SEGURIDAD SOCIAL: DESARROLLO A TRAVÉS DEL TIEMPO

Víctor León López*1 ÉPOCA PRIMITIVA Economía

• Desarrollo de la caza y la agricultura por la disposición de herramientas más duraderas y efectivas

• El hombre lucha con una tierra inhóspita Política y sociedad

Satisfacción de necesidades por instinto Salud-enfermedad

• Los achaques pasajeros no requerían explicación y eran tratados por el paciente y familiares mediante drogas, dietas y otros medios racionales

• Las enfermedades serias debían ser explicadas, y la explicación era mágica a religiosa. Se creía que alguien le había hecho mal al paciente, fuera otro hombre o un demonio, introduciendo un objeto en su cuerpo por medios mágicos o sacándole algo esencial para la vida. En otros casos, se creía que la deidad había enviado la enfermedad como un castigo al pecado o que un demonio había tomado posesión del cuerpo del paciente

Práctica médica El médico cumplía las funciones de médico, sacerdote y brujo (shamanismo) Seguridad social

La agrupación, primera forma de seguridad; la solidaridad, principio de salud ANTIGÜEDAD (s. IV a.C. - s. V d.C.) Economía

Basada en la esclavitud, la agricultura y el ganado Política y sociedad

Hitos históricos → aparición de las de las primeras civilizaciones con la fundación de las primeras Ciudades-Estado hasta la caída del Imperio Romano en 476 d.C. Seguridad social

La salud cubierta por el principio de solidaridad EGIPTO Práctica médica:

• Los médicos pertenecen a la clase de los escribas • También solían ser sacerdotes, pero no necesariamente como en Babilonia • Recibían su formación en escuelas conectadas con las cancillerías, las

cortes o los templos, destacando On, Menfis, Tebas y Sais • En el año 3200 a.C, aparece el primer escrito médico conocido (La

Introducción de Ptah-Hutep → prescripción para un prolapso uterino) • Habían doctores para los órganos y enfermedades

1 Estudiante de Medicina U. de A. XI semestre

Seguridad social Instituciones de defensa y ayuda mutua que prestaban auxilio en caso de enfermedad, como un servicio de salud pública, financiado con un impuesto especial

BABILONIA Práctica médica

• Los médicos eran sacerdotes. El médico sacerdote observaba las estrellas, el resplandor de una llama, una gota de aceite dejada caer en el agua o los órganos de animales sacrificados, para conocer el halo del paciente y ser capaz de contrarrestarlo

• Los síntomas de la enfermedad eran augurios que debían ser atentamente observados e interpretados

• El tratamiento consistía, principalmente en exorcismos Seguridad social

Los dueños de los esclavos pagaban los horarios médicos cuando éstos se enfermaban

GRECIA Salud-enfermedad

• La enfermedad se explicaba por conceptos naturalistas-ecológicos • El propósito de la prevención era el cuidado del cuerpo • La salud era considerada como el mejor bien • El hombre ideal era el ser armonioso cuyo equilibrio de cuerpo y alma lo hace

noble, hermoso y perfecto • La enfermedad era considerada una gran maldición, pues aparta el hombre

de su estado de perfección y lo convierte en un ser inferior Práctica médica

• Los médicos hipocráticos, que eran médicos generales • Se llamaron también Asclepíades, pues se organizaron en una especie de

gremio cuyo patrón era Asclepios (dios de la salud) • Los médicos griegos tenían sus corporaciones, sus códigos y su ética • El médico era un artesano, recibía su adiestramiento como aprendiz de otro

doctor, viajaba mucho y practicaba su arte mientras vagaba • El arte del pronóstico alcanzó un alto desarrollo principalmente a causa de

las condiciones peculiares de la práctica profesional. El médico que llegaba a una pequeña ciudad era generalmente desconocido para la población y el mejor modo de asegurarse una buena reputación era haciendo un pronóstico correcto y diciéndole al paciente enseguida cual era su enfermedad, aún sin formular preguntas

• Era faltar a la ética atender un caso que se considerara incurable Seguridad social: la salud basada en la protección a los militares; auxilio a los

limitados físicos. Erans: Asociaciones de trabajadores con fines de ayuda mutua. Hetais: para los esclavos

ROMA Salud-enfermedad

• La enfermedad se explicaba por conceptos naturalistas-ecológicos • Prevención de enfermedades infecciosas

Práctica médica • Los primeros médicos fueron esclavos, de conocimientos muy primitivos • Se instituyó una especie de licencia para ejercer su práctica • Existían sociedades médicas, unas, para el culto común de sus patronos

Esculapio e Hygiea, otras, para acrerecentar los conocimientos de los facultativos y estimular su celo profesional

Seguridad social • La salud como protección a los militares • Los collegia corpora oficie → asociación de artesanos con propósitos

mutuales, religiosos y de asistencia a sus colegiados y familiares. Su constitución requería la unión de al menos tres individuos, que con aportaciones de entrada y periódicas, se comprometían a contribuir para formar el fondo común

ESCANDINAVIA, GRAN BRETAÑA Y PUEBLOS GERMANOS Seguridad social

Guildas → asociaciones de asistencia mutua unidas por el juramento de ayudar y socorrer a los enfermos

CERCANO Y MEDIO ORIENTE Seguridad social

Wakouf → fundaciones piadosas EDAD MEDIA (s. V - s. XV) Economía

Feudalismo y comercio Política y sociedad

• Hito histórico → la caída del Imperio Romano de Occidente en el año 476 hasta la caída de Constantinopla (Imperio Romano de Oriente) a manos de los turcos en el año 1453

• Gobierno monárquico • La Iglesia, única institución europea “universal” • Aparición de las primeras universidades que dieron auge a la investigación • Invasiones y guerras por el ánimo expansionista Salud-enfermedad

• Explicación de la enfermedad por conceptos teocéntricos • La enfermedad, la curación o la agravación de ésta, respondían a los

designios de Dios • Grandes epidemias favorecidas por las comunicaciones, el comercio, las

guerras, las cruzadas y las invasiones • Desarrollo del concepto de aislamiento del enfermo como parte de la

prevención • El individuo enfermo era una persona que participa de la gracia de Dios,

preocuparse por él era la obligación del cristiano • La universidad de Salermo publica Regimen Sanitatis Saleritanum donde la

limpieza, una dieta equilibrada y el ejercicio eran parte de la prevención Práctica médica

• A comienzos de la Edad Media, la mayor parte de los médicos eran monjes

• El servicio médico era para preservar la vida, y como era deber de todo cristiano, hacer todo lo posible para cuidar la morada de su alma

• Era obligación del médico tratar a cualquier enfermo, aún los casos incurables

• La tarea diagnóstica del médico medieval tenía dos metas conexas entre sí: la diagnosis morbi o diagnóstico de la enfermedad, esto es, la especie morbosa, y la diagnosis aegritudinis o diagnóstico de la particular manera de enfermar del individuo tratado

• A partir del siglo XI, fueron apareciendo los primeros signos evidentes de un proceso que desde entonces ya no había de interrumpirse: la definitiva tecnificación de la medicina medieval

• En 1224 se regula estrictamente la práctica de la medicina por medio de una ley donde el derecho a ejercer la medicina pasó a depender de la capacidad de cumplir ciertos requisitos

• Desde la fundación de las universidades, el médico pasa a ser un hombre estudioso, un doctor

• En el s. XII, en la mayor parte de Europa los cirujanos, igual que otros artesanos, estaban organizados en corporaciones

Seguridad social • Creación de hospitales y lazaretos • A partir del s. VI, los conventos y monasterios dedican su especial cuidado al

enfermo • El doctor tenía la obligación de curar gratuitamente a los enfermos pobres, y

en algunos casos, aun regalarles los medicamentos • A mediados del s. VIII, Carlomagno dictaminó que cada parroquia debía

sostener a sus pobres, viejos, enfermos sin trabajo y huérfanos, cuando no contaran con ayuda familiar.

• Las Cofradías (cofradías religiosas benéficas, cofradías gremiales) y las corporaciones gremiales eran constituidas por el acuerdo de sus socios fundadores y la protección que dispensaba tenía un carácter mixto: mutualista y asistencial. El primero porque la protección se diluía entre los asociados; el segundo porque éstos no tenían un derecho de protección sin más, sino únicamente un interés basado en el nivel de indigencia probado. Las necesidades protegidas procedían de enfermedad, cualquiera que fuera su causa, a la que correspondían prestaciones dinerarias, asistencia médico-farmacéutica por los cofrades sanitarios y hospitalización cuando era posible. También se considera merecedora de protección la vejez, el fallecimiento, la supervivencia de viudas y huérfanos, el paro, la dote matrimonial, la cautividad, etc. La financiación de tales prestaciones procedía de un fondo común integrado por las aportaciones de ingreso y por las aportaciones periódicas. El fondo común además era engrosado con las multas que la autoridad podía imponer a los cofrades por faltas cometidas contra la asociación

• El Estado únicamente se esforzaba en la lucha y represión de la mendicidad y otras consecuencias derivadas de la pobreza

RENACIMIENTO Y EDAD MODERNA (s. XIV d.C. - s. XVIII d.C.) Economía

• Urbana y mercantil • Capitalismo como fuerza económica Política y sociedad

• Hitos históricos → la toma de Constantinopla por los turcos en el año 1453, aunque también se han propuesto el Descubrimiento de América (1492) y la Reforma Protestante (1517) como hitos de partida. El hito de separación más aceptado es el inicio de la Revolución Francesa en el año 1789, aunque también se han propuesto la independencia de Estados Unidos (1776) y el Congreso de Viena (1815)

• Sociedad dominada progresivamente por instituciones políticas centralizadas • Expulsión de los Moros de España • Desarrollo del mecenazgo de la educación, de las artes y de la música • Desmembramiento de la cristiandad • Desarrollo de los nacionalismos • La introducción de la imprenta, entre 1460 y 1480, como motor de la difusión

de la cultura Salud-enfermedad

• Explicación de la difusión de enfermedades → contacto directo, fomites o por transmisión a distancia

• Explicación de la enfermedad por agentes causales y medio ambiente • La invención del microscopio permitió detectar causales microbianos de

enfermedad y el desarrollo de la pasteurización • Año 1876 → descubrimiento de la vacuna contra la viruela Práctica médica

• Estudio de la anatomía • La profesión estuvo absorbida por los problemas de la investigación Seguridad social

• En Inglaterra (1601) se estableció un impuesto obligatorio a nivel nacional para subvencionar la asistencia parroquial asegurando así la responsabilidad comunitaria

• las Diputaciones de barrio (1778) o el Privy Council (Poor Law Act de 1601) eran instituciones dirigidas al alivio y socorro interino de jornaleros, pobres desocupados, enfermos y convalecientes, eran financiadas con limosnas, subvenciones estatales y cuestaciones dominicales en los vecindarios. Pero, junto a la asistencia pública, la protección fundamental de las necesidades sociales se realiza en Europa, a través del principio mutualista, con las hermandades

• Creación de las primeras cajas de ahorro EDAD CONTEMPORÁNEA (s. XVIII. - s. XX) Economía

Liberalismo y neoliberalismo

Política y sociedad Hitos → La Revolución Francesa, la Revolución Industrial, I y II Guerras Mundiales Salud-enfermedad

• En Viena, Ignaz Philipp Semmelweis publica en 1861 el libro Etiología, concepto y profilaxis de la fiebre puerperal, donde estableció, entre otras medidas, el lavado de manos con agua de cloro para evitar la transmisión de enfermedades

• Prevención a través de la vacunación • Desarrollo del concepto de cuarentena (Venecia 1948) como parte de la

prevenció • En el s. XX, década de los setenta, enfoque integral de la salud y la

enfermedad, erradicación de la viruela y en la década de los ochenta, descripción del SIDA

Práctica médica • La medicina es cada vez más técnica y especializada • A partir del siglo XVI se desarrollan las sociedades médicas • Desde el siglo XVIII las escuelas empiezan a dedicar parte creciente de sus

actividades a la investigación • En el siglo XIX los métodos de investigación alcanzan y una gran

complejidad, de modo que también debe especializarse el investigador, a consecuencia de ello, la enseñanza también se especializa de modo creciente

• El número de doctores creció y surgió una ruda competencia y la comercialización de sus servicios

• En su mayor parte los doctores son pagados por cada atención y como los recursos de las compañías de seguro no son limitados, los honorarios son, a veces, muy inadecuados

Seguridad social • 1819 → en América Latina, uno de los precursores de la Política de

Seguridad Social como fundamento de la organización de la sociedad fue el Libertador Simón Bolívar, quien afirmó en su proclama: "El sistema de gobierno más perfecto es el que produce mayor suma de felicidad posible, mayor suma de seguridad social y mayor suma de estabilidad política"

• En la Época liberal, el ascenso de la burguesía, la exaltación de los principios individualistas (Laissez faire), y el triunfo del liberalismo económico, abocan a la sociedad del siglo XIX a una total indefensión frente a las necesidades sociales. La obra de Adam SMITH, Wealth of Nations no sólo constituye un método de análisis económico apoyado en el estudio de la dinámica del mercado (libertad absoluta), sino una determinada concepción del papel del Estado, el "Estado Mínimo", que desaconseja la intervención de la autoridad pública para evitar cualquier situación de necesidad social. Para el liberalismo económico, la pobreza y las privaciones de las clases inferiores aparecen pues, como un hecho inevitable y necesario, lo que determina que en este momento la protección de las necesidades sociales pasa única y

exclusivamente, por la previsión individual, es decir, por el ahorro de los individuos

• Finales del siglo XIX → al producirse la primera revolución industrial, el trabajador se encontraba en el más absoluto desamparo pues el empleador no se consideraba responsable de solventar los gastos de enfermedad, accidentes de trabajo, entre otros, dando pie al surgimiento de los sistemas iniciales de protección (ahorro privado, mutualismo, seguro privado, responsabilidad civil y la asistencia pública)

• Ahorro privado → previsión de carácter individual, con ausencia del principio de solidaridad, que se desarrolla paralelo a la seguridad social pero que no da respuesta adecuada por los salarios deprimidos

• Mutualismo → asociaciones entre miembros de determinadas colectividades que asumían riesgos y contingencias sociales como la vejez, la invalidez, la enfermedad y la muerte, a través de las aportaciones de sus miembros, sin propósito de lucro con el principio básico de solidaridad, fundamentándose así las bases de la seguridad social actual. Tuvo un radio de acción limitado, la cobertura de contingencias y riesgo era reducida y por ser de carácter voluntarios, tenían pocos afiliados

• Seguro privado → a finales del s. XIX. Contrato de derecho privado que cubría ciertos riesgos y contingencias mediante un convenio por el cual se pagaba una prima. Ausencia del principio de solidaridad. Hizo posible incluir numerosos grupos de personas de diferentes actividades y permitió asegurar a los trabajadores contra riesgos de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Antecedente de los seguros sociales

• La responsabilidad de los riesgos profesionales → formulada en la teoría del riesgo en Francia en el año 1897 que amparaba a los trabajadores víctimas de accidentes de trabajo, donde el empresario asumía el riesgo del daño de los que estaban a su servicio. Luego se desarrolló la teoría del riesgo de autoridad, donde la responsabilidad del empleador se extendía a todos los accidentes de trabajo

• Asistencia social → primera etapa, orientada a solucionar la indigencia, nació como consecuencia de la primera Revolución Industrial. Podía ser pública, privada o mixta. Seguidamente apareció la asistencia pública a cargo del Estado a través de asilos, hospicios y hospitales, no como caridad, sino como obligación. Eso daba pie a una prestación mínima e insuficiente y creaba sentimientos de dependencia

• 1883 → Segunda etapa evolutiva de la seguridad social que se dio inicio con el canciller alemán Bismark, quien presentó un proyecto aprobado en 1883 que protegía al trabajador industrial en forma obligatoria contra riesgo de enfermedad y contingencia de maternidad, instituyéndose el primer régimen de seguridad social, que luego se hizo extensivo a los trabajadores de la agricultura (1886) y del transporte (1892)

• 1889 → Ley de Seguro de Vejez e Invalidez promulgada en Alemania. Se aplicó inicialmente a las enfermedades y luego a los accidentes de trabajo. Beneficiaba a los asalariados y era obligatoria la afiliación. Se financiaba y administraba en forma tripartita: Estado, trabajadores, empleadores. Desde

su origen, la seguridad social nace con la impronta de la solidaridad social, beneficiando por igual al que aportaba más como a quien aportaba menos

• 1901 → en Alemania, promulgación del Código de Seguros Sociales. Fueron el modelo de los seguros sociales que se implementarían a los largo del siglo

• 1906 → Los trabajadores franceses, en la Carta de Amiens, reivindican el derecho a la seguridad social

• 1911 → Inglaterra implanta el seguro de desempleo • 1914 → inicio de la Primera Guerra Mundial, cuya solución para ayuda a los

afectados fue el Tratado de Versalles • 1919 → Fundación de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), a

través de la Declaración XIII del Tratado de Versalles, que formula normas internacionales del trabajo, que revisten la forma de convenios y de recomendaciones, por las que se fijan unas condiciones mínimas en materia de derechos laborales fundamentales: libertad sindical, derecho de sindicación, derecho de negociación colectiva, abolición del trabajo forzoso, igualdad de oportunidades y de trato, así como otras normas por las que se regulan condiciones que abarcan todo el espectro de cuestiones relacionadas con el trabajo

• 1927 → Se constituye en Bélgica con los auspicios de la OIT la Asociación Internacional de la Seguridad Social (AISS)

• 1935 → el Convenio número 48 de la OIT, sobre el derecho de conservaciones de pensiones de los trabajadores migrantes

• 1936 → la expresión “seguridad social” aparece en Occidente en la Social Act Security, promulgada por Franklin D. Roosvelt. En ella se subsidiaba a los desempleados, se asistía a viudas, ancianos e indigentes, seguros de vejez, invalidez y muerte para los trabajadores. Fue la primera ley que consagró a la seguridad social como sistema de concepción integral

• 1938 → promulgación en Nueva Zelanda de la Ley de Seguridad Social, que influyó a nivel mundial sobre la materia. Proyectaba el cuidado del trabajador a la sociedad entera, superando el concepto de asistencia pública

• 1939 → inicio de la Segunda Guerra Mundial, cuyos desastres fueron atendidos por el Plan Marshall

• 1941 → con la Carta del Atlántico la expresión “seguridad social” quedó sancionada con alcance mundial

• 1942 → la Declaración de Washington y la I Conferencia Interamericana de Seguridad Social (Santiago de Chile), donde se proclama que todos los países deben proclamar la seguridad social. El inglés William Beveridge, en su informe Social insurance and allied service, incluye asignaciones por hijos menores de 16 años, tipo de cotizaciones y clasificaciones; también hizo un estudio que integró un sistema formado por el seguro nacional (amparo a la enfermedad, maternidad, vejez y muerte), los seguros de accidente de trabajo y enfermedades profesionales, el Servicio Nacional de Salud, el régimen de asignaciones familiares y el régimen de asistencia nacional para personas que no están aseguradas y, por tanto, no hacen aportes

• 1943 → el Plan Wagner-Merray (en Estados Unidos) intentó unificar el seguro social con la asistencia social, proteger a los trabajadores por cuenta ajena como a los independientes

• 1944 → la Declaración de Filadelfia, aprobada por la Conferencia Internacional de Trabajo, proclama que es obligación de la OIT crear programas que logren plenamente la seguridad social. Acuñó ese término y difundió sus principios

• 1948 → ocurre la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que en su artículo 22 reza: “Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad”; y 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social.

• 1952 → surge la Norma Mínima de Seguridad Social (Convenio número 102 de la OIT), como consecuencia de la Carta de Libertad Europea que acogió las recomendaciones de la Declaración de Filadelfia. Ella recoge los objetivos de acción protectora integral a los que pueden acogerse todos los países

• Otros organismos o reuniones con el mismo objetivo: 1961 → Carta Social Europea 1966 → Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas 1972 → Declaración Iberoamericana de Seguridad Social (Buenos aires) 1976 → Declaración Iberoamericana de Seguridad Social (Panamá) En estas dos últimas quedó establecido que el hombre, por el solo hecho de su condición, tiene derecho a la seguridad social, si por ello se entiende la cobertura integral de los riesgos y contingencias y de la garantía de los medios para el desarrollo pleno de su personalidad

• 1982 → el Convenio número 157 de la OIT, que establece un sistema internacional para la conservación de los derechos en materia de seguridad social

LA SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA Primera época

Se inició a finales del siglo XIX y se extendió hasta mediados del siglo XX. En aquel período, la acción del Estado estaba reducida a la inspección y vigilancia, coacción y educación sobre la higiene y el ambiente y sus vinculaciones con

las principales enfermedades. La salud ocupó un espacio en las constituciones políticas de la época como "salubridad pública" en la actividad industrial y profesional y como "asistencia pública" a los incapacitados para trabajar. La creación de la Caja Nacional de Previsión en 1945, dio origen a la aparición del Sistema de Seguridad Social en Colombia. A ella le siguieron más de mil instituciones análogas en el ámbito nacional, departamental y municipal. La más importante de ellas fue Instituto Colombiano de Seguros Sociales (creado en 1946), que luego pasó a llamarse Instituto de Seguros Sociales (ISS) cuya actividad actual sigue siendo determinante dentro de todo el contexto de la salud en Colombia. El desarrollo de la Seguridad Social en Colombia ha estado marcado por una fuerte diferenciación entre el sistema que cubre a los trabajadores privados, denominado seguridad social y el sistema de los funcionarios públicos, denominado previsión social. De esta manera, el Instituto de Seguros Sociales se convirtió en la única institución que, a parte de la medicina privada, en forma monopólica, cubrió durante mucho tiempo a los afiliados del sector privado. El sistema público de previsión social en Colombia se desarrolló en forma desarticulada en múltiples instituciones, sin mecanismos de solidaridad, en donde se combinaron entidades de buena y mala calidad en situación permanente de quiebra. Por otra parte a las instituciones de seguridad y de previsión social se le sumaron históricamente las cajas de compensación familiar (creadas en 1950). Estas Cajas, si bien en un principio buscaban otro objetivo, poco a poco fueron asumiendo funciones complementarias de seguridad social en salud. Segunda época

Correspondió al proceso de génesis, desarrollo y declinación del Sistema Nacional de Salud, entre los años 60’ y finales de los 80’. La formación del Sistema tuvo lugar en un momento en el que se reafirmaron las tendencias "higienistas" del anterior período y la organización de los servicios sufrió una orientación técnica salubrista, en el contexto del movimiento internacional de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y OPS (Organización Panamericana de la Salud) y del Plan Marshall (Programa de Cooperación para la reconstrucción de Europa) de los Estados Unidos. A lo largo de esta etapa, la salud pública pudo afianzarse integrándose a la dinámica del desarrollo. A finales de los 60’, la salud comenzó a considerarse como una inversión y no como un gasto. En 1969 entró en aplicación y desarrollo el Plan Nacional Hospitalario. Así mismo, se incorporó la concepción organizacional del Sistema de Regionalización de los servicios con cuatro niveles diferenciados de atención médica. En 1975 se organiza formalmente el Sistema Nacional de Salud. Desde su creación surgió como el conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tenían como finalidad específica procurar la salud de la comunidad, en los aspectos de promoción, protección, recuperación y rehabilitación. El sistema articulaba las instituciones prestadoras de servicios bajo un modelo centralista en las decisiones políticas y en la planificación y asignación de recursos, acompañado de un esquema de delegación funcional

de la Nación a los Departamentos en materia de la organización y prestación de los servicios de salud. Este sistema fue diseñado sobre un modelo de atención que diferenciaba entre personas y ambiente. Las diferentes unidades de prestación se articulaban administrativamente al sistema nacional a través de las unidades regionales y los servicios seccionales de salud. Así mismo, las unidades hospitalarias quedaban conectadas al sistema como adscritas, si eran de origen público, y vinculadas, si eran de origen privado. El Sistema Nacional de Salud estaba organizado en tres niveles: nacional, departamental y municipal, y estaba articulado funcionalmente entre los subsectores público, privado y de la seguridad social, que además incluyó una reorganización del Instituto Colombiano de Seguros Sociales. En tanto, a mediados de la década del 70’ se inicia en el país el camino de la descentralización territorial que buscaba fortalecer las entidades territoriales confiriéndoles autonomía en el manejo de sus destinos, proceso que incluyó los primeros pasos hacia la descentralización del sector de la salud, los cuales fueron complementados con la Ley 10 de 1990. Con la Ley se buscó fomentar las fuentes financieras del sector, reordenar su utilización a fin de priorizar el gasto en el primer nivel de atención. Sin embargo, no se alcanzaron grandes resultados como consecuencias de estas medidas. Tercera época

En 1991, la nueva Constitución Política en su artículo 48 consagra la salud como servicio público y derecho social, reafirma la distribución de competencias institucionales y amplía el concepto de Seguridad Social. Estableció que la reforma del sector salud debería estar basada en los principios fundamentales de universalidad, solidaridad y eficiencia. La Ley 100 de 1993 incorporó los principios que hasta entonces resultaban muy innovadores en el contexto de América Latina: seguro social, equidad, competencia y libre elección además de los contemplados en el artículo que son eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación. El nuevo Sistema General de Seguridad Social es el resultado de la transformación de un sector compuesto por tres subsistemas independientes con distintos modos de financiación, de organización y de oferta de los servicios, en un sistema único y universal en su aplicación. Este nuevo sistema esta formado por una organización mixta constituida por dos regímenes, el contributivo y el subsidiado, con iguales prestaciones de salud que deberían integrarse en su funcionamiento y tendrían una coordinación nacional y canales financieros de solidaridad. En tanto es necesario señalar la existencia, si bien de carácter provisional, de un tercer régimen, el de los vinculados transitorios. El régimen contributivo está destinado a quienes tiene capacidad de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo o ingresos independientes. Este régimen se estructura básicamente a través de Entidades Promotoras de Salud (EPS), encargadas de promover y efectuar el aseguramiento de toda la población según lo establecido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) a cambio de una contribución por cápita garantizada. Así mismo, deben organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud a sus contribuyentes, utilizando para ello sus propios medios o acuerdos con entidades prestadoras.

El régimen contributivo, basado en el esquema del viejo Instituto de Seguros Sociales para trabajadores del sector privado, se caracteriza, entre otras cosas, por los siguientes aspectos: Acabar con el monopolio del Instituto de los Seguros Sociales en la administración del seguro obligatorio de salud, abriendo la posibilidad de competir con empresas privadas con o si ánimo de lucro, empresas cooperativas e incluso con otras empresas públicas o mixtas (EPS); determinación de un valor único promedio del seguro obligatorio anual (unidad de pago por capitación (UPC); creación de una cuenta de compensación en un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes provenientes del 12% de las nóminas y reconoce a cada administradora 0,25 del valor de la UPC por cada beneficiario mes. El régimen subsidiado tiene como finalidad esencial organizar y garantizar la cobertura con servicios de salud a la población colombiana definida como "pobre" sin capacidad de pago, mediante la utilización de subsidios, totales o parciales por parte del Estado. Este régimen, se estructura básicamente a través de las denominadas administradoras del régimen subsidiado, entidades encargadas de organizar y garantizar la prestación de servicios a la población cubierta por este régimen. El régimen para los vinculados transitorios está destinado a aquellas personas pobres que transitoriamente y por diversos motivos no se han afiliado al Sistema y que, mientras esto no se logre deberán seguir siendo protegidos por el Estado para garantizarles la atención el salud.

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