LATIGAZO CERVICALY COLISIONES A BAJA VELOCIDADM. R. JOUVENCELLicenciado en Medicina.Doctor Licenciado en Derecho. Abogado.LATIGAZO CERVICALY COLISIONES A BAJA VELOCIDADbooksmedicos.org M. R. Jouvencel, 2003Reservados todos los derechos.No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro,ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ningunaforma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico,por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permisoprevio y por escrito de los titulares del Copyright.Ediciones Daz de Santos, S. A.Doa Juana I de Castilla, 22. 28027 MADRIDEspaawww.diazdesantos.es/edicionesediciones@diazdesantos.esISBN:84-7978-576-4 Depsito legal: M. Diseo de cubierta: ngel CalveteFotocomposicin e impresin: Fernndez Ciudad, S. L.Encuadernacin: Rstica-Hilo, S. L.Impreso en EspaaAl maestro Ricardo Hernndez Gmez.Mdico rehabilitador espaol.Nunca he credo en una labor poltica del autor,pero s social y humana. Si un escritor no es ca-paz de dar algo a los que no son capaces de ex-presarse, parte de su labor se pierde.ESPIDO FREIRE (El Pas, 6-3-2002)EXPOSICINDEMOTIVOS........................................................1.INTRODUCCIN.................................................................2.LESIONESCERVICALESPORACCIDENTESDEVEHCULOSAMOTOR.............................................................................3.DISTENSIN, ESGUINCE, LUXACIN...................................4.CONCEPTODEWHIPLASH(LATIGAZOCERVICAL).................5.ESPECTROCLNICODELOSSNTOMASRELACIONADOSCONWHIPLASH.........................................................................6.CRITERIOSDECLASIFICACINDELESGUINCECERVICALYTRASTORNOSASOCIADOS.................................................6.1.Graduacin de la lesin por esguince cervical, ensuafectacinalaspartesblandas,colacionandola clnica...............................................................6.2.Clasificacin delos Trastornos Asociados alEs-guinceCervical(TAEC),delGrupodeTrabajoQubec Sur...........................................................6.3.Disfuncindelaarticulacintemporomaxilar(ATM)ywhiplash.Especialincidenciaenelmecanismo ............................................................6.4.Valoracin funcional de la cervicalgia .................7.CAUSAYMECANISMO. DINMICADELWHIPLASH..............7.1.Modelo mecnico del raquis cervical ...................7.2.Tipos de colisin y choque ...................................7.3.La vrtebra como mazo........................................ndiceXIXV15911131717192031353940437.4.Dinmica cualitativa del impacto posterior a bajavelocidad..............................................................Anexo.............................................................................8.ESPECIALCONSIDERACINDELACADENACINEMTICAABIERTAINVERTIDA(CCAI)..............................................9.TIPOLOGADELALESINCERVICALSEGNELTIPODEVE-HCULOIMPLICADO...........................................................9.1.Usuarios de vehculos ligeros ...............................9.2.Usuarios de transportes ligeros ( 6 d:4. Cinemtica del lesionado y datos relacio-nadosPunto de partida (plaza ocupada en el vehculo):Posturapre-impacto:orientacindelacabeza(inclinacin D.o/I.o; rotacin D.o/I.o):Elementos de retencin y seguridad (cinturn,apoyacabezas,airbag n.o,casco),preci-sando: Sistema de proteccin (activo/pasivo): Distancia occipucio reposacabezas: menor de 5 cm, entre 5-10 cm., mayor de 10 cm.: Relacin altura reposacabezas cabeza del ocupante (toman-do como referencia la mxima altura de ambos): ngulo de inclinacin del asiento del ocupante en el momen-to del impacto.Desplazamientodelconductor/ocupantes(global,segmentario,reacciones motricas, posibles gestos defensivos, eyeccin); cadenascinemticas (cerradas, abiertas, abiertas invertidas):Coordenadasdesituacin(encasodeatropello:norte...-sur...;este... - oeste...):182 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDADResistencias internas (huellas, vestigios en el habitculo, signosexternos, proyeccin entre los ocupantes), y contactos en general:Posicin de la vctima post-impacto:Efectos estimados de la absorcin de la energa cintica a raz delimpacto:Tiempo de reaccin previsible:Factores de agravacin: efecto fatiga (tiempo de permanencia enel vehculo interrumpida con pausas, ininterrumpida), medica-mentos, drogas, enfermedades, procesos latentes, etc.:Condiciones de evacuacin (tiempo de espera; terrestre cuali-ficada, no cualificada, area):5. Explicacin razonada de la patognesis de las lesionesOtros elementos explicativos:Lugar, fecha y firma,19.5. LMITES DE LA FUNCIN PERICIALEN LA DESCRIPCIN DE LAS SECUELASEN CONTEMPLACIN DEL BAREMOANEXO A LA LEY 30/1995La Ley 30/1995, de 8 de noviembre, de ordenacin y supervisinde los seguros privados, que ha sido estimada como aplicable para lavaloracin de los daos ocasionados a las personas por accidentes decirculacin, aade a su texto un baremo donde se recogen un listadode secuelas, por otra parte, hartamente incompleto, tanto que, en laestrechez de ese marco legal se presenta con frecuencia la secuelaimposible, por mucha analoga que se pretenda aducir.ASPECTOS PERICIALES 18319.5.1. Valoracin mdica del dao versus valoracin del dao.19.5.2. Hacia una mayor rigor terminolgico.19.5.3. Rigor descriptivo de la secuela, sin subsumir una catego-ra lesional en otra.19.5.1. Valoracin mdica del dao versus valoracindel dao13Laestimacinmdicadeldaocorporal,alamparodelaLey30/1995, y en atencin al baremo del anexo a la misma sistemapara la valoracin de los daos y perjuicios causados a las personasen accidentes de circulacin ha de ser precisada en su alcance y l-mites, con el fin de que el facultativo mdico, en el ejercicio de susfunciones, no se tome competencias que no le son propias.Tanto es as que el mdico, en materia de dao corporal, seha de limitar a dar una valoracin, desde su perspectiva, de los he-chos clnicos, pero nunca calificar el dao y mucho menos el per-juicio; por lo tanto no ha de puntuar, pues esto supone introdu-cirseeincidirdirectamenteencriteriosdeterminantesdelaindemnizacin.Lalaborpericialdelmdico,ysegnescribeCasasEstbez(1994)14, se ha de preocupar de que se vean cumplidos los siguientesextremos:El informe ha de ser suficientemente descriptivo. Ha de deter-minar, no slo cul sea la lesin o lesiones, sino que tambin ha deexpresar cules han sido sus consecuencias: duracin de las lesioneso tiempo de curacin, y tiempo de incapacidad; secuelas resultantes yen caso de incapacidad, precisando si sta es para todo trabajo, slopara el habitual, o para toda actividad, y si dicha incapacidad es de-184 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD13El presente epgrafe y el siguiente se han tomado del Manual del Perito Mdico,edicin 2002, pp. 43-51. Ediciones Daz de Santos, Madrid, 2002.14CasasEstbez,J.,Valoracindelavidaeintegridadfsica,enRuizVadillo(coordinador). La responsabilidad civil derivada del delito: dao, lucro, perjuicio y va-loracindeldaocorporal.CuadernosdeDerechoJudicial,XVIII,ConsejoGeneraldel Poder Judicial, Madrid, 1994, pp. 139 y ss., segn cita de Fernndez Entralgo, J., enApuntes sobre la valoracin y resarcimiento del dao corporal. La Reforma del sistemarearcitorio en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, en Revista Espaola del Dao Cor-poral, vol. II, n.o3. Ediciones Daz de Santos, S. A., Madrid, 1996.bida a la naturaleza de las lesiones o a otros factores de riesgo exis-tentes en el lesionado.Las secuelas requieren no slo su descripcin, sino tambin la in-dicacin del mtodo seguido para su valoracin; debiendo determinarjunto a la cuantificacin de la limitacin, la incidencia de la misma enla funcin del miembro u rgano afectado. Es decir, si se seala unalimitacinenlaflexindeunaarticulacin,ademsdesugrado,han de precisarse las consecuencias funcionales de esa limitacin, in-dicando, v. gr., si la limitacin de una flexin impide o no la funcinde agarrar.Han de quedar suficientemente determinadas descriptivamente,sin que se exija al mdico informante una calificacin, que es emi-nentemente jurdica las posibles limitaciones estticas, psqui-cas, morales, sexuales, y extracorpreas todas ellas indemni-zables, precisando su alcance.Por su parte, el juez, en el papel que le es propio, ha de aplicarsecon esfuerzo y dedicacin al estudio en este campo, para alcanzar laadecuadapreparacin,pueseljuezsiguediciendoCasasEstvez,debe contrastar si el tiempo de curacin o de incapacidad est o nodentro de las medias establecidas, y la desviaciones aceptables. Es de-cir, debe comparar lo consignado en los informes mdicos, con lostiempos medios de curacin de cada lesin, para personas normalescon tratamiento correcto; y constatar si hay coincidencia, indagandoensucasolascircunstanciasqueprodujeronlaanormalprolonga-cin...15ASPECTOS PERICIALES 18515Algunos autores estiman que en la prctica existe una insuficiente preocupacin porlas cuestiones de hecho. As, Muoz Sabat, L., en Tcnica probatoria, pp. 17 , 18 y 19,editorial Praxis, S.A., Barcelona, 1983, y bajo el epgrafe El desprecio de los hechoshacelasiguientereflexin:Hastaelpresentelacienciadelderechohadedicadosuatencin preferentemente a los conceptos, olvidndose muy a menudo de los hechos, cuyoestudio sigue relegado a un segundo trmino. El autor trae a colacin las opiniones dedestacadasfigurasdeladoctrina,as:Necesitamosjuecesfactistasmsquejuristas(Sentis Melero); atinadamente opinaba Carnelutti cuando escribi: Una curiosidad de laciencia del derecho es que todos los juristas hablan continuamente del hecho jurdico, peroni uno slo se preocupa de explicar al lado del adjetivo jurdico el sustantivo hecho que losostiene. El hecho en si mismo es una especie de isla misteriosa en el reino del derecho.Y agrega Muoz Sabat: Hay que hacer un esfuerzo para superar ese sentimiento de vul-garidad del hecho, a la vez que cree que la LEC aporta suficientes mecanismos para po-der ser utilizada segn las actuales necesidades, si bien para ello hay que hacerlo con lasuficiente valenta.A lo anterior, Fernndez Entralgo16agrega:Obviamente,porqueelinstructoryelrganosentenciadornoson expertos en Medicina, estas eventuales desviaciones de la nor-malidad habrn de ser puestas de relieve con la adecuada explicacincientfica complementaria por el perito informante.Con todo este material, el rgano jurisdiccional asignar la pun-tuacin correspondiente, dentro de los mrgenes fijados en las tablasdel sistema configurado en el Anexo de 1995.Noseolvideque,comoadvierteRodrguezJouvencel(1996),ste no es un baremo para uso mdico, sino una tabla que recoge le-siones y secuelas clnicas con el fin de que en atencin al informe tc-nico (mdico, en este caso) el juzgador, as como los defensores de laspartes en litigio, sepan dnde ubicarlas, o aproximarlas en conexincon el Anexo que contempla la Ley. Es, por lo tanto, improcedenteque el mdico aluda a valores de puntuacin (a veces con la aquies-cencia de algunos jueces y fiscales, tolerando una situacin que lesviene holgada), pues, al hacerla as se est entrometiendo en laboresque no le ataen, invadiendo el terreno de la estricta calificacin jur-dica....Algunoshanqueridoentenderque...elestablecimientodelapuntuacin por parte del mdico es slo una propuesta auxiliar de va-loracin que formula al juez para que l decida. Se trata de una pro-puesta, al igual que acontece con cualquier dictamen pericial. Nadams y nada menos que una importante propuesta de carcter cientfi-co y prctico. El perito propone y el juez dispone17.Pero lo transcrito en el prrafo anterior ha de ser rebatido: de unladoesobvioqueeldictamenpericialenmodoalgunovinculaaljuez, por lo que el argumento en tal sentido sobra. Por otra parte, yesta es la cuestin, el dictamen pericial se ha de circunscribir al te-rreno profesional especfico para el que se reclama; el perito, en este186 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD16FernandezEntralgo,J.,Apuntessobrelavaloracinyresarcimientodeldaocorporal. La Reforma del sistema resarcitorio en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, enRevista Espaola del Dao Corporal, vol. II, n.o3. Ediciones Daz de Santos, S. A., Ma-drid, 1996.17Goriz Quevedo, J., citando a Medina Crespo, M. (que se remite a la Jornada Euro-pea de Valoracin del Dao Personal, nov. 97), en Responsabilidad en Accidentes de Cir-culacin, en Jornadas celebradas en el Colegio de Abogados de Salamanca, en colabora-cin con el Foro Jurdico Pelayo, Salamanca, 22 de octubre de 1999.caso, ha de ilustrar sobre aquellos hechos en los que posee conoci-mientos de naturaleza cientfica, nada ms.En sus propuestas y conclusiones, en ningn momento se podrsalirdeloscaucesconcretossobrelosquehadeversarsudicta-men: exposicin y discusin, proponer y concluir, pero siempre enmateria de hechos.La aludida propuesta auxiliar, siendo correcta, sin dudaseraimportante; ms an: de gran trascendencia, pero desborda la parce-ladeloshechos,invadiendoterrenojurdico,hastaelpuntoqueplanteada en forma impertinente puede venir a aadir elementos quepor su exceso pudieran perturbar el tan necesario sosiego del juzgadorpara emitir sus resoluciones.Su carcter prctico es muy discutible; en el terreno mdico, enmodo alguno tiene un carcter cientfico: Todos los baremos son fal-samente exactos, falsamente cientficos (Van der Plas)18. Lo cient-fico, en lo que al facultativo atae, se remite al diagnstico correctodelalesinosecuela,suestadoevolutivoygradodeafectacin(leve, moderado, severo), junto a su descripcin en la forma en querepercute funcionalmente (en lo genrico, en lo especfico).La tasa barmica, que ha sido fuente de estudio y preocupa-cin en la doctrina jurdica francesa, es un elemento de aprecia-cin incierto, con la ilusin de exactitud matemtica, seala elmagistrado Barrot19, y aade que es evidente que la tutela mdicaenelcasodeaceptarelporcentajefijadolapuntuacinsehace notar de forma muy ostensible en cuanto repercute de formaautomtica en el montante de la indemnizacin a percibir (cues-tinnetamentejurdicaynoclnica).Deah,laimportanciaynecesidad del arbitrio judicial.La necesidad del arbitrio judicial es insustituible para contem-plar la singularidad del hecho en la proyeccin personal; tal singu-laridad en modo alguno es predecible. La propia definicin del tr-minobaremo(tabladecuentasajustadas)repugnacualquiercriterio de flexibilidad y es por ello incompatible con la naturalezahumana,lacual,igualmente,enlariquezadesusmatices,noseASPECTOS PERICIALES 18718Citado por De la Villa Gil, L., y Desdentado Bonete, A., Manual de la SeguridadSocial, p. 503, Editorial Aranzadi, Pamplona, 1979.19Barrot, Robert, Le dommage corporel et sa compensation, p. 311. Editions Litec,Paris, 1988.amolda, ni se explica, ni tampoco puede ser entendida, bajo el frreorigor cartesiano20.El arbitrio judicial no es otra cosa que la facultad conferida aljuez para resolver supuestos y situaciones no reguladas por la Ley, oqueencontrndosereguladassonoscuraseinsuficientes.Deaqunace la tutela judicial efectiva, y de ah tambin que sea el propio in-ters social lo que demanda ese libre arbitrio judicial, el cual, a todacosta, por encima de cualquier inters, debe de ser preservado y pro-tegido, y, en modo alguno, puede ser coartado. No se olvide que es lajusticia, junto con los jueces y tribunales encargados de su adminis-tracin,elltimoreductoquetieneelciudadano,losciudadanos,para resolver pacficamente sus conflictos.No se puede desnaturalizar la importante funcin a la que est lla-mado el juez hasta el extremo de querer convertirlo en una mquinacalculadora que obedezca los resultados de un programa informticopreviamente elaborado sobre el acatamiento de los dictados de apre-ciaciones mdicas (adems, carentes de valor cientfico), con la im-presin de que la valoracin del dao pasa a convertirse en la me-dicalizacin del perjuicio. La justicia ha de coronar otras cimas, otrasaspiraciones, que la sociedad espera siempre de ella.Por tanto, tales propuestas, insistiendo en ello, han de estar enarmona con estricto desempeo profesional de cada uno de losllamadosaintervenirprocesalmente,guardandoeldebidores-peto y distancia. Mantener lo contrario es decantarse abiertamen-teporlamedicalizacinenelresarcimientodelosdaosyperjuicios infligidos a las vctimas de este tipo de contingencias,infiltrndose en campo ms especulativo que tcnico-cientfico;tal especulacin es posible, pero ya dentro del regate dialctico delos defensores de las partes, junto a la audacia que han de impri-mir al desempeo de su oficio, haciendo propuestas de tanteo alcontrario. Pero en cualquier caso, tales propuestas se han de for-mular en el momento procesal oportuno, en correspondencia conel ejercicio profesional los abogados de las partes y, en su caso, elMinisterio fiscal.188 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD20Este prrafo y los dos siguientes proceden de anotaciones tomadas del artculo deopinin titulado Algunos comentarios al anexo del sistema para la valoracin de los da-os y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulacin (Ley 30/95), pu-blicado en Revista Espaola del Dao Corporal, vol. I, n.o2. Ediciones Daz de Santos,S. A., Madrid, 1995.Otra cosa es que algunos mdicos (por ejemplo, los dependientes,asalariados, o al servicio de entidades aseguradoras), a ttulo de notainterna hagan una estimacin en puntos, muchas veces por las difi-cultades que algunos letrados tienen para reconocer ciertos cuadroslesionales y llevarlos al baremo.Ahora bien, tales estimaciones mdicas suponen una desviacinde la estricta actuacin del facultativo, y, desde luego, nunca debenfigurar en un informe pericial. No han faltado crticas a esta forma deproceder,pudindosellegarapensarquelageneralizacindeestaprctica pretende favorecer el encronizamiento de conductas viciosasque con el tiempo se van dando por buenas, en la pretensin de quealgunos mdicos se tomen un protagonismo excesivo (de autnticosnegociadoresenelestablecimientodelmontoindemnizatorio),que obviamente no les corresponde, buscando, por sectores interesa-dos,marginarprofesionalmentealosletradosydefensoresdelasvctimas por hechos de la circulacin.Se comprende, adems, que si la puntuacin la hace el mdico elmargendeapreciacinjudicialsereducirdrsticamente(SantosBriz, 1995)21. La necesidad del arbitrio judicial es insustituible paracontemplar la singularidad del hecho en su proyeccin personal.Perolociertoesquelatendenciaapuntuarconstituyeunaprctica errnea que sigue todava muy arraigada, que algunos desa-rrollan bajo el excntrico epgrafe de consideraciones mdico-lega-les, y, adems, es lo que se ensea en algunas escuelas universitariasa los alevines de magister en Valoracin del Dao Corporal. Y es quelasmalascostumbrestardantiempoenperderse.Elautordeploraser reiterativo, pero hay lectores que en determinadas circunstanciasse empecinan en mostrarse torpes.19.5.2. Hacia un mayor rigor terminolgicoAn ms: si se ha de perseguir un avance en el rigor del uso delosconceptos,loquenoesotracosaquecaminarconlaideaquemueveelmotordelprogreso,lapropiaexpresinvaloracindelASPECTOS PERICIALES 18921Santos Briz, J., La indemnizacin de los daos personales y el baremo de la nuevaLey de Seguros, en la Ley, XVI, 1995, 3923, pp. y ss., segn cita de Fernndez Entralgo,J., Apuntes sobre la valoracin y resarcimiento del dao corporal. La Reforma del sis-tema resarcitorio en la Ley 30/ 1995, de 8 de noviembre, en Revista Espaola del DaoCorporal, vol. II, n.o3. Ediciones Daz de Santos, S. A., Madrid, 1996.dao corporal, referida a los mdicos que hubieran de cumplir talcometido,resultasumamenteaberrante,y,bajoestamismaptica,toma tintes de disparate, de esperpento, cuando se alude a los mdi-cos especialistas en valoracin del dao corporal.Dejando a un lado la utilizacin impropia engaosa del ttu-lodeespecialista22porlosquesedenominanenvaloracindeldao corporal, la valoracin mdica del dato no es lo mismo que lavaloracin del dao, ya que, en realidad, cualquier actuacin en estembito profesional (el del mdico) se ha de limitar a establecer un jui-cio diagnstico de las lesiones y secuelas, y las consecuencias fun-cionalesdelasmismas,yaconcarctergeneral(dficitfuncionalgenrico) ejemplo, para los gestos ordinarios de la vida diaria, yapara el desempeo de actividades concretas (dficit funcional espe-cfico, as, para el ejercicio de determinada actividad y oficio, dentrodel binomio o relacin lesin-tarea).Parece esto ltimo guardar distancia, por ser muy diferente, con latarea de valorar el dao, en este caso corporal. Y es que si real-mente se repara, de una forma ortodoxa, en el significado del trminovalorar y, en consecuencia, en el de valoracin, se comprenderenseguida.Y es que valorar es sealar el precio del algo; justipreciar y, porlo tanto, valoracin, indica sealamiento del valor o justiprecio deuna cosa, ponerle precio. Y, bajo estos presupuestos, la peritacinmdicahadedescribireldao,peronohacerunavaloracindelmismo, junto con las consideraciones mdicas (que no mdico-lega-les; no hay que hacer el ridculo) que estime oportunas.De cualquier modo, antes de valorar algo, habr que determinarsu sustantividad, los trminos y lmites de su existencia real, o lo quees lo mismo, antes de valorar un dao, tendr que ser descrito y de-finido: tratndose de un dao corporal, en una experiencia clnica,de lo que se trata, en estos casos, es de identificar la alteracin pato-lgica o entidad morbosa, ya en su categora de lesin o de secuela, ysu proyeccin funcional (genrica o especfica, como ya se ha aludi-do), y esto no es ms ni menos que alcanzar un diagnstico, un juiciodiagnstico, genuina actividad mdica.190 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD22Un ttulo que se presta a confusin: los mdicos especialistas universitariosen valoracin del dao corporal. Manual del perito Mdico, edicin 2002, pp. 341-343.Ediciones Daz de Santos, Madrid, 2002.Tal diagnstico, sin duda, muchas veces lo podr hacer un m-dico con conocimientos generales y que acte con una normal dili-gencia, y ms an hoy da, dado que los enormes avances tecnol-gicos aplicados en los diversos exmenes instrumentales facilitanmucho tal diagnosis, pues en otro tiempo se precisaba de un juiciomdico bajo una elaboracin mental mucho ms estrecha, con unaponderacin profunda de los sntomas del paciente, y de los signosclnicoshoyadostrassudetenidaexploracinfsicainmediata,y,adems, adjuntando la experiencia de autnticos especialistas.Pinsese,porejemplo,enunalumbociticacuyacausaestenuna hernia discal lumbar con compromiso radicular; esta patologa,hoyenda,mercedalastcnicasdeimagenyneurofisiolgicas,despus de un interrogatorio bien dirigido y una adecuada explora-cin fsica, cualquier mdico general puede diagnosticarla con abso-luta certeza.Por tanto, hasta aqu nada justifica la intervencin de unos titula-dos de forma engaosa, con pretensiones de exclusividad, como ga-ranta de la solvencia de su dictamen pericial.Por el contrario, ese mismo mdico general, y diligente, gozarmuchas veces de mayor credibilidad que otros que estn vinculadosde forma habitual en una relacin de dependencia laboral continuada(formalizadalegalmente,odehecho),enlaprcticairrenunciableante un hecho puntual, en clara dependencia de los administradoresde intereses de quienes han de responder econmicamente de impor-tantes indemnizaciones.En otros casos, no obstante, y, entre otros tambin, cuando se tra-ta del esclarecimiento de los hechos y de conocer la verdad pericialen el curso de una litis, se precisar el concurso de uno o varios es-pecialistas, con capacitacin profesional adecuada (mdico especia-listaentraumatologa,neurociruga,psiquiatra,radiologa,etc.).Llegada esta exigencia, se escapa a cualquier planteamiento enciclo-pedista del saber mdico, comn denominador del atraso en el quesubsiste todava en la actualidad la medicina forense oficial espaola(la de todos los das) y otros sucedneos, como los pretendidamentellamados mdicos especialistas en valoracin del dao corporal.Pero, en cualquier caso, trayendo a colacin de nuevo el matiz se-mntico, invocando el verdadero significado lingstico de las pala-bras en sus combinaciones, hay que establecer la diferencia entre laexpresin valoracin mdica del dao corporal y la valoracin delASPECTOS PERICIALES 191dao corporal. Entonces no habr lugar para la duda: el facultativomdico tiene que tener muy presente que no ha de sucumbir ante ten-taciones tan fenicias como la de actuar en calidad de tasador deldao, pues no es otra cosa que ponerle un precio, ocupacin que, ade-ms de fomentar malos hbitos, es inadmisible en el desempeo de suoficio, en cualquiera de sus formas. Y es que la figura del mdico-tasador no existe en nuestro pas, a menos las leyes del gobierno, enun futuro, dispongan otra cosa. He ah el disparate y tambin ah elesperpento.19.5.3. Rigor descriptivo de la secuela, sin subsumir una categora lesional en otraObsrvese que, con respecto a la tabla de secuelas contempladasen la Ley 30/1995 (08.11.95, B.O.E. 09.11.95, Ley, espaola, sobre laOrdenacin y Supervisin del Seguro Privado), la funcin del mdi-co ha de ser, en primer trmino, descriptiva. no interpretativa, enu-merando cada una de ellas; esto es, sin subsumir una categora lesio-nalenotra,almargendequedespus,unavezcumplidoconeseextremo,quierahaceresemdicolasconsideracionestcnicasquecrea oportunas.El dao corporal inferido a la vctima ha de desplegarse como fi-gurapolidricaindagandosureflejodesdedistintasperspectivas,nica forma de conformar el carcter de la secuela, de lo que se de-jar constancia en el informe pericial.Tratndose de secuelas cervicales, por ejemplo, el mdico infor-mante,ensucaso,describiryenumerarcomosecuelaslassi-guientes:cervicalgiaconirritacinbraquial;herniadiscalsinoperar, con sintomatologa; agravacin de artrosis previa al trau-matismo.Plasmado lo anterior, si as lo cree, el facultativo podr explicar.a modo de consideraciones mdicas, por ejemplo, que el origen deldolor cervical (cervicalgia) se debe a la hernia discal o/y a la artrosiscervicalagravada,etc....Yenatencinaesadescripcintcnica(descripcin de la secuela, como textualmente dice la tabla de laLey 30/95 en su encabezamiento), junto a las explicaciones que, enprrafo aparte el informante estime procedentes anadir, el juez ser elque ha de resolver la situacin fctica, calificndola, atendiendo a las192 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDADcircunstancias particulares del caso, considerando, pero no necesa-riamente acatando, las explicaciones periciales, o estimndolas en lamedida que estime oportuna. La configuracin de esas circunstan-cias particulares se nutre, sin duda, entre otros aspectos, de lo quelos facultativos mdicos en sus argumentos hubieran podido exponeren su momento, mas junto a otros, de interpretacin jurdica.Lasecuela,ensuconceptoterico(daoestable,definitivoeirreversible)determinaopuededeterminar,porunaparte,untras-tornointrnseco,exteriorizadoono,y,porotraparte,tomarunal-cance funcional: dolor, dficit funcional genrico gestos de la vidaordinaria o limitaciones ms concretas, de alcance profesional.De semejante modo se puede decir que la lesin-secuela, a partir deun orden clnico inicial, se ha de someter a un proceso interpretativo, enun iter de etapas sucesivas, proponiendo las siguientes fases:a) La lesin/secuela en su vertiente iconogrfica, o significante,esto es, la apreciacin de una estructura daada en cuanto ob-jeto en su forma fsica.b) La lesin/secuela en su vertiente iconolgica, o significado, re-presentacin psquica que se hace el explorador en tanto en-tiende e intuye un algo que conecta con la repercusin fun-cional del dao fsicamente contemplado.c) La lesin/secuela como signo-funcin, en la manera que esedoyanoquedadetenidoenlaetapaanterior(puramenteimaginativa,especulativa),sinoqueseconfiguracomounprocesoglobalenelqueelsignificanteyelsignificadosehan de apreciar en una confluencia que trasladada a la prcticase reconduce a determinadas exigencias funcionales (ya seanactividades domsticas, deportivas, laborales...).Lo expuesto en los apartados a) b), y c), evidentemente se remitea situaciones de hecho, y, en cualquier caso, probadas como tales, nodeben pasar desapercibidas para el juzgador en el mbito que le espropio.Materializadalasecuelacomodaoanatmico,estoes,lale-sin/secuela en su vertiente iconogrfica (as, hernia discal cervical,profusin...), necesariamente tal dao estructural, adems, ha de serapreciado jurdicamente en sus consecuencias, tomando en conside-racin, junto el dao fsico, el dao a la funcin y el dao a la vida.ASPECTOS PERICIALES 193Por ello: Eldaoanatmiconopuedehacerabstraccindeldaofun-cional . Elmenoscaboorgniconopuedeserabsorbido,involucradonicamente como menoscabo funcional;Ciertoquesehadichoqueformayfuncinestodofuncin(Letamendi), mas este es un criterio fisiolgico, funcional, clnico, entodo caso, en donde la anatoma cede su puesto a la fisiologa, bus-cadomuchasvecesdesdeposicionesdidcticas.Noobstante,enotros terrenos, como el jurdico, las cosas merecen una interpretacinms sutil, o, simplemente, otra interpretacin y anlisis.Una cosa es la secuela contemplada como dao a la estructura,mutilacin,atentado,ensuma,alaintegridadfsicadelindividuo,quebrantamientoorgnicoqueemergecomotaldaoaraz,porejemplo, de determinados hechos del trfico, y otra, las consecuenciasa partir de ese dao emergente, contabilizando dentro de estas con-secuencias, pretendiendo una autntica y completa vocacin repara-dora en el mbito jurdico, el sufrimiento fsico, la sensacin aflictivade la vctima, debido al dolor junto a las limitaciones funcionales queconlleve (ya genricas, ya especficas), y, en su caso, otros perjuicios,a la vez que tal derecho a la integridad podr ser invocado como underecho irrenunciable de la persona.Dentro de las categoras lesionales que como secuelas recoge elbaremo de la Ley 30/95 para la columna cervical, entre otras, las quesiguen: Cervicalgia. Hernia o Protusin discal - Artrosis post-traumtica.La Hernia, Profusin, Artrosis son trminos que aluden aldaoestructural,lesin-secuelaensuaspectoiconogrfico,deter-minado por un dao a la masa anatmica. La Cervicalgia, en cam-bio, ha de verse interpretada en su significado y repercusin, por loque tiene una dimensin funcional (signo-funcin), configurndose suseveridad colacionando factores, como el dolor (que a su vez se re-mite a una escala de intensidad), dficit funcional genrico, especfi-co, repercusin en la calidad de vida (ocio, expansin, recreo, limi-194 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDADtacin o imposibilidad de prcticas deportivas las habituales en lavctima hasta la fecha de accidente dao esttico (...a veces pro-ducido por el uso prolongado, o de dependencia de por vida, de de-terminada medicacin), daos futuros, danos potenciales.Enesteorden,insistiendoenello,hayquetenerpresenteunospresupuestos elementales en la proyeccin del dao orgnico, tantoque cualquier referencia sintomtica se presta a una primera discu-sin. No siempre, necesariamente, tiene por qu coincidir el dao or-gnico con sus manifestaciones funcionales y sintomticas.El concepto global de la lesin, como dao a la integridad biol-gica en toda su extensin ha de ser pues delimitado como dao es-trictamente orgnico y en su alcance propiamente funcional, tanto quehabrquetenerpresentelalocalizacindelalesincomotaldao orgnico, o dao en la estructura no siempre equivale a la lo-calizacin de la funcin (Pea Casanova).La lesin, bajo estas matizaciones, altera o puede alterar compo-nentes de un sistema funcional. Quiere esto decir que no siempre unaalteracin patolgica in situ es siempre responsable de una altera-cin funcional al mismo nivel.Por ejemplo, un callo hipertrfico en clavcula que curse con mo-lestiaslocales,puedeigualmenteaadirmanifestacinenelcuello,tanto que las secuelas en la clavcula determinan una descompensacinen la mecnica articular con repercusin esttica-dinmica cervical, porel desequilibrio provocado en el msculo Esternocleidomastoideo (omejorllamarleEsternocleidocipuciomastoideoSCOMpuessuinsercin, como recuerda Kapandji, parte del occipucio).Hay que tener presente: El dao funcional puede darse en ausencia de dao orgnico,o de dao orgnico no apreciado, no diagnosticado. Elmenoscaboorgnicopuedenodarmanifestacionesfun-cionales, al menos en un principio, o slo ser sentidas ante de-terminados umbrales o niveles de requerimiento fsico (um-brales de excitacin). Finalmente,daoorgnicoymenoscabofuncionalpuedencoexistir, como ocurre en gran nmero de ocasiones, siendo elprimeroelquemarcalapresenciadelsegundo,convaria-cionescuantitativasycualitativassegnsituacionesyexi-gencias.ASPECTOS PERICIALES 195A partir del fundamento cientfico expresado en prrafos prece-dentes,materializadoenloscorrespondientesextremosdehechopara la ocasin, ser en su momento, en el mbito procedente, cuan-do se harn, por quin corresponda, las interpretaciones legales que alamparo del arbitrio judicial se estimen como ms convenientes, bus-cando la calificacin jurdica adecuada al caso. Acatando este orden,en sentido amplio, el trmino dao se refiere a todo tipo de mal ma-terial o moral, ms concretamente, al detrimento o menoscabo queporlaaccindeotroserecibeenlapersonaoenlosbienes.Noobstante, no hay un concepto legal de dao, es mediante su adjeti-vacin como van apareciendo, progresivamente, las distintas clasesde daos, y, entre otras, los daos corporales23.Enunplanteamientogeneral,nohayqueconfundirperjuicioydao, en tanto que el dao es la prdida que se produce sobre lo queya se tiene; en cambio el perjuicio es la ganancia que se deja de ob-tenerporunacausacualquiera24.Elperjuicio,pues,esunodelosefectos, o consecuencias, que el dao acarrea.GmezdeLiado25recuerdaquedaoyperjuicioconstituyenconceptos principales en la funcin tutelar y reparadora del Derecho.Ambas voces se relacionan para completarse, puesto que todo daoprovoca un perjuicio, y todo perjuicio proviene de un dao.Dentro de los daos personales cabe situar pues el dao corporal,que es el que afecta a la integridad fsica y psquica, en tanto que eldao es moral en los casos en que recaiga en la esfera puramente es-piritual.Tradicionalmentesehanconfundidolasconsecuenciasdel dao corporal con los daos morales propiamente dichos. Sinembargo, siguiendo el criterio del bien jurdico del lesionado hayque distinguirlos de forma ntida, porque los daos morales son losque afectan al patrimonio espiritual del individuo, mientras que losdaos corporales, en rigor, son lesiones de la integridad fsica (ex-ternao interna) o psquica de la persona26.196 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD23Vicente Domingo, E., Los daos corporales: tipologia y valoracin, p. 47. J. M.Bosch-editor, S. A., Barcelona, 1994.24Diccionario Espasa-Calpe.25Gmez de Liao, F. Diccionario Juridico. Salamanca, 197926Vicente Domingo, E., o. c., pp.50 y 51. La autora tambin aclara: para nosotros, elque denominamos dao personal, queda claro que tiene un sentido ms amplio que el dedao corporal. Por el contrario, OCallaghan Muoz llama dao personal a los que afec-tan a la vida y la integridad de las personas.Lo referido no puede eludir el comn denominador que inspira elprincipio de la reparacin integral del dao, preconizando un resta-blecimiento de la situacin tan prxima como posible a aquella en lacual la vctima se hubiera encontrado sin la intervencin del hechodaoso27con la necesidad de descomponer las partidas de indem-nizacin en los conceptos reparables (st TS-penal-07.10.85). Lassecuelashandequedarsuficientementedeterminadas(descriptiva-mente, sin que se exija al mdico informante una calificacin, que eseminentemente jurdica) las posibles limitaciones psquicas, morales,estticas, sexuales y extracorpreas, todas ellas indemnizables, pre-cisando su alcance (Casas Estbez)28.Comentario finalViene a este artculo de la observacin de ciertas prcticas. As,hace algn tiempo, quien escribe pudo tener conocimiento de la dis-cusin pericial entablada privadamente por dos mdicos de compa-as de seguros que para la ocasin no mostraban coincidencia de cri-terios ni de intereses. Se trataba de una joven mujer, de menos de 25aos, que a raz de un accidente de trfico le quedaron, entre otras se-cuelas, una escoliosis dorsal grave y severa, la cual daba lugar a undaoestructuralimportanteunaacusadainsuficienciarespiratoriarestrictiva, y, adems, un manifiesto dao esttico. La falta de acuer-do estribaba en que el mdico que actuaba por conducto de la com-paa que tena que responder del pago del correspondiente monto indemnizatorio, pretenda que el dao esttico y restriccin res-ASPECTOS PERICIALES 19727Resolucin 75-7, Comit de Ministros del Consejo de Europa, relativa a la repara-cin de perjuicios en caso de lesiones corporales, Principio n.o1.28Dicho texto sirve como colofn de lo dicho en prrafos precedentes pues anota porun lado las obligaciones del mdico, habiendo de llenar ese cometido descriptivo en elque se ha ido insistiendo, al mismo tiempo que advierte el autor que el tcnico no ha deinmiscuirse en la calificacin jurdica de los hechos); por otro lado expresa tambin losconceptos indemnizables, posibles limitaciones..., precisando su alcance, todas ellasindemnizables. Casas Estbez, J., Valoracin de la vida e integridad fisica (1), en RuizVadillo (coordinador). La responsabilidad civil derivada del delito: dao, lucro, perjuicioy valoracin del dao corporal. Cuadernos de Derecho Judicial, XVIII, Consejo Generaldel Poder Judicial, Madrid, 1994, pp. 139 y ss, segn cita de Fernndez Entralgo, J., enApuntes sobre la Valoracin y resarcimiento del dao corporal. La Reforma del sistemaresarcitorio en la Ley 30/1995, de 8 de noviembre, Revista Espanola del Dao Corporal,Vol. I, n.o3, Ediciones Daz de Santos, Madrid, 1996.piratoria, no habran de anotarse como secuelas, pues estaba claroque la escoliosis acarreaba todo lo dems y por lo tanto lo dems ha-badeinvolucrarsesubsumirseenesedaovertebral,porlotanto ni siquiera merecan mencin. O, en su caso, se propona que deadmitir el dao esttico habra que bajar los puntos de la escoliosis.Pero tal reduccionismo y regateo debe de ser combatido.Se estima que en este caso lo correcto es hacer una descripcinde las secuelas a la vista de la letra de la Ley 30/95, absolutamentedetodasellas,puescasodeomitirestetrmiteeljuzgadorensuapreciacin va a estar carente de fundamentos de hecho para emitir deformacorrectasuresolucin,constituyendodelmismomodounaobstruccinalajusticia.Otracosaesquecumplidoloanteriorseaadan las explicaciones tcnicas que crea oportunas el mdico o m-dicos informantes, si as lo quieren. Y una vez que estos presupuestoslleguen al conocimiento de quien ha de juzgar, adoptar este mismo,en el desempeo de su cargo y bajo su responsabilidad, los criteriosque en su sana crtica le conduzcan a la calificacin jurdica (que yano fctica) del caso sometido a su decisin.Por otra parte, revela esto igualmente una grave desviacin en laquealgunosincurrenenelejerciciodelasfuncionesmdico-peri-ciales en la pretensin de que los mismos facultativos tomen un pro-tagonismoexcesivo,atribuyndoseprerrogativasimpropiasdesucondicin,comodeautnticosnegociadores,loqueasuvezesalentadonopocasvecesdesdesectoresinteresados,efectonefastoque cobra mayor atrevimiento cuando la desidia y la haraganera deotros se conoce, intentando. en definitiva, marginar procesionalmen-te a los letrados y defensores de las vctimas, y, si es posible tambin,el ninguneo del juez.19.6. HERNIA DISCAL O PROTUSIN CON SINTOMATOLOGA VERSUS HERNIA DISCAL O PROTUSIN SIN SINTOMATOLOGAA la Ley 30/95 (ley espaola sobre Ordenacin y Supervisin delSeguro Privado) no le han faltado crticas, como a su correspondien-te baremo (compendio de ignorancia mdica en un cuadernillo, re-curso del tonto o del indocumentado), que propugna un sistema in-quietante (y, a la vez, tan quieto que est!).198 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDADDicho baremo, en la tabla de secuelas recoge, entre otras, herniadiscal o protusin con sintomatologa, lo que parece dar a entenderque la hernia discal o protusin sin sintomatologa queda excluidade la estimacin de esa tabla de cuentas ajustadas, que lo que es unbaremo. y en consecuencia, en los trminos de la letra de la Ley, seest ante lo que se ha llamado la secuela imposible.En atencin a lo dicho, parece que en un rigor clnico deben ana-lizarse algunos aspectos, proponiendo, entre otros, los que siguen:1. El dao orgnico como entidad patolgica.2. La negacin de la sintomatologa: una afirmacin aventurada.3. Conceptos elementales de biomecnica vertebral.4. El dao orgnico actual sin sintomatologa como canaliza-dor de daos futuros.19.6.1. El dao orgnico como entidad patolgicaLa afirmacin diagnstica de hernia o protusin discal con osin sintomatologa, a cualquier nivel del raquis (cervical, dorsal olumbar) lleva implcito, sin duda alguna, la admisin de una dao or-gnico vertebral cierto, y que, tratndose del eje vertebrado, en modoalgunosehadetomarcomoirrelevante.Constituyedecualquiermodo un atentado a la salud y a la integridad corporal.Taldaoequivaleaunmenoscaboorgnicoquedeterminauntrastornointrnsecobastantecomoparaserinscritocomounase-cuela importante. La existencia de hernia discal o profusin discal im-plcitamente supone un deterioro discal, que, como se explicar msadelante, no est desprovisto de consecuencias futuras.Tratndosedelraquis,hayquerecordarqueloscuerposverte-brales, y el raquis en su conjunto, ha de ser interpretado desde un tri-pe aspecto29.ASPECTOS PERICIALES 19929Notas tomadas de De Seze, S., Djian, D., Maitre, M. Una radiografa vertebral. Edi-ciones Daimon, Barcelona, 1962. Destacan los autores que para designar el mismo rga-no, el latn propone vrtebra, de vertere, torcer, doblar, mientras que el griego se re-mite al trmino espondilo, de spondilus, columna. De esta forma el latn se centrasobre el movimiento (aspecto cintico), mientras que el griego significa el aspecto esttico(o de soten).a) aspecto esttico: de sostn del armazn humano;b) aspecto de proteccin: proteccin del sistema nervioso;c) aspecto cintico: de movilidad.19.6.2. La negacin de la sintomatologa: una afirmacin aventuradaPara el diagnstico y pronstico de las enfermedades la semiticaestablece clara diferencia entre sntomas y signos, en tanto que estosltimos, los signos clnicos de la enfermedad, pueden ser apreciadosdirectamente por el explorador, bien a travs del examen mdico in-mediato,porlosrganosdelossentidos,bienporlaexploracininstrumental. No ocurre as con los sntomas.La sintomatologa, en cualquier proceso orgnico, ha de ser re-ferida necesariamente, a la vivencia subjetiva del paciente, en la ma-nera que l y slo l es capaz de expresar, y en cierto modo cuantifi-car,lasensacinaflictivaqueensufuerointernoexperimentaysufre. La sintomatologa tambin ha de ser tomada en diferentes con-textos, tanto que, como se dijo en desarrollo precedente, el dao or-gnico puede no dar manifestaciones en un principio, o que tan slosean sentidas ante determinados umbrales o niveles de requerimientofsico (umbrales de excitacin), lo que lleva a la necesidad de plantearpruebas diagnsticas bajo carga.La realizacin de test isomtricos de carga, junto al anlisis com-putarizado de los espectros de frecuencia, con electromiografa de su-perficie,permiteobjetivareldolorlumbar,talcomoindican,entreotros, De Luca y colbs. (Boston, 1995; Spectral ElectromyograhicAssesment of Back Muscles in Patiens Low Back Pain UndergoingRehabilitacion; Spine, 1995, 20: 38-48).Siendoas,resultagratuitoafirmarqueellesionadopresentahernia discal o protusin sin sintomatologa, cuando quien ha sidovctima de tal dao manifiesta todo lo contrario, a la vez que talesprocesos, por su propia entidad, constituyen alteraciones en las que eldolor y otros sntomas son las manifestaciones habituales y perfecta-menteexplicablesdadaslascaractersticasdelareginanatmicadonde asientan. Y esto mismo en el terreno pericial lleva a una difi-cultadprcticamenteinsalvable,detalmodoque,enlostrminosapuntados,concluirconlainexistenciadesintomatologaparecepoco serio.200 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD19.6.3. Conceptos elementales de biomecnica vertebralLa unidad bsica y ms elemental del edificio raqudeo se llama ra-quioma, o segmento mvil de Jungahns (1931), que se define como elcomprendidoentredosvrtebrasadyacentesysuspartesblandas.Est pues formado por el disco intervertebral con las plataformas ver-tebrales limitantes, las articulaciones vertebrales posteriores y los liga-mentos vertebrales comn anterior, posterior, interarticulares, interes-pinoso y supraespinoso. En definitiva el raquioma viene determinadopor todo lo que existe o separa una vrtebra de otra, constituyendo es-tructuras no rgidas susceptibles de movimiento (Pastrana).En dicha unidad, el disco intervertebral tiene especial importanciafuncional, tanto para los requerimientos de naturaleza esttica comodinmica. El trabajo al que se ve sometido el disco intervertebral esconstanteeintenso,actuandocomoelementosdeamortiguacinytransmitiendo la presin que recibe en todas las direcciones (segn elprincipio fsico de Pascal); desempea funciones de un verdadero co-jinete hidrulico, siendo aplicables las leyes generales de la mecni-ca de fluidos.Un disco intervertebral deteriorado, por hernia o protusin, ancuando se haya querido valorar por el mdico sin sintomatologa,merma capacidad funcional del raquis, pues dicha capacidad, entreotros aspectos, est en funcin del nmero de unidades funcionaleselementales (raquiomas) disponibles efectivamente, siendo un factordeinterselllamadoindicadeldiscointervertebral(Lapierre),pues relaciona altura y superficie del disco (I = S/a).Otrasrealidadesbiomecnicaselementalesrecuerdanquelosdiscosintervertebralesactancomomuelles,debidoasuelastici-dad,devolviendoalcuerpoasuposicinanterior.Portratarsedecuerpos elsticos, la velocidad de movimiento de cada cuerpo, segnley elemental de fsica, es inversamente proporcional a las masas decolisin (Hernndez Gmez).19.6.4. El dao orgnico actual sin sintomatologa como canalizador de daos futurosSe comprende con facilidad que el dao irreversible en un com-ponente fundamental del eje vertebrado, cual es el disco interverte-ASPECTOS PERICIALES 201bral, impone una sobrecarga de trabajo sobre el resto de la estructuradel raquis, as en los otros discos, lo que sin duda genera un dao so-breaadido, que, adems, se har notar de forma progresiva.Un disco deteriorado, por hernia o protusin, an sin sintoma-tologa, perturba la normal transmisin de fuerzas en el reparto de lapresin intradiscal, pues dicha presin ya no puede recaer de formahomognea sobre todo el disco, vindose desplazada la fuerza de latensincomunicadaalanillofibrosodeldisco,pudiendo,cuandoporejemplosetratadeunaprotusin,precipitarsuruptura.Yesque le reparto de la presin intradiscal es esencial a efectos preventi-vos.Por eso mismo, por exigencias de naturaleza preventiva, una per-sona con un deterioro discal, hernia o protusin, an sintomatolo-ga, puede ver limitado su futuro profesional, vedando su dedicacina ciertas profesiones u oficios, pues ha de ser considerado no aptopara la realizacin de tareas que sobrepasen ciertos niveles de cargadetrabajo,comoaquellasenlasquesegeneraunapresindees-fuerzo sobre el raquis, de forma permanente, directa y prolongada du-rante la jornada laboral. De esta forma quien est diagnosticado dehernia discal o profusin discal sin sintomatologa, ver mermadassus posibilidades y expectativas laborales.Pero an sin llegar a tales extremos, la existencia de un procesovertebral con deterioro discal, por hernia o protusin an sin sinto-matologa, aboca a quien lo padece a ser vctima de un proceso in-volutivo precoz a nivel del raquis, de un envejecimiento adelantado,pues le condiciona una menor resistencia fsica, determinante parala aparicin temprana de manifestaciones patolgicas vertebrales,como las de tipo degenerativo consecuencia de aquella primitiva in-suficiencia vertebral valorada medicamento en un principio comosinsintomatologaEnconsecuencia,quiencumpliendolosre-quisitos de suficiencia diagnstica padezca hernia discal o profu-sin discal, an sin sintomatologa, va a ver inquietado su ruti-nario vivir, habiendo de adoptar en adelante ciertas precaucionesantelapretensindeejecutaryemprenderdeterminadastareas,incluyendoenestecontextoalgunosgestosdelavidaordinaria,obligndole igualmente a extremar determinadas normas de higie-ne postural.Quiere esto decir que dicha insuficiencia vertebral, en este casopor hernia o protusin sin sintomatologa, en cualquier caso ha de202 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDADser tenida muy en cuenta en tanto que va a ser fuente de daos futu-ros,nomeramentepotencial,entendiendocomodaofuturoaquelque sin poder someterlo a plazo definido de antemano, se sabe, sinembargo, que ciertamente se va a producir, en tanto que el dao po-tencial entra dentro del campo de lo posible, enlazando con el con-cepto de riesgo, y que, por lo tanto, a diferencia del dao futuro, nonecesariamente ha de tornarse en realidad30.Por todo ello, dicha secuela ha de encontrar compensacin en elmbito que les es propio, el de la recta y justa pacificacin de los con-flictos, pero habiendo de subrayar que han de ser tomadas en consi-deracintodassusconsecuencias.Elmismomenoscabo,probadosu nexo causal con, por ejemplo, determinados hechos del trfico, nopuede eludir el compromiso legal que preconiza el restablecimientode la situacin tan prxima como posible a aquella en la cual la vc-tima se hubiera encontrado sin la intervencin del hecho daoso, ar-gumentacin jurdica incontestable dentro del marco que inspira a suvezelprincipiodereparacinintegral.Dichocompromisoigual-mentetampocopuedepermanecerajenoalesfuerzocomunitariopara la unificacin y armonizacin de las reglas jurdicas entre losdistintos Estados miembros.19.7. ESTADO ANTERIOR SILENTE QUE EMERGE A RAZ DEL HECHO TRAUMTICOConfrecuencia,quizsexcesiva,loshayqueestimanquelasmanifestaciones cervicales que presenta el lesionado se deben a unaagravacin de patologa previa, agravacin de artrosis previa altraumatismo.ASPECTOS PERICIALES 20330Quiz pueda tener inters para algunos la siguiente referencia: la Audiencia Pro-vincial de Lrida (Espaa) ha indemnizado a un paciente al reconocer como secuela elriesgo de que en el fiuturo se produzca una trombosis distal, no de que llegue a produ-cirse, sino de la posibilidad de que se materialice (Diario Mdico, 30.05.02. Ms datossobre la sentencia en www.diariomedico.com). Pero en el caso del dao vertebral que haservido para la discusin precedente, la lesion discal querida como sin sintomatologano ha de encuadrarse en un contexto de mero riesgo sino, insistiendo en ello, de dao fu-turo, por lo tanto se trata de un hecho cierto que se va a producir, an no pudiendo pre-cisar cuando.Frente a tales afirmaciones cabe decir:La patologa previa al traumatismo ha de ser probada medianteargumentacin bastante slida para ello31.En tal sentido, interesa recabar informacin del mdico de cabe-cera, pudiendo remitirle una simple nota en los siguientes trminos:Del Sr./Sra. Mdico/a de Cabecera, se ruega informe sobre lossiguientes extremos:SidelapacienteXxxYyyZzzenatencinalosantecedentesobrantes en sus archivos clnicos, correspondiente a su actividad ofi-cial en el Servicio de Salud de , o por cualquier otro conocimientoquepudieratener,leconstandatosconanterioridadalafecha00.00.00 (fecha en que la paciente sufre accidente de automvil: im-pacto posterior por alcance), indiquen que la misma paciente: Presentabaomanifestsntomasdepatologavertebral,enconcreto a nivel del raquis cervical. Fue enviada a algn especialista por tales motivos. Si le consta al mismo mdico, de alguna forma, que a la pa-ciente se le prescribiera medicacin para tal patologa. Adems, si tiene constancia que con posterioridad a la fechade 00-00-00 la lesionada hubiera sufrido algn otro accidente.Fdo.Jjj Ccc Nnn.Mdico colg. n.o...Diligencia: Por medio de la presenta diligencia, la paciente XxxYyy Zzz, manifiesta expresamente que CONSIENTE Y AUTORIZAal Sr. Mdico de Cabecera a quien se dirige este escrito, para que in-forme sobre los extremos solicitados.Fdo. Xxx Yyy Zzz.204 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD31De cualquier modo, la existencia de patologa previa vertebral lumbar, dorsal,cervical es una circunstancia perjudicial para el enfermo, ya que hace que su recupe-racin sea ms difcil, y, en definitiva, ensombrece el pronstico. Esto se explica dado queel segmento vertebrado funciona como unidad biomecnica, con interrelaciones mutuas.En el caso de que se estimen tales cambios degenerativos cervi-cales, como previos al accidente, igualmente hay que explicar que,dando por cierto que la lesionada presentaba cambios estructuralesdegenerativos en la regin cervical antes de los hechos de la circula-cin de 00-00-00 tales cambios estructurales no daban ni dieron ma-nifestacionespatolgicassintomticasnunca.Estanslodespusde esos hechos de la circulacin acaecidos el 00-00-00 cuando la le-sionada manifiesta sntomas de dolor cervical y sntomas asociados adicha patologa.Esto quiere decir que se trataba de un proceso en situacin delatencia, de silencio orgnico. Son los hechos del trfico ocurridosen la fecha 00-00-00 los que, a partir de ese momento, perturban talcalma orgnica, tanto que son capaces de provocar alteraciones enel raquis cervical y hacen que esas alteraciones degenerativas cer-vicales, que nunca haban dado sntomas, afloren en forma de dolorcervical con o sin irradiacin, en cualquier caso hechos por un me-canismo de desestabilizacin estructural (sndrome de desestabili-zacin).Tambin esto indica que, an existiendo una lesin como daoestructural, tal dao no daba ningn tipo de manifestacin clnica, niconsecuencias que pudieran determinar un menoscabo funcional quepudiera entorpecer de alguna forma la rutina de vivir habitual del le-sionado. Han sido los hechos del trfico, el accidente de 00-00-00, losque han dado a la aparicin del dao, del proceso patolgico con to-dos sus sntomas.El dao de una forma perceptible, manifestado como enfermedad,como atentado a la salud32del lesionado surge a raz de los hechostraumticos debidos al accidente de circulacin en el que la vctimahubo de verse involucrada. Lleva esto a concluir que el dao a la sa-lud, como dao emergente, es atribuible a los hechos del trfico. Denomediarelaccidente,ellesionadonohubieravistoalteradosunormal vivir hasta entonces, ni tampoco su calidad de vida. Y, pro-bado esto, sern quienes hayan de estimar en derecho los que han deresolver cada caso en particular.ASPECTOS PERICIALES 20532Conceptualmente, se quiere entender como salud la energa que, conjugando la re-sistencia y el equilibrio, permite vivir en un razonable bienestar, superando situaciones deconflicto,concapacidadparaafrontaruncomprensiblemalestar.ErgonomaBsica,pp. 1-8 (La Salud como debate permanente), Ediciones Daz de Santos, Madrid, 1994.Laedadsupone,encualquiercaso,unfactoratenermuyencuenta en cualquier tipo de traumatismo, y ahora en concreto tratn-dose de los accidentes de circulacin, a lo que contribuyen varias cir-cunstancias.As,elprocesodecalcificanteydedesmineralizacinsea que se suele presentar con alta frecuencia en sujetos a partir delos 60-65 aos, prcticamente en todo el esqueleto (raquis, costillas,pelvis e incluso en las partes distales como son manos y pies), expli-ca que, lo que con carcter general se estima como un leve trauma-tismo, es capaz, ahora en particular, de actuar como elemento deter-minante en la produccin de fracturas seas, incidiendo todava msen las mujeres. En general las acciones traumticas generadas por he-chos de circulacin en personas de edad avanzada se revelan con es-pecial gravedad.A partir de cierta edad, es frecuente la presencia de procesos ar-trsicos o degenerativos, pero que a pesar de ser evidentes los cam-bios estructurales correspondientes, pueden en su vertiente sintom-tica no manifestarse, permaneciendo en estado de latencia, pudiendodecirqueexistiralalesinensuvertienteiconogrfica(daoalamasa anatmica), pero no necesariamente como signo-funcin.Y es a raz de un hecho traumtico cuando esa situacin patol-gica (se insiste, sintomticamente oculta para el lesionado, ausente ensu rutina) aflora y se pone de manifiesto, provocando el accidente unmecanismo de desequilibrio y desestabilizacin de las estructuras, in-cidiendonegativamentesobreunestadoorgnicoquefuncional-mente se estimaba, hasta la fecha, como saludable. En concreto, en elcasodeltraumatismocervical,numerosasobservacionespruebanque lesiones (artrosis, uncoartrosis, canal estrecho) bien toleradas yasintomticas en un gran nmero de pacientes, se deterioran inme-diatamente o tardamente despus del accidente33. Por otra parte, ensucalificacinjurdica,elaccidenteenelmbitolaboral,yenloque ahora interesa con respecto al nexo causal, ha de ser entendido enlostrminosquelodefinelaleydelaSeguridadSocialespaola(Real Decreto 1/1994, de 20 de junio), en tanto que como conceptode accidente de trabajo el artculo 115, entre otros aspectos, estable-206 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD33Fabeck, P., Syndrome cervical traumatique, en la obra Syndrome post-conmo-tionel et syndrome cervical (Dentro de la coleccin Actualits du Dommage Corporel, vol.I, 1991, publicada bajo la direccin de Lucas, P., Sthehman, M.). Ediciones JURIDOC,Bruselas, 1991.ce que se entiende por accidente las enfermedades o defectos, pa-decidosconanterioridadporeltrabajador,queseagravencomoconsecuencia de la lesin constitutiva del accidente (art. 115-f).Por otra parte, apunta Hernndez Gmez34: No se olvide que lososteofitos y picos vertebrales no son otra cosa que un intento de la na-turaleza para apuntalar una zona que ya no es apta para moverse, deaqu que puentes seos amplios y bien establecidos se toleren bien engeneral,mientrasquereaccionesapenasobjetivablesradiogrfica-mente motiven cuadros muy dolorosos. Es por ello que una accintraumtica sobre un raquis con reaccin osteoftica previa (pero sin-tomticamente bien tolerada) puede ser el causante de destruir un sis-tema de apuntalamiento vertebral, provocando una accin desestabi-lizadoraimportante,quedeterminauncuadroclnicoseveroydoloroso (a veces muy doloroso).19.8. SNDROME FIBROMILGICO Y WHIPLASHHace aos en la literatura mdica est descrito que a raz de unaccidente se puede instaurar un sndrome post-traumttico (Golstein),con incapacidad de reaccionar ante nuevas exigencias (manteniendolas habituales). Igualmente, algunos autores, como Lippens, han des-crito el sndrome senilidad prematura post-traumtica: Se trata ge-neralmente de personas de ms de cincuenta aos que se han desen-vuelto satisfactoriamente hasta ese momento en una actividad laboral,pero a raz de un accidente, en ocasiones banal, decaen rpidamente.Una situacin post-traumtica de tal naturaleza guarda relacin cau-sal con el accidente y ha de ser valorado35.ASPECTOS PERICIALES 20734HernndezGmez,R.,TemasdeBiomecnicayPatomecnica,p.48,o.c..IN-SERSO, Madrid, 1987.35Segura referencia de Bortoluzzi, A.S., Tratado de Seguridad e Higiene en el Tra-bajo, tomo III, p. 738. Editado por el Ministerio de Trabajo, Madrid, 1971. Junto a ello, enestos aos, se est investigando cmo afecta la ciruga mayor en personas de edad avan-zada, mayores de 60 aos, ciruga que puede ser necesaria por causas diversas, entre otras,obviamente, a raz de lesiones provocadas por hechos de la circulacin. En este orden decosas, un grupo internacional e interdisciplinar de investigadores (encabezado por JackosMoller, de Dinamarca) ha intentado averiguar qu haba de cierto detrs de comentarioscomo doctor, mi padre no ha vuelto a ser el mismo desde que lo operaron, o noto quetengo menos memoria y que me cuesta mucho concentrarme en la lectura, o viendo unapelcula.Losresultadosobtenidosdelestudio(publicadosenlarevistamdicaTheDichas situaciones, actualmente, han de ser analizadas dentro tam-bin de la controvertida relacin whiplash y sndrome fibromilgico,refirindose entre sus causas aquellas que tienen origen traumtico, tan-to que varios autores en los ltimos aos citan como factor etiolgicode la fibromialgia aquellos de naturaleza traumtica (A. Croft)36.Del mismo modo est descrito el desencadenamiento o empeora-miento de la FM fibromialgia por un trauma fsico, como un ac-cidentedetrfico,ascomosituacionesemocionalmentetraumti-cas37.Buskilaycolaboradores,despusdelaboriosainvestigacin,concluyeron en 1997 que la posibilidad de una FM es trece veces ma-yor despus de una lesin cervical que en las extremidades inferio-res38. Quizs en la argumentacin del nexo causal whiplash - FM ser208 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDADLancet, a comienzos de 1998) han confirmado que el problema es real; se ha establecidoque la incidencia de los trastornos cognitivos asociados a la ciruga mayor y a la aneste-siologa es de un 25% en los pacientes de ms de 60 aos a la semana despus de la ope-racin, y del 10% al cabo de tres meses. Se pudo comprobar que los pacientes que pre-sentaban este deterioro mental vean disminuida su capacidad para realizar actividadescomo asearse, vestirse o comprar. Este tipo de trastornos hace que algunos enfermos des-pus de operarse lleguen a perder su autonoma y a tener que depender de su familia o delos servicios de asistencia social. Ref. Diario Mdico, p. 14, 13 de abril de 1998, Madrid.36Croft,A., www.chiroweb.com/archives. El autor se remite a los siguientes trabajos:Culclasure, T. F., Enzenauer, R. J., West, S. G., Post Traumatic Stress Disoders Pre-senting as Fibromyalgia, Am Journal Med., 94: 548549. 1993. Molodofsky, H., WongMth,LueF.A.,Litigation,sleep,symtomsanddisabilitiesinpostaccidentpain(fi-bromyalgia),JournalofRheumatology20(11):1935-1940,1993.Deigualmodo,A.Croft se refiere a cuatro casos que ha publicado recientemente, apuntando la relacin sn-drome fibromilgico y trauma.37Culclasure, T. F., Enzenauer, R. J., West, S. G., Post Traumatic Stress DisodersPresenting as Fibromyalgia, Am Journal Med., 94: 548-549. 1993. Dailley, P. A., Bis-hop, G. D., Russell, I. J., Psychological Stress and the Fibrositis/Fibromyalgia Syndro-me, J. Rheumatol. 17: 1380-1385, 1990. Puede consultarse tambin el trabajo PerceivedPhysical and Emotional Trauma as Precipitating Events un Fibromyalgia, de las autoresON,1.,Bradley,L.,Alracon,G.,ArthritisandRhematism40(3)453-460.1997.Ahora bien, estas situaciones emocionalmente traumticas no han de ser confundidasen la manera que la fibromialgia tenga su origen en un proceso de ansiedad o depresin. Alrespecto la SER (Sociedad Espaola de Reumatologa, www.ser.es, dice: La ansiedad y ladepresin se presentan con igual frecuencia que en otras enfermedades dolorosas crnicas,como puede ser la lumbalgia, artritis reumatoide. Por este motivo no se cree que sean fun-damentales en la causa de la enfermedad, pero s en el aumento de los sntomas.38Buskila, D., et al., Increased Rates of Fibromyalgia Following Cervical Spine In-jury: A Controlled Study of 161 cases of traumatic injury, Arthritis & Rheumatism, vol.40, n.o3, march 1997, pp. 642-52. Con otro carcter, pero sin dejar de tener inters, pue-de verse en la red el trabajo divulgado por A. Calin: Fibromyalgia, cronic pain ant trau-ma conference, Royal National Hospital Rheumatic Diseases, Bath (Inglaterra), publica-do junio/2001.importante, en su caso, establecer de forma sutil la diferencia entrecausa y mecanismo, en tanto que la causa es el mismo accidente ensu accin traumtica, hecho notorio y evidente, por lo tanto de fcildemostracin, no as el mecanismo, si como tal se entiende la forma,modo y manera en que la causa ejerce su efecto patgeno.19.9. TIEMPOS MEDIOS DE CONSOLIDACIN E INCA-PACIDAD TEMPORAL19.9.1. Duracin de la Incapacidad Temporal (I.T.).19.9.2. Momento de consolidacin.Laslesionesporaceleracindelostejidosblandoscervicalesproducen a menudo una patologa persistente. En estudios separados,revisados or Macnab (1982), un 12% de los de pacientes que sufrie-ron lesiones por extensin tras aceleracin de la columna cervical tu-vieron una afectacin significativa que alter su trabajo y calidad devida durante aos (citado por Hernando Lorenzo, A., Biomecnicadelesionesenaccidentedetrfico,Madrid,10-11deoctubrede1997).19.9.1. Duracin de la incapacidad temporal,con carcter general (IT)39Este tipo de incapacidad (IT) determina una supresin de activi-dades de modo transitorio, que tericamente finaliza en el momentode la consolidacin lesional; esto es, comprende el periodo delimita-do entre el momento de aparicin del hecho daoso hasta que alcan-zasuestadodefinitivo,porlaestabilizacindelostrastornos,al-canzando, pues, el carcter de secuela.Junto a esta incapacidad temporal, que tiene un carcter genrico(que viene a conectar, en sentido amplio, con las limitaciones para eldesempeo de las actividades de la vida diaria gestos de la vida or-dinaria), hay que considerar la incapacidad temporal profesional, laASPECTOS PERICIALES 20939Con mayor amplitud, este desarrollo y el siguiente pueden consultarse en el Manualdel Perito Mdico, edicin 2002. Ediciones Daz de Santos, Madrid, 2002.cual no siempre coincide con la anterior, con el momento de conso-lidacin, teniendo aqu un papel determinante el anlisis del binomiolesin-tarea.De este modo la incapacidad temporal puede tener repercusionesgenerales incapacidad temporal genrica o tener slo una inci-dencia para el desempeo de actividades concretas, llamando a staincapacidad temporal especfica, dentro de la que hay que incluir laincapacidad laboral transitoria (ILT) que defina el artculo 126 de laley General de la Seguridad Social (LGSS), de 1974, y que ahora, deacuerdo con la reforma llevada a cabo por la Ley 42/94, se llama tam-bin incapacidad temporal (IT), en este caso especfica, y segn el ar-tculo 128 LGSS, Ley 42/94).Hace aos, Barsotti y Dujardin40establecieron una Gua orien-tativa sobre los perodos de interrupcin laboral, segn la naturale-za de los traumatismos. Para los casos de afectacin cervical fijaronlos siguientes tiempos:Traumatismo cervical superior (C1, C2) 5 a 6 meses.Traumatismo cervical inferior4 a 6 meses.Sndrome cervicoceflico hasta 8 a 10 meses.19.9.2. Momento de consolidacinSe dice que se ha alcanzado la consolidacin, o fase de estabili-zacin, cuando la lesin en su evolucin no va a experimentar cam-bios, ni modificaciones. Equivale a curacin cuando la vctima se veareintegrada en su estado anterior (previo a la lesin),Laconsolidacinenlazaconelconceptodesecuela,entendidaesta como dao estable, ajeno a toda evolucin, tanto en un sentidodemejoracomodeagravacin.Lasecuelacomotalsuponeunaconfiguracinmstericaquereal,pretendiendoenmuchoscasosdiscurrir por cauces de un discutible, y hasta interesado, pragmatismodedudosaverdad.Adems,hayqueadvertirque,andescartandoque se vayan a producir secuelas, consolidacin no siempre significacuracin, en especial en el mbito de la traumatologa: Una fracturapuede estar consolidada y el miembro no haber recuperado sus fun-210 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD40Barsotti, J., Dujardin, C., Gua prctica traumatolgica Mason, Barcelona, 1988.ciones41, a la vez que hay que tener en cuenta que la lesin no pue-de quedar circunscrita in situ. En consecuencia la consolidacin ha deproyectarsenosloah,sinoteniendoencuentalasderivacionesfuncionalesqueelhechotraumticohaprovocadoenlavctima,esto es, en tal orden la consolidacin pretende encontrar respuesta enun proceso de rehabilitacin integral.Es un error identificar, volviendo a lo ya apuntado, la consolida-cin con el momento de la reanudacin de la actividad laboral habi-tual, tanto que una puede ser independiente de la otra, hasta el puntoque la estabilizacin del dao observado a veces ocurre tiempo des-pus de que la vctima haya reemprendido su trabajo42, al margen deque esa persona siga necesitando determinados cuidados o atencionesmdicas, Obviamente, consolidacin y alta laboral pueden tambinser coincidentes.Sobre los plazos medios de consolidacin de diferentes lesionestraumticas, con carcter meramente orientativo se transcribe a con-tinuacin la siguiente tabla43, que para el raquis cervical se estable-ce as:Traumatismo cervical simple .................................... 2 meses.Traumatismo cervical con fractura o luxacin.......... 8 meses.19.10. DOLOR Y SUFRIMIENTOS SOPORTADOSEs esta cuestin eminentemente difcil, tanto que el dolor es unaexperienciaeminentementesubjetiva,vividacomounasensacindesagradable, que intranquiliza, y que a veces llega a mortificar enforma extrema al paciente, dicho todo ello sin pensar que, en defini-tiva, es un mecanismo de defensa del organismo, pues advierte que seest produciendo un desequilibrio, ...44.Junto a tales reservas, se puede tomar en consideracin, por su ca-rcterprctico,unaescalaparalamedicindeldolor,comolaASPECTOS PERICIALES 21141Salvat, J., Muiz, C., Muoz, R., Valoracin mdico-legal del dao corporal porfracturas, p. 21. Editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 1982.42Creusot, G., Dommage corporel et expertise medicales, p.98, Masson, Paris, 1998.43Arhus, L., Roug, D., Le rle du medecin traitant dans les expertises, pp. 193 a195. Editions ESKA, Pars, 1995.44La cuestin ha sido tratada en el Manual del perito Mdico, o.c.que los autores franceses tradicionalmente han venido empleando, lacual oscila entre 0 y 7, adjetivndola as:212 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD45Tomada de la obra de Le roy, o.c., que se remite a Gaz. Pal. 1981, doctr, p. 480.46Y. Atal, A. Rogier y C. Rousseau, Revue Franaise du Dommage Corporel, n. 2,1990. J. B. Ballire, editeur, Pars, 1990.0 nulo1 muy ligeros2 ligeros3 moderados4 medianos5 bastante importantes6 importantes7 muy importantesNaturaleza del Traumatismo 1 2 3 4 5 6 7Esguince cervical simple (1-3)Fracturas o luxacionesinmovilizadas por yeso (3-4)Fracturas o luxaciones tratadaspor extensin u operadas (4-6)Aplastamientos o fracturasvertebrales sin complicacionesneurolgicas (3-5)Aplastamientos o fracturasvertebrales con complicacionesneurolgicas (4-6)Trastornos medularessensitivomotores (5-7)Paraloscasosdesufrimientosderivadosdetraumatismos,se-gn su naturaleza, y con carcter general, Trierry y Nicourt45han pro-puesto una clasificacin de gran inters prctico, y que a continuacinse transcribe textualmente en lo que interesa a los traumatismos delraquis, utilizando una escala de 1 a 7:Tratando de buscar una mayor objetividad, Y. Atal, A. Rogier yC. Rousseau46propusieron una escala de acuerdo con la tabla que acontinuacin se reproduce, recapitulativo de una serie de estudios es-tadsticos, que se relacionan con cuatro factores primordiales para laestimacin de los sufrimientos soportados, a saber:1. Duracin de las lesiones.2. Tiempo de hospitalizacin.3. Duracin de la incapacidad para el trabajo.4. Das de kinesiterapia (o nmero de sesiones a las que fue so-metido el lesionado).ASPECTOS PERICIALES 213Tipo Incapaci-KinesiterapiaHospita-S.S.*de lesindad laboral en nmero duracin lizacin(en das) de sesiones en meses (en das)0,20,30,40,50,60,70,80,91,01,11,21,31,41,51,61,71,8Contusin/suturaFractura simpleF. conosteosntesisF. complejaPolitraumatismoMltiplesintervenciones11020406075901101201301501701802002102202400051530405060708090100110120130140150000124578910121214151618000510152040354045506070* Sufrimientos soportados.Para su aplicacin prctica, en una escala de 1 al 7, los autoresplantean el ejemplo siguiente (operativo a partir de la tabla adjunta):Fractura compleja ........................................ 1,2Hospitalizacin ............................................ 0,750 sesiones kinesiterapia.............................. 0,8Incapacidad laboral de 6 meses ................... 1,4Total............................................................ 4,1Se observa tambin que la cifra ha de ser afinada en cada casoparticular, en atencin a los datos del interrogatorio, dolores post-consolidacin y dems datos propios de los criterios habituales.214 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD La alta frecuencia de las manifestaciones referidas a la regindel cuello, con ocasin de los accidentes de automvil, no ha dellevar a un enfoque clnico superficial, frvolo. La baja tolerancia de la regin cervical a los movimientos co-municados a la cabeza por la aceleracin del vehculo, explicalas consecuencias y el potencial lesivo de los impactos poste-riores. Losniosybebsquesehanvistoinvolucradosenunacci-dente de vehculo a motor con una cinemtica de latigazo cer-vical, dada su alta vulnerabilidad (factor muscular), incluyendola posibilidad de una dao cerebral asociado, han de ser some-tidosaunavigilanciaycontrolestrecho,almenosdosaos,juntoconlasrevisionesperidicasqueconposterioridadseestimen necesarias. Lostraumatismoscervicalesporcolisionesabajavelocidad(CBV) son una realidad clnica que ha de ser enjuiciada, en to-dos los mbitos, con especial consideracin y cautela. Elusodelaterminologaparadescribirestassituaciones,ycasos asimilables, ha de ser correcto, tanto que una cosa es elmecanismo capaz de producir la lesin latigazo cervical, whi-plash, traumatismo por aceleracin) y otra muy distinta la en-tidad clnica que puede cristalizar bajo los efectos de tal meca-nismo:Eltrminodetraumatismoporlatigazocervicaldescribe solamente un mecanismo de lesin y no representa un20Consideraciones finales215diagnsticoclnico.Lapatologaquepuedevenirligadaalmismo se denomina sndrome cervical post-traumtico1. El examen clnico ha de ser correcto y riguroso: interrogatoriodetallado, una exploracin fsica inmediata, junto con las prue-basinstrumentalesnecesarias,tantoquetodoellohadeserbastante como para llenar el contenido de la suficiencia diag-nstica. Se ha de recordar la importancia del examen radiolgico con-vencional,incluyendolasproyeccionesfuncionalesdinmi-cas, que en modo alguno ha de ser suplido por la resonanciamagntica u otras pruebas de imagen. Elproblemadelostraumatismoscervicalesporhechosdelacirculacin, incluyendo, obviamente, los impactos a baja velo-cidad, requieren un estudio en conjunto del raquis, dado que elejevertebradoconstituyeensubiomecnicaunaunidadfun-cional: la unidad funcional del raquis. Las lesiones de la co-lumna cervical pueden producir conjuntamente lesiones en elraquisdorsalylumbar.Llevaestoaconsiderarelproblemadelwhiplashcomoafectandoalacolumnavertebralentera,en su conjunto2 Con carcter general, las pruebas inicialmente realizadas en elmomento de la recepcin urgente de los lesionados a raz delaccidente no suelen ser suficientes para poner de manifiesto entoda su extensin el cuadro lesional de los accidentados, reali-dad esta que cobra ms firmeza pensando en perfilar las posi-bles secuelas. Con frecuencia resulta imprescindible, en espe-cialenelltimoordensealadosecuelaslaprcticadeotro tipo de exmenes.Sucedeenocasiones,laprcticaasloconfirma,queanteuntraumatismo la atencin de los servicios mdicos encargados de pres-tar los primeros auxilios se polariza en especial, a veces nicamente,hacia lo que parece ms apremiante, pudiendo pasar desapercibidos oquedar enmascarados otros daos, dado el cuadro principal que ofre-ce el lesionado, comprensible, por otra parte, cuando la perentoriedaddel actuar supone una urgencia vital. En referencia a ello, R .J. Wilder216 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD1Krmer, J. o.c.2Protecting against whiplash in rear-end colisions. Jacobsson, L., Lundell, B., Al-fredsson. www.tech.volvo.serecuerda en su obra Politraumatismos que en los lesionados gravesjams se logra de ordinario una evaluacin preoperatoria completacon el diagnstico definitivo. En concordancia con ello, Munuera3es-tima que a la recepcin inicial de un politraumatizado los objetivos acubrirsonidentificarycorregirinmediatamentelaslesionesqueamenacen la vida del lesionado, quo ad vitam y comenzar los trata-mientos que no deben esperar el, diagnstico completo o definitivo.En la valoracin de los resultados y de las consecuencias de un ac-cidente slo se suelen considerar lesiones importantes, (...) aunquetambin es importante la observacin de las vctimas durante ciertotiempo despus del accidente, dado que suelen producirse lesiones deciertagravedadquenosemanifiestaninmediatamente4.Enesteterreno entiende G. Grecco que el retraso en el diagnstico de le-siones inadvertidas en general est relacionado con la esencia mismade las enfermedades traumticas. Pero los errores organizativos, lainexperienciaolaincompetenciapuedenpotenciarestacondicin,con las consecuencias fatales para el paciente5.En cualquier caso, en el momento de recepcin de un accidentadopor hechos de la circulacin, habr que estimar estos axiomas :Hasta probarse lo contrario, debe considerarse que todo pacienteinconsciente politraumatizado presenta una lesin cervical.Las fracturas de la primera y segunda costillas indican por lo ha-bitual una severa contusin, y deben hacer pensar en una posible le-sindelpaquetesubclavioodelplexobraquial,independienteoconjunta6.La posibilidad de lesin medular en la persona que sale despe-didadeunautomvilseincrementaenunmiltrescientosporcienCONSIDERACIONES FINALES 2173Munuera, L., Introduccin a la traumatologa y ciruga ortopdica. Parte III. Pa-tologa regional de las afecciones quirrgicas del aparato locomotor. Editorial Intera-mericana McGraww Hill, Madrid, 1966.4Camps, F., (Inglaterra), Lesiones por accidente de trfico y reconstruccin del me-canismo de su modalidad. Primer Congreso de la Asociacin Internacional de Medicinaen los Accidentes de Trfico. Roma (Italia), 25-30 de abril, 1963. Boletn de InformacindelaAsociacinNacionaldeMdicosForenses,nms.40-41-42,abril-mayo-junio,1963).5G. Grecco, www.geocities.com, o.c., remitindose a Siegel, Mason-Gonazes, Dis-chinger, 1993 y Thompson RJ., Rivara y Thompson DC, 1989.6Wilder,R.J.,Politraumatismo,p.10.EditorialElAteneo,S.A.Barcelona,1988.(1.300%)ylaposibilidaddemuerteenuntrescientosporciento(300%)7. Eldiagnsticodecervicalgiasinms,esunmarcoclnicodemasiado amplio y tosco. No es ni siquiera un diagnstico: esslo una referencia sintomtica que es preciso llenar de conte-nidos. Sin lesin no hay diagnstico. Nohayqueconfundiruninformedelesionesconaquelotroque pudiera corresponder a determinadas secuelas, derivadas deesas primitivas lesiones. La escasez de medios exploratorios bsicos para un diagnsticocorrecto de secuelas se deduce con frecuencia a la vista de de-terminados Informes de Sanidad emitidos por mdicos forenses.El Informe de Sanidad que emita el mdico forense en sus ac-tuaciones es conveniente que cumpla unos requisitos mnimos,que sirva para motivarlo tcnicamente y justificar las secuelas:las presentes, las discutibles y posibles ausencias. En especial elInformedeSanidaddeberareflejarsiempre,comomnimo,unresumendelaspruebasdiagnsticaspracticadas:explora-cin fsica, exploracin instrumental y cuantos dems exmenescomplementarios se hubieran realizado. La prctica de la me-dicina forense, en cuanto al diagnstico, no tiene por qu serdistinta a otros tipos de actuacin clnica. Y cuando por los mo-tivos que fuere que los hay no pueda acatarse tal rigor, elmdico forense, en respeto al orden de su responsabilidad pro-fesional,vendrobligadoahacerloconstarpormediodelaoportuna diligencia. No hacerlo as fomenta la desesperanza ylaindefensindemuchosperjudicados,dandotambinunamala imagen de la justicia espaola. En el mbito mdico-forense, se han de tener muy presentes losproblemas de imputabilidad que se pueden plantear por la secueladiagnosticadatardamente,ocuyapresentacinsedemoraeneltiempo (ya clnicamente o/y en las mismas pruebas instrumentales). Siendo el accidente de trfico una singularidad traumtica, esde suma importancia la descripcin de ese incidente traumtico,218 LATIGAZO CERVICAL Y COLISIONES A BAJA VELOCIDAD7OBrien, J., Rempt, P., Traumatismos por Accidente de Trfico (documento vdeo-sonoro), Omaha, Nebraska, Greighton University, Editado por Healt Sciences Consortium(EE.UU.).conelfindesabersisepuederelacionarcondeterminadasmodalidades lesivas, en la medida que la correspondencia condeterminados patrones lesionales pueda ayudar al diagnstico yconocimiento de lesiones que en principio pudieranpasar inad-vertidas,odesconocidas.Conocidoelimpacto,puedeestoayudar a descubrir lesiones secundarias u ocultas8. Es precisoahondar en este aspecto, pues, por otra parte, mecanismos le-sionales poco frecuentes son causa de que ciertas lesiones paseninadvertidas (G. Grecco). El anlisis cinemtico de las lesiones por hechos de la circula-cin ha de verse reflejado en la historia clnica de las vctimasde estos traumatismos, habiendo de suscitar igualmente intersy su reclamo en el mbito forense. Es deseable contar con unaficha, una ficha protocolaria, en la que figuren datos que sirvanpara contribuir a la reconstruccin del accidente, de aplicacinindividualizada, de utilidad, entre otros aspectos, para los casosen que se discuta el nexo causal de ciertas secuelas.CONSIDERACIONES FINALES 2198OBrien , J., Reptm, P., o.c.booksmedicos.org