Urgencias para Médicos Internos Residentes 2009

Servicio de Urgencias – Hospital de Sagunto

LECTURA SISTEMÁTICA DEL ECG Dr. Jose J. Noceda Bermejo Médico adjunto del Servicio de Urgencias. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

El electrocardiograma (ECG) es un registro lineal de la actividad eléctrica del corazón (despolarización y repolarización del músculo cardíaco) que se va sucediendo en el tiempo. El ECG es la técnica diagnóstica “oro” para el estudio de las arritmias cardíacas, trastornos de la conducción y síndrome de preexcitación, siendo también fundamental para el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y otras cardiopatías. Los ECG se deben interpretar en función de la clínica del paciente.

LECTURA SISTEMÁTICA DEL ECG

La lectura del electrocardiograma debe ser realizada siempre de un modo sistemático para así evitar posibles errores por omisión. De este modo leeremos el ECG utilizando la siguiente secuencia:

1) RITMO.

Se interpretará como ritmo sinusal si la onda P es positiva en I, II y negativa en aVR.

En caso de no ser sinusal y haber ondas P, deberemos tener en cuenta como primera opción la mala colocación de los electrodos.

2) FRECUENCIA.

Debemos saber medir la frecuencia cardiaca sin necesidad de reglas, y para ello disponemos de dos métodos sencillos: o Dividir 1500 entre el intervalo RR. o Regla del 300:

3) ONDA P (activación auricular). Para su lectura observamos cuatro factores:

Duración: máximo 0.10s (2.5mm)

Voltaje: máximo 0.25mV (2.5mm)

Eje Eléctrico: normal 50º [-30º, +90º]

Onda P en V1: si tiene componente negativo importante equivaldría a un crecimiento de la AI. 4) INTERVALO PR (conducción auriculo-ventricular).

Duración: 0.12s – 0.20s (3-5mm) o Si PR <0.12s: WPW, latido coincidente o Si PR >0.20s: BAV 1º grado

5) COMPLEJO QRS (despolarización ventricular). Al igual que con la onda P nos fijaremos en cuatro puntos:

Duración: 0.06s – 0.10s o Si QRS 0.10-0.12s: Bloqueo incompleto de rama o Si QRS >0.12s:

Bloqueo completo de rama Taquicardia ventricular WPW Marcapasos

Eje Eléctrico: normal 60º [-30º, +100º] o Un dato esencial a recordar es el eje muy desviado a la izquierda (menos de -30º), ya que en estos casos sólo

cabe señalar que el paciente tiene o bien un infarto de miocardio inferior (ondas Q en II y III), o bien un hemibloqueo anterior (rS en II y III).

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Morfología: observar los patrones epicárdicos normales en las derivaciones precordiales, es decir: o R<S en V1-V2, o R=S en V3-V4, o R>S en V5-V6.

Ondas Q: o Pueden ser normales en III, aVR, aVL, V1. o Los criterios para definir una onda Q patológica son:

> 25% de la R Duración:

> 0.04s en I, aVL

0.03s en las derivaciones inferiores

Onda Q en 2 derivaciones precordiales contiguas

Cualquier Q en V1-V2 o R 0.1mV en V2 Equivalentes onda Q:

RS > 1 (0.5)

y/o R en V1 0.04s

y/o QR o R < 5mm en V6 6) SEGMENTO ST.

Supra o infradesniveles > 1mm son patológicos. 7) ONDA T (repolarización ventricular).

Es negativa en aVR.

Puede ser negativa en III, V1, V2 (en mujeres incluso V3).

La relación P:QRS:T normal es 1:8:3.

CRECIMIENTOS AURICULO-VENTRICULARES

CRECIMIENTOS AURICULARES

La morfología normal de la onda P es la siguiente:

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CRECIMIENTO AD: o Eje de la onda P a la derecha. o Voltaje >2.5mm en II, III y aVF. o P pulmonale.

CRECIMIENTO AI:

o Eje de la onda P a la izquierda. o Duración >2.5mm o Generalmente bimodal (P mitrale). o Componente negativo >1mm en V1.

HIPERTROFIAS VENTRICULARES

HIPERTROFIA VI: o Eje < +60º o Indice de Sokolow: R V5/V6 + S V1 > 35mm o Indice de Cornell: R aVL + S V3 ♀>20, ♂>28 o Alteraciones de la repolarización (I, aVL, V5, V6) o Crecimiento AI

HIPERTROFIA VD: o Eje > +120º o Onda R V1-V2 >7mm con Rs en V2 o Indice de Lewis: (R DI + S DIII) - (S DI + R DIII) < -14mm o Alteraciones de la repolarización (V1-V4)

BLOQUEOS Y HEMIBLOQUEOS

BLOQUEO AURICULAR: tienen su interés clínico en el aumento de probabilidad de aparición de taquiarritmias supraventriculares.

BLOQUEO DE RAMA DERECHA: o QRS > 0.12s. o V1: rsR´ con cúspide de la R empastada y T negativa. o V6: qRs con empastamiento evidente de la S y T positiva. o Onda T con polaridad opuesta a los empastamientos del QRS y en general asimétrica.

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA: o QRS > 0.12s. o V1: QS o rS con T positiva. o I y V6: RsR´ y onda T negativa. o Onda T con polaridad opuesta a los empastamientos del QRS y en general asimétrica.

HEMIBLOQUEO ANTERIOR: o Eje < -30º. o rS en II y III.

HEMIBLOQUEO POSTERIOR: o Eje > +90º. o rS en I.

BLOQUEO BIFASCICULAR:

o HBA + BCRD:

o HBP + BCRD:

MARCAPASOS

Sus cinco letras significan según el código de la NBG (Naspe/British Electr. group Generic Co):

Cavidad estimulada: O, V, A, D (A+V)

Cavidad percibida: O, V, A, D (A+V)

Tipo de respuesta: O, I (inhibida), D (disparada)

Biosensor: O (no), R (resp. frec.)

Multicameral: O, V (biventricular), A (biauricular), D (ambos)

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Según la patología indicaremos un marcapasos u otro:

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA

Clásicamente se pensaba que el corazón estaba compuesto de cuatro paredes:

Simplificando el corazón está compuesto por una pared anteroseptal, irrigada por la ADA (arteria descendente anterior), y otra inferolateral, irrigada por la arteria coronaria derecha y por la circunfleja.

El Dr. Bayés de Luna ha constatado en sus estudios que la denominada cara posterior del corazón (A) no existe, y que en realidad la infradesnivelación en V3 (B) se podría corresponder con un IAM inferior, y la infradesnivelación en V1 (C) con un IAM lateral.

VVI: Fibrilación auricular crónica AAI: Bradicardia sinusal VDD: Bloqueo AV DDD: Disfunción sinusal y nodo AV

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En el ECG de la cardiopatía isquémica podremos observar:

SUBEPICARDICA SUBENDOCARDICA

ISQUEMIA T negativas T picudas

LESIÓN Ascenso ST Descenso ST

NECROSIS Ondas Q (infarto transmural)

ISQUEMIA (Onda T)

LESIÓN (Segmento ST)

A: Lesión subendocárdica:

B: Lesión subepicárdica:

A B

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Deberemos siempre realizar un diagnóstico diferencial completo entre las causas de supradesnivelación del segmento ST:

IAM

Angina de Prinzmetal

Variantes normales: anomalías torácicas, repolarización precoz, hipertonía vagal.

Deportistas (debe excluirse miocardiopatía hipertrófica)

Pericarditis aguda y miopericarditis

Embolia pulmonar

Hiperkalemia

Hipotermia

Síndrome de Brugada

Miocardiopatía arritmógena del VD

Aneurisma disecante de aorta

Neumotórax izquierdo

Toxicidad por abuso de cocaína

BCRIHH

Marcapasos

EVOLUCIÓN IAM

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NECROSIS (Onda Q)

MISCELÁNEA

PERICARDITIS

FASES: o Fase I: Elevación ST cóncava y difusa (excepto aVR y V1). Depresión PR o Fase II: Normalización ST. Aplanamiento T o Fase II: Inversión T. No pérdida de R. No onda Q o Fase IV: T normales

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

Cambios inespecíficos del ST

Algún grado de bloqueo de rama derecha

Patrón S1Q3T3

Taquicardia sinusal

Inversiones de la T

HIPERKALEMIA

PR y QT alargados

QRS ensanchados

Ondas T altas y muy picudas

Aplanamiento de las P

Taquiarritmias

Bradicardia

Asistolia

HIPOKALEMIA

Trastornos de la repolarización

Aplanamiento de las T

Depresión del ST

Ondas U prominentes

INTOXICACIÓN POR DIGOXINA

ST deprimido (cubeta digitálica): I,II,aVF,V2-V6

T aplanadas e invertidas

QT corto

Extrasistoles ventriculares frecuentes

Algún grado de bloqueo AV, TSV, FA

Extrasístoles supraventriculares

Taquicardia ventricular

SÍNDROME DEL QT LARGO

QTc > 0.45 (QT / √RR)

Causas: o Fármacos o Cardiopatía isquémica

o Alteraciones electrolíticas (Ca, K, Mg) o Hipotermia o Hereditario:

Jerwell-Lange-Nielsen (con sordera) Romano-Ward (sin sordera)

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Antiarrítmicos

Antidepresivos Doxepina, Fluoxetina, Imipramina, Paroxetina, Sertralina, Venlafaxina

Antipsicóticos Haloperidol, Pimozida, Quetiapina, Risperidona, Tioridazina

Antibióticos y antivirales Amantadina, Claritromicina, Eritromicina, Foscarnet, Halofrantina, Levofloxacino, Moxifloxacino, Pentamidina

Asma Salbutamol, Salmeterol, Terbutalina

Antihistamínicos Astemizol, Difenhidramina, Ebastina, Hidroxicina, Terfenadina

Descongestionantes, anticatarrales Efedrina, Fenilefrina, Fenilpropanolamina

HTA Isradipino, Nicardipino, Indapamida

Obesidad Fenfluramina, Sibutramina

Aparato digestivo Cisaprida

Migraña Naratriptán, Sumatriptán, Zolmitriptán

Otros Tamoxifeno, Probucol, Tracolimus, Fosfenitoína, Tizanidina, Octreótido