La Epidemiología en la Identificación de las Causas de

Enfermedad

Estudios de Asociación

Estudios Ecológicos

Estudios Transversales

Licenciatura en Enfermería

Epidemiología: definición

Estudio de la distribución de las enfermedades en la población y de los factores que influyen o determinan esa

distribución.Gordis L. Epidemiología. Tercera Edición

Estudio de la distribución de las condiciones de salud en la población y de los factores que influyen o determinan esa

distribución.

Usos de la Epidemiología

• Evaluar la validez de las pruebas para determinar la condición de salud• Determinar la extensión de una condición de salud en la población.• Identificar asociaciones entre la condición de salud y diversas exposiciones.• Describir la Historia Natural y el Pronóstico de la condición de salud• Evaluar el impacto y los resultados de las intervenciones destinadas a

conservar y mejorar la condición de salud

Una enfermedad o problema de salud NO

Condición de salud

• ¿Cuáles son las exposiciones que afectan la condición de salud y qué efectos producen?

• ¿Qué características del contexto afectan positiva o negativamente el equilibrio entre las exposiciones y los efectos?

Equilibrio entre las exposiciones y los efectos que producen, inmerso en un contexto determinado

• Reforzar las exposiciones que afectan positivamente la condición de salud y que producen efectos positivos

• Promover las características del contexto que actúan positivamente en el equilibrio entre exposiciones y efectos

• Prevenir y evitar las exposiciones que afectan negativamente la condición de salud y que producen efectos negativos

• Reducir y evitar las características del contexto que actúan negativamente en el equilibrio entre exposiciones y efectos

Determinantes de la Condición de salud

¿Qué asociación existe entre una exposición determinada y un efecto determinado sobre la salud?

¿Es mayor la frecuencia de la exposición entre las personas que presentan el efecto que entre las personas que no presentan el efecto?

¿Es mayor el riesgo de que aparezca un efecto determinado en las personas que tuvieron una determinada exposición que en las personas que no la tuvieron?

Identificar las exposiciones que están asociadas a algún efecto sobre la salud

Medir la fuerza de la asociación

ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS

¿Cómo saber si un factor es o no determinante de la pérdida de la condición de salud?

BÚSQUEDA DE ASOCIACIONES

¿Está asociado el factor en estudio con la condición de salud?

DETERMINACIÓN DEL RIESGO DIFERENCIAL EN LA CONDICIÓN DE SALUD ENTRE LOS QUE TIENEN Y LOS QUE

NO TIENEN EL FACTOR

MEDIDAS DE ASOCIACIÓN

las enfermedades y

ESTUDIO DE LA ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES

1. Experimentación en animales: exposición de animales al factor en estudio en condiciones de laboratorio.

2. Experimentación in vitro: cultivos celulares

3. Observación en poblaciones humanas.

ETIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADESABORDAJES EN LA POBLACIÓN

OBSERVACIONES CLÍNICAS

ESTUDIOS ECOLÓGICOS

ESTUDIOS DE COHORTES

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

ESTUDIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS

ESTUDIOS TRANSVERSALES

ESTUDIOS OBSERVACIONALESUso de experimentos naturales para analizar la

asociación entre uno o más factores y uno o más efectos

ESTUDIOS ECOLÓGICOS

ESTUDIOS DE COHORTES

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

ESTUDIOS TRANSVERSALES

TODOS los estudios observacionales de asociación tratan de establecer si una EXPOSICIÓN de interés está o no

asociada a un EFECTO de interés

ESTUDIOS ECOLÓGICOS

ESTUDIOS ECOLÓGICOS

Uso de la observación para analizar la asociación entre uno o más factores y uno o

más efectos

GRUPOS EXPUESTOS NATURALMENTE AL FACTOR

EN ESTUDIO

EFECTO EN ESTUDIO

GRUPOS NO EXPUESTOS NATURALMENTE AL FACTOR

EN ESTUDIO

¿Se presenta el efecto en estudio con diferente

frecuencia en cada grupo?

Determinación de la asociación entre un factor y un efecto en grupos expuestos y no expuestos al factor sin intervención humana

¿Existe relación entre la pobreza y la salud?

¿Cómo es esta relación (qué signo tiene)?

¿Con qué “indicadores” la puedo demostrar?

¿Se aplica a “todos” los problemas de salud?

Necesidades básicas insatisfechas y Tasas de mortalidad infantilArgentina por provincias. 2005

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0

NBI (porcentaje)

TM

I (t

asas

po

r 10

00)

Correlación entre el porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas (NBI) en 2001 y notificación de casos de todas las formas de

tuberculosis en el bienio 2002-2003, en departamentos de la República Argentina con 100.000 o más habitantes.

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Emilio Coni”, con base en la información de los Programas de Control de la Tuberculosis de las

veinticuatro jurisdicciones del país. Ministerio de Salud. Argentina. Octubre de 2006.

q qqq

qq q qqq

q

qqq

q

qq

qqq

qq

q

qq

qq

qq q

qq

q

qq

q

q

q

q qq qq q

q

q

q

q

qqq q

qq q

q

qq

qq

q

qq

q

q

q

q

qqqqq

q

q

q

qqq

qqq

qq

qqq

qqq q

q

qqq

q

qq

q

qq

q

qqq

qqqq

q

q

q

q

q

q qq

qq

qq

q

qqq

q

qq

q qqq

q

q

q

q

q

qq

q

q

qq

qq

q

q

qq

q

q qq

0 10 20 30 40 50 60

Porcentaje de población con Necesidades Básicas Insatisfechas

0

50

100

150

200

250

Ca

so

s d

e t

ub

erc

ulo

sis

po

r c

ad

a 1

00

.00

0 h

ab

ita

nte

s

Uso de estudios ecológicos para determinar asociaciones entre factores y efectos

Existe una asociación entre las necesidades básicas insatisfechas (NBI) y la mortalidad infantil. Y entre las NBI

y la ocurrencia de casos de tuberculosis

A medida que las necesidades básicas insatisfechas se incrementan:

• La mortalidad infantila aumenta• La ocurrencia de tuberculosis aumenta.

¿Son las necesidades básicas insatisfechas causa de la tuberculosis?

?

Uso de estudios ecológicosExpresiones de la Asociación

• Coeficiente de correlación: indica si existe correlación entre las variables

• Ecuación de Regresión (modelo): pendiente de la recta (en su forma más simple)

• Coeficiente de determinación R2: calcular cuanto de la variación de una variable se debe a la otra

19

Interpretación para el coeficiente de correlación

el coeficiente de correlación es

siempre tal que -1 < r + 1

r = 1, correlação positiva perfeita

0

2

4

6

8

0 1 2 3 4 5 6

X

Y

r=-1, correlação negativa perfeita

012345678

0 1 2 3 4 5 6

X

Y

r próximo de 0 significaausencia de asociaciónlineal entre las variables

Limitaciones de los estudios ecológicos

1. Utiliza valores promedios que expresan características de grupo y no individuales.

2. El factor y el efecto en estudio son características de grupo: no indican la situación real de cada individuo que integra el grupo.

3. No existe certeza sobre en qué medida el factor y el efecto se dan en un mismo individuo:• Individuo con el factor y sin el efecto• Individuo sin el factor y con el efecto

4. La conclusión opuesta a la que sugieren los valores encontrados, también es posible:• Los individuos que presentan el efecto son los que no tienen el

factor• Los individuos que tienen el factor no presentan el efecto

Falacia Ecológica

Se atribuye a un individuo características de grupo, aunque el individuo no las tenga

Los estudios ecológicos trabajan con datos agregados tanto del factor como del efecto

No puede, a partir de un estudio ecológico, garantizarse que el factor y el efecto coexistan

en un mismo individuo

¿Tienen utilidad los estudios ecológicos?

?

Alcances y usos de los estudios ecológicos

1. Utilizan información disponible: requieren menores recursos para ser ejecutados.

2. Brindan información rápida y general que puede sugerir asociaciones entre factores y efectos

3. Son generadores de hipótesis y preguntas de investigación que pueden ser luego abordadas por estudios de asociación en individuos

Los estudios ecológicos abordan en forma más completa e integrada la compleja red causal

asociada a un efecto determinado

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS ECOLÓGICOS

VENTAJAS• Utilizan información disponible (datos secundarios).• Tienen bajo costo.• Brindan información rápida y general que puede sugerir asociaciones entre

factores y efectos.• Son generadores de hipótesis de investigación ulterior.• Abordan en forma más completa e integrada la compleja red causal asociada

a un efecto determinado

LIMITACIONES• La exposición y la enfermedad se analizan con variables de grupo: no indican

la situación real de cada individuo que integra el grupo (falacia ecológica).• No existe certeza sobre en qué medida el factor y el efecto se dan en un

mismo individuo:• Individuo con el factor y sin el efecto• Individuo sin el factor y con el efecto

• La conclusión opuesta a la que sugieren los valores encontrados, también es posible:• Los individuos que presentan el efecto son los que no tienen el factor• Los individuos que tienen el factor no presentan el efecto

ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL

Estudios de Corte Transversal

• Son estudios de observación, sin intervención del investigador: evalúan situaciones que ocurrieron naturalmente.

• Analizan una población o una muestra de ella en un momento dado.

• Permiten determinar la proporción de población con una determinada condición de salud (estudios de prevalencia).

• Pueden indagar la frecuencia de un factor de exposición y de un efecto en el momento en que se realiza el estudio:

• Permiten la evaluación de asociaciones entre el factor de exposición y el efecto en el momento estudiado.

• Pueden indagar múltiples factores de exposición y múltiples efectos.

ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL

ESTUDIOS DE PREVALENCIA

¿Qué proporción de la población presenta un determinado

problema (o factor de exposición)?

POBLACIÓN

PERMITEN ESTABLECER LA PREVALENCIA DE UN DETERMINADO PROBLEMA O FACTOR DE EXPOSICIÓN

ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL

ESTUDIOS DE ASOCIACIÓN

¿Con qué frecuencia se presenta la exposición y el

efecto en la población?

POBLACIÓN

CON LA EXPOSICIÓN Y CON EL EFECTO

SIN LA EXPOSICIÓN Y SIN EL EFECTO

SIN LA EXPOSICIÓN Y CON EL EFECTO

CON LA EXPOSICIÓN Y SIN EL EFECTO

PERMITEN ESTABLECER SI EL FACTOR APARECE O NO CON MAYOR FRECUENCIA ENTRE LAS PERSONAS CON EL EFECTO

Estudios de Corte Transversal: Algunas características

• Permiten determinar la prevalencia en el momento del estudio: Presenta la dificultad de no diferencias casos crónicos o agudos, tanto por la magnitud como por los factores de riesgo. Puede subestimar el problema por la mayor presencia de los casos crónicos que de los casos agudos (curados o fallecidos).– Posibles sesgos por características diferentes de los casos agudos y

los crónicos.

• Evalúan simultáneamente la exposición y el efecto:– Imposibilidad de establecer la secuencia temporal: excepto en factores

de exposición inalterables (por ejemplo, peso al nacer)

Uso de estudios transversalesExpresiones de la Frecuencia (magnitud)

• Prevalencia:

Exposición:

Indica la frecuencia con que la exposición se presenta en el grupo de estudio

Efecto o problema de salud:

Indica la frecuencia con que el efecto se da en el grupo de estudio

Tablas 2 x 2 en epidemiología

Usadas para resumir frecuencias de enfermedad y exposición y usadas para cálculo de asociación

Enfermedad

Exposición Si No Total

Si a b a + b

No c d c + d

Total a + c b + c a + b + c + d

Tablas 2 x 2: contenido de las celdas

a = número de expuestos y tienen la enfermedad (efecto)

b = número de expuestos sin la enfermedad (efecto)

c = número de no expuestos y con la enfermedad (efecto)

d = número de no expuestos sin la enfermedad (efecto)

Tablas 2 x 2 en Epidemiología

Usadas para resumir frecuencias de enfermedad y exposición y usadas para el cálculo de asociación

Enfermedad

Exposición Si No Total

Si (expuesto) a b total de expuestos

No (no expuesto) c d total de no expuestos

Total total con la enfermedad

total sin la enfermedad

Total de la población

Con el efecto(enfermo)

Sin el efecto (sano)

Total

Expuestos a b a + b

No expuestos

c d c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Prevalencia de la exposición = a+b/(a + b + c + d)

Evaluación de la Frecuencia

Con el efecto(enfermo)

Sin el efecto (sano)

Total

Expuestos a b a + b

No expuestos

c d c + d

Total a + c b + d a + b + c + d

Prevalencia de Efecto = a + c / (a + b + c + d)

Evaluación de la Frecuencia

Uso de estudios transversalesExpresiones de la Asociación

Razón de Prevalencias, relaciona:

La prevalencia en el grupo de personas EXPUESTAS

Y

La prevalencia del efecto en el grupo de personas NO EXPUESTAS

Uso de estudios transversalesExpresiones de la Asociación

Odds Ratio (razón de posibilidades): Relaciona:

La posibilidad de que exista o no el efecto estudiado entre los EXPUESTOS

Y

La posibilidad de que exista o no el efecto estudiado entre los NO EXPUESTOS

Medidas de asociación de enfermedad

La probabilidad de que algo suceda puede ser expresado como una probabilidad (riesgo) o como una odds (chance o posibilidad):

Riesgo = la probabilidad de que algo suceda

la probabilidad de que cualquier cosa suceda

Odds = la probabilidad de que algo suceda

la probabilidad de que no suceda

Ejemplo: Si elijo un estudiante aleatoriamente de una clase de 9 alumnos, ¿qué tan probable es

que te elija a “Juan”?

Riesgo (probabilidad) = 1/9 = .111

Odds (Momio) = 1/8 = .125

Ejemplo: Entre 100 personas, basal, 20 desarrollaron influenza en un año.

El riesgo es 20 de 100 (1 de cada 5) = 0.2

El odds es 20 a 80 (1 a 4) = 0.25

Medidas de asociación de enfermedad

Razón de odds• La razón de odds puede calcularse para la exposición o para la

enfermedad.

• La razón de odds para la exposición mide la odds (chance) de enfermar o no enfermar entre los expuestos y los no expuestos.

Es el cociente entre el odds de enfermedad y no enfermedad en los expuestos y el odds de enfermedad y no enfermedad en los no

expuestos.

• La razón de odds para la enfermedad mide la odds (chance) de estar o no expuesto entre los enfermos y los no enfermos.

Es el cociente entre el odds de exposición en los enfermos y el odds de exposición en los no enfermos.

La razón de odds se usa habitualmente para estudios de prevalencia más que para estudios de incidencia.

Razón de odds

Odds de la presencia de la enfermedad versus la ausencia de la enfermedad en los EXPUESTOS

=OR

Odds de la enfermedad en Expuestos y No Expuestos

Odds de la presencia de la enfermedad versus la ausencia de la enfermedad en los NO EXPUESTOS

Odds de la presencia de la exposición versus la ausencia de la exposición en los ENFERMOS

=OR

Odds de la exposición en Enfermos y No Enfermos

Odds de la presencia de la exposición versus la ausencia de la exposición en los NO ENFERMOS

Razón de oddsEnfermedad

Exposición Si No Total

Si a b a + b

No c d c + d

Total a + c b + c a + b + c + d

[ a / b ]=

Razón de odds de la enfermedad en expuestos y

no expuestos

[ c / d ]=

[ ad ]

[ bc ]

[ a / c ]=

Razón de odds de la exposición en enfermos y no

enfermos

[ b / d ]=

[ ad ]

[ bc ]

Uso de estudios transversalesExpresiones de la Asociación: Odds Ratio

Personas convivientes de un caso de TBC (expuestos)

Con Tuberculosis (a)

Sin Tuberculosis (b)

Personas no convivientes de un caso de TBC (no expuestos)

Con Tuberculosis (c)

Sin Tuberculosis (d)

ab

Posibilidad de encontrar el efecto entre los expuestos versus posibilidad de no encontrar el efecto entre los expuestos

cd

Posibilidad de encontrar el efecto entre los NO expuestos versus posibilidad de no encontrar el efecto entre los NO expuestos

a x d

b x c

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS DE CORTE TRANSVERSAL

VENTAJAS• Bajo costo• Permiten formular hipótesis sobre la asociación entre una exposición y un efecto• Sirven para estudiar múltiples exposiciones y efectos

LIMITACIONES• Se estudian casos prevalentes y no incidentes: las características de las

personas con el efecto corresponden a aquellas que sobreviven• Muchas veces no es posible establecer la relación temporal entre la exposición

y el efecto (especialmente cuando el efecto estudiado no se determinó o conoció en el pasado)

La Epidemiología en la Identificación de las Causas de

Enfermedad

Estudios de Asociación

Estudios Ecológicos

Estudios Transversales

Licenciatura en Enfermería