CARTAS AL EDITOR

Tetania como primera manifestación de inmunodeficiencia común variable

Tetania; Inmunodeficiencia común variable.

Sr. Editor: La inmunodeficiencia común varia-ble (ICV) constituye un grupo heterogéneo detrastornos inmunitarios de etiología desconoci-da, caracterizados por una alteración en laproducción de inmunoglobulinas y en la elabo-ración de anticuerpos, que clínicamente semanifiesta con infecciones bacterianas cróni-cas o recurrentes, fundamentalmente del trac-to respiratorio. Además del aumento de la pre-disposición a infecciones, la ICV se asocia amúltiples trastornos de naturaleza autoinmu-ne, inflamatoria o neoplásica1,2. El diagnósticose basa en la demostración de concentracio-nes séricas disminuidas de inmunoglobulinasy la exclusión de otras alteraciones de la inmu-nidad humoral. El tubo digestivo se encuentraafectado en aproximadamente un 21% de lospacientes3. Presentamos un caso de ICV, cuyaprimera manifestación fue una tetania en elcontexto de hipocalcemia e hipomagnesemiaasociadas a un síndrome de malabsorción.

Varón de 47 años, sin antecedentes de interés exceptoetilismo crónico y diarrea de más de 20 años de evolu-ción, consistente en 3-4 deposiciones diarias de consis-tencia blanda, que había sido etiquetada como un sín-drome de colon irritable. El paciente negaba infeccionesrespiratorias recurrentes o graves. Consultó por un cua-dro de tres meses de evolución de astenia, pérdida depeso y aumento del número de deposiciones (que nohabía llamado la atención del enfermo), acompañadosen la últimas tres semanas de calambres musculares yparestesias en las manos, extremidades inferiores y re-gión perioral. En la exploración física únicamente desta-caba la existencia de un signo de Trousseau. Entre losestudios de laboratorio destacaban: calcio, 1,2 mmol/l;fósforo, 0,32 mmol/l; magnesio, 0,18 mmol/l; potasio,2,4 mmol/l; creatinina, 133 µmol/l; albúmina, 3,4 g/l, y9,6 × 109 leucocitos, con linfocitos totales del 42% y lin-focitos CD4+ de 0,9 × 109. La concentración de gam-maglobulinas totales era de 2 g/l, con IgG 0,97 g/l (nor-mal, 8,1-16,9 g/l), IgA 0,05 g/l (normal, 0,8-4,9 g/l) eIgM 0,07 g/l (normal, 0,5-3,6 g/l). Las concentracionesde hemoglobina, transferrina, glucosa, fosfatasa alcalinay el índice de protrombina eran normales. En la pruebade la d-xilosa, la excreción urinaria fue de 4,5 g (valornormal, por encima de 5 g) y los valores séricos fueronde 1,4 mmol/l (valor normal, por encima de 2,1mmol/l). Los anticuerpos antigliadina y frente al virus dela inmunodeficiencia humana fueron negativos. Sepracticaron una ecografía abdominal y un tránsito intes-tinal, que no revelaron hallazgos patológicos. En el culti-vo y el examen microscópico de varias muestras de he-ces no se apreciaron huevos, parásitos o crecimiento demicroorganismos enteropatógenos. La biopsia perioraldel intestino delgado puso de manifiesto la existenciade una leve atrofia de vellosidades. El paciente fue tra-tado con vitamina D oral y suplementos de potasio, cal-cio y magnesio, con mejoría de las alteraciones bioquí-micas. La dieta exenta de gluten no produjo unamejoría significativa de la diarrea. Se realizó una pruebaterapéutica con inmunoglobulinas intravenosas, que fueinterrumpida por mala tolerancia por parte del paciente.Después de 7 años de seguimiento, el paciente perma-nece prácticamente asintomático, con 2-3 episodiosdiarios de deposiciones blandas; los valores séricos decalcio y magnesio se mantienen en límites normalescon la administración oral de calcio y vitamina D. Antela mejoría clínica experimentada, no se ha planteado larealización de nuevos intentos terapéuticos con otrasfórmulas de inmunoglobulinas parenterales.

Los pacientes con ICV pueden presentar unagran variedad de trastornos digestivos, tanto deetiología infecciosa como no infecciosa, que in-cluyen las infecciones por Giardia lamblia u otrospatógenos digestivos como Salmonella, Shigella oCampylobacter, hiperplasia nodular linfoide, en-fermedad inflamatoria intestinal y neoplasias di-gestivas, especialmente adenocarcinoma gástri-

co y linfoma intestinal1,2,4. En aproximadamenteun 10% de los pacientes, se diagnostica un sín-drome de malabsorción similar a la enfermedadcelíaca, asociado a la aparición de diarrea, pérdi-da de peso y el hallazgo en la biopsia de intestinodelgado de aplanamiento de vellosidades intesti-nales con infiltración linfocitaria y ausencia decélulas plasmáticas en la lámina propia. La cau-sa de este síndrome no se conoce; el tratamientoempírico con antibióticos, esteroides o dieta singluten no es efectivo de forma uniforme1,2,4. Lahipocalcemia y la hipomagnesemia son compli-caciones relativamente frecuentes de los trastor-nos digestivos que producen malabsorción decalcio y/o vitamina D; la enfermedad celíaca es laentidad más representativa, y en ella se han co-municado varios casos de hipocalcemia sintomá-tica como manifestación inicial en pacientes consíntomas digestivos de escasa trascendencia oausentes5. Según nuestros datos, la hipocalce-mia e hipomagnesemia sintomáticas, como lasque presentaba este paciente, no han sido des-critas como manifestaciones iniciales de la ICV,en ausencia de una historia previa de compli-caciones infecciosas o síntomas digestivos signifi-cativos (MEDLINE, 1966-2000; estrategia debúsqueda: common variable immunodeficiencyy tetany, hypocalcemia, magnesium deficiency ohypomagnesemia).

Eva Lizarralde Palacios, Pedro Martínez Odriozola,Pedro Gamboa Setién y Alfonso Gutiérrez Macías

Servicios de Medicina Interna, Alergología y Urgencias.Hospital de Basurto. Bilbao.

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La inmigración en Canarias: un cambioen los problemas de saludInmigración.

Sr. Editor: La avalancha de pateras llegadas alas costas canarias con inmigrantes africanosilegales, generalmente jóvenes, en estos últi-mos meses, ha disparado algunas alarmas ro-jas, entre ellas las sociales1 y las sanitarias2.Según la vigente Ley General de Sanidad, las ac-tividades de sanidad exterior son todas aquellasque se realizan en materia de vigilancia y controlde los posibles riesgos para la salud debidos a laimportación, exportación o tránsito de mercancí-as y viajeros internacionales. En su desarrollotambién se reitera y confirma el artículo 149 dela Constitución Española, que señala a la sanidadexterior como competencia exclusiva del Estado.El problema de los inmigrantes, en relación consu procedencia (tabla 1), podría tener, en de-terminadas circunstancias, consecuencias sani-tarias3, pero no esencialmente distintas de lasde otras personas que llegan por avión desdelos mismos lugares. Debido a su origen y condi-ción humildes, la aparición de algunas enfer-medades es más frecuente en estos viajeros

marinos que en los aéreos. La oleada crecientede pateras en lo que va del año 2000 presentados novedades: el predominio de individuos deprocedencia subsahariana (países con los queno hay acuerdos de repatriación) y la feminiza-ción progresiva de esta población migrante. Elaumento de la inmigración, pese a las medidasdisuasorias ensayadas por las autoridades es-pañolas, indica que la solución al problema de-pende no tanto del punto de destino de las em-barcaciones como de su lugar de origen.Algunos factores ambientales, tecnológicos ysociales han influido notablemente en la apari-ción de nuevas enfermedades, en la reemer-gencia de otras antiguas4 y en la aparición deproblemas de resistencia a determinados agen-tes terapéuticos. A la influencia ambiental ysocial habría que añadir un aumento de lasusceptibilidad de la población frente a losagentes etiológicos, mediada por condicionessociodemográficas como el envejecimiento, elincremento de la pobreza, las migraciones2,los cambios climáticos y los estilos de vida.La estrategia general en la lucha contra las en-fermedades infecciosas en una comunidad sebasa en el establecimiento de un sistema de vi-gilancia epidemiológica y emisión de respues-tas correctoras. Este sistema ha de apoyarseen la investigación biomédica aplicada, el en-trenamiento de los profesionales sanitarios y laprevención y control de factores de riesgo ycausas predisponentes o desencadenantes.Las políticas y los planes de prevención gene-ral deberán tener en cuenta, prioritariamente,los problemas de salud pública planteados porlas resistencias terapéuticas, las infeccionesprovocadas por alimentos y agua, las transmi-tidas por artrópodos vectores y las producidaspor transfusiones, hemoderivados y trasplan-tes. Así mismo, las enfermedades infecciosaspadecidas y transmitidas por inmigrantes5 yrefugiados2, las que importan viajeros de zo-nas endémicas y las que aparecen en huéspe-des inmunodeprimidos han de contar conatención prioritaria.Desde la perspectiva sanitaria, la inmigraciónen Canarias podría comportar algunos proble-mas de salud importables. El tránsito fronterizode grupos humanos en el mundo occidental,con distinto grado o nivel de desarrollo huma-no, plantea un desafío a nuestros conocimien-tos sobre sanidad exterior. Aunque las infec-ciones predominan entre las enfermedadesimportadas, el riesgo de contraer estas afec-ciones se exagera con relativa frecuencia. En-tre estas enfermedades importadas de ma-yor interés para la salud pública, figuran lamalaria4 (los últimos casos autóctonos en GranCanaria datan de 1960), la tuberculosis6, elsida, la fiebre tifoidea, las parasitosis intestina-les7 y la hepatitis B.

TABLA 1

Procedencia de los inmigrantes ilegalesllegados a Canarias, en número y porcentaje, en el período 1996-2000

Magreb África OtraAño N subsahariana

(%) (%) (%)

1996 36 80 5 151997 154 81 5 141998 646 85 8 71999 1.421 86 9 52000* 1.396 8 90 2

Delegación del Gobierno en Canarias. Las Palmas de Gran Ca-narias, 2000. *Datos provisionales a fecha corriente.

presentan menos infecciones oportunistas yuna progresión más lenta de la infección por elVIH1. En algunos casos, se ha descrito una re-ducción de la infiltración visceral y de la linfo-citosis periférica con la administración del tra-tamiento antirretroviral y glucocorticoides2.Se describen la presentación clínica, evolucióny respuesta al tratamiento de un paciente coninfección por el VIH y síndrome de linfocitosisCD8 infiltrativo difuso.

Varón de 36 años, consumidor de drogas por vía intra-venosa, con antecedentes de infección por el VIH ypor el virus de la hepatitis C (VHC) desde 1986. En elhemograma en el momento del diagnóstico de la in-fección, destacaban: leucocitos, 9,2 × 109/l, con 50%de neutrófilos, 43% de linfocitos y 7% de monocitos.Un 84% de los linfocitos eran T, con un 51% CD8 y19% CD4 (cociente CD4/CD8, 0,37). El paciente per-maneció sin tratamiento antirretroviral hasta julio de1998, cuando ingresó por afección del estado general.En la exploración física destacaban ictericia, adenopa-tías laterocervicales, axilares e inguinales bilaterales de1,5 a 2 cm de diámetro, hepatosplenomegalia (7 cm)y esplenomegalia (6 cm). La cifra de leucocitos era de7,2 × 109/l, con un 28% de neutrófilos, 62% de linfoci-tos y 10% de monocitos. Los linfocitos CD8 eran del89% (3,9 × 109/l), con un 5% de linfocitos CD4 (co-ciente CD4/CD8, 0,06). En la bioquímica sérica desta-caban hiperbilirrubinemia (bilirrubina total, 4,6 mg/dl;directa, 3,5 mg/dl) y AST de 210 U/l. En la tomografíacomputarizada torácica y abdominal se observaronadenopatías supra e infradiafragmáticas de tamañosignificativo y gran hepatosplenomegalia homogéneas.En la biopsia de una de las adenopatías laterocervica-les se constató únicamente una linfadenitis inespecífi-ca. Se realizó una biopsia hepática, que evidenció,junto con signos de hepatopatía crónica, infiltraciónpor linfocitos de aspecto maduro, la mayor parte deellos CD8. Ante la sospecha de un síndrome de linfoci-tosis CD8 infiltrativo, se efectuó también una biopsiade glándula salivar, en la que se observó un infiltradolinfoplasmocitario.Se inició tratamiento antirretroviral triple con zidovu-dina, 3TC y saquinavir (este último sustituido por rito-navir debido a hiperbilirrubinemia y disminución delinfocitos CD4), junto a prednisona (10 mg/día). Unaño después del inicio de la terapia, pudo observarsela desaparición de las adenopatías, reducción en eltamaño de la hepato y la esplenomegalia y una mar-cada disminución de la linfocitosis en sangre periféri-ca (linfocitos, 1,84 × 109/l; CD8, 1,5 × 109/l). En mar-zo de 2000, el paciente ingresó por disminución delnivel de conciencia, fiebre y descompensación de suhepatopatía crónica. En la exploración destacaban ic-tericia, hepatosplenomegalia de 4 cm por debajo deambos rebordes costales, circulación colateral en lapared abdominal y signos de ascitis. La cifra de leu-cocitos era de 6,8 × 109/l, con 77% de neutrófilos,15% de linfocitos (linfocitos CD8, 0,9 × 109/l) y 8%de monocitos. Pese al tratamiento antibiótico y de laencefalopatía, el paciente falleció tres días después.

A mediados de la década de 1980, comenzó adescribirse en algunos individuos infectados porel VIH un síndrome caracterizado por la existen-cia de linfocitosis CD8 persistente e infiltración lin-focitaria de glándulas salivares y otras vísceras1.

ría probablemente el propio VIH, como se ha pro-puesto a partir de la observación de una elevadacarga viral e infiltración linfoide en nervios periféri-cos de pacientes con este síndrome5.La infiltración tisular provoca aumento de vísce-ras y otros órganos, que constituye la manifesta-ción clínica fundamental del síndrome. La infil-tración de las glándulas salivares, especialmentede las parótidas, es uno de los hallazgos máscaracterísticos. Este hecho, unido a la presenciade xeroftalmía, xerostomía y queratoconjuntivitisseca, ha llevado a establecer un paralelismo en-tre el síndrome de Sjögren y el síndrome de lin-focitosis infiltrativo difuso, aunque en este últi-mo suelen estar ausentes los anticuerposanti-Ro/SS-A y anti-La/SS-B5. En el enfermoaquí referido, no hubo tumefacción parotídea,aunque en la biopsia se observó infiltración lin-foplasmocitaria. La afección visceral en este sín-drome es variable; se ha descrito en el pulmón,riñón, aparato digestivo, ganglios linfáticos y sis-tema nervioso periférico, entre otros2,6-8. Estepaciente presentó afección predominante gan-glionar y hepática, que se resolvió con la admi-nistración del tratamiento antirretroviral y pred-nisona. Sin embargo, falleció por progresión dela hepatopatía crónica asociada a la infecciónpor el VHC. Se han referido remisiones de la in-filtración visceral con tratamiento antirretroviral,prednisona o la asociación de ambos2,7,8. El pro-nóstico en estos enfermos parece ser mejor queel del resto de los pacientes, ya que la progre-sión de la infección por el VIH es más lenta, losrecuentos de linfocitos CD4 suelen ser más ele-vados y, generalmente, presentan menos infec-ciones oportunistas.

Juan Manuel Sanchoa, Josep Maria Ribera,Manuel Vaquerob y Guillem Sirerac

Servicios de Hematología, bAnatomía Patológica y cUnidad de VIH. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona.

aCentre de Transfusió i Banc de Teixits. Badalona. Universitat Autònoma de Barcelona.

Trabajo financiado en parte con la beca P-EF-99 dela Fundación Internacional José Carreras.

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CARTAS AL EDITOR

Las herramientas tradicionales y vanguardistas(como el empleo de vacunas, desinfectantes, in-secticidas, rodendicidas y antimicrobianos, ade-más de la práctica de medidas higiénicas perso-nales y sociales) habrán de ponerse en prácticade forma más racional y solidaria para la protec-ción de la población en el campo de la preven-ción en el siglo XXI. Canarias posee un territoriofrágil y vulnerable en la frontera entre dos conti-nentes, y tendrá que afrontar y asumir la res-ponsabilidad de esta ingrata misión pero, salvocircunstancias excepcionales, nuestra salud pú-blica no tiene por qué sentirse amenazada porlos inmigrantes ni sus circunstancias sanitarias8.En consecuencia, debería realizarse, con ca-rácter preventivo y como medida cautelar, unexamen básico de salud a inmigrantes y refu-giados procedentes de países en vías de de-sarrollo9. No obstante, ante circunstancias más alarmantes, ¿estaría indicado el cribado sanita-rio obligatorio de inmigrantes? Tal mecanismode cribado, en caso de estar justificado, habríade ser respetuoso con los derechos individua-les de los inmigrantes y adecuados a las pre-ocupaciones de salud de la comunidad anteesta nueva realidad sanitaria.

Lluís Serra Majem y Juan F. Santana Armas

Área de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

Sanidad Exterior-Las Palmas.

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Síndrome de linfocitosis CD8 infiltrativodifuso en un paciente con infección por el virus de la inmunodeficienciahumanaInfección por VIH; Linfocitos CD8.

Sr. Editor: En algunos pacientes con infecciónpor el virus de la inmunodeficiencia humana(VIH) se ha descrito una proliferación, general-mente policlonal, de linfocitos CD8, que causalinfocitosis en la sangre periférica e infiltraciónde glándulas salivares y otras vísceras. Los pa-cientes con este síndrome expresan con fre-cuencia HLA-DR5, DR6, DR7 y DR2, tienenrecuentos más elevados de linfocitos CD4,

La incidencia de este síndrome, denominado sín-drome de linfocitosis infiltrativo difuso, es desco-nocida, aunque según algunas series podría afec-tar hasta un 4,3% de los individuos positivos parael VIH3. Se da de forma más frecuente en indivi-duos afroamericanos2 y se asocia a la expresiónde ciertos antígenos de clase II del complejo ma-yor de histocompatibilidad, como HLA-DR5(DRB1*1102), DR6 (DRB1*1301, *1302), DR7y DR21,2. Se desconoce el mecanismo patogénicoque conduce a la proliferación, casi siempre poli-clonal, de linfocitos CD8 en estos pacientes, perose postula que podría ser el resultado de la inte-racción entre el VIH y los genes que regulan larespuesta inmune en el huésped4. La prolifera-ción tisular linfoide CD8 se debería a una res-puesta inmune inducida por un antígeno, que se-

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