UPC del entre RC y RS

Resolución 1480 y 78 de 203

Definición UPC Rs y RC 2013

Reforma al SGSSS

Decreto 3047 Movilidad entre

Regimenes


RESULTADOS

COBERTURA DEL SGSSS

CONCEPTO POBLACION %

POBLACION PAIS* 47.661.368 REGIMEN SUBSIDIADO

22.723.179 47,7%REGIMEN CONTRIBUTIVO

19.175.513 40,2%REGIMENES ESPECIALES

2.300.000 4,8%TOTAL AFILIADOS 44.198.692 92,7%

Fuente: Información de la LMA publicada en la web del MSPS corte Abril de 2014.

APUESTA DESDE 1993 DE ASEGURAMIENTO A TODALA POBLACIÓN (LOGRADA 17 AÑOS DESPUÉS)

AFILIADOS DE LAS EPS POR NATURALEZA JURIDICA

EMPRE-SAS SOL-IDARIAS

DE SALUD

9.290.566 Afilia-

dos41%

EPS PRIVADA3.832.719Afiliados

17%

EPS PUBLICA3.518.937 Afilia-

dos15%

CAJAS DE COM-

PENSA-CION

FAMILIAR4.710.767 Afiliados

21%

EPS INDIGENA1.370.190

6%

TOTAL AFILIADOS: 22.723.179

Fuente: Información de la LMA publicada en la web del MSPS corte Abril de 2014.

EVOLUCIÓN DE LA POBREZA EN COLOMBIA1997, 2003, 2008, 2010

% % % %Nacional 60.4 49.2 34.7 30.4

Zona Cabecera 50.7 39.8 26.9 23.5 Resto 86.0 76.8 59.6 53.1

Región Atlántica 72.1 61.1 52.8 45.5 Oriental 65.3 48.5 33.2 28.6 Central 66.6 56.2 36.1 31.2 Pacífica 58.4 56.9 35.5 32.3 Bogotá 40.9 23.5 12.8 12.1 San Andrés 38.1 23.8 30.3 25.4 Amazonía y Orinoquía 60.9 52.8 37.4 31.7 Antioquia 56.3 45.2 31.7 27.8

Fuente: Encuesta de Calidad de Vida 1997, 2003, 2008, 2010 del DANE. Cálculos DNP-SPSCV.* Expansiones Censo 2005

Porcentaje de personas multidimensionalmente pobres. Total nacional, por zona y región. 1997, 2003, 2008, 2010

1997 2003 2008 2010

OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD - COLOMBIA

Cociente entre el número de muertesde menores de 1 año y el número de nacidos vivos

Cociente entre el número de muertes por EDAen menores de 5 años y la población total de menores de 5

años por 100.000

Cociente entre el número de muertes por IRA en menores de 5 años y la población total de menores de 5 años por

100.000


Cociente entre número de muertes por desnutrición y la población total

Cociente entre el número de nacidos vivos con peso menor a 2500 gramos y el número de nacidos vivos

Cociente entre el número de muertes de mujeres durante el embarazo, parto o puerperio (42 días después del parto) por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o

puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales y el número de nacidos vivos

Número de muertes por cáncer de mama


Cociente entre el número de muertes por cáncer de mama y la población total de mujeres

Cociente entre el número de muertes por cáncer de cuello uterino y la población total de mujeres

Cociente entre el número de muertes por cáncer de estómago y la población total

EQUIDAD

Los resultados del aseguramiento en salud en Colombia frente al acceso, utilización y protección financiera – U Giedion 2008

El aseguramiento mejora el acceso de los niños a los servicios de salud en caso de ERA y EDA que siguen figurando entre las 5 causas más importantes de mortalidad de los niños < 5.

El aseguramiento en el régimen subsidiado mejora el acceso aún a los servicios que son gratuitos para todos e independientemente del aseguramiento.

• El aseguramiento aumenta la cobertura de vacunación a pesar de que estos servicios son provistos a todos independientemente de la afiliación.

• Puede significar que el aseguramiento cambia.– i) el comportamiento del individuo– y ii) la organización de servicios.

de tal manera que aumenta la demanda de servicios (por ejemplo: madres afiliadas pueden estar más expuestas a información relacionada con la vacunación de sus hijos o proveedor induce al asegurado a obtener estos servicios).


• Las barreras de acceso de los asegurados al RS están más relacionados con factores de la oferta de servicios (el servicio queda lejos; es malo o no atendieron) que con factores de la demanda (falta de dinero; no tuvo tiempo).

• El aseguramiento provee protección financiera contra el impacto económico de un evento adverso en salud.


El beneficio del aseguramiento ha sido más importante para los más vulnerables:

El impacto ha sido más importante en el área rural comparado con el área urbana en el régimen subsidiado.

El impacto ha sido más importante para los independientes que para los dependientes.

El impacto ha sido más importante entre los más pobres de los pobres que para los que, aún siendo pobres, lo son menos.


A pesar de que los estudios indican mejores resultados para los asegurados queda todavía un largo camino por recorrer y algunos indicadores son todavía muy bajos. Por ejemplo:

¼ de los afiliados al RS no reciben la atención médica cuando la necesitan (½ de los no afiliados).

½ de los afiliados al RC no reciben todos los medicamentos que les fueron recetados. ⅓ no reciben ninguno de éstos.


GARANTÍA EXPLÍCITA DEL DERECHO

LEY ESTATUTARIA

ASPECTOS QUE COMPLEMENTAN LAS ATENCIONES PARA LOGRAR RESULTADOS

EN SALUD

11 %

27 %

19 %

43 %

7.9 %1.6 %

90 %

1.5 %

Estudio prospectivo de la situación de salud y cálculo de una prima ajustada por riesgos para los afiliados a las Empresas Solidarias de Salud

¿CUÁL ES EL MANEJO DE LAS BASURAS EN LAS ZONAS TERRITORIALES COLOMBIANAS?


¿CÓMO OBTIENEN EL AGUA PARA COCINAR SUS ALIMENTOS?


¿QUÉ TIPO DE SERVICIO SANITARIO POSEE LA VIVIENDA?


¿QUÉ TIPO DE COMBUSTIBLE O ENERGÍA USAN PARA COCINAR?


SEGURIDAD ALIMENTARIA / NUTRICIÓN

¿En los últimos 30 días, el hogar ha tenido que suprimir algún alimento que usualmente compra porque el

dinero no le alcanza?

57%



¿En los últimos 30 días, algún adulto dejó de desayunar de almorzar o de comer por falta

de dinero para comprar alimentos? 29%

¿En los últimos 30 días algún joven o niño dejó de desayunar, de almorzar o de comer por falta de dinero para comprar alimentos?

15%



¿En los últimos 30 días, algún adulto se acostó con hambre porque no alcanzó el dinero para

la comida?21%

¿En los últimos 30 días, algún joven o niño se acostó con hambre porque no alcanzó el

dinero para la comida?

12%

• Problemas gastrointestinales que afectan a niños y adultos.• Infecciones en piel y organos de los sentidos , que afectan por igual

niños y adultos.• Desnutrición y mal nutrición que conlleva a alteraciones en el

crecimiento y en el desarrollo, deficiencias en el sistema inmunológico y menor desarrollo cognitivo y motriz.

• Situaciones de angustia.• Adicionalmente pueden padecer las enfermedades de alto costo, como

cancer, insuficiencia renal, problemas cardiovasculares, etc.

Todos estos problemas son reconocidos como enfermedades de interés en salud pública, que implican un abordaje integral desde la competencia de cada instancia responsable.

IMPACTO SOBRE LA SALUD

PROBLEMAS DE CALIDAD DE LA RED DE PRESTADORES• Incumplimiento de los requisitos de

habilitación: – Infraestructura Física– Recursos: humanos, dotación.– Procesos– Reportes a entes territoriales

• Resolución 1995 - Historia clínica– Diligenciamiento– Contenido– Fraccionamiento por prestador

• Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud

– No siempre se adoptan y aplican normas técnicas, guías y protocolos de atención

– Planes de mejora solo en documentos

• Salvo algunos casos, no existe programa de seguridad del paciente

– Bioseguridad– Mantenimiento– Identificación de riesgos

• Problemas en la Atención en salud– Oportunidad– Continuidad – Suficiencia– Seguridad– Efectividad

• Facturación– Glosas:

• Sobrecosto• Cobros dobles.• Cobros de acciones no realizadas

• Cartera– No depurada

ESTUDIO DE SUFICIENCIA DE CAMAS GESTARSALUD ACTUALIZADO 2013

>= 60%

>=40% <=59%

>= 25% <=39%

<25%

• Registro especial de prestadores del Ministerio de Salud y Protección Social – corte febrero 2013

• Población afiliada al régimen subsidiado reportada en la BDUA - corte enero 2013.

• Tomaron los servicios que describen el numero de camas:• hospitalización general adulto• hospitalización general pediátrica• hospitalización obstétrica.• UCI adulto.• UCI obstétrica.

• Capacidad de respuesta de la red

SUFICIENCIA DE CAMAS

57

Cuadro 1. Tasa de camas por 1000 habitantes. Distribución departamental

Fuente: registro especial de prestadores de servicios de salud del Ministerio de Salud y Protección Social

2008 2012Amazonas 0,8 1,5 85,70%Antioquia 1,2 1,4 21,18%

Arauca 0,7 1,0 44,74%Atlántico 1,1 2,0 84,87%

Bogotá D.C 1,4 1,6 13,95%Bolívar 1,0 1,4 37,92%Boyacá 1,5 1,1 -28,97%Caldas 1,8 2,0 11,25%

Caquetá 1,1 1,3 16,72%Casanare 0,7 1,1 51,31%

Cauca 0,5 0,9 76,15%Cesar 1,1 1,7 65,47%Chocó 0,5 1,3 143,36%

Córdoba 0,5 1,2 149,69%Cundinamarca 1,2 1,0 -20,94%

Guainía 1,6 1,4 -12,44%Guaviare 0,8 1,1 43,12%

Huila 1,2 1,5 17,23%La Guajira 0,6 1,4 116,13%Magdalena 1,1 2,0 80,34%

Meta 1,2 1,7 40,24%Nariño 1,2 1,4 11,65%

Norte de Santander 1,5 1,2 -17,20%Putumayo 1,1 1,2 14,12%Quindío 1,5 1,9 26,95%

Risaralda 1,6 1,5 -3,88%San Andrés y Providencia 0,5 1,6 243,25%

Santander 1,7 1,8 8,57%Sucre 1,3 2,3 71,68%

Tolima 1,1 1,6 45,51%Valle del cauca 1,3 1,6 20,02%

Vaupés 1,1 0,8 -28,64%Vichada 0,4 1,6 286,92%

TOTAL CAMAS 1,2 1,5 24,04%

Total Camas por cada 1000 habitantes

Variación %

58

Cuadro 2. Comparación Internacional

Fuente: Organización Mundial de la Salud - OMS. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2008, 2007 y 2006

País Número Año Número Año Número Año Número AñoArgentina 41 2000 3,01 1998 0,8 1998 0,8 1998Bolivia 11 2006 1,22 2001 2,19 2001 0,71 2001Brasil 26 2002 1,15 2000 3,84 2000 1,11 2000Canada 34 2005 2,14 2003 9,95 2003 0,59 2003Chile 23 2005 1,09 2003 0,63 2003 0,43 2003Colombia 12 2004 1,35 2002 0,55 2002 0,78 2002Costa Rica 13 2006 1,32 2000 0,92 2000 0,48 2000Cuba 49 2006 5,91 2002 7,44 2002 0,87 2002

República Dominicana

20 2005 1,88 2000 1,84 2000 0,84 2000

Ecuador 17 2003 1,48 2000 1,57 2000 0,17 2000México 10 2004 1,98 2000 0,9 2000 0,79 2000Paraguay 13 2006 1,11 2002 1,69 2002 0,55 2002Peru 9 2004 1,17 1999 0,67 1999 0,11 1999España 34 2005 3,3 2003 7,68 2003 0,49 2003Estados Unidos 32 2005 2,56 2000 9,37 2000 1,63 2000Uruguay 29 2006 3,65 2002 0,85 2002 1,16 2002Venezuela 9 2003 1,94 2001 0,66 1997 0,55 2001

Promedio 22,47 2,13 3,03 0,71

Promedio sin EEUU, Canada y España.

20,14 2,02 1,75 0,67

No. de Camas por 10,000 habitantes.

No. de Médicos por 1,000

habitantes.

No. Enfermeras por 1,000

habitantes.

No. Odontólogos por 1,000

habitantes.

59

Talento humano

Según este estudio del CENDEX de la Universidad J averiana “Recursos humanos de la salud en Colombia” en su tercera edición, se estimó que en el 2011 Colombia contaba con: Tabla 1. Proyección de disponibilidad y requerimientos de médicos a 2011.

Tipos de médico En el 2011 contaba

con Se requerían de Faltaban

Médicos generales 77.473 91.897 a 103.253 14.424 a 25.780 Médicos internistas 2.011 2.217 a 2.491 206 a 480 Cirujanos generales 1.442 1.659 a 1.864 217 a 422 Pediatras 2.120 2.329 a 2.617 209 a 497 Anestesiólogos 1.513 1.998 a 2.245 485 a 732 Ortopedistas y traumatólogos 786 863 a 970 77 a 184 Segunda especialidad cirugía general

1.442 1.659 a 1.864 217 a 422

Segunda especialidad Medicina Interna

2.011 2.217 a 2.491 206 a 480

Segunda especialidad Pediatría 2.011 2.217 a 2.491 206 a 480 Fuente: Ruiz F et al. Recursos humanos de la salud en Colombia. Tercera Edición. Colombia.

TEMAS EN DESARROLLO

Atención Primaria en Salud: Valores, Principios y Elementos

TEMAS EN DESARROLLO

Redes Integradas de Servicios de Salud.

Centralización total de pagos.

Igualación completa de las condiciones de operación de los 2 regímenes.

LINEAMIENTOS GENERALES PARA EL DESARROLLO DEL MODELO INTEGRAL EN

ATENCION SALUD PARA EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

- SGSSS. COLOMBIA 2014.

Julio de 2014

Centrado en los actores y no en las personas

NO

PR

EV

AL

EN

LO

S D

ER

EC

HO

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Desarticulado

Desig

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Inequitativo

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DESHUMANIZADO

Descordinado

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Desorden

De

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nfian

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INCOMUNICACIÓN

Des

cuid

o

POR QUE UN MODELO DE ATENCIÓN?Qué opinaron los encuestados?

PARA QUE EL MODELO? Propósito

Bienestar y salud de la población en su entorno

Orientar la respuesta del sistema de salud

Alinderar su regulación a través de un conjunto de acuerdos institucionales

Integrar los objetivos del sistema de salud con la seguridad social

Resultados en saludCrear valor

Reconocer las diferenciasPoblacionales y territoriales

ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD

•Privilegia la: salud, promoción, intersectorialidad, capacidad resolutiva en

los servicios básicos

SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA•Atención continua e integral enfocada en el ciudadano y su familia.. Intersectorial y participativa

GESTION INTEGRAL DEL RIESGO•Anticiparse, mitigar o superar un daño. Acciones integrales intra y extrasectoriales

CONTEXTO POBLACIONAL Y DIFERENCIAL•Población y territorio: metrópoli, suburbano, rural, disperso, área d gestión sanitaria

•Diferencial: indígenas, desplazados,

CONTEXTO INSTITUCIONAL•Sector salud•Sectores Sociales•Otros Sectores

1. Marco Estratégico del Modelo

Coordinar y Articular la respuesta anticipatoria Integrar los servicios

1.GESTION DE LA SALUD PUBLICA A

NIVEL TERRITORIAL

2. PRIORIZACION DE POBLACIONES E INTERVENCIONES

3. DESARROLLO DE ACCIONES DE

PROMOCION

4. IMPLEMENTACION DE LA GESTION INTEGRAL DEL

RIESGO

5. ORGANIZACIÓN DE LA PRESTACION DE SERVICIOS DE

SALUD.

6. ALINEACION DEL SISTEMA DE

INCENTIVOS

2. Marco Operativo del Modelo

Mor

talid

ad

Análisis según lista de morbilidad

Eventos agudos y crónicos de alto costo

Eventos precursores

Eventos de notificación obligatoria

Determinantes estructurales de

las inequidades en salud

Efe

ctos

de

salu

d

General por grandes causas

Específica por subgrupos

Materno-infantil

Mor

bilid

ad

Det

erm

inan

tes

Soc

iale

s de

la

Sal

ud

Determinantes Intermediarios de

la salud

Métodos de análisis

Ajuste de tasas Cálculo de AVPP Diferencias relativas Identificación de

prioridades

Descripción de la morbilidad según agrupación

• Medidas absolutas y relativas de desigualdad

• Identificación de prioridades

Diferencias relativas Razón de tasas Índices de concentración Identificación de

prioridades

GéneroNivel

educativo

Pobreza

Área (Urbano/rural)

Aseguradora

Afiliación

Etnia

Desplazamiento

Discapacidad

Variables que causan gradiente

Prioridades por dimensión prioritaria

Causas de las causas

Propuesta de objetivos sanitarios territoriales

Salida-resultado

Car

acte

rizac

ión

de lo

s co

ntex

tos

terr

itoria

l y

dem

ográ

fico Contexto territorial

Contexto demográfico

Localización – Características físicas del territorio – Accesibilidad geográfica

Tamaño y volumen poblacional –Estructura demográfica – Dinámica demográfica – Movilidad forzada

Representado a través de:

6% 4% 2% % 2% 4% 6%

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80 Y MÁS

2020

2005

2013

Conocimiento de la relación población-territorio-ambiente-

sociedad

• Circunstancias materiales

• Factores conductuales, psicológicos y culturales

• Sistema sanitario

Biológicos, estrato. etnia, raza, nivel educativo, ocupación, ingresos

Plan estratégico

Plan operativo

2.1. Gestión de la Salud Publica a Nivel Territorial. PT: ASIS

2.5. Organización de la prestación de Servicios de Salud.

Modelo de Prestación de

Servicios

Prestadores primarios

Prestadores Complementarios

Redes de prestadores

Habilitación

de servicios

de Redes

Talento Humano

Formacion

Equipos multidisciplinarios

Gestion

PRESTADOR COMPLEMENTARIO

PRESTADOR COMPLEMENTARIO

GES

TOR

PRESTADOR PRIMARIO

TERRITORIO

TERRITORIO

POBLACIÓN

POBLACIÓN

Educación en salud.Asistencia básica: (diarrea, dermatitis, parto, atención inicial de urgencias). Control de programas.Salud sexual y reproductiva.Visitas domiciliarias.Vacunación.Control de vectores.Administra medicamentos para eventos prevalentes, accidente ofídico.Caracterización de población.

Consulta externa / salud oral / nutrición / psicología.Consulta medicina familiar.Urgencias, partos.Acciones asistenciales.Gestión y seguimiento del paciente.Gestión de programas.Análisis y planeación.Diligencia formatos para programas sociales.Farmacia.

Consulta especializada.Apoyo diagnóstico.Apoyo terapéutico.

Plan de desarrollo territorialPlan Territorial de SaludPIC

Plan de desarrollo territorialPlan Territorial de SaludPIC

2.5. Organización de la prestación de Servicios de Salud.

2. 6. ALINEACION DEL SISTEMA DE INCENTIVOS

:

Sistema por pago por desempeño

o resultados

Incentivos para talento

humano

Incentivos a usuarios .

71

Importancia del

Médico General

AGENDA REFORMISTA

CORTO PLAZO • Nuevo estatuto de afiliación al sistema de salud • Regulación de medicamentos biotecnológicos• Nuevas condiciones de habilitación financiera de las EPS• Nuevo modelo de salud para zonas dispersas • Ajustes a la política de regulación de precios de medicamentos.• Fijación de valores máximos de recobros para algunos dispositivos médicos

(material de osteosíntesis y algunos dispositivos de cardiología)

MEDIANO PLAZO • Base de datos de afiliados transaccional y en línea• Sistema de pago por desempeño• Perfeccionamiento del Modelo de Atención• Plan Nacional de Desarrollo

RETOS A CORTO PLAZO

Nuevo estatuto de afiliación al sistema de salud • Afiliación por una única vez con reporte de novedades por cambios

entre regímenes. • Ampliación del concepto de núcleo familiar

Regulación de medicamentos biotecnológicos• Los biotecnológicos son una nueva generación de medicamentos,

equivalente a los genéricos, donde Colombia no puede estar fuera de esta tendencia.

• El decreto pretende mejorar la competencia sin afectar la calidad (seguridad, efectividad y eficacia) y mejorar la competencia para garantizar no solo acceso a mas medicamentos sino contribuir a la sostenibilidad del sistema.

Nuevas condiciones de habilitación financiera de las EPS

CAPITAL MINIMODe $5.895 a $8.788 mm + ($965

mm) por cada Régimen

MARGEN DE SOLVENCIA

10% Ingresos Operacionales + Gastos Salud + Siniestralidad

RESERVAS TECNICASProvisión pago de servicios + autorizaciones + prestaciones económicas + Otras Reservas

INVERSION DE LAS RESERVAS TECNICAS

Solvencia a Liquidez

Nuevas condiciones de habilitación financiera de las EPS

RETOS A CORTO PLAZO

Pilares del nuevo modelo de salud para zonas dispersas• Estrategia de Atención Primaria en Salud• Modelo intercultural• Asegurador único, sólido, con experiencia, comprometido, eficiente y que

conozca la realidad de la población, que devuelva la confianza• Fortalecimiento de la estructura física a través del mejoramiento, construcción

y dotación de puestos de salud, centros de salud• Autogestión de las comunidades.

Ajustes a la política de regulación de precios de medicamentos• Mejora a la metodología de referenciación internacional de precios que se

encuentra en Circular 03

RETOS A MEDIANO PLAZO

Base de datos de afiliados transaccional en línea• Transparencia y gestión de la información de los afiliados• Reduce o elimina las restituciones o descuentos retroactivos de UPC por cruces

entre regímenes.Sistema de pago por desempeño• La calidad como PRIORIDAD en la relación entre pagadores y prestadores

(contratación por calidad)Perfeccionamiento del Modelo de Atención

Plan Nacional de Desarrollo• Reforma del Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga),• Creación del Fondo de Garantías para el Sector Salud • Creación del mecanismo de exclusiones de tecnologías del plan de beneficios

Recursos adicionales a los del sistema para saneamiento financiero

78

GRACIAS

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IX CONGRESO DE ACTUALIZACIONES MEDICAS Y XI CURSO DE ACTUALIZACION EN ENFERMEDADES VASCULARES

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