LA GESTANTE EN SITUACIÓN CRITICA CUIDADO ENFERMERO

7/22/2019 LA GESTANTE EN SITUACIÓN CRITICA CUIDADO ENFERMERO

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LA GESTANTE EN

SITUACION CRITICA,PRIORIDADES DEL

CUIDADO ENFERMERO

Clementina Juana Romero GálvezLic. Enf. Esp. en Cuidados Intensivos

Instituto Nacional Materno PerinatalLima - Perú

[email protected]



PACIENTE OBSTETRICA CRITICA



MORTALIDAD MATERNA



1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 TOTAL

PE SEVERA 65

20.4%

76

23.4%

92

25.1%

60

19.8%

114

33.9%

138

46.7

126

34.2%

671

ECLAMPSIA 28

8.8%

31

9.5%

44

12.0%

%

15

4.9%

35

10.4%

30

10.1%

24

6.5%

207

HELLP 13

4.0%

14

4.3%

15

4.0%

16

5.2%

22

6.5%

16

5.4%

30

8.1%

126

HGAE 3

0.9%

2

0.6%

1

0.3%

1

0.3%

1

0.3%

2

0.6%

3

0.8%

13

TOTAL

INGRESOS

UCIM

318

100%

324

100%

366

100%

302

100%

336

100%

295

100%

368

100%

2309

INSTITUTO NACIONAL MATERNO PERINATAL- UCIM

1999 AL 2005



I. Hipertensión arterial crónica

II. Preeclampsia

III. Hipertensión crónica con Preeclampsiasobreagregada

IV. Hipertensión transitoria, tardía o gestacional

CLASIFICACION:

TRASTORNOS HIPERTENSIVOSDEL EMBARAZO



Hipertensión aterial que precede al embarazo

o que se diagnostica antes de la 20 ss.de

gestación.PA > 140/90 mmhg.

.

Hipertensión Arterial crónica

DEFINICION



DEFINICION

Sindrome especifico del embarazo,De causa desconocida que ocurresiempre despues de las

20 semanas de gestacion en unamujer previamente normotensa

PREECLAMPSIA



Hipertensión crónica con Preeclampsia

El desarrollo de la Preeclampsia en una mujer conhipertensión arterial crónica preexistente.

Proteinuria, incremento de PA

Inicio de HELLP

Hipertensión transitoria, tardía ,gestacional:

Hipertensión sin proteinuria despues de 20 ss

PA normal dentro de 24hs. a 12 ss Post parto

Sin otros sígnos de preeclampsia.



Factores asociados a la PreeclampsiaGestantes NulíparasMadres adolescentesGestantes añosasEmbarazos gemelaresEmbarazos molaresDiabetes MellitusHipertensión crónica

Antecedentes dePreeclampsia



FACTORESNUTRICIONALES

DISLIPIDEMIA

HOMOCISTEINA

FACTORESGENETICOS

OBESIDAD

EDAD ANOMALIA DEPLACENTACION

DISFUNCION ENDOTELIAL

ESTRÉS OXIDATIVO

VASOESPASMO GENERALIZADO

HIPOPERFUSIONPLACENTARIA

OXIDO NITRICO

PROSTACICLINATROMBOXANO

ENDOTELINA 1

ANGIOTENSINA II

LESI ON GLOMERULAR HTAISQUEMIAHEPATICA

ISQUEMIADEL SNC

ECLAMPSIAPROTEINURIA



Fisiopatologia Anomalia

Vascular

Anomalia

Inmunitaria Trombofilia

ISQUEMIA PLACENTARIA

MICROANGIOPATIA

Coagulacion

Intravascular

↓ Produccion

Vasodilatadores

↑ Permeabilidad

Capilar

Lesiones viscerales

Riñon SNCHigado ,Placenta

Hipertension

Arterial

Reducción

Volemia

Edemas

EAP

SUFRIMIENTO FETAL



• Pa sistolica >160 mmhg• PA diastólica >110 mmhg

• Proteinuria > 5 g/24h

• Oliguria <500ml/24h• Alteraciones visuales o cerebrales

• Edema pulmonar

• Dolor epigástrico• Alteración de la función hepática

• Trombocitopenia

• RCIU

CRITERIOS DE SEVERIDAD DE PREECLAMPSIA



SNC:• Cefalea y confusión mental

(hipoperfusión cerebral)

• Edema cerebral

• ACV: Isquemico-hemorrágico

• Eclampsia

ROT:• La hiperreflexia

• Clonus

EFECTOS DE LA PREECLAMPSIA



Visión borrosa, diplopia,escotomas, amaurosis




PULMON:

• Edema agudo

pulmonar

• Cianosis

•

Crépitospulmonares




CORAZON:• Ingurgitación yugular

• Edema de manos, cara, pies de

inicio repentino

• Ascitis

• Ritmo de galope

• Dolor precordial

• Taquicardia

• Hipertension arterial




HIGADO:

• Hepatomegalia ,dolor enepigastrio

• Distensión de la cápsula deGlisson

• Disfunción hepática

• Hipoglicemia

• Rotura hepática

• Necrosis hepatica

Efectos de la Preeclampsia



RENAL

• Proteinuria

• Oliguria prerenal

• Creatinina sericaelevada

• Necrosis tubular Aguda

• Necrosis cortical




HEMATOLOGICO

• Hemólisis

• CID

• Trombocitopenia

• Multisistemico

• Hellp




Efectos de la PreeclampsiaFETO – PLACENTARIA

• DPP• Hipoxia intrauterina• Retardo del

crecimientoFetal.

•

Muerte fetal



Clinical Obstetric and gynecology.Volume 45,number 2

COMPLICACIONES

Eclampsia

Sindrome de hellpRotura hepáticaEdema pulmonarFalla renal

CID

Emergencia hipertensivaEncefalopatía hipertensiva yCeguera cortical



• Transtorno severo,predominantemente hepatico y

hematologico que se presenta enpacientes con preeclampsiasevera, en estado grávido opuerperal.

• Alta morbi-mortalidad

SINDROME DE HELLP



Hemolisis

Lámina periferica: Esquistocitos

Deshidrogenasa lactica >600 U/ltBilirrubinas Totales >1.2 mg/dl

Aspartato aminotransferasa > 70 UI/lt

Plaquetas < 100,000 /mm3

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO



FISIOPATOLOGIA

PRE ECLAMPSIA / HELLP

Disfunción Endotelial

Hemoconcentracion Hipovolemia F.coagulaciónAumento de

RVS



EPIGASTRALGIA

DOLOR ABDOMINALMALESTAR GENERALCEFALEA

HIPERREFLEXIANAUSEAS/ VOMITOSGANACIA DE PESO CONEDEMA

CUADRO CLINICO



CLASIFICACION DEL SINDROME HELLP SEGUN MARTIN

CLASE I : < 50.000 plaquetas/mm3

CLASE II : 50.000 –

100.000 plaquetas/mm3

CLASE III : 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3



TRATAMIENTO DEFINITIVO DE HIE/HELLP

INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO



MANEJO DE LA PREECLAMPSIA

META MANEJO PREVENCION DE

CONVULSIONES

Proteger al paciente

Proteger la via aerea

Manejo de sulfato

CONTROL DE

HIPERTENSION

Metildopa, Nifedipino, Hidralazina,

Labetalol, nitroprusiato

REPOSICION DE VOLUMEN

Administracion de cristaloides(S.salina)

1a2 ml/kg/h o 75 a125 ml/h.

Control PVC y debito urinario.

VIGILANCIA MATERNA

FETAL/ PARTO

Valoracion materna y fetal. Parto según

condicion materna y fetal. Maduracion

Pulmonar .



PREVENCION DE CONVULSIONES

SULFATO DE MAGNESIO 20%:2 A 6 GR.EN 100 ml. A pasar en 15 o 20 min.

Luego 1 a 2 gr./h en infusion intravenosa.Dosis de ataque: 4 gr.diluido en solución salina

100 mlDosis de mantenimiento: 1gr/h

ANTIDOTO:GLUCONATO DE CALCIO al 10%mlPor via intravenosa



CONTROL DE LA HIPERTENSION

NIFEDIPINO: 10 a 20 mg repetir a los 30 min.

METILDOPA: 1gr.VO c/12 h. Max. 3gr/h

NITROPRUSIATO: 0.5 a 10 mcg /kg/ minDE SODIO

HIDRALAZINA: 2.5 - 5 mg evaumentar cada 15 - 20 minutos

LABETALOL : 20-40mg EV 10 a 15 min.



HEMODERIVADOS LABORATORIO Y CLINICA

PAQUETE GLOBULAR Hb < 7gr/dl

PLASMA FRESCO CONGELADO TP y/o TPT> 2 veces elcontrol

CRIOPRECIPITADO fibrinogeno < 100 PLAQUETA S/ sangrado< 30,000/mm3

Con sangrado < 50,000/mm3

Cirugia: mantener plaquetas >

50,000

SOPORTEHEMATOLOGICO-HELLP



• Test no estresante

• Perfil biofisico

• Dopler de arteria umbilical

•

Adm.Betametasona IM c/24h Ó• Adm.Dexametasona 1o mg. EV

c/12h

EVALUACION DE BIENESTAR FETAL

Monitoreo cardiaco fetalMovimientos respiratoriosTono fetal

Vol.liquido amniótico



INTERVENCION DE ENFERMERIA EN

PACIENTES CON PREECLAMPSIASEVERA Y HELLP



UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS MATERNO



Diagnostico deEnfermería

Intervención de Enfermería ComplicaciónPotencial

1. Perfusión

tisularinefectiva:

CerebralCardiopulmonar,

hepático,renal,periféricorelacionadocon aumentodepostcarga,vasoespasmo, edemacerebral,aumento de.

Valore el estado de conciencia.

Escala de Glasgow:1. Apertura ocular

2.Respuesta verbal

3. Respuesta motora

Valore el estado depupilas:simetría, reacción a la luzIdentifique signos y síntomas dehemorragia retinal.

Tramite I/c a oftalmología

Valore reflejo osteotendinosoprofundo.

Valore actividad motora y sensitiva

Monitorice funciones vitales

Ceguera

cortical:Amauro

sis.

ACV



Diagnosticode

Enfermería


lapermeabilidadvascular

Valore llenado capilar, pulsosperiféricos , coloración de piel,turgencia. Ausculte ruidos cardiacos yrespiratorios

Obtenga un EKG de 12 derivaciones

Edemapulmonar





Valore patron respiratorio

Canalice 2 vías periféricas:

1ra vía para adm. Solución salina

2da vía para infusión de Sulfato

de magnecio.

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.visualsunlimited.com/images/watermarked/158/1581.jpg&imgrefurl=http://www.visualsunlimited.com/browse/vu158/vu1581.html&h=227&w=350&sz=10&tbnid=MHPpz40rnG0J:&tbnh=75&tbnw=116&hl=es&start=15&prev=/images%3Fq%3Dintravenous%26hl%3Des%26lr%3D%26ie%3DUTF-8%26sa%3DG





Manejo de liquidos

Monitorice saturación deoxígeno

Adm. 02 según necesidad

Manejo acido base

Monitorice examenes delaboratorio

Realice monitoreo de diuresishoraria.

Recolecte orina de 24 horaspara obtener dosaje deproteinuria y depuración decreatinina

Realice BHE

Coloque al paciente en posicón

semifowler o decúbito lateralizquierdo.

Insuficienciarenal aguda

http://av.rds.yahoo.com/_ylt=A9ibyJx2PgdFPLkAA223e6MX;_ylu=X3oDMTBvMmFkM29rBHBndANhdl9pbWdfcmVzdWx0BHNlYwNzcg--/SIG=11ncjmc8m/EXP=1158189046/**http%3a//www.sst2004.com/dept_66.html





2. Perfusióntisularinefectiva anivel útero

placentario R/Cvasoespasmo, aumentode RVS.

Monitoreo de LCFObserve presencia de movimientosfetales





Identifique signos y síntomas dedinámica uterina.

Reporte al Médico Obstetra:LCF<120 ó >160 y variacionesde la actividad fetal

Explique procedimintos y pruebas

de diagnóstico: Perfil biofisico,monitoreo fetal, test estresante yno estresante, etc.

Monitorice signos de dinámicauterina.

Coloque a la paciente en DLI. Administre oxígeno

Adm. Betametasona 12mg IMc/24hs por 2 dias.

DPP

SFA





3.DÉFICIT DEVOLUMENDELÍQUIDOS:

Relacionado adepleciónvascularsecundaria avasoespasmo,falla de

mecanismosreguladores,alteración delapermeabilidadvascular

Valore hidratación de la mucosaoral, turgencia cutánea,características de la orina.

Control de diuresis horaria

Control de PVCMonitoreo de funciones vitales

Shock

hipovolémico





Realice reto de fluidos:Cristaloides y coloides

Vigile electrolitos sericos: Na, K

Vigile valores de: Urea,creatinina,acido úrico.

Controle sangrado vaginal u otrasfuentes de hemorragia

http://av.rds.yahoo.com/_ylt=A9ibyKNzKI1C5QMBGXTXTKMX;_ylu=X3oDMTBvMmFkM29rBHBndANhdl9pbWdfcmVzdWx0BHNlYwNzcg--/SIG=13blhbh83/EXP=1116633587/**http%3a//bizpresenter.corbis.com/referrals/wrk_jump.asp%3flinkid=15631%26imageid=13165735





4.Potencial delesión materna relacionado a

irritabilidad delSNC,edema.secundaria aactividadconvulsiva.

Observe progresión de ascitis yedema

Ausculte ruidos respiratorios enbusca de signos de sobrecargahídrica.

Realice balance hídrico

Identifique signos y síntomas deirritabilidad cortical: : cefalea,

alteraciones visuales, dolorepigástrico, hiperreflexia.

Promueva un ambientetranquilo,libre de estímulosluminosos o auditivos.

Eclampsia





Reajuste límites de alarma enlos

Equipos de monitoreo.

Proteja con barandas laterales y

almohadillas.Administre Sulfato de Magnesiopor bomba de infusión

Dosis de ataque: 3 a 4g des04mg en 20 minutos

Dosis mantenimiento: 1 g/h

Monitorice : Fr, reflejo patelary diuresis.

Suspenda la infusión de so4mg:

Diuresis <25ml/, fr<12 por min.pérdida de reflejo tendinoso

http://av.rds.yahoo.com/_ylt=A9ibyJ3IE4xCGScAWW3XTKMX;_ylu=X3oDMTBvMmFkM29rBHBndANhdl9pbWdfcmVzdWx0BHNlYwNzcg--/SIG=12kj4701s/EXP=1116562760/**http%3a//www.gen.umn.edu/courses/1135/lab/reflexlab/reflexlab.html



Diagnóstico deEnfermería


Valore la toxicidad del sulfato demagnecio como oliguria , pérdidade reflejo osteotendinosoprofundo(Reflejo patelar), paradacardiaca.

Administre antidoto: Gluconatode calcio 10% de10cc EV en 3minutos.

Valore signos vitales

Adm.Metildopa 1g/12hAdm.Nifedipino con PA>160/110mmhg.

Parocardiorespiratorio

http://av.rds.yahoo.com/_ylt=A9ibyK8ZPgdFy8gAKnK3e6MX;_ylu=X3oDMTBvMmFkM29rBHBndANhdl9pbWdfcmVzdWx0BHNlYwNzcg--/SIG=12d5urst9/EXP=1158188953/**http%3a//www.cerritos-slp.com/MEDICINA/presion_arterial.htm

http://images.google.com.pe/imgres?imgurl=http://www.fotosearch.com/comp/LIF/LIF140/NU202003.jpg&imgrefurl=http://www.fotosearch.com/LIF140/nu202003/&h=300&w=246&sz=17&hl=es&start=3&tbnid=M_6DZa-SLqIyqM:&tbnh=116&tbnw=95&prev=/images%3Fq%3Dcharting%2Bof%2Bnurse%26svnum%3D10%26hl%3Des%26lr%3D



EFECTO TOXICO NIVELES SERICOS

Ausencia de reflejos osteo-

tendinosos

Somnolencia

Depresión respiratoriaCardiotoxicidad

Mayor 4-6 mEq/L

Mayor 6 mEq/L

Mayor 8 mEq/Mayor 12 mEq/L

EFECTO TOXICO DEL

SULFATO DE MAGNECIO





En caso de convulsión: Mantenga la permeabilidad de la

via aérea coloque a la paciente en decúbito

lateral izquierdo o lateralice la

cabeza del paciente. .No intente abrir la boca de la

paciente mientras dure laconvulsión.

Aspire secreciones y administre

oxígeno. Registre episodio convulsivo enhistoria clínica e identifiquecaracterísticas , duración ytratamiento.



Diagnóstico de

Enfermería Intervención de Enfermería Complicación

Potencial

5.Alto riesgo delesión fetal

secundario a

convulsiones.

Valore bienestar fetal: LCF,c/15 min.movimientos fetales.

Evaluación por Gineco obstetra de

turno.

Prepare a la madre para cesarea

Coordine con SOP y Neonatologia

Actualice el consentimiento informado

para intervención quirúrgica.

Mantenga informado a la familia de la

paciente.

SFA

Muerte

neonatal





6.Ansiedad r/cEl ambiente y

Rutinas, los

Cambios en el

Estado de salud,

Temor a lo

Desconocido.

Presentarse a sí mismo y a losdemás miembros del equipo desalud.

Dirijase a la paciente por sunombre

Anime a compartir sussentimientos y preocupaciones.

Escuche atentamente y transmitaempatía y comprensión

Explique normas y rutinas del

servicio. Explique procedimientos e

intervenciones previamente.

Evite comentarios desfavorablesdel estado de salud de la

paciente.



Dolor relacionado con: Involución uterina,traumatismo perineal,Cirugía abdominal, episiotomía.

Déficit de conocimientos de la enfermedad,evolución y tratamiento relacionado confalta de control prenatal, limitacioncognitiva, falta

de interés en el aprendizaje.

Duelo anticipado R/C percepción de laposible pérdida del embarazo, productovalioso

DIAGNÓSTICOS COMPLEMENTARIOS



INTERVENCION DE ENFERMERIA

EN PACIENTES CON SINDROMEDE HELLP





1.Disminución

del gastocardiaco r/c

Alteraciones de laprecargasecundaria a

deficit devolumen delíquidos ,hemorragia postparto disminución

de factores decoagulación.

Monitorice funciones vitales c/15’

Canalice 2 vias perifericas : parareto de fluidos y transfusiones.

Controle PVC según el caso.

Identifique signos y sintomas de

hemorragia: epistaxis, gingivorragia,hematomas, hematuria, signos dehemoperitoneo, melenas etc.

Cuantifique hemorragia activa

Realice masage en el fondo

uterino.Controle y realice vendaje enzonas de venopunción.

Mida perimetro abdominal.

Coordine para ecografia

abdominal

CID

Rupturahepatica

http://av.rds.yahoo.com/_ylt=A9ibyK0lQgdFhMAA50q3e6MX;_ylu=X3oDMTBvMmFkM29rBHBndANhdl9pbWdfcmVzdWx0BHNlYwNzcg--/SIG=12ftd8op4/EXP=1158189989/**http%3a//pharmacy.utmem.edu/pharmacy/phsc212/PHSC_212_23.html



Diagnósticode Enfermería


Asista en la paracentesis

abdominal;Si se aspira contenido hemático

prepare a la paciente paralaparatomiaexploratoria.(hemoperitoneo).

Realice reto de fluidosVerificar consentimiento

informado y orden de transfusiónsanguinea.

Realice transfusión de productossanguíneos ,según requerimiento.

Monitoreo de tansfusión dehemoderivados de acuerdo aformato establecido.

Evalue signos y sintomas desobrecarga hídrica.

CongestionPulmonar





2.Intolerancia ala actividad r/c

desequilibrioentre el aporte yla demanda deoxígeno,

Realice BHE

• Valorare resultados de laboratorioEvalue nivel de ansiedad de la

paciente y brinde soporteemocional.

Mantenga informado al paciente yla familia respecto al estado desalud y tratamiendo administrado.

Coordine con el medico para elinforme del estado de salud de lapaciente a la familia.

Identifique presencia detaquicardia y taquipnearelacionado al cambio postural.

Arritmiacardiaca





Debilidadgeneralizada yreposo .

Restrinja cambios posturales eninestabilidad hemodinámica.

Movilice a la paciente en bloque yprevamente incremente el aporte de

oxígeno.Fomente ejercicio pasivo duranteel reposo.



El cuidado especializado de

La Madre y el Neonato esNuestra misión prioritaria.

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