Rev. Gerenc. Polit. Salud, Bogotá (Colombia), 6 (12): 5-9, enero-junio de 2007

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Editorial

La Ley 1122 de 2007 ¿Qué podemos esperar de ella?

Luego de más de una década de im-plementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGS-

SS-, desde el 2003 se generó en el país un importante debate sobre la situación de la salud pública y los problemas del sistema de aseguramiento, realizado en diferentes escenarios políticos y sociales, documentado por diversos investigadores y sentido por sus diversos actores en diferentes formas y con varias expresiones. Esta situación fue una importante fuerza motriz del proceso de reforma a la Ley 100 de 1993 que da origen a la Ley 1122 de enero 9 de 2007 “Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.

La exposición de motivos del proyecto de ley 052 (Benítez et al., 2005) que precedió al que condujo a la aprobación de la Ley 1122, planteaba serias preocupaciones por los re-sultados en materia de salud y afirmaba que los principales problemas que justificaban la reforma de la Ley 100, eran la ausencia de una política nacional de salud pública y la incapa-cidad del sistema para garantizar el derecho a un seguro de salud para toda la población y para superar el trato inequitativo en el acceso y calidad de los servicios de salud. Vale la pena preguntarse qué tanto la Ley 1122 responde a los problemas identificados.

Sobre la salud pública

Entre los diversos aspectos que han sido traídos al debate sobre la crisis de la salud

pública están los pobres resultados expre-sados, entre otros, por los altos niveles de mortalidad materna y sífilis congénita, el bajo desempeño de los programas de control de la tuberculosis y de las enfermedades de trans-misión vectorial y los problemas relativos a la calidad en la atención de los menores de cinco años con infección respiratoria aguda y enfermedad diarreica aguda.

Como causales importantes se han men-cionado, en varias ocasiones, la pérdida de la capacidad técnica y de liderazgo de la autoridad sanitaria; la fragmentación de las responsabilidades de la salud pública entre múltiples actores, sin que medie una clara normativa y una autoridad competente en los diferentes niveles territoriales, y un régimen de incentivos que privilegia el rendimiento económico frente a los resultados de salud.

Ante una situación tan grave era de esperar-se que el Congreso le diera la importancia que le dio, destinando un capítulo de la ley al tema de la salud pública. Sin embargo, es necesario responder por lo menos dos preguntas: ¿Qué paradigma de salud pú-blica adopta la Ley 1122?; ¿hasta dónde la nueva ley da una respuesta satisfactoria, o potencialmente satisfactoria, a los proble-mas identificados?

En relación con el primer cuestionamiento, en el capítulo VI se define la salud pública como: “el conjunto de políticas que buscan garantizar de una manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de sa-lubridad dirigidas tanto de manera individual

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como colectiva, ya que sus resultados se cons-tituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo del país” (art. 32). Al plantear esta definición la nueva ley está restringiendo la salud pública a “acciones de salubridad” con lo cual de hecho, y a pesar de reconocer la responsabilidad intersectorial, retrocede al paradigma vigente antes del informe Lalonde (1974) que fue el primer pronunciamiento estatal en el mundo que reconoció la multi-factorialidad de la salud, con sus consecuencias prácticas sobre las po-líticas públicas, superando las acciones hasta entonces reducidas a la esfera de actuación del sector salud.

A partir de dicho informe la concepción de la salud pública avanzó notablemente y fue continuado con los aportes de las diferentes conferencias internacionales de promoción de la salud (Ottawa, Adelaida, Sundsval, Yakarta, México, Bangkok)1 y asumido como paradigma del movimiento de ciudades sanas promovido por la oMs, que en Colombia tuvo su expresión en la promoción de “municipios saludables”. A partir del 2000 la oMs2 creó la Comisión de Determinantes Sociales, y países como Suecia, el Reino Unido y Chile son ejemplos muy importantes en la formulación y desa-rrollo de políticas de salud, fundamentadas en los determinantes sociales de la salud que desarrollan acciones explícitas para reducir las inequidades en salud.

Es un lamentable retroceso el que la Ley 1122 restrinja entonces la salud pública al ámbito de las acciones sanitarias, y será necesario bus-car el replanteamiento de esta definición.

En relación con la segunda pregunta: ¿Hasta dónde la nueva ley da una respuesta satisfac-toria a los problemas ya identificados? Por lo pronto se pueden manifestar unas expec-tativas preliminares ya que será necesario esperar la reglamentación y aplicación, para tener elementos de juicio más sólidos y saber qué tanto éstas se logran.

La limitada definición de salud pública adoptada hace más compleja la situación y arroja dudas sobre lo que podrá aportar el Plan Nacional de Salud Pública, que en di-chas circunstancias, podría no ir más allá de un plan de atención básica –pab-, con nuevo nombre. A pesar de esta gran limitación, la obligatoriedad de elaborar un plan nacional que se incorporará al respectivo Plan Na-cional de Desarrollo y deberá contemplar coberturas mínimas obligatorias en servicios e intervenciones, metas en morbilidad y mortalidad evitables, prioridades de salud pública en el plan obligatorio y presentación indispensable de planes operativos anuales por las empresas promotoras de salud y por los entes territoriales, puede convertirse en un poderoso elemento para recuperar el terreno perdido en los primeros doce años del sistema.

Cobertura de aseguramiento y equidad en el acceso a servicios

de salud

Los problemas identificados en la exposi-ción de motivos, en materia de cobertura y desigualdad en el acceso a servicios, son un importante reconocimiento de la existencia de dos factores históricamente asociados con una baja capacidad de respuesta a las

1 Ver OMS Ottawa Charter for Health Promotion. First International Conference on Health Promo-tion. 1991; 21 Nov; Sundswall Statement on suppor-tive Environments for Health. Third International Conference on Health Promotion. 9 Jun; Jakarta Declaration on Leading Health Promotion into the 21st Century. Fourth International Conference on Health Promotion. 21 Jul.; Bangkok charter for health Promotion in a Globalized World. Sixth International Conference on Health Promotion. Aug.

2 http://www.who.int/social_determinants/en

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demandas de salud y de prestación de ser-vicios de salud (ops, 2003; ops-oMs, 2002) en el sistema colombiano de aseguramiento en salud: la coexistencia de subsistemas con diferente arreglo financiero y de beneficios definidos según la capacidad de pago de la población (segmentación) y la multiplicidad de entidades que limitan la posibilidad de ofrecer condiciones equivalentes de atención para las personas (fragmentación). De nuevo parece oportuno preguntarse si la nueva ley contribuye a responder a estos problemas y si aporta al logro de los pretendidos ideales de universalidad y equidad.

La Ley 1122 prevé alcanzar en el 2009 la co-bertura total del aseguramiento, mediante la universalización del régimen subsidiado para poblaciones especiales y las personas pobres y vulnerables clasificadas en los niveles I y II de Sisben (art. 9), además del otorgamiento de subsidios parciales para la población del nivel III cuando se haya alcanzado un por-centaje de cobertura de subsidios plenos del 90% (art. 14). Para ello, dispone recursos adicionales de solidaridad provenientes del aumento en 0.5% de la cotización obligatoria en el régimen contributivo y la aceleración de la transformación de subsidios de oferta en subsidios a la demanda.

Si bien la cobertura del seguro podrá tener avances notorios como los alcanzados hasta hoy, preocupa de las disposiciones de la ley que el horizonte de universalidad se reduce a los avances en el régimen subsidiado y, en cambio se plantean escasas estrategias para el aumento de la cobertura del régimen contributivo, más allá del 40 por ciento de los ingresos para la cotización de los contra-tistas independientes (art. 18), del subsidio preferente a la cotización para mantener la afiliación contributiva (art. 22) y de nuevos mecanismos para garantizar la permanen-cia del aseguramiento y la movilidad entre regímenes. Parecería aceptarse que la si-

tuación de crisis económica y el deterioro en el empleo, principales argumentos del magro aumento en la afiliación al régimen contributivo, pasarán de ser una situación transitoria a permanente y que el Estado tendrá el papel de compensar los mayores riesgos de los menos favorecidos, sólo por medio de subsidios.

Por otra parte, con el fin de enfrentar las inequidades en el acceso y calidad de servi-cios derivadas de la existencia de beneficios distintos según la estratificación de la pobla-ción (contributivo, subsidiado y subsidiado parcial) y de las características de los proce-sos de aseguramiento y prestación de servi-cios, la ley dispone distintas medidas. Para disminuir la brecha entre planes, el artículo 14 plantea la pretensión de acercamiento progresivo de los contenidos de los pos “con tendencia hacia el que se encuentra previsto para el régimen contributivo” y se propone el diseño de estrategias de incentivos para que la población de nivel III haga aportes com-plementarios para su afiliación al régimen contributivo o a los beneficios plenos del régimen subsidiado. Para facilitar el acceso, se reafirma que todas las ips están en obliga-ción de prestar a toda la población (aun la no asegurada) la atención inicial de urgencias; se eliminan barreras financieras al acceso derivadas de copagos y cuotas moderadoras para los más pobres y vulnerables, clasifica-dos en el nivel I de Sisben, y se dispone que, en lo correspondiente a las barreras admi-nistrativas impuestas por las aseguradoras, éstas deberán garantizar la articulación de los servicios para permitir el acceso efectivo y atender a los usuarios con oportunidad, y “con la celeridad y frecuencia que requiera la complejidad de las patologías”.

No obstante estas intenciones, al mantener la existencia de regímenes diferentes la norma no logra superar la fragmentación del sistema y sus consecuencias para la equidad

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y deja en manos de la regulación futura la progresividad en los planes, los incentivos para la afiliación y los mecanismos de regu-lación de la práctica del aseguramiento y las barreras administrativas de ella derivadas. Este gran peso otorgado al futuro si no preocupa, por lo menos genera una gran incertidumbre.

La función de rectoría

La Ley 1122 define dos cambios en el modelo correspondiente a la rectoría: establece que los agentes del sistema deben responder por resultados en salud —para ello entrega al ministerio la responsabilidad de establecer los indicadores sobre los cuales se estable-cerá la rendición de cuentas— y dispone la creación de la Comisión Reguladora en Salud –CRes-.

En relación con el primer asunto, algunos autores (Cardona et al., 2005) han planteado que una de los principales deficiencias de las iniciativas previas de reforma era que no desarrollaban recursos de poder suficientes para lograr los objetivos de la rectoría, en particular, mecanismos para generar capa-cidad institucional en torno a la responsa-bilidad de los actores del sistema por los resultados en salud. Cabe preguntarse si la nueva ley, con lo propuesto en el artículo 2º sobre “evaluación por resultados” resuelve este asunto. Sin duda es un avance impor-tante para el sgsss contar con un sistema de evaluación e incentivos a partir de los resultados en salud a todos los niveles; sin embargo hay que anotar que los mecanismos de evaluación y los incentivos serán definidos mediante reglamentación, razón por la cual el sistema será tan bueno o malo como el ministerio logre desarrollarlo. La discusión, validación y seguimiento deberán ser asunto de la academia y demás actores del sector.

El otro cambios es el de la sustitución del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –Cnsss-, definido en la Ley 100 como el organismo de concertación entre los diferen-tes integrantes del sistema,3 por una entidad denominada Comisión de Regulación en Salud –CRes-. Estudiosos del tema conside-ran que una comisión de regulación es una entidad que establece reglas de juego para promover la competencia, evitar abuso de posición dominante y producir servicios efi-cientes y de calidad. Dadas las funciones es-tablecidas a la CRes, en estricto sentido no se trata de una comisión de regulación sino de una entidad con mayor independencia y capacidad técnica que el Cnsss, que contará con comisionados de dedicación exclusiva, recursos para garantizar su operación y autonomía para definir y contratar los estu-dios necesarios para una toma de decisiones informada, orientada a mejorar el sistema, lo cual constituye un avance importante.

Esbozados algunos de los principales ele-mentos de cambio, puede decirse que la nueva norma si bien no resuelve deficiencias estructurales del sistema para enfrentar los principales problemas identificados en materia de resultados en salud, sí introduce algunos aspectos que podrían ser una opor-tunidad de avanzar, pero que dependerán de lo que en la práctica se resuelva en la regla- mentación, y en esto el gobierno tiene un gran desafío por delante. Pero es también un reto para investigadores, académicos y la comunidad en general, quienes deberán aportar evidencias para la documentación y solución de asuntos prioritarios, contribuir al seguimiento de las acciones, promover la rendición de cuentas y, sobre todo, abo-gar por la causa del derecho a la salud en Colombia.

3 Ver Ley 100 de 1993, artículo 156, literal m.

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Bibliografía

Benítez E Castro JJ, Angarita A, Puello J, Cogollos A y Sossa G Ponencia para segundo debate al proyecto de ley 052 de 2004 por el cual se modifica el Sistema General de Seguridad Social en Salud en Gaceta del Congreso. 2005; mayo 27, (301).

Cardona J, Hernández A, Yepes F La reforma a la seguridad social en salud en Colombia ¿Avances reales? en Revista Gerencia y Políticas de Salud. 2005; 4 (9): 81-99.

Lalonde M A new perspective on the health of Ca-nadians. A working document. Government of Canada. April, 1974.

Organización Panamericana de la Salud –OPS- Ex-clusión en salud en países de América Latina y el Caribe. Serie No. 1. Extensión de la protección social en salud. Washington: OPS, Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional –ASDI-; 2003.

OPS-OMS Ampliación de la protección social en materia de salud: iniciativa conjunta de la Organi-zación Panamericana de la Salud y la Organización Internacional del Trabajo. 26ª Conferencia Sanitaria Panamericana. Washington, julio de 2002.