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Lesiones de los tendones extensores

Jose M. Méndez-López

jmendezl@mc-mutual.com

Unidad de mano y nervio periferico

MC-mutual Barcelona

Lesiones de los extensores

Las lesiones de los extensores son? – 1.- Siempre se diagnostican.

– 2.- Son fáciles de tratar.

– 3.- No dejan secuelas.

– 4.- No precisan reintervenciones.

– 5.- Todas las anteriores son falsas.

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Lesiones de los extensores

• Los trabajos de la literatura van en este sentido: Newport y al. en un

trabajo retrospectivo, revisan a 62 pacientes y 101 heridas,

repartidas en heridas simples (40 %) o complejas (el 60 %,

asociadas con fracturas, perdida de sustancia cutáneas y otros

desastres). Los resultados sobre la movilidad (según los criterios del

TAM - Total Acelera Moción) son buenos o excelentes en el 64 %

para el primer grupo y, para el segundo, buenos o excelentes

solamente en el 45 % de los casos.

Newport, M.L., G.R. Pollack, and C.D. Williams, Biomechanical characteristics of suture techniques in extensor zone IV. J

Hand Surg [Am], 1995. 20(4): p. 650-6.

Newport, M.L. and C.D. Williams, Biomechanical characteristics of extensor tendon suture techniques. J Hand Surg [Am],

1992. 17(6): p. 1117-23.

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Lesiones de los extensores

Anatomia de los extensores

1 retinaculo extensor

2 yuntura tendini.

3 laminas sagitales

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Lesiones de los extensores

Anatomía de los extensores

1 tendón extensor

2 laminas sagitales

3 interóseo

4 lumbrical

5 bandeletas laterales

6 bandeleta central

7 ligamento triangular

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Lesiones de los extensores

Anatomía de los extensores

Localización IFHSS.

Impares sobre articulaciones.

Grosor del tendón.

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Lesiones de los extensores

• Exploración de la extensión.

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Propios índice y meñique Ap. extensor digital Ap. Ext. distal

Extensor largo pulgar Extensor corto pulgar

Lesiones de los extensores

• Las lesiones y su tratamiento varia en función de la

localización y su origen.

– Heridas:

• Con perdida de sustancia.

• Sin perdida de sustancia.

– Rupturas cerradas:

• Con o sin fragmento óseo.

• Se producen en las regiones impares, 1-3-5.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona I:

– Se presenta con una flexión de la IFD.

– Grenn y Doyle las clasifican en 4 grupos:

• Tipo I, mallet-finger cerrado sin fractura ósea o

pequeño fragmento.

• Tipo II, herida sin perdida de sustancia.

• Tipo III, abrasión con perdida de sustancia

cutánea y tendinosa.

• Tipo IV,

– A, fractura transepifisaria.

– B, fractura articular entre 20 y 50%.

– C, fractura de más del 50 % o con

subluxación palmar de F3.

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Lesiones de los extensores

• Fisiopatología de las lesiones I y IV:

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Lesiones de los extensores

• Tratamiento:

– Tipo I, férula en extensión de la IFD durante 6 semanas y

posteriormente, férula nocturno 3-4 semanas más.

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Lesiones de los extensores

• Tratamiento:

– Tipo II, sutura irreabsorbible 4 o 5 ceros, más inmovilización

en extensión de la articulación durante 6 semanas.

– Tipo III, lesiones parciales, inmovilización con aguja de K.,

amplios defectos artrodesis IFD.

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Lesiones de los extensores

• Tratamiento:

– Tipo IV, Las indicaciones quirúrgicas, varían según muchos

autores, se reserva para fracasos del tratamiento

conservador, lesiones tardías y sobre todo para fracturas

que afecten más de un tercio de la superficie articular,

desplazamientos de más de 3 mm. y subluxación articular.

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Lesiones de los extensores

• Tratamiento:

– Tipo IV, opciones de tratamiento quirúrgico.

• Métodos percutáneos. Ishiguro.

• Cirugía abierta.

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Lesiones de los extensores

• Tratamiento:

– No todo va bien.

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Lesiones de los extensores

• Tratamiento:

– Lesiones evolucionadas o fracaso del tratamiento

conservador.

• Graner

• Artrodesis IFD.

• Plastia Eaton-Litler

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona III. – Ruptura tendinosa , Boutonniere.

• Es la consecuencia de una rotura o avulsión de la bandeleta central

asociada con una distensión del ligamento triangular que acaba en una

luxación lateral y palmar de las cintas laterales. La rotura o la avulsión

de la bandeleta central sobre F2 provoca la flexión del IPP debida a la

fuerza del flexor superficial. Más tarde con la distensión del ligamento

triangular las cintas laterales emigran lateral y palmarmente. De este

modo la tracción de los músculos intrínsecos es únicamente aplicada

sobre el IFD que conlleva su hiperextensión. Progresivamente

observamos pues una pérdida de la extensión activa del IFP y la

aparición progresiva de una hiperextensión IFD compensatoria. Esta

deformación puede aparecer sólo al cabo de 2 a 3 semanas de los

traumatismos cerrados.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona III. – Ruptura tendinosa , Boutonniere.

• Por lo general la deformidad no se desarrolla inmediatamente,

porque todas las partes de mecanismo de extensor no fallan por

igual.

• El diagnostico inicial puede ser difícil.

• Lovett y McCalla describen la extensión de IFP débil contra

resistencia.

• Cardicci describe la pérdida de extensión de la IFP de 15 a 20º

cuando la muñeca y las MCF están en flexión.

• Con la IFP en extensión, la flexión del la IFD estará limitada

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona III. – Ruptura tendinosa , Boutonniere

• Las lesiones agudas, tanto cerradas como abiertas deben tratarse tan

pronto como sea posible, para evitar deformidades.

• El tratamiento conservador es útil en muchos pacientes con lesiones

cerradas.

• El tratamiento de la lesiones crónicas es complejo y generalmente sus

resultados no son completamente satisfactorios.

• El diagnostico inicial es primordial.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona III. – Ruptura tendinosa , Boutonniere.

• El tratamiento conservador en extensión y posteriormente con férulas

dinámicas debe alargarse entre 6 y 12 semanas.

• El tratamiento quirúrgico de las lesiones cerradas esta indicado

cuando existen arrancamientos óseos y en los retrasos de

diagnostico.

• Se debe inmovilizar con aguja de K. La IFP de 4 a 6 semanas.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona III. – Sección tendinosa ,

Boutonniere. • Lesiones abiertas.

• Se debe inmovilizar con aguja

de K. La IFP de 4 a 6 semanas.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona III. – Sección tendinosa ,

Boutonniere.

• La flexión completa de los

dedos depende en muchas

ocasiones de las lesiones.

• Muchas veces pueden

precisar colgajos de

cobertura como el de

Hueston.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona V. – Rupturas subcutaneas.

• Las rupturas de la bandeletas

laterales son frecuentes en A.R.,

secundarios a traumatismo en

extensión forzada o flexión forzada.

• Afecta principalmente al tercer dedo.

• Se aprecia un deslizamiento lateral

del tendon sobre al MCF, puede

existir una perdida de extensión total.

• La luxación tendinosa es facilmente

reductible.

• Mas frecuente la afectación radial,

con luxación cubital del tendón.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona V. – Rupturas subcutaneas.

• Si se diagnostica antes de las 2

semanas puede realizarse un

tratamiento conservador con

inmovilizacion 10º de flexión de la MCF

durante 6 semanas.

• La reparación quirurgica directa se

puede realizar antes de las 10

semanas.

• Posteriormente precisara una plastia

tomada de la yuntura tendini o del

propio extensor.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona V. – Lesiones abiertas.

• Debemos vigilar las lesiones por puñetazo, diagnostico tardio y riesgo

elevado de infección.

• Se acompañan con frecuencia de lesiones capsulares y de las bandelatas

sagitales que pueden alterar el recorrido del tendón.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona V. – Lesiones abiertas.

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Lesiones de los extensores

• Lesiones en zona V. – Lesiones del pulgar.

• Fracturas de radio y espontaneas.

• Perdidas de sustancias o rupturas subcutaneas del EPL precisaran una

transposición con el EPI

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Lesiones de los extensores

• Lesiones proximales. • Tienen un mejor pronostico.

• Es más raro la afectación articular.

• En las lesiones en zona VII se debe intentar reparar el retinaculo

extensor.

• En zona VIII perdidas de sustancia.

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Lesiones de los extensores

• Es necesario inmovilizar los dedos vecinos. • Si la lesión esta por encima de la juntura tendini, la flexión de los

dedos vecinos provocara una tensión en la sutura, por lo que es

aconsejable inmovilizarlos.

• Si la lesión esta por debajo sólo debería inmovilizarse el dedo afecto.

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Lesiones de los extensores

• Perdidas de sustancia de

los extensores. – Deberían repararse tambien en

urgencias. • Plastia de Snow, para perdidas de

sustancia de la bandeleta central del

extensor: desdoblamiento y

reinserción en F2.

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Lesiones de los extensores

• Perdidas de sustancia

de los extensores. – Deberían repararse

tambien en urgencias. • Plastia de Foucher, para

perdidas de sustancia más

importantes.

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Gracias

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