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LESIÓN DE BAJO GRADO, ¿OBSERVACIÓN O TRATAMIENTO?. SEGUIMIENTO CON COLPOSCOPIA DIGITAL.

Luis M. Puig-Tintoré, Aureli Torné Sección de Ginecología Oncológica. Instituto Clínico de Ginecología, Obstetricia y Neonatología (ICGON). Hospital Clínico. Universidad de Barcelona.

Introducción El concepto y la terminología de las alteraciones premalignas del epitelio

cervical, han evolucionado paralelamente al avance del conocimiento de su biología e historia natural. Actualmente está bien aceptada la etiología del cáncer de cuello uterino a partir de la infección del epitelio por tipos específicos de papilomavirus humano (HPV). Este hecho ha contribuido a que se substituya el término de neoplasia cervical intraepitelial (CIN) por el de lesión escamosa intraepitelial (SIL), con dos categorías: bajo grado (LSIL) y alto grado (HSIL). Esta división en dos grupos se justifica por la evidencia de que las LSIL corresponden básicamente a infecciones víricas, en general autolimitadas y que sólo excepcionalmente progresan a carcinoma, mientras que las HSIL corresponden a verdaderos cambios premalignos.

El elevado número de mujeres diagnosticadas de LSIL tras el cribado citológico

constituyen una problemática no resuelta [1]. La heterogeneidad de este grupo respecto al verdadero riesgo de desarrollar un cáncer invasivo, a menudo motiva que un subgrupo de estas pacientes se perjudiquen de los efectos desfavorables de un tratamiento innecesario o de una conducta expectante en pacientes cuyas lesiones progresarán pudiendo desarrollar un cáncer.

En estas fases pre-clínicas es imprescindible tener un buen conocimiento de la

historia natural de la enfermedad que nos ayude a seguir de cerca su proceso y actuar cuando sea necesario, pero sólo cuando lo sea. En conjunto, se considera que un 80-90% de las infecciones cervicales por HPV se resuelven espontáneamente y entre un 10-20% persisten [1, 2]. Para el desencadenamiento del proceso neoplásico es imprescindible la persistencia continuada de la infección. La resolución de la infección parece ofrecer un cierto grado de protección ante re-infecciones por el mismo tipo viral.

La contribución al esclarecimiento de los posibles marcadores de progresión en

pacientes con LSIL constituye una prioridad tanto en el ámbito de la investigación como de la aplicabilidad clínica. Planteamiento del estudio

Siguiendo en la línea de investigación sobre prevención del cáncer cervical, se plantea la aplicabilidad clínica de las nuevas técnicas de estudio de la patología cervical, recientemente introducidas, como son la determinación del tipo de HPV y la posibilidad de seguir las imágenes colposcópicas digitalizadas de las lesiones escamosas.

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Los resultados previos de validación de la colposcopia digital [3, 4] evidenciaron que existe una buena asociación entre características morfométricas y topográficas lesionales y el grado lesional. El tamaño de la lesión se incrementa en relación con el mayor grado histológico. Las lesiones de menor grado histológico ocupan una disposición periférica en el cérvix y presentan un menor tamaño lesional que las lesiones de mayor grado que contrariamente suelen ser centrales, y con mayor tamaño de la lesión. Además, se comprobó que existe una muy buena correlación entre el tamaño de la lesión medido con colposcopia digital y el obtenido en la pieza de exéresis mediante planimetría digital.

La morfometría lesional se ha relacionado con diversos aspectos clínicos, como

los falsos negativos de la citología o el fracaso del tratamiento, pero donde parece tener una mejor aplicación clínica es en el seguimiento de las lesiones de bajo grado [5, 6].

Objetivos 1. Verificar, en las pacientes con diagnóstico de LSIL, si el seguimiento

mediante determinación seriada de HPV se correlaciona con la progresión o regresión del LSIL.

2. Verificar si esta evolución se correlaciona con la evolución de las imágenes colposcópicas.

Material y Métodos Estudio clínico prospectivo y longitudinal. Mujeres con LSIL después de estudio

diagnóstico por una citología de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) o LSIL. Seguimiento mediante citología, colposcopia digital, análisis del tipo de HPV. Valoración de la progresión o regresión en relación con la evolución del HPV y los cambios observados en las imágenes colposcópicas digitalizadas.

Los criterios de inclusión de las pacientes en el programa de seguimiento son:

Edad menor de 40 años; Citología concordante; Ausencia de CIN previo; VPH-AR negativo. Si es positivo, repetir cada 6 meses hasta su negativización; Colposcopia valorable; Lesión con cambios menores, totalmente visible; Posibilidad razonable de seguimiento y Sin ansiedad por parte de la paciente o del médico

El control de las pacientes se realiza mediante monitorización seriada de las

imágenes colposcopicas digitalizadas, citología y análisis de VPH-AR mediante captura híbrida de segunda generación. Los controles se hacen cada 6 meses durante dos años. Si la lesión aumenta de tamaño o muestra signos de agravación (cambios mayores), se practica una nueva biopsia. Las pacientes con persistencia de la infección por VPH requieren una valoración individualizada. Si la mujer no reúne las condiciones señaladas, y especialmente en las mujeres mayores de 40 años con VPH-AR positivo, se debe considerar su tratamiento. Ante la imposibilidad de asegurar un adecuado seguimiento es preferible su tratamiento.

Resultados Desde octubre de 1998 hasta septiembre de 2003 se han estudiado a

colposcopia digital un total de 455 mujeres, de las que 351 han completado el estudio. De 118 mujeres con diagnóstico de LSIL, 64 reunían las condiciones para

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su seguimiento sin tratamiento y han sido controladas entre 6 y 48 meses (seguimiento medio: 16,5 ± 9 meses, mediana: 15,6 meses).

Nueve mujeres (14%) eran VPH-AR negativas y 55 (86%) positivas. Los

resultados preliminares del seguimiento de las mujeres VPH-AR positivas han mostrado que 66,0% se negativizaron o redujeron la intensidad de la infección por debajo de las 10 unidades relativas de luz. La citología se negativizó en el 67,2 % y la colposcopia volvió a la normalidad en el 73,4%. Existe una buena correlación entre la negativización de la infección por VPH-AR y la evolución de la citología y la colposcopia.

Conclusión

La mayoría de las infecciones por HPV son transitorias. Dado el actual incremento de estas infecciones, un número elevado de mujeres jóvenes con lesiones escamosas de bajo grado (LSIL) pueden estar sometidas a tratamientos innecesarios. La colposcopia digital y determinación de HPV de alto riesgo oncogénico, con eventuales biopsias, permiten un seguimiento seguro al objetivar su historia natural. Confirmado el diagnostico de LSIL, una conducta expectante durante 24 meses permite evitar muchos tratamientos innecesarios.

Bibliografía 1. Puig-Tintoré, LM, Alba Menéndez A, Bosch X, Castellsagué X, Coll Capdevila C, Cortes

Bordoy X, Torné Bladé A, Vidart Aragón JA, Vilaplana Vilaplana E. La infección por papilomavirus. Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Sociedad Española de Citología (SEC) y Asociación Española de Patología Cervical y Colposcopia (AEPCC). En Documentos de Consenso SEGO 2002, patrocinado por Schering, Meditex ed. (DL: M-35643-1998. ISSN: 1138-6185). 2003;(Marzo):41-104.

2. Nobbenhuis MAE, Helmerhorst TJM, van den Brule AJC, Rozendaal L, Voorhorst FJ,

Bezemer PD, Verheijen RHM, Meijer CJLM. Cytological regression and clearance of high-risk human papillomavirus in women with an abnormal cervical smear. Lancet 2001; 358: 1782–83.

3. Torné A. Colposcopia digital en las lesiones premalignas de cuello uterino. Morfometría

y análisis de imagen [Tesis doctoral]. Universidad de Barcelona, febrero, 2000. 4. Puig-Tintoré LM, Torné A, Ordi J, Galcerán J, Ferré J. Colposcopia digital. Técnica,

aplicaciones y perspectivas futuras. Prog Obstet Ginecol. 1997;40(2):89-99. 5. Mikhail MS, Merkatz IR, Romney SL. Clinical usefulness of computerized colposcopy:

image analysis and conservative management of mild displasia. Obstet Gynecol 1992;80:5-8.

6. Lee SSN, Collins RJ, Pun TC, Cheng DKL, Ngan HYS. Conservative treatment of low

grade squamous intraepithelial lesions (LSIL) of the cervix. Int J Gynecol Obstet 1998;60:35-40.