Nro. de Planilla

Datos del Patrullero

E: V:

Parroquia:

Datos del / La Jefe(a) de Familia

V- : E-:

Mujeres Adultas Mayores de 55 Años y Hombres Adultos Mayores a 60 Años

1

2

1

2

C.I Nombre Adulta

Nacionalidad Cedula de Identidad

Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL

Persona Nro.Menor de

18 añosApellido

Mujeres Embarazadas Menor de 18 años o Adulta? (X)

Nombre y Apellido

Persona Nro.

C.I:

Telefono de Contacto

/ /

Mujer HombreApellidoC.I Nombre

Sector, Urbanización o Barrio:

Cuál es el Sexo? (X)

Nombre o Nro de Vivienda:

Calle/Avenida/Esquina/Vereda/Bloque:Municipio:

Telefono Contacto:

C.I ó Fecha de

REPORTE DEL PATRULLERO DE LA VISITA CASA POR CASA

Estado:

Vivienda Visitada

Fecha de la Visita

Hijos o Hijas Menores de 18 años

TOTAL Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas

Cuál es el Sexo? (X)

1

2

3

1

2

1

2

Ei TPI

Tipo de Trabajo (X)

¿ Se Difundió la Importancia de las Fechas Historícas de la Revolución ?

¿ Se Explicó el Contenido y la Importancia de la Ley de Costos y Precios Justos ?

¿ Hogar con Ingreso menor a un salario mínimo ( Bs. 1.548 )

SI NO

¿ Se Explicaron los logros de la Revolución Bolivariana y los Planes Futuros ?

V= Vivienda; A= Agricultura; M= Medico asistencial; Ei: Educacion Inicial; TPI: Transporte de Productos e Insumos

Nombre y Apellido

Si hay mas de 2 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL

Cuál es el Sexo? (X)

Personas Mayores de Edad en Condicion de Desempleo Absoluto

Mujer HombrePersona Nro.

C.I ó Fecha de

NacimientoV A M

Mujer Hombre

Si hay mas de 3 personas utilice otro formato para anotarlas TOTAL

Persona Nro.C.I ó Fecha de

NacimientoNombre

Cuál es el Sexo? (X)

Apellido

Personas con Discapacidad

Información Importante (Marcar Si o No)

Persona Nro.C.I ó Fecha de

NacimientoNombre Apellido Mujer Hombre