La estrongiloidiasis es una infección producida por Strongyloides

stercoralis, un helminto con un ciclo de vida complejo que provoca una

infección crónica caracterizada por manifestaciones cutáneas, dolor

abdominal y diarrea. La capacidad de producir infecciones diseminadas de

elevada mortalidad en pacientes inmunodeprimidos es una de las principales

características de este parásito.

MICROBIOLOGIA Y MECANISMO DE TRANSMISIÓN.

S. stercoralis es un nematodo cosmopolita más prevalente en áreas

tropicales y subtropicales que se diferencia de otros helmintos humanos en

que puede reproducirse indefinidamente en una persona durante décadas

mediante un ciclo autoinfectivo.

En el intestino, las hembras adultas viven en túneles excavados en las

criptas de las vellosidades intestinales y se reproducen por partenogénesis

(sin intervención del macho) liberando huevos de los que eclosionan larvas

rhabditiformes (L1) en la propia mucosa intestinal. Estas larvas pueden

continuar un ciclo interno o autoinfectivo y se convierten en larvas L3 o

filariformes que  perforan la mucosa intestinal y llegan con la circulación

venosa al pulmón, donde atraviesan los alveolos para pasar por vía

ascendente hacia el tracto digestivo y alcanzar  el intestino, el hábitat final

de las formas adultas. En el ciclo externo, las larvas se excretan al medio

ambiente con las heces  y se convierten en larvas filariformes (L3) infectivas

o en formas adultas macho y hembra que completan un ciclo heterogónico

para producir más huevos y larvas L1; estas se desarrollarán también hasta

alcanzar el estadio L3 infectivo. Estas larvas pueden permanecer días o

semanas en suelos húmedos contaminados con residuos fecales e infectan

al ser humano  atravesando la piel, generalmente de personas que caminan

descalzas en zonas húmedas.

PRESENTACIÓN CLÍNICA.

Los cuadros clínicos se relacionan con el ciclo del parásito y son:

a) Cutáneos: larva currens o tractos serpiginosos urticariformes y

pruriginosos, generalmente en nalgas, periné y pared abdominal , que

avanzan a una velocidad de hasta 10 cm por día y deben diferenciarse

clínicamente de la larva migrans cutánea producida por las larvas de

uncinarias de perros y gatos.

b ) Pulmonares: más raros clínicamente, el paso de larvas por el pulmón

puede provocar infiltrados y neumonitis del tipo Löffler con tos y eosinofilia

c) Intestinales: la presencia de formas adultas en el intestino se asocia a

dolor abdominal, diarrea intermitente,  fiebre y eosinofilia y aumento de IgE

específica y total; en casos de elevada carga de parásitos pueden producirse

síndromes de malabsorción

d) Síndrome de hiperinfestación . En pacientes con alteración de la

inmunidad celular se produce una replicación incontrolada del parásito y las

larvas invaden múltiples tejidos, incluido el SNC, provocando

microhemorragias, sepsis, meningitis, peritonitis o endocarditis por

gérmenes enterales que alcanzan los tejidos transportados en la cutícula

externa de las larvas. Los pacientes con síndrome de hiperinfestación

pueden presentar lesiones cutáneas purpúricas o petequiales y afectación

pulmonar grave con tos, disnea y hemoptisis acompañadas de un patrón

intersticial reticulonodular o reticular difuso en el TAC. Es frecuente la

aparición de distrés respiratorio. La mayoría de los pacientes fallecen

generalmente con signos de sepsis y fallo multiorgánico.

En general, la asociación de lesiones cutáneas, infiltrados pulmonares o

dolor abdominal y diarrea con eosinofilia periférica es muy sugerente de

estrongiloidiasis en los pacientes inmunocompetentes. Sin embargo, los

síndromes de hiperinfestación suelen producirse en pacientes

inmunodeprimidos que generalmente no muestran una respuesta

eosinofílica destacable.

DIAGNÓSTICO.

El diagnóstico de los cuadros intestinales se realiza visualizando las larvas.

Sin embargo, la concentración de larvas en heces suele ser escasa y para

aumentar la rentabilidad diagnóstica deben estudiarse siempre como mínimo

tres muestras de heces recogidas a días alternos.  Se han utilizado varias

técnicas de concentración como la técnica de Baermann, la concentración

con formalina-etil acetato, el cultivo en papel de filtro de Harada Mori y los

cultivos en agar nutritivo. El método más sensible es el cultivo en agar, pero

este rara vez está al alcance de los laboratorios de microbiología clínica. El

método de concentración con formalina, uno de los más utilizados en la

práctica, alcanza como máximo una sensibilidad  del 80%, según las series.

Se ha utilizado también el examen del jugo duodenal y el string test, pero

este método sólo se recomienda en niños inmunodeprimidos, si es

necesario realizar un diagnóstico rápido en casos de hiperinfestación.

En la hiperinfestación es más fácil visualizar las larvas por su alta

concentración en exámenes en fresco de muestras respiratorias como

esputos, broncoaspirados, lavados broncoalveolares o biopsias pulmonares

y también en heces por el gran número de formas adultas presentes en el

intestino. Es importante recordar que en los pacientes inmunodeprimidos

suele faltar la eosinofilia.

Otra posibilidad diagnóstica es detectar anticuerpos frente a Strongyloides.

Se ha desarrollado un método de ELISA con antígeno crudo de larvas

filariformes, con resultados variables de sensibilidad y especificidad. El

problema son las reacciones cruzadas con otras helmintiasis, incluidas las

filariasis y esquistosomiasis y la falta de perspectivas de comercialización

por la dificultad de mantener un suministro constante de larvas filariformes.

El diagnóstico de las formas cutáneas es clínico, aunque al tratarse

generalmente de larvas autoinfectivas, puede realizarse un diagnóstico

indirecto estudiando la presencia de larvas en las heces del propio paciente.

HALLAZGOS PATOLÓGICOS.

TRATAMIENTO.

La estrongilodiasis es una infección de difícil tratamiento por la relativa

resistencia de las larvas filariformes a los antihelmínticos. Para que el

tratamiento sea eficaz e interrumpa el ciclo autoinfectivo deben eliminarse

todas las larvas. Otro problema es la escasa sensibilidad del estudio

parasitológico en  heces, que dificulta la evaluación de la eficacia del

tratamiento. El tiabendazol se ha utilizado clásicamente como el fármaco de

elección en la estrongiloidiasis, a pesar de sus efectos gastrointestinales y

elevado índice de recaídas. Actualmente, la ivermectina se considera el

tratamiento de elección en la estrongiloidiasis no complicada por su fácil

administración, buena tolerancia y mejores tasas de curación en

comparación con el tiabendazol. Asi mismo, la ivermectina es el fármaco

más eficaz en el tratamiento de la estrongiloidiasis diseminada en pacientes

con enfermedad intestinal crónica, incluidos niños y adultos. Otros

fármacos, como el mebendazol y el albendazol presentan un efecto variable.

PREVENCIÓN.

Prevención primaria.

En los países menos avanzados es fundamental la mejora de las

infraestructuras de alcantarillado para eliminar adecuadamente las aguas

residuales. Otra medida eficaz es no caminar descalzo en humedales y

tierras posiblemente contaminadas. La detección y tratamiento de las

personas infectadas es otra medida posible en comunidades cerradas.

Prevención secundaria del sindrome de hiperinfestación

La práctica totalidad de las muertes por helmintiasis en los países

desarrollados  son producidas por S. stercoralis y los índices de mortalidad

alcanzan hasta el 87%

en el síndrome de hiperinfestación. Se calcula que más de 100 millones de

personas en todo el mundo están infectadas por este helminto y la mejor

prevención consiste en la detección precoz y tratamiento de las infecciones

crónicas asintomáticas y el estudio sistemático de las eosinofilias no

filiadas. Según las series, entre el 0,6 y el 38% de los inmigrantes a Estados

Unidos y Europa están infectados y cualquier persona que haya residido

durante largo tiempo en zonas endémicas podría albergar el parásito. Con

todo, la prevalencia debe ser superior por la escasa sensibilidad del estudio

parasitológico en heces. En España, aparte de las estrongiolidiasis

importadas, se han detectado casos autóctonos, en campesinos levantinos

que trabajaron durante años en contacto con aguas estancadas y

humedales.

Los pacientes procedentes de países en vías de desarrollo, con

enfermedades que se tratan con corticoides de forma prolongada (asma,

linfomas, leucemias, lupus eritematoso diseminado, colitis ulcerosa,

transplantados renales etc.) o tumores (sobre todo, linfomas y leucemias) y

tratamiento prolongado con cimetidina son un grupo de riesgo especial  en

el que debe descartarse la infección por Strongyloides. También se han

descrito casos de hiperinfestación en pacientes con infecciones graves

(tuberculosis y sífilis) o malnutrición proteicocalórica. Otro grupo afectado

son las personas que viven en residencias para enfermos mentales.

En todos los pacientes de estos grupos de riesgo debe realizarse un estudio

sistemático de al menos tres muestras de heces con un método de

concentración adecuado antes de iniciar ningún tratamiento

inmunosupresor (con independencia del recuento de eosinófilos o de la

presencia de síntomas).  En los pacientes con resultados negativos y

eosinofilias no filiadas o síntomas compatibles en que se mantiene la

sospecha de estrongiloidiais puede aumentarse el número de muestras a

estudiar con una técnica de concentración  (a 6, por ejemplo) o realizarse

una técnica más sensible de cultivo (cultivo en agar nutritivo).