LECTURA RMN DE RODILLA

Hospital Regional – Ramón Carrillo

Santiago del Estero

Servicio de Traumatología y OrtopediaAño 2015

Dr. Targa, Juan José

Introducción La precisión diagnostica de los informes de la RM de la

rodilla esta entre el 85 y el 95% Evaluación de las lesiones meniscales, ligamentosas y

óseas. Mientras que muchas técnicas diagnósticas invasivas y no invasivas pueden evaluar una o más de estas lesiones, la RM es la única técnica que puede evaluar con fiabilidad todas estas estructuras articulares.

también es altamente eficaz en el estudio de un gran espectro de otras patologías como las congénitas, neoplásicas y enfermedades inflamatorias de la articulación y de los tejidos blandos adyacentes.

RM

Antena de superficie

Paciente en supino

Rotación externa 10-20 grados

MetodologíaColocado y centrado el paciente, comienza la secuencia de localización. Dando imágenes en los tres planos: axial, sagital y coronal

axial

sagital coronal

El sistema emplea señales de radiofrecuencia en presencia de un campo magnético controlado.

Se define como RM a la capacidad de cientos de átomos de absorber y emitir energía de radiofrecuencia cunado son ubicados dentro de un campo magnético controlado.

El uso de campos de visión pequeños en el rango de 10-14 cm mejora la resolución espacial y facilita la valoración óptima de las estructuras anatómicas de la rodilla.

Se recomienda usar cortes pequeños de 4mm o 5mm de espesor

Axial Articulación patelofemoral Ligamentos

Sagital Meniscos Ligamentos cruzados Cartílago articular

Coronal Ligamentos colaterales Meniscos Ligamentos cruzados

Secuencias

T1 T2 DP con saturación grasa

Tendones, Ligamentos y Meniscos son siempre NEGROS

T1 Meniscos Ligamentos Tendones NO cartilago articular

T2 Liquido de derrame Irregularidad del contorno en fx

meniscal Quistes gangliones

DP fat sat

Fx Contusión y edema oseo

Anatomía

Láminas semilunares de fibrocartílago

Ensanchan la superficie → > congruencia

Absorben energía M: forma de “C” L: forma de “O” Protegen cartílago

articular

MENISCOS

La zona periférica del cartílago se encuentra vascularizada por las arterias geniculares lateral y medial, mientras que la región interna es avascular.

Movilidad de los meniscos

El menisco externo avanza en extensión y retrocede en flexión

El menisco interno es menos móvil

Existe una cobertura ligamentaria que limita la movilidad de los meniscos.

El compartimiento interno es el compartimiento de la estabilidad y el externo de la movilidad.

A. Williams (2002) IRM con apoyo (squatt)

Translación fuera de la flexo-extensión y la rotación: El cóndilo interno avanza 3.2 mm

El cóndilo externo recula 9.9 mm

Movilidad de los meniscos

EN COMPRESIÓN

Meniscos y cartílagos son requeridos de manera similar

Compartimiento externo Compartimiento interno

Extra-articulares:

LIGAMENTOS

Rotuliano (A), LCL, LCM, Poplíteos Oblícuo & Arqueado

Intra – articulares: Cruzados, tranversal, meniscofemorales

mediallateral

Evita hiperextensió

ny

desplazamiento posterior del fémur o

anterior de la tibia

+ débil

Evita hiperflexión y desplazamien

to anterior del fémur o posterior de

la tibia

+ fuerte

Principal estabilizador del

fémur con rodilla en flexión

Rx

Cartilago articular

• Rx= imagen indirecta• RM = buen contraste y visualización

de tejidos circundantes• RM alta resolución= detecta cambios

morfológicos en el cartílago

RM normal

AXIAL

CORONALES

SAGITAL

RM patológica

Lesiones Meniscales2 criterios RM

1=Presencia de señal intrameniscal que contacta con la superfcie articularHiperseñal intrameniscal= degeneración mucinosaIdentificar lesión en 2 proyecciones

2=Morfología meniscal anómalaA menudo es hallazgo sutil de rotura meniscal con 2

excepciones (menisco discoide y la ondulación o buckling)

Menisco discoide Alteración congénita del desarrollo del menisco externo, es

la pérdida de la forma semilunar del menisco Esta anomalía los hace propensos a rotura El diagnóstico se realiza cuando se observa un

menisco marcadamente mayor que el menisco normal.

Buckling

Ondulación meniscal se considera una variante posicional caracterizada por un pliegue unico simétrico a lo largo del borde libre del menisco

Se presenta en flexión, valgo y rotación externa

Tipos ruptura meniscal tres grandes tipos: Verticales Horizontales Mixtas

Tipos ruptura meniscal Verticales en el seno del espesor meniscal

Completas : brecha desde la superficie superior meniscal hasta la inferior

Incompletas: respetan parcialmente el espesor meniscalA su vez, morfológicamente se dividen en longitudinales

simples, en asa de cubo, transversales o radiales y oblicuas.

Tipos ruptura meniscal Horizontales o “en boca de pez” Mixtas, que combinan trazos de rotura verticales

y horizontales; son las lesiones en pico de loro, pediculadas y en asa de cubo doble o múltiple

RM

Grado 1

Grado 2

Grado 2

Grado 3

Reporte de rotura meniscal

Localización: tercios (cuerno anterior, cuerpo y cuerno

posterior)○ Raíces meniscales centrales, unión de tercios

Anchura del menisco se divide también en tercios(periférica, zona blanca y borde interno o libre)

Reporte de rotura meniscal

Si es completa o no Longitud aproximada Rupturas múltiples se describen cada una por

separado Plano

Axial: ○ Vertical: paralelas (long) o perpendiculares(radiales)○ Horizontal

Forma: Pico de loro, rotura oblicua con una orientación

radial en el borde libre meniscal con un trayecto paralelo al eje del menisco cuando se extiende perifericamente

Mixtas: forma de estrellaAsa de cubo: fragmento interno desplazado en la

escotadura intercondílea○ Los fragmentos menores de un tercio del menisco,

pueden no ser detectados○ Las roturas del menisco interno en asa tipicamente se

localizan bajo el LCP= signo doble LCP○ Diferenciar de :LCA roto, ligamento meniscofemoral

roto, fragmento libre en la escotadura intercondílea

Errores de interpretación ruptura meniscal

Estructuras normales cuya proximidad a los meniscos simulan roturasTendón poplíteo está próximo al cuerno posterior del

menisco externo y el espacio entre ellos hiperintenso simula una rotura meniscal

Lesiones en ligamentos

DISTENSION lesión provocada por la elongación de un músculo o su inserción tendinosa al hueso

ESGUINCE lesión limitada a los ligamentos- GRADO l . Rotura escasa de fibras del ligamento con dolor localizado pero sin inestabilidad . - GRADO 2 . Rotura de un número mayor de fibras con mayor dolor e inflamación pero sin inestabilidad . - GRADO 3 . Rotura completa con inestabilidad .

· + . Separación articular de 5 mm o menos . · ++ . Separación articular de 5 a 10mm . · +++. Separación articular de 10 mm o más .

Lesiones ligamentosas Pérdida de la hiposeñal fisiológica - sustituida por

alteraciones de señal debidas a edema y equimosis de intensidad media en T1 e hiperintensas en T2 .

En rotura completa hay pérdida del trayecto ligamentoso cuyos extremos se visualizan separados por líquido sinovial.

En roturas parciales - falta de nitidez en sus contornos, con borramiento de sus límites debido al edema y a la hx intraligamentosa.

LCA Rotura completa:

Mas frecuentes en el extremo proximal , difícil de visualizar en sagitales por efecto de volumen parcial con la cortical del cóndilo externo. = axiales y cor.

En las roturas intersticiales se observa el ligamento engrosado e hiperintenso.

La avulsión distal = niños porque el ligamento es más resistente que el hueso inmaduro. Es importante precisar el tamaño y grado de desplazamiento del fragmento óseo

LCA Roturas crónicas

no hay edema ni sinovitispequeño derrame articular. LCA no se ve en sagital o coronal por

estar retraídoLCA puede encontrarse adherido al

LCP falseando el test del cajón anterior. La tibia aparece desplazada

anteriormente respecto al fémur Signo indirecto de rotura del LCA: el

aumento de la curvatura o redundancia del LCP.

LCP Representa de 5-20% de todas las lesiones ligamentosas de

la rodilla. 1.- Rotura es más frecuente en su tercio medio 2.- Avulsiones femoral y tibial.

LCP

El LCP normal es hipo-intenso en todas las secuencias homogéneo Su morfología del LCP depende

Grado de flexión de la rodilla Integridad del LCA y del resto de estructuras de soporte

Con la rodilla en extensión o con un grado mínimo de flexión, el ligamento muestra un margen posterior convexo

Si la rodilla está en flexión de más de 10º, el ligamento se tensa y muestra un grosor ligeramente menor que en extensión.

LCP Roturas parciales

Area hiperseñal y fibras ligamentosas visibles en todo el trayecto del ligamento.

LCP Las roturas por avulsión

Afectan generalmente a la inserción tibial El fragmento óseo tiene un desplazamiento mayor que en las

avulsiones del LCAExtenso edema y hemorragia subcondral en el lugar de la

avulsión.

LCM

Se valora mejor en coronal, hipointenso en todas las secuencias

En T2 puede verse una banda de señal intermedia entre las capas superficial y profunda del ligamento que corresponde a la bursa intraligamentosa.

Afectado con mayor frecuencia

LCM Lesiones se clasifican según su gravedad.

Grado I: desgarros mínimos sin inestabilidad asociada.Grado II: rotura parcial con moderada inestabilidadGrado III: roturas completas del ligamento con

inestabilidad severa. El grado de la lesión puede establecerse clínicamente

con la maniobra de valgo forzado a 30º de flexión

Grado 1 Rotura microscópica RM las principales alteraciones son

periligamentosas. Grosor y señal de resonancia normalEdema y hx periligamentosa

Grado II• Roturas parciales • Ligamento engrosado y áreas de hiperseñal en T1 y T2. • Las fibras ligamentosas están separadas del hueso

cortical debido a la presencia de edema y hemorragia.

Grado III

• Roturas completas• RM: solución de continuidad

completa del ligamento

LCE Son menos frecuentes que las del

LCM. Mecanismo lesional

Movimiento forzado en varo con la pierna en rotación interna.

Hiperextensión de la rodilla con rotación externa. Asociándose a lesiones de LCA o LCP.

El LCE se visualiza mejor coronal o sagital periférica. Es útil la realización de secuencias 3D con posibilidad de reconstrucción multiplanar para una mejor valoración

Cartílago articularCONDROMALACIA : Pérdida de las propiedades biomecánicas del cartílago e inicia un círculo

vicioso, se produce un aumento de la carga articular que contribuye a la progresión del daño cartilaginoso.

Se asocia con traumatismos directos, fracturas, inestabilidad fémororotuliana, meniscectomía y lesiones ligamentosas

Condromalacia El grado se determina por artroscopía.

Grado 0: Normal. Grado 1: Reblandecimiento del cartílago. Grado 2: Ulceración poco profunda, menor del 50% del espesor. Grado 3: Ulcera profunda, mayor del 50% del espesor, pero que

no se extiende al hueso. Grado 4: Ulcera con exposición del hueso subcondral.

Grado 0

Grado 1

Grado 2

Grado 3

Grado 4

Lesiones oseas Osteocondrales

Contusiones oseasFracturas osteocondralesOsteocondritis disecante

Fracturas Osteonecrosis Osteomielitis Sx. Osgood Schlatter Sx Sinding-Larsen-Johansson

Contusiones óseas Son microfracturas

trabeculares, sin fractura cortical, pero con edema e hiperemia medular

RM: áreas mal definidas de

alteración de señal en la médula ósea de comportamiento hipointenso en T1 e hiperintenso en T2 (dura 6-12 semanas)

Fracturas osteocondrales

Osteocondritis disecante

lesión osteocondral originada por traumatismo (50%) Mas frecuente niños y adolescentes, en los que el cartílago

articular es más resistente que el hueso subcondral.

1 y 2 no hay cambios artroscópicos

II

IV

Fracturas por estrés

Osteonecrosis Se instala cuanto el traumatismo produce daño vascular Causas no traumáticas

Embolización arterial: Hb-patías, descompresión, embolia grasa pancreatitis

Vasculitis : LESPresión intraósea elevadaInhibición de la angiogenia (esteroides)Tensión mecánicaExposición a radiación

Osteomielitis La osteomielitis hematógena de la rodilla se produce generalmente en el

esqueleto inmaduro Se localiza con mayor frecuencia en la metáfisis femoral distal y tibial

proximal. Produce una intensa respuesta inflamatoria en fases iniciales que en RM

patrón de edema óseo con márgenes imprecisos, siendo especialmente sensibles FSE T2 con supresión grasa y STIR

La utilización de gadolinio endovenoso permite determinar la extensión e identificar abscesos o secuestros (áreas de realce periférico con centro necrótico sin realce)

Quistes parameniscales atipicos

Conclusión

El correcto diagnóstico de las entidades aquí descritas tiene implicaciones terapéuticas. En muchas ocasiones, las manifestaciones clínicas son muy similares a las de la patología más frecuente de ligamentos y meniscos