m INSCRIPCION DE ORGANIZACIONES POLITICAS QÍU|||E FORMULARIO ÚNICO PARA LA ADQUISICIÓN DEL SISTEMA

DE LISTA DE ADHERENTES

S e ñ o r Jefe de la Oficina Nacional de Procesos Electorales: Ante usted me presento y digo: Que en virtud de lo dispuesto por la Ley N 28094, solicito a usted disponer la venta del Sistema de Listas de Adherentes para inscripción de la organización política:

Marcar con un aspa

Nacional Local Provincial

Regional • Local Distrital ^

Area Geográfica donde se inscribirá la organización política

^ ^ ^ IB Departamento ^m^^^g Provincia ^^^^^^^^M Distrito ^ ^ ^ ^ ^ ^ H i Provincia ^^^H^^^H Distrito H^^^^^^^^^B Colocar nombre de la Organización Política de alcance Nacional, Regional o local

Datos del Promotor designado ante ONPE

Apelhdo Paterno: f>(i¿ Ú'^A

N o m b r e s ; j ¿^<^' ^ ^fi^TCo^fO

Apeiido Maten»;

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Dirección ! b í P ff^ r í 2 7 t ? í / ^ ^ N U I I M T *

E-mail

Datos del Representante en Lima

Apellido P a t e i w . ¿ . ' ^ f / ^ ¿f¿,^

N o m b r e s : j Q^¿?US g ^ g / ^ p o f

Dirección:

Ap^ído Maten»:

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Numare

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Declaro recibir a satisfacción el contenido del Sistema de Listas de Adherentes; conocer su empleo y los requisitos posteriores para las iniciativas de la ley 28094, inscripción de Orgariizaciones/roliticas de alcance Nacional, Regional o Local /

JZ>f C L u g a r y f e c h a

Para ser llenado por funcionarios de ONPE de Expediente J C, ) "j^^ ATO

N° de Código oooo >5o3! N° de Recibo de Ingreso >

í>: g LISTA DE ADHERENTES

ONPE C O D I G O P A G I N A

PP00001507

PARTIDO POLITICO "DEL PERU"

RESPONSABLE DE ESTA PAGINA Documento

Identidad

J <s

F I R M A

PROMOTOR: LUIS ANTONIO PALOMARES CORDOVA

H U E L L A D A C T I L A R INDICE D E H E C H O

• i i I i i J 1 _ _ L PATERNO

I I I I I I I I MATERNO

I I < i I ! I I 1 I ! I I I FIRMAS DOCUMENTO DE IDENTIDAD NOMBRES

Oía Mes Año Fecna úe Nacinienio

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Oía Mes Año Fed^a de Nacimienta

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Fecha de Nacimienlo _ J _ J _ _ I L J _ J _ J ! _ _ ! . 1..J I L .

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Día Mes Af\o Fecha de Nacimiento

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Día Mes A^o Facha de Nacimiento

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Día Mes Arto Fecha de Naamienio

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Día Mes AiVi Fecfia ae Nacimienio

L.A. N° 005 LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO