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Las patologías emergentes: Coronavirus, Malaria, Dengue, Ébola… Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz Departamento de Cirugía UAM
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Las patologías emergentes: Coronavirus, Malaria, Dengue, Ébola…
Dra. Beatriz Galván Guijo Hospital Universitario La Paz
Departamento de Cirugía UAM
Aquéllas que han aparecido recientemente o
Aquéllas que han exis5do en el pasado pero recientemente han aumentado en frecuencia,
alcance geográfico o ambos.
¿Qué Son Las Enfermedades Emergentes?
• Sobrepoblación de las ciudades, especialmente en áreas subtropicales en desarrollo, origina el hacinamiento. • Las expansiones humanas a los bosques tropicales: favorecen los contactos con los organismos infecciosos y sus vectores que habitan estas áreas. • El subdesarrollo económico: genera sistemas de salud muy deficientes, por falta de recursos, y permite el resurgir de enfermedades previamente controladas. • Cambios medio-‐ambientales: favorecen la expansión de vectores. • Grandes desplazamientos y hacinamiento en campos de refugiados. • Incremento de viajes internacionales. • Uso indiscriminado de insecGcidas y compuestos de anGmicrobianos: han provocado la aparición y el aumento de las resistencias. • Nuevas cepas de agentes e5ológicos de viejas enfermedades, más virulentas y más resistentes. • Incremento de la población de inmuno-‐deprimidos .
Causas
§ Producen cuadros graves que 5enen que ser tratados en áreas de Medicina Intensiva. § Han llegado o pueden llegar a nuestros hospitales: • Emigrantes infectados en sus países de origen.
• Cooperantes que trabajan en las zonas de riesgo. • Contagio durante estancias ocasionales en áreas endémicas.
• Brote desarrollado en países del primer mundo a par5r de casos importados.
¿Por qué estudiarlas aquí?
ENFERMEDAD AGENTE TIPO SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana virus
Anthrax Bacillus anthracis bacteria Resistencia antimicrobial varios varios Botulismo Clostridium botulinum bacteria Lengua azul Orbivirus (BTV) virus Campylobacteriosis Campylobacter spp. bacteria Enfermedad de Chagas
Chikungunya Alphavirus (CHIKV) virus Cólera Vibrio cholerae bacteria Creutzfeldt-Jacob Prion proteína (?)
Dengue Flavivirus (DENV) virus Ébola Filovirus virus Flu Virus de influenza virus Hantaan Hantavirus (HTNV) virus Fiebre de Lassa Arenavirus (LASV) virus Leishmaniosis Leishmania spp. protozoo Enfermedad de Lyme Borrelia burgdorferi bacteria
Malaria Plasmodium spp. protozoo Onyong-nyong Alphavirus (ONNV) virus Oropouche Bunyavirus (OROV) virus Peste negra Yersinia pestis bacteria Fiebre del Valle Rift Phlebovirus (RFV) virus
Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) SARS-Co-V virus Salmonellosis Salmonella spp. bacteria Shigellosis Shigellia spp. bacteria Sindbis Alphavirus (SINV) virus Viruela Variola major virus Staphylococcus Staphloccus aureus bacteria
I nfecciones con Streptococcus Streptococcus grupo A bacteria
T uberculosis Mycobacterium tuberculosis bacteria
T ularemia Francisella tularensis bacteria Virus del Nilo Occidental Flavivirus (WNV) virus
CORONAVIRUS
SARS
SARS
La primera enfermedad emergente con caracterísGcas de epidemia del siglo XXI, que afectó a 30 paises.
El virus del SARS es un nuevo virus perteneciente a la familia de los CORONAVIRUS. Transmisión: aérea a través de go5tas de Flüggue o por fómites contaminados por ellas. Fecal-‐oral.
Se le encuentra en el pulmón y en el tracto intes5nal fundamentalmente. Patología: En el pulmón provoca daño alveolar agudo: • Membranas hialinas, edema insters5cio-‐alveolar, conges5ón vascular • Proliferación de fibroblastos en el espacio inters5cio-‐alveolar • Proliferación de fibroblasto intra-‐alveolar: fibrosis pulmonar.
SARS
Es un cuadro de neumonía aVpica
SARS
• Afecta a adultos y niños mayores de 12 años.
• La infección asintomá5ca es excepcional
• Mortalidad global de 12% por SDRA y FMO.
• Factores de mala evolución son: • Edad > 60 años (mortalidad del 43%-‐55%) • Comorbilidades • Síntomas a^picos • Elevada LDH al ingreso.
SARS
§ Periodo de incubación entre 2 y 12 días (media de 4 a 5 días) .
§ Fase de pródromos Inicio brusco: Fiebre > 38⁰C, escalofríos, mal estado general, cefalea, mialgias.
§ Fase de afectación respiratoria a los 3-‐5 días: Tos no produc5va, hipoxemia, disnea que podría progresar a fallo
respiratorio. Diarrea acuosa (20%) El paciente requiere hospitalización.
Durante los periodos de incubación y asintomáGco Los pacientess NO transmiten la enfermedad
SARS
En el 25% afectación grave de la función respiratoria: SDRA
UMI
SARS
Hallazgos de: • Laboratorio: Hipoxemia grave.
Linfopenia, Trombocitopenia, ↑ LDH, ↑ ALT, ↑CPK.
• Radiológicos: Infiltrados inters5ciales bilaterales (aparecen precozmente)
DiagnósGco eGológico: • PCR-‐RT en dos muestras de localizaciones diferentes: tracto respiratorio, heces, suero y plasma. • Test serológicos (ELISA) se posi5viza a las dos semanas del inicio.
Tratamiento: • Soporte de funciones • Se han u5lizado glucocor5coides y an5virales con resultados inciertos.
Prevención: • Medidas de barrera estrictas:
• Vacuna: varios 5pos en estudio • AnGcuerpos monoclonales humanizados: también en estudio
SARS
SARS
A pesar de la falta de un tratamiento e5ológico o de
una vacuna, efec5vos frente a la enfermedad, la
epidemia se controló en todo el mundo con la
instauración de :
• aislamiento estricto precoz
• cuarentena de los contactos
• estrictas medidas de control de la infección.
Coronavirus: MERS
Aislado por primera vez en 2012 en Arabia Saudita
En 2013
Coronavirus: MERS
En Febrero 2015 : EEUU, Argelia, Egipto, Irán, Austria, Italia, Holanda, España, Turquía, Grecia, Malasia Filipinas
971 casos confirmados 65% varones 356 muertes
Coronavirus: MERS
DiagnósGco: Detección en muestra respiratoria por PCR-‐RT
Tratamiento: De soporte
Mortalidad del 42%
MALARIA
200 millones de casos (124-‐283 millones)
584.000 muertes (367.000-‐755.000) 90% en África 78% niños < 5 años.
Malaria
Es uno de los mayores problemas de salud a nivel mundial.
El 40% de la población, 3.400 millones de personas, está en riesgo de contraer la enfermedad, sobre todo en el África subsahariana y Sureste Asiá5co.
Malaria
Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plamodium ovale o knowlesi
Periodo de incubación: de 12 a 35 días, aunque depende de la especie: P falciparum 14 días
Malaria
Malaria
Microscopía ÓpGca: es el “GOLD STANDARD” del diagnós5co: • Extensión de sangre en capa fina (gota fina) o en capa gruesa (gota gruesa) • Tinciones de sangre periférica: Giemsa, May-‐Grünwald-‐Giemsa, Field y Leisham.
Debe realizarse c/12h durante los 2-‐3 primeros días
Pruebas de diagnósGco rápido: • PCR múlGple. Detecta parasitemias muy bajas. Altamente sensible y específica. Podría ser el método diagnósGco de referencia si estuviera al alcance de todos. • Detección del an^geno de la HRP-‐2 (proteína rica el his5dina que produce el Plasmodium y se libera a la sangre). No reemplazan al fro5s.
Diagnós;co parasitológico
Malaria Forma No complicada
Clínica inespecífica: Escalofríos. Fiebre paroxís5ca / 48-‐72h, taquicardia, taquipnea, malestar general, cefalea, náuseas, vómitos, convulsiones en niños. Sudoración, Esplenomegalia, hepatomegalia, anemia y moderada ictericia.
Mejoría rápida tras el tratamiento.
Laboratorio: Anemia, trombocitopenia, elevación de transaminasas y bilirrubina, moderada coagulopa^a, elevación del BUN. Parasitemia: < 5.000 parásitos / µL de sangre o < 0,1% de hema^es parasitados.
Malaria sintomáGca sin signos de gravedad ni evidencia clínica o analíGca de disfunción de órganos.
Malaria
• Infectados por Plasmodium falciparum. • En área endémica:
• niños < 36 meses • mujeres embarazadas • pacientes con HIV • personas con desnutrición
• Individuos que no han tenido exposición previa a la malaria, o que han dejado de tenerla durante años, y son infectados en viajes o estancias ocasionales en zonas endémicas. • Formas no complicadas no tratadas.
Poblaciones con riesgo de desarrollar Malaria complicada o grave:
Forma complicada o grave
Malaria
• Alteración de conciencia habitualmente con convulsiones (malaria cerebral). • Estado de postración extrema • Anemia grave por hemólisis • SDRA • SHOCK • Fracaso renal con hemoglobinuria • Fallo hepá5co • Hemorragias • Otras disfunciones orgánicas
Complicada:
Mortalidad del 10 -‐ 20%, con tratamiento
Parasitemia relevante, más alguno de los signos y síntomas siguientes, sin otra causa que los jus5fique.
Clínica
• Hipoglucemia < 40mg/dl ( neoglucogénesis y deplección de glucógeno hepá5cos, consumo) • Acidosis metabólica: bicarbonato < 15mmol/l • Hiperlactacidemia: lactato>5mmol/l • Anemia normocíGca grave: Hb <7g/dl, Hct < 20% en adultos.
Hb < 5g/dl, Hct < 15% en niños • Hemólisis masiva • CoagulopaVa • Hemoglobinuria • Elevación de la creaGnina plasmáGca • Parasitemia: >2% de hemaVes parasitados o 100.000 parásitos/μl en zonas de transmisión de baja intensidad, o >5% de hemaVes parasitados o 250.000 parásitos/μl en zonas de alta intensidad de transmisión
Malaria Complicada: Laboratorio
Malaria Tratamiento M. no complicada
Elección AlternaGvo
P. falciparum Combinados de artemisina: artemeter + lumefantrine dihidroartemsinina + piperaquina artesunato + amodiaquina artesunato + mefloquina artesunato + sulfadoxina-‐pirimetamina atovacuona más proguanil
artesunato + tetraciclina o doxiciclina
o clindamicina
quinina + doxiciclina o clindamicina
P. vivax
cloroquina + primaquina P-‐ ovale P. malariae
Malaria Tratamiento M. complicada
Elección AlternaGvo
artesunato IV ( 24h como mínimo) Posteriormente
artemeter + lumefantrine VO
quinina IV + doxiciclina o clindamicina
Fiebres hemorrágicas
Fiebres hemorrágicas virales
Producidas por virus pertenecientes a cinco familias: • Togaviridae, Arenaviridae, Filoviridae, Bunyaviridae y Flaviviridae. • Se encuentran en África, América, Asia y Europa. • Hay más de 15 especies de virus que las producen
Dengue-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐Flavivirus (DENV) Ébola-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐Filovirus (EBOV) Chikungunya-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐-‐Alphavirus (CHIKV)
Transmisión por vectores, o contacto directo.
Fiebres hemorrágicas virales Patogénesis común: • Daño vascular por: lesión endotelial, ac5vación del complemento, efecto de citoquinas y mediadores inflamatorios. • Alt. de la coagulación: trombocitopenia (por supresión o consumo), disfunción plaquetaria, disminución de la producción de factores de coagulación, CID. • Disminución de la respuesta inmune: favorece la replicación vírica incontrolada. • Fallo orgánico: por acción directa del virus o secundario a la respuesta inflamatoria. Manifestaciones clínicas: 1.-‐Daño vascular:
• fragilidad capilar: “prueba del torniquete” posi5va. • aumento de la permeabilidad capilar: fuga de plasma a los tejidos, lo que ocasiona: hipotensión, shock, edema pulmonar, derrame pleural, pericardiGs.
2.-‐Manifestaciones hemorrágicas de diferente intensidad. 3.-‐HepaGGs de grado variable: de leve a fulminante 4.-‐Insuficiencia renal, por hipovolemia o por daño renal directo. 5.-‐EncefalopaVa secundaria a alteraciones metabólicas o por invasión directa del SNC.
DENGUE
Dengue Epidemiología
Dengue
• Actualmente: 40% de la población mundial vive en áreas de riesgo. • Es endémico en más de 100 países tropicales y subtropicales. • La OMS esGma una incidencia de 50 a 100 millones de casos anuales. • Es la enfermedad transmiGda por vectores más frecuente en América del sur.
Epidemiología
Dengue
El agente del Dengue es un virus ARN: Familia: Flaviviridae Género: Flavivirus
Se conocen varios sero5pos: DEN-‐1, DEN-‐2, DEN-‐3 y DEN-‐4
Transmisión por la picadura de mosquito: Aedes aegyp? y Aedes albopictus. (En la actualidad extendidos por todo el mundo) Demostrada aunque rara: por tranfusión de sangre infectada, transplante de órganos, transmisión materno-‐fetal.
Epidemiología
Dengue Fases y Formas Clínicas
Dengue clásico o
Fiebre del Dengue
Dengue grave: • Dengue hemorrágico • Shock del Dengue
Hasta en el 80% puede ser asintomá?co o con clínica muy leve. Tras un periodo de incubación de 2-‐7 días se inicia la enfermedad bruscamente y se desarrolla tres fases:
* Fase febril * Fase crí5ca * Fase de recuperación
Dengue
Dengue clásico: dura entre 2 y 7 días • Fiebre alta ≥ 39⁰C de aparición brusca, más al menos dos de los siguientes síntomas: • Cefalea, dolor retro-‐orbitario, mialgia, artralgia, rash maculopapular, hemorragias benignas, leucopenia.
Clínica
Dengue Fase Crí;ca
Dengue clásico
SIGNOS DE ALARMA: Dolor y distensión abdominal Vómitos persistentes Aumento del líquido extravascular Sangrado Iriitabilidad, letargia Hepatomegalia>2cm Aumento del Hct y caida de plaquetas
Curación
Dengue grave: • Dengue hemorrágico • Shock del Dengue
Dengue Clínica Dengue hemorrágico: cuatro criterios
• Fiebre en los úl5mos 2-‐7 dias. • Signos hemorrágicos, al menos uno de los siguientes:
Test del torniquete o de Rumpel-‐Leede posiGvo, petequias, equímosis, púrpura, hemorragias de las mucosas, del tracto gastrointes5nal, lugares de punción, otros.
• Tombocitopenia ≤ 100.000 cel/mm3
• Extravasación de plasma por aumento de la permeabilidad manifestado por al menos uno de los siguientes:
§ Incremento del Hct en más del 20%. § Caída del Hct superior al 20% del basal tras administración de volumen. § Derrame pleural, asci5s, hipoproteinemia.
> 500.000 casos 24.000defunciones
Dengue Clasificación de la OMS para:
Dengue Hemorrágico y Shock del Dengue
Dengue
Síndrome de Shock del Dengue: Presencia de los cuatro criterios del Dengue hemorrágico, más evidencia de fallo circulatorio, secundario a hipovolemia. Dolor abdominal intenso, vómitos, I.respiratoria, hemorragias, inquietud. Tiene una mortalidad superior al 40%
Clínica
Dengue Diagnós;co microbiológico
Cul5vo: suero, plasma, tejidos Detección del genoma: PCR, Detección del Ag: radioinmunoensayo, inmunohistoquímicas, Detección de Ac: serologías (ELISA)
Dengue Evolución Clínica
Dengue Tratamiento
§ No hay tratamiento e5ológico.
§ Tratamiento de soporte: • Monitorización • Rehidratación, control del dolor y la hipertermia. Tratamiento del shock, de la anemia, soporte ven5latorio.
§ Están en marcha estudios con: • Moduladores de la respuesta inmunológica (cor5coides, cloroquina, ácido micofenólico) • Ihibidores de la replicación viral (ribavirina)
§ No hay vacunas ú5les en la actualidad. Hay varias líneas de inves5gación pero pasarán varios años hasta poder aplicarlas.
ÉBOLA
Ébola
Familia: Filoviridae Género: Filovirus
Es un Virus RNA monocatenario
Se conocen cinco sub5pos: 1976: SubGpo Zaire: letalidad 88%
SubGpo Sudán: letalidad 53% 1898: SubGpo Reston: iden5ficado en EEUU (monos importados de Filipinas), Italia,
China y Filipinas. No produce enfermedad en humanos 1994: SunGpo Thai o Costa de Marfil: un cien^fico se contagió autopsiando a un chimpancé. Fue tratado en Suiza 2005; SubGpo Bundibugyo: letalidad 25%
FRUIT BAT
• Es una zoonosis • Reservorio: más probable, el murciélago
• Huésped: los grandes simios y el hombre
• Contagio: contacto con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de individuos infectados.
Ébola
Ébola
1876,1977,1995,2007,2008,2012
1976,1979,2004,
2000,2007, 2012
1994,1996,2001 2001,2002,2003,2005
2013
Ébola 2013
El primer caso apareció en Guinea
Conakry, el 2 de diciembre de 2013,
cuando un niño de dos años contrajo la
enfermedad en la localidad de Meliandou,
en la región de Guékédou.
Ébola
Report 29 de marzo 2015
Ébola
66,2%
44,6%
31,7%
41,5%
Ébola
Ébola
Ébola Contacto directo: (a través de membranas mucosas o de soluciones de con5nuidad de la piel) con fluidos corporales de personas infectadas vivas o muertas Contacto indirecto con superficies o materiales contaminados por fluidos procedentes de una persona infectada No se transmite a través del agua ni por vía aérea, En humanos la transmisión aérea se ha idenGficado en: trabajadores sanitarios expuestos a aerosoles generados durante los procedimientos médicos: aerosoles, oxigenoterapia, VM Los pacientes asintomáGcos NO transmiten la infección
Transmisión
Ébola Cuadro clínico Periodo de Incubación 2-‐21 días. Fase temprana: Los síntomas comienzan de forma abrupta entre el 4º-‐7 ºdia : Fiebre, escalofrios, malestar general, mialgias, cefalea, anorexia, vómitos y diarreas. (0-‐3 días)
Fase intermedia: Dolor abdominal con defensa, vómitos y diarrea profusos, rash maculopapular, hepaGGs, hipo. ( 3-‐10 días) Manifestaciones hemorrágicas en : conjun5vas, venopunciones, petequias, heces. Fase final: Shock, coma, SDRA ( suele ser secundario). I.renal. (7-‐12 días)
Fase terminal en el paciente que fallece: encefalopa^a, meningoencefali5s, hemorragias mayores, FMO.
Fase de recuperación en días o semanas: astenia, pérdida de peso, debilidad. Secuelas: uvei5s, hepa55s recurrente, orqui5s.
Ébola Laboratorio
• Leucopenia • Trombocitopenia • Elevación de transaminasas • Alteraciones de la coagulación: Protrombina , PTT, alargados • Proteinuria • Elevaciones de urea y cra5nina de causan prerrenal en fases precoces y renal en fases tardias • Alteraciones hidroelectrolí5cas secundarias a las pérdidas gastrointes5nales • Acidosis metabólica hiperlactacidemica
Ébola Diagnós;co
Síntomas + exposición al virus RT-‐PCR CulGvo viral en sangre, orina, secrecciones
La carga viral es directamente proporcional a la gravedad del cuadro y a la contagiosidad.
Ébola Tratamiento Soporte de funciones:
• Prevención y tratamiento de la deplección de volumen intravascular • Corrección de las profundas anormalidades electrolí5cas • Prevenir y tratar el shock y sus complicaciones. • Control y soporte de la oxigenacion. • Diuré5cos si precisa.
AnGbioterapia: frente a gérmenes entéricos AnGvirales: Favipivavir, Brincidofovir, Interferón, BCX4430, y AVI7537 Inmunoterapia:
• ZMAPP: mezcla de Ac monoclonales frente al virus Ébola • Plasma de convaleciente
Ébola
Estudio en marcha para probar la efec5vidad de una vacuna contra el EVE en Sierra Leona
cAd3-‐ ZEBOV: U5liza como vector un adenovirus de chimpancé al que se ha insertado un gen del virus Ébola rVSV-‐ZEBOV: U5liza un virus atenuado de la estoma55s vesicular (una enfermedad del ganado) uno, de cuyos genes ha sido reemplazado por un gen del virus Ébola
Vacunas
Ébola Medidas de bioseguridad de alto nivel: aislamiento estricto, EPI, presión nega5va, esclusa…
prevención y aislamiento
CHIKUNGUNYA
Chikungunya Deriva del dialecto MaKonde o Swahili y significa “el que se encorva” o “estar torcido”. La enfermedad cursa con fiebre e importantes artralgias que provocan la postura caracterís5ca.
Chikungunya El CHIKV es un virus ARN:
Familia: Togaviridae Género: Alphavirus
Trasmi5do por la picadura de mosquito:
Aedes aegyp? (Africa) Aedes albopictus (Asia ).
El virus se puede encontrar allí donde se encuentren los mosquitos vectores que lo
transmiten.
Chikungunya
(1,46 millones casos) (266.000)
2007: Italia (205 casos transmisión local) 2010: Francia
2013: 23 países del Caribe, América central y sur América (355.617 casos). USA (2.481 importados),
Puerto Rico e Islas Vírgenes (4.513 transmisión local)
Chikungunya Clínica fase aguda
Incubación entre 1-‐12 días
Chikungunya
§ A los 10 días, se recupera la mayoría de los pacientes. § En algunos persiste la sintomatología o vuelve a presentarse: • Reaparición de síntomas reumá5cos: poliartralgia
incapacitante. • Trastornos vasculares periféricos: Raynaud (20%) • Depresión, fa5ga general y debilidad.
La duración de esta fase es variable, pero puede durar hasta varios años.
Curso Clínico
Chikungunya Formas graves • No son frecuentes. • Se desarrollan en pacientes mayores de 65 años, o con comorbilidades. • Neonatos infectados por vía materno-‐fetal. • Síntomas:
§ Generales: insuficiencia respiratoria, shock sép5co, fracaso renal. § SNC: meningoencefali5s, polirradiculoneuri5s (Guillain Barré) § Oculares: re5ni5s, coroidi5s macular, iridocicli5s. § Nefri5s e insuficiencia renal aguda. § Discrasia sanguínea. Neumonia. Hepa55sPancrea55s. SIADH § Descompensación de patologías previas.
Requieren ingreso en un área de Medicina Crí?ca y su morbi-‐mortalidad es alta.
Chikungunya
Datos de laboratorio inespecíficos. • Leucopenia • Trombocitopenia • Elevación de enzimas hepá5cas • PCR y VSG altas.
EGológico: • Detección de material genéGco: RT-‐PCR (5 días antes hasta 7 días después del inicio de la clínica). • Detección de anGcuerpos (ELISA): IgM (5 días del inicio de la enfermedad hasta varios meses). IgG (al 15º y persiste durante años, protegiendo contra nuevas infecciones) • CulGvo de la sangre en las primeras semanas. Su sensibilidad es alta en fases precoces; luego, desciende significa5vamente.
Diagnós;co
Chikungunya: Diag. Diferencial con DENGUE CaracterísGcas clínicas y de laboratorio
Infección por CHIKV Infección por virus del Dengue
Fiebre (>39º) +++ ++
Mialgias + ++
Artralgias +++ +/-‐
Cefalea ++ ++
Rash ++ +
Discrasias sangrantes +/-‐ ++
ShocK -‐ +
Leucopenia ++ +++
Neutropenia + +++
Linfopenia +++ ++
Hematocrito elevado -‐ ++
Trombocitopenia + +++
Chikungunya
reposo acetaminofén o paracetamol AINES analgésicos narcó5cos cor5coesteroides abundantes líquidos
Enfermedad aguda
fosfato de cloroquina: No beneficio cor5coesteroides metotrexato programa de fisioterapia
Enfermedad subaguda y crónica
• No existe tratamiento viral específico Tratamiento
