Residencia de Clínica Médica 1

LA IMAGEN DE LA SEMANA

CASO CLINICO

Edad: 77 Sexo: Masculino Motivo de Internación: Proptosis ocular izquierda. Antecedentes: Ex tabaquista. Hipertensión arterial. Diabetes (no insulinizado, no daño de órgano blanco). Papiloma invertido de región esfenoetmoidal derecha (resecado por vía endoscopica, 50 días antes). Enfermedad actual: Paciente que consulta por disminución de la agudeza visual de 15 días de evolución asociado a cefalea. Al ingreso paciente lúcido, vigil, globalmente orientado, normotenso, eupenico. Afebril Datos positivos al examen físico: amaurosis de ojo izquierdo con parálisis homónima de músculos oculomotores. Ptosis palpebral y proptosis izquierda. Pupilas isocóricas Tomografía de cerebro con constraste EV: Se observa material con densidad de partes blandas a nivel del vertice de la órbita izquierda, con aparente realce post contraste. Sin evidencia de otros realces anomalos. Estos hallazgos deberán ser correlacionados con antecedentes y estudios previos. Cambios post quirúrgicos a nivel del seno esfenoidal y celdillas etmoidales posteriores, acorde con antecedentes quirúrgicos

ANGIORESONANCIA MAGNÉTICA DE CEREBRO AL INGRESO (Post quirúrgica)

Cambios anatómicos post quirúrgicos a nivel de la base de cráneo en topografía naso-esfeno-etmoidal con presencia de una neocavidad postquirúrgica de bordes mal definidos que presenta un material isointenso que refuerza postcontraste en su interior en forma circunferencial. Dicho material se extiende hacia la hendidura esfenoidal, agujero óptico y seno cavernoso izquierdos (la carótida intracavernosa conserva su flujo normal), con protrusión hacia el vértice orbitario adyacente en topografía intraconal rodeando el nervio óptico. También existe refuerzo exagerado paquimeníngeo intracraneano en el piso de la fosa craneal anterior izquierda. Respecto a la RM previa, se observa progresión de la lesión con compromiso del vértice orbitario y de la paquimeninges de la fosa craneal anterior

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DEL DOLOR

RMI PREQUIRURGICA

Lesión expansiva heterogénea que

compromete la totalidad del seno esfenoidal, las celdillas etmoidales posteriores en el lado derecho y parcialmente la fosa nasal homolateral, sin

signos francos de erosión. Por sus características podría corresponder a un papiloma

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BIBLIOGRAFIA

-Ordodoñez. Carballo Arias. Papiloma invertido, presentación de un caso y revisión de la literatura. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello. Volumen 38 Número 1 marzo de 2010.

- Nicolai, P. Castelnuovo, P. Chapter 49 Benign Tumors of the Sinonasal Tract Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed.

VIÑETA CLÍNICA: Papiloma Invertido

Los papilomas invertidos son lesiones nasosinusales histológicamente benignas pero que poseen un comportamiento agresivo con degeneración maligna en un 10% de los casos aproximadamente.

Corresponden al 0,5-7% de todas las tumoraciones nasosinusales diagnosticándose aproximadamente 0,6 casos por 100.000 habitantes por año. Se reporta una edad media de 55.8 años (rango de 16 a 91), mayor frecuencia de presentación hombre-mujer 3:1.

La exposición a tóxicos, tabaco, polución ambiental o aerosoles serían factores causales o coadyuvantes en la aparición de los papilomas invertidos. La teoría viral es la más aceptada, a través de distintos estudios se ha determinado la presencia de virus de papiloma humano entre el 6 a un 63% de los casos, correlacionando además la severidad de la lesión con determinados subtipos de mayor riesgo (6 y 11)

CLASIFICACIÓN DE KROUSE

Anatomía Patológica Invaginación extensa de la

membrana basal.

Imagen endoscópica típica Lesión polipoidea pálida que ocupa

casi toda la cavidad

Seno maxilar ocupado por papiloma invertido. A. RMI (T2) muestra el patrón cerebriforme-columnar de la lesión y permite la visualización del espolón óseo a lo largo de la pared lateral del seno maxilar donde se origina la lesión. B. TC no proporciona una buena caracterización de partes blandas, pero bridna una visión superior del compromiso óseo.

Esquema de tipos de resección endoscópica A. Tipo I. B. Tipo II: maxilectomia medial. C. Tipo III: Cirugia de Denker o resección intranasal.

Histológicamente se describe a esta tumoración como un papiloma epitelizado, con islotes epiteliales en el interior del mismo, los cuales se acompañan de metaplasia severa, rodeados de tejido conectivo con una membrana basal intacta. Generalmente es unilateral, y el síntoma más frecuente es la obstrucción nasal. La frecuencia de síntomas de presentación es Obstrucción nasal 87%, escurrimiento posterior y rinorrea con dolor facial o presión en 31%, epistaxis 17%, cefalea frontal 14%, epifora 7%.

El tratamiento ideal del papiloma invertido es la escisión amplia que incluye abordaje endoscópico solo o asociado a un abordaje abierto, esto depende de la extensión tumoral. La radioterapia es usada en algunos casos de resección incompleta o en papilomas invertidos asociados a carcinoma escamocelular