LA SALUD COMO DERECHO: ALCANCES CONCEPTUALES Y OPERATIVOS

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Rafael Urriola UrbinaSeptiembre 2016

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ÍNDICE

I.- INTRODUCCIÓN: DERECHO A LA SALUD Y ASPECTOS LEGALES

II.- LOS CONCEPTOS SANITARIOS CLAVE EN LA SALUD COMO DERECHO

a) La universalidad (acceso horizontal)

b) La oportunidad

c) La calidad

d) La protección financiera

e) Satisfacción usuaria y autopercepción del estado de salud

III.- INDICADORES ESENCIALES PARA EVALUAR EL CUMPLIMIENTO DEL DERECHO A LA SALUD

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RESUMEN

El trabajo en la primera parte desemboca en una definición del derecho a la salud como: “Las garantías que entrega la autoridad pública para el acceso a sus ciudadanos de manera universal a los bienes y servicios que tienen por finalidad la promoción, prevención, curación, rehabilitación o cuidados paliativos en salud en condiciones oportunas, de calidad, con protección financiera y con satisfacción de los usuarios”. En la segunda parte, se revisan los indicadores que pueden ser útiles para evaluar cuánto de este derecho se cumple en cada país y cómo puede evaluarse la diferencia entre un derecho universal y uno que solo se cumple parcialmente. En efecto, con siete indicadores de cobertura horizontal; nueve indicadores de cobertura vertical; 14 indicadores de protección financiera y tres indicadores de satisfacción usuaria parece posible calificar “cuanto de derecho a la salud” tienen los habitantes de un país.

ABSTRACT

Work on the first part leads to a definition of the right to health as: "The guarantees awarded by the public authority for access to its citizens universally goods and services that are aimed at promotion , prevention, cure , rehabilitation or palliative care in appropriate health conditions , quality , financial protection and user satisfaction". In the second part , the indicators that may be useful to assess how much of this law is fulfilled in each country and how the difference can be assessed between a universal right and one that only partially meets reviewed. Indeed, seven horizontal coverage indicators; nine indicators of vertical coverage; 14 indicators of financial protection and three indicators of user satisfaction seems possible to qualify "the right to health" of the inhabitants of a country.

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LA SALUD COMO DERECHO: ALCANCES CONCEPTUALES Y OPERATIVOS

Los costos de los bienes y servicios de salud son una preocupación generalizada en los países. La esperanza de vida promedio en el mundo ha aumentado en cinco años entre el 2000 y el 20151 lo cual seguramente tendrá efectos sobre los costos generales de la salud. En efecto, entre 1984 y 1999 el gasto en salud en la Región de las Américas pasó de 4,2% a 7,3% del Producto Interno Bruto (PIB)2. Posterior a esta fecha se ha mantenido esta proporción pero, en términos absolutos se ha duplicado. Los costos crecientes de los bienes y servicios de salud y, en particular, los que resultan de una situación calificada como catastrófica3 han generado la necesidad del aseguramiento, es decir, de una institucionalidad capaz de evitar o morigerar estos efectos en los hogares. Con este objeto se ha creado la Seguridad Social y se ha desarrollado el sector público para ofrecer estos servicios.

En este sentido, si el derecho a la vida es el principal derecho humano, el derecho a acceder a los bienes y servicios que preserven un estado saludable son igualmente prioritarios para la población. De aquí surge la necesidad de precisar el alcance de un derecho -en este caso, a la salud- para la población y de las obligaciones del Estado para con ellos.

I.- INTRODUCCIÓN: DERECHO A LA SALUD Y ASPECTOS LEGALES

De manera general la OPS ha relacionado la salud con los derechos humanos4. En numerosos artículos y documentos se ha hecho una relación conceptual entre el derecho a la salud y el objetivo de lograr la universalidad en las prestaciones5. Sin embargo, la OPS ha evitado establecer criterios que pudiesen exigir que los derechos sociales –el de la salud, específicamente- se asemejen totalmente a los llamados derechos de primera generación que protegen los derechos humanos básicos como a la libertad y a la vida, entre otros.

Ahora bien, si la salud es concebida como un derecho debe acordarse con los preceptos constitucionales de los países. A continuación, se han considerado sucintamente tres ejemplos del marco legal en países que muestran que el propio concepto de derecho a la salud puede variar significativamente.

1 World Health Organization (2016).2 Organización Panamericana de la Salud (2011).3 Al examinar la literatura, finalmente, lo catastrófico no tiene connotación sanitaria sino monetaria, tal que el tratamiento de un evento de salud puede llevar a un hogar a una pérdida significativa de patrimonio o aun a caer en la pobreza. Ver Wagstaff (2002).4 Por ejemplo, OPS, Comité Ejecutivo. Relaciones entre la salud y el derecho. Washington, D.C.: OPS; 11 de juliode1968(documento CE59/16).Y más recientemente OPS-OMS. LA SALUD Y LOS DERECHOS HUMANOS Documento conceptual.50.o CONSEJO DIRECTIVO 62.a SESIÓN DEL COMITÉ REGIONAL Washington,D.C., EUA, del 27 de septiembre al 1 de octubre del 2010.5 El Informe sobre la salud en el mundo 2010 de la OMS “Financiación de los sistemas de salud: elcamino hacia la cobertura universal”. Ginebra 2011, es una buena muestra de ello.

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i) El numeral 9 del artículo 19 de la Constitución de la República de Chile aprobado en 1980 se refiere al derecho a la protección de la salud indicando que: “El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud.

Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias.

Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.

Esta definición no le atribuye un rol activo al Estado en las prestaciones de salud, sino solamente de protección a las actividades e instituciones (públicas o privadas) que entregan servicios de salud. El único derecho explícito en la Constitución chilena es elegir el sistema de aseguramiento de salud (es decir, Isapres o Fonasa).

ii) Otro ejemplo -bastante diferente- se encuentra en la Constitución del Ecuador del año 2008 que establece en cuanto a salud lo siguiente en su artículo 363:

“El Estado será responsable de:

1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción, prevención, curación, rehabilitación y atención integral en salud y fomentar prácticas saludables en los ámbitos familiar, laboral y comunitario.

2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la calidad y ampliar la cobertura.

3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento humano y proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a las instituciones públicas de salud.

4. Garantizar las prácticas de salud ancestral y alternativa mediante el reconocimiento, respeto y promoción del uso de sus conocimientos, medicinas e instrumentos.

5. Brindar cuidado especializado a los grupos de atención prioritaria establecidos en la Constitución.

6. Asegurar acciones y servicios de salud sexual y de salud reproductiva, y garantizar la salud integral y la vida de las mujeres, en especial durante el embarazo, parto y postparto.

7. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de calidad, seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la producción nacional y la utilización de medicamentos genéricos que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población. En el acceso a medicamentos, los intereses de la salud pública prevalecerán sobre los económicos y comerciales.

8. Promover el desarrollo integral del personal de salud”.

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Como puede observarse -a diferencia de lo que establece la legislación chilena- hay en la legislación ecuatoriana una concepción radicalmente diferente en cuanto al rol del Estado. Las exigencias clave están definidas en la frase “el Estado será responsable de..” a lo que posteriormente se agregan verbos activos como “brindar”, “asegurar”, “garantizar”, entre otras.

iii) En Francia, en cambio, el derecho a la protección de la salud es reconocido en la Constitución de 1946 estableciendo que esto consiste en “acceder a los servicios que necesitan las personas independientemente de sus ingresos los cuales están garantizados por el sistema de protección social basado en la solidaridad que rige dese 1945”6. El concepto de solidaridad en Francia implica necesariamente la participación activa del Estado para que tal principio sea llevado a cabo. De hecho, las prestaciones privadas hospitalarias de servicios de salud son reducidos términos de atención a la población, como con respecto a los gastos nacionales en salud.

El debate jurídico es intenso. Fernando Atria señala que de una parte existe la posición de los derechos sociales como derechos exigibles, es decir, deben ser tratados como los derechos civiles y políticos en cuanto a su exigibilidad y protección jurisdiccional citando a V. Abramovich y C. Courtis (2004)7 y, en el otro extremo, habría quienes creen que se debe considerar la posibilidad de eliminar los derechos sociales de nuestros catálogo s constitucionales aun compartiendo la idea de que los derechos sólo son plenamente reconocidos cuando son jurisdiccionalmente protegibles. Justamente, en esta segunda alternativa se cree que siempre habrá imposibilidad de cubrir todas las necesidades. Atria considera que es “perfectamente coherente utilizar el lenguaje de los derechos como lenguaje8 político y no jurídico” . Es decir, usarlo en la primera acepción aun si no se logrará universalidad completa.

El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU en la Observación General 14 del 20009, ofrece una orientación detallada a los Estados en relación a sus obligaciones de respetar, proteger y cumplir el derecho a la salud. El Comité también indica que el derecho incluye los siguientes estándares esenciales e interrelacionados:

“Disponibilidad. Los Estados deben asegurar la provisión de una infraestructura suficiente válida de salud pública e individual en todo su territorio, así como instalaciones de agua y saneamiento seguras, personal capacitado y adecuadamente compensado y todos los medicamentos esenciales.

Accesibilidad. El acceso a la salud consiste en cuatro elementos clave: la no discriminación, la accesibilidad física, la accesibilidad económica y la accesibilidad de la información.

Aceptabilidad. Las infraestructuras de salud deben ser respetuosas con la ética médica y la cultura de los individuos y las comunidades, así como prestar atención a los requisitos de géneros y relativos al ciclo de la vida.

6 L'accès aux soins et la qualité du système de santé ( 2003), en http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/droits-malades/acces-soins.shtml7 Abramovich,Víctory Courtis, Christian (2004): Los derechos sociales como derechos exigibles (Madrid, Trotta), 431 pp.8 Fernando Atria. ¿Existen derechos sociales? Discusiones No.4 Bahía Blanca. 2004.9 ONU. COMITÉ DE DERECHOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y CULTURALES. 22o período de sesiones. Ginebra, 25 de abril a 12 demayo de 2000.

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Calidad. Las infraestructuras de salud deben ser científica y médicamente apropiadas y de buena calidad. Entre otras cosas, esto requiere la provisión de medicinas y equipos necesarios, profesionales médicos formados y el acceso a agua y saneamiento”.

II.- LOS CONCEPTOS SANITARIOS CLAVE EN EL DERECHO A LA SALUD

Este documento no pretende ahondar en los aspectos de la filosofía del derecho con respecto al derecho a la salud, sino más bien en lo relacionado con las prácticas que conllevan a que los sistemas de salud sean cada vez más satisfactorios para la población, entendiendo que las demandas desde la población en esta área son cambiantes, crecientes y, algunas veces, basadas más en la intuición o la desesperanza que en criterios científicos propiamente tales.

El ya famoso cubo de protección social que incluye la cantidad de población cubierta por el sistema; las patologías cubiertas; y, la protección financiera entendida como la proporción de los costos cubiertos por la seguridad social sigue siendo un referente importante para medir “la distancia” en que se encuentran los países de una cobertura o protección social de la salud completa y universal.

Gráfico 1.-Dimensiones a tener en cuenta en la cobertura universal de salud.

Reduce la participación de los gastos y las cuotas

Incluye otros servicios

Gastos directos:proporción de gastos cubiertos

Se amplía a los que no están cubiertos

Población: ¿quién está cubierto?

Fondos mancomunados actuales

Servicios: ¿qué servicios están cubiertos?

Fuente: OMS. Informe sobre la salud en el mundo. 2010.

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En los trabajos de Fonasa desde 200710 se desarrolló una lógica similar que se definió de la siguiente manera: protección horizontal (población cubierta por la seguridad social en sus diferentes arreglos institucionales11); protección vertical que alude a la profundidad de la cobertura, es decir, a la proporción de carga de enfermedad que cubren tales aseguramientos, es decir, las garantías de acceso vertical se refieren a la Comprensividad12; y, a la protección financiera que debiese reflejar la proporción del costo de las atenciones que son cubiertas por la institucionalidad aseguradora. Cabe notar que recientemente se ha incorporado una cuarta dimensión que está avalada por diferentes textos a nivel internacional. Se trata de la percepción subjetiva de la población en cuanto a la autopercepción de los estados de salud como a la opinión acerca de la satisfacción usuaria acerca de los servicios (trato13, calidad e infraestructura) que han recibido en los establecimientos de salud. En la perspectiva de estas cuatro dimensiones se desarrolla esta sección.

a) La universalidad (acceso horizontal)

El primer aspecto a considerar es la población concernida por los derechos. En una sociedad globalizada y en que los desplazamientos pueden ser muy rápidos no puede definirse los derechos sólo por criterios administrativos de nacionalidad o similares. En este sentido, el Estado debiese otorgar derechos -al menos similares- a los nacionales o residentes legales en el país.14

Por lo demás, valga anotar que en el caso de la salud el concepto de igualdad no tiene el mismo sentido que en temas económicos o de otros ámbitos de lo social. En salud, lo importante es que a cada persona se le otorguen las prestaciones que necesita pudiendo éstas ser muy diferentes aún ante un diagnóstico clínico similar si el paciente tiene preexistencias diversas.

En consecuencia, la universalidad se puede definir como: todas las personas pueden acceder sin discriminación a los bienes y servicios de salud adecuados a su diagnóstico.

b) La oportunidad

Las regulaciones de salud en los países tienden a consagrar los derechos, pero en muy pocas situaciones se explicitan los plazos límites en que las prestaciones deben ser entregadas para cada problema de salud. El Plan de Acceso Universal de Garantías en Salud (AUGE) o de Garantías Explícitas de Salud (GES) de Chile establece para sus 80 problemas garantizados hasta 201615 los plazos máximos en que el sistema de salud debe atender cada patología. En caso de no hacerlo, el paciente podría eventualmente ser atendido en cualq uier establecimiento y

10 Fonasa. Protección social en salud en Chile. 2007. (R. Urriola dirección y coordinación editorial).11 Este concepto se usa en el sentido del SHA 2011.12 El término comprensividad no está en el diccionario español y proviene del inglés “comprehensiveness” pero, en español, ya fue usado por C. Mesa Lago (2006) refiriéndose a que la seguridad social es comprensiva si “ampara contra todos los riesgos o contingencias sociales y sus prestaciones han de ser suficientes para asegurar un mínimo adecuado”.13 Escuelade Salud Pública de la Universidad de Chile. ESTUDIO NACIONAL DE EVALUACIÓN DE PERCEPCIÓN DEL TRATO A USUARIOS EN ESTABLECIMIENTOS DEPENDIENTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD DEL SISTEMA PÚBLICO DE SALUD. Chile, diciembre de 2013.14 En el caso de la salud se amplían parte de estos derechos a migrantes no legalizados en los casos de urgencias y partos. Esto ocurre con frecuencia en muchos países que reciben poblaciones inmigrantes significativas .15 http://www.supersalud.gob.cl/difusion/572/w3-propertyname-501.html

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ser reembolsado por su sistema de seguro. Este compromiso, al no complementarse con una adecuada inversión y planificación de la oferta del sector público ha conducido -al menos en Chile- a un creciente costo por las compras de prestaciones al sector privado como se observa en el gráfico siguiente.

Gráfico 2.- Chile: Traspaso de recursos fiscales a clínicas privadas (2005-2012).

Fuente: Matías Goyenechea y Danae Sinclaire. Cómo se ha desmantelado la salud pública. CIPER, Chile 2013.

Los sistemas públicos de salud -como el de Canadá o Francia- no establecen esta regla porque no existe derivación de pacientes entre el sector público y el privado. En el caso de Chile esta modalidad que pone exigencias al sistema público, ha tenido como contraparte un aumento considerable de la deuda del sistema público de salud con el sector privado toda vez que las demandas crecientes de los pacientes en el marco del plan AUGE no alcanzan a ser cubiertas en el propio sistema público.

En Colombia, en 1993 se aprobó la Ley 100 por la cual se creó el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) mejorada con la Ley 1438, de 2011.16

El problema central17 en la actualidad en el sistema colombiano es la dificultad para enterar los pagos desde las Entidades Promotoras de Salud a las Instituciones Prestadoras de Servicios -IPS-, que son, en suma, las clínicas y hospitales de todo el país. “Hoy el sistema recibe más dinero, 37 o 38 billones al año; pero si las fallas estructurales no se soluciona n, la inyección presupuestal no es suficiente”. En suma, el sistema colombiano -similar al chileno en cuanto a la combinación de prestadores privados y públicos- presenta dificultades financieras similares para enfrentar los problemas de salud de la población.

16 UNASUR. Sistemas de Salud en Suramérica: desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad. Mayo de 2012.17 http://delaurbe.udea.edu.co/2015/08/21/crisis-de-la-salud-en-colombia-que-esta-pasando/

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Una interpretación de esta situación es que la garantía al acceso pleno a ciertas prestaciones como derecho obliga al Estado a asumir compromisos financieros para los cuales no tiene los fondos necesarios ni controla las variaciones de precios. En consecuencia, algunos argumentan que no es posible garantizar el derecho a la salud. Para otros, el derecho a la salud de manera universal debe garantizarse aunque debe establecerse un perímetro incremental de universalidad en los accesos acorde con las disponibilidades financieras. Más allá de ese perímetro -en la concepción de Fantino y Ropert18- el Estado no debe garantizar a nadie lo que no se puede garantizar a todos. Más acá del perímetro hay arreglos institucionales a los que se recurre para reducir la presión de costos de los procedimientos en salud. Estos se traducen en una ampliación de los plazos de las listas de espera; en aumento de los copagos y en coberturas parciales a los problemas de salud ya sea por cobertura parcial de los tratamientos o por exclusiones de tramos etarios para algunas patologías.

En consecuencia, la garantía de oportunidad tiende a diluirse o al menos, a no explicitarse en los protocolos nacionales ya que, justamente por no ser explícita, se convierte en una variable de holgura de los sistemas públicos de salud cuando no disponen de recursos para atender todas las demandas de salud de la población.

Se ha detectado que uno de los impactos no deseados de un sistema de garantías explícitas es que el sistema tienda a postergar las intervenciones que no están garantizadas generándose una discriminación en contra de éstas. Incluso hay otras críticas que indican que un sistema de garantías parciales generaría segmentación de las patologías, de los tratamientos, de los tramos etarios, o de las circunstancias (accidentes y lesiones)19. Un Informe de la Subsecretaría de Redes Asistenciales del Minsal de Chile señala que, a septiembre de 2015 la lista de espera de enfermedades No Auge/no garantizadas llega a 1,8 millones de casos en red de salud pública y de ellos el 88% aguarda más de 120 días por una consulta. Otros 226.340 aguardan cirugía y el 57% lleva más de un año inscrito; en marzo de 2015 eran 186.337 casos y el 56% superaba un año en espera. Como sea, las restricciones financieras siempre estarán presentes en las políticas públicas -en particular en las de salud- porque los costos se incrementan permanentemente y los recursos siempre serán escasos.

c) La calidad

En el caso de la salud, la calidad ha quedado formalmente definida por los protocolos mínimos necesarios para enfrentar cada problema de salud, lo cual tiene relación con criterios estrictamente sanitarios, aunque garantizarlos expresamente está supeditado a las tecnologías y recursos disponibles en cada país. Por ejemplo, el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) del Perú establece protocolos precisos para la atención, pero con mayor preocupación en patologías relacionadas con el recién nacido y las madres20 ya que corresponde a lo que se debe priorizar según

18 Fantino Bruno y Gérard Ropert. Le système de santé en France. Dunod, France. 2008.19 Ver por ejemplo. Oscar Román A, Félix Muñoz C. Una mirada crítica en torno al plan AUGE. Algunos aspectos generales y valóricos. Rev Méd Chile 2008; 136: 1599-1603.20 Ministerio de Salud del Perú. Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS). Ley N° 29344 – Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud. Minsa, 2010.

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las autoridades. Asimismo, el Estado Plurinacional de Bolivia21 estructuró la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), nuevo paradigma en la atención de la salud, centrado en la familia y en la comunidad, con enfoque integral e intercultural de promoción y prevención, tanto en los servicios como en la comunidad.

Los países han tomado en consideración que el aseguramiento de la calidad se ha convertido en un problema esencial de política pública, toda vez que la velocidad de las transformaciones tecnológicas y de las ofertas de procedimientos y medicamentos alternativos hace imprescindible que las autoridades hagan evaluaciones certeras para la introducción de tales innovaciones entre sus prácticas habituales. Para este efecto, en el Reino Unido hace algunos años se creó el NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) cuya réplica en Chile es la Comisión de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA), cuyo objetivo es realizar un proceso sistemático de valoración de los atributos y efectos de una tecnología22. En estos casos, se analiza los aspectos clínicos, económicos, sociales, éticos y organizacionales que pueden influir en la incorporación de una tecnología, abordando tanto las consecuencias directas e indirectas, como las deseadas e indeseadas. Su objetivo es proporcionar evidencia de calidad para apoyar la toma de decisiones y la formulación de políticas sanitarias seguras, eficientes, costo-efectivas y equitativas.23

d) La protección financiera

Un aspecto central de un derecho -cualquiera que fuese- es que no podría entenderse como tal a algo que esté sometido a las capacidades financieras para obtenerlo, lo cual lo trasladaría a una relación mercantil. Los criterios habituales para que las prestaciones de salud constituyan un derecho es que no signifiquen pérdida patrimonial o empobrecimiento de los hogares que hayan usado bienes o servicios de salud.

Los gastos de bolsillo –lo que las personas deben pagar directamente por recibir prestaciones por no estar cubiertos por seguros de ningún tipo- constituyen un aspecto central de la inequidad en salud o de la desprotección social24. El gráfico 3 da cuenta, de una parte, del crecimiento de los gastos generales en salud pero también de la reducción proporcional de los gastos de bolsillo que son esencialmente la medición de protección financiera. Al parecer se ha instalado en las autoridades sectoriales de la Región la convicción de la necesidad de reducir los nocivos impactos de esta modalidad.

21 UNASUR. Sistemas de Salud en Suramérica: desafíos para la universalidad, la integralidad y la equidad. 2012. 22 Una tecnología sanitaria implica toda intervención que pueda usarse en la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o en cuidados de largo plazo. Incluye medicamentos, dispositivos médicos, procedimientos médicos y quirúrgicos, y los sistemas de soporte en los cuales se provee la atención sanitaria (INAHTA 2006).23 Para mayor información sobre el proceso de ETESA, experiencia internacional, entre otros ver "Propuesta de un modelo de implementación e institucionalización de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias en Chile". Comisión Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Diciembre 2013.24 Urriola Rafael. Financiamiento, Cuentas de Salud y Mecanismos de Pago Indicadores Macroeconómicos de Salud. En Economía y Salud: Aportes y Experiencias en América Latina. OPS- Chile. 2011.

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Gráfico 3.- Tendencias mundiales en el gasto en salud y la proporción del gasto de bolsillo.

Fuente: Fan Victoria and Amanda Glassman. Going Local. Finance and Developement FMI, 2014.

e) Satisfacción usuaria y autopercepción del estado de salud

Valga rescatar el concepto de gradientes en salud25 que es de gran utilidad para evaluar los impactos de los determinantes sociales y para la métrica que permite tanto asignar recursos, como evaluar resultados26. Las cuatro dimensiones de protección social señaladas son, asimismo, dimensiones de derechos efectivos en cada país y en cada momento histórico.

El esquema siguiente presentado en Urriola (2011)27 muestra la importancia de un desglose más fino. En efecto si se intenta diferenciar la autopercepción de estados de salud según pobres y no pobres los resultados de la regresión son pobres. En el mismo gráfico desplegado según deciles de ingresos el estadístico de correlación mejora notoriamente (R2 = 0,7175).

25 La definición proviene del álgebra en que una función continua se mueve casi imperceptiblemente en su entorno próximo pero marca una tendencia que, generalmente, está definida por la derivada. La pendiente será más inclinada mientas mayor sean las diferencias entre los grupos de más bajos ingresos y los de mayores ingresos. Lo importante es que el desglose en una mayor cantidad de grupos permite mejores estimaciones tanto matemáticas como sanitarias.26 Por ejemplo, William H. Dowand David H. Rehkopf. The Biology of Disadvantage Socioeconomic gradients in health in international and historical context. ANNALS OF THE NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES. 2010.27 Urriola R. Medir desigualdades e inequidades para mejorar las políticas de salud Cuadernos Médico Sociales Chile 2011; Vol. 51, No 3.

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Más aún, como se observa en la gráfica 5 se evaluó como variable explicativa no los tramos de ingreso definidos ordinalmente sino los promedios de ingreso reales en cada decil. El coeficiente R2 mejora ostensiblemente con esta aplicación como se observa en el gráfico siguiente.

Gráfico 4.- Población que percibe su estado de salud como muy bueno según decil de ingreso (Chile- 2009).

Fuente: Urriola 2011 con datos de Casen 2009.

Gráfico 5.- Población que percibe su estado de salud como muy bueno según nivel de ingreso de cada decil (Chile-2009)28.

Fuente: elaboración autor con datos de Casen 2009.

28 Los ingresos promedios por decil calculados por Mideplan (2010) fueron de: 63891; 197420; 275182; 337874; 407667; 517861; 625250; 816530; 1145994; y, $2951815, respectivamente.

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En segundo lugar, para continuar con el ejercicio de correlación de ingresos con salud se aplicó al acceso a los servicios de salud. En este caso, se calculó la frecuencia de consultas de especialidades por decil de ingreso. Como se ha verificado (Urriola 2005)29, las consultas de especialidades adolecen de largas listas de espera en el sector público y, por lo tanto, son menos frecuentes entre los grupos de menores ingresos puesto que deben pagar para acceder a ellas. El gráfico 6 da cuenta de que hay, asimismo una correlación robusta entre ingresos y atenciones de especialidades.

Gráfico 6.- Proporción de la población que accedió a consultas de especialidad por decil de ingreso (Chile-2009).

29 Urriola R. Financiamiento y equidad en salud: el seguro público chileno. Revista de la CEPAL No 87, diciembre de 2005

Los gráficos anteriores han sido elaborados con el propósito de ilustrar el concepto de gradiente que permite mostrar que los determinantes sociales –la mayoría de los cuales están a su vez correlacionados con los ingresos- son los que explican mejor las desigualdades de los estados de salud en la población. En efecto, en Francia, por ejemplo, según encuestas oficiales “la probabilidad de morir entre los 35 y 60 años de los obreros es tres veces superior a la de los ingenieros” (Fasin 2009:13). Pero, además de que los obreros viven menos, tienen mayor probabilidad de situarse anticipadamente en niveles de incapacidad (ibid p. 38).

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El gradiente, según Dorgelo et. al (2011)30 y Guichard (2010)31, es “la asociación entre la posición socioeconómica y los estados de salud de la población. De cualquier forma que se mida la salud ella se presenta como un gradiente en que los grupos con mayores ventajas sociales o económicas tienen mejor salud y bienestar y tasas más bajas de morbilidad y mortalidad que los grupos de menores ingresos. El concepto ha sido utilizado recienteme nte y podría atribuírsele su popularidad a los trabajos de la Comisión de Determinantes Sociales de la OMS (ver por ejemplo, WHO, 2008). Otros estudios muestran, por ejemplo, el gradiente con respecto al trabajo (Clougherty et al 201132).

En suma, puede entenderse como derecho a la salud a “Las garantías que entrega la autoridad pública para el acceso a sus ciudadanos de manera universal a los bienes y servicios que tienen por finalidad la promoción, prevención, curación, rehabilitación o cuidados paliativos en salud en condiciones oportunas, de calidad, con protección financiera y con satisfacción de los usuarios”.

III.- INDICADORES ESENCIALES PARA EVALUAR EL CUMPLIMIENTO DEL DERECHO A LA SALUD33

En las secciones anteriores se han presentado los elementos conceptuales. Ahora bien, si en el sector salud se reproduce el precepto básico de la economía (necesidades múltiples y recursos escasos) es posible definir el cumplimiento de la universalidad absoluta con indicadores que no se definen en un campo binario (si o no) sino en un continuo incrementable, es decir, siempre se puede mejorar.

Más allá de si es posible establecer derechos “parciales”, restringidos o cercenados, lo cual genera un debate -y no pocos detractores- tanto desde el derecho como desde la práctica sanitaria, lo concreto es que los recursos disponibles por el sector público en ningún país del mundo alcanzan para asegurar la totalidad de los tratamientos sanitarios disponibles a toda la población y en todas las patologías.

En este sentido, parece necesario establecer -a partir del concepto de derechos garantizados incrementales- un cuerpo de indicadores que permitan evaluar mecanismos de progresividad en los derechos, es decir, en cada una de las dimensiones que se establecieron en la sección anterior.

30 Dorgelo Annemiek, Sarah Pos, Janine Vervoordeldonk y Jan Jansen. Reasons for a differential impact of policies and interventions on the social gradient of health. Aliterature review. The Netherlands Institute for Health Promotion and Disease Prevention, NIGZ 2011.31 Guichard Anne. Réduire les inégalités sociales de santé: un défi pour l'Europe. IPES 201032 Clougherty Jane E., Kerry Souza and Mark R. Cullen. Work and its role in shaping the social gradient in healt. ANNALS OF THE NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES. 2010.33 Esta sección se desarrolló in extenso para el caso de Chile en Urriola R. y S. Madrid. INDICADORES PARA EVALUAR LA PROTECCION SOCIAL DE LA SALUD (caso de Chile). Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Fondo Nacional de Salud - Chile Noviembre 2009.

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A) INDICADORES DE COBERTURA HORIZONTAL POBLACIÓN CUBIERTA POR ALGUNO DE LOS SUBSISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL /POBLACIÓN TOTAL

El examen de las características de quienes no tienen seguridad social puede ser útil para precisar políticas públicas tendientes a reducir la exclusión y las inequidades. Por ejemplo, en América Latina las personas en sectores rurales están más desprotegidas que las de las áreas urbanas; así como las del sector informal con respecto a las del sector formal; los pobres frente a los ricos; las mujeres frente a los hombres y las personas de origen indígena frente a los europeo-descendientes, entre otras variables (Urriola y Madrid, 200934).

En América Latina, probablemente, existen todas las variantes desde sistemas nacionales con aseguramiento universal (Cuba, Costa Rica, Brasil) hasta aseguramientos segmentados aún por ramas de la producción (Argentina y sus Obras Sociales) o bien, con combinaciones entre Seguridad Social y Seguros para pobres (México, Perú). A lo cual se suman sistemas más bien mixtos entre sistemas nacionales de salud y sistemas de seguro social, públicos o privados, de salud (Uruguay, Colombia y Chile), sólo por citar algunos de estos arreglos institucionales. Esto no es motivo de discusión sino al momento en que se establezcan los indicadores de cobertura vertical o de acceso “real”.

Los indicadores esenciales en cuanto al acceso para una cobertura formal de aseguramiento son:

a) Proporción de la población con cobertura de seguridad social según subsistema de aseguramiento.b) Caracterización de quienes no tienen seguridad social.c) Caracterización de los mecanismos para integrar a los grupos excluidos en los sistemas bismarckianos (es decir, aquellos protegidos por proveer cotizaciones en tanto trabajadores).d) Modalidad de cobertura de migrantes.

En los análisis de cobertura conviene además evaluar las restricciones para la cobertura efectiva deaseguramiento, asaber:

e) Exclusión por factores económicos.f) Exclusión por factores geográficos.g) Exclusión por factores culturales y administrativos de oferta.35.

34 Urriola R. y S. Madrid. INDICADORES PARA EVALUAR LA PROTECCION SOCIAL DE LA SALUD (caso de Chile). Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, Fondo Nacional de Salud - Chile Noviembre 2009. 35 Por ejemplo, idioma o relación con costumbres ancestrales que tienen comunidades específicas.

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B) INDICADORES DE COBERTURA VERTICAL

Estas son las prestaciones a las que acceden los beneficiarios y que pueden, de su parte, clasificarse en:

1) Sobre la comprensividad o alcance del plan general de salud.

a) Atenciones de salud a las cuales da derecho el Plan General de Salud.b) Derechos y garantías de los beneficiarios para asegurar atención oportuna y de calidad sin que los ingresos sean un factor de exclusión.c) Factores considerados para la selección de la “canasta de prestaciones” (alcance de los planes).d) Representatividad del grupo de prestaciones en relación con las necesidades sanitarias de la población asegurada (indicador de carga de enfermedad).e) Parámetros de incrementalidad de los planes de salud garantizados.

2) Sobre los mecanismos de extensión de las prestaciones de salud aseguradas.

f) Características legales de los derechos de los beneficiarios.g) Marco legal y presupuestario para incrementar los derechos a los asegurados. h) Igualdad en el ejercicio del derecho.

α) Desigualdades geográficas.β) Desigualdades estructurales de oferta36.

C) INDICADORES DE PROTECCIÓN FINANCIERA DE LA SALUD

1) Los indicadores macrofinancieros.

a) Gasto en salud como proporción del PIB. a 1. Gasto Per cápita total en salud.

b) Gasto público en salud.b 1. Gasto público en salud como proporción del total de gastos gubernamentales.b 2. Gasto del gobierno en salud como proporción del total de gastos en salud. b 3. Financiamiento municipal o de gobiernos locales.

c) Distribución del gasto público en salud.c 1. Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria / la atención hospitalaria.c 2. Porcentaje de la asignación presupuestaria de salud del gobierno según gastos fijos y variables.

d) Inversiones sectoriales como proporción del gasto en salud.e) Proporción del gasto en salud cubierto por donaciones sobre el gasto total en salud . f) Gasto de bolsillo como proporción del gasto en salud.

36 Se refiere a que las personas, por ejemplo, en zonas alejadas delos centros urbanos pueden tener accesos muy diferenciados.

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2) Los indicadores microfinancieros.

g) Criterios generales de copagos asociados a nivel de ingresos.h) Proporción de la cobertura financiera de los seguros sociales sobre los gastos de los hogares.i) Programas especiales del seguro público y su cobertura financiera.

3) La equidad financiera en los aportes y en los gastos.

j) Equidad en las cotizaciones (progresividad o regresividad de los aportes).k) Distribución de los gastos.

Como puede observarse, con un conjunto relativamente pequeño de indicadores como el descrito es posible evaluar con claridad el desempeño de algún sistema de salud y, además, permite comparaciones internacionales que son siempre útiles. En efecto, con siete indicadores de cobertura horizontal; nueve indicadores de cobertura vertical; 14 indicadores de protección financiera y tres indicadores de satisfacción usuaria parece posible calificar “cuanto de derecho a la salud” tienen los habitantes de un país.

Rafael Urriola Urbina

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