1La Salud como un Derecho Humano en Chile

Dr. Hernn Sandoval *

1. Antecedentes

Este es un momento especial para enfocar el tema de la salud en Chile mirado desde laperspectiva de los Derechos Humanos, pues estamos viviendo un proceso de Reforma enSalud con caractersticas diversas a la mayora de las reformas, en el continente americanoal menos, que hasta ahora se han centrado en el mbito financiero.

Chile1 es un pas de desarrollo intermedio, que est experimentando una rpida transicindemogrfica y epidemiolgica, producto de la mayor expectativa de vida y una fecundidaden descenso, lo cual hace homologable en promedio - su perfil sanitario, al de pases conmayor grado de desarrollo, aunque con importantes desigualdades a lo largo de su territorioy entre sus habitantes.

En esa perspectiva, aunque los indicadores de salud en el nivel nacional (anexo 1 conindicadores de salud para el pas) son satisfactorios, hay diferencias en ciertas reasgeogrficas o grupos poblacionales preocupantes. As, podemos ver diferencias de casi 10aos en la esperanza de vida de la poblacin segn la comuna de residencia (figura 1) oen la mortalidad infantil, en que el promedio nacional es de 10 por cada 1000 nacidos vivospero muestra grandes variaciones entre las distintas comunas el pas, pudiendo duplicarse otriplicarse en algunas reas.

Figura 12

E s p e ra n z a d e V id a a l N a c e r p o rC o m u n a s

H o m b r e s C o e le m u 6 4 ,9 Y u m b e l 6 5 ,4 In de p e n de nc i a 6 7 ,2

V it a cu ra 7 8 ,9 B a r n e ch e a 7 7 ,9

M u j e r e s S a n Ja v i e r 7 3 ,1 M o lin a 7 3 ,5 L o t a 7 3 ,6

V it a cu ra 8 4 ,5 B a r n e ch e a 8 2 ,7

V e g a J ; H o l l s te in R ; e t a l

1* Secretario Ejecutivo para la Reforma de la Salud** En colaboracin con la Iniciativa Chilena para la Equidad en Salud Pontificia Universidad Catlica de Chile. Marzo, 2002.1 Objetivos Sanitarios y Modelo de Salud para la Dcada 2000-2010. Enero, 2002. Gobierno de Chile - Ministerio de Salud.2 Referencia J. Vega R. Hollstein, 1999.

2El desafo que se plantea para el sector salud en la actualidad, es distinto a aqul de laprimera mitad del siglo XX, cuando los problemas prioritarios eran las enfermedadestransmisibles y la salud materno-infantil. El modelo configurado para dicha poca fueexitoso, al permitir controlar y erradicar enfermedades como la malaria, el clera, laviruela, la poliomielitis, el sarampin, la desnutricin, las enfermedades diarreicasinfantiles, entre otras.

Hoy, al comienzo del siglo XXI, nos encontramos con una carga de enfermedad creciente,asociada a una alta incidencia de enfermedades crnicas y degenerativas como el cncer,as como daos especficos resultado de algunos estilos de vida, muchas veces socialmentedeterminados, como son las enfermedades cardiovasculares y el incremento de lostraumatismos, accidentes y violencias. Se suma la carga de enfermedad propia de la vejez yun importante incremento de los problemas de salud mental, como las adicciones y ladepresin, problemas que no tienen respuesta satisfactoria en el actual modelo.

Estos daos a la salud, que constituyen los desafos del nuevo siglo, responden a factorescondicionantes asociados a cambios culturales y estilos de vida (tabaco, alcohol, drogas,actividad fsica, conducta sexual, y alimentacin, entre otros), asociados a condicionantesambientales (aire, agua, tierra, ruido, radiaciones, hacinamiento, falta de reas verdes,espacios pblicos y otros), a los condicionantes propios de la pobreza y, aquellosrelacionados con aspectos psicosociales (violencia, estrs, inseguridad, autoestima,desintegracin, desproteccin social y otros).

La Declaracin Universal de los Derechos humanos, proclamada por las Naciones Unidasen el ao 1948 establece en su Artculo 25 que:

1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, ascomo a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, elvestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios;tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad,invalidez, viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsistenciapor circunstancias independientes de su voluntad.

2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales.Todos los nios, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho aigual proteccin social.

Hay coincidencia entre el diagnstico recin expuesto y la declaracin de los derechoshumanos, porque se entiende que el estado de salud de la poblacin no solo depende de laatencin mdica y prestacin de servicios oportuna y de calidad, sino tambin de lascondiciones de vida, que podemos agrupar en los factores condicionantes o determinantesde la salud. Entre stos, la educacin ocupa un lugar predominante, pero tambin seincluyen el cuidado del ambiente, los mecanismos de proteccin social, calidad de lavivienda, entre otros factores que contribuyen a la salud de los individuos.

3Por tanto, la misin del sector salud, en la Reforma de Salud que se lleva a caboactualmente, es volver a definir los objetivos sanitarios para el prximo perodo y, al mismotiempo, impulsar un nuevo modelo de salud para enfrentar estos nuevos problemas,teniendo en consideracin que promover la salud y prevenir la enfermedad frente a losfactores econmicos, culturales y psico-sociales que estn determinando estos nuevosproblemas - es una tarea de gran complejidad, que requiere del concurso de todos y no slodel sector salud.

Se han definido los siguientes principios para orientar la poltica de salud en Chile:

Marco tico de los derechos humanos: derecho a la vida, a la salud, entre otros. Universalidad: se hace cargo de los problemas de salud de todas las personas, sin

consideracin de sus condiciones sociales, de gnero, econmicas, culturales omulti-tnicas.

Equidad: en la cobertura, el acceso y la oportunidad, en la erradicacin dediscriminaciones y exclusiones de todo tipo.

Solidaridad: mayor aporte desde las personas con ms recursos a aquellos quetienen menos, desde los sanos a los enfermos, de los jvenes a los viejos y hacia lasmujeres en edad frtil.

Integralidad: con perspectiva biolgica, psicolgica y social. Continuidad de los cuidados: que abarcan desde la promocin, prevencin,

curacin y rehabilitacin, con calidad y respeto a la dignidad de las personas en laatencin y los cuidados de salud.

Empoderamiento de la poblacin: a travs del fortalecimiento de la comunidad ydel ejercicio del control social, as como del auto-cuidado y promocin de su propiasalud con hbitos saludables.

Democratizacin: a travs de la constitucin y fortalecimiento de los espacios departicipacin, como los consejos (consultivos, desarrollo, salud etc.).

Descentralizacin: a travs de mayor poder de gestin y decisin regional.

Hoy da la evidencia permite identificar las situaciones que deben ser abordadas paraeliminar o reducir las barreras para lograr que todos los chilenos puedan ejercer su derechoa la salud. En este sentido, la utilizacin de indicadores es fundamental y la seleccin debenchmarks resulta til, identificando las reas problema y las dimensiones quecaracterizan el problema y permiten monitorear los avances. Sin embargo, si bien las reasproblemas pueden ser comunes a todos los pases o regiones, las dimensiones o indicadoresespecficos utilizados deben considerar el contexto del pas o regin que se est analizando.Haciendo un paralelo con el indicador desarrollo humano que mide UNDP para todos lospases del mundo, ellos identifican tres reas susceptibles de medicin, Salud, Educacin eIngreso, sin embargo, reconocen que las dimensiones utilizadas para cada rea pueden serdiferentes segn el nivel de desarrollo del pas que se analiza. En aquellos pases mspobres, que an no han iniciado la transicin epidemiolgica, con escasa capacidad derespuesta a los problemas de la poblacin y dificultad para obtener informacin, salud seevaluar en trminos de mortalidad infantil y magnitud de las enfermedades transmisibles.

4En cambio en pases con gran desarrollo econmico y de organizacin social, losindicadores seleccionados debern reflejar esta situacin y se utilizar la esperanza de vida,proteccin a los adultos mayores u otros.

En la figura 2 se detallan las dimensiones seleccionadas para calcular el ndice de desarrollohumano para cada regin en Chile.

Figura 2

Los indicadores tradicionales para agregados geogrficos grandes han perdido sensibilidaden Chile y ocultan las brechas que se producen en las comunidades. Adems, su evolucinocurre, a veces, en perodos ms prolongados, dificultando la adopcin de medidas decontrol en plazos breves. Por ello, es necesario buscar nuevas formas de monitoreo yvigilancia de la situacin con indicadores intermedios de corto y mediano plazo, con mayorsensibilidad que permitan adaptar ms rpidamente los programas a las necesidades de lapoblacin.

As, en la figura 3 vemos la distribucin del Indice de Desarrollo Humano por regiones delpas, observamos globalmente que la zona norte del pas aparece con mayores niveles dedesarrollo que la zona sur, con bajos niveles desde la 6 a la 10 Regin. ( Ver Figura 3 enAnexo 2).

La Figura 3 muestra los promedios regionales, sin embargo este anlisis se modifica almirar el aporte de cada componente al ndice segn las regiones en la figura 4 y podemosver que el nivel de ingresos es aproximadamente paralelo al nivel de educacin, pero elcomportamiento de salud es diferente. Esta informacin identifica las reas que deberan

Estructura de variables del Indice de DesarrolloHumano IDH especial para Chile (regional)

IDH Internacional

Coeficiente de GiniMatrcula combinada

PIB per cpitaTasa de alfabetizacin deadultosTasa de matrculacombinada

Esperanza de vida al nacer

Porcentaje dePobreza

Aos Promedio deEscolaridad

Promedio per cpitade ingresosautnomos delhogar

AlfabetismoAos de VidaPotencialmentePerdidos (AVPP)

IngresoEducacinSalud

5ser intervenidas para mejorar las condiciones en cada regin, dando mayor nfasis aaquellas ms deficitarias. Esto tiene sentido sabiendo que salud, educacin e ingresos estninterrelacionados y que la inversin en cualquiera de ellas impacta positivamente en lasotras tambin, aunque tambin permite discriminar en cuales de los componentes esprioritario actuar para lograr un efecto ms pronto.

Figura 4

Las d im ens io nes d e l ID H tienen en la sreg iones pe rfile s d ife ren c iados

0 ,5 0 0

0 ,5 5 0

0 ,6 0 0

0 ,6 5 0

0 ,7 0 0

0 ,7 5 0

0 ,8 0 0

0 ,8 5 0

0 ,9 0 0

0 ,9 5 0

1 ,0 0 0

I I I I I I I V V V I V I I V I I I I X X X I X I I R .M

S a lu d

E d u c a c i n

I n g r e s o s

Analizando el efecto de la educacin sobre el nivel de salud de la poblacin, podemosobservar en las figuras 6 y 7, para hombres y mujeres respectivamente, que se producendiferencias en la expectativa de vida de la poblacin y que estas diferencias son mayores enlos hombres y ocurren especialmente en los grupos etreos ms jvenes. En el caso de loshombres, estas diferencias se deben especialmente a muertes por causas externas yrespiratorias y en las mujeres contribuyen adems las causas cardiovasculares yneoplsicas. Esta misma informacin, pensando en las posibles causas, para los hombrespuede relacionarse con el incremento de los accidentes y violencias y para las mujeres,podra interpretarse como dificultad de acceso a la atencin mdica, pues el grupo etreoms afectado corresponde a mujeres con cncer de cuello uterino y va biliar. (Ver Figuras5 y 6 en Anexo 2)La educacin de las madres tambin tiene un impacto directo sobre la mortalidad infantil,efecto que puede seguirse a travs de causas especficas, como se observa en la Figura 7(Anexo 2).

El acceso a prestaciones de salud, utilizando como ejemplo las consultas preventivas,muestran diferencias segn el quintil de ingresos de la poblacin y el sistema de previsinde salud (figura 8). El sistema de salud pblico garantiza mayor acceso tanto a hombrescomo mujeres a las prestaciones, con menor exigencia de copago. En cambio, el sistema deseguros privados de salud favorece a los hombres con mayor gratuidad en los servicios, entodos los quintiles de ingreso, cuando las mujeres presentan en general mayoresnecesidades de salud que los varones.

6Figura 8

0

20

40

60

80

100

I II III IV V I II III IV V

FONASA

Si, Parcial SI, TOTAL Gratuito

Hombres Mujeres

0

20

40

60

80

100

I II III IV V I II III IV V

ISAPRE

Si, Parcial SI, TOTAL Gratuito

Hombres Mujeres

Pago de Consultas Preventivas por sexo yquintil de Ingresos. CASEN 1998

Por primera vez en Chile en la encuesta CASEN del ao 2000 se investig laautopercepcin de salud en la poblacin mayor de 15 aos. Los resultados muestran que lasmujeres tienden a percibir su salud como ms mala que los hombres, cuando son mspobres y tiene menores niveles de educacin (figuras 9, y 10 Anexo 2). Esto hallazgos sonconcordantes con la literatura internacional y son relevantes porque se sabe que laautopercepcin de salud se relaciona con el nivel de mortalidad de la poblacin, lo cualrefleja la situacin de desventaja de la poblacin ms pobre y menos educada.

Con esta informacin queda claro que a pesar de un panorama global satisfactorio hastacierto punto, Chile tiene mucho trabajo por realizar para garantizar el acceso y lasprestaciones de salud que necesita toda su poblacin.

72. Reforma del sistema de salud

La consideracin fundamental que orienta la doctrina del Supremo Gobierno es la saludcomo un derecho de las personas3. Esto significa que el pas requiere un sistema de saludque garantice a toda persona, independiente de su edad, ingreso, sexo, educacin, etnia uorientacin sexual, la existencia de condiciones saludables en su comunidad y trabajo y unaatencin de salud adecuada para enfrentar situaciones de enfermedad, sujetas a lascapacidades y recursos del pas.

Este principio permite denunciar como quebrantamiento del derecho aquellas situaciones dediferencias en los indicadores de salud cuando sus causas son materia de reorientacin delos recursos de que dispone el pas para la salud. La equidad en salud es, por lo tanto, unimperativo moral que est en la raz de la voluntad de reformar el sistema actual por cuantoeste permite y hace posible situaciones de desigualdad respecto de la salud de las personas.La Reforma de salud propone reducir las desigualdades en salud otorgando mayores nivelesde proteccin social.

La cobertura financiera de las prestaciones de salud de los trabajadores y sus cargas seorigina en una cotizacin obligatoria fijada por ley que se calcula a partir de laremuneracin percibida. La fijacin por ley del mecanismo de pago de un seguro de saludque da derecho a las personas que cotizan mensualmente a recibir atenciones de salud encaso de enfermedad, le da a este seguro el carcter de un Seguro Social Obligatorio, que esuna extensin de la Seguridad Social.

De acuerdo a la ley vigente este Seguro Social Obligatorio puede ser administrado por unanica institucin pblica, esto es, el Fondo Nacional de Salud (FONASA) o porinstituciones privadas autorizadas por la ley para la administracin del mismo que son lasInstituciones de Salud Previsional (ISAPRES).

La doctrina que corresponde al Seguro Social Obligatorio no ha sido implementada enforma equilibrada. En efecto, el asegurado es obligado por ley a cotizar, pero quienesadministran su cotizacin, tanto en el sector pblico como en el sector privado, no tienenclaramente establecido por ley el servicio que deben entregar a cambio de la cotizacinrecibida. Esta disparidad en las obligaciones fijadas por ley acta en desmedro del usuario.

Este modelo institucional ha alcanzado un lmite en su capacidad de enfrentar lasnecesidades sanitarias de la poblacin, lo que se expresa en la insatisfaccin de lapoblacin con el sistema de salud del pas, tanto en el subsistema pblico, en que laspersonas usuarias del mismo solicitan una mejora en la cobertura y en el trato, como en elsubsistema privado, en que solicitan una mayor proteccin de sus derechos de asegurados.

Fundamentado en estas consideraciones y realidades con la Reforma de la Salud elgobierno propone equilibrar las obligaciones del usuario y las obligaciones que los

8administradores del Seguro Social Obligatorio, sean estas pblicos o privadas, adquierencon sus usuarios.

En otras palabras, es necesario establecer una regulacin que fije las obligaciones de lasadministradoras del Seguro Social Obligatorio, sean estas pblicas o privadas, para con susbeneficiarios. Estas obligaciones se expresan, en el marco de la Reforma, en el Plan deSalud para las personas.

El Plan de Salud materializa un enfoque de equidad en salud mediante garantas crecientesde oportunidad, calidad y financiamiento para aquellos problemas sanitarios que afectan ala poblacin y que ms inciden en su calidad de vida. Cada persona, independiente de sucondicin, del tipo de prestador de servicios de salud, sea este pblico o privado y deladministrador del seguro, tendr derecho a las garantas de acceso, calidad, oportunidad yfinanciamiento que fije el Plan. La obligatoriedad del Plan es condicin necesaria paraalcanzar metas de equidad. Ello hace necesario modificar la legislacin vigente para quetodas las personas afiliadas tengan garantizado su acceso al Plan.

La iniciativa de formular el Plan de Salud Universal (PSU) surge del reconocimiento de tresdimensiones del derecho a la salud:

universalidad (toda la poblacin chilena y extranjera residente en el territorionacional, debe beneficiarse3),

integralidad (todas las enfermedades o condiciones de salud, considerandoadems sus distintas fases de evolucin clnica) y,

totalidad (todas las acciones o prestaciones asociadas al ciclo de salud -enfermedad).

A estas dimensiones, se le suman consideraciones sobre la realidad de los recursosdisponibles y la bsqueda de alternativas costo - efectivas, requeridas para mejorarprogresivamente el nivel de salud.El establecimiento de un Plan de Salud Universal (PSU) materializar los objetivossanitarios y prioridades nacionales del Sistema de Salud, cuya finalidad es:

Mejorar la salud de todos los chilenos, prolongando la vida y los aos de vida libres deenfermedad y al mismo tiempo, reducir las desigualdades en salud, mejorando la salud

de los grupos ms desfavorecidos de la sociedad.4

3 Se refiere a los ciudadanos que viven en el territorio nacional y los extranjeros residente 4 Objetivos Sanitarios 2000 - 2010, Departamento de Epidemiologa, Ministerio de Salud. 2000

9Los conceptos de universalidad, integralidad y totalidad, junto con la equidad, eficiencia yla solidaridad, constituyen los principios de la seguridad social, que se aplican al SeguroSocial de Salud obligatorio5 vigente en el pas, y al Plan de Salud Universal.

3. Descripcin General

La poblacin debe tener la mejor salud que el pas sea capaz de alcanzar, acorde con lascondiciones que determina el perfil epidemiolgico y demogrfico que hoy vivimos, sindistinguir entre las personas de mayor o menor nivel de ingreso, gnero, edad u otrosdeterminantes de desigualdades en Chile.Por estas razones, el Ministerio de Salud ha sealado al pas los Objetivos Sanitarios6 conmetas nacionales en salud que se deben alcanzar en el ao 2010, constituyendo unareferencia fundamental para establecer las intervenciones y acciones prioritarias que debenser incluidas en el Plan de Salud Universal. Estos objetivos y metas se fundamentan en unaevaluacin detallada de la situacin actual y la experiencia nacional e internacional, luegode ser debatidos y consensuado con los distintos actores del sector, a travs de las Mesas deDiscusin de la Reforma. Se plantean que Chile enfrenta cuatro desafos sanitarios en ladcada que comienza: el envejecimiento progresivo de la poblacin, que involucra una creciente carga de

enfermedades degenerativas de alto costo de atencin en salud; las desigualdades en la situacin de salud de la poblacin, que se traduce en brechas

sanitarias entre los grupos de poblacin de distinto nivel socioeconmico; responder adecuadamente a las expectativas legtimas de la poblacin con respecto al

sistema de salud, continuamente sealada como un elemento de insatisfaccin para lasociedad; y

resolver los problemas pendientes y mantener los logros sanitarios alcanzados.Por otra parte, existe consenso en la comunidad internacional en que uno de los requisitospara que un sistema de salud sea justo, es que exista la mayor independencia posible entrelo que aportan las personas y la utilizacin que hacen de los sistemas. Es as como en pasesindustrializados los gastos de bolsillo representan una muy baja proporcin del gasto totalen salud, en particular en aquellas acciones que se consideran prioritarias para el logro deobjetivos sanitarios. De acuerdo a reportes internacionales, Chile tiene un aporte directo debolsillo muy superior a pases como Canad, Estados Unidos y el Reino Unido,representando casi el 49% del total del gasto en salud.7

5 La existencia de cotizaciones obligatorias de salud para los trabajadores constituye un seguro desalud obligatorio inserto en el rgimen de Seguridad Social.6 Idem 5.7 OMS. Mejorar el desempeo de los sistemas de salud. Informe sobre la salud en el mundo, 2000.

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Por otra parte, estudios realizados en Chile8, muestran que para los chilenos una prestacinde salud de calidad debe cumplir con los siguientes criterios:

Ser eficaz (que resuelva aquello por lo que se consulta), Informada (basada en la explicacin sobre los hallazgos clnicos, las

posibilidades de evolucin y tratamiento), Dedicada, deferente y amable Completa (que involucre los recursos necesarios para su resolucin) Oportuna (a tiempo y cuando es necesaria)

Estos aspectos, plantean el imperativo de disear instrumentos que permitan mejorar lacalidad percibida por el usuario para todo el Sistema de Salud.Con estos antecedentes, el Gobierno del Presidente Ricardo Lagos E. ha consideradonecesario introducir un Plan de Salud con acceso universal y garantas explcitas de carcterobligatorio que se plantea como una herramienta para el nuevo enfoque de salud (modelode Atencin), basado en objetivos y metas sanitarias, que permitir orientar los cambiosque Chile necesita:

Actuar para mantener sana a la poblacin con una poltica de promocin de la saludy prevencin de la enfermedad que alcance efectivamente a todos, mejorando lacalidad de vida, manteniendo ambientes favorables en el trabajo, en el mbito ruraly urbano, y en el hogar.

Satisfacer las necesidades sanitarias en forma equitativa, garantizando una adecuadacalidad, acceso, oportunidad y cobertura financiera suficiente de las acciones yprestaciones de salud para todas las personas.

Asegurar la regulacin armnica de los subsistemas pblico y privado de modo degarantizar un mejor aprovechamiento de los recursos destinados a la salud.

Se definir un modelo integral de atencin de salud, centrado en las necesidades de laspersonas, que responda a la situacin de salud en todo el ciclo de vida de las personas y delas comunidades, actuando tambin sobre determinantes y condicionantes de la salud.

3.1 Propsito del Plan Universal de Salud

El PSU ser uno de los instrumentos que contribuyan a lograr cambios en el perfilepidemiolgico del pas. As ser uno de los aspectos fundamentales para el logro de los

8 Feedback Consultores. Estudio inicial de percepcin del usuario. Estudio encargado por el

Ministerio de Salud, Comisin Reforma, 2000.

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objetivos sanitarios propuestos para la dcada. Esto implica que el sistema de saludchileno enfatice la efectividad de las acciones y prestaciones que otorga.El PSU ser una de las herramientas que contribuir a garantizar la equidad en el acceso aatencin de salud, ya que asegurar la asistencia de acuerdo a condiciones de salud eindependiente de la capacidad de pago de las personas.El PSU ser uno de los instrumentos que fortalecer la regulacin sanitaria para todo elsector, ya que permitir explicar las condiciones de acceso, oportunidad, calidad y deproteccin financiera de las acciones de salud para la poblacin.El PSU ser una de las herramientas fundamentales para implementar un modelo deatencin moderno en que se privilegia la promocin y la prevencin, cuyo eje es laatencin primaria y ambulatoria. Como asimismo, enfatizando aquellas acciones yprestaciones de carcter curativo y paliativo de gran importancia para el logro de losobjetivos propuestos.El PSU tiene tambin como objeto contribuir al ordenamiento sectorial en la provisin yestablecer un financiamiento justo, a partir del establecimiento de las acciones yprestaciones necesarias y efectivas para lograr un mejor nivel de salud.

3.2 Contenido del Plan Universal de Salud

El PSU ser universal y de carcter integral, en cuanto comprende todas las acciones yprestaciones para hacer frente a las necesidades de salud de las personas, tomando enconsideracin el conocimiento cientfico disponible para definir las acciones ms costo-efectivas.Ser total, en cuanto los beneficios contemplados en el plan incluirn un conjunto deacciones y prestaciones de salud, que irn desde la promocin, prevencin, curacin,cuidados paliativos hasta la rehabilitacin, con una calidad estandarizada y garantizada enlas redes de atencin que utilice cada Administrador del Plan, independiente que este seapblico o privado.El PSU ser incremental, porque persigue mejorar lo ya existente, mediante un procesodinmico de actualizacin para definir actividades garantizadas que aumentarn ycambiarn en el tiempo, segn los objetivos nacionales del pas. El plan otorgar prioridada todas aquellas intervenciones necesarias para resolver de manera eficaz los principalesproblemas de salud que afectan a la poblacin y establecer garantas explcitas de acceso,oportunidad, calidad y cobertura financiera.

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3.3. El diseo del PSU contempla dos grandes componentes:

Componente de Salud Pblica: es el conjunto sistemtico de acciones de salud,consideradas "bienes de salud pblica"9, destinadas a proteger la salud de las personasde los riesgos del ambiente y a promover comportamientos que mantengan sana a lapoblacin. Algunas son acciones de carcter ambiental, colectivo o poblacional y otrasson aplicadas a los individuos, por ejemplo, vacunas. Estas ltimas son acciones querequieren una cobertura del 100% para ser efectivas en el control de las enfermedadestransmisibles. Este componente del plan se financiar mediante aporte fiscal y seradministrado por la autoridad sanitaria. Su ejecucin podr estar a cargo, en un mbitosectorial o intersectorial, de instituciones Pblicas y Privadas (complementariedadpblico - privada).

9 Los bienes de salud pblica son bienes, con altas externalidades y/o caractersticas de bienpblico. Un bien pblico puro se define como aquel que se caracteriza por las siguientespropiedades: i) no es posible excluir del consumo a quienes no pagan; ii) no existe rivalidad en elconsumo, pues el bien no se hace ms escaso para los dems porque un individuo en particular loconsuma. Ejemplos de bienes pblicos son el aire puro, las campaas pblicas de informacin, ladefensa.Ortn, Vicente. La Economa en Sanidad y Medicina: Instrumentos y Limitaciones

PLAN DE ACCESO UNIVERSAL CON GARANTAS EXPLCITAS

Garantas Explcitas! Acceso! Calidad! Oportunidad! Proteccin Financiera

Componente:Salud Pblica! Accionescolectivas opoblacionales! AccionesIndividuales

Componente:Salud de las Personas

! Prioridades con garantasmximas e intermedias

+! Acciones otorgadas encondiciones similares a las

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Componente de Salud de las Personas: es el conjunto de acciones y prestacionespreventivas, curativas, de rehabilitacin y de cuidados paliativos necesarios pararesolver integralmente las necesidades de salud. Estas acciones y prestaciones debenser otorgadas a los beneficiarios, por los administradores del seguro social obligatoriode salud, mediante un esquema de regulacin sanitaria que permita brindar garantascrecientes a toda la poblacin el acceso, la oportunidad, calidad y proteccin financierade las mismas.

3.4. Garantas Explcitas del Plan de Salud Universal

ste contendr un sistema de garantas que buscar asegurar que todos los miembros de lasociedad puedan gozar del acceso a las acciones y prestaciones del PSU bajo condicionesexplcitas, exigibles y socialmente aceptables. Una garanta explcita establece proteccinefectiva para el ejercicio de los derechos emanados del plan, de acuerdo a los objetivossanitarios y los recursos disponibles.Las garantas del plan sern diferenciadas, de acuerdo a los objetivos sanitarios y lasprioridades, dependiendo de la condicin de salud y el tipo de intervencin asociada. Enparticular sern mayores para aquellas enfermedades y condiciones de salud quesignifiquen una mayor carga de enfermedad10, que impliquen mayor desproteccin ydificultades de acceso, como por ejemplo: las prioridades sanitarias, patologas complejasde alto costo, y urgencias con riesgo vital, entre otras.El PSU contemplar garantas diferenciadas en cuatro mbitos:

acceso, oportunidad de atencin calidad proteccin financiera

! Acceso: Se refiere a la garanta de recibir las actividades de salud, de acuerdo a lasdirectrices que fije la Autoridad Sanitaria. Dichas directrices estarn vinculadas agrupos poblacionales y a la forma de entrar a una red de servicios de salud,condicionada por la capacidad de resolucin y derivacin de cada nivel. CadaAdministrador de Plan deber garantizar este acceso, intermediando o facilitando lasrelaciones entre los usuarios y los proveedores de Salud.

! Oportunidad: Se refiere al tiempo mximo para la entrega de prestaciones cubiertasen el plan. Se podrn distinguir garantas de tiempos de atencin mximo en dosmbitos, para la primera atencin y tiempos garantizados para atencin cuando yaexiste diagnstico. Ambos tipos de garantas sern explcitas, por prestacin y/o

10 Por carga de enfermedad se entiende la magnitud generada por su probabilidad de ocurrencia(medido en prevalencia e incidencia), su contribucin en muertes y en discapacidad.

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acciones o agrupaciones de stas, en el plan y por lo tanto se vuelve una obligacin paralas instituciones administradoras del plan dar cumplimiento a ellas y sern debidamentefiscalizadas por la autoridad sanitaria respectiva. Esto ltimo implica tambin laelaboracin de los medios de verificacin para poder medir el cumplimiento de talesobligaciones.

Calidad: Desde un punto de vista tcnico, es el conjunto de atributos con que lasactividades y prestaciones de salud aumentan la probabilidad de obtener los resultadosdeseados, incluyendo la mayor satisfaccin de los usuarios, basados en el conocimientovigente. Desde un punto de vista del usuario, el plan contempla los requisitos que debencumplir las instituciones que participen en la administracin del plan para garantizarcalidad en el servicio prestado. El plan contemplar calidad estandarizada de las redesde atencin, verificadas y reguladas por la Autoridad Sanitaria.

Proteccin Financiera: Implica garantizar el financiamiento del plan de salud, con elfin de que todas las personas puedan acceder a las acciones y prestaciones del mismo,bajo condiciones explcitas de entrega y conocidas por todos. Con esta proteccin entrminos del financiamiento, se pretende que la restriccin para contribuir total oparcialmente a financiar las prestaciones necesarias, no sea un obstculo al acceso a losservicios, para que ni el trabajador ni su familia caiga en la pobreza o se mantenga ensta como resultado de afrontar el gasto de mantener, recuperar o rehabilitar su salud.

3.5. Alcance y Quines Administran el Plan

Todas los chilenos y extranjeros residentes en el territorio nacional11, sin exclusiones,tendrn derecho al PSU y sus garantas, independiente de la calidad previsional, edad,gnero o ingreso. El Ministerio de Salud, entre sus atribuciones de Autoridad de Salud,podr hacer exigible el Plan de Salud de las Personas a todo el sector salud (pblico yprivado), condicin bsica para que pueda asegurarse una mayor equidad.Su administracin por parte de FONASA y las ISAPRE, es obligatoria segn lascondiciones establecidas por el plan. Su obligatoriedad reduce las posibilidades deseleccionar riesgos y la estandarizacin de beneficios disminuye las asimetras deinformacin12, favoreciendo la exigibilidad de condiciones de otorgamiento y acceso de losmismos.

11 Quedan excluidos los chilenos con residencia en el extranjero y los extranjeros no residentes.12 El mercado de salud es un ejemplo clsico de asimetra de informacin, tanto entre los usuarios y losadministradores como entre los usuarios y los proveedores. Esto hace necesario la intervencin del Estadopara regular el quehacer de quienes participan en el sector salud y asegurar, de esta forma, que eldesbalance no se traduzca en resultados ineficientes e inequitativos, tales como la seleccin activa depersonas con bajo riesgo de enfermedad, con la consecuente segmentacin de la poblacin entre personasde alto y bajo riesgo de enfermedad, y la desviacin de recursos hacia prcticas improductivas desde elpunto de vista sanitario y econmico. La Reforma de Salud propone enfrentar esta situacin mediante laintroduccin de un Plan de Salud que garantizara y estandarizara beneficios, un Fondo Solidario paracompensar a los administradores con poblacin de mayor riesgo y el fortalecimiento de la capacidad regulatoria de laAutoridad de Salud, adems de iniciativas como la ley de derechos y deberes de los usuarios.

15

3.6. Quin Define y Regula el Plan

El Ministerio de Salud se har responsable de formular, evaluar y actualizar el PSU. Paraello contar con un Consejo Asesor del Plan, que le d las mximas garantas a todos losactores regulados y en especial a los usuarios. El Ministerio, en forma regular y sistemtica,revisar y adecuar su contenido e informar un valor referencial del PSU.A partir de la definicin del plan y sus actualizaciones, la Autoridad de Salud, en conjuntocon otros organismos competentes del Estado, deber establecer garantas crecientes deacceso, oportunidad, calidad y cobertura financiera, de acuerdo a los recursos disponibles,teniendo en consideracin los problemas sanitarios que ms afectan a la poblacin y quems inciden en su calidad de vida. Su entrega ser regulada y fiscalizada por la Autoridadde Salud.Un primer paso en esta direccin ha sido el desarrollo de una Ley de Derechos y Deberesde las Personas en Salud, 13 cuyo propsito es mejorar la relacin de las personas con elsistema de salud y facilitar la expresin de ellas y la respuesta del sistema cuando estosderechos no son respetados.

3.7 Qu beneficios obtienen las personas

El establecimiento del PSU y sus garantas persiguen mejorar la atencin de salud de lapoblacin en, al menos, los siguientes mbitos:

1. Mejor informacin sobre derechos y garantas por el slo hecho de hacer explcito yobligatorio el plan.

2. Cobertura universal, integral, y solidaria, propia de un sistema de seguridad socialen salud.

3. Priorizacin del perfil de salud sobre la base de las necesidades de la poblacin,definidas en los objetivos sanitarios nacionales.

4. Mejores prestaciones, basadas en evidencia cientfica y tcnica respecto de suefectividad y eficacia.

5. Mejores condiciones de acceso a la provisin y derivacin. Se buscar resolver laslistas de espera y brechas de atencin.

6. Oportunidad de atencin con plazos compatibles con las necesidades sanitarias delas personas, las recomendaciones entregadas por la evidencia cientfica disponibley la capacidad de respuesta del sistema.

13 Proyecto de Ley presentado por el Ejecutivo al Parlamento de la Repblica en Junio del 2001.

16

7. Mejor calidad de atencin y satisfaccin usuaria, mediante el ejercicio de laAutoridad Sanitaria en la regulacin de la calidad tcnica del sistema proveedor, elestablecimiento de protocolos o guas de atencin y los procedimientos deacreditacin.

8. Mayor eficiencia en la utilizacin de los recursos para la salud, al ordenar laprovisin y financiamiento de las acciones del sector.

9. Mayor cobertura financiera, introduciendo mayor solidaridad financiera.

3.8 Financiamiento del Plan de Salud Universal.

La forma de financiar el plan de Salud Universal contempla la existencia de varias fuentesde financiamiento.El Componente de Salud Pblica del Plan de Salud Universal, ser administrado por laAutoridad Sanitaria y financiado con fondos provenientes de aportes fiscales.El Componente de Salud de las Personas del Plan de Salud Universal, tendr varias fuentesde financiamiento: aportes provenientes del Fondo Universal Solidario, Cotizacionesobligatorias, Co-pagos limitados y Aporte Fiscal14.

4. Otras Medidas

Junto con proponer las modificaciones legislativas que permitan hacer obligatorio el Plande Salud ya descrito y que es el planteamiento eje para generar equidad, es necesariorealizar modificaciones importantes en el sistema de salud chileno que permitan enfrentarlos desafos de la patologa dominante en el siglo XXI.Estas transformaciones comprenden:

4.1 Modelo de Atencin

Entendido como la organizacin del proceso de atencin de salud en el conjunto deestablecimientos que constituyen la infraestructura sanitaria del pas. El nuevo modelobusca, en lo esencial, satisfacer las necesidades y expectativas del usuario y optimizar lasintervenciones en su eficiencia y eficacia en aquellos puntos del sistema que tomancontacto con las personas.En la prctica se trata de transitar de un modelo curativo centrado en los especialistas y laatencin hospitalaria a un modelo de promocin de la salud y preventivo, focalizado en la

14 El aporte fiscal ser para financiar la contribucin de las personas de bajos ingresos e indigentesal FUS.

17

atencin primaria de salud. Este es un componente crucial del proceso de Reforma porqueimplica cambios profundos en la cultura organizacional del sistema de salud y comprometea los profesionales y trabajadores de la salud, gremios muy estructurados y con gran fuerzaante la opinin pblica.

4.2 Autoridad Sanitaria

Es tambin preciso reforzar al Ministerio de Salud y sus estructuras regionales y localespara que no slo acte en el terreno de lo sanitario (prevencin de enfermedades, luchacontra epidemias, saneamiento del ambiente, garantas de calidad, entre otras actividades)sino que adems debe tener una fuerte presencia reguladora en un sistema donde hayaseguradores y prestadores pblicos y privados lo que implica una accin reguladora delmercado que no estaba implcita en las funciones que habitualmente desempeaba el sector,junto con esto, adems la autoridad sanitaria deber encargarse de la defensora de losderechos de los pacientes en el nuevo ordenamiento jurdico institucional propuesto.

5. Conclusiones

Hemos querido dar una visin realista de la situacin de salud de Chile que puede exhibirindicadores de salud que colocan al pas en un lugar destacado entre las naciones delmundo, considerando su nivel de desarrollo econmico y adems su modesto gasto en saludque no supera los 350 dlares per cpita al ao considerando el gasto pblico y el gasto delas personas.Sin embargo destacamos al mismo tiempo que los indicadores promedio ocultan lasinequidades que encontramos en el pas y que junto con los cambios en el perfilepidemiolgico y demogrfico de nuestra poblacin constituyen los grandes desafos de lasalud en el siglo XXI.Es precisamente el anlisis en profundidad de los indicadores y la comparacin sistemtica(Benchmark) de los mismos lo que permite identificar la situacin de inequidad y lascondiciones que las generan. Esto se consigue slo con un ejercicio sistemtico eintencionado para poner en evidencia esta situacin ya que la inequidad es el resultado de laaccin de mltiples factores a veces difciles de identificar, mientras que la equidad es laexpresin de una voluntad deliberada de superar las desigualdades injustas y evitables.Es en el marco de la proteccin de los derechos econmicos y sociales en el cual se inscribela poltica de Reforma de la Salud del Gobierno de Chile porque buscan precisamenteresolver los problemas de acceso a la atencin mdica y de desigualdad en el resultado ensalud de la situacin actual generando los mecanismos culturales, jurdicos e institucionalesque permitan una real proteccin de los derechos de todos los residentes en Chile.

18

19

ANEXO 1

Indicadores de Salud Chile 2001

Referencia: Situacin de Salud Chile 2000.Compilacin de DocumentosDepartamento de Epidemiologa, MINSAL, enero 2001www.minsal.cl

Algunos indicadores seleccionados

20

21

22

23

24

ANEXO 2

FIGURA 3

Chile 2000, IDH por Regiones

25

FIGURA 5

Diferencia en EV (20-69) HombresNiveles educacionales extremos por edad y

causa de muerte, Chile 1985-87

0 .000

0 .400

0 .800

1 .200

1 .600

20-2425-29

30-3435-39

40-4445-49

50-5455-59

60-6465-69

Age group

External

Ill-def ined

Digestive

Respiratory

CardiovascularNeoplasms

Ma lesDiffe re nce : 8,65 ye ars

Vega J; Hollstein R;et al

26

FIGURA 6

Diferencia en EV (20-69) MujeresNiveles educacionales extremos por edad y causa de

muerte, Chile 1985-87

0 .000

0 .400

20-2425-29

30-3435-39

40-4445-49

50-5455-59

60-6465-69

Age group

External

Ill-def ined

Digestive

Respiratory

CardiovascularNeoplasms

F e m a le sDiffe re nce : 4,5 ye ars

Vega J; Hollstein R;et al

FIGURA 7

S in 1 a 3 4 a 6 7 a 910 a1 2 13 y

m s

R esto

In fec c ( 001-139 )

Ma l def (780-79 9)

Tra uma (800-99 9)

R espirator io (460-51 9)Anom . Con . (740 -7 59)

P er inatal (76 0-779)

0,0

1,0

2,0

3,0

4 ,0

5,0

6,0

7 ,0

8,0

A o s d e e s tu d io a p r o ba d o s d e la m a d r e

C ausas

T a s a d e M o r ta l id a d In fa n t il p o r C au sa , s eg n g ra n d e s g ru p o s d e la C .I. E . -9 , se g n a o s d e e s t u d io a p ro b a d o s d e l a m a d re

C h il e 1 99 0 -1 9 9 5

27

FIGURA 9

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Quintil I Quintil II Quintil III QuintilIV

Quintil V . Quintil I Quintil II Quintil III QuintilIV

Quintil V

Buena/muy buena Regular Mala/muy mala

Hombres Mujeres

Percepcin Estado de Salud segn Quintilde Ingreso y Sexo Chile CASEN 2000

FIGURA 10

Auto Percepcin de Salud segn N ive l de Esco laridad Ch ile CASEN 2000

11,7 10,4 7,8 6,1 6,1

02468

1012

prom

edio

de

Educ

aci

n)

Muybuena

Buena Regular Mala Muy mala

Auto Percepcin de Salud