La edad de los hematíes: ¿Mito o realidad?€¢ ¿El almacenamiento ex vivo afecta a los...
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La edad de los hematíes:¿Mito o realidad?
Dr. Arturo PereiraS. de Hemoterapia y Hemostasia
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• ¿El almacenamiento ex vivo afecta a los hematíes?
• ¿La “lesión por almacenamiento” tiene consecuen-cias biológicas tras la transfusión?
• ¿Esos efectos biológicos tienen traducción clínica?
• ¿Hay que hacer algo? ¿Qué debe hacerse?
Cuestiones a resolver:
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Criterio: Supervivencia >75% a las 24 horas
CPD
CPDA-1
CPD-SAGM
7 14 21 28 35 42Días
• CPD-SAGM: establecido a principios de los años 80, en condiciones experimentales óptimas.
• Nunca se ha cuestionado el criterio ni se ha revalidado a pesar de numerosos cambios en la preparación de los CH.
• No se comprueba regularmente en la práctica cotidiana.
Caducidad hematíes: cuál es y cómo se determina.
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Lesión por almacenamiento
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Lesión de los hematíes por almacenamiento (I)
2,3 - DPG.
ATP
Fragilidad osmótica
Hemólisis – Hb libre
Fe libre
SOHb / NOHb
Adhesividad al endotelio
Esferoequinocitos
Etc.
Cambios por almacenamiento
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Lesión de los hematíes por almacenamiento (II)*
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Lesión de los hematíes por almacenamiento (II)*
* Bennet-Guerrero et al. PNAS 2007; 104:17063-8
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Día 5
Día 14
Día 42
El almacenamiento de la sangre transformalos hematíes en esferoequinocitos rígidos(irreversible en el 30% de los hematíes).
Berezina TL et al. J Surg Res 2002; 102: 6-12.
Lesión de los hematíes por almacenamiento (III)
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Stein Holme. Transfus Apher Sci 2005; 33: 55-61.
Lesión de los hematíes por almacenamiento (IV)
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Stein Holme. Transfus Apher Sci 2005; 33: 55-61.
Lesión de los hematíes por almacenamiento (V)
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Alteración reológica inducida por transfusiónImpacto en la microcirculación
O2
CO2
Sangre fresca
Isquemia
Sangre almacenada
Oclusión mecánicaVasoconstricción (Hb, NO2)
Inflamación (Fe++)
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Efecto biológico:• Modelos animales
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Alteración reológica inducida por transfusiónImpacto en la microcirculación
Modelo murino: impactación de hematíes conservados (esferoequinocitos)en las vénulas postcapilares (videomicroscopía).
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Alteración reológica inducida por transfusión
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1 día 7 días 14 días
H / E
MPO
Hypoxyprobe
Alteración reológica inducida por transfusiónInflamación y lesión por isquemia/reperfusión
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Alteración reológica inducida por transfusiónHipótesis sobre su efecto clínico
- Oclusión mecánica- Adhesión a endotelio.- No cesión O2.- Vasoconstricción arteriolar.- Isquemia/reperfusión.
Isquemia/inflamación
• Favorece crecimiento bacteriano.
• Dificulta la cicatrización.
• Impide la llegada de los antibióticos.
• En el intestino, favorece la trasloca-ción bacteriana.
- Infección quirúrgica.
- Fracaso multiorgánico
- Otros efectos adversos
Lipopolisacárido.Citocinas inflamatorias.
+Sangre “vieja”
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Consecuencias clínicas:• Estudios observacionales• Ensayos clínicos
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Estudios observacionales
Diseño Cohortes prospectivo / retrospectivo
EfectoMortalidad, incidencia de infección, fracaso multiorgánico, estancia hospitalaria o UCI, etc.
Pacientes Críticamente enfermos, politraumáticos, cirugía cardiovascular, otros.
Medida del tiempo de almacenamiento
• Promedio• Dintel (14 - 28 d)• Unidad más vieja
Resultados Asociación entre tiempo de almacenamiento y alguno de los efectos adversos
Conclusión Posible causalidad. El diseño no permite afirmarla.
Posible causalidad. El diseño no permite afirmarla
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• Observacional, retrospectivo.• Cirugía cardíaca.• Medidas:
1) Efecto compuesto (mort + morb grave)
2) Supervivencia.
• 2872 pacientes tx con CH < 14 días vs3130 con CH > 14 días.
• Ajuste estadístico por posibles variables confundidoras.
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Diseño: Observacional de cohortes, prospectivo.
Pacientes: 795 sometidos a cirugía cardíaca (585 transfundidos con CH).
Efectos: Infección postoperatoria (pneumonia, mediastinitis, sepsis)
Variables (CH): - Duración media del almacenamiento.- Tiempo de almacenamiento de la unidad más vieja.
Análisis: Ajuste estadístico por posibles confundidoras.
Resultados: 1. El riesgo de pneumonia aumenta un 6% por cada día dealmacenamiento del CH más viejo.
2. El dintel de mayor precisión se sitúa en 28 días.
3. El riesgo de pneumonia se triplica cuando CH > 28 días.
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Diseño: Observacional retrospectivo
Pacientes: 8.971 hospitalizados (tx entre 2005 y 2009)
Efectos: Mortalidad a 1 año
Variables (CH): Diversos dinteles del tiempo de almacenamiento
Análisis: Ajuste estadístico por época del año y grupo sanguíneo
Resultados: Al comparar > 24 d vs. < 10 d. HR: 0.56 (IC 95%: 0,32 – 0,97)(con otras comparaciones no ocurre)
Conclusión: La transfusión de CH “viejos” se asocia con menor mortalidadque CH “jóvenes”
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Respuesta: ensayo clínico controlado
GRUPOEXPERIMEN.
GRUPOCONTROL
Efecto: Sí / No Efecto: Sí / No
Sangre “vieja” Sangre “reciente”
¿Existe o no existe un efecto adverso causado por el almacenamiento prolongado de la sangre ?
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Ensayos clínicos relevantes (adultos):
Estudio País Población Outcome Nº pacientes
Age of Blood Evaluation (ABLE)
Study*
Canadá, GB, NL, FR, B. UCI
1) Mortalidad 90 d.2) Morbilidad
2.430
Red Cell Storage Duration Study
(RECESS)†EEUU Cirugía
Cardíaca1) MODS
2) Mortalidad 28 d.1.098
* Lacroix et al. N Engl J Med 2015; 372: 1410-8.† Steiner et al. N Engl J Med 2015; 372: 1419-29.
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Estudio Grupo experimental Grupo control
Age of Blood Evaluation (ABLE) Study ≤ 8 días
Estándar(2 – 35/42 días)
Red Cell Storage Duration Study (RECESS) ≤ 10 días ≥ 21 días
Características de los ensayos clínicos:
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Conclusiones:
ABLE
RECESS
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ABLE
RECESS
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¿Los ensayos clínicos en curso proporcionarán una respuestaútil para la toma de decisiones sobre el plazo de conservación
del CH?
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T. almacenamiento“puntos de corte”
Lesión por conservación “Evolución temporal”
Inventario de CH“Distribución por edades”
Resultado
Estudios clínicos: factores que influyen en el resultado
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Punto crítico: relación temporal entre “lesión por conservación” y efecto clínico adverso.
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Días de almacenamiento de los CH “transfundidos”(Según la definición de casos y controles en cada ensayo clínico)*
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CONCLUSIONES
• Los ensayos clínicos pueden carecer de potencia suficiente para detectar un efecto adverso real.
• Particularmente difícil si el efecto adverso se circunscribe a la última semana de conservación.
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Estudios poblacionales
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- Estudio poblacional. Periodo 1995-2002.- Todos los pacientes adultos transfundidos en Suecia y Dinamarca.- Medida: mortalidad ≤ 7 días y ≤ 2 años.- Métodos actuariales (ajuste: edad, sexo, volumen, ABO, indicación).
Almacenamiento (días) Número de casos
0 - 9 103.402
10 - 19 140.619
20 - 29 63.729
30 - 42 32.855
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Mortalidad a 7 días Mortalidad a 2 años
0-9 10-19 20-29 30-42 0-9 10-19 20-29 30-42
HR: 1,05 (1,01–1,10)5% exceso mortalidad
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Pacientes transfundidos con CH: ~ 88.600
Proporción tx con CH > 30 días: 20 %
Riesgo relativo: 5% (2%-8%)
Nº pacientes afectados: ~ 885 (350-1400)
IMPACTO SANITARIO POTENCIAL
Estimación para Cataluña, año 2007
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Efecto clínico de la sangre almacenada:¿Una hipótesis científica o un problema
de salud pública?
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• Reconocer que podemos estar ante un problema importante de salud pública.
• La evidencia a favor o en contra es deficiente.
• Aplicar el principio de precaución.
• Reducir la conservación máxima de 42 a 35 días.
¿Qué debe hacerse?
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Vox Sang 2014; 108:233-42.
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Transfusion 2016; 56: 271-2.
Cambio gestión inventario- Recirculación CH viejos- Importación CH viejos
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¡ Muchas gracias por su atención !
Tempus fugit…