Lactancia Humana y Medicamentos

ursovanzado deapoyo a laactanciaterna

C.A.A.L.MA.

CAALMA

Lactancia humana y Medicamentos

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Lactancia y medicamentos

Objetivos

¿Cuáles son los medicamentos más usados y cuál es su riesgo durante la lactancia?

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¿Qué pasa con el uso de medicamentos durante la

lactancia?

La administración de fármacos es uno de los principales motivos por el que los médicos indican la suspensión de la

lactancia materna.

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lactancia?

90 a 99% de las mujeres que amamantan reciben al menos 1 fármaco durante la primera semana post-parto:Analgésicos HipnóticosErgotaminaAntibióticosotros

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lactancia?

Los lactantes raramente experimentan efectos adversos graves debido a compuestos de la leche materna

En un estudio de 838 niños ninguno experimentó efectos adversos graves, solo 11% tuvo reacciones menores que no necesitaron manejo médico

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lactancia? Las recomendaciones de los laboratorios

con respecto al uso de fármacos en la lactancia se apoyan más en razones legales, que a estudios de investigación.

La información del laboratorio no es confiable para uso clínico

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¿Qué factores maternos influyen en el uso de medicamentos

durante la lactancia?

Metabolismo renal o hepático

Dosis y duración del tratamiento

Vía de administración

Patología de la madre

Momento de la lactancia <72 h postparto

mayor difusión pero menor volumen de leche por día (30 a 100 ml/día)

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¿Qué factores del niño influyen en el uso de medicamentos durante la lactancia?

Edad del lactante Absorción intestinal Metabolismo renal y hepático Cantidad de leche materna consumida Modelo de succión Situaciones que exacerban o alteran

el metabolismo de los medicamentos

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Anderson PO: Drug use during breast feeding Clin Pharm 10:594-624, 1991

¿Cómo pueden pasar los fármacos a la leche materna?

Difusión pasiva Unión a proteínas Ionización Peso molecular 200 mol Solubilidad

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Los fármacos pasan más a leche materna si…

Son liposolubles Alcanzan altas concentraciones en el

plasma materno. Tienen poco peso molecular ( < 500) Tienen poca adhesión a proteínas Cruzan la barrera hematoencefálica

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Algunos fármacos se concentran en la leche materna

Dado el pH bajo (7 a 7.2) de la leche materna, con respecto al plasma, algunos fármacos cambian su estado iónico y permanecen en la leche a mayores concentraciones que en el plasma.Barbitúricos I 131.Metronidazol

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¿Qué se debe considerar al administrar un fármaco


¿Es realmente necesario el fármaco? Hay que utilizar fármacos que:

Se sepa son seguros No se excreten por la leche Tengan una vida media corta No tengan metabolitos activos

Evitar usar asociaciones Usar la dosis mínima posible

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¿Qué factores de la droga se deben tomar en cuenta?

Concentración media en leche (Clech) pKa Solubilidad en agua y lípidos Unión a proteínas Tamaño de la molécula Dosis teórica para el bebé (DT) Dosis relativa para el bebé (DR)

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Dosis teórica DT y dosis relativa DR que recibe el niño

DT: Cuando el fármaco tiene concentraciones altas en leche materna, el niño recibirá mayor cantidad de éste en cada ml. que coma

DR: En general los fármacos de los cuales el niño recibe menos del 10% que la dosis que recibe la madre, son seguros

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¿Qué factores de la droga se deben tomar en cuenta?

Biodisponibilidad por vía oral Bases orgánicas débiles Cociente leche/plasma Toxicidad no relacionada con la dosis Efectos sobre la producción de la leche

materna Interacciones farmacológicas

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¿Qué estrategias de lactancia se pueden adoptar al dar medicamentos a la madre?

Administrar la dosis de medicamento justo antes o después de cada toma de leche y/o justo antes del período más largo de sueño del niño

Si es dosis única, y puede ser perjudicial, guardar leche (extraída antes la toma de medicamento) para dársela al bebé durante la vida media del mismo

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RECOMENDACIONES

Evite dar fármacos (incluso herbales) Si DR < 10% el fármaco es seguro Utilice fármacos bien probados (no

fármacos de nueva introducción) Evalúe los riesgos del neonato

(prematuros o RN > riesgo que lactantes)

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RECOMENDACIONES

Busque datos de depresión materna Si hay depresión TRATE PRIMERO LA

DEPRESIÓN. Muchas veces hay más riesgo en suprimir

la lactancia que en dar fármacos a la madre.

Descontinuar la lactancia por algunos días no implica suspenderla por completo (apoye a la madre a evitar la suspensión de la lactancia)

Escoja drogas con corta vida media, alta unión a proteínas, baja disponibilidad VO y alto peso molecular.

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Según la AAP, ¿Cuál es el riesgo de los medicamentos


1. Los que están contraindicados

2. Drogas de abuso que están contraindicadas

3. Medicamentos radioactivos que tienen que cesar temporalmente la lactancia materna

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4. Compuestos cuyo efecto se desconoce5. Compuestos con efectos importantes6. Por lo general compatibles con la

lactancia7. Alimentos y agentes del medio ambiente

que tiene efecto sobre la lactancia.

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Según la AAP, ¿Cuál es el riesgo de los medicamentos durante la

lactancia?

Clasificación de la FDA para el riesgo de fármacos en la lactancia

L1) Estudios controlados en mujeres no mostraron efectos en el binomio madre - hijo. Fármaco seguro

L2) Estudios controlados en números limitados de mujeres lactando no han mostrado daño a niño.

L3) No hay estudios en mujeres lactando, hay poco riesgo de efectos adversos en el lactante. Fármaco moderadamente seguro.

L4) Hay evidencia de efectos adversos pero el beneficio de usar el fármaco puede hacer aceptable su uso aún sobre los riesgos. Fármaco posiblemente nocivo.

L5) La droga está contraindicada sobre cualquier posible beneficio. FÁRMACO CONTRAINDICADO

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Medicamentos que con más frecuencia usan las madres

lactantes.

Cuadros con los medicamentos sobre los que nos han preguntado con mayor frecuencia las madres lactantes y sobre los cuales muchos médicos no conocen efectos durante la lactancia.

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Medicamentos que con más frecuencia usan las madres lactantes.

Datos tomados, de la página: www.elactancia.org y de los libros: Breastfeeding a guide for the medical

profession de Ruth Laurence 6th ed Medication Safety in pregnancy and

breastfeeding de Gideon Koren

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http://www.elactancia.org/

¿Dónde consultar qué medicamentos contraindican la lactancia?

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www.e-lactancia.org

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www.e-lactancia.org

¿Dónde consultar qué medicamentos contraindican

la lactancia?

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www.e-lactancia.org

Medicamentos que con más frecuencia usan las madres lactantes.

Cuando se menciona riesgo, esto se debe evaluar de la siguiente manera:

0 = Muy seguro durante la lactancia 1 = Bastante seguro pero se deben

observar posibles efectos secundarios 2 = Riesgo alto de problema, buscar

otra alternativa y valorar cuidadosamente

3 = Contraindicado en lactanciaC.A.A.L.MA.

AINEs y antipiréticos

Uso Sal Riesgo Seguridad

AINES, antipiréticosAnalgésicos

Aclofenaco 0 Seguro

Ibuprofeno 0 Seguro

Diclofenaco 0 Seguro

Ketorolaco 0 Seguro

Paracetamol o acetaminofen

0 Seguro

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AINEs y antipiréticos

Uso Sal Riesgo Seguridad comentarios

AINES, antipiréticosAnalgésicos

Nimesulida 1 Bastante seguro

Alternativa: ibuprofeno o diclofenado

Celecoxib 1 Bastante seguro

alternativa: ibuprofeno o diclofenaco

A. A. S. (aspirina)

1 Bastante seguro

Dosis aisladas o pequeñas

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AntibióticosGrupo Sal Riesgo Seguridad comentarios

Penicilinas Ampicilina-sublactam

0 Seguros Pude haber cultivos negativos en lactantes febriles

Amoxicilina-clavulánico

0 Seguros Igual

Dicloxacilina 0 Seguro Igual

Ticarcilina 0 Seguro Igual

Flucoxacilina 0 Seguro Igual

Penicilina V 0 Seguro Igual

Aminoglucósidos Amikacina 0 Seguro No se absorben por intestino. Pueden alterar flora intestinal en el bebé

Gentamicina 0 Seguro igual

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AntibióticosGrupo Sal Riesg

oSeguridad comentarios

Quinolonas Norfloxacina 0 Seguro y compatible con la lactancia

Se usan en Neonatos sin problemas. Pasan cantidades muy pequeñas a la leche y no se absorbe en el intestino del neonato por el calcio de la leche

Ofloxacina 0 Seguro igual

ciprofloxacina 0 Seguro igual

Levofloxacina (elequine)

1 Bastante seguro

Alternativa norfloxacina, ofloxacina, cirpofloxacina.

Nitrofuranos Nitrofuranto-ina, furadoina, furazidina

0 Seguro, compatible con lactancia

No dar en deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

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AntibióticosGrupo Sal Riesgo Seguridad comentarios

Macrólidos Eritromicina, azitromicina, claritromicina


Cultivos negativos en los lactantes. Evitar en caso de ictericia colestática

Imidazol Metronidazol 1 Bastante seguro

Usado en lactantes pequeños

Lincosamidas Clindamicina 1 Bastante seguro

Un lactante con colitis pseudomembranosa

Sulfas Trimetropim-sulfametoxasol

1 Bastante seguro

Vigilar aparición de ictericia . Evitar si hay deficiencia de G6PD

Amfenicol Cloranfenicol (Chloromycetin)

2 Poco seguro, riesgo, valorar con cuidado

Sopor, flatulencia, vómitos. Probable riesgo de mielosupresión

Antifímicos

Grupo Sal Riesgo Seguridad comentarios

Antituberculoso

Isoniazida, HAIN


Rifampicina 0 Seguro, compatible con lactancia

Puede teñir líquidos corporales, incluyendo la leche, color naranja

Etambutol 0 Seguro, compatible con lactancia

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Antihelmíticos y antiparasitarios

Uso Sal Riesgo

Seguridad comentarios

Antihelmítico Mebendazol 0 Seguro

Niclosamida 0 Seguro

Pirantel 0 seguro

Albendazol 1 Bastante seguro

La escasa biodisponibilidad hace pensar que tiene mínima excreción en leche

Antiparasitario Metronidazol 1 Bastante seguro

Se usa ampliamente en lactantes pequeños para tratamiento de Giardia lamblia e infecciones

Nitazoxanida ? ? En caso necesario considerar suspender lactancia 3 días

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Antimicóticos


Antimicótico Fuconazol (difulcan)

0 Seguro

Itaconazol (sporonox)

0 Seguro

Terbinafina (lamisil)

0 Seguro Alternativa: fluconazol

Antimicótico tópico

Bifonazol 0 Seguro No aplicar en pezón-areola. Limpiar antes de amamantar

Clotrimazol (canestén)

0 Seguro No aplicar en pezón-areola. Limpiar antes de amamantar

| Nistatina 0 Seguro

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Hipoglucemiantes e insulina


Insulina Insulina 0 Seguro No se excreta en leche materna

Hipoglucemiante glibenclamida 0 Seguro, compatible con lactancia

Pueden las madres requerir dosis menores durante la lactancia

Acarbosa (glucobay)

0 Seguro Disminuyen absorción intestinal de glucosa. Pero no se absorben, no afectan al bebé

Metformina 0 Seguro

Fenformina 1 Bastante seguro Alternativa: insulina o las 3 previas

Anticonceptivos


Anticonceptivos progestágenos

Levonorgestrel(norlevo, postinor)

0 SeguroCompatible con lactancia

Elegir anticonceptivos sin estrógenos o no hormonales especialmente las primeras 6 semanas

Implante de levonorgestrel (norplant)

1 Bastante seguro, riesgo leve

Puede disminuir niveles de TSH en lactantes. No alteraciones de crecimiento primeros 6 años

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Antidepresivos


AntidepresivoInhibidor de recaptación de serotonina

Fluoxetina (prozac, fluoxac)

1 Bastante seguro. Riesgo poco probable

Alternativa: Sertralina o paroxetina. Puede causar cólico, irritabilidad, anorexia, insomnio. No problemas fuera del periodo neonatal

Antidepresivo IMAO

Mecobemida 0 Seguro, compatible, no riesgo

Trancilcipromina (parnate)

2 Poco seguro. Valorar

Alternativas: moclobemida, sertralina, paroxetina

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Hormonas

Uso Sal Riesgo


Esteroides Hidrocortisona, prednisona, prednisolona

0 Seguro y compatible

Alternativa: prednisona y prednisolona, que pasan menos a leche

Sustitución hormonal

Liotiroinia, triyodotironina

0 Seguro, compatible con lactancia.

Puede interferir con pruebas metabólicas en R.N.

Sustitución hormonal

Levotiroxina (eutirox)

0 Segura, no riesgo en lactancia

Mantente a la mamá eutiroidea

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AntitiroideosUso Sal Riesgo Seguridad comentarios

Antitiroideo Propiltiouracilo 0 Seguro, compatible con lactancia

Dosis menores de 600 mg al día no afectan la función tiroidea del lactante

Timazol, metamizol (tapazole)

0 Seguro y compatible con lactancia

Dosis de hasta 20 mg al día son seguros a corto y largo plazo

Carbimazol, atiromazol


Dosis de hasta 20 mg al día son seguros

Yodo, yoduro potásico, ioduro

2 Poco seguro, valorar cuidadosamente

Alcanza niveles 20 veces superiores a los sanguíneos en leche materna

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Antitiroideos radioactivos


Antitiroideo Yodo 123 2 Poco seguro, riesgo, valorar

Alternativa tecnesio 99.


Alternativa Tecnesio 99


Alternativa Tecnesio 99

Antes del estudio diagnóstico, extraer leche y guardarla para alimentar al bebé con leche materna. Usar siempre el radionúclido de vida media más cortaSe puede reiniciar la lactancia directa, según el producto usado y para qué se usó. Se debe buscar información según el producto y la dosisDespués del tratamiento se puede continuar extracción, pero la leche extraída no debe darse hasta valorar según la vida media del radionúclido y antes de darse, se puede medir radioactividad en la leche.

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Broncodilatadores


Bronco-dilatadores

Salbutamol 0 Seguro, compatible

Preferible inhalado

Salmeterol 0 Seguro, compatible

Preferible inhalado

Teofilina 0 Seguro, compatible

Puede aumentar prolactina y producción de leche

Efedrina 3 Contraindica-da o cese de lactancia

Irritabilidad e insomnio en el lactante

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Antihistamínicos


Antihistamínicos Clorfeniramina 2 Poco seguro, riesgo

1ª. Generación con efecto sedante y posiblemente inhibe lactancia. Se asocia a jarabes para la tos. Tratar de evitarlo

Descongestivos que generalmente se combinan con antihistamínicos

Pseudoefedrina 1 Bastante seguro

Irritabilidad o insomnio en bebé.Puede disminuir prolactina. Preferir uso simple y no mezclas y local vs. Sistémico por tiempo corto

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Hipotensores: Bloqueadores adrenérgicos


Hipotensor Propranolol 0 Seguro

Metoprolol (lopresor, seloken)

0 Seguro Alternativa: propranolol

Acebutolol (Secadrex, prent)

2 Poco seguro, valorar

Alternativa propranolol, metoprolol, labetalol, oxprenolol

Atenolol (tenormín)

2 Poco seguro, valorar

Alternativa propranolol y metoprolol, labetalol, oxprenolol

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Hipotensores: Bloqueadores de canales de calcio


Hipotensor Nifedipino (adalat)

0 Seguro. No riesgo

Verapamilo 0 Seguro. No riesgo

Diltiazem 0 Seguro, compatible con lactancia

Alternativa: nifedipina, nimodipinol, verapamilo

Nimodipino (nimotop)

0 Seguro, no riesgo

Felodipino (plendil)

1 Bastante seguro

Alternativa: nifedipina y verapamilo

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Hipotensores: Inhibidores angiotensina convertasa


Hipotensor Captopril (capotena, alopresil)


Mínima excreción en leche

Quinapril-HCl (acupril)

0 Seguro Periodo neonatal vigilar sedación, succión leve o hipotensión

Enalapril (renitec)

1 Bastante seguro Alternativa: captopril o quinapril

Fosinopril (monopril)


Lisinopril (prinivil)


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Hipotensores: Antagonistas Angiotensina II

Uso Sal Riesgo


Hipotensor Canderstan (atacand, parapres)

1 Poco riesgo Alternativa: captopril, quinapril. Riesgo teórico de disminución de riego sanguíneo cerebral y renal por hipotensión

Losartan (cozaar)

1 Poco riesgo Igual

Valsartan (diován)

1 Poco riesgo Igual

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Hipotensores: Antiadrenérgicos, vasodilatadores

Uso Sal Riesgo


Hipotensor Hidralazina HCL (apresolina)

0 Seguro, no riesgo

Alfametildopa (aldomet)

0 Seguro, no riesgo

Clonidina, clofozolina (catapresán, diapres)

1 Bastante seguro

Puede inhibir prolactina. Vigilar TA en bebé

Prazocina (minipres)

2 Poco seguro

Alternativa: propranolol

Doxazocina mesilato (cardura)

2 Poco seguro

Alternativa: propranolol, metoprolol. Alta concentración en leche

Diazóxido (hiperestat)

2 Poco seguro

Alternativa: Nifedipino, verapamilo

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Antitrombóticos y antiagregantes plaquetarios

Uso Sal Riesgo


Antitrombótico Dipiridamol (persantín)

0 Seguro Mínima excreción en leche

Warfarina 0 Seguro Dar vitamina K vía oral al bebé c/semana

AAS (aspirina) 1 Bastante seguro

Dosis aisladas o dosis pequeñas

Abciximab (reopro)

1 Bastante seguro

Alternativa: dipiridamol, aspirina

Ilopost, ciloprost, ticlopidina

2 Poco seguros

Alernativa: dipiridamol o aspirina

Fenindiona 2 Poco seguro

Se absorbe por vía oral. Alternativa Warfarina

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Antimigrañosos


Antimigrañosos Sumatriptán 0 Compatible, seguro

De los triptanes es el que tiene menor biodisponibilidad

Ergotamina 2 Poco seguro, riesgo

Alternativa propranolol, sumatriptán

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Antineoplásicos

Uso Sal Riesgo


Antitumorales Busulfán 3 Contraindicado Cesar lactancia. Mielosupresor

Bleomicina 3 Contraindicado Cesar lactancia

Ciclofosfamida 3 Contraindicado Cesar lactancia. Mielosupresor

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Antiepilépticos


Antiepilépticos Fenitoina, difenilhidantoina (epamín)

0 Compatible con lactancia, seguro

Antiarrítmico y anticonvulsivo

Ácido Valpróico (Depakene, atemperator, epival)


Un caso publicado de púrpura tormbocitopénica y anemia que se recuperó al suspender el medicamento

Carbamacepina (tegretol)

0 Seguro y compatible con lactancia

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Antiepilépticos

Uso Sal Riesgo


Antiepilépticos Fenobarbital 1 Bastante seguro

Vigilar sedación y metahemoglobinemia. Sedación en el lactante y puede tener síndrome de abstinencia con espasmos tras destete

Etosuximida (zarontin)

2 Poco seguro Alternativa: Acido valpróico o carbamacepina

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Antiulcerosos


AntiulcerososPara gastritis

Famotidina 0 Seguro

Omeprazol 0 Seguro

Ranitidina 1 Bastante seguro

Alternativa: omeprazol, famotidina, niztidina

Lansoprazol 1 Bastante seguro

Alternativa: omeprazol, famotidina

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Procinéticos y antieméticos


Procinético Metoclopramida (plasil, carnotprim)


10 mg x3 aumenta producción de leche. Puede tener efectos secundarios neurológicos

Procinético y antiemético

Domperidona 0 Seguro, compatible con lactancia

10mg x3 aumenta la producción de leche. No efectos neurológicos

Antiemético Meclicina, meclozina

1 Bastante seguro

Alternativa: hidroxizina (atarax)

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AntidiarréicosUso Sal Riesg

oSeguridad Comentarios

Antidiarreicos Caolín y pectina


Loperamida (imodium)


Biodisponibilidad en leche baja. Contraindicado en menores de 2 años

Difenoxilato (lomotil)

1 Bastante seguro Vigilar constipación y sedación

Salicilato de bismuto (peptobismol)

1 Bastante seguro Riesgo de absorción de salicilato

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Antihistamínicos

Uso Sal Riesgo

Seguridad

comentarios

Antihistamínicos Loratadina 0 Seguro 2ª. Generación. Mínimo efecto sedante

Cetrizina 0 Seguro 2ª. Generación Minimo efecto sedante

Desloratadina 1 Bastante seguro

Alternativa: Loratadina. Segunda Generación de antihistamínicos con mínimo efecto sedante

Difenhidramina 1 Bastante seguro

1ª. Generación. Efecto sedante marcado

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Antitusígenos


Antitusígeno Dextrometorfan 0 Seguro Evitar en preparación con alcohol

Codeína, dehidrocodeína, folcodina

1 Bastante seguro

Puede alcanzar niveles altos en lactante cuando la mamá tiene efectos importantes. Evitarla en estos casos.

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Minerales

Uso Sal Riesgo


Minerales Fluor 0 Seguro, compatible con lactancia

Anticaries. Contraindicado si el agua de beber tiene fluor >7ppm

Hierro 0 Seguro, compatible con lactancia

Combaten anemia

Bicarbonato de sodio

0 Seguro Tanto en antiácidos como en suero oral

Gluconato de calcio


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Edulcorantes

Uso Sal Riesgo


Edulcorante Aspartame, E951 0 Seguro Contraindicado en caso de fenilcetonuria

Edulcorante Sacarina, sulfamida benzóica, benzosulfamida E954

0 Seguro, compatible conlactancia

La cantidad que absorve el lactante es mínima

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Contaminantes ambientales y lactancia

Problema Lactancia Condiciones

Herbicidas Generalmente Exposición poco probable excepto trabajos con exposición a dioxinas

Pesticidas: DDT, DDE Generalmente Exposición poco probable

Pesticidas: PCBs, PBBs Generalmente Niveles en leche muy bajos

Pesticidas tipo cyclodiene

Generalmente Exposición poco probable

Plomo Si A menos que los niveles maternos sean >40 mg/dL

Mercurio Si A menos que la madre esté sintomática y se detecte en leche materna

Cadmio Generalmente Exposición poco probable

Radionúclidos Generalmante Es mayor el riesgo de alimentar con fórmulas

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Otros medicamentosGrupo Sal Riesg

oSeguridad comentarios

Antiarrítmico Amiodarona 2 Poco seguro Contiene 35% iodo y puede causar problema tiroideo y efectos cardiovasculares. Alternativa: flecainida, disopiramida

Laxante Fenoftaleina 2 Poco seguro Irritante para mucosa intestinal. Alternativa: laxantes osmóticos, fibras, emolientes o lubricantes

Inhibidor prolactina

Bromocriptina (parlodel)

3 Contraindicado

Usar otra alternativa o cesar la lactancia

Antiacné sistémico

Isotretinoina (ac. Retinoico, Roacutan)

3 Contraindicado

Se acumula mucho en leche. Otra alternativa o cese de lactancia

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Otros productos

Contraindican totalmente la lactancia:

Alcohol Drogas de abuso

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Drogas de Abuso para las cuales se han reportado

efectos adversos en el lactanteDroga Efecto Reportado o Razón de

Preocupación

Anfetamina Irritabilidad, pobre patrón de sueño

Cocaína Intoxicación por cocaína: irritabilidad, vómito, diarrea, temblor, convulsiones

Heroína Temblores, inquietud vómito, pobre alimentación

Marihuana Sólo 1 reporte en la literatura; no se menciona efecto; una vida media muy larga para algunos componentes

Fenciclidina Potente alucinógeno

Medicamentos y lactancia humana

No es cuestión de magia sino…

DE CONOCIMIENTO

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Conclusiones

Los médicos deben sopesar los muchos beneficios del amamantamiento para las madres y los lactantes, contra el riesgo de exponer a estos últimos a un fármaco que puede estar presente en la leche materna

Casi ningún medicamento contraindica la lactancia materna

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