Planifi cación, morfología y restauración de 1os molares permanentes. Sector 2 y 3 (I)

Introducción

Los molares aparecen desde el principio de la evolución humana como un sistema muy eficiente de las cúspides, fisu-ras, caras y aristas. La región posterior muestra una inmensa influencia en la transformación de los alimentos mecánicos y, por lo tanto, también de la condición general del paciente. En esta primera entrega del artículo, abordaremos el primer molar permanente superior y en la siguiente, que se publicará en el número de mayo de GACETA DENTAL, analizaremos el primer molar permanente inferior y también el resultado final.

Función de los morales– Trituradora de alimentos. – Mantienen la dimensión vertical de la cara. – Mantienen al resto de los dientes en alineación correc-

ta (arco dentario).En este contexto, las posiciones dentales oclusales son de

la mayor importancia. Para la reconstrucción funcional de las caras oclusales es absolutamente necesario conocer las ca-racterísticas de la anatomía de los dientes naturales.

El primer molar permanente erupciona, por lo regular, a los 6 años de edad por detrás del segundo molar temporal y no tiene predecesor. Es fundamental para el desarrollo maxilar y mandibular, y sirve de guía para la dentadura definitiva.

Es una de las estructuras dentarias más importantes para el desarrollo de una oclusión adecuada. Su presencia es bá-sica para el desarrollo y equilibrio de la oclusión.

Los 1os molares permanentes siempre han sido determi-nantes importantes del plano occlusal que reflejan, a través de un segmento de recta, la posición espacial de las superfi-cies dentarias en intercuspidación. Su trazado varía sensible-mente según los autores:

–Plano oclusal de Down: está definido por el punto oclu-sal medio, situado en la superficie de intercuspidación

de los primeros molares y el punto incisal medio, com-prendido entre los bordes de los incisivos superiores e inferiores.

–Plano oclusal funcional: se forma por los puntos medios situados en los molares y los primeros premolares o los molares temporales en oclusión, sin tener en cuenta el borde incisal de los incisivos inferiores.

–Plano de Interlandi: su referencia posterior no presen-ta diferencias con los anteriores planos si en el dibu-jo anatómico sólo se encuentran los primeros molares permanentes. Sin embargo, cuando aparecen segundos molares, se señala un punto intermedio en sentido an-teroposterior entre las superficies de intercuspidación. En la región anterior se toma como referencia el margen incisal del incisivo central inferior.

Sólo un concepto de oclusión sopesado garantiza a largo plazo el funcionamiento de la prótesis. El análisis de los mode-los o diagnóstico es, a mi entender, uno de los trabajos más responsables. Durante esta fase juega un papel importante

Karl Gnadlinger

Maestro protésico dentalEstudiante de Odontología en la UEM

Figura 1. Modelo de estudio.

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Laboratorio

analizar posibles contactos prematuros, maloclusión, bruxis-mo, etc. en los modelos de estudio con el fin de planificar la anatomía funcional, siempre antes de empezar con la restau-ración protésica (Figuras 1,2,3,4).

Se realiza el encerado sobre los modelos de diagnós-tico montados en el articulador semiajustable o total-mente ajustable.

Los articuladores totalmente ajustables ofrecen la posibili-dad de modificar varios parámetros, como: la inclinación con-dilar horizontal, la guía incisal, la distancia intercondílea y el ángulo de Bennett. Además, se puede ajustar el articulador intercambiando las cavidades condíleas o utilizando las inser-ciones curvas oportunas para reproducir, de forma mucho más exacta, el trayecto funcional. Para la programación de este tipo de articuladores se utilizan arcos faciales cinemáticos, axió-grafo y pantógrafo, por medio de los cuales obtendremos la po-sición del eje de bisagra, y el registro sobre papel milimetrado de los desplazamientos funcionales de los cóndilos.

Se continúa haciendo un encerado de estudio que repre-senta el resultado final esperado que, a la vez, sirva para la construcción de las restauraciones provisionales.

Con el fin de conseguir reconstrucciones que garanticen movimientos mandibulares funcionales, de acuerdo con la téc-nica de encerado de Polz, las direcciones de los movimientos

laterales y protrusivos se marcan con flechas de color según el código de gnatología internacional (1,2,3,4).

Laterotrusión, protusión, lateroprotrusión, mediotrusión

(Figuras 5, 6)

Las relaciones cúspide deben ser diseñadas para garan-tizar suficiente libertad en movimientos laterales de la man-díbula.

Figuras 2 y 3. Análisis funcional de movimientos de lateralidad. Diente mal reconstruido por amalgama sin fosas y cúspides

Figura 4. Análisis de la céntrica.

Figura 5. Planifi cación de movimientos de lateralidad molar inferior.

Figura 6. Planifi cación de movimientos de lateralidad molar superior.

Figura 7. Reconstrucción de contactos oclusales perdidos (superior).

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L aboratorio

Se clasifica la posición oclusal y se reconstruyen los puntos de contactos perdidos. Deben coincidir las fosas y cúspides

en la intercuspidación de ambos molares (1,2,3,4) (Figuras 7

y 8), de los rebordes marginales de las crestas periféricas,

las crestas triangulares internas hacia el surco central, los rebordes marginales M y D (RMM, RMD) y las vertientes que descienden hacia los surcos vestibulares, palatinas o lingua-les, así como la cresta oblicua y las crestas transversales (Fi-

guras 9 y 10).

El objetivo del encerado diagnóstico es lograr reconstruir los detalles anatómicos:

1. El primer molar permanente superior presenta:

1.1 Cuatro cúspides oclusales1.2 Zonas de contacto interproximal1.3 Cara vestibular1.4 Cara palatina1.5 Cara mesial1.6 Cara distal1.7 Cara oclusal1.8 Orden de tamaño1.9 Cúspide mesiovestibular1.10 Cúspide distovestibular1.11 Cúspide distopalatina1.12 Rebordes oclusales1.13 Surcos oclusales1.14 Fosas y rebordes oclusales2. El primer molar permanente inferior presenta:

2.1 Cinco cúspides2.2 Cara vestibular2.3 Cara lingual2.4 Cara mesial2.5 Cara distal2.6 Cara oclusal2.7 Orden tamaño cúspides2.8 Cúspide mesioestibular2.9 Cúspide vestibular central2.10 Cúspide distovestibular2.11 Cúspide mesiolingual2.12 Cúspide distolingual2,13 Crestas transversas2.14 Surcos2.15 Fosas 3. El resultado final

3.1 Contactos dentarios3.2 «Dios no juega a los dados»

Anatomía del primer molar sector 2 (1,2,3)

Figura 9. Rebordes marginales, crestas y fosas en la pieza 2.6.

Figura 10. Rebordes marginales, crestas y fosas en la pieza 3.6.

Figura 11. La mitad mesial de la cara tiene más convexidad transversal que la distal; lo que le da una apariencia más barri-guda en mesial (fl echa negra). Desde proximal presenta un cierto declive hacia distal.

Figura 8. Reconstrucción de contactos oclusales perdidos (inferior).

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1.1 Tiene cuatro cúspides. Contacta por mesial con la cara distal de 2º PM y por dis-

tal con la cara mesial del 2º M.La mitad mesial de la cara tiene más convexidad transver-

sal que la distal; lo que le da una apariencia más barriguda en mesial (flecha negra Figura 11). Desde proximal presenta un cierto declive hacia distal (1,2,3).

1.2 Zonas de contacto interproximal:– Mesial: 1/3 oclusal y medio (Figura 12)

– Distal: 1/3 medio (Figura 13)

1.3 Cara vestibularEs más ancha en dirección mesiodistal que cérvico-oclu-

sal (Figura 14). En cervical hacia la raíz es convexo-ligeramen-te cóncavo-convexo.

–Borde mesial: El 1/3 tercio es convexo, recto hacia cer-vical.

–Borde Distal: convexo.–Borde oclusal: forma de W.La cúspide mesiovestibular es más alta y ancha que la dis-

tovestibular. Está subdividida por un Surco Longitudinal (Sur-co Vestibular) que procede del surco central. Alcanza el 1/3 cervical y puede terminar en una fóvea.

Se distinguen dos lóbulos: mesial y distal. Desde la ca-ra vestibular, podemos ver la silueta de la cúspide MP (Figu-

ras 15 y 16).

Figura 12. Vista cara mesial: zona de contacto 1/3 oclusal y medio.

Figura 13. Vista cara distal: 1/3 medio.

Figura 14. La cara vestibular es más ancha en dirección mesio-distal que cérvico-oclusal.

Figura 15. En cervical hacia la raíz el diente 2.6 es convexo-ligeramente cóncavo-convexo. Borde mesial: El 1/3 tercio es con-vexo, recto hacia cervical. Borde distal: convexo. Borde oclusal: forma de W.

Figura 16. La cúspide mesiovestibular del 2.6 es más alta y ancha que la distovestibular. Está subdividida por un surco longi-tudinal (surco vestibular) que procede del surco central. Alcanza el 1/3 cervical y puede terminar en una fóvea. Se distinguen dos lóbulos, mesial y distal. Desde la cara vestibular, podemos ver la silueta de la cúspide MP.

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1.4 Cara palatinaSe estrecha hacia cervical (Figura 17). La cúspide MP es

la más alta. Además, presenta una marcada convexidad tanto longitudinal como transversalmente, por lo que el aspecto ba-rrigudo lo tiene por delante de la mitad distal (Figura 18).

El 1º molar superior posee, normalmente, una cúspide distopalatina prominente, lo que hace que esta superficie sea tan ancha o más que la vestibular (1) (Figura 19).

El borde cervical se presenta convexo hacia la raíz, el borde distal es convexo, el borde mesial en 1/3 oclusal es convexo y el resto, hacia la raíz, plano, el borde oclusal forma una W.

Una fisura longitudinal (surco palatino) divide esta pared en dos lóbulos, uno M y otro D; siendo la mesial mucho ma-yor que la distal, tiene surco que termina a mitad o en el 1/3 cervical (Figura 20).

En el lóbulo mesial está el tubérculo de Carabelli, separa-do por el surco P y, en la parte más M, se observa la «fosita de Carabelli» (es raro en 2ºM) (Figura 21).

Figura 17. Se estrecha hacia cervical.

Figura 18. Presenta una marcada convexidad tanto longitudinal como transversalmente, por lo que el aspecto barrigudo lo tiene por delante de la mitad distal.

Figura 19. El 1º molar superior posee, normalmente, una cúspide distopalatina prominente, lo que hace que esta superfi cie sea tan ancha o más que la vestibular.

Figura 20. Una fi sura longitudinal (surco palatino) divide la cara pa-latina en dos lóbulos, uno M y otro D; siendo la mesial mucho mayor que la distal, tiene surco que termina a mitad o en el 1/3 cervical.

Figura 21. En el lóbulo mesial está el tubérculo de Carabelli.

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1.5 Cara mesialTiene forma más o menos trapezoidal. La corona del 1ºM

aparece corta en sentido cérvico-oclusal y ancha en vestíbu-lo-palatinar. El borde cervical es cóncavo hacia la raíz, el bor-de oclusal también es cóncavo; se extiende desde la CMV a la MP. Si además está presente el T de Carabelli, se verá 2-3mm

por debajo de la punta de la cúspide MP. El borde vestibular presenta una prominencia en el 1/3 cervical (cresta cervical) desde donde se dibuja una suave convexidad, que va inclinán-dose hacia oclusal, el borde palatino es convexo, con la incli-nación más acentuada que en V. (1,3) (Figura 22).

El área de contacto M se encuentra en la unión del 1/3 medio con el 1/3 oclusal. Se aprecia una notable convergen-cia o estrechamiento de la corona hacia oclusal, desde V y L, lo que da lugar a una tabla oclusal relativamente estrecha (Figura 23).

1.6 Cara DistalLa cara D es más estrecha que la M ya que las caras V y P

convergen ligeramente hacia distal (1,3) (Figura 24).

Desde distal, hay cuatro cúspides claramente visibles: DV, DP, MV y parte de la MP, incluso el T de Carabelli. La cúspide DV es a menudo algo más alta que la DL o DP (Figura 25).

El borde oclusal es más cóncavo que el mesial, dibuja una W. El borde vestibular es convexo en el 1/3 cervical (cresta cervical) y después se inclina suavemente hacia oclusal. El borde palatino es casi recto en el 1/3 cervical y, después, es convexo. El área de contacto D se sitúa más cervical que el M, a nivel del 1/3 medio (Figura 26).

Figura 22. La corona del 1º M aparece corta en sentido cérvico-oclusal y ancha en vestíbulo-palatina. El borde cervical es cónca-vo hacia la raíz. El borde oclusal también es cóncavo; se extiende desde la CMV a la MP.

Figura 23. Se aprecia una notable convergencia o estrechamien-to de la corona hacia oclusal, desde V y L, lo que da lugar a una tabla oclusal relativamente estrecha.

Figura 24. La cara D es más estrecha que la M, ya que las caras V y P convergen ligeramente hacia distal.

Figura 25. Desde distal, hay cuatro cúspides claramente visibles: DV, DP, MV y parte de la MP, incluso el T de Carabelli.

Figura 26. El borde oclusal es más cóncavo que el mesial. Dibuja una W, el borde vestibular es convexo en el 1/3 cervical (cresta cervical) y después se inclina suavemente hacia oclusal, el borde palatino es casi recto en el 1/3 cervical y después es convexo.

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1.7 Cara oclusalDesde esta visión observamos que la dimensión VP es ma-

yor que la MD (Figura 27).

Figura 27. Desde esta visión oclusal observamos que la dimensión VP es mayor que la MD.

Figura 28. Habitualmente presenta 4 cúspides, que por orden de tamaños van: MP, MV, DV y DP.

Figura 29. Las confl uencias de las facetas MV-MP y DV-DP for-man el reborde marginal V de la cúspide MV.

Figura 30. La cúspide mesiopalatina presenta la cresta periférica palatina, la triangular interna (parte mesio-palatina de la cresta oblicua) y el reborde marginal P.

L aboratorio

1.8 Orden de tamañoHabitualmente presenta 4 cúspides, que por orden de ta-

maños van: MP, MV, DV y DP. El T de Carabelli se sitúa mesio-

palatina a la cúspide MP (1,2) (Figura 28). Las cúspides es-tán formadas por el vértice y por las facetas internas que dan lugar a las crestas triangulares que, a su vez, terminan en los surcos y externas que dan lugar a las crestas periféricas.

1.9 Cúspide mesiovestibular–Facetas: MV, DV,MP Y DP.–Crestas: Se observa la cresta periférica vestibular y la

triangular interna que va hacia el surco central y el re-borde marginal V, (Vertiente M y D).

Las confluencias de las facetas MV-MP y DV-DP forman el Reborde Marginal V de la cúspide MV.

La vertiente mesial de dicho reborde termina en el Reborde Marginal M (RMM) y la vertiente distal desciende hasta el surco vestibular (1,3) (Figura 29).

Cúspide mesiopalatina

–Facetas: MV, DV, MP Y DP.–Crestas: Presenta la periférica palatina, la triangular in-

terna (parte mesio-palatina de la cresta oblicua) y el re-borde marginal P (Vertiente M y D).

Las confluencias de las facetas MV-MP y DV-DP forman el reborde marginal de la cúspide MP.

La vertiente mesial de dicha cresta termina en el reborde Marginal M y la vertiente distal desciende hacia el surco pa-latina (Figura 30).

Cúspide mesiopalatina

La cresta triangular desciende hacia el surco central y va a formar la porción MP de la cresta oblicua. Se aprecia el tu-

bérculo de Carabelli (Figura 31).

1.10 Cúspide Distovestibular–Facetas: MV, DV, MP Y DP–Crestas: Presenta la periférica V, triangular interna (parte

de la C. Oblicua), el reborde marginal V, Vertiente M y D.Las confluencias de las facetas MV-MP y DV-DP forman el

Reborde Marginal V de la cúspide DV. La vertiente distal de dicha cresta termina en el Reborde Marginal D y la vertiente

Figura 31. La cresta triangular desciende hacia el surco central y va a formar la porción MP de la cresta oblicua. Se aprecia el tubérculo de Carabelli.

Figura 32. Facetas: MV, DV, MP Y DP de la cúspide distovestibular.

Figura 33. La cresta triangular de la cúspide distovestibular des-ciende hacia el surco central y forma la porción DV de la cresta oblicua.

Figura 34. Cúspide distopalatina.

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mesial desciende hasta el surco vestibular (Figura 32).Cúspide distovestibular

La cresta triangular desciende hacia el surco central y forma la porción DV de la cresta oblicua (Figura 33).

1.11 Cúspide Distopalatina–Facetas: MV, DV, MP Y DP.–Crestas: Periférica P, triangular interna. Reborde marginal P, Vertientes M y D.Las confluencias de las facetas MV-MP y DV-DP forman el Reborde Marginal

P de la cúspide DP. La vertiente Distal de dicho reborde termina en el Reborde Marginal D y la vertiente Mesial desciende hasta el surco P (Figura 34).

1.12 Rebordes oclusalesA parte de los ya mencionados,

por la confluencia de las diferen-tes facetas, tenemos: Reborde Marginal Mesial (RMM) y Reborde Marginal Distal /RMD).

Los Rebordes Marginales M y D impiden la impactación alimen-taria en el espacio interproximal durante la masticación, por eso es tan importante su reconstruc-ción y la del punto de contacto (Fi-

gura 35).

Figura 35. Los rebordes marginales M y D impiden la impactación alimentaria en el es-pacio interproximal durante la masticación, por eso es tan importante su reconstrucción y la del punto de contacto.

Figura 36. El surco central se extiende desde la fosa central a la fosita M. Puede presentarse interrumpida o no por la cresta oblícua. Si no se presentara interrumpido, habrá continuidad del surco hasta la fosita D.

Figura 37. Los rebordes marginales que presentan son:

mesial, distal, reborde P, reborde V, y las fosas mesial central distal.

CcE

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Reborde Marginal Mesial: extensión de los extremos me-siales del Reborde Marginal V y Palatina de las cúspides MV y MP, respectivamente.

Reborde Marginal Distal: extensión de los extremos dis-tales del Reborde Marginal V y Palatina de las cúspides DV y DP, respectivamente.

En los 1os M las C. Triangulares de las CMP y CDV se unen y forman un reborde en diagonal llamado Cresta Oblicua.

1.13 Surcos oclusalesEl surco central se extiende desde la fosa central a la fo-

sita M. Puede presentarse interrumpida, o no, por la cresta obli-

cua (Figura 36).

Si no se presentara interrumpido, habrá continuidad del

surco hasta la fosita D. (1,2).– Surco V: separa CMV - CDV– Surco M: separa CMV - CMP– Surco D: separa CDV – CDP– Surco P: separa CMP – CDP

1.14 Fosas y rebordes oclusales (Figura 37)Los rebordes marginales que presentan son: Mesial, Distal,

Reborde P, Reborde V y las fosas mesial central distal.

AgradecimientosLas únicas personas con las que deberías corresponder

son las que te han ayudado. Le agradezco a mi amigo Carlos de Gracias que ha foto-

grafiado mi trabajo. •

BIBLIOGRAFÍA

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34, Nº4 2009

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