LA INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES COMO ACCIÓN PREVENTIVA

Ing. Germán Núñez FlórezCoordinador Equipo Investigación de AccidentesARL de Seguros Bolívar

OBJETIVO

Establecer los conceptos y la metodología para realizar la investigación de los accidentes de trabajo con el fin de identificar la causas, hechos y situaciones que los han generado e implementar las medidas correctivas encaminadas a minimizar condiciones de riesgo y controlar su recurrencia.

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTESDEFINICIÓNDEFINICIÓN

Estrategia de seguridad que permite recoger información y, analizar datos, para definir el conjunto de causas que intervinieron en la ocurrencia del ACCIDENTE, y posteriormente determinar, analizar y aplicar las acciones correctivas y preventivas más efectivas que garanticen que estos eventos no vuelvan a ocurrir

El objetivo principal es la identificación de las causas y no la búsqueda de culpables

METODOLOGÍA DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES E INCIDENTES

1. Respuesta inicial

2. Recopilar los datos y hechos

3. Analizar los datos y determinar el conjunto de causas

4. Proponer medidas preventivas y correctivas

5. Ejecutar los planes de acción propuestos

6. Verificar la efectividad de los planes implementados

7. Estandarizar y divulgar la información a todos los interesados

1. Respuesta Inicial

Controlar la situación y atender los accidentados. Primeros auxilios - solicitar ayuda. Controlar accidentes secundarios potenciales. Notificar a la ARL al 3122122 en Bogotá ó al 018000123322 a nivel nacional y elaborar el FURAT Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas. Investigar para determinar el potencial de pérdida*. Notificar a los ejecutivos que corresponda

* Potencial de pérdida: Profundidad de la investigación y conformación del equipo.

2. Recopilar los datos y hechos.“LA INVESTIGACIÓN”

Es importante tener en cuenta las diferentes fuentes de información como son: Las personas; los equipos, herramientas, puesto de trabajo y en general cualquier material involucrado; la ubicación de las personas y materiales mediante diagramas y dibujos y finalmente la documentación relacionada con el evento.

PARTES CONDICIONES

Identifique condiciones de seguridad que pudieron contribuir a la ocurrencia del ACCIDENTE inspeccione:

Controles Válvulas Herramientas Equipos, ayudas mecánicas. Condiciones locativas. Condiciones ambientales (iluminación,

presencia de gases, vapores, ruido) Materias primas, materiales.

POSICIÒN UBICACIÓN

Esta variable permite entender mejor el evento e identificar aspectos que no fueron tenidos en cuenta en los pasos anteriores.

Ubicación del trabajador con respecto a los equipos, herramientas, puntos de operación, etc.

Ubicación de ayudas mecánicas, materiales.

Es lo más parecido a un croquis en un accidente de trabajo

ANDAMIOS COLGANTES

www.croquisaccidente.es

PAPELES DOCUMENTOS

Matriz de peligros.

PSO.(SG-SST, LEY 1562/12)

Registros de inducción y capacitación.

Acreditación de competencias laborales.

Procedimientos de trabajo seguro (estándares).

Hojas de vida de máquinas, equipos.

Informes de inspecciones.

Informes de mantenimientos preventivos.

Incidentes reportados.

Autoreportes de seguridad.

PersonasEntrevistas

Al trabajador accidentado, testigos, jefes de área, familia.

Generar confianza al entrevistado.

En lo posible entrevista en el lugar del incidente.

Entrevistar por separado.

Realizar preguntas abiertas, no conducentes. No influenciar el testimonio del entrevistado.

Repetir el relato.

Terminar cada entrevista en forma positiva.

3. Analizar los datos y determinar el conjunto de causas

CONTACTOS

• Golpeado contra (tropezado, chocado)

• Golpeado por (un objeto en movimiento)

• Caída a un nivel inferior

• Caída a un mismo nivel(resbalón, caída, volcarse)

• Atrapado (puntos de comprensión y de aprieto)

• Cogido en (agarrado, colgado)

• Cogido entre (aplastado o amputado)

• Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, productos cáusticos, productos tóxicos, ruido)

• Sobretensión – sobreesfuerzo - sobrecarga

CAUSAS INMEDIATAS

Condiciones Subestándares Actos Subestándares

• Operar equipos sin autorización

• No señalar o advertir

• Falla en asegurar adecuadamente

• Operar a velocidad inadecuada

• Eliminar los dispositivos de seguridad

• Usar equipos defectuosos

• No usar el equipo de protección personal

• Emplear en forma inadecuada el equipo de protección personal

• Instalar carga de manera incorrecta

• Almacenar de manera incorrecta

• Levantar objetos en forma incorrecta

• Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea

• Trabajar bajo la influencia del alcohol y otras drogas

• Hacer bromas pesadas

• Protecciones inadecuadas

• Equipos de protección inadecuados

• Equipos de protección insuficientes

• Herramientas, equipos, o materiales defectuosos

• Espacio limitado para desenvolverse

• Sistemas de advertencia insuficientes

• Peligro de explosión o incendio

• Orden y Limpieza deficientes en el lugar de trabajo

• Condiciones ambientales peligrosas

• Exposición a ruido, radiaciones

• Iluminación deficiente o excesiva

• Ventilación insuficiente

CAUSAS BÁSICAS

Factores del Trabajo Factores Personales

• Capacidad fisiológica inadecuada

• Capacidad mental/sicológica inadecuada

• Estrés físico o fisiológico

• Estrés mental o psicológico

• Falta de conocimientos

• Falta de habilidades

• Motivación deficiente

• Supervisión y liderazgo deficientes

• Ingeniería Inadecuada

• Herramientas y equipos inadecuados

• Estándares de trabajo deficientes

• Deficiencia en las adquisiciones

• Mantenimiento deficiente

• Uso y desgaste

• Abuso y Maltrato

FALTA DE CONTROL

Falla en el cumplimiento los estándares adecuados, en cuanto al:

• Liderazgo y Administración

• Entrenamiento de la administración

• Inspecciones Planeadas

• Análisis y procedimientos de Trabajo/tareas

• Investigación de accidentes/incidentes

• Observaciones planeadas de trabajo/tareas

• Preparación para emergencias

• Reglamentos de la Organización

• Análisis de Accidentes/incidentes

• Entrenamiento de los trabajadores

• Equipos de protección personal

• Controles y Servicios de Salud

• Sistema de Evaluación del programa

• Controles de ingeniería

• Comunicaciones Personales

• Comunicaciones con grupos

• Promoción general

• Contratación y colocación

• Controles de adquisiciones

• Seguridad fuera del trabajo

4. Proponer Medidas Preventivas y Correctivas

De acuerdo al resultado del análisis y determinación de causas, para cada causa serán necesarias una o varias medidas correctivas o preventivas, las cuales deben quedar por escrito, definir un responsable, una fecha de ejecución, fecha de verificación y mantener las evidencias de su implementación.

5. Ejecutar los Planes de Acción Propuestos

5. Ejecutar los Planes de Acción Propuestos

La empresa debe mantener evidencias de las acciones implementadas

Fotos. Procedimientos. Normas y Políticas. Listas de Chequeo - Inspecciones. Capacitación y entrenamiento. Inducción y reinducción. Compras Actualización del personal, maquinaria, equipos, tecnologías. Señalización, demarcación. Perfil ocupacional Manual de funciones

6. Verificar la efectividad de los Planes Implementados

Indicadores Índices de Frecuencia, Severidad e ILI Clima Laboral Disminución de pérdidas Compromiso empresarial Aumento productividad

7. Estandarizar y divulgar la información a todos los

interesados. Boletines

Carteleras

Reuniones de seguridad

Charlas de 5 minutos

Envío por Intranet e Internet

Procedimientos

Capacitación.

Lecciones Aprendidas

REFLEXIÓN

“QUIENES NO CONOCEN, NI ANALIZAN SUHISTORIA, ESTÁN CONDENADOS A

REPETIRLA”.

“PODEMOS APRENDER MUCHO DENUESTRAS EXPERIENCIAS, PERO ESTO A

VECES ES MUY COSTOSO, ES MUCHO MÁSPRÁCTICO Y MENOS COSTOSO APRENDER

DE LAS EXPERIENCIAS DE OTROS”.

Caso práctico de aplicación Descripción del accidente

El accidente sobrevino en un taller de reparación de vehículos.

El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camión. Cuando dejó de fluir el aceite por el orificio de vaciado del carter, sacó la lata con el aceite que estaba en el suelo y colocó la tuerca que tapona el orificio del carter para empezar a rellenarlo con aceite nuevo.

Por la parte trasera del camión otro operario, completamente ajeno a la operación de cambio de aceite, estaba retocando con una pulidora portátil una soldadura que había realizado anteriormente para reparar una plancha de la caja del camión.

Las partículas metálicas incandescentes proyectadas por la pulidora, del segundo operario, fueron a caer sobre la lata con el aceite de en la que posiblemente quedaban residuos de gasolina ya que había sido utilizada poco antes para recoger la gasolina en la reparación del depósito de gasolina de un coche. El contenido de la lata se inflamó rápidamente.

Al ver el fuego, el operario que estaba más próximo a la lata intentó apagarlo con el píe, pero las llamas le cogieron las mangas del pantalón que estaban impregnadas de grasa.

Existía un único extintor en el taller junto a la puerta de entrada, justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio..

Los otros operarios del taller como no sabían si el agente extintor era tóxico para las personas, le quitaron violentamente la ropa y luego apagaron el fuego con el extintor del taller y otros dos que habían traído de la empresa vecina; para este momento, el fuego se había extendido por el taller cuando el trabajador volcó la lata al intentar a pagarla.

El incendio produjo quemaduras de 2º y 3º grados en ambas piernas del trabajador accidentado.

TÉCNICAS DE ANÁLISIS DE CAUSAS

Selección de metodologías de análisis

MODERADO IMPORTANTE INTOLERABLE

TOLERABLE MODERADO IMPORTANTE

TRIVIAL TOLERABLE MODERADOBAJA

MEDIA

ALTA

BAJA MEDIA ALTA

SEVERIDAD DE LAS CONSECUENCIAS

PR

OB

AB

ILID

AD

DE

O

CU

RR

EN

CIA

Dependiendo el potencial de riesgo del evento a analizar se pueden utilizar metodologías de análisis de mayor o menor complejidad. Se pueden utilizar metodologías tan sencillas como los 5 porqués pasando por otras como la Espina de pescado (diagrama causa efecto), TASC o el árbol de causas.

5 Porqués

5 Porqués: Es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la fase de análisis de problemas, para identificar las causas principales o raíz de un problemas específico. La técnica requiere que el equipo de análisis pregunte ¿Porqué? al menos 5 veces, o trabaje a través de 5 niveles de detalle. Una vez se llega a un porqué que no tiene respuesta se ha llegado a la raíz del problema.

En el proceso de investigación y análisis de accidentes, es importante que las respuestas siempre estén soportadas en evidencias (4 P’s) y que bajo ninguna circunstancia se entre en el camino de las suposiciones o las hipótesis.

OHSAS – Presentaciones – PDI - 11 – Versión 1

fenómeno

1º por qué 2º por qué 3º por qué 4º por qué 5º por qué

CR

CR

CR

CR

CRCaminoÚnico

“Causas Simples”

CaminoMúltiple“Causas

Complejas”

Normalmente los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, en este momento es cuando se utiliza la técnica para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la investigación de Accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de alto potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple (árbol de causas).

Normalmente los 5 Por qué pueden ser conducidos por un Camino Único, en este momento es cuando se utiliza la técnica para analizar eventos de baja complejidad (eventos de bajo o mediano potencial) y para la investigación de Accidentes e Incidentes de alta complejidad (eventos de alto potencial de riesgo) debe seleccionar el Camino múltiple (árbol de causas).

fenómeno

1º por qué 2º por qué 3er por qué 4º por qué 5º por qué

Ejemplo clásico del uso de la herramienta de análisis de los 5 Por Qué, analizando un problema de deterioro del Monumento a Lincoln en Washington D.C.

Monumento a Lincoln con

más deterioro que los demás monumentos

de Washington

Monumento a Lincoln con

más deterioro que los demás monumentos

de Washington

Limpiaba con más

frecuencia que el resto

de monumentos

Limpiaba con más

frecuencia que el resto

de monumentos

Ensuciaba con mayor frecuencia

de deposiciones

de pájaros

Ensuciaba con mayor frecuencia

de deposiciones

de pájaros

Había más pájaros

(gorriones) que en el resto

de los monumentos

Había más pájaros

(gorriones) que en el resto

de los monumentos

Había más ácaros (comida preferida de los gorriones)

en los alrededores que en el resto de

monumentos

Había más ácaros (comida preferida de los gorriones)

en los alrededores que en el resto de

monumentos

El tipo de iluminación (diferente de la del

resto de monumentos)

facilitaba la proliferación de

ácaros

El tipo de iluminación (diferente de la del

resto de monumentos)

facilitaba la proliferación de

ácaros

Cambiaron el tipo de iluminación y solucionaron el problema.Cambiaron el tipo de iluminación y solucionaron el problema.

5 Porqués y teoría de causalidad de accidentes

PERDIDA

Personas

Propiedad

Proceso

Ambiente

INCIDENTE

Contacto con Energía o Sustancia

Inesperados

FALLAS

CONTROL

ProgramasEstándares

No ImplementadosInadecuadosIncumplidos

CAUSAS

INMEDIATAS

ActosSubestándares

Condiciones Subestándares

CAUSAS

BASICAS

Factores Personales

Factores Trabajo

Primer porquéPrimer porqué

Segundo porqué

Segundo porqué

Tercer porquéTercer porqué

Cuarto porquéCuarto porqué

Quinto porquéQuinto porqué

Al pasar el cuarto porqué se han empezado a encontrar las causas básicas o raízAl pasar el cuarto porqué se han empezado a encontrar las causas básicas o raíz

Herida en la mano

Herida en la mano

Corte con

cuchillo

Corte con

cuchillo

Cuchillo en mal estado

Cuchillo en mal estado

No se hace reposición de herramientas manuales en mal estado

No se hace reposición de herramientas manuales en mal estado

No hay una estrategia de

manejo y estado

seguro de herramientas

No hay una estrategia de

manejo y estado

seguro de herramientas

Lesión o pérdida ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Fractura falanges distales y heridas

abiertas dedos 2 y 3 de la mano izquierda

Por un atrapamiento de los dedos entre la bancada superior de la troqueladora y el

troquel

La bancada superior de la troqueladora no se

había asegurado 

La bancada no aseguró porque el trabajador

mantuvo el pedal oprimido más tiempo del

necesario, lo que imposibilitó que ésta se

asegurara

Le resultó más cómodo para evitar la fatiga, mantener apoyado el pedal con la punta del pie al igual que introducir las manos bajo la bancada de la troqueladora, para no tener que sacar la mesa, debido a que otros peligros de tipo ergonómicos estaban presentes: como la postura que debía mantener, la altura baja del plano de trabajo, la monotonía y repetitividad de la labor y el tiempo que llevaba ejecutando la tarea.

El trabajador introdujo sus manos en este sitio

Decidió omitir la instrucción de sacar la

base móvil para retirar el producto troquelado y acomodar de nuevo el

troquel.

Lesión o pérdida ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Muerte del trabajador

Cae desde una altura

de 15 metros.

No se aseguró a la línea de vida

 

Estaban trasladando las

tejas que estaban poniendo desde un sitio de la cubierta

a otro y para ello no se aseguraban de

la línea de vida

Las tejas estaban arrumadas hacia el

lado opuesto de donde ellos estaban

instalando las tejas.

Ese fue el sitio definido para dejarlas por

facilidad de izaje de las tejas desde el piso hasta la cubierta.

No se previeron los riesgos existentes y

los futuros como consecuencia de los

cambios que se darían con el avance

de la obra, no se tomaron las medidas

preventivas y correctivas

necesarias, no se cumplía lo

establecido en Reglamento Técnico

para trabajo en alturas.

No había línea de vida entre el sitio de los arrumes y el sitio

donde se efectuaba la instalación de las tejas.

La cubierta ya instalada, su longitud y

la estructura de la cercha, no permitían la instalación de la línea de vida. No se tenían

otros puntos o sistemas de anclajes

disponibles.

Levantó la teja, resbaló y al

ocurrir esto la movió, abriendo un espacio entre tejas y correas, por donde cayó.

No es claro, ya que la teja estaba bien acomodada hacia

lo largo y solamente debía

arrastrarla o empujarla hacia

abajo.

Aún faltaba realizar el traslape de las tejas hacia lo ancho en la

parte de abajo hacia la pendiente.

Para terminar la instalación y proceder

a asegurarlas a las correas con tornillos

autoperforantes.

Lesiones o Pérdidas

¿Porque? ¿Porque? ¿Porque? ¿Porque? ¿Porque?

Muerte del Trabajador en accidente de tránsito

Es atrapado entre dos vehículos de carga que chocan (Tracto camión y Camión Rígido).

Ubicación insegura del vehículo estacionado

De acuerdo a las fotografías y al croquis de la autoridad de tránsito el lado izquierdo del Tracto Camión se encuentra sobre la vía, obstruyendo el paso de otros vehículos

No se realizó una identificación adecuada de peligros y riesgos al tomar la decisión de estacionarse en la vía

No hay evidencias de la existencia de un programa estructurado de seguridad vial y de comportamientos seguros en la vía

El trabajador adopta una posición insegura al ubicarse en la línea de peligro de tránsito de vehículos

No se cuenta con un plan de formación continuo de seguridad vial para los trabajadores expuestosNo se encuentran implementados los controles sugeridos en la matriz de peligros de la empresa para el riesgo que originó el accidente

Falta de reacción para evitar el choque por parte del conductor del camión rígido

Posible exceso de velocidad (de acuerdo a versión del testigo) teniendo en cuenta las condiciones de iluminación deficiente de la vía.

Riesgos de tráfico originados por un tercero

Árbol de causas

• El árbol de causas es una metodología utilizada en la etapa del análisis de accidentes de trabajo, que tiene un mayor nivel de complejidad y que se asemeja más a la característica de multicausalidad de los accidentes-

• Es un procedimiento que permite remontarse hasta el origen de la cadena de disfunciones que terminó en lesiones personales o daños materiales.

• Este método busca establecer las relaciones lógicas y cronológicas que antecedieron el evento y posterior pérdida (lesión).

Herida en 2 y 3er dedo de mano derecha

Atrapamiento de mano derecha en punto de operación de máquina dobladora

Punto de operación de máquina sin dispositivo de seguridad

Tratar de desatascar máquina en movimiento.

No se había identificado este punto como peligroso

No se tenía un botón de parada de emergencia cerca al

punto de operación

Deficiente valoración del riesgo, que conlleva a tener

exceso de confianza

No existe un plan de detección puntos peligrosos en máquinas y no se

determinan los dispositivos de control requeridos para evitar este tipo de

accidentes

Hay deficiencias en el diseño de equipos y en la adquisición de los

mismos, los dispositivos de seguridad no hacen parte de los criterios de

compra

TASCTÉCNICA DE ANÁLISIS SISTEMÁTICO DE CAUSAS

Es una metodología que basa su estructura en el modelo de causalidad de pérdidas establecido en Control Total de Pérdidas.

TECNICA DE ANALISIS SISTEMATICO DE CAUSAS (TASC ®)DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

CAUSAS INMEDIATAS / DIRECTAS (CI)

TIPO DE CONTACTO

CAUSAS BASICAS / RAIZ (CB)

EVALUACION DEL POTENCIAL DE PERDIDASeveridad del Potencial de Pérdida

(A) Grave. Pérdida de vida, incapacidad permanente, Pérdida de proceso, costo mayor.(B) Seria. Pérdida de tiempo por lesiones, No incapacidad, interrupción del proceso, costo significante(C) Leve. Lesión menos sin pérdida de tiempo, interrupción parcial del proceso, costo menor.

Probabilidad de Recurrencia(A) Alta.. Probabilidad de recurrencia a pérdida(B) Moderada. Probabilidad de recurrencia a pérdida(C) Baja. Probabilidad de recurrencia a pérdida

Frecuencia de Exposición(A) Alta.. Muchas personas expuestas muchas veces diariamente(B) Moderada. Moderado número de personas expuestas varias veces diariamente(C) Baja. Pocas personas expuestas en menos de un día

1. Golpeado contra (comiendo hacia o tropezando con) (Vea Cl: 1,2,4,5,12,14,15,16,17,18,19,262. Golpeado por (objeto en movimiento) (Vea 1,2,4,5,6,9,10,12,13,14,15,16,20,26)3. Caída a un nivel bajo (Vea Cl: 3,5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,22)4. Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse) (Vea Cl: 4,9,13,14,15,16,19,22,26)

5. Atrapado por (puntos filosos o cortantes) (Vea Cl: 5,6,11,13,14,5,16,18)6. Atrapado en (agarrado o colgado) (Vea Cl: 5,6,11,12,13,14,15,16,18)7. Atrapado entre o debajo (aplastado o atrapado) (Vea Cl: 1,2,5,6,9,11,12,13,14,15,15,21,28)8. Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias cáusticas, substancias tóxicas, biológicas, ruido) Vea Cl: 5,5,6,7,11,12,13,14,15,16,17,18,20,21,23,24,25,27,28).

9. Sobretensión, sobreesfuerzo, sobrecarga, ergonomía (Vea Cl: 8,9,10,11,13,14,15)10. Falta del equipo (Vea Cl: 1,4,6,8,15)11. Derrame / escapes al ambiente (Vea Cl: 1,2,3,4,5,6,8,9,12,15,1,19,20,22,25,27,28).

PRACTICAS / ACTOS SUBESTANDARES1. Manejo de equipo sin autorización (Vea C8: 2,4,5,7,8,12,13,15)2. Falta de advertencias (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)3. Falta de asegurar (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)4. Manejo a velocidad inadecuada (Vea C(: 2,3,4,5,6,7,8,9,11,13,15)5. Hacer inoperable los instrumentos de seguridad (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)6. Uso de equipo defectuoso (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,83,10,11,12,13,14,15)7. Uso inapropiado de EPP (Vea C8: 2,3,4,5,7,,10,12,13,15)8. Carga inadecuada (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,13,15)9. Almacenamiento inadecuado (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)10. Levantamiento inadecuado (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)

11. Posición de tarea inadecuada (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)12. Manutención de equipo en operación (Vea C8: 2,3,4,5,6,7,8,9,12,13,15)13. Bromas (VeaC8: 2,3,4,5,7,8,13,15)14. Bajo influencia de alcohol u otras drogas (Vea C8: 2,3,4,5,7,8,13,15)15. Uso inapropiado del equipo (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,12,13,15)16. No seguir procedimientos (Vea C8: 1,2,3,4,5,6,7,8,13)CONDICIONES SUBESTANDARES17. Protecciones y barreras inadecuadas (Vea C8: 5,7,8,9,10,11,12,13,15)18 EPP inadecuado o impropio (Vea C8: 5,7,8,9,10,12,13)19. Herramienta, equipo o material defectuoso (Vea C8: 8,9,10,11,12,13,14,15)20. Congestión o acción restringida (Vea C8: 8,9,13)

21. Sistema de advertencia inadecuado (vea C8: 8,9,10,11,12,13,14,15)22. Peligro de explosión o incendio (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,15)23. Desorden, aseo deficiente (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,15)24. Exposiciones al ruido (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,14)25. Exposiciones a radiación (Vea C8: 5,6,7, 8,9,10,11,12,13,14)26. Exposiciones a temperaturas extremas (Vea c(: 1,2,3,8,9,11,12)27. Iluminación inadecuada (Vea C8: 8,9,10,11,12,13)28. Ventilación inadecuada (Vea C8: 8,9,10,11,12,13)29 Condiciones ambientales peligrosas (Vea C(: 8,9,10,11,12,13.

FACTORES PERSONALES1. Capacidad Física / Fisiológica Inadecuada (Vea NS: 6,9,12,15,18) 1.1. Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc, inapropiados. 1.2. Movimiento corporal limitado 1.3. Capacidad limitada para sostener posiciones corporales 1.4. Sensibilidad a sustancias o alergias 1.5. Sensibilidad a extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) 1.6. Deficiencia visual 1.7. Deficiencia auditiva 1.8. Otras deficiencias (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 1.9. Incapacidad respiratoria 1.10. Otras incapacidades físicas permanentes 1.11. Incapacidades temporales2. Capacidad mental / psicológica inadecuada (Vea NS: 6,9,10,15,18) 2.1. Temores y fobias 2.2. Disturbios emocionales 2.3. Enfermedad mental 2.4. Nivel de inteligencia 2.5. Incapacidad para comprender 2.6. Mal juicio 2.7. Mala coordinación 2.8. Reacción lenta 2.9. Poca actitud mecánica 2.10. Poca actitud de aprendizaje 2.11. Falta de memoria3. Tensión física o fisiológica (Vea NS: 4,6,9,11,12,13,15,18,20) 3.1. Lesión o enfermedad 3.2. Fatiga por carga o duración de tarea 3.3. Fatiga por falta de descanso 3.4. Fatiga por sobrecarga sensitiva 3.5. Exposición a riesgos contra la salud 3.6. Exposición a temperaturas extremas 3.7. Insuficiencia de oxígeno 3.8. Vanación de presión atmosférica 3.9. Movimiento restringido 3.10. Insuficiencia de azúcar en la sangre 3.11. Drogas4. Tensión mental o psicológica (Vea NS: 1,4,5,6,19,11,12,15,16,18,20)4.1. Sobrecarga emocional4.2. Fatiga por carga o velocidad de tarea mental 4.3. Demandas extremadas de opinión / decisión

4.4. Rutina, monotonía de trabajos importantes 4.5. Demandas extremadas de concentración / percepción 4.6. Actividades “sin sentido” o “degradantes” 4.7. Direcciones y demandas confusas 4.8. Peticiones conflictivas 4.9. Preocupación por problemas 4.10. Frustración 4.11. Enfermedad mental5. Falta de conocimiento (Vea NS: 2,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,15,16,18,20) 5.1. Falta de experiencia 5.2. Orientación deficiente 5.3. Adiestramiento inicial inadecuado 5.4. Adiestramiento actualizado deficiente 5.5. Direcciones malentenciadas6. Falta de habilidad (Vea NS: 2,4,5,6,7,9,10,13,14,17,18) 6.1. Instrucción inicial deficiente 6.2. Práctica insuficiente 6.3. Ejecución poco frecuente 6.4. Falta de preparación / asesoramiento 6.5 Revisión inadecuada de instrucciones7. Motivación inadecuada (Vea NS: 1,2,4,5,6,8,10,11,13,14,17,18) 7.1. Premiación (tolerancia del desempeño inadecuado) 7.2. Castigo del desempeño adecuado 7.3. Falta de incentivos 7.4. Frustración excesiva 7.5. Agresión inapropiada 7.6. Intento inapropiado de ahorrar tiempo o esfuerzo 7.7. Intento inapropiado de evitar la incomodidad 7.8. Intento inapropiado de captar la atención 7.9. Disciplina inadecuada 7.10. Presión inapropiada de los compañeros 7.11. Ejemplo inapropiado de supervisión 7.12. Retroalimentación deficiente del desempeño 7.13. Refuerzo deficiente del comportamiento adecuado 7.14. Incentivos de producción inapropiadosFACTORES DE TRABAJO8. Liderazgo o supervisión inadecuada (Vea NS: 1,2,3,4,5,6,5,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18) 8.1. Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas 8.2. Asignación de responsabilidad poco clara o conflictiva 8.3.Delegación insuficiente o inadecuada

8.4. Dar políticas, procedimientos, prácticas o pautas de acción inadecuadas 8.5. Dar objetivos, metas, normas contradictorias 8.6. Programación, planificación inadecuada de trabajar 8.7. Instrucción, orientación y/o preparación deficiente 8.8. Documento de referencia, instrucciones y publicaciones de asesoramiento inadecuados a nuestra disposición 8.9. Identificación y evaluación deficiente de exposiciones a pérdida 8.10. Conocimiento adecuado del trabajo de supervisión / administración 8.11. Asignación inadecuada del trabajador a las exigencias de la tarea 8.12. Medición y evaluación deficiente del desempeño 8.13. Retroalimentación deficiente o incorrecta del desempeño9. Ingeniería inadecuada (Vea NS: 1,3,4,9,12,14) 9.1. Evaluación inadecuada de las exposiciones a pérdidas 9.2. Consideración inadecuada de factores ergonómicos / humanos 9.3. Estándares y especificaciones y/o criterios de diseños deficientes 9.4. Control inadecuado de la construcción 9.5. Evaluación inadecuada de condiciones operacionales 9.6. Controles inadecuados 9.7. Monitoreo u operación inicial inadecuada. 9.8. Evaluación inadecuada del cambio10. Adquisiciones inadecuadas (Vea NS: 1,3,4,6,9,11,13,14,15,19) 10.1. Especificaciones deficientes de órdenes y pedidos 10.2. Investigación inadecuada de material / equipo 10.3. Especificaciones inadecuadas a vendedores 10.4. Modalidad o ruta de reembarques inadecuada 10.5. Inspección de operación deficiente 10.6. Comunicación adecuada de información de salud y seguridad 10.7. Manejo inadecuado de materiales 10.8. Almacenamiento inadecuado de materiales 10.9. Transporte inadecuado de materiales 10.10. Identificación deficiente de materiales peligrosos 10.11. Disposición inadecuada de residuos y desperdicios 10.12. Selección inadecuada de contratistas11. Mantenimiento inadecuado (Vea NS: 1,3,4,6,9,10,13,15,19) 11.1. Prevención inadecuada 11.1.1. Evaluación de necesidades 11.1.2. Lubricación y servicio 11.1.3. Ajuste / ensamblaje 11.1.4. Limpieza o pulimento11.2 Reparación inadecuada 11.2.1. Comunicación de necesidades 11.2.2. Planeamiento del trabajo

11.2.3. Examinación de unidades 11.2.4. Sustitución de partes12. Herramientas y equipos inadecuados (Vea NS: 1,3,4,6,7,9,11,12,14,15,19) 12.1. Evaluación deficiente de necesidades y riesgos 12.2. Consideración inadecuada de factores humanos / ergonómicos 12.3. Estándares o especificaciones inadecuados 12.4. Disponibilidad inadecuada 12.5. Ajuste / reparación / mantenimiento deficiente 12.6. Salvamento y reclamación inadecuada 12.7. Inadecuada remoción y reemplazo de artículos deficientes13. Estándares de trabajo inadecuados (Vea NS: 1,2,,4,5,6,7,8,9,10,11,13,14,15,16,19) 13.1. Desarrollo inadecuado de estándares para: 13.1.1. Inventario y evaluación de exposiciones y necesidades 13.1.2. Coordinación en el diseño del proceso 13.1.3. Involucración del empleado 13.1.4. Estándares, procedimientos, reglas 13.2. Comunicación inadecuada de estándares para 13.2.1. Publicaciones 13.2.2. Distribución 13.2.3. Traducción a idiomas apropiados 13.2.4. Entrenamiento 13.2.5. Reforzamiento con símbolos, códigos, símbolos de color y ayudas del trabajo 13.3. Manutención inadecuada de estándares para 13.3.1. Seguimiento del flujo de trabajo 13.3.2. Actualización 13.3.3. Monitoreo del uso de estándares / procedimientos / reglas14. Uso y desgaste excesivo (Vea NS: 34,6,9,10,13,14,15) 14.1. Planificación inadecuada de so 14.2. Extensión inadecuada de la vida útil 14.3. Inspección y/o control deficiente 14.4. Carga o proporción de uso eficiente 14.5. Mantenimiento deficiente 14.6. Uso por personas no calificadas / entrenadas 14.7. Uso para propósitos indebidos15. Abuso o mal uso (Vea NS: 1,3,4,5,8,9,10,11,13,14,15,16,17,19) 15.1. Conducta inapropiada permitida 15.1.1. Intencional 15.1..2. No intencional 15.2. Conducta inapropiada permitida 15.2.1. Intencional 15.2.2 No intencional

1. LIDERAZGO Y ADMINISTRACION P S C 7. PREPARACION PARA EMERGENCIAS P S C 15. COMUNICACIONES PERSONALES P S C1.1. Política General 7.1. Administración 15.1. Entrenamiento en Técnicas de Comunicación Personal1.2. Coordinador de Control d Pérdidas 7.2. Análisis de reacción a Emergencia 15.2. Orientación / Inducción de Trabajo1.3. Participación de la Gerencia Superior y Media 7.3. Plan de Emergencia 15.3. Instrucciones de Tareas1.4. Estándares para el Desempeño de Control de Pérdidas 7.4. Emergencias Externas 15.4. Contactos Personales Planeados1.5. Participación en Actividades de Control de Pérdidas 7.5. Controles de Fuentes de Energía1.6. Reuniones de la Gerencia 7.6. Sistemas de Protección y de Rescate 16. COMUNICACIONES EN GRUPO P S C1.7. Manual de Referencia de Control de Pérdidas 7.7. Equipos de Emergencia 16.1 Reuniones de Grupo1.8. Auditorías Internas Realizadas 7.8. Sistema de Experiencias Adquiridas 16.2. Mantenimiento de Registro1.9. Responsabilidad Individual de Control de Pérdidas 7.9. Primeros Auxilios 16.3. Participación de la Administración1.10 Objetivos Anuales de Control de Pérdidas 7.10. Ayuda Mutua y Asistencia Externa Organizada1.11. Comités Conjuntos de Seguridad y Salud y/o 7.11. Planeación después del Evento 17. PROMOCION GENERAL P S C

Representantes de Seguridad y Salud 7.12. Comunicación en Caso de Emergencia 17.1. Tableros para Anuncios de Control de Pérdidas1.12. Negativa a Trabajar debido a peligros de Control de Pérdidas 7.13 Comunicados a la Comunidad 17.2. Uso de Estadísticas de Accidentes / Incidentes1.13. Biblioteca de referencia 17.3 Promoción de Temas Críticos1.14. Control de Documentos 8. REGLAS Y PERMISOS DE TRABAJO P S C 17.4. Premios y Reconocimientos a Individuos1.15. Regulaciones, Códigos y Estándares 8.1. Reglas Generales de Control de Pérdidas 17.5. Publicaciones de Información de Control de Pérdidas1.16. Comunicaciones Externas 8.2. Reglas para trabajo Especializado 17.6. Premios y Reconocimientos a Grupos

8.3. Sistemas de Permisos para Trabajo Especializado 17.7. Promoción del Sistema de orden y Limpieza2. ENTRENAMIENTO DE LIDERAZGO P S C 8.4. Sistema de Permiso de Operación 17.8. Promociones Externas2.1. Análisis de las Necesidades de Entrenamiento 8.5. Aprendizaje y Revisión de Reglas 17.9. Registros de las Actividades de promoción2.2. Orientación / Inducción de Liderazgo en Control de Pérdidas 8.6. Cumplimiento y Reconocimiento de las Reglas2.3. Entrenamiento Formal Inicial para la Gerencia Superior 8.7. Uso de Letreros de Instrucción y Códigos de Colores 18. CONTRATACION Y COLOCACION P S C2.4. Repaso. Actualización y Entrenamiento Formal Avanzado 18.1. Requisitos de Capacidad

de la Gerencia Superior 9. ANALISIS DE ACCIDENTES / INCIDENTES P S C 18.2. Examen Médico2.5. Entrenamiento Formal Inicial para el Liderazgo en Control de 9.1. Mediciones de Consecuencias 18.3. Orientación / Inducción General

Pérdidas 9.2. Análisis de Causa y Control 18.4. Revisión de las Calificaciones de Pre-empleo / Pre-colocación2.6. Repaso. Actualización y Entrenamiento Formal Avanzado 9.3. Identificación y Análisis del Daño a la Propiedad / Proceso

para el Liderazgo de Control de Pérdidas 9.4. Análisis de Incidentes (Casi-Accidentes) 19. ADMINISTRACION DE MATERIALES Y SERVICIOS P S C2.7 Entrenamiento Formal del Coordinador de Control de Pérdidas 9.5. 9.5. Equipos para la Solución de Problemas 19.1 Administración2.8. Registros de Entrenamiento 19.2 Selección de Contratistas

10. ENTRENAMIENTO DE CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES P S C 19.3. Administración de Contratistas3. INSPECCIONES PLANEADAS Y MANTENIMIENTO P S C 10.1. Administración 3.1. Inspecciones Generales Planeadas 10.2. Análisis de las Necesidades de Entrenamiento 20. SEGURIDAD FUERA DEL TRABAJO P S C3.2. Sistema de Seguimiento 10.3. Calificaciones del Instructor 20.1. Identificación y Análisis de Problemas3.3. Análisis del Informe de Inspección 10.4. Sistemas de Entrenamiento 20.2. Educación de Seguridad Fuera del Trabajo3.4. Partes / Artículos Críticos 10.5. Evaluación del Sistema de Entrenamiento y Seguimiento3.5. Mantenimiento Preventivo3.6. Inspecciones de Sistemas Especiales 11. EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL P S C3.7. Inspecciones de Pre-Uso del Equipo 11.1. Administración3.8. Sistema Alterno para Reportar Condiciones Subestándares 11.2. Registros del Equipo de Protección Personal3.9. Requisitos de Cumplimiento 11.3. Cumplimiento con los Estándares

4. ANALISIS Y PROCEDIMIENTOS DE TAREAS CRITICAS P S C 12. CONTROL DE SALUD E HIGIENE INDUSTRIAL P S C4.1. Administración 12.1. Administración4.2. Inventario de Tareas Críticas 12.2. Identificación y Evaluación de Riesgos a la Salud4.3. Objetivos para el Análisis y Procedimientos de Tareas Críticas 12.3. Control de Riesgos a la Salud4.4. Análisis y Procedimientos de Tareas Criticas 12.4. Control de Salud Ocupacional e Higiene Industrial4.5. Identificación y Control de Pérdidas Potenciales 12.5. Información y Entrenamiento P- No es parte de nuestro sistema

12.6. Sistema de Cuidados de Salud S- Estándares inadecuados5. INVESTIGACION DE ACCIDENTES / INCIDENTES 12.7. Asistencia Profesional C- Cumplimiento inadecuado de nuestros estándares5.1. Sistema para la Investigación de Accidentes / Incidentes 12.8. Comunicaciones5.2. Participación de la Gerencia Operativa 12.9. Registros5.3. Accidentes / Incidentes Graves y con Alto Potencial5.4. Acciones Correctivas y de Seguimiento 13. EVALUACION DEL SISTEMA P S C5.5. Investigación y Reporte de Incidentes (Casi-Accidentes) 13.1. Evaluación de los Requisitos de Control de Pérdidas5.6. Mantenimiento de los Informes de Accidentes / Incidentes 13.2. Evaluación Regular del Sistema

13.3. Evaluación del Cumplimiento de los Estándares6. OBSERVACION DE TAREAS 13.4. Encuestas de Percepción6.1. Administración 13.5. Mantenimiento de Registros6.2. Observación Parcial / Selectiva de Tareas6.3. Observación Completa de Tareas 14. INGENIERIA Y ADMINISTRACION DE CAMBIO6.4. Observación de Tareas Críticas 14.1. Administración6.5. Sistema de Seguimiento 14.2. Identificación de Riesgos y Evaluación de Peligros6.6. Análisis de Informe de Observaciones de Tareas 14.3. Revisión de Proyectos y Administración del Cambio

14.4. Controles de Operación y Procesos de Trabajo

LEYENDA DE NECESIDADES

Técnicas de análisis Espina de Pescado

• Dibujar un cuadro en la parte más a la derecha de una hoja larga de papel, y dibuje una flecha horizontal que apunte al cuadro. Adentro del cuadro escriba la descripción del problema que esta tratando de resolver.

• Escriba los nombres de las categorías arriba y debajo de la línea horizontal que forma la flecha. Piense en estas como ramas del tronco principal de un árbol.

• Escriba datos de las causas detallados de las diferentes categorías. Piense en estos como en las hojas de un árbol.

Los elementos que pueden ser analizados son:

Materiales Mano de obra Métodos Máquinas Mantenimiento Medio ambiente