Justicia y salud en el debate actual

Mario Hernández ÁlvarezMédico, Doctor en Historia

Profesor AsociadoFacultad de Medicina

Coorindador Doctorado Interfacultades en Salud PúblicaUniversidad Nacional de Colombia

Miembro ALAMES Colombia

Curso Internacional Introductorio a la Medicina social y Salud Colectiva. Universidad Nacional de Asunción. Asunción, 29-31 de octubre de 2015Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES)

Plan de presentación

• Aclaraciones conceptuales

• El debate sobre lo justo en salud (¿a qué se tiene derecho?)

• Los retos a partir de las diferencias

Aclaraciones conceptuales

• Moral valores ordenados

• Ética reflexión sobre lo moral

• Bioética dilemas morales

• Ética médica deontología profesional

• Orden jurídico ciudadano-Estado (derechos)

• Religión re-ligare

• Relaciones: disputas y hegemonía

Aclaraciones conceptuales

• Respecto del derecho a la salud existen posiciones diferentes sobre:

• ¿Qué es salud?

• ¿Qué constituye derecho?

• A qué se tiene derecho depende de la idea de lo justo en salud que predomine en un momento dado

• En el mundo y en las sociedades nacionales se han producido “predominios” según trayectorias históricas y la correlación de fuerzas (relaciones de poder) en esa sociedad.

El debate sobre lo justo en salud (¿a qué se tiene derecho?)Versiones de justicia e implicaciones en salud

• Proporcionalidad natural (Aristóteles, Platón, Cristianismo)

• Libertad contractual (Hobbes, Locke, Nozick)

• Libertad como autonomía racional (Kant)

• Igualdad social (Blanc, Marx, neomarxistas)

• Utilidad máxima (Bentham, Mill)

• Bienestar colectivo (DESC)

• Libertades e imparcialidad: reglas a priori de un sistema justo de

cooperación (Rawls, Daniels)

• Igual desarrollo de capacidades (Sen, Venkatapuram)

• Libertad contractual regulada (Enthoven-BM-OMS/OPS)

Justicia como proporcionalidad natural(Aristóteles, versión cristiana, neoaristotelismo)

• El orden natural (physis) es perfecto

• La desigualdad social es el resultado de la distribución natural de virtudes y defectos

• Lo justo es ajustarse a la proporcionalidad natural

• Sociedad jerarquizada poder político heredado

• Igual tratamiento para los iguales y desigual tratamiento para los desiguales

• Cada cual recibirá lo suyo, según su lugar social

• No intervención contra-natura

• Redistribución por conmiseración (caridad)

Posición Implicación

Justicia como libertad contractual(Hobbes, Locke, Hayek, Nozick)

• Separación entre orden natural, orden humano y orden divino

• Orden humano regido por dones de la condición humana: libertad y trabajo (propiedad)

• Condición humana convertida en derechos naturales y deberes del Estado derivados del contrato social entre iguales:• Vida e integridad física• Libertad• Propiedad

• Justicia como “titularidades”: adquisición por herencia, transacción o restitución

• El homus economicus (racional) e individualismo metodológico (E. neoclásica)

• El mercado distribuye (libre competencia , libre elección y capacidad de pago de los individuos)

• Estado liberal contractualista (mínimo):

• Justicia conmutativa (contratos)

• Fuerza pública• Cualquier otra intervención

es inmoral• La redistribución es

producto de beneficencia (caridad) voluntaria pero no de justicia

Posición

Implicación

Justicia como igual dignidad(Kant)

• El hombre como “persona”: sujeto racional (razón pura y razón práctica).

• De la razón se deriva la libertad, entendida como “autonomía” y “responsabilidad”

• El hombre como fin en sí mismo y no como medio, por su condición humana(racional) y valor intrínseco (dignidad).

• Lo justo consiste en tratar a todos los seres humanos como fines y no como medios o como a sí mismo (principio de universalidad)

• Un Estado de derecho, universalista, comprometido, más allá de los contratos, con el respeto recíproco con la igual dignidad, base de la autonomía.

Implicación

Posición

Justicia como igualdad social(Blanc, Marx)

• Falacia de la libertad y la igualdad vs. hombre societal en relaciones de poder (conflicto de clase)

• La propiedad privada (de medios de producción) sostiene la desigualdad social

• Abolición de propiedad privada conduce a riqueza colectiva producida por trabajo colectivo

• Sujeto histórico emancipado del poder

• Lo justo es: “de cada cual según su capacidad y a cada cual según su necesidad” (Blanc)

• Estado máximo (de trabajadores emancipados) distribuidor de la riqueza colectiva

• Todo para todos, según necesidades

• Aportes de todos según capacidades

Implicación

Posición

Justicia como balance costo-beneficio(Utilitarismo de Bentham y JS Mill)

• A deseos desiguales, bienes y servicios desiguales según propiedad privada.

• Lo justo: llevar al máximo la suma de potencialidades individuales.

• Óptimo de Pareto

• Economía: la “ciencia” de la distribución

• Estado liberal “neutro” tecnocrático

• Estado redistribuye si el cálculo de costos globales vs. beneficios globales

• Redistribución sólo se justifica si logra el máximo beneficio al menor costo global

• Ninguna distribución adicional se justifica, más allá del óptimo

• Medición de la eficacia del gasto (Avisas-Avad)

ImplicaciónPosición

Justicia como bienestar colectivo(DESC)

• Propiedad y libertad son derechos negativos (“libertad de”)

• Se requieren condiciones para ejercer libertad (“libertad para”)

• Las condiciones son derechos positivos a cargo del Estado (educación, salud, vivienda, trabajo)

• Economía keynesiana y régimen fordista

• Sujeto moral kantiano implica igual dignidad e igual trato

• Estado de Bienestar (proyecto socialdemócrata)

• Pacto entre clases, generaciones y condiciones.

• Redistribución según capacidad económica colectiva (impuestos o seguro social universal) o “capital de transferencia”

• Progresividad de la garantía de los derechos

ImplicaciónPosición

Justicia como imparcialidad (fairness)(Rawls, Daniels, Whitehead, Peter & Evans)

• Sujeto moral kantiano: los humanos somos capaces de percibir una sociedad justa, producto del consenso político (“Posición original”)

• Lo justo es aplicar reglas imparciales para la redistribución (“velo de ignorancia”):• Si es igual para todos• Si beneficia primero a

los desfavorecidos• Las reglas distribuyen un

conjunto de “libertades o bienes básicos”

• Sistema justo de cooperación

• Excluye opciones y biología

• Estado (liberal) de Bienestar

• Las inequidades son el resultado de instituciones que no construyen un sistema justo de cooperación.

• Estado redistributivo de bienes y servicios con prioridades

• En salud: funcionamiento humano como referente de beneficios (Plan de beneficios)

ImplicaciónPosición

Justicia como medios para desarrollo de capacidades(Sen, Venkatapuram)

• Respetar la libertad significa: más que libertades básicas, capacidades básicas

• Lo justo es proporcionar condiciones y medios para el desarrollo de capacidades humanas (potencialidades)

• Distribución atendiendo a diversidad de percepción (“la voz del que está peor”)

• Sujeto moral kantiano actuante

• Estado (socialdemócrata) de Bienestar

• Igualdad de oportunidades para desarrollar capacidades

• Estado redistribuidor de condiciones y medios para los que están peor (prioridad de educación y salud)

• Participación de quienes están peor

ImplicaciónPosición

Justicia como libertad contractual regulada(Arrow, Enthoven, BM)

• La libertad de mercado puede excluir a quienes tienen menos.

• Los mercados de servicios de salud son asimétricos (homus economicus y T. principal-agente)

• Necesidad de regular comportamiento de agentes con “incentivos” para disminuir asimetrías (afectar el mundo del “cuasi-precio”)

• Incorporar a los pobres al mercado (subsidio a la demanda)

• Estado liberal (contractualista) de competencia regulada

• Regulación por medio de incentivos (evitar competencia por precio para competir por eficiencia y calidad. Ej: UPC-POS)

• Disminución de asimetrías de información.

• Subsidio a la demanda de los pobres (demostrados)

ImplicaciónPosición

Modelos de sistemas de salud en el mundo en los años 80

Categorías//Regiones

Europa occidental y

Canadá

Estados Unidos

Países Socialistas

“Tercer Mundo”

Universalidad

Ligada a ciudadanía

con exclusión de “cuarto

mundo”

Diversidad ligada a

capacidad de pago

Ligada a riqueza

colectiva y distribución

estatal

Segmentación poblacional y

de pago

Organización predominante

Servicio único o seguridad

social

Seguros privados con

subsidio focalizado

Provisión estatal de servicio público

planificado

Subsectores:Asistencia

públicaSeguro social

Privado

Financiamiento

Impuestos o cotizaciones obligatorias

Mercado de aseguramien

to e impuestos focalizados

Presupuesto estatal

prioritario planificado

Fuentes separadas:Impuestos

CotizacionesGasto de bolsillo

Relación Estado-mercado

Estado de Bienestar

Estado liberal

Estado socialista

Estado interventor y

mercados segmentados

Cambios globales y dinámica del sector de servicios de atención en salud

(Navarro, 1978; Salmon, 1991;1994; Hobsbawm, 1999; Arrighi, 1999; Martínez González-Tablas, 2000, 2007; Harvey, 2004; Almeida, 2006; 2010; Giraldo, 2010; Zukerfeld, 2010; 2012)

• Transformación profunda de los procesos de acumulación: de fordismo a financiarización.

• Surgimiento y consolidación del Complejo Médico Industrial y Financiero de la salud (CMIFS).

• Incremento de “costos” y de rentabilidad en el CMIFS, basado en fuerte protección de la propiedad intelectual (capitalismo cognitivo).

• Presión sobre todos los sistemas de salud en el mundo.

Fundamentos y lógica del SGSSS funcional a la acumulación global en salud

Aplicación de teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas en salud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 ,1122, 1438)

“Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda”

Bienes privados:

Servicios de atención de enfermedades

Bienes públicos:

Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP)

Mercado regulado de aseguramiento

Estado descentralizado

Subsidio a la demanda

focalizado

Elección

racional

Principal-agente

Competencia

regulada

Incorporación de

pobres al mercado

por asistencia

pública

Consumidor informado

Cambios globales y dinámica del sector de servicios de atención en salud

(Navarro, 1978; Salmon, 1991; 1994; Hobsbawm, 1999; Arrighi, 1999; Martínez González-Tablas, 2000, 2007; Harvey, 2004; Almeida, 2006; 2010; Giraldo, 2010; Waitzkin, 2013)

• Transformación profunda de los procesos de acumulación: de fordismo a financiarización y capitalismo cognitivo.

• Surgimiento y consolidación del Complejo Médico Industrial y Financiero de la salud (CMIFS).

• Incremento de “costos” y de rentabilidad en el CMIFS, basado en fuerte protección de la propiedad intelectual.

• Presión sobre todos los sistemas de salud en el mundo.

Los retos a partir de las diferencias

• Mayor conciencia y respeto de las diferencias para explorar alternativas en debate amplio con el máximo de legitimidad.

• Asumir en serio la posibilidad del universalismo y superar la focalización.

• Superar medicalización y consumismo en salud desde la gente, hacia un nuevo proyecto civilizatorio que priorice la vida (más valor de uso y menos valor de cambio) afectando la formación, la investigación y el servicio.

• Construir nuevo pacto de institucionalidad del Estado para la garantía de los derechos interdependientes.

• Avanzar en nuevo modelo de financiamiento (impuestos progresivos).

Los retos a partir de las diferencias

• Más que limitar el derecho de los ciudadanos, limitar la extracción de rentas del esfuerzo colectivo a costa del sufrimiento humano.

• Buscar pacto global de liberación de patentes y nuevo sistema de propiedad intelectual.

• Reconocimiento de dinámicas sociales y las inequidades (territorios, género, etnia, clase, generación…) para superarlas desde un nuevo pacto de ciudadanía social.

• Hacia un nuevo proyecto civilizatorio desde la emancipación (superación de la dominación) y la dignidad humana.

Desde el trabajo en salud tenemos enormes potencialidades para la justicia y el derecho a la salud

Gracias

mariohernandez62@gmail.com