LESIONES LIGAMENTARIAS DE

RODILLA

Hospital Regional – Ramón Carrillo

Santiago del Estero

Servicio de Traumatología y OrtopediaAño 2015

Dr. Targa, Juan José

Introducción

Las lesiones de las partes blandas de la rodilla han adquirido una importancia creciente por aumento de la practica deportiva recreativa y/o de competición.. Articulación que se lesiona con mayor frecuencia.

Anatomía Cara anterior

Cara posterior

Extra-articulares:Rotuliano (A), LCL, LCM, Poplíteos Oblícuo & Arqueado

Intra – articulares: Cruzados, tranversal, meniscofemorales

mediallateral

Evita hiperextensió

ny

desplazamiento posterior del fémur o

anterior de la tibia

+ débil

Evita hiperflexión y desplazamien

to anterior del fémur o posterior de

la tibia

+ fuerte

Principal estabilizador del

fémur con rodilla en flexión

Etiología Se lesionan con frecuencia en las actividades deportivas, sobre

todo en las que hay contacto. Accidentes de transito Sin caida o contacto directo, cuando se ejerce una carga o tensión

brusca e intensa sobre el ligamento

Mecanismo1)- abducción, flexión y rotación interna del fémur sobre la tibia

2)- aducción, flexión y rotación externa del fémur sobre la tibia

3)- hiperextensión

4)- desplazamiento anteroposterior

Fútbol. Esquí. Deportes de combate. Rugby. Baloncesto.

Los traumatismos mas frecuentes son por torsión y los esguinces.

Estas ocurren cuando el pie se encuentra bien apoyado al suelo, con un componente en varo o valgo que puede acentuarse por un elemento exterior ( el peso del adversario por ejemplo).

Ciertos deportes son predisponentes a este tipo de lesión.

Los esguinces de rodilla.

Los esguinces Internos Externos LCA LCP Combinados

En la mayoría de los casos, el traumatismo ocurre con la rodilla en flexión, alrededor de 30°.

Existen traumatismos laterales que ocurren en extensión completa y hasta en hiper extensión.

El golpe en el vacío puede provocar una ruptura del LCA.

Las lesiones del LCP pueden ocurrir aisladamente o en asociación a lesiones periféricas (externas, por lo general, o interna menos frecuente)

Existen también las luxaciones, que son formas de rupturas múltiples, que ocurren producto de traumatismos de alta energía, con pérdida de contacto entre las cara articulares del fémur y la tibia.

Esguinces leves cuando existe una elongación de las fibras ligamentarias sin ruptura (sobre todo de los ligamentos interno y externo).

Laxitud interna normal, es decir, que no existe un bostezo del lado interno cuando realizamos la maniobra de valgo forzado en extensión, pero si en ligera flexión de la rodilla

Esguince moderado, hay ruptura completa en profundidad y parcial en la periferia.

Equimosis circunscrita y derrame articular

Esguince grave, ruptura completa en profundidad y en la periferia.

Importante bostezo radiológico y deformidad

Tumefacción intensa, con hematoma difuso y derrame articular variable

Los esguinces internos

Los mecanismos que por lo general lo producen

• Valgo-Flexión-Rotación Externa : VALFE (esguince típico del esquiador)

• valgo por (traumatismo en apoyo sobre la rodilla en extensión )

Lesión del compartimiento interno

Avulsion de la inserción proximal. Avulsión distal. Ruptura medial. Ruptura completa y de los 2 cruzados

La ruptura de los dos ligamentos cruzados sobrevienen cuando el bostezo produce grandes amplitudes y se acompañan de lesiones periféricas y de los meniscos.

Las rupturas del ligamento interno

Esguinces externos

Varo flexión-rotación interna

Ruptura externa medial Avulsión inferior Posibilidad de lesión del n. CPE

Los traumatismos en varo flexión y rotación interna implican una ruptura del LCA además de lesiones externas y en caso de bostezo importante la lesión de los dos cruzados.

Frecuencia de avulsiones óseas

- cabeza del peroné (LLE) +/- lesión del Nervio ciático poplíteo externo.

- Inserción sobre el cóndilo externo

- Reborde del plato tibial externo

Lesión del nervio Ciático Poplíteo Externo

Ruptura externa larga y baja. Aspecto equimótico y edematoso del nervio

con parálisis completa.

Lesiones asociadas

Las radiografías simples de frente y perfil son indispensables para observar una fractura asociada del platillo tibial o del cóndilo.

Debemos buscar las imágenes de avulsión en la inserción de los ligamentos (interno, externo y cruzados sobre la espina tibial)

La ruptura del LCA es la lesión ligamentaria más frecuente

Debemos buscarla con prioridad

Ruptura del LCA

LCA normal

Vista interna del cóndilo externo luego de un corte sagital del cóndilo interno.

Cóndilo externo

RMN LCA normal

El LCA es paralelo a la línea de Blumensaat en extensión completa

el tipo de rotura más frecuente del LCA es: En el adulto la desinserción femoral En niño es es la avulsión ósea en tibia

La fx de Segond es una avulsión de la capsula articular antero-externa que se produce en el episodio de subluxación de la meseta tibial externa. Patognogmonica de rotura del LCA

Diagnóstico de una lesión ligamentaria

"LACHMAN test"

Cajón anterior en flexión

10 à 20°

El examen de rodilla debe ser comparativo

El desplazamiento de la tibia es mayor a 20° que a 90° de flexión

. El examinador debe tener una mano en la parte distal del muslo y la otra en el tercio proximal de la pierna.

Cajón posterior

VALFE VARFI

Buscar la laxitud de otros ligamentos

Laxitud en valgo-Flexión Rotación Externa

Laxitud en Varo-Flexión Rotación Interna

Cajón anterior

Si esta prueba es positiva:

-Una ruptura del LCA, si existe un desplazamiento anterior anormal de la tibia.

- Una ruptura del LCP, si existe un desplazamiento posterior

Es muy importante saber realizar los test dinámicos, destinados a reproducir el resalto típico patognomónico de la ruptura del LCA

Test de Pivot - Shift

Diagnóstico de la ruptura del LCA

Test del resalto ántero lateral

El paciente en decúbito dorsal, relajado. El miembro inferior extendido y en rotación interna con ayuda de una mano en el talón, la otra mano apoyamos sobe la cara externa de la rodilla Aplicamos una fuerza en valgo y flexionamos lentamente la rodilla.

Explicación:Observamos una sub-luxación anterior de la tibia al comienzo del test , luego la tibia regresa brutalmente a su posición habitual cuando alcanzamos una flexión de 20 a 30

Tratamiento

Objetivos: Conseguir una rodilla estable (eliminar la inestabilidad

anterior y rotacional) Proteger meniscos Mantener arco de movilidad completo Favorecer el retorno a la actividad deportiva

Via de abordaje – Artroscopia

Selección del material Autoinjerto tendinoso – Plastia Hueso Tendon Hueso (HTH)

- Plastia de isquiotibiales (IT) – ST y RI Aloinjertos Criopreservados Ligamentos artificiales

Reconstrucción del LCA, con la asociación del recto interno y semi tendinoso (DIDT)

La asociación del recto interno y del semi tendinoso.

Incisión Abordaje de los tendones

Disección de los tendones que quedan fijados a la tibia

Preparación y calibrado del implante.

Una de las numerosas técnicas de reconstrucción del LCA, donde utilizamos los tendones semi-tendinoso y recto interno.

Diferentes tipos de fijación

B. Moyen

Fijación del DIDT

TornilloBiodegradable

Posición

anatómica

DIDT: fijación femoral 

Transfix Rigid Fix

Técnica HTH

Fijación de los trasplantes hueso-tendón-hueso

Tornillos de interferencia reabsorbibles o metálicos.

Tensión progresiva del trasplante mediante un hilo metálico fijado a un tornillo y relleno del túnel por el fragmento óseo (JL Lerat).

En el cóndilo el bloque óseo es estable por la impactación desde fuera hacia dentro.

fotos L. Jacquot

Pensar en una ruptura de LCP Accidente con impacto por el tablero del

vehiculo Fx de rotula o de femur Luxación de cadera

LCP roto = cajón posterior

Se observa espontáneamente

Examen comparativo de perfil

Tratamiento agudo Yeso en extensión durante 6 semanas

La cicatrización del LCP es posible, pero restará un cajón posterior mínimo

El LCP es más grueso que el LCA Está más vascularizado

Tratamiento Qx Olecranización de la rótula

(GRAMMONT)

- limitar la sub luxación

- Atraviesa la rotula y la tibia

El LCA debe estar intacto

Ligamentoplastías del LCP