Técnica Protésica

Un material a elegir

La rehabilitación mediante prótesis implantosoportada sobre una base de PEEK TD Mario Parra, Dr. Daniel Escribano Para ofrecer al paciente una restauración dental adecuada mediante una prótesis resulta esencial tener en cuenta —además de las condiciones anatómicas— la elección del material. Es ahí donde el técnico dental desempeña un papel decisivo, pues puede asesorar al odontólogo aportándole su conocimiento sobre materiales. En el caso que se describe a continuación se ha aplicado un material relativamente reciente en la odontología: el BioHPP, que se basa en el PEEK. Los autores de este artículo están entre los primeros usuarios a nivel mundial de este polímero de alto rendimiento y les avala su experiencia de más de seis años.

El lugar que ocupa el técnico dental dentro del concepto de la terapia mediante prótesis es un tema

frecuentemente debatido. Los debates unilaterales que se ocupan del significado que tiene la digitalización en este campo son a nuestro entender un camino erróneo para enfrentarse a un desarrollo que está siendo vertiginoso. La multiplicidad de los materiales que en los últimos años ha llevado a una nueva cota los tratamientos aplicados a los pacientes hace que la competencia sobre materiales del técnico dental haya adquirido una importancia poco usual hasta entonces. El odontólogo y el paciente requieren del asesoramiento, en particular a la hora de la elección de los materiales, y por eso el técnico debería tener conocimientos que estén al día. Un material de trabajo relativamente nuevo en odontología se basa en el biomaterial PEEK (poliéter éter cetona). Nosotros trabajamos desde hace más de seis años con el polímero de alto rendimiento BioHPP formando parte de un pequeño grupo de usuarios pioneros. En la actualidad podemos presentar numerosas restauraciones que a lo largo de este tiempo han dado buenos resultados en la boca del paciente. El BioHPP puede ser a nuestro entender en muchos casos el material elegido. A continuación describiremos con mayor detalle el concepto ya suficientemente madurado para su aplicación en la práctica y que nosotros llevamos aplicando desde hace muchos años, a través de un caso de restauración mediante prótesis implantosoportada. ¿Por qué PEEK? Las resinas ofrecen en odontología algunas ventajas frente a las aleaciones metálicas y cerámicas debido a su escaso peso y las múltiples opciones para su procesamiento que permiten. También hay que decir que algunas de sus características, tales como la resistencia a la fatiga por flexión, la decoloración o la elevada absorción de agua, limitan su aplicación. Las resinas se utilizan principalmente para confeccionar provisionales de corta permanencia en boca. Un material que no presenta evidencia de los inconvenientes mencionados lleva algún tiempo siendo centro de atención en nuestro ramo. Se trata del poliéter éter cetona (PEEK), que por sus excelentes propiedades se ha utilizado hasta el momento principalmente en la industria automovilística y en la medicina (articulaciones y vértebras artificiales, entre otros). Su color oscuro resultaba hasta hace unos años poco atractivo para la odontología. Para poder aplicar biomateriales fabricados con PEEK también en el ámbito dental, la industria y la ciencia han realizado investigaciones y desarrollos para poder ofrecer en la actualidad productos listos para usar en la práctica profesional, como por ejemplo el material BioHPP (bredent). Las propiedades físicas hablan por sí mismas: una elevada estabilidad de la forma (punto de fundición entre 340 y 420 ºC), inercia química, resistencia al agua y un módulo de elasticidad similar al del hueso esponjoso. Otros puntos a su favor

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Fig. 1 y 2: Confección de un modelo con máscara gingival y muñones extraíbles (molares). Son su gran alargamiento en la rotura y su alta elasticidad así como su resistencia frente a los impactos. A estos muchos aspectos positivos también hay que añadir otra cuestión que fue decisiva para nosotros a la hora de aplicar este material por primera vez hace seis años en nuestro trabajo cotidiano de laboratorio: la confección económica de una restauración con el polímero de alto rendimiento BioHPP. En aquel momento el BioHPP, un material basado en PEEK, era visto con recelo por muchos para su aplicación en la odontología protésica. Nosotros creímos en este material y trabajamos desde entonces con él obteniendo resultados muy positivos, lo que nos permite contar con una dilatada experiencia. Tanto la respuesta por parte de los pacientes como los resultados estables a largo plazo (más de seis

años de permanencia) confirman los aspectos presentados en la teoría. El ámbito de aplicación es variado: estructuras para puentes, restauraciones completamente anatómicas para la zona posterior, estructuras secundarias y prótesis con ganchos. Hay pues soluciones para muchas indicaciones protésicas. Situación de partida En este caso se iba a rehabilitar al paciente mediante una prótesis sobre seis implantes osteointegrados en el hueso maxilar. Se pidió una prótesis removible. El motivo de esta solución era porque el paciente deseaba un sustituto dental extraíble que además fuera fácil de limpiar. El paciente, un varón muy corpulento de 52 años de edad, tenía graves problemas funcionales. Se le diagnosticó bruxismo. Encontrar una solución adecuada para este caso supuso un reto, entre otras cosas, por la elección de los materiales más idóneos. El método de tratamiento propuesto fue una prótesis telescópica implantosoportada (técnica de corona doble). Sobre los aditamentos (SKY elegance, bredent) se usó piezas primarias moldeadas de BioHPP (bredent), piezas secundarias y estructura terciaria de una pieza de BioHPP (bredent) y carillas de revestimiento de PMMA (novo.lign, bredent).

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Fig. 3: El modelo del implante como base para confeccionar la reconstrucción protésica. Fig. 4: Se mecanizó las bases de titanio (aditamentos Sky elegance) en el equipo de fresado. Fig. 5: Sobre las bases de titanio se ha modelado las piezas primarias o aditamentos. Fig. 6: Las bases de titanio con las piezas primarias modeladas sobre ellas están listas para el modelado por compresión.

Fig. 7: Las piezas primarias de material PEEK (BioHPP) se paralelizaron a 0 ºC en el equipo de fresado. Fig. 8: Comprobación de las características de la oclusión en el articulador (montaje de cera). Fig. 9: Rehabilitación del maxilar superior (montaje de cera) preparada para el modelado de la estructura. Figs. 10 y 11: Modelado de la estructura secundaria. Una barra de resina hizo de base para el modelado en cera. Las carillas de revestimiento fijadas en la llave de silicona se rellenaron con cera y de modeló una estructura para el puente grácil y perfectamente adaptada al caso.

Fig. 12: Modelado de cera con las carillas de revestimiento Fig. 13: Se retiró las carillas de revestimiento que se colocarían más adelante sobre la estructura de BioHPP.

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Fig. 14: El modelado de cera sobre el soporte de la mufla. Fig. 15: La estructura de BioHPP una vez extraída del revestimiento tras su moldeado por compresión. Fig. 16: Aplicación del opáquer. Fig. 17: Tras fijar las carillas de revestimiento se repasó las zonas que así lo requerían para proceder entonces al revestimiento de las zonas gingivales.

Motivos para la simbiosis de materiales Los problemas funcionales del paciente requerían una elevación de la altura de la mordida, por lo que había que encontrar un material para la estructura con un módulo de elasticidad bajo. Los materiales demasiado rígidos, como por ejemplo el titanio o el óxido de circonio, pueden resultar perjudiciales a la larga para el hueso en particular en pacientes con bruxismo. A nuestro entender hay que elegir para esta restauración con una prótesis implantosoportada un material para la estructura de elasticidad similar a la del hueso (lo que es el caso del BioHPP). A este se añaden las carillas de revestimiento (novo.lign), que tienen un módulo de elasticidad similar (aproximadamente 3 GPa) al del BioHPP. La baja densidad del material PEEK (1,3 g/cm3) y las carillas de revestimiento garantizan un trabajo acabado de poco peso. Construcción de las piezas primarias La toma de impresión de los seis implantes en el hueso maxilar se llevó a cabo según los criterios habituales y se envió al laboratorio junto con un registro de la mordida. Para una indicación de este tipo consideramos imprescindible preparar un modelo

del implante con encía. Para conseguir el espacio correspondiente para fresar las piezas primarias se preparó los molares a modo de segmentos extraíbles del modelo. El modelo acabado ofrecía una base adecuada para la confección de la restauración. En el primer paso se preparó las piezas primarias. Para ello utilizamos un método atractivo: aditamentos Sky elegance (bredent). Estos aditamentos permiten preparar restauraciones con implantes estéticas y adaptadas individualmente a cada caso. El anclaje de titanio del aditamento se reviste para ello con una camisa de BioHPP. Este procedimiento es sencillo, por lo que también en el caso aquí descrito se pudo confeccionar aditamentos (piezas primarias) personalizados en relativamente pocos pasos. Las bases de titanio se rebajaron para adaptarlas a la situación, se modeló encima con cera las coronas primarias y se paralelizaron en el equipo de fresado. Para la base del modelado se utilizó una fina cofia de resina que garantizaba la estabilidad suficiente. Se colocó bebederos en las estructuras primarias de cera y las bases de titanio (aditamentos Sky elegance), luego se revistieron. El moldeo por compresión al vacío (sistema for 2 press, bredent) con BioHPP realizado a continuación consigue una unión homogénea del titanio (aditamento) y el BioHPP (corona primaria). La ventaja de este concepto es que no hay espacio de adhesión alguno, lo que evita el riesgo de posibles residuos de cemento. El ajuste completamente libre de espacios intermedios, así como las propiedades mecánicas óptimas de la simbiosis de los materiales, aportan la seguridad necesaria que requieren tanto el técnico dental como el odontólogo. Gracias a la propiedad denominada "off peak" se amortigua en gran medida la carga ejercida sobre el material, lo que es especialmente importante en este

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caso (bruxismo) para garantizar una estabilidad a largo plazo y una boca saludable. Las bases de titanio moldeadas por compresión con BioHPP se terminaron tras extraerlas del revestimiento y se alisaron sobre el modelo en el equipo de fresado a 0 ºC para su posterior pulido. Confección de la estructura secundaria Para poder cumplir con los requisitos estéticos se eligió el concepto visio.lign (bredent). Este sistema de carillas de revestimiento prefabricadas (high impact PMMA) permite proceder de forma racional, obteniendo a su vez resultados de alta calidad. En el montaje de los dientes anteriores y posteriores del maxilar seguimos las indicaciones estéticas, funcionales y estáticas obtenidas. Antes de acabar la restauración era importante evaluar su adaptación a la boca del paciente: durante ésta se comprobó adicionalmente los parámetros fonéticos. Mediante una llave de silicona “congelamos” la solución aprobada para el maxilar y modelamos con la ayuda de esta llave los soportes de la estructura secundaria usando de nuevo resina. Con una barra fina se unieron las partes primarias, es decir los aditamentos, entre sí y se modeló los soportes de la estructura con cera. Aprovechando de nuevo el concepto de las carillas de revestimiento simplemente hubo que rellenar con cera las carillas fijadas en la llave de silicona y modelar a continuación la parte oral de la estructura de la forma deseada. En pocos pasos se creó una estructura de cera grácil y al mismo tiempo resistente. Una ventaja no mencionada hasta ahora de este concepto terapéutico es su diseño sin paladar. Este valor añadido entusiasma a los pacientes. Se colocó los bebederos a la estructura modelada sobre el soporte de la mufla. Los hilos de cera (2,5 mm) conducían desde el objeto al bebedero de distribución (3,5 mm). Para la fijación sobre el soporte de la mufla sirvieron bebederos de un grosor de 4 mm. Para obtener un buen resultado en el moldeado por compresión dispusimos el objeto fuera del centro de calor. Tras unos 20 minutos después de su revestimiento se introdujo la mufla y el troquel de prensado en el horno de precalentamiento, se calentó a una temperatura de 630 ºC y se dejó dentro del horno durante el tiempo recomendado de reposo. Para el proceso de compresión la temperatura tuvo que descender a 400 ºC antes de rellenar el granulado (BioHPP) en el molde hueco (modelado). A continuación se mantuvo la mufla con el troquel de compresión durante otros 20 minutos a la misma temperatura. Tras cerrar la cámara de compresión se inició el proceso de obtención de vacío. La extracción y terminación de los trabajos en la estructura se realizó de la manera habitual: eliminación de la masa de revestimiento, arenado del objeto con óxido de aluminio, separación de los bebederos y mecanizado de la estructura (fresa de carburo de tungsteno con dentado grueso). La estructura de BioHPP se adaptó con precisión y sin tensiones sobre el modelo y pudo prepararse para su terminación. Terminación de la prótesis Tras arenar la estructura y las caras interiores de las carillas de revestimiento con óxido de aluminio (2 bar) se aplicó un agente adhesivo (visio.link, bredent) y se cubrió la estructura con opáquer. A partir de ese momento ya era posible rellenar las carillas fijadas en la llave de silicona con un composite de fijación color diente (combo.lign, bredent). La fotopolimerización se llevó a cabo con el lápiz de luz fotopolimerizante a través de la llave transparente de silicona. Para terminar, se realizó la polimerización final dentro de un equipo de fotopolimerización. Tras este paso se completaron las superficies orales, aproximales y cervicales del revestimiento con el composite de terminación para los dientes que forma parte del sistema visio.lign (crea.lign). Las masillas de color dentina y transparentes sirvieron para terminar los revestimientos de composite con unos resultados de gran estética y estabilidad del color. Las zonas de la encía se cubrieron con resina de color rosa y se personalizaron. Tras el pulido final y un control de todos los detalles finos se dio por terminado el trabajo. El resultado de aspecto natural se había conseguido gracias a una acertada simbiosis de materiales elegidos concienzudamente. La prótesis se envió a la clínica para su adaptación en la boca del paciente con la satisfacción de estar entregando un buen trabajo. Los aditamentos (Sky elegance) se acoplaban con naturalidad a la encía. El color claro del material PEEK garantizó que no traslucieran sombras oscuras a través de la encía. También la supraconstrucción protésica se adaptó de forma armónica en la boca. Las expectativas sobre la estética y la funcionalidad se cumplieron con creces. Las piezas primarias fresadas a 0 ºC (BioHPP) y la construcción secundaria unida a estas mediante la compresión al vacío dieron como resultado un módulo de fricción ideal. La prótesis

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Figs. 18 y 19: La restauración terminada con base de material PEEK dispuesta sobre el modelo.

Fig. 20: Control a los 3 meses tras la inserción: el paciente se maneja de forma óptima con la prótesis y está satisfecho con el resultado. El tejido blando se adapta a los aditamentos (Sky elegance) y la prótesis telescópica (BioHPP) está bien sujeta y resulta fácil de insertar y extraer. Figs. 21, 22a y 22b: La vista desde oclusal confirma asimismo un buen estado del tejido blando. Un control de los parámetros funcionales confirmó que el primer punto de contacto oclusal se encuentra sobre la estructura de PEEK, lo que evita una rápida abrasión de las carillas de revestimiento (bruxismo grave). Resultó fácil de insertar y volver a extraer y estaba fija dentro de la boca. Su ligereza, el diseño sin encía y la ausencia de metal en la prótesis entusiasmo al paciente. En el momento de su inserción no se pudo diagnosticar ningún problema de funcionalidad. Los topes de PEEK que ya se dispusieron oclusalmente al construir la estructura

ralentizarán considerablemente el desgaste de las carillas de revestimiento en este caso (paciente con grave bruxismo). Además, el contacto inicial por oclusal con el PEEK (módulo de elasticidad bajo) aporta una vida larga a los implantes gracias a las propiedades amortiguantes del material y la preservación del hueso que ello conlleva. Si a lo largo del tiempo se fracturan o desgastan las carillas de revestimiento a causa de una elevada carga funcional es posible renovarlas en cualquier momento y sin demasiado esfuerzo. Conclusión Gracias a la gran variedad de materiales en odontología y técnica dental es posible actuar de forma adaptada a cada caso en particular. El material a elegir no es el mismo para todos los pacientes. Como equipo de tratamiento tenemos el reto de encontrar la mejor solución para cada caso y actuar de forma específica, tal como se ha hecho en el presente caso. Al paciente se le había diagnosticado un grave

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bruxismo. Los dientes y la solución de que disponía estaban inicialmente muy desgastados y una elevación de la altura de la mordida resultaba inevitable. Para este caso se requería usar un material estructural con un módulo de elasticidad bajo y el BioHPP (bredent) era idóneo por su elasticidad similar a la del hueso, del mismo modo que lo eran las carillas de revestimiento (novo.lign, bredent).

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