Indicacions terapèutiques de la ingesta d’aigua

Isabel Comerma

Servei Nefrologia

Curs ABBEL 2016-17

Quanta aigua hauria de beure? De l’aixeta o embotellada? Quina marca?

Apartats

• Regulació aigua • Indicacions terapèutiques

– Insuf. Renal crònica: • IRC establerta • Alentiment progressió • Causalitat

– Nefrolitiasis – Poliquistosis – Prevenció nefrotoxicitat contrast iodat – Nefropatia diabètica – Altres

• Tipus aigües • Control ingesta

Apartats

• Regulació aigua • Indicacions terapèutiques

– Insuf. Renal crònica: • IRC establerta • Alentiment progressió • Causalitat

– Nefrolitiasis – Poliquistosis – Prevenció nefrotoxicitat contrast iodat – Nefropatia diabètica – Altres

• Tipus aigües • Control ingesta

Aigua corporal

45- 75 % del pes es aigua, Depèn de la quantitat de teixit adipós, ja que nomes te un 10% d'aigua.

Menys aigua en obesos. Perdua d'aigua amb l'edat per guany de greix

Aigua: sortides i entrades

: Sequedat boca

: Distensió

gàstrica

ENTRAR AIGUA Tipus de set

Que pot més que la set ?

V1 V2 - Nàusees,

dolor, ansietat

- Fàrmacs - Tumors

ESTALVIAR AIGUA

SIADH

ADH: es mes sensible que la set als canvis d’osmolaritat. < 1 % de concentracio

Sort que tenim l’ADH

Primer estalviar...

Osmolaritat: Núm. Partícules per litre

Densitat: Pes partícules per ml

* 0.001 gr/ml de Densitat per cada

35-40 mOsm/Kg

1200 mOsm/Kg 50 mOsm/Kg

ADH: concentració de l’orina

Quant hem d’orinar cada dia ? Volum urinari mínim

Depèn de la quantitat de solut que s’ha d’eliminar

+

Capacitat del ronyó per concentrar

Normal: 50 a 1200 mOsm/l

Dieta habitual genera: 600 mOsm al dia

A màxima concentració: 600 mOsm : 1200 mOsm/l = 0.5 litre orina

A mínima concentració: 600 mOsm : 50 mOsm /l = 12 litres

Efectes “secundaris” ADH

• Vasoconstricció arteriola aferent

• Hiperfiltració glomerular

• Redistribució flux renal

• Augm. Reabsorció tubular Na

• Activació Renina

• Efecte directe proliferació mesangial

>> Dany túbul-intersticial <<

>> Nefroangiosclerosis <<

ADH

Apartats

• Regulació aigua • Indicacions terapèutiques

– Insuf. Renal crònica: • IRC establerta • Alentiment progressió • Causalitat

– Nefrolitiasis – Poliquistosis – Prevenció nefrotoxicitat contrast iodat – Nefropatia diabètica – Altres

• Tipus aigües • Control ingesta

Ingesta aigua i malaltia renal Que ens podem preguntar?

1. Quanta aigua s’ha de beure en

Insuf renal crònica establerta?

2. Beure aigual pot alentir la progressió ?

3. Beure poc pot produir malaltia renal?

FUNCIO RENAL

1- Pèrdua funció renal: menor capacitat de concentració urinària

mOsm/dia

IRC lleu FG < 60

Max: 1000

IRC moderada FG 30-60 Max: 500

IRC severa FG < 30

Max: 285

600 600 ml 1.200 ml 2.100 ml

800 800 ml 1.600 ml 2.800 ml

1.100 1.100 ml 2.200 ml 3.700 ml

Es precisa major volum d’aigua per eliminar els mateixos soluts

mOsm/dia

IRC lleu FG < 60

Max: 1000

IRC moderada FG 30-60 Max: 500

IRC severa FG < 30

Max: 285

600 600 ml 1.200 ml 2.100 ml

800 800 ml 1.600 ml 2.800 ml

1.100 1.100 ml 2.200 ml 3.700 ml

Es precisa major volum d’aigua per eliminar els mateixos soluts

Varia segons el tipus de nefropatia

2- Més aigua per alentir progressió ???

Efecte potencial

>> Inhibició ADH per volum

Estudis observacionals

• Pacients estudi MDRD grup FG 25-55 ml/x’

• Probablement era la conseqüència i no la causa

Am J Kidney Dis 2003

Clin J Am Soc Nephrol 2011

2.148 p amb FG > 60 ml/x’ Seguiment 6 anys

Am J Nephrol 2013

NO relació amb malaltia CV

3427 adults. 13% amb IRC i 18% malaltia CV Mes IRC si ingesta líquid < 2 litres al dia vs > 4 litres al dia. Sobretot si el que es beu menys es aigua vs altres líquids

National Health and Nutrition Examination Survey

WIT • Impact of Increased Water Intake in

Chronic Kidney Disease

700 Pacients amb IRC: FG 30-60 ml/min

Exclusió: hipoNa, tract diürètic

Randomització:

Grup intervenció beure 1 – 1.5 l + d’aigua al dia

Seguiment 1 any

Control f renal cada 3 m

Intervenció

Risc beure molt: hiperhidratació / hipoNa

• No aplicable si sd Cardio renal

• Inducció hipoNa si s’excedeix la capacitat de dilució renal

• Mes risc si tract amb Tiazides,

dieta molt baixa en sodi

• Si disminució brusca ingesta: risc de manteniment poliúria per canvi

hipertonicitat medul·lar

Controls teràpia “aquosa”

• Pes

• Volum orina 24 h: 2-3 l al dia

• Osmolalitat urinària: mantenir < 280 mOsm

• Natrèmia

• Assessorar en la reducció de diürètics,

hipotensors i inh. Renina-Angiotensina

Inhibició ADH amb aigua vs fàrmac

869 e / 10 compr

ADH

3- Poca aigua com causa malaltia renal Nefropatia mesoamericana

• N. Intersticial crònica

• Stress de calor

- Pèrdua diària excessiva de líquid per

sudoració

El Salvador: major mortalitat per IRC del mon

Ingesta aigua en diverses nefropaties

Nefrolitiasis

• Indicació ingesta per assolir 2-2.5 l orina/dia

Super saturació oxalat, fosfat i ac úric

• Paper genètica: alt tubulars que responen menys

Beneficis

- Risc 29% primera litiasis

- Risc 15% recurrència

Evitar

• Suc Pomelo

• Nabius

• Fructosa, sucrosa

Beneficiós

• Aigua: – Si oxalat Ca: riques en Ca

segons el tipus de dieta

• Café, te, alcohol

Poliquistosis

Poliquistosis

Beure molt per evitar aparició de quists

• AMPc: estimula la proliferació de les cel epitelials i

la secreció dels quists

• ADH activa la AMPc via V2

= Inhibició ADH menys quists

RATES POLIQUISTIQUES: SI PRESENTEN DIABETIS INSIPIDA NO DESENVOLUPEN QUISTS

• Tolvaltan suficient per produir 3-4 l orina al dia i osm u < 300

• 1445 p. poliquistics

• Seguiment 3 anys

2.8 % vs 5.5%

Reducció creixement en volum renal i

alentiment progressió insuf renal

2012

TEMPO

Quanta aigua haurien de beure?

• Objectiu: Osm u < 280 mOsm/l,

• Volum urinari de 2.5 a 4.8 litres

– Aproximadament:

• 3 litres en dones

• 4 litres en homes

Prevenció nefrotoxicitat per contrast

Si alt risc:

- Expansió amb SF o Bicarbonat (1A)

- No nomes via oral

RECOMANACIÓ 2 Hores abans : 500 ml

24 hores posteriors : 2.500 ml

Bicarbonat vs Sali

Nefropatia diabètica

• Evidencia en estudis amb rates i observacionals

Altres patologies

• Asma per exercici

• HTA

• Insuf. cardíaca

• TEP post AVC

• Patologia dental

• Infeccions urinàries

• Reducció ingesta calòrica

* No relació amb càncer de bufeta ni colon

Apartats

• Regulació aigua • Indicacions terapèutiques

– Insuf. Renal crònica: • IRC establerta • Alentiment progressió • Causalitat

– Nefrolitiasis – Poliquistosis – Prevenció nefrotoxicitat contrast iodat – Nefropatia diabètica – Altres

• Tipus aigües • Control ingesta

AIGUA SI, PERO QUINA ? I L’ENVAS?

.

- Aigua mineral natural: - Subterrània, - Pura en origen - Composició mineral constant, - Controls periòdics

- Aigua de font: - Subterrània, pura en origen - Composició mineral no constant. - Anàlisi abans de comercialitzar

- Aigua potable preparada

Tipus aigua embotellada

Tipus aigua mineral

Segons la concentració de minerals Mineralització molt dèbil:

- fins 50 mg/l residu sec

Oligometelica o mineralització dèbil: - fins 500 mg/l residu sec

Mineralització forta: - mes de 1500 mg/l residu sec

- Bicarbonatada: mes de 600 mg/l de bicarbonat - Sulfatada: conc de sulfats superior a 200 mg/l - Clorurada: mes de 200 mg/l de Clorurs - Càlcica: conc de Ca superior a 150 mg/l - Sòdica: conc de Na superior a 200 mg/l

Diferencies en:

- Calci: 181 a 0.5 mg/l - : millor en litiasi per oxalat Ca i osteoporosis

- Bicarbonat: 2196 a 0 mg/l - : millor en litiasis úriques

- Aporta Na

- Na: 1136 a 0 mg/l

- Mg: 65.6 a 0 mg/l - Correlacionat amb el nivell de Ca

La composició pot variar en el temps per una mateixa aigua

Es millor si te pocs

minerals?

O es el contrari?

Aigua amb pocs minerals

Afegim minerals al cafè

Reflexió ...

Documento Consenso A. Española Urologia Nov 2015

1- Es pura en origen 2- Residu sec: quantitat de minerals que conte 3- No hi ha cap evidencia que el Na que te l'aigua mineral produeixi risc 4- Conte minerals essencials com el Ca i Mg 5- El Ca i Mg son altament biodisponibles 6- Beure aigua pot contribuir a l'absorció optima de Ca 7- No hi ha demostració que la mineralització perjudiqui als ronyons 8- No hi ha evidencia que la mineralització dèbil sigui millor per la salut

Na de l’aigua

• Ingesta Na recomanada: < 2gr al dia ( 5gr de sal)

• 2 litres aigua mineral pot proporcionar 40 mgr de Na equivalent a 0.1 gr de sal

• Aprox. el 2% de la ingesta diària de Na

Font Vella: 13.2 mg/l

Viladrau: 9.6 mg/l

Fonter: 7.4 mg/l

Ribes: 4.9 mg/l

Veri: 0.6 mg/l

** Pobres en Mg **

Aigua amb gas

• L'aigua carbonatada és una mescla d'aigua i diòxid de carboni Bombolleja quan la beguda es despressuritza.

• Pot ser natural o afegit • Conte mes minerals • Benefici cardiovascular?

+

Aigua de la aixeta

• Molt més econòmica

• Controls constants

• Evita envasos:

– Més ecològica: Contaminació en producció i

degradació de l'envàs

– Resines plàstiques: possible efecte disruptor

endocrí

Però te clor...

• Necessari per evitar proliferació microbiana

• Mal gust

• Si contacta amb matèria orgànica pot produir: Trihalometans.... Cloroform

• Relació amb càncer de bufeta i colon ?

Filtres per aigua de boca

• Carbó actiu + resines intercanvi ions

• Captura per adsorció que es satura

• Filtrat o canvi composició

• Reducció: – Compostos volàtils: Cl

– Metalls pesats

– Partícules en suspensió

– No eliminen: Fluor, microorganismes, alguns minerals

> Cal reciclatge correcte dels filtres

Canvi composició post filtre

No tot es aigua

Tipus de líquids que es beuen

Aigua de mar

2 parts d’aigua de mar per 5 parts d’aigua normal Mig litre repartit en 3 cops

Apartats

• Regulació aigua • Indicacions terapèutiques

– Insuf. Renal crònica: • IRC establerta • Alentiment progressió • Causalitat

– Nefrolitiasis – Poliquistosis – Prevenció nefrotoxicitat contrast iodat – Nefropatia diabètica – Altres

• Tipus aigües • Control ingesta

Aqualert

Mes casolà

Moltes gràcies