JESÚS CABALLERO

Servei Medicina Intensiva

Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

CARDIOLÓGICO

SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO

OBJETIVOS UCI

• CURAR/ALIVIAR

• CON EL MEJOR RESULTADO CLÍNICO POSIBLE

• EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE

• AL MENOR COSTE POSIBLE

OBJETIVOS UCI

• CURAR/ALIVIAR

• CON EL MEJOR RESULTADO CLÍNICO POSIBLE

• EN EL MENOR TIEMPO POSIBLE

• AL MENOR COSTE POSIBLE

SEDACIÓN

JUSTIFICACIÓN SEDACIÓN paciente crítico

Si postoperatorio

Si ventilación mecánica

• Adaptación al ventilador.

• Tolerancia al tubo endotraqueal y al encamamiento

Si situación especial: - Hipotermia terapéutica

- SDRA/SIRS/TRALI

- FMO

Si técnica invasiva: - Intubación

- Traqueostomía

- Cardioversión

Si estado crítico: • Dolor, ansiedad y estrés físico y psíquico

por enfermedad y procedimientos

• Respuesta neuroendocrina: taquicardia, ↑ consumo O2, hipercoagulabilidad, inmunosupresión, ↑catabolismo proteico, ↑ morbimortalidad

• Aliviar y disminuir el dolor y la ansiedad.

• Facilitar el sueño y provocar amnesia sí

Crit Care Med 2013

Med Intensiva 2013

PARADIGMAS · SEDACIÓN

• Protocolizada + enfermeria

• Monitorizada

• Basada en analgesia

• Dinámica / adaptativa

•Ligera

GUIDELINES PROTOCOLOS

PRÁCTICA CLÍNICA REAL

RESULTADOS SEDAN-UCI 2013

DATOS POSITIVOS Protocolo sedación en 57% UCI Referente sedación 37% UCI Escala sedación 70% Escala dolor 44% Escalas conductuales 24% UCI Escalas delirio 10% Disponibilidad BIS 86% UCI Autonomía enfermería PRN 57%

DATOS NEGATIVOS No protocolo sedación en 43% UCI No referente sedación 63% UCI No escala de sedación 30% No escala de dolor 56% No escalas conductuales 76% UCI No escalas de delirio 90% No disponibilidad BIS 14% UCI Autonomía enfermería PRN 43%

PARADIGMAS · SEDACIÓN

• Protocolizada + enfermeria

• Monitorizada

• Basada en analgesia

• Dinámica / adaptativa

•Ligera

PROTOCOLO ¿INTERRUPCIÓN DIARIA?

¿ISQUEMIA MIOCÁRDICA?

For mechanically ventilated adults managed with protocolized sedation, the addition of daily sedation interruption did not reduce the

duration of mechanical ventilation or ICU stay (< dosis of midazolam and fentanyl + higher nurse workload)

NURSE CONDUCTED PROTOCOL

PARADIGMAS · SEDACIÓN

• Protocolizada + enfermeria

• Monitorizada

• Basada en analgesia

• Dinámica / adaptativa

•Ligera

+ CAM-ICU / turno + TOF si BNM / turno

PARADIGMAS · SEDACIÓN

• Protocolizada + enfermeria

• Monitorizada

• Basada en analgesia

• Dinámica / adaptativa

•Ligera

PARADIGMAS · SEDACIÓN

• Protocolizada + enfermeria

• Monitorizada

• Basada en analgesia

• Dinámica / adaptativa

•Ligera

SEDACIÓN DINÁMICA CON MÍNIMA SEDACIÓN MIXTA

(CONTÍNUA ± BOLUS)

Kollef. Chest 1998 Estébanez-Montiel. Med Int 2008

PARADIGMAS · SEDACIÓN

• Protocolizada + enfermeria

• Monitorizada

• Basada en analgesia

• Dinámica / adaptativa

•Ligera

CASO CLÍNICO

• Varón 69 años

• 85 kg peso

• Intubación y ventilación mecánica en postoperatorio

• STOP midazolam; morfina 1 mg / h

• Autoextubación

Paciente crítico Necesidad sedación

Infrasedación

Médico-enfermería

Inexistencia de protocolo Falta de formación en fármacos Analgesia

Sedación-agitación

Caídas Agresiones

Retirada dispositivos

Referente Jefaturas

RELACIÓN DE LA INFRASEDACIÓN CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

Male Surgical unit Low Ramsay 1-2 Midazolam use

RESULTADOS SEDAN-UCI 2013 • 625/947 (66.1%) intubados

• 56% sin valoración del dolor / 53% sin valoración sedación 24 h

previas

• RASS: 2.2% +3+4, 11.2% +1+2, 27.2% 0, 29.7% -1-3, 27.2% -4-5

• 8.4% en VM con BNM, de ellos sólo 7,7% TOF; 15.5% en VM con BIS

• 17.5 % valoración delirio; 21.6% agitación/delirio, 9.8% contención mecánica

• Autoretirada tubos 2.8%, caídas 0%, extubación accidental 0’4%

• Midazolam 21.3%, propofol 21%, morfina 18.4%, fentanilo 17.2%, remifentanilo 6,5%, dolantina 1.5%, haloperidol 8.9%

CASO CLÍNICO • Mujer 55 años • Pancreatitis necrohemorrágica • Intubación, ventilación mecánica, TRR, drogas

vasoactivas por FMO • Sedoanalgesia profunda no monitorizada con

fármacos de accción larga y metabolitos tóxicos durante 9 días

CASO CLÍNICO • Mejoría a partir del 10º día • Retirada de la sedación • No despierta • TC craneal normal • EEG patrón de sedación • Traqueostomía • Miopatía • Weaning prolongado • Deprivación • Delirio • Neumonía asociada a ventilación

mecánica • Larga estancia en UCI • Larga estancia hostpilaria • Coste global elevado

Paciente crítico Necesidad sedación

Sobresedación

Médico-enfermería

Inexistencia de protocolo Falta de formación en fármacos Analgesia

Sedación-agitación BNM

+ VM +EM

+ disfunción cognitiva +costes + M&M

Referente Jefaturas

RELACIÓN DE LA SOBRESEDACIÓN CON LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

MIOPATÍA DÍAS EN VENTILACIÓN MECÁNICA TRAQUEOSTOMÍAS INFECCIONES NOSOCOMIALES DELIRIO ESTANCIA MEDIA DISFUNCIÓN COGNITIVA PICS COSTE MORBIMORTALIDAD

Efectos de la sobresedación

Con el aval científico de

JESÚS CABALLERO

SEDACIÓN ZERO

PAQUETE DE MEDIDAS

BUNDLE para evitar sobresedación

1. Disponer de un protocolo de sedación y analgesia MULTIDISCIPLINAR consensuado con enfermería

2. MONITORIZAR el dolor tanto en paciente colaborador (EVA/EVN) como en sedado o no colaborador (mediante BPS/ESCID) y la sedación/agitación (RASS/SAS/BIS)

3. Mantener al paciente SIN DOLOR (EVN/ESCID < 4 o BPS < 6)

4. Especificar en el tratamiento el NIVEL DE SEDACIÓN DESEADO para modular la dosis de fármacos en función del nivel de sedación observado vs. deseado

5. Evitar sedación profunda no indicada o disminución de la sedación en pacientes sin criterio de sedación profunda (HIC, Status epiléptico, SDRA, BNM, hipotermia terapéutica)

SEDACIÓN DINÁMICA LIGERA ADECUADA

INFRASEDACIÓN

-Ansiedad, desadaptación, …

-Edema de glotis

-Extubación no programada

-Estrés postraumático

SOBRESEDACIÓN

- ↑ días VM y LOS

-Miopatía

-Delírium-deprivación

-Costes

-Morbimortalidad

REMIFENTANILO MORFINA

FENTANILO

PROPOFOL MIDAZOLAM

DEXMEDETOMIDINA KETAMINA

ISOFLORANE ETOMIDATO

+

Antídoto

Inestabiliza poco

Barato -genérico

Acción rápida 2-5'

Gran experiencia

VENTAJAS

Benzodiazepina

GABAérgico

Metabolismo hepático

Eliminación renal

PROPIEDADES

Síndrome de

infusión de

midazolam

En perfusión

Obesos

Ancianos

Fallo orgánico

Vida media 3-10 h

Se acumula

Propofol

Macrólidos

Azoles

Aumenta

vida media

Rifampicina

Carbamacepina

Fenitoína

Disminuye

vida media

Interacciones

farmacológicas

Variabilidad individual

Tolerancia

Delirium

Deprivación

DESVENTAJAS

MIDAZOLAM

Seymur. CCM 2012

No se afecta por disfunción hepática o renal

Reduce presión intracraneal

Hipnosis rápida 40''

Vida media corta 2-4'

Despertar 10-15'

Escasa variabilidad interindividual

VENTAJAS

Ansiolítico, antiemético, hipnótico

GABA

PROPIEDADES

Síndrome de infusión de propofol

Arritmias, shock cardiogénico,

acidosis metabólica, hiperK,

fallo renal, rabdomiolisis

Depresor hemodinámico

Bradicardizante

Hipertrigliceridemia, hipercalórico

Infección catéter

INCONVENIENTES

PROPOFOL

REMIFENTANILO

VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES

Agonista receptores opiáceos µ Metab. esterasas pasmáticas

ANALGOSEDACIÓN < 72 h / Sedación secuencial

Efecto máximo 3’ Vida media 10’ No se acumula

< 72 h No bolus (apneas – bradicardias-hTA)

Vía única Rigidez muscular

Analgesia pre-retirada Efecto rebote-adicción

KETAMINA

VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES

ANESTESIA DISOCIATIVA Analgésico

Metabolismo hepático Bolus

Perfusión

Acción rápida 30’’ Acción corta 10’

Mantiene reflejos de vía aérea y respiración CURAS DOLOROSAS

No hipotensa STATUS ASMÁTICO

Estímulo adrenérgico: ↑ FC Contraindicado en IAM

Experiencias disociativas al despertar Poca experiencia habiitual

ETOMIDATO

VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES

Derivado imidazólico No depresión miocárdica

No ↓ tono simpático basal Poca depresión respiratoria

Acción rápida 1’ Duración corta 5’

IOT Pacientes inestables

↓ PIC

Insuficiencia suprarrenal No en perfusión No en sépticos

Trismus

DEXMEDETOMIDINA

VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES

Agonista α2 adrenérgico ↓ eferencia simpática

↓actividad noradrenérgica

SEDACIÓN SUPERF-MODERADA

SEDACIÓN DIFÍCIL↓ dosis otros sedantes SÍNDROME DEPRIVACIÓN

DELIRIUM AGITADO ↓OPIÁCEOS

Hipotensión Bradicardia

Introducción y retirada progresivas No bolus

MIDEX & PRODEX trials. JAMA 2012

Pharmacology of α2 adrenoceptors

CNS - Sedation - Anxiolysis - Analgesia (at spinal level)

Cardiovascular system - Blood pressure (BP) and heart rate ↓ (central effect) - BP↑ at high doses (peripheral vasoconstriction) - Cardiac output and oxygen need ↓

Other - Diuresis ↑ - Salivation ↓ - Intraocular pressure ↓ - Shivering threshold temperature ↓ - Insulin secretion ↓ - Secretory and motor function of gut ↓

SEDCOM – Time to extubation

Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499.

5.6

SEDCOM – Length of ICU stay

Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499.

SEDCOM - Reduced delirium prevalence with Dexmedetomidine vs Midazolam

Riker RR, et al. JAMA. 2009;301:489-499.

The effect of dexmedetomidine treatment was significant in reducing delirium, with a 24.9% decrease (95% confidence interval,16%-34%; P<0.001) relative to midazolam treatment.

Contraindications

– Hypersensitivity to the active substance or to any of the excipients

– Advanced heart block (grade 2 or 3) unless paced

– Uncontrolled hypotension

– Acute cerebrovascular conditions

– Liver failure

Dexdor – Summary of Product Characteristics 2011 – http://www.ema.europa.eu

REMIFENTANILO MORFINA

FENTANILO

PROPOFOL MIDAZOLAM

DEXMEDETOMIDINA KETAMINA

ISOFLORANE

•PREVISIÓN DE VM > 72 H •PROFUNDIDAD SEDACIÓN REQUERIDA •FUNCIÓN RENAL •FUNCIÓN HEPÁTICA •ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

+

SEDACIÓN de CORTA DURACIÓN < 72 h

Estabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica Broncoespasmo

Remifentanilo Propofol O

Propofol + mórfico / fentanilo Midazolam + mórfico

Porpofol + fentanilo Ketamina

Neurocrítico

Propofol + opiáceo

SEDACIÓN PROLONGADA > 72 h

SOBRESEDACIÓN

↑ VM ↑ estancia media

↑ delirio ↑ morbimortalidad

↑ infección, VAP

INFRASEDACIÓN

No comfortabilidad Edema de glotis Autoextubación

Protocolo + Monitorización: Ramsay / BIS

Sedación secuencial: Midazolam + opiáceo → remifentanilo

Sedación dinámica

Interrupción diaria de la sedación

Sedación difícil + propofol + clonidina + cloracepato

DEPRIVACIÓN

+ clonidina + cloracepato

+ haloperidol si delirio + clometiazol si OH

Midazolam + mórfico

Propofol + mórfico si neurocrítico Propofol + fentanilo si broncoespasmo

MORFINA

VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES

Opiáceo natural

Metabolismo hepático

Eliminación renal

Miosis

↑ capacitancia pulmonar

↓ precarga

Bolus / perfusión

Excelente eficacia analgésica

Gran experiencia de uso

Relación coste/efectividad

Dolor corornario

Edema agudo de pulmón

Se acumula en

insuficiencia renal / cirrosis

Mayor toxicidad en ancianos

Libera histamina: no en asma

Hipotensión si hipovolemia

Espasmo vía biliar

Íleo y estreñimiento

FENTANILO

VENTAJAS PROPIEDADES INCONVENIENTES

Opiáceo sintético

Más potente que morfina

Bolus / perfusión /

parche transdérmico

Acción rápida

Metabolito no tóxico

No libera histamina:

Indicado si broncoespasmo o

inestabilidad hemodinámica

Si obesidad o

administración prolongada

acúmulo en tejido adiposo

Si fiebre ↑ absorción parche

Prurito, rigidez muscular

ANALGESIA Metamizol

Nolotil ®

Analgésico + antipirético

no opiáceo + potente (2 gr = 6 mg

morfina)

menos lesivo para mucosa gástrica

Relaja m. liso, útil en dolor cólico

VO / EV

Hipotensión si hipovolemia

Agranulocitosis

Paracetamol Analgésico + antipirético

Sinergia con AINEs

VO / EV

Hepatotóxico

Petidina

Dolantina ®

Escaso paso placentario: dolor obstétrico

Menor contracción esfínter de Oddi

EV / IM / SC

Opiáceo de potencia intermedia

Metabolito se acumula

NO dar dosis repetidas

Tramadol Menos estreñimiento

EV / VO

Opiáceo de potencia intermedia

Náuseas y vómitos

Dexketoprofeno

Enantyum ®

AINE, dolor inflamatorio

VO / EV / IM

Antiagregación plaquetar

Lesión mucosa gástrica

No en fallo renal

Fentanilo parche (Durogesic®)

Mepivacaína

Lidocaína + Prilocaína (Emla ® )

dolor crónico

anestesia local: vías, drenajes, traqueos

Pomada: Drum, catéter arterial

Náuseas, somnolencia

Vasoconstrictora

Tarda 1 hora

PAUTAS DE ANALGESIA

CON SEDACIÓN - VM SIN SEDACIÓN

Sedación corta

Remifentanilo / fentanilo / morfina

Sedación prolongada

Morfina / Fentanilo

Broncoespasmo,

inestab. Hemodinám.,

fallo renal

Fentanilo

Dolor leve - moderado

Metamizol + paracetamol

Dolor moderado severo

+ tramadol

+ dexketoprofeno

+ parche fentanilo

+ perfusión morfina /

bomba PCA

Succinilcolina

(Anectine®)

Inicio rápido / duración ultracorta

Medio quirúrgico / extrahospitalario

Contrae esfínter esofágico inferior

Hiperpotasemia

Evitar en críticos

No en perfusión

Rocuronio

(Esmeron®)

Inicio rápido

No libera histamina

Cierto efecto vagolítico

Antídoto: sugammadex

Duración intermedia

Se acumula en fallo hepático

Cisatracurio

(Nimbex ®)

Eliminación esterasas plasmáticas

No se acumula

No libera histamina

Inicio + lento / duración intermedia

INDICACIONES BNM

BOLUS PERFUSIÓN → TOF + BIS

Técnicas cruentas Desadaptaciòn VM

Con correcta sedoanalgesia

IOT

Traqueostomía

FBS + biopsia

SDRA

Hipertensión intracraneal

Hipotermia terpéutica

Sd. Neuroléptico maligno

Bolus morfina

EAP

IOT

Etomidato

Midazolam

Morfina

VENTILACIÓN

MECÁNICA

INVASIVA

FRACASO

RESPIRATORIO

CARDIOGÉNICO

Sedación corta

Propofol + fentanilo

vs

remifentanilo + propofol

POSTOPERATORIO

CIRUGÍA

CARDÍACA

Midazolam

Morfina

Ramsay - BIS

FRACASO

MULTIORGÁNICO

PARO

CARDÍACO

TÉCNICAS

CRUENTAS

PACIENTE

CRÍTICO

CARDIOLÓGICO

SEDACIÓN PACIENTE CRÍTICO CARDIOLÓGICO

Si VNI: Remi Dex

Remi + PPF Fenta + Mida ¿Sed inhalatoria?

Dex

Fenta / Remi RASS BIS

No sed

Evitar ketamina y AINEs No Dex si shock o bloqueo sin MCP

↓ Ventilación mecánica ↓Riesgo de delirio ↑bradicardia sin consecuencias ↓Riesgo TV

Algoritmo de SVA adulto

No responde?

Abrir via aérea

Buscar signos de vida

RCP 30:2

Hasta desfibrilador/monitor preparado

Análisis ritmo

Descarga indicada

(FV/TV sin pulso)

Descarga no indicada

(AESP/Asistolia)

1 descarga

150-360 J bifásico

360 J monofásico

Iniciar RCP

inmediatamente

durante 2 min.

Iniciar RCP

inmediatamente

durante 2 min.

Activar

equipo de

emergencias

Durante RCP:

- corregir causas reversibles

- Posición contacto electrodos

- Intente/verifique

-Acceso EV

-Vía aérea

-No interrumpir compresiones

con la vía aérea asegurada

-Adrenalina cada 3 min

-Considere:amiodarona, atropina,

magnesio

Jesús Caballero HVH

Indicacions

• Aturada cardíaca intra o extrahospitalària

• Inici de les maniobres de reanimació en els primers 15 minuts

• Recuperació de circulació espontània en menys de 30 minuts

• Inici de la hipotèrmia en les primeres 6 hores de l’aturada

• Estat comatós post aturada (no obeeix ordres) no explicable per altres causes

Hipotèrmia terapèuticaHipotèrmia terapèutica

¿NORMOTERMIA?

Fase de

inducción

Fase de

mantenimiento

Fase de

recalentamiento

Fase de

normotermia

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA

BIS

Propofol

Remifentanilo / Fentanilo

Cisatracurio

Estabilidad hemodinámica

Inestabilidad hemodinámica leve

FiO2 < 0'6

BIS

Midazolam

Morfina / Fentanilo

Cisatracurio

Inestabilidad hemodinámica moderada

FiO2 > 0'6

Contraindicación

para

hipotermia

Shock refractario

Hipoxemia refractaria

HIPOTERMIA TERAPÉUTICA

DESFIBRILACIÓN

FV / TV sin pulso

Propofol

+

Fentanilo

Normotensión

Euvolemia

No bradicardia

Etomidato

+

Fentanilo

Inestabilidad

hemodinámica

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

TV con pulso, FA, TPSV

TECNICAS CRUENTAS

paciente cardiológico

Fentanilo 0'05-0'15 mg EV

Midazolam 5 mg EV

Etomidato 15-20 mg EV

Rocuronio 50 mg EV

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

Mepivacaína

VENOSAS

EMLA

Arteriales

Drum

VÍAS

TECNICAS CRUENTAS

Crítico cardiológico

El outcome del paciente depende de la enfermedad de base y del manejo en UCI (sedación: tipo, profundidad, duración) La sobresedación es evitable y compromete la seguridad del paciente y el outcome La sedación debe ser protocolizada, monitorizada, priorizando la analgesia, dinámica y ligera Dexmedetomidina es una nueva herramienta que permite alinearse con nuevos paradigmas en sedación

Minimizar el uso de benzodiacepinas, no Dex si bloqueo sin MCP o shock, no ketamina, no AINEs

Mensajes

jecaballero@vhebron.net