La crisis de la salud pública y el movimiento de la salud...

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Primera Parte:¿Una “NuevaSalud Pública”o nuevamentela vieja retórica?

En este final de milenio, lahumanidad ha experimentadorápidas y profundas transfor-maciones en todas las esferasde la vida económica, cultu-ral, social y política. Talescambios han provocado, porun lado, una cierta perpleji-dad ante su velocidad y am-plitud y, por el otro, un granesfuerzo de reflexión y acciónen el sentido de comprender yexplicar lo que pasa, a fin deintervenir sobre la realidad.La internacionalización de laproducción, distribución yconsumo, juntamente con elavance de las tecnologías dela información, tienen comoresultado la globalización dela economía y sus consecuen-cias macroeconómicas: trans-nacionalización empresarial,desterritorialización de la

La crisis de la saludpública y el movimientode la salud colectiva en

Latinoamérica1

Naomar Almeida Filho2Jairnilson Silva Paim3

ResumenEl presente ensayo es un estudio exploratorio de

los fundamentos históricos e institucionales de laasí llamada “crisis de la salud pública”, destinado aidentificar las nuevas tendencias y perspectivaspara la transformación paradigmática del campo dela salud pública en el contexto del panoramainternacional actual de globalización económica ycultural. En la primera parte se analiza la retóricade salud en perspectiva histórica. Primero seconsidera brevemente los principales elementos del

Palabras claveSalud Pública. Salud Colectiva. Paradigma. Crisis.KeywordsPublic Health. Collective Health. Paradigm. Crisis.

1. Proyecto apoyado por la División de Recursos Humanos de la Or-ganización Panamericana de la Salud, parcialmente financiado por elConselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico deBrasil (CNPq. (Proceso nº 520.573/95.1).2. Ph. D. en Epidemiología. Director del Instituto de Salud Colectiva dela Universidad Federal de Bahía. Investigador del Conselho Nacional deDesenvolvimento Científico e Tecnológico de Brasil. ([email protected]).3. Doctor en Medicina. Profesor Adjunto, Instituto de Salud Colectiva dela Universidad Federal de Bahía. Investigador del Conselho Nacional deDesenvolvimento Científico e Tecnológico de Brasil ([email protected]).

cuadernos médico sociales 75: 5-30

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discurso de los movimientos ideológicos quehistóricamente construyeron el campo social de lasalud. Policía Médica, Medicina Social, SaludPública, Medicina Preventiva, Salud Comunitaria,Atención Primaria en Salud y Promoción de Salud.Los autores también sintetizan esfuerzos recientesconcertados por la Organización Panamericana dela Salud para debatir la teoría y práctica de la SaludPública en la región de las Américas, con laconvergencia de tres tópicos —reforma sectorial,“Renovación de Salud para Todos” y la “NuevaSalud Pública”—. En la segunda parte se presentauna evaluación crítica de la hipótesis de que laSalud Colectiva constituya un nuevo paradigmacientífico capaz de superar la llamada “crisis de lasalud pública”. Con ese objetivo los autoresproponen una trama teórica epistemológica con losconceptos de paradigma y “campo científico”, susderivaciones y aplicaciones potenciales en el campode salud, así como las demandas por un “nuevoparadigma” compuesto por categoríasepistemológicas (tales como complejidad), modelosteóricos (teoría del caos) y formas lógicas de análisis(geometría fractal y modelos matemáticos nolineares). A continuación se presenta una breveevaluación de las bases conceptuales del movimientode Salud Colectiva, que se ha desarrollado en lasúltimas dos décadas en América Latina, señalandosu definición provisoria como un campo científico,siendo a la vez un dominio de conocimiento y uncampo de prácticas. Como campo de conocimientocontribuye al estudio de los fenómenos de salud-enfermedad-atención en poblaciones como procesossociales, investigando la producción y distribuciónde la enfermedad en la sociedad como parte de lareproducción social y analizando las prácticas desalud como un proceso de trabajo articulado conotras prácticas sociales. Como campo de prácticas,Salud Colectiva focaliza sus modelos o lineamientossobre cuatro objetos de intervención: políticas,prácticas tecnologías e instrumentos. Finalmente seconcluye que, aunque no constituye en sí mismo unnuevo paradigma, Salud Colectiva, como un

fuerza de trabajo, desempleo estructu-ral, entre otras (Banco Mundial 1993;World Bank 1997). Al mismo tiempo severifica un aumento de las desigualda-des entre los pueblos y los grupos so-ciales, la eclosión de los movimientosnacionalistas, la exacerbación de losconflictos étnicos, la agresión al medioambiente, el deterioro del espacio urba-no, la intensificación de la violencia yla violación de los derechos humanos(Macedo 1992).

En el campo de la salud, el debatesobre sus relaciones con el desarrolloeconómico y social que marcó la déca-da del sesenta se amplia, en los años se-tenta, hacia un discusión sobre la exten-sión de cobertura de los servicios. Elreconocimiento del derecho a la salud yla responsabilidad de la sociedad paragarantizar los cuidados de salud posibi-litan la formulación del célebre lema“Salud para todos en el Año 2000”(SPT-2000). Se busca, de ese modo, in-corporar los avances técnicos de la me-dicina y de la salud pública a costoscompatibles, en la expectativa de quepara ello sería suficiente definir políti-cas, estrategias, prioridades y modelosde atención, gestión y organización deservicios capaces de alcanzar las metasde SPT-2000 (WHO 1995).

En tanto la estrategia de atenciónprimaria de la salud se difunde a partirde la Conferencia de Alma Ata, los cen-tros hegemónicos de la economía mun-dial valorizan el mercado en tanto me-canismo privilegiado para la asignaciónde recursos y cuestionan la responsabi-lidad estatal en la provisión de bienes yservicios para la atención de las necesi-dades sociales, inclusive salud. El“nuevo orden mundial” que se instauraen la década de los ochenta, inspiradoen el neoliberalismo, provoca una evi-dente fragilización de los esfuerzos pa-ra enfrentar colectivamente los proble-mas de salud. Particularmente en lospaíses de economía capitalista depen-diente, la opción por el “Estado míni-mo” y el corte en los gastos públicoscomo respuesta a la llamada “crisis fis-cal del Estado” comprometen en mu-cho el ámbito institucional conocidocomo Salud Pública (Godue 1998).

Sobre la base de este marco, se cons-tata una “crisis de la salud pública” per-cibida de modo diferente por los distin-tos sujetos actuantes en este campo so-

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La crisis de la salud pública y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamérica

cial (Institute of Medicine 1988; Ferrei-ra 1992; Macedo 1992). Para la supera-ción de esa crisis se han propuesto dife-rentes aportes, cada uno de ellos apun-tando a la necesidad de nuevos paradig-mas en el “campo de la salud pública”.En este esfuerzo podemos incluir desdelas iniciativas de la OPS de revalorizarla “teoría y práctica de la salud públi-ca” (PAHO 1993), hasta la propuestade una Nueva Salud Pública (Frenk1992) como parte del movimiento derenovación de la estrategia “salud paratodos” (WHO 1995a), y también la ini-ciativa del Banco Mundial de debatirlas “prioridades en la investigación ydesarrollo en salud” (World Bank1996). En consecuencia, se verifica lanecesidad de construcción de un marcoteórico conceptual capaz de reconfigu-rar el campo social de la salud, actuali-zándolo frente a las evidencias de ago-tamiento del paradigma científico quesustenta sus prácticas.

Antes de seguir, es necesario haceraquí una crítica en relación al uso deltérmino “salud pública” como un con-cepto que se refiere al campo generalde la salud en el ámbito colectivo, osea, a los procesos de salud, enferme-dad, sufrimiento y muerte en la socie-dad y las respuestas sociales destinadasa manejar tales fenomenos. Como acla-raremos más adelante, la designación“salud pública” ha sido utilizada en re-ferencia a uno de los más importantesmovimientos ideológicos en el campode la salud de este siglo, justamenteaquél que se encontraba cuestionado ensus bases conceptuales y prácticas. Nose justifica, por lo tanto, la metonimiaque hace equivalente la fuente de refe-rencia al objeto referido de interven-ción.

En este texto buscamos comprenderese marco conceptual en tanto cuerpodoctrinario estructurante de un deter-minado campo científico (con su para-digma dominante) y un ámbito de prác-ticas. Se trata de un estudio explorato-rio de la retórica paradigmática delcampo de la salud, consustanciada enlas redes productoras y difusoras de suselementos ideológicos. Para realizarlopretendemos, en esta primera parte,analizar sintéticamente los principaleselementos del discurso de los movi-mientos ideológicos que históricamen-te construirían el campo social de la sa-

movimiento comprometido con la transformaciónsocial de la salud, presenta ricas posibilidades dearticulación con paradigmas científicos capaces deaproximarse al objeto salud-enfermedad-cuidado conrespeto de su historicidad y complejidad.

AbstractThe present essay is an exploratory study of the

historical and institutional background of theso-called “crisis of public health”, in the context ofthe current international panorama of economic andcultural globalization. First, the rhetoric of health isanalyzed in historical perspective, brieflyconsidering the main elements of the discourse ofthe ideological movements that historically built thesocial field of health. Medical Police, SocialMedicine and Public Health, Community Health,Primary Health Care and Health Promotion. Theauthors also summarize recent efforts concerted byPAHO to debate the theory and practice of PublicHealth in the region of the Americas, with theconvergence of three topics —sectorial reform,“Renovation of Health for All” and the “NewPublic Health”—. In the second part a criticalevaluation of the hypothesis that Collective Health(an ideological movement which emerged in thehealth field in Latin America) is a new scientificparadigm capable of overcoming the so-called“crisis of public health” is proposed. With this aim,firstly the authors define a theoretical-epistemological framework with the concepts of‘paradigm’ and ‘scientific field’, pointing out theirderivations and potential applications in the healthfield and the claims for a “new paradigm”,composed by epistemological categories (such ascomplexity), theoretical models (“chaos theory”)and logical forms of analysis (fractal geometry andnon-linear mathematical models). Secondly, a briefsystematic account of the conceptual landmarks ofthe Collective Health movement is presented, ascarried out in the two last decades in LatinAmerica, allow its provisional definition as ascientific field. As a knowledge field, it contributes


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lud desde la Segunda Guerra Mundialhasta la actual coyuntura, en la que seprocura una renovación de las bases dela salud pública. A continuación, pro-ponemos una evaluación crítica de lasposibilidades de articulación de estosmovimientos a nuevos paradigmascientíficos capaces de apoyar la supera-ción de la difundida crisis de la salud.

Movimientos en el camposocial de la salud

Proponiendo delimitar mejor unnuevo campo científico para la saludpública, Frenk (1992) desarrolla una ti-pología de investigación, diferenciandolos niveles de actuación individual ysubindividual, donde se concentran lainvestigación biomédica y la investiga-ción clínica, en relación al nivel pobla-cional, que toma como objetos de aná-lisis las condiciones (investigación epi-demiológica) y las respuestas socialesfrente a los problemas de salud (inves-tigación en sistemas de salud, políticasde salud, organización de sistemas desalud, investigación en servicios y re-cursos de salud). Este autor consideracomo campo de aplicación de la “Nue-va Salud Pública” las condiciones yrespuestas asentadas sobre las basescientíficas de las ciencias biológicas,sociales y del comportamiento, tenien-do como áreas de aplicación poblacio-nes, problemas y programas.

Con base en esa concepción, Terris(1992) prescribe cuatro tareas básicaspara la teoría y práctica de la “NuevaSalud Pública”: prevención de las en-fermedades no infecciosas, prevenciónde las enfermedades infecciosas, pro-moción de la salud, mejora de la aten-ción médica y de la rehabilitación. Esteautor actualiza la clásica definición deSalud Pública elaborada por Winslowen la década del veinte, en los siguien-tes términos “el arte y la ciencia de pre-venir la enfermedad y la incapacidad,prolongar la vida y promover la saludfísica y mental mediante esfuerzos or-ganizados de la comunidad”.

A partir de una reflexión sobre laspolíticas sociales, y buscando un redi-mensionamiento teórico de la salud co-mo “campo de fuerza” y de aplicaciónde la ciencia, Testa (1992), reconoce ala salud pública en tanto práctica so-cial, por lo tanto, como construcciónhistórica. La importante contribución

to the study of health-disease phenomena inpopulations as a social process, investigating theproduction and distribution of disease in society aspart of the social reproduction, and analyzinghealth practices as a labor process articulated withthe other social practices. As a field of practices,Collective Health focuses on its models or actionguidelines four intervention objects: policies,practices, technologies and instruments. Finally, itis concluded that, although not being in itself a newparadigm, Collective Health, as an movementcommitted to the social transformation of health,presents some possibilities of articulation withscientific paradigms capable of approaching theobject of health-disease-care respectful of itshistoricity and complexity.

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de los abordajes etnográficos contem-poráneos de la práctica científica, espe-cialmente en el contexto del llamado“giro hermenéutico” (Bibeau 1995),indica que los ámbitos de la prácticahumana no se configuran a partir deuna estructura racional de base norma-tiva o prescriptiva, ni por la vertientedoxológica (de la doctrina), con el es-tablecimiento de objetivos hetero-regu-lados, ni por el sesgo epistemológicoformal (basado en la díada teoría-méto-do, a través de formalizaciones). Enotras palabras, ni definiciones —inclu-so aquéllas exhaustivas y objetivas co-mo por ejemplo la definición Winslow-Terris—, ni estructuras lógicas descrip-tivas —como la clasificación deFrenk— son capaces de dar cuenta delo esencial de los campos científicos ysus respectivos ámbitos de práctica.Pero si las proposiciones de las políti-cas de salud y las prescripciones de lasalud pública son contextualizadas enun “campo de fuerza” como se puedeaprehender a partir de la crítica históri-ca de Testa, otros sentidos y significa-dos pueden ser extraídos de esa retóri-ca. Por ello, antes de analizar los ele-mentos discursivos de las nuevas pro-puestas es necesaria una contextualiza-ción de las prácticas y de los discursosque, en los últimos cincuenta años, vie-nen constituyendo el campo social dela salud, así como sus efectos sobre laestructuración de los discursos socialesnacionales e internacionales.

El área de la salud, inevitablementereferida al ámbito colectivo-público-social, ha pasado históricamente porsucesivos movimientos de recomposi-ción de las prácticas sanitarias deriva-das de las distintas articulaciones entresociedad y Estado que definen, en cadacoyuntura, las respuestas sociales a lasnecesidades y a los problemas de sa-lud. Las bases doctrinarias de los dis-cursos sociales sobre la salud emergenen la segunda mitad del siglo XVIII, enEuropa Occidental, en un proceso his-tórico de disciplinamiento de los cuer-pos y constitución de intervencionessobre los sujetos (Foucault 1966,1979). Por un lado, la higiene, en tantoconjunto de normatizaciones y precep-tos a ser seguidos y aplicados en el ám-bito individual, produce un discursosobre la buena salud francamente cir-cunscripto a la esfera moral. Por otro

lado, las propuestas de una Política (oPolicía) Médica establecen la responsa-bilidad del Estado como definidor depolíticas, leyes y reglamentos referen-tes a la salud en lo colectivo y comoagente fiscalizador de su aplicación so-cial, remitiendo de esta forma los dis-cursos y prácticas de salud a la instan-cia jurídico-política (Rosen 1980).

En el siglo siguiente, los países euro-peos adelantan un proceso macro socialde la mayor importancia histórica: laRevolución Industrial, que produce untremendo impacto sobre las condicio-nes de vida y de salud de sus poblacio-nes. Con la organización de las clasestrabajadoras y el aumento de su partici-pación política, principalmente en lospaíses que alcanzaron un mayor desa-rrollo de las relaciones productivas, co-mo Inglaterra, Francia y Alemania, rá-pidamente se incorporan temas relati-vos a salud en la agenda de reivindica-ciones de los movimientos sociales delperíodo. Entre 1830 y 1880 surgen, enesos países, propuestas de comprensiónde la crisis sanitaria como un procesofundamentalmente político y socialque, en su conjunto, recibieron la deno-minación de Medicina Social (Silva1973; Rosen 1980). En síntesis, se pos-tula en ese movimiento que la medicinaes política aplicada en el campo de lasalud individual y que la política no esmás que la aplicación de la medicina enel ámbito social, curando los males dela sociedad. La participación política esla principal estrategia de transforma-ción de la realidad de salud, en la ex-pectativa que de las revoluciones popu-lares resultara democracia, justicia eigualdad, principales determinantes dela salud social. Pese a haber sido desba-ratado en el plano político, el movi-miento de medicina social genera unaimportante producción doctrinaria yconceptual que proporciona las basespara los esfuerzos subsiguientes depensar la cuestión de la salud en la so-ciedad (Arouca 1975; Gaumer 1995;Desrosiers 1996).

En paralelo, principalmente en In-glaterra y los EE.UU., se estructura unarespuesta a esta problemática estricta-mente integrada a la acción del Estadoen el ámbito de la salud, constituyendoun movimiento conocido como Sanita-rismo (Silva 1973). En su mayoría fun-cionarios de las recién implantadas


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agencias estatales de salud y bienestar,los sanitaristas producen un discurso yuna práctica sobre las cuestiones de sa-lud basados fundamentalmente en laaplicación de tecnología y en los prin-cipios de organización racional para laexpansión de actividades profilácticas(saneamiento, inmunización y controlde vectores) destinadas principalmentea los pobres y sectores excluidos de lapoblación. El advenimiento del para-digma microbiano en las ciencias bási-cas de la salud representa un gran re-fuerzo para el movimiento sanitaristaque, en un proceso de hegemonización,y ya bautizado como salud pública,prácticamente redefine las directricesde la teoría y la práctica en el campo dela salud social en el mundo occidental.

A comienzos de este siglo, con el cé-lebre Informe Flexner, se desencadenaen los EE.UU. una profunda revitaliza-ción de las bases científicas de la medi-cina, que resulta en la redefinición de laenseñanza y la práctica médica a partirde principios técnicos rigurosos. Consu énfasis en el conocimiento experi-mental de base subindividual, prove-niente de la investigación básica reali-zada generalmente sobre enfermedadesinfecciosas, el modelo conceptual flex-neriano refuerza la separación entre loindividual y lo colectivo, privado y pú-blico, biológico y social, curativo ypreventivo (Rodrigues Neto 1979). Esen ese contexto que surgen las primerasescuelas de salud pública contando conpesadas inversiones de organismos co-mo la Fundación Rockefeller, inicial-mente en los EE.UU. y enseguida endiferentes países, inclusive en AméricaLatina. De hecho, las referencias para-digmáticas del movimiento de la saludpública no expresan ninguna contradic-ción ante las bases positivistas de lamedicina flexneriana, conforme se de-muestra a partir del proceso de selec-ción de las demandas de subvencióndestinadas a la institucionalización delos centros de formación de sanitaristasy epidemiólogos de la época (White1991).

En la década de los cuarenta, comouna consecuencia de procesos externose internos al campo de la salud (por unlado los reflejos sociales de la crisiseconómica del 29, y por otro lado, elincremento de los costos debido al au-mento de la especialización y la tecno-

logización de la práctica médica) se ar-ticulan en los EE.UU. propuestas deimplantación de un sistema nacional desalud. Por la acción directa del podero-so lobby de las corporaciones médicasde aquél país, en lugar de una reformasectorial de la salud en los moldes de lamayoría de los países europeos, se pro-ponen cambios en la enseñanza médi-ca, incorporándole un énfasis vago enla prevención. En 1952 se realiza enColorado Springs una reunión de repre-sentantes de las principales escuelas demedicina norteamericanas (incluyendoCanadá), punto de partida para una am-plia reforma de los curricula de los cur-sos médicos en el sentido de inculcaruna actitud preventiva en los futurospracticantes (Arouca 1975; Desrosiers1996).

A nivel de la estructura organizativa,se propone la apertura de departamen-tos de medicina preventiva, sustituyen-do las tradicionales cátedras de higiene,capaces de actuar como elementos dedifusión de los contenidos de epide-miología, administración de salud yciencias de la conducta, hasta entoncesincorporados en las escuelas de saludpública (Silva 1973; Leavell & Clark1976). En esta propuesta, el conceptode salud está representado por metáfo-ras gradualistas y dimensionales delproceso de salud-enfermedad, que jus-tifican conceptualmente intervencionesprevias a la ocurrencia concreta de sín-tomas y señales en una fase pre-clínica.La propia noción de prevención es radi-calmente redefinida, a través de unaosada maniobra semántica (ampliaciónde sentido por la adjetivación de la pre-vención como primaria, secundaria yterciaria) que termina incorporando latotalidad de la práctica médica al nuevocampo discursivo. Que esto haya ocu-rrido solamente a nivel de la retórica in-dica sólo la limitada pretensión trans-formadora del movimiento en conside-ración, efectivamente prisionero en loque Arouca (1975) con mucha perspi-cacia denominó “modelo preventivis-ta”.

Con entusiasmo comprensible, orga-nismos internacionales del campo de lasalud adhieren de inmediato a la nuevadoctrina, orquestando una internacio-nalización de la Medicina Preventivaya francamente como movimientoideológico. En Europa se realizan con-

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gresos sobre el modelo ColoradoSprings en Nancy (Francia), en el mis-mo año 1952, y en Gotemburgo (Sue-cia), en el siguiente, patrocinados porla OMS; en América Latina, bajo el pa-trocinio de la OPS se organizan los Se-minarios de Viña del Mar (Chile) en1955 y Tehuacán (México) en 1956(Grundy & Mackintosh 1958; Arouca1975; Desrosiers 1996).

El éxito de este movimiento en supaís de origen es innegable: la únicanación industrializada que hasta hoy nodispone de un sistema universal deatención de salud es justamente losEE.UU. En América Latina, pese a lasexpectativas e inversiones de organis-mos y fundaciones internacionales, elúnico efecto de este movimiento pare-ce ser la implantación de departamen-tos académicos de medicina preventivaen países que, ya en la década de lossesenta, pasaban por procesos de refor-ma universitaria (Silva 1973; Arouca1975). En Europa Occidental, en paísesque ya disponían de estructuras acadé-micas de larga tradición y que en lapostguerra consolidaban sistemas na-cionales de salud de acceso universal yjerarquizados, la propuesta de la Medi-cina Preventiva no causa mayor impac-to ni sobre la enseñanza ni sobre la or-ganización de la atención de salud(Grundy & Mackintosh 1958).

Los célebres sixties marcan en losEstados Unidos una coyuntura de in-tensa movilización popular e intelec-tual en torno de importantes cuestionessociales, como los derechos humanos,la guerra de Vietnam, la pobreza urba-na y el racismo. Diversos modelos deintervención son probados e institucio-nalizados bajo la forma de movimien-tos organizados en el ámbito local delas comunidades urbanas, destinadosprincipalmente a la ampliación de laacción social en sectores de vivienda,educación y salud (particularmente sa-lud mental), reduciendo tensiones so-ciales en los guetos de las principalesmetrópolis norteamericanas (Donnan-gelo 1976). En el campo de la salud seorganiza entonces el movimiento de laSalud Comunitaria también conocidocomo medicina comunitaria,4 basadoen la implantación de centros comuni-tarios de salud, en general administra-dos por organizaciones no lucrativas ysubsidiados por el gobierno federal,

destinados a efectuar acciones preven-tivas y proporcionar cuidados básicosde salud a la población residente enáreas geográficamente delimitadas(Paim 1975; Lathem 1976).

La propuesta de Salud Comunitariarecupera en forma innegable parte im-portante del arsenal discursivo de laMedicina Preventiva, particularmenteel énfasis en las entonces denominadas“ciencias de la conducta” (sociología,antropología y psicología) aplicadas alos problemas de salud. En ese caso, sinembargo, el conocimiento de los proce-sos socioculturales y psicosociales sedestina no a facilitar la relación médi-co-paciente o la gestión institucional,como en el movimiento precedente, si-no a posibilitar la integración de losequipos de salud en las comunidades“problemáticas”, a través de la identifi-cación y cooptación de los agentes yfuerzas sociales locales para los progra-mas de educación en salud. En un cier-to sentido, el movimiento de Salud Co-munitaria consigue poner en prácticaalgunos de los principios preventivis-tas, focalizando evidentemente en sec-tores sociales minoritarios y dejandouna vez más sin tocar el mandato socialde la atención médica convencional(Paim 1975; Donnangelo 1976).

Desde ese punto de vista, el fracasodel movimiento de Salud Comunitaria,artificial y distanciado del sistema desalud predominante en el país de ori-gen, parece evidente. Desrosiers (1996)llega a ser irónico, al comentar que enlos Estados Unidos, dado el “carácterparcial y muchas veces temporario delas experiencias de medicina o saludcomunitaria, quedó solamente la expre-sión (...) en lugar de la salud públicatradicional”. No obstante, una vez más,los organismos internacionales delcampo de la salud incorporaron rápida-mente el nuevo movimiento ideológico,traduciendo su cuerpo doctrinario a lasnecesidades de los diferentes contextosde aplicación potencial (Arouca 1975;Donnangelo 1976; Desrosiers 1996).Con el respaldo de la OrganizaciónMundial de la Salud, los principios deestos programas comunitarios de saludpasaron a enfatizar más la dimensiónde la atención simplificada procurandola extensión de la cobertura de servi-cios a poblaciones hasta ese momentoexcluidas del cuidado de salud, princi-

4. Esta denominación se em-plea en Europa y Canadá paradesignar departamentos de me-dicina preventiva y social, sinninguna connotación de acciónasistencial en comunidades.


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palmente en áreas rurales, siendo deesa manera incorporados al discurso delas agencias oficiales (secretarías, mi-nisterios) de salud. Efectivamente, datade 1953 la definición de los “serviciosbásicos de salud” de la OMS, cubrien-do las siguientes actividades: a) aten-ción de salud de la mujer y el niño; b)control de enfermedades transmisibles;c) saneamiento ambiental, d) manteni-miento de sistemas de información; e)educación en salud; f) enfermería desalud pública; g) atención médica debajo nivel de complejidad. La revisiónde esta definición realizada en 1963 poruna comisión de especialistas ya inte-grados en el movimiento de salud co-munitaria propone incluir la participa-ción comunitaria en esta relación (Nca-yiyana et al. 1995).

En América Latina, programas desalud comunitaria son implantadosprincipalmente en Colombia, Brasil yChile, bajo el patrocinio de fundacio-nes norteamericanas y respaldados porla OPS, con la expectativa de que suefecto-demostración podría influenciarpositivamente el diseño de los sistemasde salud en el continente. En un planomás general, hace más de veinte años(1977), la Asamblea Mundial de Saludlanza la consigna Salud para Todos enel Año 2000, asumiendo una propuestapolítica de extensión de la cobertura delos servicios básicos de salud en base asistemas simplificados de atención desalud (Paim 1986). En el año siguiente,1978, en Alma Ata, la Conferencia In-ternacional sobre Atención Primaria dela Salud, promovida por la OMS, rea-firma la salud como derecho del hom-bre, bajo la responsabilidad política delos gobiernos, y reconoce su determi-nación intersectorial (WHO 1995a).Además de eso, la OMS establece laAtención Primaria de Salud como es-trategia privilegiada de operacionaliza-ción de las metas de SPT-2000, incor-porando implícitamente elementos deldiscurso de la salud comunitaria. Mástarde, ya en los años ochenta, con el ró-tulo actualizado de SILOS (SistemasLocales de Salud) y en el interior de unmodelo organizado en distritos sobre labase de niveles jerarquizados de aten-ción, la retórica de salud comunitaria seintegra a las primeras iniciativas de re-forma sectorial de salud en los paísessubdesarrollados (Paim 1986).

En 1974, en Canadá, el documentoconocido como Informe Lalonde definelas bases de un movimiento por la Pro-moción de la Salud, introduciendo co-mo consigna básica no sólo agregaraños de vida sino también vida a losaños. Establece el modelo de “campode la salud” compuesto por cuatro po-los: la biología humana, que incluye lamadurez y el envejecimiento, sistemasinternos complejos y herencia genética,el sistema organizado de servicios, quecontempla los componentes de recupe-ración, curativo y preventivo; el am-biente, que envuelve lo social, lo psico-lógico y lo físico; y, finalmente el esti-lo de vida, en el cual pueden ser consi-derados la participación en el empleo ylos riesgos ocupacionales, los estánda-res de consumo y los riesgos de las ac-tividades vinculadas al ocio. Proponecomo estrategias considerar la grave-dad de los problemas de salud, la prio-ridad de los tomadores de decisión, ladisponibilidad de soluciones efectivascon resultados mensurables, los costosy las “iniciativas federales” centradasen la promoción de la salud, en la regu-lación, en la investigación, en la efi-ciencia de la atención de salud y el es-tablecimiento de objetivos (Canadá1974).

Sobre la base de estos principios yestrategias, en el contexto de lo que sellamó revolution tranquile, se implantóen varias provincias de Canadá una redde centros comunitarios de salud y ser-vicios sociales, efectivamente integra-dos a un sistema de medicina socializa-da, que representa una síntesis de losmodelos de atención precedentes. Deacuerdo con Desrosiers (1996) esta re-forma del sistema de salud canadiensetuvo como objetivos:

“reunir los servicios sociales y losservicios de salud bajo la autoridad deun mismo ministerio, llamado Ministe-rio de Asuntos Sociales, en los mismosestablecimientos en el ámbito local,los CLSC (Centros Locales de Servi-cios Comunitarios), con un equipo plu-ridisciplinario compuesto de agentessanitarios y sociales; favorecer unamedicina global a partir de la prácticaen los CLSC y a través de vínculos es-trechos entre clínicos y especialistasde salud pública en el ámbito de loshospitales; finalmente, asegurar unaparticipación importante de los ciuda-

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danos en la administración de los ser-vicios de salud”.

La Carta de Ottawa (Canadá 1986),documento oficial que institucionalizael modelo canadiense, define los prin-cipales elementos discursivos del mo-vimiento de Promoción de la Salud: a)integración de la salud como parte depolíticas públicas “saludables”; b) ac-tuación de la comunidad en la gestióndel sistema de salud; c) reorientaciónde los sistemas de salud; d) énfasis enel cambio de los estilos de vida. Crono-lógicamente este movimiento corres-ponde al desmantelamiento del Natio-nal Health Service de Inglaterra, en lacoyuntura del Tatcherismo, y la refor-ma de los sistemas de salud y seguridadsocial de los países escandinavos, fren-te al retroceso de la socialdemocraciaen el continente europeo, lo que limitasu potencial de expansión, incluso en-tre los países desarrollados. En los Es-tados Unidos, en la década de losochenta, se desarrollan programas aca-démicos levemente inspirados por estemovimiento, bajo la sigla HPDP(Health Promotion Disease Preven-tion), indicando claramente la opciónpor la propuesta mínima de cambio deestilo de vida por medio de programasde modificación de comportamientosconsiderados de riesgo (como hábito defumar, dieta, sedentarismo, etc.).

En lo que se refiere a la absorcióndel discurso de la promoción de la sa-lud por parte de organismos internacio-nales, podemos hacer referencia al Pro-yecto Ciudades Saludables de la OMS,lanzado con bastante publicidad en1986 (WHO 1995). Vale todavía men-cionar que el Banco Mundial, en con-junto de la Organización Mundial de laSalud, patrocina en 1991 una actualiza-ción de los principios del movimientode Promoción de la Salud, incorporan-do en él la cuestión del desarrollo eco-nómico y social sustentado como im-portante componente extrasectorial pa-ra el campo de la salud (Banco Mun-dial 1993). Además de eso, en el con-texto de la Conferencia Mundial por elMedio Ambiente, conocida como ECO‘92, promovida por la ONU en Rio deJaneiro, la salud ambiental fue definidacomo prioridad social para la promo-ción de salud, dentro de la célebreAgenda 21 (WHO 1995, 1995a).

A esa altura la receta neoliberal es

adoptada por los organismos financie-ros internacionales e impuesta a los paí-ses que pretenden insertarse en el “nue-vo orden” del capitalismo mundial, so-bre todo después de los cambios políti-cos en del este europeo y los tropiezosdel “socialismo real”. Justamente en esecontexto la OPS promueve, a partir de1990, un debate sobre la crisis de la sa-lud pública, privilegiando una reflexiónsobre los conceptos, teorías, metodolo-gías, elementos explicativos, determi-nantes estructurales, repercusiones ope-racionales y en las prácticas de salud, yperspectivas futuras para la Salud Públi-ca en sus relaciones con el Estado y lasociedad (PAHO 1992; OPS 1994,1995). Paralelamente, la OMS patroci-na una reflexión articulada sobre las ba-ses de una “Nueva Salud Pública”, or-ganizando un conjunto de seminarios yreuniones sobre formación avanzada, li-derazgo institucional, teoría y prácticaen Salud Pública (Ncayiyana et al.1995; WHO 1995, 1995a).

La “Nueva Salud Pública”En la actualidad diversos países rea-

lizan reformas económicas, políticas yadministrativas buscando asegurar al-gún espacio en la nueva configuraciónde los mercados mundiales. La reformadel Estado, aunque no suficientementeexplicativa, se coloca en la agenda po-lítica de gobierno con diferentes espec-tros político-ideológicos y, en ese parti-cular, emergen propuestas sectorialescomo es el caso de salud. En AméricaLatina, muchas de las reformas del sec-tor salud son apoyadas por organismosfinancieros internacionales, a ejemplodel Banco Mundial, cuyos presupues-tos y directivas divergen bastante de losproyectos originales de la reforma sani-taria (Banco Mundial 1993). Por lo tan-to, se hace necesario discernir los con-tenidos sustantivos de cada uno de losproyectos para que, por ejemplo, seaposible comprender las especificidadesdel sistema de salud canadiense encomparación con el proyecto Clintonpara la actualización de complejo deservicios de salud estadounidense, delmismo modo que se hace necesarioconsiderar las diferencias entre la orga-nización de los servicios de salud enCuba, con énfasis en la atención prima-ria, y las propuestas de la reforma sec-torial de Bolivia y de Colombia.


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Pueden visualizarse respuestas prag-máticas a tal “momento de la verdad”(Ferreira 1992), en el caso de AméricaLatina, a través de las propuestas delBanco Mundial que valorizan la efi-ciencia y la eficacia en detrimento de laequidad mediante políticas de ajustemacro-económico, y en el sector salud,a través de la focalización y de la ca-nasta básica de servicios (Banco Mun-dial 1993; World Bank 1996). Así, mu-chas de estas reformas sectoriales nollegan a ser concebidas ni debatidas porlas escuelas de Salud Pública u organis-mos semejantes y, en ciertos casos, nollegan a los mismos ministerios de sa-lud, siendo negociadas directamenteentre las agencias financieras y el “áreaeconómica” de los gobiernos.

En ese contexto, una reflexión sobrela “Nueva Salud Pública” que procuraexaminar, de manera crítica y profunda,los determinantes de la “crisis de la sa-lud pública”, pasa a ser identificada pe-yorativamente como “asunto de sanita-ristas”, es decir, de escuelas e investiga-dores del campo de salud así como defuncionarios públicos con responsabili-dades operativas. La correlación de lasfuerzas políticas e institucionales vi-gente mantiene separados del escenariode las reformas de diferentes países nosólo a los trabajadores del sector sinoespecialmente a los diferentes segmen-tos de la población que serán “objeto”de esas reformas. Las conquistas demo-cráticas alcanzadas por los pueblos lati-noamericanos y caribeños, especial-mente a partir de los años ochenta, nofueron suficientes sin embargo para ga-rantizar la publicitación (es decir, elcontrol público de las políticas y prác-ticas institucionales de los respectivosEstados) de sus aparatos y también desus burocracias.

La línea más pragmática, prescripti-va e intervencionista adoptada por unpanel convocado por la OMS para dis-cutir la “Nueva Salud Pública” (WHO1995), en consonancia con las visionesde representantes europeos y america-nos de la Salud Pública, no parece darcuenta de las dificultades identificadasen la región de las Américas, particular-mente en América Latina y el Caribe.En la medida que integran sistemas re-lativamente estabilizados en los que lasreglas de juego cambian lentamente,para ellos la crisis no es estructural y

representaría sólo una determinada in-terpretación de los sanitaristas. Propo-nen así agregar nuevos temas y habili-dades al campo de la Salud pública y asu ámbito de prácticas y de institucio-nes (Ncayiyana et al. 1995; WHO1995a). Sin embargo, este enfoque pue-de resultar en reformas curriculares delas respectivas escuelas o en reformasadministrativas en las instituciones desalud pero, seguramente, es insuficien-te para dar cuenta de una política deequidad, solidaridad y salud, tal comopropone la propia OMS en este fin desiglo (WHO 1995).

Consiguientemente, las institucionesacadémicas y de servicios en el campode la salud no pueden ignorar el movi-miento que se engendra en torno de laformulación de un política global de sa-lud como componente director delcuerpo doctrinario elaborado en fun-ción de una propuesta de “Renovaciónde la Salud para Todos” (RSPT). De es-te modo, podrán reactualizar sus con-cepciones y prácticas acerca de la Sa-lud Pública y, simultáneamente estaránen condiciones de explorar oportunida-des de diálogo y de construcción dealianzas entre organizaciones no guber-namentales y organismos de gobiernopara enfrentar los problemas de salud.Sin embargo, más que diálogos y alian-zas, las instituciones académicas y deservicios pueden producir nuevos con-ceptos, teorías y prácticas que, en unproceso de “interfertilización ideológi-ca”, serán capaces de influir en la pro-pia doctrina de la RSPT y en la políticade salud a ser concebida cuando se ce-lebran 20 años de Alma Ata (WHO1995).

Ante las dificultades obvias para dis-poner de una concepción convergentesobre la Nueva Salud Pública, se hacepertinente sistematizar algunas cuestio-nes preliminares. ¿Cómo ven los acto-res sociales que responderán a la con-vocatoria para este debate el campo so-cial de la salud y el perfil del profesio-nal que actuará en los distintos ámbitosde acción? ¿Qué contenidos deben serprivilegiados? Si el campo de conoci-miento en salud pública es tan amplioque no comporta un tipo único de pro-fesional para actuar en las institucionesy servicios, ¿cuál es el núcleo básico deconocimientos y habilidades que debe-rán componer el nuevo perfil profesio-

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nal en un contexto que incorpora nue-vos actores para su ámbito de acción,exigiendo capacidad de negociación,acción comunicativa y administraciónde conocimientos?

Iniciativas recientes de la OPS enfo-cadas al liderazgo y la formación avan-zada en Salud Pública posibilitarán unadiscusión amplia de esta cuestión en laRegión de las Américas, incluyendo,por lo tanto, Canadá, los EE.UU. y lospaíses del Caribe. Así, en el período1987-1988 se procedió al análisis de lainfraestructura, privilegiando las si-guientes áreas críticas: políticas públi-cas, sistemas de información y desarro-llo de la epidemiología, economía y fi-nanciamiento, recursos humanos en sa-lud, desarrollo tecnológico y sistemasde servicios de salud. En los años1989-1990 se realizaron seminarios pa-ra el análisis de la prestación de servi-cios en lo vinculado a recuperación dela salud, prevención de enfermedades ypromoción de la salud (PAHO 1992).Finalmente, en el período 1991-1995,la OPS encaminó un ambicioso proyec-to para reflexión y crítica sobre la teo-ría y la práctica de Salud Pública, te-niendo como referencia los textos bási-cos y la reunión del “Grupo de Consul-ta”, realizada en Nueva Orleans en1991 (PAHO s/f), culminando en laPrimera Conferencia Panamericana deEducación en Salud Pública, realizadaen Rio de Janeiro en 1994 (ALAESP1994).

Esta breve reseña sugiere un climaestimulante de efervescencia teórica ycrítica, propiciando pautas de accióncapaces de iniciar un proceso de mo-dernización conceptual capaz de soste-ner una nueva práctica de salud públi-ca. Según Rodríguez (1994), para estanueva práctica se necesitan nuevos pro-fesionales, capaces de cumplir diferen-tes roles, desde una función histórico-política de “rescatar, del propio proce-so histórico de construcción social dela salud, los conocimientos, éxitos yfracasos de la humanidad en su luchapor la ciudadanía y el bienestar” hastauna función de agregación de valor através de la producción y gestión delconocimiento científico tecnológico;desde una función de gerencia estraté-gica de recursos escasos y mediador es-tratégico de las relaciones entre las ne-cesidades y problemas de salud y las

decisiones políticas hasta una funciónde advocacy, utilizando el conocimien-to “como instrumento de denuncia pa-ra promover la movilización crecientede la sociedad en demanda de la reali-zación de su potencial de salud y ejer-cicio del derecho de la ciudadanía”.

En esa perspectiva, las escuelas desalud pública deben fortalecer su pro-ceso de independización. La PrimeraConferencia Panamericana sobre Edu-cación en Salud Pública (ALAESP1994) propuso la profundización deldebate en torno a la transformación dela estructura organizativa de las respec-tivas escuelas, considerando la perte-nencia de la desvinculación administra-tiva en relación a las Facultades de Me-dicina. De hecho, el concepto de “espa-cio transdisciplinar” tiende a desestruc-turar la idea de facultad o escuela comoorganización autosuficiente. De allí lapropuesta de creación de espacios deexcelencia que, a semejanza de las nue-vas organizaciones empresarias, fun-cionen como “redes institucionales concapacidad de agregar valor”. La ideabásica es que se desarrollen procesosde formación y capacitación sistemáti-cos, creativos e innovadores, cuyos éxi-tos fundamentales serán la investiga-ción y la articulación con los serviciosde salud. La producción de liderazgossectoriales e institucionales pasa aconstituir uno de los propósitos básicosde las nuevas instituciones académicas(OPS 1994):

“Liderazgo sectorial en salud signi-fica la capacidad del sector de trans-formar la salud en el referente básicopara la formulación de todas las otraspolíticas públicas. La política de saludcondicionaría, en gran parte, no sólocomportamientos individuales, sinotambién acciones colectivas, sociales ypolíticas. El liderazgo institucional esdefinido como la capacidad que poseeuna organización de irradiar valores,generar conocimiento y promover com-promiso con esos valores por parte dela población y de otras organizaciones.Una organización líder produce dife-rencias fundamentales en la comuni-dad (...). Capacitarse para el liderazgoes por lo tanto, un producto de adquisi-ción de nuevos valores y habilidades,como el desarrollo de nuevos significa-dos de la misión y de la filosofía insti-tucionales. Como el objetivo del lide-


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razgo es promover compromisos públi-cos con los ideales básicos, el sector ola institución líder se reconoce no sólopor la calidad de sus acciones, sinoprincipalmente por los compromisosque genera en los sectores, institucio-nes, o actores que lidera”.

Podemos destacar, en el caso del de-sarrollo de la Salud Pública en la déca-da de los noventa, su carácter de movi-miento ideológico, sea utilizando subrazo académico (ALAESP, por ejem-plo) sea accionando su brazo político-ideológico (OPS). Así, la reflexión so-bre las posibilidades de incorporaciónde nuevos paradigmas se inscribe, aun-que no de manera integral, en el capítu-lo de las políticas de salud. Las infle-xiones producidas en el campo del sa-ber se encuentran subordinadas a lasmodificaciones en el ámbito de lasprácticas, aunque innovaciones con-ceptuales y desarrollos disciplinares,científicos y tecnológicos puedan afec-tar la formulación e implementación dealgunas de esas políticas.

No se trata de una determinaciónmecánica de las políticas sobre el cam-po, sino en último análisis, una influen-cia decisiva, ya que es posible concebirsituaciones en que productos de esecampo del saber ejercen alteraciones,aunque parciales, sobre la organizaciónde las prácticas de salud.

Nuevas demandasLas modificaciones del panorama

político y social del mundo y de la si-tuación de salud (principalmente la fal-ta de cambios esperados) ponen en ja-que las premisas y previsiones de losantiguos modelos. O tal vez el proble-ma sea más profundo, en el nivel no delos modelos y sí del paradigma científi-co que fundamenta este campo de prác-tica social y técnica (Almeida Filho1992, 1997).

Frente a los elementos discursivos yextradiscursivos ligados a la constata-ción de un agotamiento de los paradig-mas vigentes, desafiados por la “crisisde la salud pública”, surgen demandaspor “nuevos paradigmas” (Ferreira1992; Macedo 1992; Ncayiyana et al.1995). En la cuestión particular de loselementos discursivos, cabe destacarlos presupuestos de que el desarrollo dela salud supone la exclusión de la en-fermedad y que la ciencia y la técnica

disponen de un potencial inagotable pa-ra superar la enfermedad. Como ele-mentos extradiscursivos de ese debatese encuentran las restricciones econó-micas que comprometen la capacidaddel Estado para sostener, en el largoplazo, el costo creciente de la atenciónde salud, particularmente la asistenciamédico hospitalaria, además del hechoque esta asistencia no garantiza mejornivel de bienestar o productividad so-cial. Se reconoce, también, la crecienteinequidad de los “determinantes de lasalud”, sea a nivel singular, relativo a lacalidad del ambiente social, sea a nivelgeneral, referente a las disparidades dela distribución de ingreso y poder entrelos segmentos sociales (WHO 1995).

Sin embargo, romper con los para-digmas vigentes no significa su rechazopuro y simple. Impone movimientos decrítica, elaboración y superación. Setrata de una construcción en el planoepistemológico al tiempo que se movi-lizan voluntades en el ámbito de la pra-xis para alimentar el pensamiento y laacción. Se espera que, al debatir la re-forma del sector salud en el contexto dela Renovación de Salud para Todos, seimplemente una praxis orientada hacialos “determinantes de salud” a partir dela cual se podría construir un nuevo pa-radigma de salud. La confluencia detres temáticas —reforma sectorial,RSPT y “nueva salud pública”— se im-pone por la necesidad de una agendapolítica común, contemplando tanto losplanos doctrinario y conceptual comoel plano metodológico operativo.

En conclusión, se hace necesario yurgente discutir la cuestión de la saluden el ámbito público-colectivo-social ylas propuestas de acción subsiguientes.En el caso específico de América Lati-na, la emergencia en los últimos veinteaños de un campo que se designó comoSalud Colectiva (Paim 1992), permitela identificación de los puntos de en-cuentro con los movimientos de reno-vación de la salud pública e institucio-nalizada, sea como campo científico,sea como ámbito de prácticas, e inclusocomo actividad profesional. En esaperspectiva, las propuestas de consoli-dación del campo de la salud como for-ma de superación de la llamada “crisisde la salud pública” pueden significaruna oportunidad para incorporar efecti-vamente el complejo “promoción-sa-

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lud-enfermedad-cuidado” en una nue-va perspectiva paradigmática, aumen-tando así la viabilidad de las metas deSalud Para Todos mediante políticassaludables, a través de mayor y másefectiva participación de la sociedad enlas cuestiones de vida, salud, sufri-miento y muerte.

Segunda parte: SaludColectiva. Campo abiertoa nuevos paradigmas

En el momento actual, conforme seseñaló en la primera parte de este tra-bajo, los marcos de referencia de la sa-lud en el ámbito colectivo que domina-ron el pensamiento sectorial durantemás de medio siglo parecen agotados,encontrando serias dificultades y limi-taciones, configurando lo que se deno-mina la “crisis de la salud pública”. Enese particular, se pueden identificar al-gunas señales de ese agotamiento; entodas partes, con la creciente tecnifica-ción de la práctica médica y la biologi-zación de los modelos conceptuales seobserva un debilitamiento de los dis-cursos “sociales” de la salud: en losEE.UU. al final de los años ochenta, elinforme polémico del Institute of Me-dicine (1988) titulado The Future ofPublic Health, anuncia la caída deprestigio e influencia de las escuelas desalud pública, vaciadas por abordajesindividualizantes de la salud, como porejemplo, el movimiento de la epide-miología clínica; en América Latina,en un momento de despolitización dela cuestión del desarrollo, la salud pú-blica es tomada como un problema dereforma sectorial, cada vez más focali-zado dentro de la pauta más amplia delas políticas sociales.

Algunos elementos de análisis deeste proceso pueden encontrarse en lacoyuntura política global. Por un lado,la falencia del Estado de bienestar y delmodelo de la seguridad social, determi-nada por una crisis fiscal, tiene comocontrapartida el fracaso del socialismode Estado (y del modelo de la medici-na global socializada), asolado por unacrisis de productividad y de incorpora-ción tecnológica. Por otro lado, la rece-ta del neoliberalismo (y del modeloasistencial privatizador total) ha alcan-zado resultados mediocres en lo que serefiere a la cuestión social, incluyendo

salud, conforme se evidencia en el fra-caso de los gobiernos para cumplir lasmetas de Salud para Todos en el año2000. No obstante, consideramos quealgunos elementos epistemológicos in-terdisciplinarios, de naturaleza concep-tual y metodológica, estructurantes delcampo científico de la salud, son funda-mentales para la comprensión y supera-ción de los problemas que conformanla “crisis de la salud”.

En esa perspectiva, se hace necesariorevisar paradigmas y propuestas de ac-ción, procurando establecer hitos sobrela cuestión de salud en el ámbito colec-tivo. En el caso específico de AméricaLatina, la construcción en los últimosveinte años de un movimiento denomi-nado Salud Colectiva ha permitido undiálogo crítico y la identificación decontradicciones y acuerdos con la saludpública institucionalizada, sea en la es-fera técnico-científica, sea en el terrenode las prácticas. En otras palabras, setrata de considerar, en el ámbito denuestro interés específico, las siguien-tes cuestiones: ¿Podrá el movimientode Salud Colectiva presentarse comoun nuevo paradigma científico, en unsentido rigurosamente delimitado?¿Qué pautas epistemológicas, teóricas,metodológicas y políticas deben ser ac-tivadas para alcanzar cambios paradig-máticos en el campo de la salud? Prag-máticamente, ¿qué modelos de com-prensión de la situación de salud po-drían producirse? Pero también, ¿quéefectos tendrán tales limitaciones sobrela retórica y la práctica en el campo dela salud?

En esta segunda parte buscamos de-finir, en primer lugar, a partir de unaperspectiva auto-reconocida comopragmática, nuestro referente teóricocon el auxilio de los conceptos de “pa-radigma” y de “campo científico”, se-ñalando sus derivaciones y aplicacio-nes en el área de la salud. A continua-ción presentaremos una tentativa desistematización del marco conceptualde la Salud Colectiva, en construcciónen América Latina, situando más parti-cularmente sus potencialidades deconstitución de un conocimiento trans-disciplinar. En conclusión, pretende-mos proponer que este movimientoideológico puede articularse mejor alos nuevos paradigmas científicos capa-ces de abordar el objeto complejo sa-


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lud-enfermedad-cuidado respetando suhistoricidad e integralidad.

Referencial teórico

a) Paradigma y campocientífico: aplicaciones en salud

Se observa cada vez más una am-pliación del uso del término paradigmapara tratar cualquier tipo de conoci-miento humano y, de un modo todavíamás ampliado, para referirse a las prác-ticas sociales de cualquier naturaleza.Actualmente, podemos encontrar desdeuna equivalencia del paradigma al con-cepto amplio de campo disciplinar, co-mo en la noción de “paradigma de lasalud pública” (Afifi & Breslow 1994),hasta un tratamiento más regionalizadodel paradigma en el sentido de mera ac-titud ante una institución, como porejemplo en los múltiples usos que eltérmino viene adquiriendo en el campode las ciencias de la gestión (Serva1993). En un nivel intermedio, en elpropio campo de la salud, documentosoficiales de construcción doctrinariahan hecho uso del término en la conno-tación del modelo o abordaje, como porejemplo en la noción de “paradigma deatención primaria a la salud” (Ncayiya-na et al. 1995). Como indicamos enotra oportunidad (Almeida Filho &Paim 1997), se trata de la utilización in-debida de una categoría cuyo sentidoencontramos razonablemente estableci-do en el campo teórico de la filosofíade la ciencia, particularmente en elabordaje de crítica histórica de ThomasKuhn.

La teoría kuhniana del paradigmacientífico (y sus variantes) rechaza cla-ramente la significación de sentido co-mún para el término ”paradigma”,5 enla acepción de patrón de referencia omodelo a ser seguido, como por ejem-plo cuando se dice que “el sistema desalud inglés es el paradigma de la me-dicina social”. En el nivel semántico, lacategoría paradigma ha provocado unagran controversia entre los filósofos dela ciencia (Pinch 1982; Leydesdorff1992). Sin embargo, de todos modos,esta concepción hizo avanzar un abor-daje constructivista de la ciencia, pro-poniendo que la construcción del cono-cimiento científico no se produce enabstracto, aislada en el individualismo

de los investigadores, sino ocurre enforma organizada institucionalmente,en el seno de una cultura, inmersa en ellenguaje. La ciencia puede entonces servista como social e históricamente de-terminada y sólo existe en el interiordel paradigma. A nivel de la práctica, laciencia se realiza en el contexto de ins-tituciones de producción socialmenteorganizadas como en cualquier otrocampo de la práctica social histórica(Knorr-Cetina 1981; Latour 1987).

En una perspectiva autodenominadapost-kuhniana, Rorty (1979, 1991),propone una praxiología para la com-prensión de la ciencia, rechazandofrontalmente las tentativas de tomar laciencia como una mera construcciónideológica, sino específicamente comoun instrumento inevitablemente al ser-vicio de la dominación. En esa perspec-tiva, la ciencia solamente tiene sentidosi se la entiende en tanto práctica, unapráctica social que tiene fundamentosparticulares, pero que se ejerce en unproceso de diálogo y negociación desti-nado a la producción de un consensolocalizado y datado, basado en unacierta solidaridad de los “actuantes” dela comunidad científica (Rorty 1991).Avanzando en la discusión sobre la día-da retórica-práctica como forma privi-legiada de comprensión de lo que laciencia produce y lo que los científicoshacen y proponen hacer, Bahskar(1986) abre un camino interesante deargumentación: se debe tratar la pro-ducción científica tal como ella concre-tamente se da, como un modo de pro-ducción, evaluado por sus procesos, susproductos.

La producción científica se da en uncampo de fuerzas sociales que puedeser comprendido como un espacio mul-tidimensional de relaciones en las quelos agentes o grupos de agentes ocupandeterminadas posiciones relativas, enfunción de diferentes tipos de poder(Samaja, 1994). En ese particular,Bourdieu (1983, 1989) contribuyó conlos conceptos de capital simbólico ycampo científico, donde operan deter-minaciones políticas y científicas parasu constitución. Para este autor, ademásdel capital económico, cabe consideraren el mundo social el capital cultural, elcapital social y el capital simbólico. Es-te último, fundamental para el análisisdel campo científico, puesto de mani-

5. En La Estructura de las Re-voluciones Científicas, su obramás divulgada, Kuhn establecedos conjuntos de sentidos para eltermino. Por un lado, como cate-goría epistemológica, el paradig-ma constituye un instrumento deabstracción, una “herramienta”auxiliar para el pensamiento sis-temático de la ciencia. En estecaso, se trata de una construci-cón destinada a la organizacióndel razonamiento, fuente deconstrucción lógica de las expli-caciones, firmando las reglaselementales de una determinadasintaxis del pensamiento cientí-fico, y convirtiéndose así en ma-triz para los modelos teóricos.Por otro lado, en un sentido másamplio, el paradigma constituyeuna peculiar visión del mundo,propia del campo social científi-co. En ese sentido, implica unconjunto de “generalizacionessimbólicas”, generalmente bajola forma de metáforas, figuras yanalogías, configurándose decierto modo como la subculturade una determinada comunidadcientífica.

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fiesto como prestigio, reputación, fa-ma, etc. sería la fuente estructurante delegitimación de las diferentes especiesde capital (Bourdieu 1989). El campocientífico constituye un campo socialigual a otro cualquiera, con sus relacio-nes de fuerza y monopolios, sus luchasy estrategias, sus intereses y benefi-cios, donde todas esas invariantes re-visten formas específicas. En esta pers-pectiva para el estudio de un determi-nado campo científico se hace necesa-rio (Bourdieu 1983):

“rechazar la oposición abstractaentre un análisis inmanente o interno,que correspondería más adecuada-mente a la epistemología y que restitui-ría la lógica según la cual la cienciaengendra sus propios problemas y, unanálisis externo, que relacionaría esosproblemas a las condiciones de su apa-rición”.

El paradigma dominante en el cam-po científico de la salud se fundamentaen una serie de presupuestos que nosacostumbramos a denominar casi pe-yorativamente como “positivismo”. Elpositivismo más radical considera quela realidad es la que determina el cono-cimiento, siendo posible un abordajeinmediato del mundo, las cosas y loshombres (Santos 1989). Además de es-to, el paradigma del positivismo operacomo si todos los entes constituyeranmecanismos u organismos, sistemascon determinaciones fijas condiciona-dos por la misma posición de sus ele-mentos (Lévy 1987). Una versión inge-nua del positivismo todavía asola elcampo de la salud, principalmente ensu área de aplicación más individuali-zada, la clínica médica (Almeida Filho1992). Ante los procesos de salud-en-fermedad-cuidado, por ejemplo, la me-táfora del cuerpo como mecanismo (desus órganos como piezas) ha sido efec-tivamente muy influyente en la consti-tución de las llamadas ciencias básicasde la salud.

Conocer, sin embargo, no es sólo ex-poner el mecanismo del objeto en suspiezas fundamentales, pero sí ser capazde reencontrar la posición de cada pie-za, reconstruir el mecanismo y ponerloen funcionamiento. En el sentido carte-siano original, el proceso de conoci-miento opera en dirección de la sínte-sis, del re-montaje del objeto reducido,en la tentativa de restaurar su funciona-

miento. En esa etapa, la metáfora delmecanismo representa tal vez la formamás simple de dar cuenta del conoci-miento en tanto revelación del determi-nismo del objeto, sin embargo, la cien-cia produce metáforas más sofisticadasy eficaces para explicar sus objetos ca-da vez menos tolerantes a abordajes re-duccionistas. Por ese motivo, el para-digma mecanicista termina por encon-trar una serie de dificultades institucio-nales, políticas, históricas, y principal-mente epistemológicas, alcanzando rá-pidamente los límites en su abordaje.El avance del conocimiento científicorompe las fronteras impuestas por estaforma de práctica científica, que pierdeasí la posición prestigiosa de fuente delegitimidad basada en una verdad ra-cional.

b) Una crisis, nuevos paradigmasEn los diversos campos de la investi-

gación científica, abordajes alternativosindican una clara insatisfacción con elparadigma dominante, configurando talvez una profunda crisis en la cienciacontemporánea. Se habla de una “mate-mática de las catástrofes” (Thom,1985), de una “nueva física” (Powers,1982), de una “ciencia de la compleji-dad” (Morin, 1986, 1990), y de una“ciencia postmoderna” (Santos, 1989).Prigogine y Stengers (1979) en el ám-bito de la biología, se refieren inclusivea la necesidad de una “nueva alianza”para rearticular las bases metodológi-cas y conceptuales de la ciencia. Estemovimiento se integra a una profundatransformación en lo esencial de lapráctica científica, o sea, en el modo deconstrucción de su campo de aplica-ción. Lo que está siendo fundamental-mente cuestionado es la organizaciónde los campos científicos a través degrandes estructuras abstractas, con altopotencial de generalización, capaces deencuadrar y guiar todo el proceso de re-ferencia empírica. En las ciencias lla-madas naturales, esta tendencia se reve-la por la opción cada vez más predomi-nante entre los científicos de buscar mi-cro-patrones de desorden e indetermi-nación en vez de concentrarse en ele-gantes y grandiosos modelos teóricosbasados en una expectativa de orden ydeterminación.

El campo científico de la salud tam-bién pasa por una profunda crisis epis-


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temológica, teórica y metodológica,una crisis paradigmática, como diríaKuhn (1970).6 Además de anomalías yparadojas, los paradigmas tendríantambién como signos de crisis puntosciegos, que sus agentes históricos (in-volucrados en una política institucio-nal) no son capaces de ver.

Aplicando este argumento a nuestrotema y campo, creemos que las “teo-rías” de la salud, en su actual estadio dedesarrollo conceptual, no consiguenconcretamente referirse al objeto salud.Por ello, los discursos que las funda-mentan en tanto práctica de base cientí-fica se muestran sinuosos e incomple-tos; sus formuladores dudan, inventanmetáforas, descubren maneras indirec-tas de hablar sobre salud, sin embargo,su objeto continúa siendo la enferme-dad (Nájera 1992). Ni siquiera la colec-tivización de la enfermedad a través delconcepto de morbilidad indica “algollamado salud”. En síntesis, el objeto“salud” constituye un punto ciego de lainvestigación contemporánea en elárea. Este objeto se ha estructurado através de una hermenéutica fija, subsi-diaria de nociones ya superadas enotros campos científicos de mayor ma-durez epistemológica, como por ejem-plo la doctrina de la causalidad. Resul-tado: un objeto denominado salud quede hecho se refiere a “enfermedad co-lectiva”, todavía así tratado de maneraparcial y residual como “el riesgo y susfactores”.

Por lo tanto, el desafío más crucialen este momento de discusión de lasbases epistemológicas de la salud pú-blica es justamente la cuestión del ob-jeto “salud”. Es necesario avanzar ha-cia una cierta semiología de este intri-gante punto ciego, objeto-modelo po-tencial de una nueva definición de lasalud en sociedades concretas. En estesentido, necesitamos todavía explicitaralgunos elementos que pueden caracte-rizar lo que ha sido llamado nuevo pa-radigma científico, cuestionando lo quepasa con la ciencia en general.

Una serie de elementos epistemoló-gicos y metodológicos han sido pro-puestos como tendencia alternativa pa-ra la ciencia contemporánea, agrupadosbajo el rótulo genérico de “nuevo para-digma”. Para designar el eje principalque unificaría parcialmente las diversascontribuciones en dirección a un para-

digma científico alternativo, nos parecemás adecuada la denominación de Teo-ría de la Complejidad, conforme Morin(1990), Lewin (1994) y otros autores.Se trata de una aplicación generalizadade la premisa de que la investigacióncientífica, al contrario del abordaje po-sitivista convencional, debe respetar lacomplejidad inherente a los procesosconcretos de la naturaleza, de la socie-dad y de la historia. En sus versionesmás aplicadas, la teoría de la compleji-dad se presenta casi como un “neo-sis-temismo”, actualizando y expandiendoalgunas proposiciones de la teoría delos sistemas generales que habían al-canzado una cierta influencia en el pa-norama científico de los años 50 y 60(Simon 1969; Buckley 1968).

La característica más deficitaria delllamado “nuevo paradigma” tal vez seala noción de no-linearidad, en el senti-do de rechazo de la doctrina del causa-lismo simple también presente en elabordaje convencional de la ciencia; es-ta perspectiva se abre a la considera-ción de paradojas, intolerables en laepistemología convencional, como porejemplo la concepción del “orden apartir del caos” (Atlan 1981). Ademásde eso, un problema teórico fundamen-tal de las diversas perspectivas paradig-máticas alternativas consiste en la posi-bilidad de pensar que la realidad con-creta se estructura de modo disconti-nuo. Se trata de una manera diferentede manejar la cuestión de la determina-ción en general abriéndose la ciencia ala posibilidad de la “emergencia” o sea,el engendramiento de lo “radicalmentenuevo” (Castoriadis 1978) en el sentidode algo que no estaría contenido en lasíntesis de los determinantes potencia-les de un proceso dado.

Por otro lado, la noción de “fracta-les” parece la más fascinante y de ma-yor utilidad para el desarrollo de modosalternativos de producción del conoci-miento científico en salud. Se trata deuna nueva geometría, basada en la re-ducción de las formas y propiedades delos objetos al “infinito interior”, comopor ejemplo la posibilidad de dividiruna línea en dos partes iguales, que po-drán a su vez ser divididas, y así suce-sivamente se mantiene siempre la for-ma original de una línea dividida por lamitad. En el área de la salud, la pro-puesta de “modelos eco-sociales” de

6. Uno de esos signos de unacrisis paradigmática sería, porejemplo, la paradoja de la plani-ficación de salud, es decir, el he-cho de que donde se planifica nosiempre se producen cambiosimportantes o estos no se produ-cen como se esperaba, mientrasabundan ejemplos de no planifi-cación y verificación de intensastransformaciones.

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Nancy Krieger (1994) se funda esen-cialmente en la aplicación de un abor-daje fractal al proceso de construccióndel objeto de salud en lo colectivo.

Finalmente, entre las concepcionesmenos popularizadas de los nuevosabordajes paradigmáticos se ubica lateoría de los conjuntos borrosos” (eninglés fuzzy set theory). La “borrosi-dad” es una propiedad particular de lossistemas complejos en lo que se refierea la naturaleza arbitraria de los límitesinfra-sistémicos impuestos a los even-tos (unidades del sistema) y al propiosistema, en sus relaciones con los su-per-sistemas (contextos) y respectivosobservadores. Se trata de un abordajecrítico de las nociones de límite y deprecisión, esenciales a la teoría de losconjuntos que funda la analítica formalde la ciencia moderna (McNeill &Freiberger 1993).

La aplicación de estas propuestas,que a veces no parecen congruentes en-tre sí, se encuentra en pleno desarrollo,resultando en categorías epistemológi-cas propias (como parece ser la catego-ría de la complejidad), nuevos modelosteóricos (como la “teoría del caos”) ynuevas formas lógicas de análisis (co-mo por ejemplo la geometría fractal ylos modelos matemáticos no lineares).El presupuesto de base de esta perspec-tiva es que los abordajes de la comple-jidad en general serían capaces de pro-ducir nuevas metáforas necesarias paracomprender y superar el distanciamien-to entre mundo natural y mundo histó-rico, considerando sistemas dinámicoscomplejos, autorregulados, mutantes,imprevisibles, productores de nivelesemergentes de organización. A pesar desu evidente potencial renovador, unexamen crítico de estos abordajes indi-ca un cierto “riesgo epistemológico”,particularmente para las ciencias de losocial-histórico: se trata de la atrayenteposibilidad de matematizar todas las re-laciones objeto de la indagación cientí-fica, presentando modelos no-linearescomo alternativa analítica para los ca-sos a los que no se apliquen las formasconvenciones de explicación.

Salud colectiva: campocientífico y ámbito de prácticas

Como punto de partida, podemosentender la Salud Colectiva como cam-

po científico (Bourdieu 1983, 1989; Ri-beiro 1991), donde se producen saberesy conocimientos acerca del objeto “sa-lud” y donde operan distintas discipli-nas que lo contemplan bajo varios án-gulos; y como ámbito de prácticas,donde se realizan acciones en diferen-tes organizaciones e instituciones pordiversos agentes (especializados o no)dentro y fuera del espacio convencio-nalmente reconocido como “sector sa-lud”. Asumir la Salud Colectiva comoun campo científico implica consideraralgunos problemas para la reflexión:¿Se trata, efectivamente, de un camponuevo o de un nuevo paradigma dentrodel campo de la salud pública? ¿Quésaberes dan soporte al campo y, consi-guientemente, a las prácticas de sus ac-tores sociales? ¿Cuáles son los “obstá-culos epistemológicos” que dificultansu desarrollo científico? ¿Cuáles los“obstáculos de la praxis” frente a lareorganización de los procesos produc-tivos, la sociedad de la información, lareforma del Estado y sus nuevas rela-ciones con la sociedad?

En esta sección se presentarán algu-nas respuestas provisorias a estas cues-tiones, aunque una profundización dela temática exija un texto de mayoresdimensiones.

Originalmente, el marco conceptual7propuesto para orientar la enseñanza, lainvestigación y la extensión en SaludColectiva en el caso brasileño estuvocompuesto por los siguientes presu-puestos básicos, conforme Paim(1982):

a) La Salud, en tanto estado vital,sector de producción y campo de saber,está articulada a la estructura de la so-ciedad a través de sus instancias eco-nómica y político-ideológica, poseyen-do por lo tanto, una historicidad;

b) Las acciones de salud (promo-ción, protección, recuperación, rehabi-litación) constituyen una práctica so-cial y traen consigo las influencias delas relaciones establecidas entre losgrupos sociales;

c) El objeto de la Salud Colectiva esconstruido en los límites de lo biológi-co y de lo social y comprende la inves-tigación de los determinantes de laproducción social de las enfermedadesy de la organización de los servicios desalud, y el estudio de la historicidaddel saber y de las prácticas sobre los

7. Entendemos marco concep-tual como “la presentación de unfenómeno o acontecimientoatendiendo sólo a sus líneas o ca-racterísticas más significativas,de modo de facilitar un cierto ni-vel de generalidades que lo tornaaplicable a situaciones distintasdentro de un área semejante”(García, 1971).


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mismos. En ese sentido, el carácter in-terdisciplinario de ese objeto sugiereuna integración en el plano del conoci-miento y en el plano de la estrategia, dereunir profesionales con múltiples for-maciones;

(...)f) El conocimiento no se genera por

contacto con la realidad, sino por lacomprensión de sus leyes y por el com-promiso con las fuerzas capaces detransformarla.

No obstante la adhesión que talespresupuestos puedan estimular, todavíahoy, cabe subrayar que el desarrollo dela Salud Colectiva, en tanto área de sa-ber y campo de prácticas, en los últi-mos años permite recontextualizar al-gunos de esos presupuestos. Así, la de-finición del “objeto” arriba presentadosugiere entender la Salud Colectiva co-mo ciencia o disciplina científica. Enun momento posterior de discusión deese campo en América Latina, Fleury(1985) llega a definir la Salud Colecti-va como “área de producción de cono-cimientos que tiene como objeto lasprácticas y los saberes en salud, referi-das al colectivo en tanto campo estruc-turado de relaciones sociales donde laenfermedad adquiere significación”.

Sin embargo, el trabajo teórico epis-temológico emprendido más reciente-mente apunta a la Salud Colectiva co-mo un campo interdisciplinario y nopropiamente como una disciplina cien-tífica, mucho menos una ciencia o es-pecialidad médica. Es necesario subra-yar las influencias mutuas entre ese de-sarrollo y los movimientos por la de-mocratización de las formaciones so-ciales latinoamericanas, especialmentelos procesos de reforma sanitaria de-sencadenados en algunos países de laregión. De hecho, el marco conceptualde la Salud Colectiva, tal como vienesiendo construido a partir de la décadade los 70, resulta, por un lado, de la crí-tica a los diferentes movimientos y pro-yectos de reforma en salud ocurridos enlos países capitalistas y, por el otro, dela elaboración teórico-epistemológica yde la producción científica, articuladasen las prácticas sociales.

La constitución de la Salud Colecti-va, teniendo en cuenta sus fecundosdiálogos con la Salud Pública y con laMedicina Social, tal como se vienenconcretando en las últimas décadas,

permite una delimitación comprensi-blemente provisoria de ese campo cien-tífico, en tanto campo de conocimientoy ámbito de prácticas. En tanto campode conocimiento, la Salud Colectivacontribuye con el estudio del fenómenosalud/enfermedad en poblaciones en sucarácter de proceso social; investiga laproducción y distribución de las enfer-medades en la sociedad como procesosde producción y reproducción social;procura comprender, finalmente, lasformas con que la sociedad identificasus necesidades y problemas de salud,busca su explicación y se organiza paraenfrentarlos.

En América Latina, y en Brasil enparticular, se realiza en las dos últimasdécadas un trabajo de construcción denuevas teorías, enfoques y métodos dela epidemiología y de la planificaciónen salud, además de investigacionesconcretas buscando la aplicación demétodos de las ciencias sociales en elcampo de la Salud Colectiva. De eseesfuerzo de reconstrucción teórica hanemergido en el campo nuevos objetosde conocimiento e intervención, comolos casos de la comunicación social ensalud y de la vigilancia en salud. En eseaspecto, cabe referir al desarrollo cien-tífico y tecnológico del campo median-te importantes contribuciones en lasáreas de Epidemiología Social (Laurell1994; Breilh 1990; Barreto 1990; Cas-tellanos 1991; Possas 1989, entreotros), Políticas y Prácticas de Salud(Fleury 1985, 1989; Teixeira & Melo1995, entre otros), Planificación en Sa-lud (Testa 1992, 1995; Mendes 1993;Schraiber 1990, 1995; Schraiber &Mendes-Gonçalves 1996, entre otros),y Epistemología y Metodología en Sa-lud (Samaja 1994, 1994a; Minayo1992; Castiel 1994, 1996; Ayres 1994,entre otros).

En esa perspectiva, la Salud colecti-va puede ser considerada como uncampo de conocimiento de naturalezainterdisciplinar cuyas disciplinas bási-cas son la epidemiología, la planifica-ción/administración de salud y las cien-cias sociales en salud. Este contemplael desarrollo de actividades de investi-gación sobre el estado sanitario de lapoblación, la naturaleza de las políticasde salud, la relación entre los procesosde trabajo y enfermedades y daños, asícomo las intervenciones de grupos y

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clases sociales sobre la cuestión sanita-ria (Ribeiro 1991). Son disciplinascomplementarias de ese campo la esta-dística, la demografía, la clínica, la ge-nética, las ciencias biomédicas básicas,etc. Esta área del saber fundamenta unámbito de prácticas transdisciplinar,multiprofesional, interinstitucional ytransectorial.

En tanto ámbito de prácticas, la SaludColectiva envuelve determinadas prácti-cas que toman como objeto las necesi-dades sociales de salud, como instru-mentos de trabajo distintos saberes, dis-ciplinas, tecnologías materiales y nomateriales, y como actividades interven-ciones centradas en los grupos socialesy en el ambiente, independientementedel tipo de profesional y del modelo deinstitucionalización. Comprende, por lotanto, según Paim (1992) un

“conjunto articulado de prácticastécnicas, científicas, culturales, ideoló-gicas, políticas y económicas, desarro-lladas en el ámbito académico, en lasinstituciones de salud, en las organiza-ciones de la sociedad civil y en los ins-titutos de investigación, informadas pordistintas corrientes de pensamiento, re-sultantes de la adhesión o crítica a losdiversos proyectos de reforma en sa-lud”.

Sin embargo, más que definicionesformales, la Salud Colectiva requiereuna comprensión de lo desafíos que seplanteen en el presente y futuro quetrasciendan el campo institucional y eltipo de profesional convencionalmentereconocidos como de la Salud Pública.La posibilidad de redimensionar objeto,instrumentos de trabajo y actividades,considerando su articulación con la to-talidad social reabre alternativas meto-dológicas y técnicas para pensar y ac-tuar en el campo de la Salud Colectivaen transición hacia el nuevo milenio.Conforme se destaca en una de las fe-cundas contribuciones a ese debate (Es-cuela de Salud Pública/OPS 1993),

“los avances de la epidemiologíacrítica, la epidemiología política, losnuevos aportes de las ciencias sociales,la planificación estratégica, la comuni-cación social y la educación popularhan constituido bases fundamentalespara la elaboración de nuevos instru-mentos de docencia, investigación ycooperación con las organizaciones einstituciones de la sociedad civil y del

Estado. La misma experiencia de resis-tencia y lucha en salud por parte denuestro pueblo nos ha permitido encon-trar en nuestra historia y cultura loselementos fundamentales para el avan-ce de nuestro pensamiento y acción(...). No solamente se necesitan conoci-mientos para aprehender la realidad,sino también se debe realizar una apro-ximación gnoseológica distinta con vis-tas a encontrar en la realidad —ade-más de conocimientos— saberes, de-seos, sentidos, proyecciones de lucha ycambio, que constituyen también as-pectos fundamentales de la acción hu-mana”.

La superación del biologismo domi-nante, de la naturalización de la vidasocial, de la subordinación a la Clínicay de su dependencia del modelo médi-co hegemónico —cuya expresión insti-tucional en las universidades es su su-bordinación funcional, política y admi-nistrativa a las facultades de medici-na— representan elementos significati-vos para el marco conceptual de la Sa-lud Colectiva. Se hace necesaria, por lotanto, la identificación de una “nuevapositividad” en la articulación de las di-mensiones objetiva y subjetiva en elcampo social de la salud. La recupera-ción de la problemática del sujeto nosignifica la negación de las estructuras,del mismo modo que la definición deun marco conceptual para la Salud Co-lectiva no implica la adopción de unmarco teórico de referencia exclusivo yexcluyente. Esto es así, conforme Gran-da (1994) porque

“tanto el mundo natural como elmundo social se encuentran determina-dos y en constante devenir, por consi-guiente su diferencia radica en que enel segundo el conocimiento se transfor-ma en conciencia y sentido de la nece-sidad y necesidad de acción que encu-bre una potencialidad para la acción;entonces, es necesario pensar que parapoder estudiar el proceso de salud/en-fermedad se requiere considerar los su-jetos sanos y enfermos, no únicamentepara explicarlos sino para compren-derlos y conjuntamente construir po-tencialidades de acción”.

Consiguientemente, el análisis de lasrelaciones entre las ciencias sociales, lavida cotidiana y las ciencias naturales,al tiempo que examina la constituciónde los sujetos sociales puede localizar


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esa “nueva positividad”, tanto en la mi-litancia socio-política como en la incor-poración tecnológica (Iriart, Nervi, Oli-vier & Testa 1994). La valorización dela dimensión subjetiva de las prácticasde salud, de las vivencias de los usua-rios y trabajadores del sector ha propor-cionado espacios de comunicación ydiálogo con otros saberes y prácticasabriendo nuevas perspectivas de refle-xión y acción. La revisión crítica de al-gunas proposiciones tales como “cam-pos de salud” (Dever 1988), promociónde la salud (Carta de Ottawa, Canadá1984), vigilancia en salud (Mendes1993), confiere nuevos sentidos paralas reflexiones sobre la Salud Colectivaen el continente. El párrafo a continua-ción (Donnangelo 1983) ilustra las po-tencialidades de tales redefiniciones:

“La variedad y el carácter frecuen-temente limitado y limitativo de lasconceptualizaciones de lo colectivo/so-cial no invalidan el hecho que las prác-ticas sanitarias se vean constantementeinvalidadas por la necesidad de cons-trucción de lo social como objeto deanálisis y como campo de intervención.No deben inducir la suposición de quela vida social concreta termine por vol-verse mero producto de esas opcionesconceptuales. Ella irrumpirá, cierta-mente, bajo otras formas, también en elcampo del saber, cuando las redes con-ceptuales y sociales se revelen estre-chas frente a la concretud de los proce-sos sociales”.

La discusión entre las finalidades delas prácticas de salud y su objeto, me-dios de trabajo y actividades, así comoel análisis de las relaciones técnicas ysociales del trabajo en salud como víade aproximación entre los modelosasistenciales y de gestión, constituyendesafíos teóricos y prácticos para la Sa-lud Colectiva. Esto resulta de una am-pliación de los objetos de intervención,a partir de la noción de prevención yatención primaria para los conceptos decalidad de vida y promoción de la sa-lud, como observan Schraiber y Men-des-Gonçalves (1996) en el siguientepárrafo:

“la atención primaria viene convir-tiéndose progresivamente en un com-plejo asistencial que envuelve difícilesdefiniciones de tecnología adecuada.No sólo la medicina se desarrolló mu-cho en sus diagnósticos precoces y defi-

niciones de riesgos genético-familiares,también epidemiológicamente la defini-ción de la situación de riesgo se hizomás compleja. Además de eso, la di-mensión de las acciones que promuevendirectamente la salud, más que accionesde restauración y prevención, convirtie-ron a la promoción de salud en un con-cepto a ser mejor delimitado. Esta no-ción, mal esbozada en los años 50, aun-que ya presente en tanto intención, traenuevas cuestiones para la asistencia,como por ejemplo una mejor definicióndel concepto de calidad de vida”.

El fenómeno salud ha sido tambiénconcebido como expresión del modo devida (estilo y condiciones de vida) ca-paz de explicar, juntamente con las con-diciones de trabajo y del medio am-biente, el perfil epidemiológico de lapoblación (Possas 1989). El estudio dela situación de salud según condicionesde vida, ha privilegiado las articulacio-nes con cuatro dimensiones de la repro-ducción social: la reproducción biológi-ca donde se manifiesta la capacidad in-munológica y la herencia genética; lareproducción de las relaciones ecológi-cas, que envuelve la interacción de losindividuos y grupos con el ambiente re-sidencial y de trabajo; la reproducciónde las formas de conciencia y compor-tamiento, que expresan la cultura; y lareproducción de las relaciones econó-micas, donde se realizan producción,distribución y consumo (Castellanos1991). A partir de ese modelo se pue-den identificar diferentes espacios y es-trategias de intervención sanitaria: a)individuos (espacio singular) —estrate-gias de alto riesgo—; b) grupos sociales(espacio particular) —estrategias po-blacionales—; c) modelos económicos(espacio general) —políticas de sa-lud— (Castellanos 1987).

En lo que se refiere a las respuestassociales al fenómeno salud/enferme-dad, la vigilancia en salud constituyóuna “práctica sanitaria que organiza losprocesos de trabajo en salud, bajo laforma de operaciones, para confrontarproblemas de enfrentamiento continuo,en un territorio determinado” (Mendes1993). El modelo de la vigilancia en sa-lud contempla el proceso de salud/en-fermedad en la colectividad y se fundaen la epidemiología y en las cienciassociales, al contrario del modelo de lahistoria natural de las enfermedades

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que privilegia el individuo y la fisiopa-tología (Leavell & Clark 1976). Al con-siderar esquemáticamente daños, indi-cios de daños y de exposición, riesgos yexposición propiamente dicha y, lastbut not least, las necesidades y determi-nantes socio-ambientales, la vigilanciaen salud permite orientar intervencio-nes procurando el “control de daños”,“control de riesgos” y “control de cau-sas” (determinantes socio-ambientales)(Paim 1993). Abre, por lo tanto, un es-pacio para una reactualización de la re-flexión y de la acción en lo que se refie-re a la promoción de la salud y de la ca-lidad de vida. A ese respecto afirmanSouza & Kalichman (1993):

“Considerando, por lo tanto, los pro-blemas ya planteados en relación a ladistribución ecuánime en el conjuntosocial de las conquistas que beneficiana la vida colectiva, no queda duda deque tal indagación se inicia obligatoria-mente por el examen de lo que significa-rá la calidad de vida en el plano colec-tivo, sin que esto anule las necesidadesvariadas que se ubican en el plano indi-vidual (...). Transformando, a partir deesos cambios, el modelo de organiza-ción tecnológica del trabajo en salud, lapráctica de la vigilancia se atreverá, através de él, a la inscripción de otro‘modo de andar la vida’ en sociedad”.

La adopción de nuevos paradigmasen el campo de la Salud Colectiva en elámbito de las prácticas se enfrenta, porlo tanto, a diferentes desafíos, en la me-dida que, de acuerdo con Paim (1992),las acciones en salud de alcance colec-tivo expresan

“una tensión entre Estado y Socie-dad, entre libertades individuales y res-ponsabilidades colectivas, entre intere-ses privados y públicos. La extensión yprofundidad de esas acciones dependede la dinámica de cada sociedad, sobretodo ante las articulaciones que esta-blezca concretamente con las instanciaseconómicas, políticas e ideológicas”.

Por lo tanto, la Salud Colectiva privi-legia en sus modelos o pautas de accióncuatro objetos de intervención: políti-cas (formas de distribución de poder),prácticas (cambios de comportamien-tos, cultura, instituciones, producciónde conocimiento; prácticas institucio-nales, profesionales y relacionales);técnicas (organización y regulación delos recursos y procesos productivos;

cuerpos/ambientes); e instrumentos(medios de producción de la interven-ción). De ese modo, más que cualquierotro movimiento ideológico, absorbe laproducción de conocimientos in-ter/transdisciplinarios con gran capaci-dad de “interfertilización” (Paim 1987),sea para la realización de sus funcionesesenciales, sea para el ejercicio de susfunciones posibles y deseables. Final-mente en tanto ámbito de prácticas, laSalud Colectiva contempla tanto la ac-ción del Estado como el compromisode la sociedad para la producción deambientes y poblaciones saludables, através de actividades profesionales ge-nerales y especializadas.

Es posible admitir que la crisis de lasalud como parte de la crisis social ge-nera contradicciones diversas (Donnan-gelo 1983). Los actuales desafíos de laSalud Colectiva no se limitan a la for-mación profesional, la producción deconocimientos, la renovación concep-tual y epistemológica dentro del campoinstitucional actualmente reconocidotodavía como Salud Pública. Tales de-safíos atraviesan toda la organizaciónsocial, desde la producción, distribu-ción y consumo de bienes y servicioshasta las formas de organización delEstado y de sus aparatos en sus relacio-nes con la sociedad y la cultura.

En fin, la Salud Colectiva, entendidacomo “conjunto de saberes que da sus-tento a las prácticas de distintas catego-rías y actores sociales frente a cuestio-nes de salud/enfermedad y de la organi-zación de la asistencia” (Donnangelo1983), encuentra sus límites y posibili-dades en las inflexiones de la distribu-ción de poder en el sector salud y enuna determinada formación social. Su-brayar el carácter histórico o estructuralde la Salud Colectiva, significa recono-cer, teórica y empíricamente, un con-junto de prácticas (económicas, políti-cas, ideológicas, técnicas, etc.) que to-man como objeto las necesidades socia-les de salud. Representa un enfoque deprácticas que no se someten, acrítica-mente, al modelo de salud pública ins-titucionalizado en los países centrales,sea en tanto tipo profesional o modelode organización de servicios de salud.La Salud colectiva se preocupa por lasalud pública en tanto salud del públi-co, sean individuos, grupos étnicos, ge-neraciones, castas, clases sociales, po-


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blaciones. Nada que se refiera a la saluddel público, por consiguiente, será ex-traño a la Salud Colectiva.

Conclusión: caminoabierto a nuevosparadigmas

Podemos concluir que, pese a no lle-nar las condiciones epistemológicas ypragmáticas para presentarse a sí mismacomo un nuevo paradigma científico, laSalud Colectiva se consolida comocampo científico y ámbito de prácticasabierto a la incorporación de propuestasinnovadoras, mucho más que cualquierotro movimiento equivalente en la esfe-ra de la salud pública mundial. A partirde estas reflexiones, se constata la afir-mación de un campo interdisciplinar,dinámico, renovado y recompuesto apartir de una producción teórica atrevi-da y consistente, incluso enfrentando di-versos interrogantes y dilemas. De he-cho, la conjunción de las “crisis de lasalud”—científica, económica, social ypolítica— lanza complejos para la Sa-lud Colectiva referidos a qué hacer paraarticular efectivamente los nuevos para-digmas de la salud para el siglo XXI.

En el ámbito de la producción de co-nocimiento, el paso más importante se-rá ciertamente reconfigurar el objetoprivilegiado “salud”. Esto deberá resul-tar de una aprehensión pragmática delobjeto, no en el sentido común del in-mediatismo y sí en el sentido que éstedebe alimentar una praxis en vez deconstituirse en una mera producción eincorporación de tecnología. Mucho delo que en un determinado paradigma sepuede tomar como una aparente para-doja se debe al hecho de que no nos en-frentamos con un objeto obediente a lasdeterminaciones de la predicción, aqué-lla de las anticipaciones limitadas y li-mitantes, rigurosas y precisas. Efectiva-mente, el objeto de la Salud Colectivaes mucho más tolerante a formas apro-ximadas de anticipación de su proceso,subrayando la naturaleza no lineal de sudeterminación o la imprecisión (o bo-rrosidad) de sus límites. Entonces, seráplenamente legítimo buscar la supera-ción de la práctica preventiva predictivade esta salud pública que tanto conoce-mos, tanto en el sentido de su aplica-ción al individuo en cuanto en su apli-cación en general, en dirección a una

salud colectiva previsional o, si nos per-miten, pre-visionaria, es decir, una sa-lud colectiva capaz de proponer visio-nes, formas, figuras y escenarios, envez de predecir algunas pocas medidasy sus pobres efectos.

A nivel teórico, muchos autores yaseñalan la importancia estratégica de lareconstrucción del objeto de la SaludColectiva. Agregaríamos que este for-ma parte de una nueva familia de obje-tos científicos, construido en tanto ob-jeto totalizado y complejo (Morin1990; Almeida Filho 1996). Para clari-ficar esta idea, en otra oportunidad, unode nosotros propuso una analogía pro-veniente de un campo científico dondela predicción es por definición relativi-zada, la meteorología, donde nadie creeen predicciones pero mucho se habla deprevisiones. ¿Qué es lo que define unhuracán? No es la medición de la pre-sión barométrica, no es la velocidad delos vientos, no es la variación de la tem-peratura, no es nada de eso (que se pue-de estimar con un alto grado de preci-sión), sino que es todo eso, unificado enuna totalidad integral que se reconocecomo un huracán, y sin embargo no sereduce a su medición.

Por analogía, por lo tanto, se puededecir que el objeto posible de la promo-ción salud/enfermedad/cuidado, tal co-mo un huracán, es un objeto de alta com-plejidad y que sólo se define en su con-figuración más amplia, ya que tiene fa-cetas, ángulos diferentes y la mirada decada uno de estos ángulos no nos da ac-ceso a la integralidad de este objeto. Po-demos llamarlo “integrales de salud-en-fermedad-cuidado” (Almeida Filho1996). Los integrales de salud/enferme-dad/cuidado pueden ser referenciadostanto como redes de puntos sensibles ometáforas de representación social deenfermedades, tanto como estructurasepidemiológicas, cadenas de causalidado relaciones de producción de riesgo. Enambos casos, se trata de un objeto pordefinición complejo y contextualizado,típico del neo-sistemismo de las nuevasaperturas paradigmáticas ya señaladas.La lógica que debe predominar en talesobjetos posibles es una lógica múltiple yplural que no se puede expresar de unamanera codificada, pero que solamentese puede reconocer por sus efectos.

En el ámbito de los procesos de re-producción (enseñanza/formación) de

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la Salud Colectiva en tanto campo deconocimiento, se reconoce con facili-dad el potencial de la fractalidad comoprincipio organizador de su ámbito deprácticas. Por un lado, en una perspec-tiva dialéctica, la práctica de la SaludColectiva será “minimalista” y localiza-da y al mismo tiempo holística y globa-lizante. Por otro lado, en una perspecti-va pragmática, la Salud Colectiva entanto ámbito de prácticas se constituiráen un permanente proceso de auto-crea-ción, teniendo como hito fundamental-mente sus efectos concretos sobre larealidad de salud. En este sentido, losprocesos de producción-reproducciónde este campo podrán cumplir la si-guiente pauta de acción:

a) Calificar el conjunto de necesi-dades sociales en salud, entendiéndolasno sólo como carencias sino como“ideas de salud” o, alternativamente,como proyectos de “llegar a ser”, estosignifica tomar la salud como “meta aser conquistada, como un bien que seadquiere a través de los conflictos y dela lucha de clase” (Minayo 1991).

b) Pensar los diferentes medios ylas actividades necesarias (el trabajopropiamente dicho) para atender talesnecesidades, aunque no se limiten alconocimiento científico y tecnológicode la Salud Colectiva y de la Medicina(Paim 1992).

c) Instaurar nuevas relacionestécnicas y sociales orgánicas a talesprácticas, en un movimiento de produc-ción de hechos capaces de engendrarcambios en la fenoestructuras y en lasgenoestructuras del campo social de sa-lud, a ejemplo de los procesos de distri-talización y municipalización, educa-ción y comunicación social, grupos, depresión, ONGs, productores culturales,entre otros (Paim 1994).

d) Invertir política y técnicamenteen los espacios institucionales abiertospor tales propuestas, en la medida enque, en tanto las necesidades de saludestán socialmente determinadas, lasprácticas de Salud Colectiva son redefi-nidas teniendo en cuenta el desarrollode sus instrumentos de trabajo y la ins-tauración de nuevas relaciones internasal campo de la salud (Paim 1992).

En la práctica, esto implica desarro-llar programas de educación permanen-te o continua en Salud Colectiva (Paim1993b) en las instituciones que propor-

cionan servicios de salud, con vistas arecomponer y actualizar constantemen-te los elementos de las prácticas de sa-lud —los objetos, los medios de traba-jo, las actividades realizadas en esasprácticas—, y también para que, a par-tir de esa experiencia democrática, seinstauren nuevas relaciones técnicas ysociales en el proceso de trabajo en sa-lud. Más allá de la producción de nue-vos objetos de conocimiento y de prác-tica, se trata también de la creación deespacios institucionales y de movi-mientos pedagógicos para la constitu-ción de nuevos sujetos sociales en el in-terior de los mismos servicios de salud.

En los niveles político y socio-cultu-ral de constitución del campo de la Sa-lud Colectiva, será conveniente explo-rar formas de organización de los suje-tos sociales no reducibles a partidos ysindicatos (aunque sin descartarlos),capaces de dar ánimo (vida) a los sue-ños y esperanzas de crear civilizaciones(o socializaciones) pautadas en el afec-to, en la solidaridad, en la libertad, y enla justicia. Conciliar este “mundo sub-jetivo” con el “mundo social” (Haber-mas 1990) a través de una acción polí-tica emancipadora puede ser uno de losmayores desafíos para la praxis de laSalud Colectiva en los tiempos actua-les. La participación organizada de losgrupos sociales, así como el reconoci-miento y el estímulo a las iniciativascomunitarias, radicadas en la solidari-dad, constituyen posibilidades de rede-finición de relaciones sociales que po-drán auxiliar en la reducción del sufri-miento humano, en la preservación dela salud, en la elevación de la concien-cia sanitaria y ecológica y en la defensade la vida y mejora de su calidad. No setrata solamente de explicitar valores(democracia, equidad, efectividad, soli-daridad, etc.) sino de efectivamente de-searlos, agregando grupos, clases o seg-mentos sociales que se comprometancon esta transformación (Paim 1992).

En conclusión, debemos hacer unaadvertencia en relación a la pretensión,implícita en el título de este ensayo, deapertura para una “nuevo paradigma ensalud”. En los campos disciplinarios,sabemos que lo nuevo jamás se estable-ce por decreto. Lo nuevo se construyepor la praxis, de la cual por definiciónno se puede tener una receta como la deun pastel, ni se le pueden imponer di-


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recciones. A lo sumo, será posible ex-perimentar, sin embargo, nada se puedehacer sino constatar que lo nuevo habrállegado, cuando llegue, a través de susefectos. Ya que no es posible planificar-lo directamente, creemos que una tareaimportante es precisamente aumentar lacapacidad de los sujetos para reconocerlo nuevo. En relación a esto, hay doscosas que podemos buscar activamente:Primero, necesitamos desarrollar mane-ras de reconocer lo nuevo (¡paradojauno!), porque si no estuviéramos dis-puestos a percibirlo, pasará sin que loveamos. Segundo, más importante to-davía es aumentar la conciencia de laoportunidad de lo nuevo por la decons-trucción de lo viejo, es decir, traer la in-quietud para los que cumplen lo nor-mal, ponerlos a todos en una situaciónincómoda ante sus propios procesos depensamiento. Hay que aprovechar lacrisis de los paradigmas para salir de lacaparazón de la normalidad. Paradojados: es necesario salir para ver las sali-das. Y ¿por dónde escapar? Por la trans-disciplinariedad (Almeida Filho 1997).Sin embargo, esta salida se encuentraabierta solamente a los “anfibios”,aquéllos capaces de transitar, entre di-ferentes campos disciplinarios, por loscortes epistemológicos, desde los vie-jos paradigmas a los nuevos.

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