LA CRONICIDAD: UN NUEVO DESAFÍO PARA EL PROFESIONAL DE

ENFERMERÍA

“Chronicity: A New Challenge for Nurses"

TRABAJO FIN DE GRADO

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA

“CASA SALUD DE VALDECILLA”

Autora: Elena Levina Vitalievna

Directora: Josefina González Expósito

Título a optar: Grado en Enfermería

Departamento de Enfermería

Enero 2016

Universidad de Cantabria

“De modo alguno, ningún modelo significa la panacea para la práctica, pero proporciona un marco desde el que contemplar la práctica, la educación y la gestión de enfermería”.

Stephen J. Cavanagh

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ÍNDICE

Resumen…………………………………………………………………………………………………………………….2

Introducción……………………………………………………………………………………………………………….3

Objetivos…………………………………………………………………………………………………………………….4

Estrategia de búsqueda bibliográfica…………………………………………………………………………..4

Descripción de los capítulos………………………………………………………………………………………..4

1. Capítulo 1: Cronicidad……………………………………………………………………………………………..5

1.1 Definición……………………………………………………………………………………………………..5

1.2 Impacto de las enfermedades crónicas…………………………………………………………5

1.3 Necesidades diferenciales del enfermo crónico…………………………...................6

2. Capítulo 2: Modelos para abordar la cronicidad……………………………………………………….6

2.1 Modelo de atención a crónicos……………………………………………………………………..6

2.2 Pirámide de Káiser…………………………………………………………………………………………7

2.3 The Chronic Care Model………………………………………………………………………………..9

3. Capítulo 3: Claves para la atención integral de la cronicidad…………………………………..11

3.1 Estratificación………………………………………………………………………………………………11

3.2 Promoción y prevención de crónicos……………………………………………………………12

3.3 Continuidad asistencial para el enfermo crónico………………………………………….13

3.4 Intervenciones adaptadas a las necesidades del paciente…………………………….14

4. Capítulo 4: Papel de la enfermería en el abordaje de la cronicidad………………………….15

4.1 El autocuidado………………………………………………………………………………………………15

4.2 El empoderamiento………………………………………………………………………………………16

4.3 La enfermera ante la cronicidad……………………………………………………………………18

4.4 Nuevos roles de la Enfermería………………………………………………………………………18

4.5 Los nuevas competencias enfermeras puestas en marcha……………………………19

Conclusiones………………………………………………………………………………………………………………..20

Bibliografía……………………………………………………………………………………………………………………22

Anexos……………………………………………………………………………………………………………………......26

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Resumen Uno de los mayores fenómenos de los últimos años es el envejecimiento de la población. Se puede observar como existe un predominio de las patologías crónicas sobre las agudas, estableciéndose las enfermedades crónicas (EC) como la primera causa de mortalidad y discapacidad. En España, actualmente el índice de envejecimiento alcanza un 17 % y se prevé que en el año 2049 será de un 37 %.

Objetivos: Describir las tendencias actuales en el abordaje de la cronicidad. Señalar los nuevos roles relacionados con la actividad de los profesionales de enfermería.

Para llevar a cabo, una atención integral para cada paciente, se han creado diferentes modelos para la atención de personas con EC y en distintos países del mundo. El modelo Káiser permanente, y el modelo The Chronic Care Model.

El profesional de enfermería pilar fundamental en el sistema de salud, ya que, desempeña diferentes papeles y está en continuo contacto con el paciente y con la familia. Para ello, se han desarrollado, la enfermera gestora de casos y la enfermera de enlace.

Concluimos que, en el abordaje de la cronicidad la enfermería es un elemento clave, a través de la adopción de nuevas responsabilidades y competencias.

Palabras claves: enfermedad crónica, autocuidado, enfermera de práctica avanzada, continuidad de cuidados, envejecimiento.

Abstract One of the biggest phenomena over the last few years is the ageing of the population. It can be seen how a predominance of chronic diseases exists over the sharp ones, being the chronic illnesses established as the first mortality and disability cause. Currently, in Spain, the ageing rate rises to 17%, and a 37% is expected in 2049.

Objectives: To describe the present trends when it comes to approaching the chronicity. To note the new roles related to the activity of nursing professionals.

In order to accomplish a comprehensive attention for each patient, different models have been created for the assistance of people with chronic diseases in different countries of the world. The permanent Kaiser Model and The Chronic Care Model.

The nursing professional is a basic pillar of the health system, since he or she performs several roles and is constantly in contact with both, patient and family. To do this, it has been developed, the case manager nurse and the link nurse.

We can conclude saying that, approaching the chronicity, nursing is a key element, through the adoption of new responsibilities and competences.

Key words: Chronic Disease, Self-Care, Advanced Practice Nursing, Continuity of Patient Care, Aging.

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Introducción

El patrón epidemiológico global está en constante cambio. Desde las últimas décadas podemos observar como existe un predominio de las patologías crónicas sobre las agudas. Uno de los mayores fenómenos de los últimos años es el envejecimiento de la población. En los artículos consultados de las Naciones Unidas y el Instituto Nacional de Estadística apunta que en el año 2009, el 11% de la población era mayor de 60 años, incrementándose hasta un 22% en el año 2050, siendo uno de los crecimientos más rápidos en 80 años. Estas mismas fuentes consultadas prevén que el índice de envejecimiento en España en 2049 será de un 37%, aunque en la actualidad alcanza un 17% (1,2).

La esperanza de vida de la población, ha ido aumentando progresivamente. Eso es debido a que se han producido mejoras en el ámbito sanitario aumentado también la calidad de vida de los pacientes y de las personas en general. En los países desarrollados se llegará en 2100 a los 82 años. Por otro lado, los hábitos de vida saludables también favorecen este aumento en los años vividos, ya que, las personas practican más ejercicio, cuidan su alimentación y llevan en definitiva, una vida más sana. Lógicamente al aumentar la esperanza de vida, podemos observar como el número de personas ancianas es cada vez mayor en la sociedad. La tasa de natalidad ha disminuido considerablemente, lo que provoca que este índice se acentúe aún más (3,4).

Debido a este aumento en la esperanza de vida y consiguiente envejecimiento de la población, se observa que también ha aumentado el número de enfermos crónicos estableciéndose de esta forma, las enfermedades crónicas como la primera causa de mortalidad y discapacidad en la sociedad actual. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 60% de la mortalidad del mundo es debido a patologías crónicas, las cuales tienen una gran carga de enfermedades y un gasto importante para los sistemas sanitarios. La relación entre cronicidad y personas mayores no es totalmente adecuada, ya que, en las estadísticas también se puede observar que el 60% de las personas con enfermedades crónicas son menores de 60 años, habiendo evidencia del aumento de cronicidad en niños y adolescentes desde el año 1960 (1,2).

En España el 5% de la población mayor de 64 años acuden a consultas médicas y un 30% a servicios de Medicina Interna Hospitalaria. Hasta un 40% de la población tiene pluripatologías (3 o más enfermedades), el 34% tienen un Barthel (anexo I) inferior a 60 y el 37% presentan deterioro cognitivo. La consecuencia de esta gran demanda asistencial pone de manifiesto la relevancia que tiene el cuidador principal; más del 60% de la población necesitan ayuda por un cuidador y un 40% de los cuidadores tienen signos de sobrecarga de cuidar a estas personas con problemas de salud (4).

Por todo ello, es necesario crear modelos de atención compartida, en los que exista un trabajo en colaboración entre profesionales y organizaciones, con la propuesta de crear roles de liderazgos para poder dar una atención integral, holística, integrada, multidisciplinar y basada en la evidencia (5).

Existen personas que son muy frágiles, vulnerables y precisan de cuidados muy complejos porque presentan una pluripatología y comorbilidad asociada. Esta población necesita de un enfoque socio-sanitario que esté centrado en la persona y no en la enfermedad. Todos los modelos deberían velar por la situación de cada paciente, de su situación social, familiar, y el abordaje que se puede dirigir hacia esa enfermedad. Los modelos actuales están centrados en la curación, con pacientes pasivos y hace falta reorientarlos hacia modelos proactivos, dar protagonismo y capacitar al paciente para que realice su autocuidado, gestione sus decisiones, sea partícipe y autónomo en el transcurso de su enfermedad. Sin

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embargo, no existe evidencia sólida sobre los beneficios producidos por estos modelos, por lo que es imprescindible seguir investigando y ver la evolución, para en un futuro determinar los cambios producidos por estos (6).

Por todo lo explicado anteriormente, se necesitan profesionales sanitarios que manejen habilidades, dispongan de herramientas específicas y guíen a esta población hacia un buen autocuidado así como un buen manejo de la enfermedad por parte del paciente y sus familiares y /o cuidadores (7).

Objetivos Describir las tendencias actuales en el abordaje de la cronicidad.

Señalar los nuevos roles relacionados con la actividad de los profesionales de enfermería.

Estrategia de búsqueda bibliográfica Para llevar a cabo esta monografía sobre la cronicidad se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Google Académico, Dialnet, Cuiden plus, IBECSS (Índice Bibliográfico de Ciencias de la Salud), Cochrane Library, Pubmed y UCREA. También se ha obtenido información en los planes de atención para el abordaje de la cronicidad de varias Comunidades Autónomas. Además, se han utilizado revistas electrónicas como Scielo, Elsevier, que pueden encontrarse en la biblioteca de la Universidad de Cantabria.

Aparte de los artículos seleccionados, se ha recurrido a documentos publicados en distintas webs oficiales del Ministerio de Salud, también se han usado guías publicadas por la OMS.

Para la búsqueda bibliográfica del tema, se han utilizado los términos DeCS: enfermedad crónica, autocuidado, enfermera de práctica avanzada, continuidad de cuidados, envejecimiento.MeSH: chronic disease, self care, advanced practice nursing, continuity of patient care, aging. Para la búsqueda de información también se utilizó la lógica boleana, usando operadores del tipo AND (y), OR (o), NOT (no).

Una vez elegidos los términos de la búsqueda, se realizó un filtro en las propias bases de datos; se descartaron todos aquellos artículos que no estuvieran en lengua española o inglesa o los que no tenían libre acceso y los que dataran de hace más de diez años.

Descripción de los capítulos Este trabajo está formado por cuatro capítulos, descritos a continuación.

En el primer capítulo, se define el concepto de la cronicidad, el impacto de las enfermedades crónicas y se explica las necesidades que presentan los pacientes con enfermedades crónicas.

El segundo, trata de los modelos de atención que existen y que se han ido confeccionando para dirigir la cronicidad desde años atrás.

En el tercero, se explica cuáles son las claves más importantes para dar una atención de calidad a los pacientes con enfermedades crónicas, logrando una adecuada continuidad en los cuidados y las posibles intervenciones específicas que reciban.

El cuarto y último capítulo, se desarrolla la teoría del autocuidado, así como los roles que han de tomar los profesionales de enfermería, para abordar la cronicidad con mayor calidad, logrando así cuidados más personalizados en los pacientes crónicos.

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Capítulo 1: Cronicidad

1.1 Definición La OMS considera a las enfermedades crónicas como aquellas enfermedades que presentan una larga duración y una progresión lenta, no se transmiten de persona a persona y son consideradas, por lo tanto, como no transmisibles. Los cuatro tipos más relevantes son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, enfermedades respiratorias y la diabetes (8).

Por otra parte, el concepto de enfermo crónico, es aquella persona con varias patologías crónicas e incapacidad, en el que existe una disminución de su autonomía. Para llegar a esta definición se han revisado varias estrategias para el abordaje de la cronicidad en diferentes comunidades autónomas (9).

En el documento de consenso celebrado en Sevilla (2011) se pone de manifiesto las siguientes características relacionadas con la patología crónica (9):

- Todas potencian el deterioro orgánico y la afectación funcional de los pacientes.

- Comparten una etiología múltiple y compleja.

- Aparición gradual y silente, y su pico de prevalencia aparece en edades avanzadas.

- Son permanentes y producen un deterioro gradual y progresivo.

- Necesitan tratamiento médico y cuidados de forma continuada.

- Son susceptibles de prevención, retraso en su aparición o, atenuación en su progresión.

- Se manifiesta mediante la triada: edad, comorbilidad y polimedicación.

1.2 Impacto de las enfermedades crónicas La OMS en el año en curso (2015) declaró que las tres principales causas de muerte en Europa continúan siendo la enfermedad cardiovascular con un 40%, el cáncer con un 26% y las enfermedades respiratorias con un 8% (10).

Las condiciones crónicas de la población española en mayores de 55 años y según datos del INE 2011/2012, las tres enfermedades crónicas más frecuentes son la artrosis, la hipertensión y el dolor lumbar crónico. Las primeras irán en aumento según vayan transcurriendo los años. En general, las mujeres son más propensas a padecer enfermedades crónicas que los hombres (11).

Haciendo una estimación se puede saber que en el año 2030 el 84% de la población padecerá estas patologías y su origen principal será en primer lugar, enfermedades cardiovasculares y en segundo lugar, los trastornos neuropsiquiátricos y el cáncer. Actualmente estas patologías no solamente las padecen las personas mayores, también afectan a una parte de la población más joven que a pesar de tener un índice de supervivencia elevado, tiene que convivir con la enfermedad crónica durante toda su vida (10).

En Atención Primaria, 1,38% de la población general y un 5% en los ancianos, presentan una prevalencia de pluripatología. El 40% de los pacientes con estas enfermedades, suelen cursar con tres o más de éstas, el 94% están polimedicados, el 34% presentan un deterioro

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funcional y el 37% tienen un deterioro cognitivo, por esta razón, se calcula que el 80% de las consultas, son debidas a las enfermedades crónicas (10).

1.3 Necesidades diferenciales del enfermo crónico

No todas las personas necesitan el mismo tratamiento y los mismos cuidados. Cada persona es diferente y necesita unos cuidados estandarizados y personalizados, ya que a cada uno le afecta de manera diferente y los tratamientos les hacen efecto de formas distintas. Todas estas personas quieren que se les trate de manera individual y que el tratamiento sea solo suyo, y que los profesionales se den cuenta que son personas y no un conjunto de signos y síntomas que causa una patología crónica determinada.

Las patologías crónicas van apareciendo de manera cada vez más creciente y suponen un gran impacto en la vida de los pacientes, tanto en su entorno, como en su calidad de vida y en los costes sanitarios y sociales que generan. La característica más relevante y común en casi todas las personas afectadas por las enfermedades crónicas, es la necesidad de una atención continuada dirigida al paciente y coordinada entre los distintos servicios sanitarios. Numerosos estudios de organizaciones internacionales demuestran que los individuos no son únicamente pacientes complejos desde un ámbito sanitario sino también, social y económico. En general, este tipo de pacientes requieren tratamiento médico y cuidados continuados, ya que, sus enfermedades con frecuencia causan situaciones de dependencia y discapacidad (12).

La población de mayor edad son los principales usuarios de los servicio de salud. Podemos asegurar que la atención a la cronicidad es una de las grandes preocupaciones y objeto de atención junto con las intervenciones en las políticas sanitarias (5).

La presencia cada vez más pronunciada de estas enfermedades crónicas y no transmisibles, en los sistemas de salud, ha llevado a la OMS a proponer unas actuaciones y cambios en todos los niveles asistenciales, cuyas metas finales sean la disminución o el control de estas patologías, para mantener el actual desarrollo de las actividades sanitarias y la calidad de vida y de la salud de los ciudadanos (13).

Una vez revisados varios artículos sobre los modelos de estrategias en el abordaje de la cronicidad, todos coinciden en que las personas son un ser único e inigualable, y todos ellos merecen de una atención especializada y personalizada, ya que, en sus cuidados no solo se implica los sistemas sanitarios sino también sistemas sociales, porque hay parte de la población que está confinada en su casa por la dependencia o discapacidad que le causa su enfermedad (14).

Capítulo 2: Modelos para abordar la cronicidad

2.1 Modelo de atención a crónicos La atención integral y los cuidados específicos para cada tipo de paciente son la base de la cronicidad y para poder llevarlo a cabo, se han creado diferentes modelos para la atención de personas con enfermedades crónicas y en distintos países del mundo. Estos modelos se están rediseñando para alcanzar mejoras en los servicios y cuidados que se ofrecen. Aunque, la mayor parte de ellos han sido diseñados en EE.UU, a pesar la diferencia existencial que existe en la sanidad, sin embargo, han tenido una influencia notoria en Europa. Podemos

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distinguir entre modelos teóricos (dirigidos a crear marcos de trabajo con vocación universal y global) y modelos de provisión (establecer enfoques prácticos de cómo usar los modelos teóricos) (8).

2.2 Modelo Káiser permanente El “Modelo de Káiser Permanente” (Figura 1) surgió en EE.UU en el año 1945. Es el tipo de modelo denominado poblacional, y consiste en que la población es el foco de atención, centrado en las personas y sus necesidades, dirigiendo intervenciones específicas por cada grupo diferente de la población. Se divide en tres niveles de intervención según la complejidad del paciente (8).

Desde que se ha creado han ido interpretándolo, y con el paso del tiempo se ha añadido un cuarto nivel de intervención, el cual se sitúa en la base de la pirámide, promoción y prevención dirigida a toda la población (15).

La idea primordial de este modelo es la estratificación de las personas según el grado de complejidad. También se destaca el abordaje que hace la enfermera familiar y comunitaria en cada escalón de la pirámide (15).

En la base de la pirámide (población general) se encuentran las personas sanas, la intervención es de promoción y prevención de la enfermedad y así poder controlar los factores de riesgo que se asocian con los estilos de vida y pueden condicionar la aparición o agravamiento de una enfermedad crónica. En este nivel la intervención de la enfermera es liderar la educación para la salud, tanto individual como grupal y promover un estilo de vida saludable en los hábitos diarios de las personas.

En la parte intermedia se encuentran los individuos con enfermedades crónicas de complejidad menor (una única enfermedad o primeros síntomas y signos), constituyen el 80% de la población, precisan de intervenciones de educación, acompañamientos y apoyo en el autocuidado dirigido por la enfermera y así poder alcanzar niveles óptimos en su autocuidado y compromiso en el cuidado de su salud ya que así contribuye a que la progresión de la patología crónica se enlentezca.

Pacientes de alto riesgo pero de complejidad media, representan el 15% de la población con patología crónica. Requieren una “gestión de la enfermedad” que mezcle autocuidado con cuidados profesionales. Lo importante en este nivel es el avance del paciente en su autonomía y en la toma de sus decisiones, pero para ello tiene que capacitarse bien en su autocuidado y en los cuidados de su salud.

En la cúspide de la pirámide se sitúan los pacientes de mayor complejidad, pueden llegar a representar el 5% de los pacientes crónicos, con un alto grado de comorbilidad y dependencia. Demandan una “gestión integral del caso” a través de cuidados avanzados profesionales. Para poder dar respuesta a estas necesidades tan complejas se debería de orientar las intervenciones hacia la continuidad asistencial, el trabajo multidisciplinar y la gestión de recursos y cuidados en estrecha relación con el paciente y sus cuidadores.

Una crítica que hacen los expertos sobre este modelo es que la clasificación de los estratos obedece a criterios clínicos de enfermedad y coste, en vez de tener en cuenta la complejidad de los cuidados que en cada situación el paciente debe recibir. Por ejemplo, las personas de complejidad media pueden precisar de demandas muy altas en sus cuidados (15).

En el Reino Unido se ha puesto en marcha una adaptación interesante de la pirámide de Káiser, es la denominada pirámide “King´s Fund” (Figura 2). En ella se destaca la combinación

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de la visión sanitaria y la social como dos partes integrales de la atención que necesita una persona (12).

Figura 1. Pirámide Káiser. Tomado de la Consejería de Sanidad. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. Estrategia de atención al paciente crónico en Castilla y León. Junta de Castilla y León.

Figura 2. Pirámide King´s Fund. Tomado de la Consejería de Sanidad. Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid.2013.

2.3 Modelo de Atención a Crónicos (The Chronic Care Model (CCM) El modelo de cuidado crónico, “The Chronic Care Model “(Figura 3) fue desarrollado por Edward Wagner en el McCollInstitute, en 1998. Es el principal modelo de referencia internacional en la atención a pacientes con enfermedades crónicas y ha sido el más aceptado y difundido. Se centra en vincular a equipos de profesionales pro-activos con personas activas, informadas y con enfermedades crónicas. Nos guía hacia una mejora en la

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gestión de patologías crónicas en sistemas integrados de salud en EE.UU. Esta aplicación hace que volvamos a pensar y rediseñar la práctica clínica, sobre todo en Atención Primaria (16).

La atención a las enfermedades crónicas de este modelo transcurre en tres planos que se superponen:

1. La comunidad con sus políticas y diversos recursos políticos y privados.

2. Sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y esquemas de aseguramiento.

3. La interacción con el paciente y la práctica clínica.

Para el logro de una óptima atención a los pacientes crónicos se identifican seis elementos esenciales claves que interactúan entre sí. Son los siguientes (16):

La organización del sistema de atención sanitaria (aseguramiento, financiación, contratación, redes de proveedores, esquemas de pago y sistemas de gestión).

El estrechamiento de relaciones con la comunidad (grupos de autoayuda, recursos comunitarios…).

El diseño del sistema asistencial (sistema proactivo, equipos multidisciplinares, nuevos roles profesionales, continuidad asistencial…).

El apoyo y soporte del autocuidado.

El apoyo en la toma de decisiones clínicas (guías clínicas, especialista consultor…).

El desarrollo de sistemas de información clínica (compartir la información clínica, identificar pacientes de alto riesgo…).

Al revisar esta propuesta de modelo podemos ver con claridad las intervenciones que realizan las enfermeras comunitarias. Su aportación específica se encuentra en los elementos claves del modelo (15):

El apoyo y soporte al autocuidado. En 1969 la doctora Dorothea Orem ya había formalizado el concepto de autocuidado en sus teorías. La enfermera comunitaria desarrolla una intervención con un rol de educador y entrenador del autocuidado del paciente y la familia.

La continuidad asistencial. Nos muestra los elementos claves para su desarrollo como son el fortalecimiento de la atención domiciliaria liderado por la enfermera comunitaria, estrategias para la continuidad de cuidados (después de un alta hospitalaria, por ejemplo) realizado por la enfermera de enlace hospitalaria y el desarrollo de nuevos roles profesionales como el gestor de casos o enfermera de práctica avanzada.

La relación con la comunidad. Donde la enfermera comunitaria lidera y coordina proyectos participativos orientados hacia la promoción de la salud, haciendo partícipe a la comunidad.

“The Chronic Care Model”, no es una clave mágica para solucionar la cronicidad, es una respuesta multidimensional para abordar un problema complejo” (17).

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La mayoría de los países desarrollados en sus planes de atención a la cronicidad suelen recurrir a este modelo. Existen evidencias de que si se juntan varios componentes de los diferentes modelos se puede mejorar la calidad de la atención, los resultados clínicos y el uso de los recursos sanitarios. Sin embargo, se desconoce si todos los componentes son válidos o existe alguno que se podría desechar (15).

Dentro de las adaptaciones de “The Chronic Care Model”, hay una propuesta por la OMS llamado “Modelo de Atención Innovadora para Condiciones Crónicas” (“The Innovative Care for Chronic Conditions Framework” (ICCC)) (Figura 4), esto se debe a que el modelo de “The Chronic Care Model”, está situado en un contexto muy distinto al europeo y español, por lo que es muy difícil seguirlo, sin embargo tiene aspectos muy positivos que se intentan interpretar. Mantiene el mismo esquema pero enfatiza más en salud, población y en temas relacionados con la prevención. Añade una óptica de salud, cuyas principales ideas son (8):

La toma de decisiones basada en la evidencia

El enfoque de salud poblacional

El foco de prevención

El énfasis en la calidad de la atención y en la calidad sistémica

La flexibilidad/adaptabilidad

La integración como núcleo duro y fractal del modelo

Actualmente, en Comunidades Autónomas como el País Vasco, Andalucía o Cataluña fueron las primeras en poner en marcha un modelo para el abordaje de la cronicidad. El Sistema Nacional de Salud lo implantó en octubre del año 2012, pero por ejemplo la Comunidad de Madrid ya tiene elaborada una estrategia para la atención de pacientes crónicos, se presentó en el 2013 (18).

El País Vasco fue uno de los pioneros en aceptar el cambio y mejorar la atención a crónicos. Para realizar esto, su estrategia fue la estratificación de la población por el riesgo de enfermar que podía tener cada persona (19).

Cataluña está desarrollando una estrategia novedosa y desconocida. Consiste en formar grupos de apoyo entre enfermos crónicos y meter dentro un paciente experto, para que pueda compartir su experiencia y de este modo conseguir activar a otros enfermos y así potenciar más pacientes activos, todo esto dirigido por un profesional de enfermería (21).

Otras comunidades como Galicia, Andalucía, Murcia, País Vasco o Castilla La-Mancha, tienen sus propios programas de pacientes expertos y lo usan para potenciar el autocuidado y así poder crear más pacientes activos (18).

Como síntesis podemos constatar que en otras Comunidades Autónomas se están haciendo planes estratégicos para tener un buen abordaje de la cronicidad. Sin embargo, solo en algunos sitios se están llevando a cabo, gracias a que los profesionales se han comprometido a liderar el cambio y han conseguido éxitos en todo esto. Pero los restantes, aun no se han puesto en marcha porque existe una gran resistencia al cambio tanto por parte de los sistemas sanitarios como por parte de los profesionales, es decir, hay un gran miedo a lo nuevo y lo desconocido (18).

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Figura 3. Modelo CCM. Tomado de Consejería de Sanidad. Estrategia de atención a pacientes con enfermedades crónicas en la Comunidad de Madrid. 2013.

Figura 4. Modelo ICCC. Tomado de Consejería de Sanidad. Gerencia Regional de Salud de Castilla y León. Estrategia de atención al paciente crónico en Castilla y León. Junta de Castilla y León.

Capítulo 3: Claves para la atención integral de la cronicidad

3.1 Estratificación Se entiende por estratificación la clasificación de la población en función de su nivel de salud (o riesgo de enfermedad) y de la necesidad de recursos que precisa (20).

Para abordarla es preciso que exista trabajo en equipos interdisciplinares que garanticen una continuidad en los cuidados y logren la participación del paciente y su entorno (10).

Es necesario mejorar los recursos disponibles y llevar a cabo una buena práctica y utilización de los mismos con el objetivo de fortalecer la atención primaria. Esto es fundamental en un paciente pluripatológico (21).

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Por esto mismo, es muy importante hacer una estratificación de la población y así identificar a las personas con riesgo de enfermar. También es necesario predecir las necesidades de aquellos que ya son pacientes crónicos, y diseñar intervenciones específicas en función de las necesidades de éstos (21).

Los objetivos de una buena estratificación son los siguientes (8):

Evitar que la población sana enferme, fortaleciendo la prevención de la enfermedad y promoción de la salud.

Mantener el control de los enfermos y que no padezcan complicaciones; mediante su implicación, autonomía y el apoyo profesional correcto.

Atender a pacientes pluripatológicos/complejos de la mejor forma, asegurando la coordinación de todos los profesionales implicados en su tratamiento y seguimiento.

Al realizar una estratificación, es preciso llevar acabo cambios en la cartera de servicios, de modo que pueda ir definida para cada nivel de riesgo y tipo de paciente. Otro cambio importante sería establecer un itinerario del paciente para el acceso a cada servicio y nivel asistencial según sus necesidades. De esta forma, se podrá garantizar su atención en el centro más adecuado con los profesionales precisos y en el momento necesario (20).

Es algo muy importante que hay que tener en cuenta, ya que, gracias a esto podemos realizar intervenciones informadas y proactivas; para dar más facilidades en la planificación de los recursos que serán redistribuidos de manera eficiente para las diferentes necesidades que tiene la población. Las actividades realizadas tendrán un buen criterio de seguimiento y así podremos evitar duplicidad de éstas, promoveremos el autocuidado y las intervenciones podrán ser priorizadas, según la demanda y la complejidad de la enfermedad. Por ejemplo, en Cataluña, Valencia y País Vasco usan modelos de estratificación como parte de estrategia para atender a crónicos (22).

3.2 Promoción y prevención de crónicos Se persigue el aumento de la calidad de vida de las personas a través de la promoción de la salud, prevención de la enfermedad, continuidad asistencial y cuidados de los pacientes crónicos en el sistema y ámbito más adecuado, así como, la recuperación funcional y autonomía de los pacientes (4).

En este sentido, no sólo se trata de transmitir información, también se trata de incrementar la motivación, desarrollar habilidades personales y potenciar su autoestima. Debemos concienciar a la población en general y a cada paciente en particular, de que es importante adquirir una mayor autonomía y responsabilidad para favorecer positivamente su propio desarrollo (17).

El modelo de Educación para la Salud tiene como objetivo potenciar en el paciente su capacidad y autonomía para que tome sus propias decisiones en el correspondiente cuidado de su salud y en la de los demás. Todo esto es posible en gran medida a los avances tecnológicos, la incorporación de nuevos medios telemáticos y la gran cantidad de recursos que se ofrecen hoy día a través de la red (8).

Para incentivar un buen desarrollo de los enfermos crónicos, se debe llevar a cabo un registro de las personas activas, realizar un plan de mejora en función de sus deficiencias y los determinantes de salud, incorporar servicios de apoyo a la promoción de salud en el

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cuidador y aliarnos con los grupos gastronómicos y de federaciones deportivas para publicitar dietas saludables y la realización de ejercicio físico moderado (10).

Por otro lado, para lograr una eficaz prevención de enfermedades crónicas es importante la disminución de la prevalencia de los factores de riesgo que determinan la aparición o evolución de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico; tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, inactividad física, alimentación no saludable y otros. La incorporación de intervenciones de promoción de salud y actividades preventivas, sobre todo en la infancia y vejez, son imprescindibles (10).

3.3 Continuidad asistencial para el enfermo crónico

Para llevar a cabo una continuidad asistencial adecuada en el enfermo crónico, hay que revisar y analizar los procesos asistenciales poniendo más atención en los que son ejecutados por los pacientes. Son fundamentales algunos aspectos como reconocer las barreras, promover cambios necesarios para su mejora, apoyar la equidad, establecer una seguridad clínica y favorecer el uso de unas buenas prácticas. Así mismo, también es importante, fomentar protocolos, vías o rutas asistenciales para la atención de los pacientes, cooperar para facilitar la comunicación entre ellos creando así vías o canales, foros de debate y canales de comunicación que permitan la resolución de problemas e impulsar nuevas iniciativas. Y, finalmente también es importante participar en la planificación y en el establecimiento de nuevos proyectos (9).

En diversos países se han desarrollado últimamente nuevos modelos con la finalidad de producir un cambio en la provisión de servicios sanitarios a pacientes con enfermedades crónicas. Este rediseño pretende que los sistemas logren una mejor integración y coordinación de los servicios y una continuidad en los cuidados manteniendo siempre al paciente en el centro del sistema. También se busca poder ofrecer una oferta con servicios limitando al máximo la fragmentación que se percibe entre los diversos niveles asistenciales (8).

Teniendo en cuenta que la estructura poblacional manifiesta una mayor tendencia al envejecimiento y que cada vez más es demandante de servicios sanitarios, se hace primordial un cambio, tanto en el modelo asistencial y en el tipo de intervenciones como en la visión del usuario en su relación con el sistema. Es preciso la coordinación e integración tanto del propio sistema sanitario como los profesionales que deberán actuar de manera conjunta y coordinada. También es fundamental estructurar el sistema asistencial en función de las necesidades del paciente, cuya referencia debe ser la atención primaria (AP), los equipos multiprofesionales de salud y en especial, el sector sociosanitario como elemento emergente en las estrategias del cambio del modelo de la atención de la cronicidad (10).

Para la adecuada consecución de estos fines, se deben desarrollar unidades específicas de atención a pacientes crónicos complejos (12).

Recursos que necesitaríamos:

Equipo médico de referencia, tanto de AP y atención hospitalaria (AH).

Equipo de enfermería. Sirve de vía de comunicación, asistencia, y es el transmisor de la educación sanitaria. Desarrollado por:

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o Enfermera gestora de casos: enfermera de atención primaria que trabaja facilitando la coordinación entre los profesionales de los diferentes niveles y sectores.

o Enfermera de enlace: Enfermera de atención hospitalaria que coordina los cuidados del paciente con recursos extra hospitalarios.

Tecnologías de comunicación e información (TICs): permiten identificar a los pacientes, difundir los conocimientos acerca de los pacientes pluripatológicos en todo el ámbito sanitario y facilitar el contacto del paciente con el personal sanitario (16).

Tradicionalmente, estas actividades se basaban en la buena voluntad de los sanitarios más que un plan estratégico, con una estructura básica y estable de continuidad asistencial. Los profesionales sanitarios deben ver y gestionar más allá de su organización, instaurando la atención centrada en el paciente, a la vez que se favorezcan las alianzas entre proveedores, y se evite la percepción de interrupciones del proceso asistencial, aumentando la oferta integrada de servicios (23).

Los principales pilares de este cambio están relacionados con la atención sanitaria en el ámbito comunitario, con la atención centrada en el paciente y sus necesidades, coordinada, integrada, continuada y proactiva, y con un paciente informado y empoderado. La atención primaria es protagonista garantizando la globalidad y continuidad a lo largo de la vida, actuando como coordinadora de casos y reguladora de flujos. Su meta de atención es la persona, valorada con el enfoque integral bio-psico-social. Sin fragmentación de lo físico, lo psíquico y lo social e integrada en su entorno familiar y social. Para ello, se necesita el desarrollo del enfoque biopsicosocial descrito por Engel en 1977 (anexo II), el cual asume la diversidad de causas de la salud: factores biológicos, sociales y psicológicos. Teniendo en cuenta los tres en su conjunto, determina la salud y enfermedad de una persona (24).

3.4 Intervenciones adaptadas a las necesidades del paciente crónico Conforme va evolucionando la enfermedad crónica, irá necesitando intervenciones más adaptadas y específicas. Estarán centradas sobre todo en la atención de la persona y sus cuidados, pero a veces, se hará uso de otros servicios, si existen complicaciones o reagudizaciones. También es de vital importancia la fase final de la cronicidad, ya que, estas personas precisarán de cuidados paliativos, sabiendo que pueden durar años. Por esta razón, cada paciente necesita cuidados personalizados, porque cada persona demanda necesidades diferentes y la atención que reciban, tendrá una respuesta distinta en cada individuo (9).

Una intervención en la que la atención esté centrada en un paciente con enfermedad crónica, se puede definir como la satisfacción de un conjunto de necesidades multidimensionales, en una combinación más o menos compleja y específica individualmente, y que tiene carácter prolongado, permanente y en constante evolución (10).

Pero no sólo es importante centrarse en la atención del paciente, sino también en el manejo de las enfermedades. Éstas presentan diversas definiciones, pero todas comparten tres características principales, una base de conocimiento, un sistema de suministro de cuidados coordinados y un proceso de mejora continua para una enfermedad específica dentro de una población diana (10).

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La intervención social, es imprescindible sobre todo para mantener a estas personas en las mejores condiciones. Los trabajadores sociales de atención primaria son responsables de funciones del diagnóstico y tratamiento de los problemas sociales y tienen que facilitar y coordinar el acceso a los recursos del sistema sanitario. Se preocupan de los cuidadores informales, en su mayoría mujeres, conociendo la carga de trabajo que sufren, las repercusiones que les causa en su salud, su economía (24).

Para tener un buen resultado en los recursos, hay que realizar intervenciones con el balance coste-efectividad positivo. Por ello se actuará correctamente sobre la población escogida, con una valoración integral biopsicosocial e interviniendo en los momentos más complejos (8).

4. Capítulo 4: Papel de la enfermería en el abordaje de la cronicidad

4.1 El autocuidado La palabra autocuidado etimológicamente proviene de griego (aúto) “propio” y del latín (cogitatus) “pensamiento”. Este concepto se utiliza frecuentemente por la Enfermería, ya que, describe muy bien las acciones más realizadas, desde el propio cuidado hasta la educación, para que las personas puedan realizar un buen autocuidado (25).

La profesión enfermera y el concepto de cuidado han estado siempre estrechamente relacionados, se podría decir que la enfermería es la profesionalización de la actividad de cuidar. El aumento de la esperanza de vida tiene como consecuencia la aparición de enfermedades crónicas en las que la calidad y la cantidad de los cuidados adquieren unas dimensiones especiales. En este sentido, se hace necesario cambiar el enfoque de la atención sanitaria en la que el paciente es un ser pasivo para pasar a la figura del paciente activo o empoderado. El autocuidado y el empoderamiento del paciente se convierten en herramientas fundamentales en el abordaje de la cronicidad (8).

Numerosos artículos sobre el autocuidado explican las diversas definiciones sobre el tema, considerando al autocuidado como la práctica de actividades que llevan a cabo individualmente las personas para el mantenimiento de su propia vida, salud y bienestar (25). Dorothea Orem creadora de la teoría enfermera del autocuidado, lo define como “la práctica de actividades que una persona inicia y realiza por su propia voluntad para mantener la vida, la salud y el bienestar”. Según, esta autora el autocuidado es una conducta que se aprende a lo largo de la vida. La teoría del autocuidado se centra en el aprendizaje de habilidades en el paciente que le ayuden a resolver problemas y complicaciones que les puedan surgir y potencien así su autonomía (26).

El autocuidado no es innato en las personas, sino que se va aprendiendo y desarrollando por medio de la experiencia, sobre todo con las relaciones interpersonales. Desde que somos pequeños adquirimos y aprendemos a realizar nuestros propios cuidados, esta capacidad aumenta progresivamente y de forma paralela conforme vamos madurando. No obstante, hay ocasiones en que las personas tienen alguna capacidad alterada y no pueden realizar su propio cuidado, realizándolo otra persona, siendo un familiar o un profesional de enfermería. El profesional de enfermería desarrolla un papel muy importante en la potenciación del autocuidado y la educación sanitaria del paciente y su familia o cuidadores. Pero para ello, la enfermera no sólo tiene que estar muy bien cualificada y tener habilidades bien aprendidas, también tiene que ser capaz de transmitirlas de forma clara (27).

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Es muy importante ofrecer una buena educación sanitaria acerca del proceso de enfermedad y educar en las actitudes y aptitudes que deben de tomar frente a esto. Explicarles todas las ventajas e inconvenientes que conlleva realizar su propio autocuidado y darles la tranquilidad de que cuentan con el apoyo del profesional en cada momento que lo necesiten. En todo este engranaje se han desarrollado diferentes iniciativas como el “Programa paciente experto” y la educación grupal a pacientes y cuidadores, o el uso de diferentes recursos informáticos como las redes sociales de pacientes, en las que se comparten experiencias sobre una misma dolencia (27).

4.2 Empoderamiento del paciente crónico Bondeheimen define empoderamiento como “la aceptación de los pacientes de la responsabilidad para gestionar sus propias patologías animándose a resolver sus problemas mediante la información, y no por órdenes o recomendaciones de los profesionales sanitarios” (8).

El empoderamiento del paciente está ligado estrechamente con la autoeficacia, la autogestión y el autocuidado, parecen términos parecidos, pero no tiene nada que ver entre sí. Autoeficacia es “la creencia de una persona sobre sus habilidades para realizar tareas concretas o conductas específicas”. Autogestión es “la capacidad de un individuo para manejar los síntomas, el tratamiento y las consecuencias físicas y psicosociales y los cambios en el estilo de vida inherentes a vivir con una enfermedad crónica, que originan las adecuadas respuestas conductuales, cognitivas y emocionales debido al establecimiento de un proceso de autorregulación dinámico y continuo” (8).

Para llevar a cabo un buen empoderamiento del paciente, la enfermera comenzará con intervenciones educativas para la salud; es importante la motivación y un buen refuerzo de habilidades. Se debe analizar su entorno, la disponibilidad de recursos y los objetivos que queremos lograr mediante los pactos a los que lleguemos con ellos. Se registrarán los hábitos de vida, para ayudar en la toma de decisiones y se establecerá una relación terapéutica con empatía, confianza, para así lograr una buena accesibilidad con el profesional (25).

Del mismo modo, existen desventajas y dificultades para proporcionar un buen empoderamiento del paciente. Una de ellas es la falta de formación de los profesionales en el campo de la cronicidad, y también porque se dedica más tiempo a realizar otras funciones que no son de sus competencias; la otra, por la falta de compromiso de los pacientes, que incluye falta de motivación y otros aspectos educacionales (12).

El paciente normalmente actúa como pasivo, es decir, no interviene en sus cuidados, por eso es necesario cambiar este rol para obtener un mejor abordaje de la cronicidad y hacerle un paciente activo. Para hacer posible esto, debemos potenciar que el equipo sanitario involucre al paciente en el proceso de su enfermedad y que sea partícipe y colabore en sus propios cuidados e incluso que llegue a realizarlos por sí solo. No puede ser un mero espectador sino el principal cuidador de sí mismo y ser autónomo en esta tarea (25).

Gracias al cambio de este rol, también optimizamos la relación que existe entre profesional-paciente, pues evoluciona logrando que el profesional no sea solamente el experto en los cuidados y haya por tanto, una relación unidireccional “de enfermero a paciente”, sino que se produzca entre paciente y enfermero una relación colaborativa (16).

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Se considera paciente activo a la persona que tiene el conocimiento y las habilidades necesarias para hacerse responsable de su salud, que establece una relación con los profesionales que lo atienden, y que define objetivos terapéuticos de forma compartida con los profesionales permitiendo así, tomar las decisiones que conlleven a la consecución de los objetivos (8).

La mayor herramienta de la que dispone el sanitario con el paciente es la comunicación personal, lo que favorece la relación con éste, sus familiares y cuidadores. Esto permite mejorar aspectos como la adherencia al tratamiento y la toma de decisiones más acertadas. Una de las metas que perseguimos los profesionales, es mantener una buena comunicación, personal, cercana y humana, gracias a ello se puede mejorar bastante el abordaje de la cronicidad (8).

Jamás se ha puesto en duda la importancia del empoderamiento que tiene que tener el paciente en la atención de la cronicidad, en algunos lugares existen sitios para la creación de escuelas específicas y de programas del paciente experto, en las cuales se empodera a las personas. En estos planes, el paciente es el principal responsable de su autocuidado, de su salud, y necesita adquirir las competencias ideales para poder gestionar los síntomas de la enfermedad. También necesita realizar hábitos saludables y llegar a tener una mejor calidad de vida, siempre apoyados por los profesionales sanitarios. El objetivo de todo esto, es guiar al paciente y a sus familiares/cuidadores en el proceso y tratamiento de las diferentes enfermedades crónicas, logrando que sean en la medida de lo posible lo más autónomos en esta tarea (8).

4.3 Enfermería ante la cronicidad Como hemos dicho con anterioridad la población tiene una mayor esperanza de vida y todo esto es gracias a la mejora de los cuidados sanitarios y la educación que reciben por parte de los profesionales sanitarios para tener unos hábitos de vida saludables (5).

La mayoría de las enfermedades crónicas que padece la población no son trasmisibles, y están relacionadas con los estilos de vida que llevamos (tabaco, alcohol, dieta inadecuada, sedentarismo…). Todos estos factores son modificables con una buena promoción de la salud y prevención de la enfermedad logrando una disminución importante de la mortalidad asociada a ellas (15).

La gran mayoría de la población presenta alguna enfermedad crónica, por eso mismo es un reto para los sistemas sanitarios prestar una atención integral, holística y centrada en la persona y sus cuidados y no en la enfermedad e imprescindible desarrollar nuevos roles sobre todo para los profesionales de enfermería (15).

Hemos ido analizando durante toda la monografía el gran problema que supone la cronicidad hoy en día y sobre todo en un futuro próximo. Por eso mismo el profesional de enfermería se enfrenta a un gran cambio y a los nuevos aprendizajes de competencias y estrategias que tendrá que ir aprendiendo para poder dar unos cuidados de calidad y específicos para cada persona (15).

Antes de dar educación sanitaria y enseñar a las personas un buen manejo de su proceso de enfermedad, el sistema sanitario tiene que dotar al personal de enfermería con nuevos roles específicos para ello y prepararlos para que sean buenos educadores y tengan las mejores competencias y habilidades para desarrollar y enseñar a sus pacientes (18).

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Por todo esto, la enfermería es el punto clave en el abordaje de la cronicidad ya que son los que se encargan de captar a los pacientes, darles una buena promoción de la salud y prevención de la enfermedad y los buenos estilos de vida que deberían de llevar. Los educan sobre las enfermedades que padecen o puedan desarrollar, pero si ya tienen alguna, les enseñan habilidades y un buen autocuidado que tendrán que saber realizar, y, sobre todo, les dan su apoyo y tranquilidad para que puedan confiar en los profesionales y cualquier necesidad o duda que tengan, puedan acudir sin miedo a donde ellos (28).

4.4 Nuevos roles de la enfermería Ante esta situación se plantea el desarrollo de nuevos roles de enfermería capaces de adaptar los cuidados a las necesidades de los pacientes crónicos y sus familias, manteniendo al enfermo en su entorno, facilitando la continuidad asistencial y optimizando la utilización de los recursos sanitarios (16).

También es importante la incorporación de estos nuevos roles para mejorar el cuidado y tratamiento del paciente en su entorno, tanto en el domicilio como en una residencia en la que se encuentre en el caso de ser un paciente institucionalizado (8).

El equipo de enfermería en los ámbitos asistenciales tiene que ser vía de comunicación, asistencia y dar educación sanitaria que es tan necesaria en este tipo de personas con enfermedades tan complejas. Por esto mismo, las nuevas competencias para la enfermería atraviesan por una figura de enfermera que desarrolla su profesión como enlace entre atención hospitalaria y atención primaria, y como gestora de casos para lograr un mayor control y un mayor seguimiento de los pacientes en la atención primaria (30).

El profesional de enfermería es uno de los pilares más importantes en el sistema de salud, ya que desempeña diferentes papeles y está en continuo contacto tanto con el paciente como con la familia de éste. Por otro lado, los pacientes valoran el trabajo de los enfermeros como profesionales y son para ellos una de sus principales referencias de apoyo (19).

Se ha desarrollado varias figuras en la enfermería para promocionar una asistencia sanitaria de gran calidad y coste-efectiva, teniéndose que adaptar a los cambios que está sufriendo la población (15).

La enfermera gestora de casos es una enfermera de atención primaria que trabaja en la identificación y seguimiento de los pacientes con alta complejidad y/o dependencia, que facilita la coordinación entre profesionales de los distintos niveles y sectores y promueve una respuesta única más eficiente para atención integral de las necesidades de estos pacientes (31).

Su papel es coordinar la continuidad del cuidado asegurando que los pacientes reciben el tratamiento y los recursos adecuados con la finalidad de mejorar los resultados en salud y disminuir la hospitalización. Tienen que conocer muy bien el funcionamiento del sistema sanitario, social y socio sanitario (19).

Realiza actividades como visitas programadas para evaluar íntegramente el estado del paciente, realiza un plan de acción, da asistencia técnica en el domicilio e imparten talleres para dar apoyo emocional (23).

Existen varias maneras para nombrar a las enfermeras gestoras; la enfermera gestora de enlace hospitalario, realiza valoraciones integrales de los pacientes, aumenta la coordinación y trabajo en equipo, así como el trabajo interdisciplinar durante la estancia hospitalaria y mejorar la continuidad de los cuidados del paciente durante la transición al

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domicilio al alta del paciente y la enfermera gestora de competencias avanzada, hace que el paciente esté en su domicilio en las mejores condiciones de salud el máximo tiempo posible y acercándole todos los cuidados que precise a su casa (23).

La enfermera de enlace es una enfermera de atención hospitalaria que coordina la continuidad de cuidados que precisa el paciente crónico, con los recursos extra hospitalarios. Sus pacientes son personas dependientes que se encuentran por lo general, en su domicilio (32).

Enlaza la atención primaria, atención hospitalaria y atención socio sanitaria.

Por lo tanto su cometido es planificar el alta hospitalaria y garantizar un plan de continuidad de cuidados adecuados. Además también es una gestora de casos de complejidad media o baja que garantiza la continuidad de cuidados y un plan integral único para el paciente (33).

Por otro lado, se encarga de hacer visitas a sus pacientes, detectar las necesidades que tienen, tanto sociales como funcionales. Se coordina con los demás profesionales para dar al paciente la asistencia sanitaria que precise, intenta disminuir los desplazamientos innecesarios del enfermo, tanto al hospital como a la atención primaria. En algunas ocasiones proporciona a los pacientes los materiales para su cuidado, así potencia una mejora en la calidad de vida de éste. Y desde no hace mucho tiempo, también se encargan de atender a los cuidadores de estas personas, ya que, muchas veces desarrollan patologías por sobrecargas y el esfuerzo que hacen por el cuidado de personas crónicas (34).

Como enfermera de enlace podemos diferenciar varios roles que realiza en diferentes ámbitos:

Enfermera comunitaria de enlace, mejora la asistencia domiciliaria, coordinando la intervención de los distintos profesionales de atención primaria y con el de atención especializada.

Enfermera hospitalaria de enlace, presta servicios a población aún más envejecida, con problemas más complejos y múltiples, se dirige hacia una población más vulnerable y frágil (35).

4.5 Las nuevas competencias enfermeras puestas en marcha Actualmente, todas las estrategias desarrolladas en las diferentes Comunidades Autónomas coinciden en reconocer la figura de los profesionales de enfermería como una de las principales herramientas a la hora de abordar el problema de la cronicidad.

Dotar a los profesionales de enfermería de competencias avanzadas ha promovido unos cuidados de alta calidad y han mejorado, los cuidados que reciben los pacientes desde su alta hospitalaria al domicilio, logrando que estos sean más personalizados (18).

En España son varias las Comunidades Autónomas que han desarrollado diferentes líneas de actuación con la incorporación de profesionales de enfermería con nuevas funciones.

Euskadi tras haber mantenido durante un año de prueba a la enfermera gestora de competencias avanzadas y viendo que los resultados fueron muy positivos y optimistas, hubo un ahorro económico, los pacientes evitaron ingresos innecesarios, estaban más cómodos y contentos, entonces el Departamento de Salud en el año 2012 decidió dejar implantado esta figura alrededor de todo el territorio vasco. Llevan un año también con roles de enfermería de enlace hospitalario y gestora de continuidad.

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En Murcia desde el año 2010 trabajan varias enfermeras gestoras de casos en el ámbito hospitalario.

La Comunidad Valenciana lleva trabajando con la enfermera gestora de casos desde el año 2007.

La enfermera de enlace también está instaurada en diferentes comunidades (16).

En Canarias se trabaja con la enfermera de enlace desde el año 1994, y la tienen tanto en atención primaria como en los hospitales.

La Comunidad de Madrid también ha incluido este nuevo rol de la enfermería a su estrategia de atención a crónicos, poseen una figura de enlace hospitalario y otra en atención primaria.

En Andalucía se creó este papel a principios del 2015 y hoy día hay 203 profesionales que dan cobertura a este rol. Pero tienen el modelo de enfermera hospitalaria de enlace desde el año 2005.

Baleares, en su Cartera de Servicios han implantado actividades que solo lo realiza el personal de enfermería.

Castilla y León, está actualmente rediseñando las funciones de los profesionales, pero en atención primaria ya existe la enfermera gestora de casos.

Navarra tiene descrita la figura pero aun no la han implantado, están esperando a que lo aprueben.

Aragón y Cantabria no tienen ninguna figura y menos aún planificada.

La enfermera está reconocida como el profesional que tiene que dirigir la enseñanza de los autocuidados, la realización de intervenciones específicas o hacer valoraciones integrales de las personas. Todo esto no es tarea fácil y requiere de experiencia, formación académica y actitudes que han de desarrollar para poder ser así, líderes en la provisión del cuidado profesión. Su trabajo está dirigido y reconocido como la profesión del cuidado por excelencia (19).

Conclusiones La OMS considera a las enfermedades crónicas como aquellas que presentan una larga duración y una progresión lenta, no se transmiten de persona a persona y son consideradas, por lo tanto, como no transmisibles. Los cuatro tipos más relevantes son, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, enfermedades respiratorias y la diabetes. El concepto de enfermo crónico, es aquella persona con varias patologías crónicas e incapacidad, en el que existe una disminución de su autonomía.

Los avances médicos y tecnológicos, así como los cambios en los hábitos nutricionales y los estilos de vida han posibilitado un aumento de la esperanza de vida. La consecuencia inmediata de este cambio demográfico es el envejecimiento poblacional. Vivir más años supone un reto para la sociedad en general y para los sistemas sanitarios en particular, que no están preparados para enfrentarse a las necesidades específicas de una población envejecida.

Como consecuencia de esta tendencia y debido al aumento de pacientes con enfermedades crónicas, se han diseñado modelos de atención que permitan llevar a cabo un buen abordaje

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de la cronicidad, ya que, ésta determinará el motivo de las futuras demandas, así como la utilización y el buen uso y aprovechamiento de los recursos sanitarios. Uno de ellos, el Modelo Káiser Permanente, denominado también poblacional, su principal característica es la estratificación que hace de la población. El otro modelo es el de Atención a Crónicos (The Chronic Care Model) es de referencia internacional y se centra en vincular los equipos de profesionales pro-activos con pacientes empoderados.

Otro aspecto de gran importancia es el papel desarrollado por la enfermería en el tratamiento a pacientes crónicos y sus familiares. Las nuevas competencias de enfermería atraviesan por una figura de enfermera que desarrolla su profesión como enlace entre atención hospitalaria y atención primaria, y como gestora de casos para lograr un mayor control y mayor seguimiento de los pacientes en atención primaria.

Para finalizar, queda un largo camino por recorrer en la implantación total e integral de estos roles. Para lograrlo es necesario no solo una concienciación y un compromiso por parte del profesional de enfermería, sino también una formación en el tratamiento personalizado a los pacientes. Se espera que en unos años estén desarrolladas estas competencias y puestas en funcionamiento con cada paciente crónico.

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Anexos

Anexo I. Escala de Barthel

Alguacil -Herrero MD, Cabrera- Rodríguez JM, Escalera- de Andrés C, Espinosa- Almendros JM, Gutiérrez- García M, Lacida- Baro M, et al. Examen de salud para mayores de 65 años. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de salud. Junta de Andalucía. 2008. [consultado 26 septiembre 2015]. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/c_2_c_13_examen_de_salud_a_mayores_de_65/e_salud_mayores_65.pdf ).

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Anexo II. Modelo Biopsicosocial

Consejería de Igualdad y Servicios Sociales. Plan de Atención a la Cronicidad de Cantabria. Gobierno de Cantabria. 2015/2019).