J. Pachón Editores: J.M. Aguado, B. Almirante, J. Fortún · Tratamiento antibiótico en la...

M. Falguera

F. Gudiol

M. Sabriá

F. Álvarez-Lerma

E. Cordero

Coordinador: J. Pachón

Editores: J.M. Aguado, B. Almirante, J. Fortún

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Tratamiento antibiótico en la reagudización de la bronquitis crónica . . . . . . . . 5

Neumonía adquirida en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Neumonia nosocomial en el paciente no ventilado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Neumonía en el paciente ventilado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Neumonía en el paciente inmunodeprimido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

I

Infecciones en el tracto respiratorio inferior

Coordinador:J. Pachón

Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.

M. Falguera. Hospital Arnau de Vilanova, Lleida.

F. Gudiol. Hospital de Bellvitge, Barcelona.

M. Sabriá. Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona.

F. Álvarez-Lerma. Hospital del Mar, Barcelona.

E. Cordero. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.

Infecciones en el tractorespiratorio inferior

Las infecciones del tracto respiratorio inferior son

de las más frecuentes dentro del conjunto de las infec-

ciones, tanto entre las adquiridas en el ambiente comu-

nitario como en el medio nosocomial. Por ello, la Socie-

dad Española de Enfermedades Infecciosas y

Microbiología Clínica ha querido comenzar esta serie

de Protocolos Clínicos con aquellos que tratan de los

aspectos de estas infecciones.

El desarrollo de estos protocolos ha tratado de dar

respuesta a los principales problemas clínicos dentro de

las infecciones del tracto respiratorio inferior. Desde

este punto de vista, este capítulo está estructurado en

cinco protocolos, dedicado el primero de ellos al trata-

miento antibiótico de la reagudización de la bronquitis

crónica y, los restantes, al de las neumonías. Para las

neumonías se han estructurado cuatro protocolos que

recogen, sucesivamente, las neumonías adquiridas en

la comunidad, las neumonías nosocomiales en el

paciente no ventilado, aquellas que inciden en pacien-

tes sometidos a ventilación mecánica y, por último, las

neumonías que afectan a huéspedes inmunodeprimi-

dos, bien ocurran en medio comunitario o nosocomial.

Los protocolos están orientados, en su objetivo

final, a emitir unas recomendaciones acerca del trata-

miento de las infecciones respiratorias. Con este fin,

cada uno de los autores ha estructurado el tema que se

le ha encomendado con los apartados que ha juzgado

necesarios para hacer comprensivas y apoyar dichas

recomendaciones. Dadas las diferencias en los distintos

procesos clínicos tratados, en cada uno de ellos ha sido

preciso hacer hincapié en aspectos diferentes. Pero

siempre, tratando los aspectos epidemiológicos, etioló-

gicos y diagnósticos, además de los terapéuticos, de las

distintas situaciones clínicas.

El método de trabajo ha consistido en consensuar

el contenido de cada tema entre su autor y el coordina-

dor de este capítulo. En la última fase, los diferentes

autores han emitido las sugerencias al contenido de

otros protocolos si lo han creído necesario. Es nuestro

deseo que este capítulo de las infecciones del tracto res-

piratorio inferior haya alcanzado los objetivos marca-

dos por la SEIMC y por el Comité Editorial de estos

protocolos, a los que queremos agradecer la confianza

depositada en nosotros.

Introducción

I

Infecciones en el tracto respiratorio inferior

Tratamiento antibiótico en la reagudizaciónde la bronquitis crónica

1. Concepto de bronquitis crónica y estadios evolutivos

La bronquitis crónica se define, según la SociedadEspañola de Patología Respiratoria, como un procesocaracterizado por un descenso de los flujos espiratoriosque no cambian de manera significativa tras variosmeses de seguimiento.

El diagnóstico viene sugerido por el cuadro clínico.Generalmente nos hallaremos ante un paciente fumador,o expuesto de forma prolongada a substancias nocivaspara la mucosa bronquial, y que refiere tos y expectora-ción habitual; según la definición clásica, durante unmínimo de 3 meses y en dos años consecutivos.

No obstante, el diagnóstico definitivo requiere unestudio específico mediante tests espirométricos y, encasos concretos, la realización de otras exploracionescomplementarias. Observaremos, con las pruebas defunción respiratoria, un patrón obstructivo expresadopor una reducción de la FEV1 (FEV1<80% del valorprevisto) y de la relación FEV1/FVC (FEV1/FVC<70%del valor previsto), de carácter permanente e irreversi-ble, si bien no se excluye una mejoría parcial con el usode broncodilatadores. El diagnóstico diferencial deberáplantearse con otras enfermedades del aparato respira-torio que pueden manifestar un cuadro clínico similar

tales como bronquiolitis, asma, bronquiectasias y, enmenor medida, tuberculosis y cáncer de pulmón.

El espectro sintomático de la bronquitis crónica esmuy amplio, abarcando desde formas leves o asintomá-ticas, hasta formas muy avanzadas, y con manifestacio-nes clínicas permanentes, incluso en reposo. La situa-ción funcional de cada paciente determina, en ciertamedida, el riesgo y las características de las infeccionesasociadas a las reagudizaciones. De esta forma, resultaútil clasificar a los pacientes en subgrupos, basándonosen el resultado de las pruebas de función respiratoria,fundamentalmente en la FEV1, o en su defecto, en susituación clínica (Tabla 1).

2. Papel de la infección en el paciente con bronquitis crónica

En algunas enfermedades pulmonares, caso de lafibrosis quística y las bronquiectasias, se ha demostradoque la infección bacteriana juega un papel patogénicoclave en la lesión del tejido pulmonar. Se establece uncírculo vicioso donde la lesión favorece la infección yviceversa. Idéntico mecanismo se ha sugerido para elpaciente con bronquitis crónica, si bien, en este caso,tales hechos no están definitivamente comprobados.

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Estadio FEV1 Situación clínica

Leve 60-79% Asintomático o tos matutina y/o disnea a grandes esfuerzos

Moderado 40-59% Tos habitual con o sin expectoración, disnea a medianos esfuerzos y discretas

anomalías en la exploración física

Grave <40% Tos con expectoración habitual, disnea a pequeños esfuerzos y notables anomalías

en la exploración física pulmonar o general (edemas, cianosis o policitemia)

Tabla 1. Clasificación de los pacientes con bronquitis crónica en estadios evolutivos.

forma individual o colectiva, nos permitan definircuando un paciente sufre una infección bacteriana, osea, cuando la evolución del paciente se verá beneficia-da por la instauración de un tratamiento antibiótico. Enesta línea, el trabajo de Anthonisen y col. en 1987resultó clave y, a pesar de ser ya un estudio clásico, aúnno se ha visto superado por otras investigaciones másrecientes. En dicho trabajo se analiza un grupo ampliode pacientes en base a la presencia o ausencia de tressíntomas clínicos fundamentales: el aumento de la dis-nea, el incremento en la cantidad de esputo y la apari-ción de esputo purulento. La aplicación de forma ran-domizada de tratamiento antibiótico o placebopermitió comprobar los beneficios que, aunque noexcesivos, eran indiscutibles entre aquellos pacientestratados con antibióticos que presentaban dos o más delos síntomas clínicos referidos. En ellos se observó unacuración clínica más rápida, un menor porcentaje defracasos terapéuticos y una recuperación más precozdel funcionalismo pulmonar. En caso contrario, cuan-do el paciente presentaba menos de dos de estos tressíntomas clínicos, el tratamiento antibiótico tendríauna utilidad despreciable.

Sin embargo, al margen de estudios controlados,algunos autores, o incluso en algunos documentos deconsenso, se establece que la aparición de fiebre, leuco-citosis o simplemente la presencia de expectoraciónpurulenta, serían hallazgos clínicos suficientes pararecomendar el empleo de antibióticos.

Finalmente, debemos reconocer que en la mayoríade los ensayos terapéuticos comparativos (tratamientoantibiótico frente a placebo) se concluye que el trata-miento antibiótico no comporta beneficios para elpaciente con bronquitis crónica reagudizada. Sinembargo, es probable que el reducido número depacientes incluidos habitualmente en estos estudiosinvalide tales conclusiones. En realidad, el metaanálisisllevado a cabo en 1995 por Saint y col. permite concluirque los antibióticos resultan beneficiosos en la evolu-ción clínica y en la recuperación funcional de estospacientes; ciertamente, el grado de beneficio era másbien limitado, pero estadísticamente significativo, par-ticularmente entre los pacientes con enfermedad másavanzada.

4. Microbiología de la infección en la bronquitis crónica

Se ha observado una diversidad de microorganismosasociados a infección bronquial en los pacientes con bron-quitis crónica, responsables de las exacerbaciones clínica-mente relevantes (Tabla 3). Sin embargo, tres microorganis-mos acaparan el mayor protagonismo y son responsablespor sí solos del 75% de los casos: Haemophilus influenzae,Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.

H. influenzae constituye el patógeno aislado conmayor frecuencia, detectándose en alrededor del 50% delos casos (entre el 30-70%); S. pneumoniae se aísla entre el15-25% y M. catarrhalis en un porcentaje ligeramente infe-rior, alcanzando entre el 10-20%. Resulta interesante com-probar que estos mismos patógenos se aíslan de los pacien-tes con bronquitis crónica no reagudizada, en forma decolonizantes, aunque en concentraciones inferiores.

Enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa constitu-yen patógenos aislados con menor frecuencia; sin embar-go, determinados hechos les confieren una importancianotable pues constituyen los agentes causales predomi-nantes de las reagudizaciones de los pacientes con bron-quitis crónica avanzada. Según el estudio de Eller y col,estas bacterias fueron responsables de alrededor de lasdos terceras partes de las reagudizaciones de los pacien-tes con una FEV1 inferior al 35%. Simultáneamente, eltratamiento antibiótico previo o el empleo habitual decorticoides por vía oral supusieron también, en este estu-dio, factores predictivos, estadísticamente significativos,de infección por enterobacterias o Pseudomonas spp.(Tabla 4). No obstante, estos hallazgos, aparentementelógicos, no han sido corroborados por todos los autores.

La importancia de los demás microorganismosparece notablemente inferior. Staphylococcus aureus sólose detecta en alrededor del 5% de los casos. Por otra par-te, no está claramente establecido el poder patógeno deMycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae endicha enfermedad, pero es probable que representen, si

Prevalencia Microorganismos

Microorganismos muy Haemophilus influenzaefrecuentes (>30%)

Microorganismos frecuentes Streptococcus pneumoniae(10-30%) Moraxella catarrhalis

Microorganismos poco Staphylococcus aureusfrecuentes (<10%) Enterobacterias

Pseudomonas aeruginosa

Microorganismos de Mycoplasma pneumoniaefrecuencia no determinada Chlamydia pneumoniae

Virus

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IProtocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

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Infecciones en el tracto respiratorio inferiorTratamiento antibióticoen la reagudización dela bronquitis crónica

Bronquitis crónica grave (estadio 3)

Edad avanzada (>65 años)

Coexistencia de enfermedad cardiopulmonar

Corticoterapia oral

Elevado número de reagudizaciones (4 o más en el último año)

Tabla 2. Factores de mal pronóstico en la reagudiza-ción de la bronquitis crónica.

Sabemos que, en la bronquitis crónica, el tabaco uotras substancias irritantes provocan una hipertrofia delas glándulas productoras de moco, con hipersecreción,y una lesión del epitelio mucociliar encargado de su eli-minación. Con ello, se favorece el acúmulo de moco enlas vías respiratorias inferiores, responsable de la tos yla expectoración del paciente, pero que, además, servi-rá de caldo de cultivo para los gérmenes.

También se ha demostrado que una elevada pro-porción de los pacientes con bronquitis crónica presen-tan colonización bacteriana de los bronquios pormicroorganismos potencialmente patógenos, y conrecuentos significativos. En estos pacientes coloniza-dos, se produce un acúmulo de neutrófilos en el mocoy en la mucosa bronquial y un aumento en los nivelesde diversas substancias que actúan como mediadoresdirectos de la inflamación tisular o de la quimiotaxis delos polimorfonucleares. Estos neutrófilos activadosliberan enzimas proteolíticos que actuarían sobre lasbacterias, pero que serían así mismo nocivos para elepitelio bronquial. En consecuencia, se produce edemade la mucosa y se contrae la musculatura lisa, redu-ciéndose el calibre de las vías aéreas, a la vez que seincrementa progresivamente la destrucción del epiteliomucociliar. Ambos procesos tendrían, como conse-cuencia final, el dificultar cada vez más la eliminaciónde moco y las bacterias patógenas que contiene, favore-ciéndose en definitiva la persistencia de la colonizaciónbacteriana.

La confirmación de tales mecanismos fisiopatoló-gicos podría condicionar, en el futuro, un cambio subs-tancial en el manejo de los pacientes con bronquitiscrónica; sin embargo, estudios prospectivos no hanconseguido correlacionar el índice de reagudizacionescon el deterioro del funcionalismo pulmonar.

En el paciente con bronquitis crónica estable seestablece un estado de equilibrio en el cual la pobla-ción bacteriana se mantiene controlada pero no seelimina. Cuando en este paciente, las defensas delhuésped se ven reducidas, por ejemplo tras una tra-queobronquitis viral, se rompe el equilibrio entre lacarga bacteriana y los mecanismos de defensa, y seobserva una proliferación microbiana, con un incre-mento en el número de gérmenes, apareciendo lainfección, clínicamente sintomática. En esta situa-ción, la infección sólo se logrará vencer con unincremento en la respuesta inflamatoria del paciente,pero con el consiguiente aumento en la lesión de lamucosa bronquial y del epitelio mucociliar. Después,los recuentos bacterianos recuperan sus niveleshabituales; se ha conseguido controlar la infecciónpero no erradicar el microorganismo del árbol bron-quial, el cual podrá ser responsable de posterioresrecaídas.

3. Utilidad del tratamiento antibióticoen el paciente con bronquitis crónica reagudizada

En los pacientes con bronquitis crónica se obser-van entre 1 y 4 reagudizaciones por paciente y año.Ciertamente, la infección no constituye la única causade reagudización en un paciente con bronquitis cróni-ca, pero sí representa la causa fundamental y es respon-sable al menos del 50% de los casos.

Por desgracia, no existe ningún criterio epidemio-lógico, clínico o microbiológico que nos indique, aexcepción del paciente con neumonía radiológicamen-te demostrable, que la infección desempeña un papelfundamental en su deterioro clínico. Como hemosmencionado, la presencia de microorganismos poten-cialmente patógenos en las vías aéreas inferiores es rela-tivamente frecuente, incluso entre pacientes sin signosclínicos de infección. Por tanto, no pudiéndonos guiarpor criterios microbiológicos, ¿en qué casos deberemostratar el proceso con antibióticos? Los estudios encami-nados a obtener una respuesta a esta cuestión hanseguido básicamente dos caminos diferentes.

Algunos autores han intentado reconocer a un sub-grupo de pacientes afectos de una infección grave, demal pronóstico y con un elevado riesgo de ingreso hos-pitalario, de ingreso en unidades de cuidados intensivos(UCI) o de fallecer. Se postula que, en estos enfermos,aunque la infección representara un mecanismo secun-dario en la reagudización, la administración de un trata-miento antibiótico podría contribuir a evitar graves con-secuencias. Así, se ha comprobado que los pacientes conuna bronquitis crónica en estadio más evolucionado,con edad avanzada (>65 años), tratados habitualmentecon corticoides orales o con enfermedad subyacenteasociada, fundamentalmente de tipo cardiopulmonar,tienen un riesgo significativamente mayor de mala evo-lución; además, el riesgo de evolución desfavorable serelaciona directamente con el número de reagudizacio-nes observadas en los últimos doce meses. Podríamosdenominar conjuntamente a estas variables como facto-res de mal pronóstico (Tabla 2). Los pacientes con algu-na de estas características se verían beneficiados con untratamiento antibiótico que reduciría el porcentaje deenfermos con mala evolución. Por el contrario, en lospacientes sin estos factores de riesgo, los propios meca-nismos de defensa serían capaces, aún en ausencia deantibioterapia, de controlar una posible infección y eltratamiento antibiótico podría no estar justificado. Evi-dentemente, con tales criterios, se excluye de tratamien-to a un grupo de pacientes con infección bacteriana nograve, para los cuales el empleo de antibióticos podríaresultar beneficioso.

Por el contrario, para otros autores, el objetivofundamental fue reconocer aquellos síntomas que, de

Tabla 3. Etiología de las reagudizaciones en el pacien-te con bronquitis crónica.

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Infecciones en el tracto respiratorio inferiorTratamiento antibióticoen la reagudización dela bronquitis crónica

tabaco, junto a una sintomatología acorde con el diag-nóstico, serán a menudo suficientes para establecer eldiagnóstico. Solamente cuando existan dudas razona-bles sobre la presencia de otra enfermedad subyacentedeberemos recurrir a la práctica de otras exploracionesdiagnósticas.

¿Es probable que este paciente sufra una rea-gudización de causa infecciosa? (ver Algoritmo 1)

Deberemos basarnos en la experiencia de Anthoni-sen según el cual, la presencia de dos o más de lossiguientes síntomas: aumento de la disnea, aumento enla cantidad de esputo o presencia de esputo purulentojustifican el empleo de un tratamiento antibiótico(recomendación nivel A).

En los pacientes con factores predictivos de malpronóstico, la situación clínica de gravedad justificaríatambién el empleo de un tratamiento antibiótico (reco-mendación nivel B).

¿Cuándo un paciente con bronquitis crónicareagudizada requiere ingreso hospitalario?

Consideraremos, como factores predictivos demala evolución clínica, la presencia de una enfermedadmuy evolucionada, la edad avanzada (>65 años), la coe-xistencia de una enfermedad cardiopulmonar, elempleo habitual de corticoides por vía oral y un eleva-do número de reagudizaciones (4 o más en el últimoaño) (recomendación nivel B).

¿Cuáles son los microorganismos implicadoscon mayor probabilidad?

H. influenzae, S. pneumoniae y M catarrhalis constitu-yen, entre los tres, alrededor del 75% de los aislamientos.

Para pacientes politratados, con una FEV1<35% ouna enfermedad clínicamente muy avanzada, tratadoscon corticoides por vía oral o cuando ha fracasado untratamiento antibiótico previo, enterobacterias yP. aeruginosa constituyen también, junto a los microor-ganismos fundamentales, patógenos relevantes.

¿Debemos realizar alguna prueba diagnóstica?

Será necesario realizar una radiografía de tóraxcuando las características clínicas o semiológicas hagansospechar la presencia de una neumonía o de otra enfer-medad cardiopulmonar subyacente o sobreañadida.

El Gram y cultivo de esputo será útil en los pacien-tes con riesgo de infección por enterobacterias o Pseu-domonas spp (ver Algoritmo 1).

¿Cuál será el tratamiento antibiótico másaconsejable? (ver Algoritmo 1)

A) Tratamiento de elección: Amoxicilina-ácido clavulánico a dosis de1000/200 mg i.v./8 horas o 875/125 mg v.o./8 h

B) Tratamientos alternativos:Cefuroxima-axetilo 500-1000 mg v.o./8-12 horas.Azitromicina 500 mg v.o./24 horas.Levofloxacino 500 mg v.o./24 horasMoxifloxacino 400 mg v.o./24 horas.

C) Para pacientes con riesgo de infección por ente-robacterias o Pseudomonas spp, quinolonas desegunda (ciprofloxacino), tercera (levofloxaci-no) o cuarta generación (moxifloxacino) pue-den constituir, en espera de los resultadosmicrobiológicos, una opción terapéutica de pri-mera elección (recomendación nivel C).

La duración del tratamiento deberá ser de 7-10días, excepto si se emplea azitromicina, en cuyo caso 3-5 días de tratamiento son suficientes.

8. Bibliografía

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- Wilson R. The role of infection in COPD. Chest1998; 113 (Suppl):242S-8S.

acaso, menos del 10% de todos los episodios. Por últi-mo, existe así mismo controversia sobre la importanciade las infecciones víricas. Parece probable que una tra-queobronquitis viral sea el desencadenante inicial enmuchas de las reagudizaciones del paciente con bron-quitis crónica; el virus produciría una lesión de la muco-sa bronquial y del epitelio mucociliar que favorecería laposterior proliferación bacteriana. Sin embargo, la parti-cipación exclusiva de los virus en dicha exacerbaciónconstituye un tema pendiente de confirmación.

5. Utilidad de las exploraciones diagnósticas complementarias

Al margen de exploraciones de carácter general,encaminadas a valorar específicamente la situacióngeneral del paciente (analítica general, gasometría,electrocardiograma) y que estarían indicadas en enfer-mos con infección grave, previamente al inicio del tra-tamiento antibiótico de una supuesta infección bron-quial nos deberemos plantear la necesidad del empleode exploraciones complementarias que serán útiles enun número reducido de pacientes.

La radiografía de tórax será necesaria cuando existasospecha de neumonía o se requiera para excluir otrosprocesos pulmonares (tuberculosis pulmonar, neoplasiade pulmón, bronquiectasias); en caso contrario, su con-tribución al manejo de estos pacientes suele ser escasa.

La tinción de Gram y el cultivo de esputo podrán serde utilidad en los pacientes con bronquitis crónica avan-zada, con riesgo de infección por gérmenes más infre-cuentes, particularmente enterobacterias y Pseudomonasspp. Con el mismo objetivo, será recomendable ante unpaciente que ha recibido, de forma reciente, diversas pau-tas de tratamiento antibiótico. Finalmente, el estudio delesputo puede plantearse también ante pacientes cuya res-puesta a un tratamiento empírico inicial no ha sido favo-rable o cuando existe sospecha de tuberculosis pulmonar.

Al tratarse de una infección limitada a la mucosabronquial, los hemocultivos son negativos en la prácti-ca totalidad de los pacientes, si bien podría ser que téc-nicas de mayor sensibilidad (detección de antígenos ogenomas en sangre u orina) aportaran, con mayor omenor frecuencia, resultados positivos, aunque no haydatos definitivos de su utilidad en este proceso.

6. Normas generales sobre la antibioterapia aplicable al pacientecon bronquitis crónica reagudizada

El tratamiento antibiótico se instaurará prácticamen-te siempre de forma empírica. En su elección deberemostener en cuenta, evidentemente, las peculiaridades de losmicroorganismos implicados con mayor frecuencia. Así,conocemos que un porcentaje notable de cepas de H.influenzae y M. catarrhalis se muestran resistentes a laspenicilinas clásicas debido a la producción de betalactama-sas, hecho que obligará a escoger la asociación de unapenicilina con un inhibidor de las betalactamasas o unacefalosporina, dentro del grupo de los antibióticos betalac-támicos. Por otra parte, la utilidad de los macrólidos paraestos mismos patógenos está cuestionada; en todo caso,azitromicina sería, dentro del grupo, el antibiótico conmayor actividad intrínseca frente a H. influenzae, fármacoque además cuenta con otras ventajas farmacodinámicas.

Para S. pneumoniae, uno de los microorganismoscuyos mecanismos de resistencia están mejor estudiados,amoxicilina y probablemente aún mejor amoxicilina-áci-do clavulánico constituyen también los fármacos másefectivos, junto a cefalosporinas de tercera generación deadministración parenteral. Nuevamente, para los macró-lidos, así como para cefuroxima, los porcentajes de resis-tencias (entre el 30-50%) comprometen su eficacia.

Finalmente, las quinolonas podrían constituir unabuena opción terapéutica en el tratamiento de las infec-ciones por enterobacterias o P. aeruginosa, y serán aplica-bles pues a los pacientes con mayor probabilidad de pre-sentar infección por estos microorganismos. En ausenciade aislamiento microbiológico, tanto ciprofloxacino,más activo para enterobacterias y P. aeruginosa, como lasnuevas quinolonas de tercera o cuarta generación, demayor eficacia frente a los microorganismos grampositi-vos, muestran un espectro antibacteriano aceptable.

Para finalizar, debemos tener en cuenta que, habitual-mente, utilizaremos fármacos por vía oral, ya de inicio otras un breve período de tratamiento parenteral inicial.

7. Recomendaciones

Una secuencia de cuestiones nos va a conducir enel camino correcto a fin de conocer la actitud más ade-cuada en cada caso. Cuando sea posible, establecere-mos el nivel de evidencia científica que sustenta cadauna de las recomendaciones.

¿Nos hallamos ciertamente frente a unpaciente con bronquitis crónica?

La existencia de antecedentes patológicos, funda-mentalmente la exposición prolongada al humo del

Bronquitis crónica grave (FEV1<35%)

Múltiples tratamientos antibióticos en el último año

Corticoterapia oral

Fracaso terapéutico a un tratamiento empírico inicial

Tabla 4. Factores de riesgo para una infección porenterobacterias o Pseudomonas spp.

Protocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

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Neumonía adquirida en la comunidad

1. Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)constituye una causa muy importante de morbilidad ymortalidad. En nuestro país, la incidencia de la NAC enadultos se sitúa entre 2-10 casos por 1.000habitantes/año, cifra que se eleva a 25-35 casos por 1000en las personas mayores de 70 años. Aunque los criteriosde hospitalización no son homogéneos, se considera quealrededor de un 35% de los pacientes requiere ingresohospitalario. La mortalidad varia desde menos del 5% amás del 30%, según el agente causal y diversos factoresde riesgo individuales. En los países industrializados, laNAC es la primera causa infecciosa de muerte y la sextade mortalidad general. El número de personas que falle-cen cada año en el mundo como consecuencia de estainfección se cifra en aproximadamente 5 millones.

En el presente capítulo nos proponemos abordar elmanejo práctico de la NAC en pacientes adultos noinmunodeprimidos (excluyendo pacientes trasplanta-dos, neutropénicos y afectos de SIDA), de forma conci-sa y adaptada a nuestra realidad. Para una informaciónmás exhaustiva debe recurrirse a la abundante literaturaexistente sobre la etiología, diagnóstico y tratamiento dela NAC, que incluye diversas guías y recomendacionesde sociedades científicas.

2. Etiología y principales síndromes clínicos

Streptococcus pneumoniae es el agente causal más fre-cuente de la NAC, mientras que la frecuencia relativa delos demás agentes causales es variable, dependiendo delárea geográfica, la población estudiada y la metodología

diagnóstica aplicada (Tabla 1). En líneas generales Myco-plasma pneumoniae y los virus respiratorios son más pre-valentes en las personas jóvenes, mientras que la neumo-nía aspirativa es más frecuente entre la poblaciónanciana. Por su parte, Legionella pneumophila suele afec-tar a pacientes adultos y Haemophilus influenzae a adultosy ancianos con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca. Chlamydia pneumoniae puede presentarse tanto enjóvenes como en adultos con enfermedades de base, aun-que su frecuencia como agente causal único de la NACno se conoce todavía con exactitud, dependiendo de loscriterios clínicos y serológicos utilizados en las distintasseries. Tanto Chlamydia psittaci como Coxiella burnetiison causas poco frecuentes de NAC, aunque, al tratarsede zoonosis, pueden observarse importantes variacionesregionales. Exceptuando los pacientes usuarios de drogas

I

Etiología Prevalencia %Agentes bacterianos clásicosStreptococcus pneumoniae 20 - 65

Haemophilus influenzae 3 - 10Bacilos gramnegativos 1 - 8Staphylococcus aureus 1 - 5

Otras 3 - 5Agentes atípicos

Legionella pneumophila 2 - 10Mycoplasma pneumoniae 2 - 18Chlamydia pneumoniae 4 - 15Coxiella burnetii 1 - 10

Virus 2 - 15Otros 1 - 5

Aspiración 3 - 10

Modificado de Bartlett JG and Mundy LM (N Engl J Med 1995;333:1618-1624), según distintas series recientes de la literatura.

Tabla 1. Etiología de la neumonía adquirida en lacomunidad.

(1) Dos o más de los siguientes: aumento de la disnea, aumento en la cantidad de esputo, esputo purulento.(2) Bronquitis crónica avanzada, edad > 65 años, enfermedad cardiopulmonar asociada, corticoterapia oral y elevado número de reagu-

dizaciones (4 o más en el último año).(3) Bronquitis crónica avanzada (FEV1<35%), corticoterapia oral, múltiples tratamientos antibióticos previos y fracaso de un trata-

miento empírico inicial

Algoritmo 1. Tratamiento antibiótico en el paciente con bronquitis crónica reagudizada.

¿Presenta criterios clínicos que indicanreagudización de causa infecciosa? (1)

¿Presenta criterios clínicos quesugieren mala evolución? (2)

Gram y cultivo de esputo Pauta habitual

No

No

Tratamiento recomendableTratamiento innecesario

Si presenta factores de riesgo de infección porenterobacterias o Pseudomonas spp. (3)

Tratamiento empírico inicial:quinolona 2ª-3ª-4ª generaciónTratamiento posterior:según resultados microbiológicos (si es posible, pauta habitual)

Tratamiento de elección: amoxicilina-ácido clavulánicoalternativas:cefuroxima, azitromicina, levofloxacino, moxifloxacino

Si

Si

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polimorfonucleares, son datos clínicos útiles para sos-pechar inicialmente el diagnóstico. Los pacientes conésta presentación clínica suelen estar graves y requierenhospitalización. Por otra parte, la legionelosis puedepresentarse también como una neumonía "atípica", conclaro predominio de los síntomas extrapulmonaressobre los respiratorios; en éstos casos, sólo los datos epi-demiológicos pueden ser orientadores y el cuadro sueleser más leve y cursar sin insuficiencia respiratoria.

El cultivo de Legionella en medio específico (BCYEagar) a partir de muestras clínicas establece un diagnósti-co de certeza. La detección de antígeno en orina es unmétodo rápido, sensible y específico para el diagnósticode la neumonía causada por L. pneumophila serogrupo 1.La demostración de seroconversión mediante inmuno-fluorescencia indirecta, a títulos de 1:128 o mayores, seconsidera diagnóstica en un contexto clínico sugestivo.

Neumonía atípica

El síndrome de neumonía "atípica" se define por lapresencia de las siguientes características: 1) iniciosubagudo o insidioso, en cualquier caso menos bruscoque el de la neumonía bacteriana "clásica", 2) tos seca oescasamente productiva, 3) ausencia de dolor pleuríticointenso, 4) predominio de las manifestaciones extrapul-monares (fiebre, cefalea, artromialgias, etc.) sobre lasrespiratorias, 5) condensación radiológica de tipo nolobar, 6) existencia de disociación clínico-radiológica(condensación radiológica evidente con escasos signosauscultatorios en la exploración física).

En este grupo de neumonías se incluyen las causa-das por M. pneumoniae, C. pneumoniae, en ocasionesL. pneumophila, y las relacionadas con zoonosis produ-cidas por C. psittaci y C. burnetii, así como distintosvirus respiratorios que incluyen, de mayor a menor fre-cuencia, los virus de la gripe, virus parainfluenza, ade-novirus y virus respiratorio sincitial.

Con excepción de L. pneumophila y, quizás de formaocasional, C. pneumoniae, estos microorganismos suelenprovocar cuadros menos graves y con menos complica-ciones que la neumonía neumocócica y casi nunca sepresentan en forma de neumonía bacteriana "clásica".No es infrecuente en pacientes ancianos que la infecciónse presente con un cuadro clínico inespecífico.

Los agentes etiológicos de la neumonía atípica cau-san alrededor del 10-25% de los casos de NAC. La fre-cuencia de los distintos agentes muestra importantesvariaciones dependiendo de la edad de los pacientes yde patrones temporales y geográficos. El diagnóstico dela mayoría de neumonías atípicas es serológico; suelebasarse en la existencia de un título elevado de anti-cuerpos IgM y/o de seroconversión, es decir, de unaumento de por lo menos cuatro veces entre el título deanticuerpos IgG de la fase aguda y de la convalescencia.

En los últimos años se están desarrollando y evaluandonuevas técnicas, como la detección directa en muestrasrespiratorias mediante inmunofluorescencia ó PCR, quepueden ser de utilidad diagnóstica en algunos casos.

Neumonía aspirativa

En el contexto de la NAC, denominamos neumoníaaspirativa a la que se produce por aspiración de materialcontaminado procedente del tracto digestivo, ya seadebida a una macroaspiración o a microaspiracionesrepetidas de flora orofaríngea, en ocasiones durante elsueño. En condiciones normales, el material aspirado esaclarado por la tos, la acción del epitelio ciliar y losmacrófagos alveolares, pero si éstos mecanismos defen-sivos no son eficaces, en especial cuándo la aspiracióncontiene un alto inóculo bacteriano, se desarrolla lainfección. La neumonía aspirativa suele ser una infec-ción polimicrobiana, producida por bacterias comensa-les de la cavidad bucal y las vías respiratorias superiores,en la que los anaerobios y determinados estreptococosmicroaerofílicos desempeñan un papel preponderante.

Su frecuencia se estima en alrededor del 10% decasos de NAC, aunque no existen datos muy sólidos alrespecto. El diagnóstico debe plantearse en pacientes confactores de riesgo favorecedores de aspiración, en especialtrastornos de la conciencia o de la deglución de cualquiercausa, así como en pacientes con boca séptica. En nuestromedio, una gran proporción de casos se presentan envarones con alcoholismo crónico y escasa higiene bucal,o en ancianos con depresión de la conciencia.

El inicio de los síntomas suele ser subagudo; lamayoría presentan fiebre y tos con expectoración puru-lenta, copiosa, en ocasiones maloliente. Sin tratamiento,el proceso evolucionaría hacia la necrosis tisular y elabsceso pulmonar. En ocasiones, el cuadro puede sermás agudo, parecido al de una neumonía bacteriana"clásica"; se ha sugerido que la presencia de algunosestreptococos del grupo viridans podría estar asociadacon ésta forma clínica.

El infiltrado pulmonar, cavitado o no, se localizacon mayor frecuencia en los segmentos posteriores delos lóbulos superiores y en los apicales de los inferiores.

En este tipo de neumonías, el esputo expectoradono es una muestra útil para establecer el diagnósticomicrobiológico; para obtener una muestra fiable debenrealizarse técnicas invasivas que eviten al máximo lacontaminación por flora de vías superiores. Sin embar-go, en la mayoría de casos no es necesario practicar talestécnicas, puesto que tanto los agentes causales como susensibilidad antibiótica son en gran medida predecibles.

Las claves para el diagnóstico clínico son la exis-tencia de un infiltrado pulmonar en una zona declive yla presentación subaguda, en un paciente con boca sép-tica y/o factores de riesgo de aspiración.

Infecciones en el tracto respiratorio inferiorNeumonía adquiridaen la comunidad

parenterales con endocarditis tricuspídea, la neumoníapor Staphylococcus aureus es muy poco frecuente, obser-vándose ocasionalmente en pacientes diabéticos, afectosde cáncer de pulmón o como complicación de la gripe.Lo mismo puede decirse de la neumonía producida porbacilos gramnegativos, que se presenta raramente y aso-ciada a factores de riesgo específicos: estancia en centrosde crónicos (Escherichia coli), etilismo (Klebsiella pneu-moniae), bronquiectasias, infección por el VIH (Pseudo-monas aeruginosa). Eventualmente, los virus gripales y elvirus respiratorio sincitial pueden causar neumonía enadultos durante los meses fríos. En las series de pacientescon neumonías graves, aparte del neumococo, predomi-nan los episodios causados por Legionella y Haemophilusy las neumonías aspirativas, mientras que en las series decasos que no requieren hospitalización predominan losepisodios causados por Chlamydia y Mycoplasma; sinembargo, en la mayoría de pacientes ambulatorios no seobtienen muestras de esputo, con lo que la prevalenciade determinados agentes causales, como H. influenzae oel propio neumococo, no puede calcularse de forma ade-cuada. Se estima que en cerca del 10% de los casos la etio-logía de la NAC puede ser mixta, aunque es difícil cono-cer el papel patógeno real de cada uno de los organismosimplicados. Globalmente, el agente causal preciso se des-conoce en cerca de la mitad de los pacientes.

Neumonía neumocócica

Una amplia proporción de personas de una deter-minada comunidad pueden ser portadoras transitoriasde neumococos en la orofaringe, siendo el porcentajemayor en niños, en guarderías y durante los meses fríos.El microorganismo se transmite de persona a persona yla infección pulmonar se adquiere por microaspiracióndesde la orofaringe. Los mecanismos que alteran losmecanismos defensivos del tracto respiratorio, como eltabaquismo y las infecciones víricas, así como ciertasinmunodeficiencias como el mieloma múltiple, la esple-nectomía, la cirrosis hepática y la infección por el VIH,entre otras, favorecen su desarrollo.

De forma característica, la neumonía neumocócicase presenta de forma brusca con fiebre y escalofríos, tosproductiva de esputos purulentos o herrumbrosos ydolor pleurítico. La exploración física suele demostrar lapresencia de estertores crepitantes y en ocasiones desoplo tubárico. Es frecuente la presencia de leucocitosiscon neutrofília y la radiografía de tórax muestra una con-densación lobar o segmentaria con broncograma aéreo.Este cuadro clínico-radiológico configura el llamado sín-drome de neumonía bacteriana "clásica", que se observaen alrededor del 50% de los casos de etiología neumocó-cica, siendo muy sugestivo de esta enfermedad. El restode pacientes, en especial los ancianos o aquellos conenfermedades debilitantes, se presentan con una sinto-

matología menos específica. No debe confundirse la pre-sentación clínica inespecífica, que no orienta hacia nin-guna etiología en especial, con el síndrome "atípico",que sí presenta unas características bien definidas (vermás adelante). La presencia de diplococos grampositivosen la tinción de Gram de un esputo de buena calidad(>25 polimorfonucleares y <10 células epiteliales porcampo), es altamente sugestivo de neumonía neumocó-cica en un contexto clínico apropiado. Alrededor de un20% de los pacientes presentan los hemocultivos positi-vos y en cerca de un 70% puede detectarse la presenciade antígenos neumocócicos en la orina. Aunque conmenor frecuencia, también H. influenzae, L. pneumophilay más raramente S. aureus y distintos bacilos gramnega-tivos aerobios y facultativos pueden causar un cuadroclínico similar. En este contexto, el examen directo de unesputo de buena calidad, que puede obtenerse en cercade la mitad de los pacientes con neumonía si se intentade forma adecuada, puede ayudar en gran medida aorientar el diagnóstico etiológico inicial.

Neumonía por Legionella

La enfermedad de los legionarios es un proceso neu-mónico causado en la mayoría de casos por L. pneumop-hila, aunque la familia Legionellaceae está formada pormás de 40 especies distintas. L. pneumophila se encuen-tra ampliamente distribuida en la naturaleza y precisa deun alto grado de humedad relativa para su desarrollo; seha aislado del agua de grifos, duchas, en acondicionado-res de aire y del suelo. La hipótesis más aceptada es quela bacteria se disemina suspendida en aerosol y el hom-bre adquiere la enfermedad por inhalación, aunque tam-bién la aspiración del microorganismo desde la orofarin-ge pueda ser un posible mecanismo. L. pneumophila esun patógeno intracelular, por lo que la inmunidad celu-lar desempeña el papel defensivo más destacado. El taba-quismo, el alcoholismo, la bronquitis crónica, la admi-nistración de corticosteroides y la inmunosupresiónasociada al transplante, se han señalado como factorespredisponentes. En la comunidad, la enfermedad puedeaparecer en forma de casos esporádicos o de brotes epi-démicos, generalmente estacionales; suele afectar apacientes adultos y es más frecuente en varones.

Las manifestaciones clínicas de la neumonía porLegionella abarcan un espectro muy amplio. Con bas-tante frecuencia se presenta de forma parecida a la neu-monía neumocócica y el diagnóstico diferencial conotras causas de neumonía bacteriana "clásica" suele serdifícil. El inicio menos explosivo, la presencia de cefaleaintensa y/o diarrea y/o bradicardia, la existencia de unbrote conocido de legionelosis, la falta de respuesta altratamiento con antibióticos betalactámicos, la presen-cia de hiponatremia y la ausencia de microorganismosen la tinción de Gram de un esputo con abundantes

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15%. En la práctica es difícil utilizar criterios estrictospara indicar el ingreso en una UCI; recientemente, Torresy cols. han publicado una modificación de los clásicoscriterios de la American Thoracic Society de 1993 que,utilizando una combinación de criterios mayores y meno-res, permite valorar con mayor precisión qué pacientesnecesitan realmente vigilancia intensiva y cuáles puedenser tratados en las unidades convencionales.

Protocolo diagnóstico

Las exploraciones diagnósticas que deben practi-carse a un paciente con NAC, dependen en gran medi-da de la gravedad estimada, y por tanto de si el manejova a ser ambulatorio u hospitalario; asimismo variaránde acuerdo a la dificultad en orientar el caso y a la pre-sencia o ausencia de complicaciones.

En los casos de NAC de bajo riesgo y tratamientoambulatorio, debe iniciarse la administración de anti-bióticos sin más preámbulos. Es recomendable obteneruna muestra de esputo para realizar una tinción deGram, que puede ser útil en la orientación diagnósticainicial.

Cuando el paciente necesite ser hospitalizado,deberá practicarse una analítica básica (bioquímica,hemograma), así como una gasometría arterial en lamayor parte de los casos. Se cursarán dos hemocultivosy se intentará obtener una muestra de esputo de buenacalidad para proceder a una tinción de Gram y ulteriorcultivo (Ziehl-Nielsen bajo sospecha razonada detuberculosis). Después de iniciado el tratamiento, si lastinciones no han sido demostrativas, puede solicitarsela detección de antígeno neumocócico y/ o de Legione-lla en la orina. Siempre que exista derrame pleural sig-nificativo, se realizará una toracocentesis. En casosseleccionados, puede plantearse la realización de unapunción transtorácica aspirativa. Cuando el pacientenecesite ser intubado, se procederá a realizar examendirecto de las secreciones así como cultivos cuantitati-vos de la muestra extraída, ya sea broncoaspirado, cepi-llado bronquial o lavado alveolar. Ulteriormentepodrán solicitarse aquellos estudios serológicos u otrasdeterminaciones que se estimen pertinentes.

Tratamiento antibiótico inicial

El tratamiento antibiótico empírico de la NAC seha visto complicado en los últimos años por la apari-ción y diseminación de cepas de neumococo con sensi-bilidad disminuida a la penicilina y a otros antibióticos.Al decidir la mejor opción terapéutica, ante una posibleneumonía neumocócica, el clínico debe valorar tanto laprevalencia de esta resistencia como su significado clí-nico. La experiencia actual indica que las neumoníasproducidas por neumococos con CMIs de penicilina

hasta 4 µg/ml pueden ser tratadas con dosis altas depenicilina y de amoxicilina y dosis estándares de ciertascefalosporinas de 3ª generación, como ceftriaxona ocefotaxima; las neumonías producidas por cepas másresistentes son por el momento poco frecuentes y, portanto, existe escasa experiencia en su manejo. Por otraparte, la prevalencia actual de la resistencia a los macró-lidos, que en nuestro país es prácticamente siempre dealto nivel, desaconseja su uso empírico en pacientescon neumonías de riesgo intermedio o alto. Las nuevasquinolonas, con actividad aumentada frente a neumo-coco, se han mostrado efectivas en el tratamiento de laNAC en los pocos ensayos clínicos controlados publi-cados hasta el momento; sin embargo, su uso debe serprudente para evitar la diseminación de la resistencia yen tanto no exista más experiencia en casos graves deneumonía neumocócica bacteriémica. En cuanto a laneumonía por H. influenzae, debe recordarse que másde una tercera parte de las cepas son resistentes a laampicilina/amoxicilina por producción de una betalac-tamasa, pero son sensibles a las cefalosporinas deamplio espectro y a la combinación amoxicilina – ácidoclavulánico; por otra parte, los macrólidos no sonextraordinariamente activos frente a estos microorga-nismos, mientras que la actividad de las quinolonas esexcelente. Como última consideración, constatar quetanto los macrólidos como las quinolonas siguen sien-do uniformemente activos frente a las bacterias causan-tes de neumonía atípica, incluyendo L. pneumophila.

En cuánto a la estrategia a seguir para la eleccióndel tratamiento empírico, existen algunas diferenciasconceptuales en el planteamiento inicial. En la actuali-dad, la utilidad de la orientación etiológica inicial basa-da en la valoración de los datos clínicos es motivo decontroversia. Algunos autores defienden la convenien-cia de administrar un tratamiento antibiótico empíricocapaz de cubrir la mayor parte de etiologías posibles,considerando exclusivamente la edad del paciente, laexistencia de enfermedades subyacentes y la gravedaddel proceso. Esta línea de pensamiento se refleja en lasrecomendaciones de la mayoría de guías editadas porlas sociedades internacionales. En nuestra opinión,además de éstas consideraciones de indudable interés,es beneficioso intentar establecer un diagnóstico etioló-gico tentativo en base a los datos clínicos, epidemioló-gicos y radiológicos, incluyendo la tinción de Gram delesputo, para, siempre que sea posible, administrar untratamiento antibiótico empírico dirigido.

Neumonía que no requiere hospitalización

El tratamiento antibiótico empírico variará en fun-ción de la orientación clínica inicial. Los pacientes conun síndrome de neumonía bacteriana "clásica", puedenser tratados con amoxicilina por vía oral (1 g/8 h)durante 7–10 días, o con amoxicilina más ácido clavu-

3. Manejo de los pacientes con neu-monía adquirida en la comunidad

El primer paso en la valoración de un paciente consospecha de NAC es la elaboración de una historia clíni-ca detallada y una exploración física minuciosa. Los ante-cedentes epidemiológicos y la existencia de enfermeda-des asociadas deben valorarse con cuidado. La presenciade fiebre junto con signos y síntomas de afectación de lasvías aéreas inferiores pueden ser altamente sugestivos,pero el diagnóstico de neumonía requiere la demostra-ción de un infiltrado en la radiografía de tórax. El diag-nóstico diferencial con otros procesos inflamatorios pul-monares es amplio y se escapa de los objetivos de estecapítulo. Una vez establecido el diagnóstico de NAC,debe realizarse una valoración pronóstica del paciente,que incluya si ha de ser hospitalizado o no, y debe admi-nistrarse cuanto antes un tratamiento antibiótico empíri-co, orientado en lo posible al agente causal más probable.

Valoración del riesgo individual

Ante todo paciente con NAC, es obligado realizar unavaloración de la gravedad o riesgo, para decidir el lugarmás adecuado de tratamiento, sea domicilio, hospital ounidad de medicina intensiva. En la Tabla 2 se detallan loscriterios de ingreso hospitalario en la NAC utilizados conmayor frecuencia. Recientemente, en un intento de homo-geneizar la utilización de éstos criterios y de evitar hospi-talizaciones no indicadas, se han elaborado diversos índi-ces y clasificaciones pronósticas. Fine y cols. hanpropuesto un sistema que permite estratificar a los pacien-tes con NAC en cinco grupos de riesgo, en función de unaserie de variables sencillas de obtener a la cabecera delenfermo (Figura 1). La estrategia de este sistema de clasi-ficación se basa en que la mortalidad a los 30 días es dis-tinta para cada grupo. Los pacientes clasificados en losgrupos IV y V son los de mayor riesgo, con una mortalidadque oscila entre 15 y 25% y deben ser ingresados. Por elcontrario, los pacientes clasificados en los grupos I y II son

los de menor riesgo, con una mortalidad inferior al 2%, yla mayoría pueden ser tratados de forma ambulatoria. Laconducta a seguir en los pacientes clasificados en el grupoIII, considerado de riesgo intermedio, con una mortalidadcercana al 4%, no está todavía bien definida. De cualquierforma, la decisión debe ser individualizada en cada caso,basada en la experiencia y el sentido común y, en lo posi-ble, debe tener en cuenta las preferencias del paciente.

La incidencia de neumonías que precisan ingreso enUCI en relación al total de neumonías hospitalizadasvaría entre el 5 y el 15% en las distintas series, aunque nosuele exceder del 10%. Generalmente se trata de pacien-tes con afectación multilobar o neumonía progresiva queprecisan ventilación asistida por el desarrollo de insufi-ciencia respiratoria grave o, con menor frecuencia, sopor-te hemodinámico por presentar un síndrome de shockséptico o sepsis grave con disfunción orgánica múltiple.La mortalidad en éstos pacientes es elevada, en algunasseries mayor del 30%, pero en cualquier caso superior al

• Edad avanzada (≥ 70 años)

• Enfermedad de base grave o inmunodepresión

• Insuficiencia respiratoria (PO2 basal < 60 mmHg)

• Neumonía extensa, con afectación de más de un lóbulo

• Inestabilidad hemodinámica

• Alteración de la conciencia

• Derrame pleural o empiema

• Neumonía necrotizante o absceso

• Infección a distancia

• Falta de respuesta al tratamiento (> 48 horas)

• Alta probabilidad de incumplimiento

Tabla 2. Criterios convencionales de ingreso hospita-lario en la neumonía adquirida en la comunidad.

Figura 1. Modelo predictivo pronóstico de la NAC.(Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997).

Características Puntosdel paciente asign.

Factores demográficosEdad: o Hombres Edad años o Mujeres Edad años-10Residencia de ancianos años+10

ComorbilidadEnfermedad neoplásica +30Hepatopatía +20Insuficiencia cardiaca +10Enfermedad cerebrovascular +10Nefropatía +10

Examen físicoAlteración estado mental +20Frecuencia respiratoria30/minuto o más +20Presión sistólica <90 mmHg +20Temperatura <35ºC ó >40ºC +15Pulso >125/minuto +10

Hallazgos laboratoriopH <7.35 +30BUN >10.7 mmol/L +20Sodio <130 mEq/L +20Glucosa >13.9 mmol/L +10Hematocrito <30% +10PO2 <60 mmHg +10Derrame pleural +10

Estratificación por riesgo

Riesgo Clase Basado en

Bajo I AlgoritmoBajo II ≤ 70 puntosBajo III 71-90 puntosModerado IV 91-130Alto V ≥ 130 puntos

Edad > 50 años

SI

SI

SI

NO

NO

NO

SISTEMA DEPUNTUACIÓN

Enfermedadde base

Anormalidadesen la

exploraciónfísica

Asignar alpaciente al grupo

de riesgo I

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posible. Entre las distintas opciones posibles, a igual-dad de eficacia, se elegirá el antibiótico mejor tolerado,con menos efectos adversos y con menor capacidad deselección de resistencias, tanto a nivel individual comocolectivo. Sería arduo y fuera del alcance de este capí-tulo enumerar las distintas opciones terapéuticas paracada organismo causal de la NAC. Es importante consi-derar, sin embargo, la conveniencia de utilizar antibió-ticos orales siempre que sea posible; en este sentido esrecomendable habituarse a los esquemas de tratamien-to secuencial, que permiten acortar de forma significa-tiva la duración de las pautas parenterales, con lo quedisminuyen las complicaciones y el coste.

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lánico si son pacientes con bronquitis crónica y riesgode infección por H. influenzae. Si la orientación clínicaes de neumonía atípica el tratamiento de elección loconstituyen los macrólidos (claritromicina, 250mg/12h) o la doxiciclina (100 mg/12h), durante 14días. Los pacientes con un cuadro clínico inespecífico,pueden ser tratados con un macrólido o con una fluo-roquinolona con actividad aumentada frente al neumo-coco (levofloxacino, 500 mg/24h, moxifloxacino,400mg/24h) Esta alternativa se utilizará también enaquellos pacientes con alergia a los betalactámicos. Entodos los casos de NAC tratada de forma ambulatoria esnecesario asegurar que se realizará un seguimiento evo-lutivo adecuado, en particular durante las primeras 48-72 horas de tratamiento.

Neumonía que requiere hospitalización

El tratamiento antibiótico empírico se basará en laorientación clínica inicial y en el resultado de la tinciónde Gram del esputo, siempre que sea posible disponerde una muestra de buena calidad. Este grupo de pacien-tes presentan un riesgo alto de complicaciones y morta-lidad, por lo que es importante que el tratamiento ini-cial sea lo más adecuado posible.

Si el cuadro clínico es sugestivo de neumonía neu-mocócica y la tinción de Gram del esputo muestra lapresencia de diplococos grampositivos, puede adminis-trarse benzilpenicilina i.v. a dosis altas (2-3 millones deUI/4h) o bien una cefalosporina de 3ª generación (cef-triaxona 1 g/24h o cefotaxima 1 g/6h)

Si no se dispone de una muestra de esputo o éste noes demostrativo, se debe administrar una cefalosporina de3ª generación o bien amoxicilina más ácido clavulánicoi.v. (1-2 g/8h), para cubrir otros posibles agentes causales,como H. influenzae o bacilos gramnegativos. Ante la impo-sibilidad de descartar infección por Legionella, o eventual-mente otro agente productor de neumonía atípica, esnecesario añadir un macrólido (claritromicina i.v. 500mg/12h) o una quinolona (levofloxacino i.v. 500 mg/24h)al tratamiento betalactámico empírico comentado.

En los casos con alta sospecha o certeza de neu-monía por Legionella, en especial si el cuadro es grave oel paciente está inmunodeprimido, se recomienda aso-ciar rifampicina (600 mg/12h) al macrólido o a la qui-nolona que se hayan seleccionado.

Cuándo la orientación diagnóstica sea de neumo-nía aspirativa, el tratamiento recomendado es amoxici-lina más ácido clavulánico (1-2 g/8), durante un míni-mo de tres semanas. Alternativamente puede utilizarseclindamicina (600 mg/8h).

En pacientes con factores de riesgo más específicosde infección por bacilos gramnegativos, tales como bron-quiectasias, cáncer, ingreso en residencias, infección porel VIH, o con bacilos gramnegativos en la tinción deGram del esputo, el tratamiento inicial debe ofrecercobertura frente a P. aeruginosa. Una buena opción con-siste en la administración de cefepima (2 g/8h). La utili-zación de las nuevas quinolonas por vía parenteral, apar-te de las indicaciones mencionadas, debe considerarse enlos pacientes alérgicos a los betalactámicos.

En la Tabla 3 se expone un modelo de manejo ini-cial de la NAC (diagnóstico y tratamiento empírico)basado en los conceptos expuestos. Obviamente pue-den existir otras opciones terapéuticas igualmente efi-caces, así como tratamientos alternativos de segundalínea, que no se detallan.

Tratamiento antibiótico dirigido

El tratamiento empírico debe ser modificado a laluz de los resultados microbiológicos siempre que sea

Historia clínica, Examen físico, Rx de tórax

Valoración del riesgo individual

Manejo ambulatorio Manejo hospitalario

Gram de esputo (opcional) Gram y cultivo de esputo

Hemocultivos

Analítica básica, gasometría

• En casos seleccionados:

toracocentesis, antigenuria

neumococo/Legionella,

PTA,CBP,LBA

Tratamiento empírico Tratamiento empírico

Neumonía bacteriana "clásica" Síndrome "clásico" +

• Amoxicilina oral 1g/8h DCGP esputo

• Amoxicilina-clavulánico (EPOC) • Ceftriaxona 1-2g iv/24h

Neumonía atípica Síndrome "clásico"

• Claritromicina oral 250mg/12h sin esputo válido ó Cuadro

Etiología indeterminada clínico inespecífico

• Claritromicina oral 250/12h ó • Ceftriaxona + Claritromici-

• Levofloxacino oral 500mg/24h ó na iv 500mg /12h

• Moxifloxacino oral 400mg/24h Neumonía atípica

• Levofloxacino iv

500mg/24h

• Claritromicina + Rifampi-

cina 600mg/12h

Neumonía aspirativa

• Amoxicilina-clavulánico iv

2g/8h

Si alergia a betalactámicos, sustituir por quinolonas.

Neumonía grave con sospecha de P. aeruginosa: cefepima + levo-

floxacino.

Para definiciones y conceptos ver texto.

PTA: punción transtorácica aspirativa; CBP: cepillo bronquial prote-

gido; LBA: lavado broncoalveolar; DCGP: diplococos grampositivos.

Tabla 3. Evaluación diagnóstica y manejo de lospacientes con NAC.

I

1. Introducción. Epidemiología, patogenia y etiología

La mayoría de los estudios consideran la neumoníanosocomial como la segunda causa de las infeccionesadquiridas en el hospital. Corresponde a un 10-20% deéstas y a 5-10 casos/1000 admisiones/año. En el estudiode prevalencia nacional de la infección nosocomial(EPINE 1996) constituyó la segunda causa de infecciónnosocomial (20.6%).

La neumonía nosocomial se adquiere a través detres mecanismos: la aspiración, la inhalación de aeroso-les y la diseminación hematógena a partir de otro focode sepsis. Sin embargo, la microaspiración de bacteriasque colonizan la orofaringe y/o están presentes en elestómago se considera el mecanismo más importante.La flora orofaríngea normal está formada principalmen-te por cocos grampositivos. La colonización de la oro-faringe por bacilos gramnegativos se observa en menosdel 10% de los individuos sanos, aumenta con hospita-lizaciones prolongadas y alcanza el 60-75% en enfer-mos críticos ingresados en unidades especiales. Segúnla mayoría de los estudios, la implicación de los bacilosgramnegativos (enterobacterias como Klebsiella pneu-moniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Enterobac-ter spp., y Pseudomonas aeruginosa) en la neumoníanosocomial es muy frecuente (20-60%). En el enfermoventilado, Staphylococcus aureus se situaría en segundolugar (10-30%), mientras que otros microorganismosmás prevalentes en la comunidad, como Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae o Chlamydia pneu-moniae serían menos frecuentes, e incidirían principal-mente en las neumonías nosocomiales de apariciónprecoz.

Sin embargo, la mayoría de estudios sobre neumo-nía nosocomial se han hecho en pacientes ingresadosen las unidades de vigilancia intensiva (UCI) y someti-dos a ventilación mecánica. Son tantos los trabajossobre neumonía del ventilado que algunos sectores uti-lizan indiscriminadamente los términos neumoníanosocomial y neumonía del ventilado como un mismoconcepto. La epidemiología y la etiología de las neumo-nías nosocomiales que se producen fuera de las UCIsson menos conocidas y se encuentran muy pocos tra-bajos que hagan referencia exclusivamente a este grupode enfermos. En un hospital de agudos, sin embargo,constituye un problema relativamente importante, porsu frecuencia, morbimortalidad y coste económico aso-ciado. En un estudio multicéntrico que se está llevandoa cabo en 12 hospitales españoles, con cortes de unasemana de duración y búsqueda activa de los casos, sedetectaron 128 neumonías nosocomiales (6 cortes),con una prevalencia que osciló entre 1,6 y 8,6 casos por1000 ingresos/corte. La mayoría de enfermos estabaningresados en unidades médicas (61% en unidadesmédicas vs. 39% en unidades quirúrgicas) y estabanafectos de enfermedades graves (fatal o últimamentefatal en el 67% de los casos), a pesar de lo cual la mor-talidad fue del 18%, inferior a la recogida en la neumo-nía del ventilado.

Datos como los señalados, asi como las diferenciasepidemiológicas evidentes entre los pacientes ingresa-dos en las áreas de hospitalización general y los enfer-mos de las UCIs, sugieren que la etiología de las neu-monías no es totalmente equiparable en ambos grupos.Además de la modificación en la colonización de la oro-faringe, hay que considerar otros factores patogénicosinherentes al hecho de que el enfermo no esté ventilado,como es la exposición a los aerosoles acuosos (duchas y


Neumonía nosocomial enel paciente no ventilado

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Infecciones en el tracto respiratorio inferiorNeumonía nosocomialpaciente no ventilado

3. Tratamiento

Consideraciones generales

A pesar de las dificultades diagnósticas de la neu-monía nosocomial del enfermo no ventilado, el inicioprecoz del tratamiento es una premisa incuestionable,al igual que ocurre en el enfermo ventilado. Las varia-bles principales a considerar a la hora de iniciar un tra-tamiento empírico cabe clasificarlas en tres apartados:a) Gravedad de la neumonía; b) Factores de riesgo aso-ciados a la infección por determinados microorganis-mos; y c) Tiempo de aparición tras el ingreso. A estastres variables cabría añadir la correspondiente al áreageográfica de estudio, especialmente útil cuando seconoce el mapa bacteriológico local o circunstanciasespecificas de la zona que deban tenerse en considera-ción a la hora de iniciar el tratamiento.

Siguiendo estas consideraciones cabe considerar cua-tro categorías de neumonías nosocomiales en el enfermono ventilado: 1. Nosocomial precoz, 2. Nosocomial tardía,3. Nosocomial de riesgo, 4. Nosocomial grave (Tabla 1).

La gravedad es prioritaria sobre el resto de varia-bles. La mayoria de neumonias nosocomiales en elenfermo no ventilado suelen tolerarse bien y pocasveces requerirán su ingreso en la UCI. Sin embargo, lapresencia de criterios de gravedad (Tabla 2) obligan a

instaurar un tramiento antibiótico más agresivo. Seconsiderarán, asimismo, los factores de riesgo asocia-dos o tiempo de aparición de la neumonía, pero suinfluencia en la decisión terápeutica debe ser escasa.Los microorganismos a tener en cuenta en la situaciónde neumonía nosocomial grave son, principalmente,S. pneumoniae, L. pneumophila, P. aeruginosa y entero-bacterias (Tabla 3).

Existen distintas situaciones intrínsecas o extrínse-cas que suponen un riesgo para desarrollar infeccionespor determinados microorganismos. Su existencia en unenfermo con neumonía moderada-leve deberá conside-rarse prioritaria a la hora de aconsejar un tratamientoempírico, sin tener demasiado en cuenta el tiempo deaparición de la neumonía. Cada una de las situaciones deriesgo y los microrganismos a tener en cuenta se detallanen el apartado nosocomial de riesgo de la Tabla 3.

Por último, en la neumonía moderada-leve, sinfactores de riesgo, el tiempo de aparición discriminaráentre aquellas neumonías cercanas a la comunidad yaquellas en las que la hospitalización pueda haber sidodecisiva a la hora de seleccionar la flora orofaríngea.

Los microrganismos responsables de estos casos seenmarcan en las situaciones nosocomial precoz y noso-comial tardía de la Tabla 3.

En la Tabla 4 se especifica el tratamiento antibióti-co recomendado para cada una de las categorías defini-das en los apartados anteriores.

Antibióticos por vía parenteral u oral

La mayoria de estudios sobre la biodisponibilidadoral de los antibióticos se han realizado en individuossanos y no reflejan exactamente lo que pueda ocurriren un individuo postrado con una neumonia de grave-dad variable. De ahi que, a pesar de la extraordinariabiodisponibilidad de algunos antibióticos parece acon-sejable iniciar tratamiento por via endovenosa y seguirpor via oral o intramuscular.

1. Requiere ingreso en Unidades de Vigilancia Intensiva

2. Insuficiencia respiratoria (ventilación mecánica o FiO2>

0,35 para mantener saturación >90%)

3. Progresión radiológica grave o neumonía multilobar

4. Sepsis con hipotensión o disfunción orgánica

Shock

Necesidad de aminas vasopresoras

Diuresis < 20 ml/h o < 80 ml en 4 horas

Insuficiencia renal aguda (requiriendo diálisis)

Tabla 2. Criterios de gravedad de la neumonía nosocomial.

Tabla 1. Categorias de la neumonía nosocomial en el paciente no ventilado.

Gravedad Factores de riesgo Cronología Categoría

PRECOZ NOSOCOMIAL PRECOZ

SIN FACTORES DE RIESGO

TARDIA NOSOCOMIAL TARDIANO GRAVE

CON FACTORES DE RIESGO NOSOCOMIAL DE RIESGO

GRAVE NOSOCOMIAL GRAVE

grifos) y aéreos (polvos o gotas de saliva) (Figura 1).Por otra parte, es probable que la flora orofaringeacomunitaria persista más tiempo en estos enfermos queen los ingresados en las UCIs, más graves y sometidos amanipulaciones orotraqueales. De ahí que el protago-nismo de determinados microorganismos, comoS. pneumoniae y/o H. influenzae, pueda ser mayor fuerade estas unidades. Además, la demostración de laamplia colonización de las aguas de la mayoría de loshospitales por Legionella spp. y la disponibilidad de téc-nicas más sensibles, como la detección del antígeno deLegionella pneumophila serogrupo 1 en orina, hace pen-sar que este microorganismo sea una causa endémica yrelativamente frecuente de neumonía nosocomial en elenfermo no ventilado. Existen, asimismo, observacio-nes puntuales implicando a C. pneumoniae como causade neumonia nosocomial, y cada vez son mas las des-cripciones de casos de aspergilosis invasiva incidiendoen enfermos con EPOC sometidos a corticoterapia eingresados en una planta de hospitalización general.

Las neumonías nosocomiales de etiología vírica sereconocen con mayor frecuencia en adultos y niños.Los agentes más frecuentes son el virus respiratorio sin-citial (VRS), virus influenza y parainfluenza. La neu-monía por influenza se ha descrito principalmente enforma de brotes en pacientes ancianos, inmunodepri-midos o que tienen una enfermedad subyacente grave,y ocurren habitualmente en la UCI o en centros deenfermos crónicos siguiendo a brotes en la comunidad.En cambio la neumonía por VRS es más frecuente enunidades pediátricas.

Con la excepción de S. pneumoniae, tanto Legione-lla spp., C. pneumoniae, Aspergillus spp. y la mayoría devirus respiratorios se transmiten a través de aerosolesacuosos o aéreos, a los que el enfermo ventilado no sue-

le estar expuesto. De ahí que estos microorganismossean poco prevalentes en las series conocidas. No obs-tante, faltan estudios que definan el papel de los mis-mos en la etiología de la neumonia nosocomial delenfermo no ventilado.

2. Diagnóstico en la neumonía nosocomial en el enfermo no ventilado

Detectada la neumonía deben solicitarse pruebasno invasivas. Tinción de Gram y cultivos de esputo,incluyendo medio BCYE, hemocultivos y antigenuriaspara L. pneumophila serogrupo 1 y para S. pneumoniae.En los enfermos bajo tratamiento corticosteroideo debe-rá investigarse Aspergillus spp. en el esputo o galactoma-nano en el suero. Sería aconsejable, para completar elmapa bacteriológico solicitar una primera serología paraL. pneumophila, C. pneumoniae y virus respiratorios, quese repetiría a las 4-6 semanas de evolución.

La práctica de técnicas invasivas en estos enfermoses muy controvertida. En ausencia de inmunodepre-sión, la mayoria de ellos responden bien al tratamientoantibiótico empírico. La punción transtorácica pulmo-nar, con una sensibilidad del 60% y una especificidadcercana al 100%, constituye una alternativa muy válidaa los métodos no invasivos, por sus escasos efectossecundarios y pocas molestias para el paciente. Labroncoscopia con lavado broncoalveolar o catéter pro-tegido debe reservarse para los enfermos inmunodepri-midos graves -en los que las posibilidades etiológicasson muy amplias-, neumonías graves, o falta de res-puesta al tratamiento empírico instaurado.

Figura 1. Patogenia de la neumonía nosocomial en el enfermo no ventilado.

AerosolesACUOSOS• duchas• lavabos

ColonizaciónOROFARINGEA

ruta exógenaruta gastropulmonarruta rectopulmonar

AerosolesAÉREOS

• personal sanitario• visitante

• polvo

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Infecciones en el tracto respiratorio inferiorNeumonía nosocomialpaciente no ventilado

Tabla 4. Neumonía nosocomial en el paciente no ventilado. Tratamiento recomendado para cada categoría.

A. NOSOCOMIAL PRECOZ- Ver neumonías de la comunidad

B. NOSOCOMIAL TARDIA- Amoxicilina-ácido clavulánico (1-2 g/iv/8h)- Ceftriaxona (1-2 g/iv/24h) o cefotaxima (2 g/iv/8h)

C. NOSOCOMIAL DE RIESGOBacilos gramnegativos

- Ceftriaxona (1-2g/iv/24h) o cefotaxima (2g/iv/8h)- Cefepima (2 g/iv/12h)- Amoxicilina-ácido clavulánico (2g/iv/8h)

Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias multiresistentes- Imipenem (500 mg/iv/6h)- Cefepima (2g/iv/8h) más aminoglicósido* o aztreonam (1-2 g/iv/8h)

Legionella- Ofloxacino (200 mg/iv/12h) o levofloxacino (500 mg/iv/12h*)- Eritromicina (500 mg/iv/6h)

Anaerobios- Amoxicilina-ácido clavulánico (1-2g/iv/8h)- Imipenem (500 mg/iv/6h)- Piperacilina-tazobactam (4g/iv/8h)

Staphylococcus aureus- Cloxacilina (2 g/iv/4h)- Vancomicina (1 g/iv/12) o teicoplanina (400 mg/iv/24h) en caso de S. aureus meticilin-resistente

Aspergillus- Anfotericina B desoxicolato (1 mg/kg/iv/día) o anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/iv/día) o anfotericina B complejo lipídico

(3-5 mg/kg/iv/día)

D. NOSOCOMIAL GRAVE- Cefepima (2g/iv/8h) más eritromicina (500 mg/iv/6h) más aminoglicósido*- Levofloxacino (500 mg/iv/12h*) más aminoglicósido*- Imipenem (500 mg/iv/6h) más eritromicina (500 mg/iv/6h)

* Aminoglicósido: gentamicina y tobramicina 3 mg/Kg/iv/día; amikacina 15 mg/Kg/iv/díaLa dosis de levofloxacino puede disminuirse a 500mg cada 24 horas a las 48-72 horas de haberse iniciado la terapia.

Duración del tratamiento

La duración del tratamiento debe oscilar entre 7 y14 días. En los casos de neumonía por Legionella, spp.se aconseja prolongar el tratamiento 14 días, o 21 díassi el paciente estuviera muy inmunodeprimido.

4. Bibliografia

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Tratamiento secuencial

La terapia oral deberá iniciarse a las 24-48 horas dehaberse observado una inflexión en la curva febril. Ellosuele coincidir con una franca mejoria del resto de para-metros clínicos –no ocurre igual con los radiológicos–inicialmente alterados. A partir de este momento puedeplantearse el alta hospitalaria y seguimiento ambulatorio.

El tratamiento secuencial se basará en las siguientesvariables: a) Farmacocinética oral o intramuscular favo-rable; b) Aislamientos realizados; y c) Respuesta al tra-tamiento empírico/etiológico previamente instaurado.

Amoxicilina-ácido clavulánico, ceftriaxona, cefa-losporinas orales y las fluoroquinolonas son algunos delos antibióticos más usados, por una u otra razón, paraeste fin. Los macrólidos orales se reservarían para loscasos de neumonías nosocomiales causadas por micro-organismos intracelulares. Amoxicilina-ácido clavulá-nico es eficaz en las neumonías causadas por S. pneu-moniae (CMI≤ 2 µg/ml), H. influenzae, enterobacterias yanaerobios, es estable a las betalactamasas y posee unabuena biodisponibilidad oral (60% para clavulánico y

80% para amoxicilina). La mayoría de cefalosporinasde tercera generación muestran actividad frente a losmicroorganismos implicados en las neumonías nosoco-miales, suelen ser estables frente a betalactamasas, y subiodisponibilidad oral es variable (cefixima 50%, cefti-buteno 90%). La ceftriaxona administrada por viaintramuscular puede ser una buena alternativa paraseguir aquellos tratamientos con buena respuesta a lacefotaxima/ceftriaxona endovenosa. Su biodisponibili-dad por vía i.m. es muy buena y su actividad frente a S.pneumoniae, H. influenzae y bacilos gramnegativos esexcelente. Las fluorquinolonas, especialmente las deúltimas generaciones, tales como levofloxacino y moxi-floxacino, son eficaces frente a la mayoría de microor-ganismos que pueden causar neumonía nosocomial enel no ventilado, incluidos aquellos intracelulares comoLegionella spp. y C. pneumoniae. Además, la excelentebiodisponiblidad oral de este grupo de antibióticos(cercana al 100%) lo hacen especialmente aconsejablepara el tratamiento oral de enfermedades potencial-mente graves. Levofloxacino está, asimismo, disponiblepor vía endovenosa.

A. NOSOCOMIAL PRECOZ- Aplicar protocolo de neumonías de la comunidad

B. NOSOCOMIAL TARDIA- Considerar la colonización orofaríngea por bacilos gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella spp., Serratia marcescens,Haemophilus influenzae) y los señalados en el apartado A.

C. NOSOCOMIAL DE RIESGO Situaciones de riesgo para desarrollar infecciones por:

Bacilos gramnegativos (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp., S. marcescens, H. influenzae).- Enfermedad subyacentes crónicas

Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias multiresistentes- Procedencia de una UCI (especialmente si ha habido colonización).- Tratamiento previo y prolongado con antibióticos de amplio espectro.- Aparición tardía en área de hospitalización general con aislados multiresistentes.

Legionella spp.- Red de agua sanitaria caliente contaminada por Legionella y/o casos previos de neumonía nosocomial por Legionella spp.

Anaerobios- Boca séptica.- Cualquier situación que disminuya el estado de alerta.- Manipulación sobre vías aéreas, instrumental o quirúrgica.

Staphylococcus aureus (etiología rara en el no ventilado)- Procedencia de una UCI.- Gripe previa en inmunodeprimido (a considerar estado de conciencia).- Colonización previa por Staphylococcus aureus meticilin-resistente (SAMR) o alta prevalencia de SAMR en un área determinada (a considerar estado de conciencia).

Aspergillus spp.- Corticoterapia*(*otras situaciones de inmunodepresión son consideradas en otro capítulo).

D. NOSOCOMIAL GRAVES. pneumoniae, L. pneumophila, P. aeruginosa, otras enterobacterias (considerar multiresistencia).

Tabla 3. Neumonía nosocomial en el paciente no ventilado. Microorganismos a considerar en cada categoría.

1. Introducción

La neumonía es la principal complicación infeccio-sa que se diagnostica en los pacientes ventilados. En losúltimos años se han realizado numerosas investigacio-nes que han permitido avanzar en el conocimiento desu epidemiología, patogenia, etiología, prevención ytratamiento. Ha sido precisamente en este último cam-po en donde más esfuerzos se han realizado mediante eldesarrollo de diversas técnicas para la obtención demuestras pulmonares, la aplicación de nuevos procedi-mientos microbiológicos que han incorporado métodoscuantitativos y especialmente en la investigación ydesarrollo de nuevos y mas potentes antimicrobianos.La identificación de los factores que favorecen la apari-ción de neumonía durante la ventilación mecánica(NVM) así como los factores que seleccionan determi-nados microorganismos, ha permitido la diferenciaciónde grupos poblacionales de riesgo en los que es posiblela aplicación de estrategias terapéuticas concretas. Eneste sentido se han pronunciado diferentes sociedadescientíficas, nacionales e internacionales, que ha elabo-rado protocolos terapéuticos de la neumonías nosoco-miales en la que incluyen a los pacientes en ventilaciónmecánica (VM). La mortalidad relacionada con estainfección continua siendo elevada, a pesar de los avan-ces realizados en su diagnóstico y tratamiento, habién-dose identificado como uno de los principales factoresde mal pronóstico la prescripción de antibióticos empí-ricos de forma inadecuada.

En el desarrollo de este tema se incluyen los ele-mentos necesarios para elaborar una propuesta tera-péutica de las NVM, adaptada a las características decada hospital y diferenciando los principales grupos deriesgo en los que se puede clasificar este subgrupopoblacional. Así mismo, se proponen unas recomenda-

ciones terapéuticas, para cada subgrupo, que deberánadecuarse al conocimiento de los microorganismos pre-dominantes en cada hospital.

2. Concepto

El diagnóstico de sospecha de una neumonía noso-comial, incluida la relacionada con ventilación mecáni-ca, se basa en la presencia de infiltrados pulmonares enla radiografía de tórax, asociados con fiebre (o hipoter-mia), leucocitosis (o leucopenia) y secreciones tra-queobronquiales purulentas (en la que se identifican ono, agentes patógenos). Para mejorar la fiabilidad deldiagnóstico clínico, se han incluido, en los últimosaños, otros signos y síntomas, como: hipoxemia (defi-nida en pacientes agudos por una relación pO2/FiO2 <250), aumento de las formas inmaduras de leucocitos(> 10% neutrófilos en banda), persistencia y/o exten-sión del infiltrado pulmonar y/o rápida evolución haciala cavitación de un infiltrado previo.

En los pacientes con VM los síntomas anteriorespueden estar producidos por otros procesos, infeccio-sos y no infecciosos, y por el contrario, su ausenciapuede ser debida a limitaciones técnicas y/o a trata-mientos concomitantes. La radiografía de tórax realiza-da con aparatos portátiles, mediante proyecciones ante-roposteriores, tiene una limitada precisión paradiagnosticar infiltrados. Así, se ha comprobado que el26 % de las opacidades alveolares, detectadas mediantetomografía computarizada en lóbulos inferiores y pos-teriores, no se observan en las radiografías de tórax. Porel contrario las radiografías con falsos diagnósticos deneumonía son aun más frecuentes. Existen numerosascausas de infiltrados radiológicos en pacientes críticos,


Neumonía en el paciente ventilado

I

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Infecciones en el tracto respiratorio inferiorNeumonía en elpaciente ventilado

La vía de infección más frecuente en los pacientesventilados es endógena y transcurre a través de lasuperficie externa del tubo traqueal, debido a una pre-sión inadecuada del balón de aislamiento de la víaaérea, que permite aspiraciones repetidas de exudadoorofaringeo en las que se incluye la flora endógena, pri-maria o secundaria, del paciente. Se han descrito nume-rosos reservorios endógenos, que pueden actuar comofuente de los patógenos pulmonares (orofaringe, tra-quea, cavidad gástrica, senos paranasales) pero laimportancia de alguno de ellos es confusa. La coloniza-ción de la orofaringe y/o de la traquea por bacilos gram-negativos nosocomiales ha sido bien documentada,demostrándose la existencia de numerosos factores quefacilitan la colonización así como una mayor adheren-cia entre estos patógenos y las células epiteliales delhuésped en situaciones de mayor gravedad, malnutri-ción o en estados postoperatorios.

La vía exógena, supone la colonización directa delas vías respiratorias bajas, por el interior de la luz deltubo traqueal, desde un medio exterior al paciente, apartir de reservorios externos (respiradores, aerosoles,humidificadores), manipulaciones (aspiración desecreciones) y técnicas invasivas (broncoscopia, intu-bación). Esta vía ha disminuido su importancia y pro-tagonismo en las últimas décadas, gracias a una mejorutilización de los procedimientos de esterilización ydesinfección de los aparatos mecánicos empleados, asícomo a una mejor aplicación de las técnicas utilizadaspara el cuidado de la vía aérea.

Finalmente se ha descrito el fenómeno de translo-cación bacteriana como otra vía de colonización de losalvéolos pulmonares. En este caso los patógenos atra-viesan la mucosa intestinal (facilitado por isquemia,malnutrición, traumatismos) y son origen de bacterie-mias que permiten la llegada de los microorganismos alpulmón. Esta vía se ha propuesto en paciente inmuno-deprimidos, oncológicos y grandes quemados, aunqueno existe estudios contrastados que la demuestren.

5. Factores de riesgo

Se consideran factores de riesgo para desarrollaruna neumonía todas aquellas situaciones que favorecenla aspiración de secreciones en la vía aérea, aumentan lacantidad y patogenicidad de los microorganismos ino-culados y disminuyen las defensas locales del tractorespiratorio y la inmunidad sistémica. En la Tabla 2 seincluyen los factores de riesgo asociados con NVM eidentificados a partir estudios que emplean análisismultivariante, destacando los siguientes: la mayorduración de la ventilación mecánica, la presencia deenfermedad pulmonar crónica, la severidad de la enfer-medad, la edad, el traumatismo craneal o presencia de

monitor de presión intracraneal, la administración detratamientos para inhibir la acidez gástrica o la eleva-ción del pH intragástrico y la reintubación o autoextu-bación. La mayoría de ellos, están presentes en elmomento del ingreso en UCI, y en muy pocas ocasio-nes se puede intervenir para evitar o minimizar suinfluencia en el desarrollo de una NVM.

6. Métodos diagnósticos

En las dos últimas décadas se han desarrolladodiferentes métodos para la obtención de muestras pul-monares bajas en pacientes con VM que han combina-do técnicas protegidas de la contaminación de las víasaéreas altas, como son el cepillado bronquial mediantecatéter telescopado (CTT) o el lavado broncoalveolar(LBA), con procedimientos microbiológicos que inclu-yen técnicas cuantitativas. Los puntos de corte a los quese les ha atribuido valor diagnóstico para dichas técni-cas han sido ≥ 103 ufc/ml para el CTT y ≥ 104 ufc/mlpara el LBA. La sensibilidad del CTT en el diagnóstico

Factor de riesgo

• Duración de la ventilación mecánica

• Enfermedad pulmonar crónica

• Gravedad de la enfermedad

• Edad

• Traumatismo craneal grave o presencia de monitorización de la PIC

• Tratamiento de barbitúricos después de trauma craneal

• Tratamiento con inhibidores H2 o elevación del pH gástrico

• Aspiración masiva de contenido gástrico

• Reintubación o autoextubación

• Cirugía torácica o abdominal alta

• Cambios de los circuitos del respirador en intervalos < 48 horas

• Cabeza en decúbito supino (<30º) en la primeras 24 h de la ventilación

• Otoño o invierno

• Utilización previa de antibióticos

• Utilización de sonda nasogástrica

• Broncoscopia

• Shock

• Intubación urgente después de un trauma

• Hemorragia por úlceras de estrés

Tabla 2. Factores de riesgo de neumonía en pacientesventilados, identificados mediante análisis multivariante.

con VM, que no son neumonías (atelectasias, infartopulmonar, hemorragia pulmonar, edema pulmonar atí-pico, bronquiolitis obliterante) y algunas de ellas pue-den asociarse con fiebre y leucocitosis. Diversos estu-dios han confirmado que la fiebre y los infiltradospulmonares en pacientes con VM pueden ser causados,por otros procesos diferentes a las infecciones pulmo-nares. En los casos en los que se han correlacionadodatos histológicos con criterios clínicos y radiológicos,de forma aislada o combinando varios de ellos, la efi-ciencia diagnóstica de estos ha sido escasa.

A pesar de las limitaciones anteriores los criteriosclínicos de sospecha de neumonía continúan siendoválidos para indicar la obtención de muestras respirato-rias y, en pacientes críticos, son suficientes para indicarel tratamiento empírico. La confirmación de la neumo-nía se debe realizar posteriormente utilizando uno omás de los siguientes criterios: resultados de los estu-dios microbiológicos, respuesta al tratamiento con anti-bióticos, ausencia de focos alternativos de sepsis o con-firmación mediante estudios histológicos mas tardíos.

3. Epidemiología

La frecuencia de neumonías en los pacientes venti-lados es muy superior a la del resto de pacientes hospi-talizados. El riesgo de adquirir una neumonía en lospacientes intubados se incrementa entre 6 y 21 vecesrespecto a los no intubados y aumenta entre el 1 % y el3 % por cada día de VM.

De acuerdo con datos publicados por el NationalNosocomial Infection Surveillance (NNIS), que basa el

diagnóstico de neumonía en criterios clínicos, las tasasde neumonía varían dependiendo de las característicasde la población analizada, desde 5,8 casos por 1000días de VM en pacientes pediátricos a 24,1 casos por1.000 días de VM en pacientes quemados. En el estudionacional de vigilancia de infección nosocomial en UCI(ENVIN-UCI), realizado en España desde 1994, y en elque se han incluido mas de 22.000 pacientes, se hademostrado una tasa de densidad de incidencia deNVM que oscila entre 18,5 y 23,6 episodios por 1.000días de VM. En la Tabla 1 se incluyen diferentes indica-dores de tasas de esta infección, que se han calculado apartir de los datos del estudio ENVIN-UCI, utilizandocomo numerador el número de casos de NVM y comodenominadores, los pacientes ingresados en el periodode estudio, los días totales de pacientes de riesgo y losdías totales de VM.

4. Patogenia

En los pacientes intubados las bacterias puedeninvadir las vías respiratorias bajas por microaspiracio-nes de exudado orofaringeo, por inhalación de aero-soles que contienen bacterias y, menos frecuentemen-te, por diseminación hematógena de un focoinfeccioso a distancia de los pulmones. En estospacientes las defensas de las vías aéreas altas estánabolidas (la glotis, el reflejo de la tos y el mecanismode lavado mucociliar) y los responsables de eliminarlas bacterias son los macrófagos, localizados en losalvéolos, mediante la activación de la respuesta infla-matoria a dicho nivel.

1994 1995 1996 1997 1998 1999

NUMERADORES

Neumonías-VM 103 108 456 164 272 330

DENOMINADORES

Pacientes 1.884 1.794 7.151 2.393 3.909 5.460

Días de

estancia/UCI 11.675 9.940 50.804 18.111 26.405 41.170

Días de VM 5.561 4.584 26.970 8.153 14.771 19.654

TASAS DE INCIDENCIA DE NEUMONIA-VM

NVM/Pacientes UCI 1 5,5 6,0 5,4 6,8 7,0 6,0

NVM/Días en UCI2 8,8 10,9 9,0 9,1 10,3 8,0

NVM/Días de VM3 18,5 23,6 16,9 20,1 18,4 16,8

1 Número de NVM por 100 pacientes ingresados en UCI2 Número de NVM por 1000 días de estancia en UCI3 Número de NVM por 1000 días de ventilación mecánica

Tabla 1. Evolución de los indicadores de neumonía relacionada con ventilación mecánica (NVM). Estudio Nacionalde Vigilancia de Infección Nosocomial en UCI (ENVIN-UCI).

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I Infecciones en el tracto respiratorio inferiorNeumonía en elpaciente ventilado

Tabla 3. Grupos de riesgo en pacientes con neumoníarelacionada con ventilación mecánica.

Grupo 1.

Menos de 5-7 días de estancia hospitalaria y no utilización

previa de antibióticos ni enfermedades crónicas*.

Grupo 2.

Menos de 5-7 días de estancia hospitalaria y utilización pre-

via de antibióticos en los 15 días anteriores y/o enfermeda-

des crónicas*.

Grupo 3.

Mas de 5-7 días de estancia hospitalaria y no utilización pre-

via de antibióticos ni enfermedades crónicas*.

Grupo 4.

Mas de 5-7 días de estancia hospitalaria y utilización previa

de antibióticos en los 15 días anteriores y/o enfermedades

crónicas*.

* Enfermedades crónicas: enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, bronquiectasias, cirrosis hepática, diabetes mellitus,

utilización mantenida de corticoides.

casos a la infección respiratoria. El conocimiento de lospatógenos predominantes y de sus patrones de sensibi-lidad-resistencia permitirá una elección mas acertadade los antibióticos empíricos. Como la sensibilidadpuede variar, en relación a la utilización de los antibió-ticos, es aconsejable disponer de datos actuales de lospatógenos endémicos.

Conocimiento de las características de lospacientes

La estancia hospitalaria y/o la duración de la venti-lación mecánica anterior a la aparición de la neumonía,la utilización previa de antibióticos, la presencia deenfermedades crónicas y la alteración del estado inmu-nitario de los pacientes con NVM son situaciones clíni-cas que modifican la flora endémica primaria. Estehecho, permite diferenciar grupos de riesgo entre lospacientes con VM (Tabla 3), en los que el tratamientoempírico debe ser diferente para adaptarse a los patóge-nos que predominan en cada caso.

9. Propuestas de tratamiento empí-rico para cada grupo de riesgo.

En la Tabla 4 se incluyen los antibióticos que serecomiendan en diferentes protocolos de sociedadescientíficas atendiendo al nivel de gravedad de la neu-

monía y a la clasificación de los pacientes en grupos deriesgo. Estos antibióticos recomendados deben ajustar-se en cada UCI en función de los patógenos que predo-minan en cada uno de los subgrupos.

Recientemente se ha comprobado los porcentajesde adecuación de los diferentes antibióticos recomen-dados en el tratamiento de NVM respecto a los micro-organismos identificados en cada grupo de riesgo.Mientras que los patógenos identificados en el grupo 1logran una cobertura del 100% con los antibióticos pro-puestos (en monoterapia) y los del grupo 2 y 3 puedenllegar al 95%, los del grupo 4 (neumonías tardías) tansolo obtienen un 64% de cobertura en monoterapia, lle-gando al 88% cuando se administra una pauta combi-nada con carbapenémicos, glucopéptidos y aminoglu-cósidos.

La importancia de administrar un tratamientoempírico adecuado en las NVM ha sido evaluado endiferentes estudios que consideran que este es el prin-cipal factor que influye en la evolución de los pacientes.Asímismo, se ha demostrado la importancia de admi-nistrar los antibióticos adecuados de forma precoz, des-de en primer momento en que se sospecha la existenciade la NVM, evitando retrasos en el inicio del tratamien-to en espera de realizar técnicas diagnósticas invasivaso la confirmación de agentes patógenos en las muestraspulmonares.

En todos los casos deben respetarse las dosificacio-nes máximas recomendadas, que se asocian con con-centraciones plasmáticas óptimas, y se realizarán losajustes necesarios según la función renal y los nivelesplasmáticos de los antibióticos.

10. Tratamiento dirigido

El tratamiento dirigido de la NVM se instaura trasla identificación de un patógeno causal en una muestrade la vía respiratoria. En la elección de los antibióticosdirigidos se deben observar las siguientes normas paraestructurar una adecuada política antibiótica:

1. Utilizar, siempre que se pueda, antibióticos delescalón terapéutico más bajo que son aquellos de usolibre, de espectro mas reducido y mas seguros en suacción frente al patógeno identificado (cloxacilina, enlugar de ciprofloxacino, cefotaxima o vancomicina,para S. aureus sensible a todos ellos).

2. Si se ha iniciado terapia empírica con otros anti-bióticos de mayor espectro, ajustar según resultado delantibiograma, cambiando al nivel inferior si es posible(amoxicilina-clavulánico en lugar de ureidopenicilinas,cefalosporinas o quinolonas para un H. influenzae o unE. coli sensible a todos ellos).

3. A igual sensibilidad, usar el antibiótico de espec-tro más reducido, el menos tóxico y/o el más económi-

de la NAV oscila según los resultados de 17 estudiosque incluyen 825 pacientes entre un 33% y un 100%,con una media de 66±19%. La especificidad varía entreun 50% y un 100%, con una media de 90±15%. La sen-sibilidad del LBA varía según los estudios entre un 22%y un 100%, con una media de 73±18%. En cuanto a laespecificidad oscila entre un 45% y un 100%, con unamedia calculada sobre 957 pacientes procedentes de 23estudios de 82±19%. Ninguna de ellas ha sido aceptadacomo "gold standard" pero su utilización aumenta lasensibilidad y especificidad del diagnostico de la infec-ción cuando se compara con criterios clínicos.

La no utilización del fibroscopio para la realizaciónde estas técnicas (métodos no invasivos) ha dado pasoa las denominadas "técnicas ciegas", con resultadosalgo inferiores a los obtenidos con las técnicas fibroscó-picas. La aplicación de procedimientos cuantitativos enmuestras obtenidas mediante aspirados traqueales (uti-lizados como punto de corte ≥ 105-106 ufc/ml) tiene unvalor diagnóstico algo inferior al de las muestras obte-nidas con CTT o LBA mediante fibroscopio.

Recientemente se ha demostrado las ventajas de larealización de técnicas diagnósticas invasivas para ade-cuar el tratamiento de pacientes con NVM, así como elimpacto que dichas técnicas tienen en la evolución delproceso infeccioso, aunque sobre este último aspectono existe acuerdo entre diferentes investigadores.

La validación de las diferentes técnicas diagnósti-cas se ha realizado mediante la comparación con biop-sias pulmonares, obtenidas en una fase inmediata post-morten, de pacientes con diagnóstico de NVM. Enmodelos experimentales, sin utilización de antibióti-cos, existe una buena correlación entre los cultivoscuantitativos del tejido pulmonar y los obtenidosmediante CTT y LBA, mientras que en pacientes quereciben antibióticos, la histopatología de biopsias pul-monares no es un buen método de validación de las téc-nicas diagnósticas.

7. Etiología

La utilización de técnicas protegidas y la aplicaciónde métodos microbiológicos cuantitativos ha permitidoidentificar la etiología de NVM, en función de pobla-ciones de riesgo bien definidas. En aproximadamente el25% de los pacientes la etiología es polimicrobiana.Aquellas neumonías que aparecen precozmente, en losprimeros 4-7 días de estancia en el hospital, en pacien-tes sin empleo previo de antibióticos y sin enfermeda-des de base crónicas (diabetes mellitus, enfermedadpulmonar obstructiva, cirrosis) predomina, como res-ponsable de las infecciones respiratorias, la flora endó-gena primaria, formada por Staphylococcus aureus sen-sibles a meticilina, Haemophilus influenzae,

Streptococcus pneumoniae y enterobacterias. Los ejem-plos que caracterizan este grupo, serán las neumoníasprecoces que aparecen en pacientes con alteración de laconsciencia (traumáticos, neurológicos) o en el posto-peratorio de cirugía programada. Las neumonías mastardías, las que se desarrollan en pacientes ingresadospreviamente en el hospital, que han recibido diferentesantibióticos para tratamiento o profilaxis, y que sonportadores de enfermedades crónicas, están producidapor flora endógena secundaria, en la que predominanlos bacilos gramnegativos, en especial Pseudomonasaeruginosa, Acinetobacter baumannii, S aureus, muchasveces meticilina resistente. En general, en las neumoní-as tardías predominan aquellos patógenos más preva-lentes en el hospital y en los Servicios de mayor riesgo(UCI, unidades de quemados).

8. Bases del tratamiento empírico

La elección de los antibióticos que se utilizan en eltratamiento empírico de las NVM es un proceso diná-mico e individualizado para cada hospital y/o servicioque obliga a un ejercicio de reflexión basado en elconocimiento de diferentes elementos.

Microorganismos habituales en las NVM encada área de riesgo

En las UCIs de nuestro país se han realizado estu-dios multicéntricos que identifican a P. aeruginosa yS. aureus como los agentes patógenos más frecuente enlas NVM. En algunas unidades pueden ser otros los másfrecuentes, como A. baumannii o Klebsiella pneumoniae,aunque ello se relaciona con situaciones de endemia oepidemias por estos microorganismos. La elaboraciónde mapas epidemiológicos, de las unidades de riesgo,permite la identificación de los agentes bacterianos pre-dominantes que obligatoriamente deben cubrirse en eltratamiento empírico.

Conocimiento de los patrones de sensibili-dad-resistencia de los microorganismos endémi-cos de la vía aérea

Los patógenos que colonizan la traquea y la orofa-ringe tienen escaso valor para fundamentar el diagnós-tico etiológico de una NVM, pero su conocimiento tie-ne interés para el control epidemiológico de la florapredominante de la vía aérea. Se ha demostrado que enausencia de colonización externa directa (procedentede reservorios como respiradores, balones de insufla-ción o durante la realización de técnicas como intuba-ción o aspiración de secreciones) la colonización de laorofaringe y de la traquea precede en la mayoría de

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El desarrollo de nuevas cefalosporinas de 4ª genera-ción, quinolonas fluoradas y carbapenémicos ha signifi-cado un cambio en las tendencias de tratamiento dirigidode las NVM, habiéndose pasado, de recomendar asocia-ciones con acción sinergística, al empleo general demonoterapia. La excepción a la monoterapia la constitui-rían la neumonías en enfermos con inmunodepresión, yaquellas causadas por patógenos asociados con alta mor-talidad y fracasos terapéuticos con monoterapia (P. aeru-ginosa) en las que se recomienda terapia combinada dediferentes betalactámicos con aminoglucósidos o quino-lonas, aunque ningún estudio controlado y comparativoha demostrado el beneficio de esta recomendación.

11. Duración del tratamiento

No hay recomendaciones precisas sobre la duracióndel tratamiento antibiótico, basadas en estudios contras-tados. La mejoría radiológica de la NVM puede ser muylenta (semanas) y la clínica es difícil de valorar en pacien-tes críticos, existiendo todavía mayor disociación entre laresolución clínica y la bacteriológica, por lo que la erradi-cación o persistencia de un patógeno en muestras respi-ratorias, no es sinónimo de eficacia o fallo terapéutico.

Hay datos a favor de que, un tratamiento antibióti-co correcto, conlleva un importante descenso en ladensidad bacteriana en el pulmón, valorada por culti-vos cuantitativos (CTT/LBA), en plazos tan rápidoscomo 48 horas por lo que el tratamiento podría limitar-se a 7-10 días. Aunque se admite de forma general quedeterminadas etiologías (P. aeruginosa, S. aureus metici-lin-resistente o Acinetobacter spp.), cursan con lentaresolución y mayor mortalidad y se ha recomendado enestos casos tratamientos de tres semanas, ningún estu-dio controlado ha confirmado este hecho. La mismarecomendación se ha aplicado a enfermos en situacióncrítica, con algún tipo de depresión inmunitaria o conneumonía muy extensa o cavitada, aunque tampocoaquí hay datos que apoyen la idea de que a igualdad decobertura, un tratamiento prolongado mejore la super-vivencia respecto a otro mas breve.

Recientemente se ha sugerido que un seguimientomicrobiológico mediante muestras pulmonares tomadascon cepillado bronquial protegido, podría monitorizarla respuesta al tratamiento, ya que crecimientos <103

ufc/ml a las 72h. de iniciar un antibiótico, se asociaríana fallo terapéutico en menos del 10% de los casos, entanto que crecimientos >103 ufc/ml, se acompañarían defallo clínico en más del 50% de neumonías. Esta reco-mendación es difícil de generalizar por lo que, desde elpunto de vista de la práctica diaria, el tratamiento debemantenerse, en enfermo con evolución favorable (entérminos de estabilidad hemodinámica y mejoría de larelación PaO2/FiO2), hasta lograr un mínimo de 72h.

de apirexia, independientemente de la persistencia deimágenes pulmonares. Solamente en el caso de que apa-reciese un deterioro severo en las variables referidas,debería plantearse una búsqueda microbiológica orien-tada mediante técnicas de cuantificación, para cambiaro reiniciar el tratamiento antibiótico.

12. Controles durante el tratamiento

El empleo de los antibióticos en los pacientes conNVM no debe ser un acto rutinario. Su administracióndebe seguirse de una atenta vigilancia de la evoluciónclínica, que es un indicador de eficacia, así como de laposible aparición de efectos secundarios y/o la selec-ción de nuevos patógenos multirresistentes.

1. Valoración de la evolución clínica. La primeravaloración de la respuesta terapéutica tiene que hacersea las 72 horas de iniciado el tratamiento empírico. Laaparición de nuevos signos de infección o el empeora-miento de los signos iniciales debe hacer sospechar quelos antibióticos que se administran no son adecuadospara tratar los agentes patógenos responsables de laneumonía. En este caso se debe repetir la obtención demuestras pulmonares (con métodos invasivos, si esposible) y de sangre, y proceder al cambio de los anti-bióticos iniciales, aumentando el escalón terapéuticocon antimicrobianos más potentes, de mayor espectro ycon cobertura para patógenos menos frecuentes. En elcaso contrario, en el que se observa una disminuciónde los signos iniciales, se continuará el tratamiento has-ta la identificación de los patógenos y su sensibilidad,en cuyo caso se procede a su readaptación, tal como seha indicado anteriormente.

En los casos en los que el tratamiento sea adecua-do (según antibiograma) y la evolución no sea favora-ble, es necesario comprobar que los antibióticos que seadministran tienen una buena penetración en los teji-dos infectados, que se dan a las dosis adecuadas o quese dan con los intervalos necesarios para asegurar con-centraciones mantenidas en el foco.

2. Determinación de niveles plasmáticos. En lospacientes críticos, la frecuente presencia de alteracio-nes hemodinámicas, insuficiencia renal y/o hepática,edemas generalizados, y otras complicaciones queinterfieren el metabolismo, distribución o eliminaciónde los antibióticos, justifica la amplia variabilidad inter-individual en los niveles séricos cuando se administranlas mismas dosis. Por ello, es necesario la optimizaciónde las dosis de antibióticos, en especial en aquellosantibióticos con un margen terapéutico estrecho (dife-rencia entre concentraciones tóxicas y concentracionesterapéuticas) como los aminoglucósidos y la vancomi-cina. La incorporación de programas de farmacocinéti-ca diseñados específicamente para la monitorización de

Infecciones en el tracto respiratorio inferiorNeumonía en elpaciente ventilado

co (cefalosporinas de la tercera generación o cuartageneración en lugar de carbapenémicos, para P. aerugi-nosa sensible a todos ellos).

4. Mantener el tratamiento, como mínimo 3-5 días,antes de plantear cualquier cambio, incluso si la evolu-

ción no es favorable. En este caso se deben hacer nue-vos cultivos (aplicando técnicas invasivas), buscarfocos inhabituales (senos nasales, abdominales) y des-cartar complicaciones de la neumonía (empiema, abs-cesos).

Grupo 1. Neumonía precoz en pacientes sin factores de riesgo

CARACTERISTICAS PATOGENOS• Provienen de la comunidad • Staphylococcus aureus sensible a meticilina• No antibióticos previos • Streptococcus pneumoniae• No enfermedades crónicas* • Haemophilus influenzae

• Enterobacteriaceae

TRATAMIENTO (uno de los siguientes antibióticos)• Amoxicilina-clavulánico• Cefalosporinas 3ª G (cefotaxima o ceftriaxona)• Quinolonas (levofloxacino)

Grupo 2. Neumonía precoz en pacientes con antibióticos previos y otros factores de riesgo

CARACTERISTICAS PATOGENOS• Enfermedades crónicas* • Bacilos gramnegativos• Diabetes, EPOC, cirrosis • Enterobacteriaceae• Utilización crónica de corticoides • Streptococcus sp.• Cirugía previa complicada • Pseudomonas aeruginosa (menos frecuente)

TRATAMIENTO (combinación entre uno de la primera y uno de la segunda columna)• Piperacilina/tazobactam • Amikacina• Cefalosporinas 3ª G (ceftazidima) • Tobramicina• Cefalosporina 4ª G (cefepima) • Ciprofloxacino

Grupo 3. Neumonía tardía en pacientes sin antibióticos previos ni otros factores de riesgo

CARACTERIST3ICAS PATOGENOS• No enfermedades crónicas* • Bacilos gramnegativos• Provienen de la comunidad • Enterobacteriaceae• No utilización de antibióticos • Staphylococcus aureus sensible a meticilina

• Streptococcus sp.• Pseudomonas aeruginosa (menos frecuente)

TRATAMIENTO (combinación entre uno de la primera y uno de la segunda columna)• Cefalosporina 4ª G (cefepima) • Amikacina• Piperacilina/tazobactam • Tobramicina

• Ciprofloxacino

Grupo 4. Neumonía tardía en pacientes con utilización de antibióticos y factores de riesgo

CARACTERISTICAS PATOGENOS• Utilización previa antibióticos • Bacilos gramnegativos no fermentadores• Fallos de tratamiento previos • Pseudomonas aeruginosa• Factores de riesgo múltiples • Acinetobacter baumannii

• Staphylococcus aureus resistente a meticilina• Patógenos endémicos UCI

TRATAMIENTO (combinación entre uno de la primera y uno de la segunda columna)• Carbapenémico (imipenem/meropenem) • Amikacina,• Piperacilina/tazobactam • Tobramicina• Cefalosporinas 3ª G (ceftazidima) • Ciprofloxacino• Cefalosporinas 4ª G (cefepima)• Considerar glicopéptidos en UCIs donde es endémico el SAMR**

* Enfermedades crónicas: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias, cirrosis hepática, diabetes mellitus, utiliza-ción mantenida de corticoides.** SAMR: Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Tabla 4. Protocolos terapéuticos empíricos de las neumonías relacionadas con ventilación mecánica, por grupo de riesgo.


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Neumonía en el pacienteinmunodeprimido

1. Introducción

El número de pacientes inmunodeprimidos haexperimentado un importante aumento en las últimasdécadas, debido en parte, a los avances experimentadosen diversas áreas, entre las que destacan los tratamien-tos quimioterápicos onco-hematológicos y el desarro-llo de trasplantes de órgano sólido y de médula ósea,como alternativa terapéutica a enfermedades de otromodo mortales. La epidemia causada por el VIH ha sidootro factor determinante del aumento de esta pobla-ción. Pero el término inmunodepresión es muy amplio,abarcando desde enfermedades leves a graves, e incluyeotras circunstancias congénitas y adquiridas como sonlas anomalías inmunitarias congénitas, el uso de corti-coides u otros fármacos inmunosupresores, la esplenec-tomía, el déficit de complemento, y las enfermedadessubyacentes graves como la insuficiencia renal, diabe-tes y conectivopatías, entre otras.

Las infecciones constituyen la primera causa demorbilidad y mortalidad en los pacientes inmunodepri-midos. Entre las complicaciones infecciosas, las neu-monías ocupan un lugar destacado por su elevada fre-cuencia y gravedad. La incidencia de neumoníasdepende de la situación subyacente. En los receptoresde trasplante de órgano sólido la incidencia de neumo-nía depende del órgano trasplantado, oscilando en eltrasplantado cardiaco entre el 14% y 38%, en el hepáti-co entre 5% y 34%, en el renal es inferior al 10%, mien-tras que en el trasplante de pulmón y de pulmón-cora-zón es superior al 50%. En el paciente neutropénico laincidencia de neumonía es menor oscilando entre el0,5% y el 10%. En el paciente con infección por el VIHla incidencia de neumonías es superior a la de la pobla-ción general, siendo, en el caso de las neumonías bacte-rianas, 6 veces superior (5,5 vs. 0,9 episodios/100pacientes/año). A pesar de los avances en el tratamien-

to antimicrobiano las infecciones pulmonares en elpaciente inmunodeprimido siguen teniendo una mor-talidad elevada, que puede ser superior al 50% enpacientes con micosis invasivas o en neutropénicos conneumonía bacteriémica. En el paciente infectado por elVIH las neumonías suponen la primera causa de muer-te, estando el 85% de los exitus causados por infeccio-nes pulmonares. La instauración precoz de un trata-miento antimicrobiano adecuado es fundamental parareducir la mortalidad, sobre todo en los enfermos másinmunodeprimidos, y en casos de presentación grave.

Dada la amplitud de las causas de inmunodepre-sión, y por necesidad de acotar el protocolo a las situa-ciones clínicas más frecuentes, en este capítulo se haceuna aproximación a la etiología, diagnóstico y trata-miento de las neumonías en pacientes neutropénicos,trasplantados y con infección por el VIH.

2. Patogenia

El término de huésped inmunodeprimido se aplicaa una amplia variedad de pacientes con diferentes alte-raciones de los mecanismos de defensa inmunitaria.Desde el punto de vista práctico es útil diferenciar tresgrandes grupos de pacientes inmunodeprimidos: aque-llos en los que predomina un deterioro en el número yfunción de los granulocitos, los que presentan un dete-rioro inmunocelular, y finalmente aquellos que presen-tan un menoscabo de la inmunidad humoral. La defini-ción del déficit predominante es útil pues orientará a laetiología más probable y al tipo de tratamiento a reco-mendar (Tabla 1). Una función granulocítica alteradaocurre fundamentalmente en los enfermos neoplásicossometidos a tratamientos citotóxicos y aquellos que seencuentran en las primeras 3-4 semanas postrasplante

Iantibióticos permite ajustar su dosificación para obte-ner la máxima eficacia clínica con la mínima incidenciade afectos adversos.

3. Vigilancia microbiológica para detectar la apari-ción de cepas multirresistentes o de nuevos patógenosresistentes a los antibióticos administrados. La utiliza-ción de antibióticos en los pacientes con NVM favorecela aparición de agentes patógenos multirresistentes,cuya presencia se asocia a fracaso de la terapia adminis-trada en un paciente concreto, pero además, se hademostrado que facilitan la selección de una floraendógena que forma el ecosistema de cada unidad yque condicionará mas adelante modificaciones en lapolítica de antibióticos de esa UCI.

El elevado riesgo de desarrollar multirresistenciaen los pacientes que precisan antibióticos durante lar-gos periodos justifica los estudios epidemiológicos, queincluyen la obtención de muestras de vigilancia de lasvías aéreas en los pacientes con NVM.

13. Mortalidad y factores pronósticos

La mortalidad cruda y la relacionada con NVM enpacientes continua siendo elevada a pesar del mayorconocimiento de su fisiopatología, de la mejoría de losmétodos de diagnóstico etiológico y de la utilización deantibióticos mas potentes. Las tasas de mortalidad crudaque se han publicado en pacientes con NVM, oscilanentre el 20 y el 71%, con una media de 42,5%. En unestudio de cohortes en pacientes con ventilación mecá-nica se ha demostrado que la mortalidad atribuida a laneumonía duplica la mortalidad esperada (27,1% vs54,2%) aunque muchos autores consideran que enmuchas ocasiones la infección es la consecuencia final deun proceso evolutivo y no la causa de la mala evolución.

Diferentes factores se han asociado, en análisis mul-tivariados, con mayor riesgo de mortalidad entre los quedestacan la mayor severidad de la enfermedad de base, eltratamiento empírico inadecuado, la asociación conshock, mayor edad, e infiltrados bilaterales así comopresencia de bacilos gramnegativos en particular P. aeru-ginosa. De todos ellos se debe destacar el impacto del tra-tamiento empírico inadecuado en la mortalidad ya quees uno de los pocos factores que se pueden evitar.

En un reciente estudio en pacientes de UCI conneumonía nosocomial que recibían tratamiento anti-biótico apropiado, en base a los resultados delCTT/LBA, se comprobó que la severidad de la enferme-dad en el momento de diagnosticarse la neumonía, jun-to con la presencia de coma y el empleo de inotropos,eran las únicas variables relacionadas con mortalidad,lo que apoya el impacto de la "gravedad global" delpaciente en la supervivencia y no tanto el de un factorindependiente como la infección. Otra observación de

dicho estudio fue que la presencia de P. aeruginosa seasoció con mayor mortalidad y que esta que parecíaindependiente de la gravedad, sugiriendo un efectodirecto del agente etiológico en el pronóstico.

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medad injerto contra huésped, lo que supone unaumento de infecciones bacterianas encapsuladas debi-do a un deterioro de la inmunidad humoral.

3. Factores de riesgo

Receptores de trasplante

En el paciente trasplantado confluyen una serie defactores de riesgo de neumonía sin igual en otros gru-pos de pacientes. Las enfermedades subyacentes, unaintervención quirúrgica mayor, la instrumentaciónintensiva y la inmunosupresión farmacológica hacen aestos pacientes especialmente susceptibles a infeccio-nes por bacterias y hongos nosocomiales, patógenosoportunistas y bacterias comunitarias.

En la fase inmediata postrasplante los factorespredisponentes son similares a los de la neumoníanosocomial en unidades de cuidados intensivos. Estosfactores incluyen: tratamiento antibiótico previo, aspi-ración de secreciones faríngeas y gástricas, disemina-ción hematógena desde focos lejanos e intubación pro-longada. El segundo periodo de mayor riesgo ocurre apartir del segundo mes, cuando se ha desarrollado porcompleto la inmunodepresión. En este periodo existeuna mayor susceptibilidad para patógenos oportunis-tas y los factores relacionados han sido la presencia derechazo, el uso de altas dosis de corticoides y gamma-globulina antilinfocítica, y la enfermedad por CMV.En una serie de 50 trasplantes cardiacos el desarrollode neumonía se asoció a la reintubación postrasplantey la inmunodepresión con dosis altas de corticoides.En el trasplante hepático, en una serie de 101 pacien-tes, se ha asociado el desarrollo de neumonía con larecurrencia de la hepatitis por VHC, la gravedad de laenfermedad hepática previa al trasplante y el uso decorticoides. La calidad e intensidad del tratamientoinmunosupresor condiciona la frecuencia y tipo deneumonía. El uso de OKT3 se ha asociado al desarro-llo de aspergilosis pulmonar en el trasplante hepático yde neumonías por CMV en el trasplante cardiaco. Eltratamiento inmunosupresor prolongado, fundamen-talmente con corticoides y tracolimus, y la enfermedadpor CMV predisponen al padecimiento de neumoníapor P. carinii.

El tipo de órgano trasplantado es otro factor fun-damental de riesgo de neumonía. El trasplante pulmo-nar es el de mayor incidencia de neumonía. Los facto-res que determinan la vulnerabilidad del pulmón a lainfección son múltiples: la isquemia durante el trans-porte, la interrupción de vasos linfáticos y de arteriasbronquiales, la ablación del reflejo tusígeno por debajode la anastomosis traqueal, la exposición al exterior dela vía aérea y el rechazo agudo y crónico, además de la

contaminación del pulmón trasplantado. El segundotrasplante de órgano sólido en frecuencia de neumoní-as es el cardiaco, dado que existen factores predispo-nentes únicos como la disfunción diafragmática pos-trasplante y la insuficiencia cardíaca.

Otros factores de riesgo en los pacientes trasplan-tados son las infecciones latentes, adquiridas en épocaspasadas como la tuberculosis o estrongiloidiasis, y laserodiscordancia entre donante y receptor del trasplan-te en el caso de la toxoplasmosis y la enfermedad porCMV.

Neutropénicos

En el paciente neutropénico existen factores quepredisponen a padecer una neumonía como es la alte-ración de la flora normal, la mucositis gastrointestinal yrespiratoria secundaria a la quimio- y radioterapia, elriesgo aumentado de aspiración secundario a fármacosque alteran el nivel de conciencia y la hiperemesis porfármacos. Pero los factores determinantes son el gradode neutropenia, siendo máximo en pacientes con <100neutrófilos/µl, y la duración de la neutropenia; unaneutropenia prolongada somete al paciente a un riesgomayor de infecciones fúngicas invasivas.

Infección por el VIH

El principal factor predisponente al padecimientode neumonía en el paciente con infección por el VIH esel grado de inmunodepresión. La incidencia de neumo-nías bacterianas aumenta 1,37 veces por cada disminu-ción de 100 CD4+/µl, siendo de 10,8 episodios/100pacientes/año en el grupo de enfermos con <200CD4+/µl y 2,3 episodios/100 pacientes/año en aquelloscon >500 CD4+/µl. Otros factores que se han asociadoal desarrollo de neumonías bacterianas en los pacientescon infección por el VIH han sido el uso de drogas porvía parenteral o inhalatoria, el tabaco en enfermos con<200 CD4+/µl, el sexo femenino, el diagnóstico previode otra neumonía bacteriana, una puntuación baja en laescala de Karnofsky y un bajo nivel socioeconómico. Elprincipal factor de riesgo para el desarrollo de la neu-monía por P. carinii es la inmunodepresión cuantificadapor el número de linfocitos CD4+. Esta infección tansólo ocurre en el 3,12-6,2% de los pacientes con >200CD4+/µl. El fracaso de la profilaxis frente a P. cariniiocurre en el 11-33% de los pacientes y las probabilida-des de éste aumentan de forma indirectamente propor-cional al número de CD4+, ocurriendo con mayor fre-cuencia en aquellos pacientes con <100 CD4+/µl. Otrasbacterias causantes de neumonías en pacientes con <50CD4+/µl son R. equi, Pseudomonas aeruginosa, micobac-terias no tuberculosas y Staphylococcus aureus, entreotras.

Infecciones en el tracto respiratorio inferiorNeumonía en pacienteinmunodeprimido

de médula ósea. Estos pacientes están sujetos a infec-ciones por bacterias piógenas y hongos filamentosos.

Un déficit inmunocelular puede observarse en múl-tiples situaciones como en el trasplante de órgano sóli-do y de médula ósea, en la infección por el VIH, con eluso de corticoides y otros fármacos inmunosupresores,en enfermedades hematológicas como la enfermedad deHodgkin, la leucemia linfoide aguda, leucemia linfoidecrónica, la radioterapia y en la enfermedad injerto con-tra huésped. Este déficit predispone al padecimiento deinfecciones poco frecuentes en el resto de la poblacióncomo son bacterias (Legionella spp., Nocardia spp., Lis-teria monocytogenes, Salmonella spp., Rhodococcus equi,micobacterias), virus (citomegalovirus [CMV], virusherpes simple [VHS], virus respiratorio sincitial [VRS],virus varicela-zoster [VVZ], virus Epstein-Barr [VEB],hongos (Pneumocystis carinii, Aspergillus spp., Crypto-coccus neoformans), protozoos (Toxoplasma gondii,Cryptosporidium) y helmintos (Strongyloides).

El deterioro de la inmunidad humoral predisponeal padecimiento de infecciones por bacterias encapsula-das como Streptococcus pneumoniae, Haemophilusinfluenzae y Neisseria meningitidis. Este déficit ocurreprincipalmente en el paciente con mieloma. Otras cir-cunstancias se detallan en la Tabla 1.

Con frecuencia en un mismo paciente coexistendiversos déficits inmunológicos aunque uno sea el pre-dominante, como ocurre en el paciente con infecciónpor el VIH o los pacientes oncológicos sometidos a tra-tamiento quimioterápico. En otros grupos, como en elpaciente trasplantado, el déficit inmunológico predo-minante dependerá del tiempo transcurrido desde eltrasplante. En el paciente trasplantado de médula óseadesde la semana previa al trasplante hasta 2-3 semanastras éste existe una profunda neutropenia. A partir de la4ª semana existe un deterioro importante de toda lainmunidad que se normaliza gradualmente entre el 6º y12º mes. A partir del sexto mes puede aparecer la enfer-

Déficit Enfermedad Etiologías

Neutrófilos

Inmunidad celular

Inmunidad humoral

Quimioterapia

Trasplante médula ósea

Enfermedades mieloproliferativas


Corticoides

Inmunosupresores

Quimioterapia

Radioterapia

Trasplante

Neoplasias sólidas

Enfermedades linfoproliferativas Leucemia

linfoide aguda, Leucemia linfoide crónica

Enfermedad injerto contra huésped

Mieloma

Quimioterapia

Asplenia

Hipogammaglobulinemia

Corticoides

Leucemia linfática crónica

Linfomas no Hodgkin

Radioterapia

Trasplante médula ósea

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli

Enterobacter cloacae

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus grupo viridans

Staphylococcus aureus

Aspergillus spp.

Candida spp.

Mucor spp.

Fusarium spp.

VHS, VVZ, VEB, CMV

VRS, virus influenza y parainfluenza

Listeria monocytogenes

Nocardia spp.

Legionella spp.

Mycobacterium tuberculosis

Micobacterias no tuberculosas

Pneumocystis carinii

Toxoplasma gondii

Aspergillus spp.

Cryptococcus neoformans

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis

Tabla 1. Déficit inmunológico, enfermedades asociadas y etiologías más frecuentes.

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de los casos (Tabla 2). Dentro de las neumonías bacte-rianas, y al igual que en la población general, el agenteetiológico más frecuentemente es S. pneumoniae, segui-do de forma variable por P. aeruginosa, H. influenzae, S.aureus, o R. equi. En general, los bacilos gramnegativosson bastante comunes (29-44%) y existe una etiologíapolimicrobiana en el 3-20% de los casos. Otras etiologí-as bacterianas y no bacterianas menos frecuentes sedetallan en la Tabla 2. Además, en los pacientes coninfección por el VIH deben considerarse causas noinfecciosas como el sarcoma de Kaposi pulmonar, linfo-ma, otras neoplasias, la hipertensión pulmonar prima-ria, la insuficiencia cardiaca, la neumonitis intersticiallinfoide o el embolismo pulmonar.

5. Diagnóstico

Antecedentes y manifestaciones clínico-radiológicas

Ante un paciente inmunodeprimido con una neu-monía debe intentarse realizar una aproximación diag-nóstica a la etiología de la misma, para lo que se requie-re de una conjunción ordenada de los datos de lahistoria clínica (antecedentes personales y manifesta-ciones clínicas), de la exploración física, de la radiogra-fía de tórax y analítica del paciente. Además, es impor-tante conocer en el caso del trasplantado el tipo detrasplante, tiempo postrasplante, inmunodepresión yprofilaxis realizadas. En el neutropénico es interesanteconocer la enfermedad subyacente y el tiempo de neu-tropenia. En el paciente con infección por el VIH losaspectos a tener en cuenta son el recuento de linfocitosCD4+, las infecciones oportunistas previas y los hábitostóxicos.

El tiempo de instauración de la clínica respiratoriaes un dato de interés. Una presentación aguda es másfrecuente en infecciones bacterianas, mientras que unaevolución subaguda suele ser más común en infeccio-nes oportunistas.

El tipo de patrón radiológico también puede orien-tar al diagnóstico. Los infiltrados focales con frecuenciaindican infecciones bacterianas. Un infiltrado focal quepersiste a pesar del tratamiento antibacteriano debesugerir una infección fúngica en neutropénicos y en losprimeros meses postrasplante. Otras causas a tener encuenta son infecciones por micobacterias, Nocardiaspp. y R. equi, sobre todo en pacientes con sida. Eninfiltrados difusos, las posibilidades etiológicas sonmás diversas e incluyen infecciones bacterianas, Legio-nella spp., P. carinii, virus, parasitarias y fúngicas. En eldiagnóstico diferencial de las lesiones nodulares o cavi-tadas deben tenerse en cuenta las infecciones fúngicas(Aspergillus, Mucor, Cryptococcus) sobre todo en

pacientes neutropénicos y trasplantados. Otras etiolo-gías que con frecuencia se cavitan son P. aeruginosa, R.equi, S. aureus, anaerobios y Nocardia spp., debiendotambién considerarse la tuberculosis y los embolismossépticos pulmonares.

Diagnóstico microbiológico

En el diagnóstico diferencial de las neumonías enel inmunodeprimido la utilidad diagnóstica de lasmanifestaciones clínico-radiológicas es limitada. En unestudio de neumonía en el trasplante cardiaco el 50%de los tratamientos empíricos fueron inapropiados. Porello, es importante realizar procedimientos diagnósti-cos sensibles y específicos antes de iniciar el tratamien-to, siempre que la situación clínica lo permita, dadoque los antimicrobianos reducen la rentabilidad de lasmuestras.


Etiología N

Neumonías bacterianas/Neumonías

bacterianas con diagnóstico etiológico 355/190

Streptococcus pneumoniae 74

Bacilos gramnegativos 48

Pseudomonas aeruginosa 34

Klebsiella pneumoniae 5

Escherichia coli 4

Otros bacilos gramnegativos 5

Haemophilus influenzae 26

Rhodococcus equi 12

Staphylococcus aureus 11

Streptococcus viridans 8

Mycoplasma pneumoniae 8

Coxiella burnetii 3

Nocardia asteroides 2

Legionella pneumophila 1

Otras bacterias 2

Neumonías no bacterianas 398

Mycobacterium tuberculosis 214

Pneumocystis carinii 163

Mycobacterium avium complex 6

Mycobacterium kansasii 5

Mycobacterium bovis 2

Varicela-zoster 3

Candida albicans 2

Cryptococcus neoformans 2

Toxoplasma gondii 1

Citomegalovirus 2

Cryptosporidium spp. 1

Polimicrobiana 25

Tabla 2. Etiología de las neumonías de adquisicióncomunitaria en pacientes con infección por el VIH.

4. Etiología

La etiología de las neumonías en el paciente inmu-nodeprimido es más diversa que en el inmunocompe-tente y depende del déficit inmunitario y de la enfer-medad subyacente.


En los pacientes trasplantados aproximadamenteel 25% de los infiltrados no son causados por unainfección. En el periodo precoz postrasplante los infil-trados de etiología no infecciosa pueden correspondera edema pulmonar, embolismos pulmonares, especial-mente en trasplantes de riñón, atelectasias, frecuentesen el trasplante hepático y en el de pulmón-corazón, ysíndrome de distress respiratorio del adulto. Otras cau-sas en este periodo son las hemorragias pulmonares,que ocurren hasta en el 20% de los trasplantes demédula ósea, y reacciones de hipersensibilidad a cito-tóxicos. En el periodo tardío del trasplante los infiltra-dos pulmonares no infecciosos pueden corresponder atoxicidad a fármacos, neumonitis linfocitaria, bron-quiolitis obliterante en el trasplante pulmonar (entrelos 8-12 meses postrasplante), rechazo agudo en eltrasplante pulmonar, que aunque predomina en el pri-mer mes postrasplante hasta en el 40% de los casosaparece a partir del 4º mes, neumonitis postirradia-ción, infiltrados leucémicos, neumonitis química yneumonía intersticial idiopática.

En el trasplante de médula ósea en el primermes, hasta el 80% de los infiltrados son debidos acausas no infecciosas. La neutropenia, la mucositis yla aspiración predisponen a infecciones causadas porbacterias, hongos (Aspergillus spp. y Candida spp.) ovirus (VHS, VRS y parainfluenza). A partir de los 30días pueden seguir existiendo infiltrados no infeccio-sos, sin embargo el número de complicaciones infec-ciosas es muy elevado. Hasta el 20% de los pacientespueden presentar infecciones fúngicas, fundamental-mente aspergilosis y candidiasis. En este periodo lasinfecciones víricas por VHS, VVZ y VRS ocurren en el7% de los casos. Con la profilaxis frente a CMV yP. carinii han disminuido la incidencia de neumoníascausadas por estos microorganismos. A partir del 3º-4º mes se desarrolla la enfermedad injerto contrahuésped, aunque el inicio es variable entre 70 días y15 meses. Esta situación predispone al padecimientode infecciones por bacterias encapsuladas y otrospatógenos oportunistas como CMV, Aspergillus spp. yP. carinii. Además, la enfermedad injerto contra hués-ped predispone a otras complicaciones como son laneumonitis intersticial idiopática, la bronquiolitisobliterante y el síndrome linfoproliferativo postras-plante.

En el paciente con trasplante de órgano sólido enel primer mes de trasplante la etiología de las neumoní-as es fundamentalmente bacteriana. Los microorganis-mos responsables son, generalmente, los implicados enla neumonía nosocomial destacando los bacilos gram-negativos, aunque se ha observado una frecuencia cre-ciente de cocos grampositivos como neumococos, S.aureus y estreptococos del grupo viridans. Entre el 2º y4º mes predominan las infecciones por patógenos opor-tunistas como Legionella spp, Nocardia spp., virus(CMV, VVZ, VEB), hongos (P. carinii, Aspergillus spp.,C. neoformans y hongos endémicos), T. gondii yStrongyloides stercolaris. Con la generalización de laprofilaxis frente a P. carinii se ha reducido la incidenciade esta neumonía hasta el 0% en todos los trasplantesde órgano sólido. A partir del 4º-6º mes las etiologíasson principalmente comunitarias (S. pneumoniae y H.influenzae). Otras circunstancias que ocurren en esteperiodo son las infecciones por micobacterias y el sín-drome linfoproliferativo asociado al VEB. Bajo determi-nadas circunstancias como es el rechazo crónico o elretrasplante los tiempos se solapan.

Neutropénicos

En el paciente neutropénico las bacterias gramne-gativas son la causa más frecuente de neumonía, aun-que en los últimos diez años han aumentado el númerode patógenos grampositivos. Dentro de los gramnegati-vos destacan P. aeruginosa y enterobacterias. Las infec-ciones por hongos filamentosos, principalmente Asper-gillus spp. y en menor medida Fusarium, suelen ocurriren situaciones de neutropenia prolongada. Aunque losneutrófilos suponen una importante defensa frente aCandida spp., ésta no suele causar neumonía en elpaciente neutropénico. Tampoco suelen manifestarseen este grupo de enfermos las infecciones causadas porC. neoformans.


La etiología más frecuente de las neumonías en elpaciente con infección por el VIH es la bacteriana.Wallace et al. en un estudio multicéntrico, realizado enuna cohorte de enfermos con infección por el VIHseguidos durante 5 años, observaron como la causa másfrecuente de neumonía en pacientes con infección porel VIH las bacterias piógenas responsables del 39,8% delas neumonías, seguidas por P. carinii causante del37,5% de los casos, y M. tuberculosis en el 4,2%. En unestudio realizado por GAEI (Grupo Andaluz para elestudio de Enfermedades Infecciosas), en 759 neumo-nías, las bacterias fueron la primera causa (46,7%),pero a diferencia del estudio anterior, la tuberculosisocupó el segundo lugar (28%) y P. carinii, causó el 21%

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En infiltrados focales que aparecen de forma tardíaen el paciente neutropénico con fiebre hay que consi-derar principalmente las infecciones fúngicas invasivas,además de infecciones por bacterias resistentes. En estecaso, además de los estudios propuestos con anteriori-dad, la realización precoz de TC permite reducir eltiempo de diagnóstico de la aspergilosis de 7 a 1,9 díasen el paciente neutropénico, poniendo de manifiestohallazgos altamente sugestivos de aspergilosis como elsigno del halo en el 90% de los casos. Si no se observanhifas en esputo debe realizarse LBA y valorar la realiza-ción, siempre que no existan contraindicaciones, debiopsia transbronquial y punción transtorácica guiadapor TC de la lesión nodular. En caso de estar contrain-dicados las técnicas invasivas se realizará tratamientoantifúngico empírico.

En infiltrados difusos en pacientes neutropénicoshay que considerar causas no infecciosas e infeccionespor patógenos oportunistas. En estos pacientes es reco-mendable realizar LBA precoz y, si es posible, biopsiatransbronquial si no se obtiene un diagnóstico inicial apartir de las tinciones microbiológicas urgentes. Si nose establece el diagnóstico etiológico, debe considerar-se una biopsia pulmonar abierta.


En los pacientes con infección por el VIH, con sín-tomas sugestivos de una neumonía bacteriana debe rea-lizarse en esputo tinción de Gram y cultivo de bacteriasaerobias, tinciones y cultivo de micobacterias, y estudiode P. carinii, así como hemocultivos. En caso de no exis-tir una buena respuesta al tratamiento antimicrobianoinicial debe realizarse una punción aspirativa pulmonarsi la condensación es periférica, o una fibrobroncosco-pia con LBA y CTT (Algoritmo 1). Si a pesar de estaspruebas no se consigue un diagnóstico etiológico sepuede realizar una biopsia transbronquial o una biopsiapulmonar abierta con minitoracotomía, indicada fun-damentalmente en los nódulos pulmonares periféricos.En casos sugestivos de una etiología no bacteriana oevolución subaguda-crónica en pacientes estables, sedebe intentar identificar la etiología, evitando el trata-miento empírico siempre que la situación clínica lopermita, y pasando, por lo tanto, a la realización de téc-nicas invasivas (fibrobroncoscopia, biopsia) (Algorit-mo 2) ante la negatividad de los estudios de esputo.

7. Tratamiento (Tabla 3)

Dada la gran variedad etiológica, la elección deltratamiento antimicrobiano debe venir condicionadapor los hallazgos microbiológicos siempre que sea posi-

ble. En ausencia de éstos debe realizarse un tratamien-to empírico basado en los antecedentes del paciente, laclínica y los datos radiológicos. Tras una evaluación ini-cial se planteará si el cuadro es sugestivo de una infec-ción bacteriana u oportunista. Con frecuencia existencasos intermedios difíciles de encuadrar para cuyomanejo se requieren otras pruebas diagnósticas. Otroaspecto a tener en cuenta a la hora de elegir el trata-miento empírico de la neumonía es el patrón de sensi-bilidad a antimicrobianos de los microorganismos másfrecuentemente implicados en cada centro.


En el paciente trasplantado debe iniciarse trata-miento empírico inmediato se hay signos de gravedadclínica y/o radiográfica y/o la principal sospecha diag-nóstica es la etiología bacteriana por patógenos habitua-les de la comunidad o de adquisición nosocomial. En elcaso de neumonías adquiridas en la comunidad el trata-miento incluirá un betalactámico (ceftriaxona, cefotaxi-ma o amoxicilina/clavulánico). Si se trata de una neu-monía nosocomial, el tratamiento será el recomendadopara bacterias piógenas en los capítulos específicos deneumonía nosocomial. En ambos casos se añadirá unode los siguientes antimicrobianos dependiendo de lascaracterísticas clínicas: a) Fluorquinolona si la antigenu-ria de L. pneumophila no está disponible. b) Cotrimoxa-zol si el paciente no realizaba profilaxis frente a P. cariniiy las características clínicas y radiográficas (infiltradointersticial difuso) son compatibles. c) Anfotericina Bdesoxicolato si existen nódulos y/o cavitación en laradiografía o en la TC. e) Ganciclovir si hay retinitis y/oviremia por CMV. f) Si existe sospecha de aspiración elbetalactámico de elección será la amoxicilina-clavuláni-co en neumonías comunitarias y piperacilina-tazobac-tam en nosocomiales. En casos de neumonía sin signosde gravedad clínico-radiológica podría utilizarse moxi-floxacino en monoterapia. El tratamiento empírico noestá indicado en los casos de neumonía de evoluciónsubaguda o crónica, sin signos de gravedad clínica, niradiográfica y, en todo caso, se demorará hasta la tomade muestras por técnicas invasivas.

Neutropénicos

En los pacientes neutropénicos con infiltradosfocales precoces el tratamiento debe instaurarse pre-cozmente y de forma empírica y tener un amplio espec-tro, con actividad frente a patógenos grampositivos ygramnegativos (incluyendo P. aeruginosa). Aunque lamonoterapia con un betalactámico se ha mostrado efi-caz en el diversos ensayos clínicos de pacientes con fie-bre y neutropenia, no ha sido evaluada en pacientes conneumonía. El tratamiento puede realizarse con cefepi-


El estudio microbiológico del esputo ofrece la ven-taja de la fácil realización y buena disponibilidad. En eldiagnóstico de neumonías bacterianas en pacientes coninfección por el VIH tiene una concordancia con culti-vos en muestras estériles del 96%, con una sensibilidaddel 30-60%. En pacientes neutropénicos los criterios depurulencia para la aceptación de la muestra no son váli-dos por la ausencia de neutrófilos, por lo que se consi-deran adecuadas las muestras con <25 poliformonuclea-res/campo. En las neumonías por P. carinii larentabilidad del examen de esputo oscila entre el 55-92%, siendo mayor si se utilizan anticuerpos monoclo-nales. Aunque para el diagnóstico definitivo de laaspergilosis pulmonar es necesario la demostración deinvasión tisular, la detección de Aspergillus spp. enmuestras de esputo tiene un valor predictivo positivodel 95% de enfermedad invasiva en el trasplante demédula ósea y de un 56% en el trasplante de órganosólido, por lo que su detección es suficiente para indi-car anfotericina B hasta que no se demuestre otro diag-nóstico.

La fibrobroncoscopia es el procedimiento de elec-ción en el diagnóstico en los receptores de trasplantecon infiltrado pulmonar y en pacientes con infecciónpor el VIH sin diagnóstico tras el estudio de esputo. Ellavado broncoalveolar (LBA) tiene una sensibilidad del63-70% de las neumonías de receptores de trasplantecardiaco y renal. En el infectado por el VIH la sensibili-dad de la técnica es del 69±22% y la especificidad del88±14% en neumonías bacterianas. En la neumoníapor P. carinii tienen una sensibilidad del 90% y unaespecificidad del 100%. El catéter telescopado (CTT)con cultivo cuantitativo (>103 ufc/ml) tiene en algunosestudios una sensibilidad superior al LBA en el diag-nóstico de neumonías bacterianas. La biopsia trans-bronquial está especialmente indicada en: a) diagnósti-co de etiologías no infecciosas, b) para la confirmacióndel diagnóstico de infecciones víricas y fúngicas, y c)para el diagnóstico de rechazo en el trasplante pulmo-nar.

La punción aspirativa transtorácica es una técnicacon una elevada sensibilidad en neumonías bacteria-nas, un 62-87.5%, con una especificidad cercana al100%. Es útil en infiltrados alveolares periféricos y es latécnica de elección en lesiones nodulares en pacientesneutropénicos y trasplantados. Su elevada sensibilidadqueda matizada por las complicaciones de la técnicaque disminuyen cuando se utilizan agujas finas o serealizan punciones guiadas por tomografía computado-rizada (TC). La biopsia pulmonar es el procedimientodiagnóstico que se reserva en último lugar, ante lanegatividad de todos los estudios. La sensibilidad esescasa en el postoperatorio inmediato de los receptoresde pulmón, y en infectados por el VIH es muy variable,oscilando entre el 25% al 85%.

6. Aproximación diagnóstica


La neumonía en los receptores de trasplante es unaurgencia médica que requiere la realización inmediatade una evaluación diagnóstica y terapéutica, que de serapropiada reduce la mortalidad. Los pacientes debenser hospitalizados.

Tras la confirmación de la neumonía deben realizar-se unas pruebas básicas para la evaluación general queincluyen: hemograma completo, bioquímica hepática,creatinina, sodio y potasio plasmáticos, oximetría y nive-les de ciclosporina y tracolimus. La TC de tórax se reali-zará ante duda de la existencia de nódulos y/o de cavita-ción y como guía de la punción transtorácica. Las pruebasdiagnósticas urgentes previas al tratamiento antimicro-biano son: a) esputo para tinciones de Gram, Wright-Giemsa y Ziehl-Nielsen, para examen en fresco para hon-gos y cultivos de bacterias, hongos y micobacterias; b)hemocultivos; c) estudio de CMV en sangre por shell-vial, cultivo o antigenemia cuantitativa; d) antigenuria deLegionella pneumophila; e) siempre que estén presentesderrame pleural y/o lesiones articulares o cutáneas tomade muestra para tinciones y cultivos para bacterias, mico-bacterias y hongos. Si estas pruebas no son diagnósticasse indica: a) fibrobroncoscopia con LBA y CTT con culti-vos cuantitativos y la biopsia transbronquial si hay sospe-cha de infección oportunista; b) punción transtorácicaguiada por TC en caso de nódulos aislados.

Neutropénicos

En el paciente neutropénico con infiltrados precocesfocales la etiología más probable es la bacteriana. En estospacientes se realizarán además de las pruebas básicas seña-ladas anteriormente estudios microbiológicos urgentesque incluirán: a) esputo: tinciones y cultivos para bacte-rias y hongos, a veces puede ser necesario la inducción delesputo ya que con frecuencia la expectoración es mínima;b) hemocultivos; c) antigenuria de S. pneumoniae y L.pneumophila. El tratamiento es con frecuencia empíricoguiado por las tinciones urgentes y modificado posterior-mente por los resultados de los cultivos. En pacientes sinrespuesta al tratamiento empírico después de 48-72 horasse planteará realizar procedimientos invasivos si no exis-ten contraindicaciones para los mismos. Dado que estospacientes con frecuencia presentan también trombocito-penia y trastornos de la coagulación la prueba indicada esla fibrobroncoscopia con toma de LBA y procesamientopara los microorganismos señalados en el receptor de tras-plante, y citología. Si el LBA no es diagnóstico, se valorarála realización de punción transtorácica en casos de nódu-los pulmonares o consolidaciones periféricas, y de biopsiapulmonar abierta o biopsia transbronquial.

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ma, piperacilina-tazobactam, imipenem-cilastatina omeropenem asociados a amikacina, más una fluorqui-nolona si no se dispone de antigenuria frente a L. pneu-mophila. En pacientes colonizados por S. aureus resis-tente a meticilina, en casos de infección de catéter o encentros con una elevada prevalencia de este microorga-nismo debe considerarse la adición de vancomicina alrégimen inicial. Si existe sospecha de infección fúngica(nódulos pulmonares o signo del halo) el tratamientoempírico constaría de un betalactámico y anfotericina Bdesoxicolato. Si tras tres días de tratamiento no existeun diagnóstico etiológico y no hay respuesta al trata-miento empírico debe intentarse un diagnóstico micro-biológico mediante técnicas invasivas. Si éstas estáncontraindicadas o las técnicas rápidas no aportan undiagnóstico etiológico debe valorarse añadir anfoterici-na al tratamiento y suspender el aminoglucósido. Siaparece un infiltrado durante la administración de tra-tamiento antifúngico o antibiótico debe realizarse undiagnóstico rápido invasivo. En pacientes con infiltra-dos difusos sin diagnóstico etiológico y contraindica-ción de técnicas invasivas debe plantearse tratamientoempírico con cotrimoxazol, si no realizaban profilaxisfrente a P. carinii, más un betalactámico.


En el paciente con infección por el VIH con uncuadro sugestivo de una infección bacteriana (Algorit-mo 1) hay que instaurar un tratamiento empírico en elmomento del diagnóstico, ya que es una patología

potencialmente grave en la que se llega a un diagnósti-co etiológico tan sólo en algo más de la mitad de loscasos. Determinadas exploraciones complementarias,como la tinción de Gram de esputo o las característicasradiológicas, deben ser utilizadas para orientar el trata-miento empírico. La elección del tratamiento antimi-crobiano empírico viene determinado por la etiologíamas frecuente, entre las que destacan S. pneumoniae, H.influenzae, S. aureus y otros bacilos gramnegativos. Eltratamiento debe realizarse por vía parenteral, siendo lavía intravenosa la preferible en casos de afectación gra-ve (insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodiná-mica o afectación radiológica extensa o cavitada). Serecomienda utilizar ceftriaxona o cefotaxima siempreque los datos disponibles no sugieran una neumoníapor P. aeruginosa (shock séptico, cavitación,CD4+<50/ml, múltiples tratamientos antibióticos, neu-tropenia o bronquiectasias). En este caso la cefalospori-na debe ser cefepima. Si el paciente presenta una insu-ficiencia respiratoria grave debe asociarse tratamientopara P. carinii. En pacientes con más de 100 linfocitosCD4+ y neumonía sin signos de gravedad, se puede rea-lizar tratamiento oral con amoxicilina-clavulánico omoxifloxacino, con un control clínico estrecho. Si laclínica es subaguda y/o no sugestiva de infección bacte-riana el tratamiento debe venir dirigido por los estudioscomplementarios (Algoritmo 2), aunque hay que con-siderar tratamiento empírico precoz en caso de grave-dad. Si existe compromiso respiratorio se puede plante-ar tratamiento empírico para P. carinii y bacteriaspiógenas (Tabla 3).

Infecc. en el tracto respiratorio inferiorNeumonía en pacienteinmunodeprimido

ALGORITMO 1. Aproximación al pacientre con infección por el VIH con sospecha de neumonia bacteriana.

Sospecha de infección bacteriana

esputo: - Gram y cultivo bacterias - Tinción y cultivo microbacterias- P. carinii

Tratamiento etiológico

Mejoría No mejoría No mejoría Mejoría

FibrobroncoscopiaPunción aspirado pulmonar

No diagnóstico

Completartratamiento

Identificación microbiológica

Tratamiento empíricoplantear biopsia

Tratamiento

Diagnóstico

si no

Tratamiento empírico

Etiología (cierta o sospecha)

Receptor de trasplante con sospecha de neumonía bacteriana .

Neutropénico con sospecha de neumonía bacteriana . . . . . . . .

Infección VIH con neumonía bacteriana no sospecha de . . . . .

P. aeruginosa

Infección VIH con neumonía bacteriana con sospecha de . . . . .

P. aeruginosa

Aspergilosis pulmonar invasiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Neumonitis por CMV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Toxoplasmosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Rhodococcus equi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nocardia asteroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pneumocystis carinii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

* Monitorizar niveles de itraconazol a partir del 7º día de tratamiento.

Tratamiento

Comunitaria: ceftriaxona (1-2 g/24h), cefotaxima (2 g/8h) o

amoxicilina-clavulánico (1000/200 mg/8h), 10-14 días. Si

leve: moxifloxacino 400 mg/24h v.o.

Nosocomial: ver capítulo específico

Añadir:

Fluorquinolona si no disponible antigenuria de Legionella

pneumophila

Cotrimoxazol si no profilaxis frente a P. carinii y

clínica compatible.

Anfotericina B si nódulos o cavitación

Ganciclovir si antigenemia CMV positiva o retinitis.

Cefepima (2 g/8h) más amikacina (15 mg/kg/24 h) 14 días

(valorar recuperación de neutropenia)

Añadir: fluorquinolona si no se dispone de antigenuria de

Legionella pneumophila

Ceftriaxona (1 g/24h) i.m o i.v.,10-14 días

Cefepima (2 g/8h) i.v., 14 días

Anfotericina B (1 mg/kg/24h, hasta 1,5 mg/kg/24h en

neutropénicos; si ciclosporina, 0,8-1 mg/kg/24h).

Alternativas (si toxicidad o fracaso):

Formulación lipídica de anfotericina B (4-5 mg/kg/24h)

Itraconazol (200 mg/8h 4 días seguido de 200 mg/12 h)*

Ganciclovir (5 mg/kg/12 h), i.v. 21 días

Añadir gammaglobulina hiperinmune en trasplante de médula

ósea

Alternativa: Foscarnet (60 mg/kg/8 horas) - no recomendado

en trasplante por su nefrotoxicidad

Ver capítulo específico

Pirimetamina (200 mg día 1º y seguir con 50-75 mg/24h) más

sulfadiacina (75 mg/kg/24h) + ácido folínico (10-20 mg/día),

3-6 semanas.

Si intolerancia a sulfadiacina: clindamicina (600 mg/6h).

Imipenem (500 mg/6h) i.v. más vancomicina (1 g/12 h) i.v., 14

días

Seguir con al menos dos fármacos activos, con buena

penetración intracelular, incluyendo generalmente un

macrólido, durante meses

Cotrimoxazol (10-15/50-75 mg/kg/24h) durante 3-6 primeras

semanas reduciendo luego a 5/25 mg/Kg/24h durante al

menos 12 meses o sulfadiacina (1,5-2 g/6h) pasando

posteriormente a 1 g/6h.

Cotrimoxazol (15-20/75-100mg/24h) 21 días v.o o i.v.

Alternativa: Pentamidina (3-4 mg/kg/24h)

Asociar corticoides si PO2<70 mm Hg

Tabla 3. Tratamiento de las neumonías en pacientes inmunodeprimidos.

Notas

I Infecc. sistema nervioso centralProtocolos Clínicos SEIMCProtocolos Clínicos SEIMC

42

8. Bibliografía

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ALGORITMO 2. Aproximación al pacientre con infección por el VIH y neumonia no sugestiva de etiológia bacteriana.

CTT: catéter telescopado; LBA: lavado broncoalveolar; BT: biopsia transbronquial

No sospecha de infección bacteriana

si no

esputo: - Gram y cultivo bacterias - Tinción y cultivo microbacterias- P. carinii

Tratamiento etiológicoPlantear tratamiento

empírico si:

Imposibilidad defibrobroncoscopia

Enfermedad grave No diagnóstico

Tratamientoempírico

FibrobroncoscopiaCTO, LBA, BT

Diagnóstico

Tratamiento

No diagnóstico

Tratamiento

Diagnóstico

FibrobroncoscopiaCTO, LBA

Identificación microbiológica

Tratamiento empíricoplantear biopsia


Notas

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