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LA DIFTERIA Y LOS MÉDICOS ESPAÑOLES DELRENACIMIENTO

L. I. AMORÓS SEBASTIÁ, F. FERRER BAIXAULI*, V. SALAVERT FABIANI**, R. LÓPEZ MARTÍNEZ

SERVICIO OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO DOCTOR PESET. VALENCIA. *SERVICIO

OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL VERGE DELS LLIRIS. ALCOI. **UNIVERSIDAD DE VALENCIA. DEPARTAMENTO DE

HISTORIA DE LA CIENCIA.

DIPHTHERIA AND RENAISSANCE SPANISHDOCTORS

RESUMEN

Correspondencia: Luis Ignacio Amorós Sebastiá. Servicio O.R.L. Hospital Doctor Peset. Avenida Gaspar Aguilar, nº 90. 46017 ValenciaFecha de recepción: 2-5-2001

Fecha de aceptación: 22-11-2001

CARTA AL EDITOR

Alo largo de la historia de la medicina, la difteria ha sido la cau-

sa de muchas epidemias mortíferas. Hasta la incorporación de

la microbiología a la medicina y la definición de difteria hecha

por Bretonneau en 1826, esta patología fue estudiada junto a otras

anginas dentro del galenismo. Los médicos españoles del Renaci-

miento iniciaron el camino de sistematización de la difteria, separán-

dola del resto de anginas junto con otras afecciones laríngeas, en lo

que siglos más tarde sería definido como "crup", dándole el nombre

de "garrotillo". Asimismo fueron los primeros en describir aspectos im-

portantes de esta enfermedad, como la especificidad de las pseudo-

membranas diftéricas, la contagiosidad por los fómites o la parálisis

del paladar blando.

Along the history of medicine, diphtheria has been the cause of

many deadly epidemies. Up to the incorporation of microbiology in

medicine and the definition of diphtheria provided by Bretonneau

in 1826, this disease was studied with all types of sore throut into the ga-

lenic system. Spanish physicians in Renaissance started the way to its

systematisation, taking it off the rest of sore throut types, with other laryn-

geal diseases, as it was known later as "croup", giving it the name of "ga-

rrotillo". They were the first to describe some important questions about

this disease, as the specificity of the diphtheric pseudomembranes, the

inefective potential of salivary drops and the palsy of the soft palate.

ABSTRACT

PALABRAS CLAVE: Difteria. Galenismo. Historia de la medicina. Renacimiento.

KEY WORDS: Diphtheria. Galenism. History of medicine. Renaissance.

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Sr. Editor:

Es indudable la importancia que ha tenido ladifteria en la historia de la humanidad y, por su-puesto, en la de la medicina1-3. Dentro de la otorri-nolaringología importa el conocimiento histórico deesta enfermedad, en la que la principal causa demortalidad es la asfixia provocada por la obstruc-ción causada por las típicas pseudomembranasdiftéricas glóticas. La difteria está causada por elcocobacilo grampositivo Corynebacterium diphte-riae, que afecta, por la invasión directa o por suendotoxina, a diversos lugares de la economía, sibien principalmente al área nasofaringolaríngea.Actualmente se considera prácticamente erradica-da gracias a las campañas de vacunación de to-xoide tetánico obligatoria en la infancia. Sin em-bargo, a lo largo de la historia de la humanidad laaparición de grandes epidemias de difteria ha cau-sado una elevada mortalidad, principalmente infan-til, y ha promovido avances científicos importantes,como la difusión de la traqueotomía, en un esfuer-zo por vencer esta mortífera enfermedad4-6.

El término "garrotillo" es una aportación espa-ñola realizada por los autores estudiados en estetrabajo que son los primeros en describir de formaprecisa los signos y síntomas de la enfermedad yestablecer un diagnóstico diferencial con otras pa-tologías similares1,7,8. Según Pérez Cascález se de-nomina así por la semejanza a la muerte causadaen ahogados por un cordel, que en España se ex-presa con el nombre de "dar garrote"9. Hasta ladefinición de "difteria" dada por Bretonneau en1826, esta enfermedad había sido estudiada siem-pre indistintamente con otras afecciones orofarín-geas3,10-12. Areteo de Capadocia, en el año 50, des-cribió dos tipos de anginas, benignas y malignas.Dentro de estas últimas indica las de cierto tipoque "si se extiende al tórax por la tráquea, produ-ce la muerte por sofocación"13. Galeno habló depacientes que expulsan membranas por la boca,representando una de ellas el molde de la tráquea.La teoría galénica de los humores atribuía esta en-fermedad a un espesamiento de los humores porel frío causantes de la obstrucción de las venasdel cuello, con acúmulo de los mismos, producien-do la hinchazón y ulceración a nivel de las faucesy, en caso de descender y progresar, una inflama-ción de la vía aérea y la muerte por sofocación7,14.Así pues la terapéutica recomendada se basabaen la sangría local para disminuir la hinchazón ylos remedios tópicos y sistémicos que calentaran yfluidificaran los humores, incluyendo emplastos ca-lientes y secos, laxantes y bebedizos de plantasde propiedades "secantes". En realidad esta teo-

ría, como ocurría en otras enfermedades infeccio-sas, dejaba numerosos interrogantes. En primerlugar los autores clásicos reconocían abiertamenteque desconocían porqué unas anginas evoluciona-ban de forma letal y otras eran benignas. Ademásno justificaba el empeoramiento con la apariciónde úlceras, el curso fulminante en algunos casos,las membranas, la no mejoría del cuadro con san-grías o su aparición mayor en niños. Durante milaños no se revisaron las viejas teo-rías y, de hecho, no se describen nuevos casos,en lo que parece ser una disminución o desapari-ción de los casos epidémicos de angina maligna.A finales del siglo XVI varios países de Europa,particularmente España, se vieron sacudidos poroleadas de epidemias de angina maligna. Revisan-do los antiguos textos galénicos y confrontándoloscon su experiencia los médicos españoles del Re-nacimiento, paralelamente a Baillou en Francia,llevaron a cabo toda una descripción de la enfer-medad, creando una nueva entidad nosológica, ala que dieron un nuevo y expresivo nombre: el"garrotillo".

En este trabajo hacemos un repaso a las des-cripciones que sobre esta enfermedad realizaronen sus obras los médicos españoles del Renaci-miento y principios del Barroco, así como aquellasinnovaciones que realizaron. Hemos revisado lostextos clásicos acerca de la angina y diversos tra-tados generales acerca de la historia de la otorri-nolaringología. Para la discusión de las aportacio-nes y conclusiones de los médicos españoleshemos estudiado las traducciones castellanas delas obras originales según el estudio de RemediosVizcarra realizada en su tesis doctoral, dirigida porel profesor López Piñero y bibliografía original ysecundaria sobre este tema. Las obras estudiadasson: Commentaria in libris Hipocratis... (1569) deFrancisco Vallés, Opera Omnia (entre 1594 y1613) de Luis Mercado, Disputatione Medicae(1611) de Juan Alonso de los Ruizes, De signis,causis..., morbi suffocantis (1611) de Juan de Villa-rreal, Brevis et compendiosus...de Morbis suffo-cantis (1615) de Cristobal Pérez de Herrera, Librodel conocimiento, curación y preservación de laenfermedad del garrotillo... (1616) de Juan de Sotoy Opera medicinalis (1665) de Pedro Miguel deHeredia.

La recuperación humanística de los grandestextos clásicos vino acompañada de la revitaliza-ción de las propuestas hipocráticas, que concedí-an a la historia clínica una importancia fundamen-tal a la hora de inspirar la actuación clínica. Deesta manera surgió el galenismo hipocratista. Estemovimiento tuvo un gran predicamento entre los

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médicos humanistas del Renacimiento y pervivióen las revisiones posteriores, principalmente en elgalenismo neoescolasticista surgido a partir de lacontrarreforma y que se enseñará en las universi-dades católicas de principios del Barroco, desde fi-nales del siglo XVI. Todos los médicos que estu-diaremos pertenecen, en mayor o menorconsonancia, a esta corriente15,16. Dentro de los au-tores estudiados podemos ver desde el galenismoescolástico de Luis Mercado hasta el aperturistaHeredia, más tardío, que aceptó algunos postula-dos del paracelsismo. Todos ellos tienen en comúnuna amplia experiencia en la enfermedad por ha-ber vivido de cerca la explosión de casos del cam-bio de siglo XVI al XVII, con epidemias conocidasen los años 1597, 1599, 1600 y 1613. Uno deellos, Pérez de Herrera, escribe un modernísimomanual del garrotillo, que sorprende por su conci-sión y practicidad. Otro, Heredia, en sus escritoscritica y debate de forma muy polémica las opinio-nes vertidas por sus contemporáneos y predece-sores, considerados en su época autoridades17.

La clasificación clásica de las anginas, benignay maligna es seguida por los autores hispanos.Luis Mercado hace notar sin embargo que la ma-ligna "en estos tiempos, últimamente se la ha vistoavanzar mucho (...), no vista antes mucho ni fre-cuentemente, o al menos no advertida suficiente-mente, hasta aquí".

La etiología es desconocida para los autoresespañoles, aferrados a la explicación humoral dela teoría galénica. Sin embargo Mercado es el pri-mer médico en considerar la certeza de un meca-nismo contagioso de transmisión: "un niño no que-ría tomar la papil la y esputó y le produjo lainfección al padre (...) El padre se contagió del hijoal sacarle las membranas", recomendando la lim-pieza de fómites de los niños. La observación per-severante permitió al médico la deducción de unprincipio correcto. Pérez de Herrera, posteriormen-te, la considera también contagiosa7,17.

En cuanto a la fisiopatología galénica, Alonsode Los Ruizes hace notar que su experiencia vaen contra de los preceptos clásicos, que postulanla mejoría de una angina cuando se exterioriza,cosa que no ocurre en la difteria. Sin embargo es-ta observación no está en contra con los principiosgalénicos según su explicación: "en la parte angi-nosa de la garganta y fauces no es así, sino quela materia maligna ulcera y corroe, y trastorna laspartes internas y gran parte de esta condición salea las partes externas". Aún más importante es laaportación que realiza Vallés, que explica la clínicadel cuadro por una convulsión muscular, que cau-sa un encorvamiento de la lengua: "los hombres

así afectados son sofocados (...), lo mismo que lespasa a los que son estrangulados por el aro, porlas manos, o de cualquier otro modo". Define deesta manera una nueva entidad separada de laangina. Ha nacido el "garrotillo", que toma su nom-bre de esta definición. Villarreal lo confirma al ha-blar de "esta enfermedad sofocativa o estrangula-toria, vulgarmente garroti l lo", como unaenfermedad diferenciada del resto de anginas, porprimera vez en la literatura médica. Varios añosmás tarde Pérez de Herrera vuelve a confirmarlo:"Su nombre es de origen hispano". Villarreal espartidario de la estrechez directa de las vías respi-ratorias, por ocupación de los grandes vasos delcuello, como causa de la asfixia: "no de otra formaen que los que son sofocados por un lazo con unmadero girando"7,9,17. Vallés opina que se puedeproducir la extensión del mal al tórax porque "haytensión en los tendones posteriores de la cerviz(...), ocurre cuando el flujo destila de la garganta ylos tendones de la cerviz y raíces de los nerviosde los músculos intercostales". Está de acuerdo eneste mismo mecanismo Villarreal y Heredia. Pérezde Herrera cree en una naturaleza glandulosa delos órganos diana de la enfermedad "se deslizahacia las narices, el paladar, la arteria áspera, elesófago y otras partes cercanas a causa de su na-turaleza glandulosa"7.

En cuanto a la clínica todos los autores coinci-den en la gran diversidad de formas de aparicióndel crup. Sus esfuerzos por sistematizar la clínicay dotarle de valor diagnóstico y pronóstico reflejael profundo desaliento que les acometía al enfren-tarse a una enfermedad tan solapada, rápida ymortífera. Alonso de los Ruizes describe las es-pantosas epidemias de 1597, 1599 y 1600, y Sotola devastadora de 1613, llamado "el año del garro-tillo". Villarreal realiza, fruto de la constante obser-vación, un aporte importantísimo, la presencia demembranas faríngeas asociada a esta enferme-dad, no relacionada antes por ningún autor clási-co, "otras veces vi cierta costra como una mem-brana rodeando las fauces, garganta y gola, nocompletamente blanca sino más bien lívida", consi-derándolo, con justicia, casi patognomónico. Rui-zes realiza la primera descripción de una parálisisdel paladar blando: "la materia maligna (...) ocupalos músculos externos, causa tensión en los ner-vios (...) parecen tener una especie de opistotoníao tétano"7,18,19. Todos los autores observaron que elpulso se debilitaba pese a ser un cuadro inflama-torio y al calentamiento de los humores con el tra-tamiento. Soto fue el primero en atribuir una exten-sión del mal al corazón el causante de estadebilidad: "La facultad vital del corazón está debili-

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tada (...) poco importa para la fuerza del corazónque la templanza accidental adquirida de la desi-gualdad de cualidades contrarias (...) ésta no pue-de hacer más de moderar el calor y por esta cau-sa ser el pulso más o menos débil". Esta es laprimera descripción, intuitiva, que se conoce de laendocarditis diftérica20.

Dentro del tratamiento, junto a una gran profu-sión de bebedizos y remedios tópicos, las mayoresautoridades abogan por la sangría, siendo partida-rios de iniciarla en brazos y, si no es suficiente,seguir con las venas leoninas o sublinguales. Mer-cado la inicia en piernas y la desaconseja en ni-ños, coincidiendo en ello Pérez de Herrera. Here-dia es el primer autor en citar la expulsión de laspseudomembranas por el paciente como clave pa-ra la curación: "una gran multitud de infantes y deniños han muerto porque no pueden escupir niarrojar las materias viscosas incrustadas"7.

Podemos concluir diciendo que los principalesestudios sobre el garrotillo de estos autores consti-tuyeron libros y tratados de referencia para la me-dicina europea de la época, ya que presentarondescripciones minuciosas del cuadro clínico y es-tablecieron el diagnóstico diferencial con otros pro-cesos faringoamigdalares y enfermedades de víasrespiratorias inferiores. Asimismo, nos presentansignos clínicos especiales de esta enfermedad, co-mo el pulso débil pese a ser un proceso inflamato-rio agudo, la desaparición de la fiebre sin asociarmejoría clínica, las pseudomembranas o la apari-ción de parálisis de paladar blando. También apor-tan importantes datos a favor de la teoría de lacontagiosidad interpersonal, ya que explican la fa-

cilidad de adquisición de la enfermedad por con-tacto cercano.

Podemos afirmar que durante el Renacimiento yprincipios del Barroco la medicina española cono-ció un desarrollo sin precedentes que la situó a ni-vel de las primeras de Europa, siendo un buenejemplo de ello la difteria. Los autores españoles,respaldados muchos de ellos por su condición demédicos de cámara de la corte de Felipe II, se en-frentaron a un rebrote epidémico de difteria, princi-palmente en niños, y fueron los primeros en sepa-rarla del resto de anginas, gracias a su experienciay dotes de observación. Supieron también descu-brir muchos de los elementos que caracterizan a ladifteria, como la asfixia secundaria, las pseudo-membranas, la contagiosidad por partículas sus-pendidas o la parálisis del paladar blando1,19,20, asícomo bautizar por primera vez a esta entidad noso-lógica con el nombre de "garrotillo", asociándolo ala alarmante sensación de asfixia por opresión enla garganta, término que se asentó en el saber po-pular y ha llegado hasta nuestros días17,21. Sus tra-bajos sirvieron de base a toda la investigación pos-terior que se realizó en Europa, siendo susaportaciones al estudio de la difteria citados duran-te varios siglos por todos los autores, como handemostrado los estudios históricos de Guerrier oWillemot, entre otros, dando así la medida de laprimacía de la medicina española en este cam-po1,8,9,16. Pensamos que el otorrinolaringólogo espa-ñol debe conocer el nombre y obra de estos médi-cos como un pequeño homenaje a unos hombresque pusieron los cimientos al estudio moderno deuna enfermedad tan importante como la difteria.

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