LESIONES MEDULARES: UNA VISIÓN PRÁCTICA · RM Segmento largo o ... Cordón medular < agua...
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LESIONES MEDULARES: UNA VISIÓN PRÁCTICA ALICIA DUQUE SECCIÓN DE NEURORADIOLOGÍA HOSPITAL MADRID MONTEPRÍNCIPE
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RADIÓLOGO ANTE UNA LESIÓN MEDULAR
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ENFOQUE SISTEMÁTICO
RM Segmento largo o corto % de afectación en axial Localización axial Engrosamiento del
cordón Realce
Datos clínicos •Agudo o crónico •Antecedentes •Clínica neurológica •Edad •Sexo
Clasificación según compartimentos ¿es intramedular?
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REPASO ANATÓMICO
Dos engrosamientos C6 y D9 Cono medular y filum terminale Fisura mediana anterior y surco
mediano posterior Raíz dorsal y ventral se U en nervios
raquídeos.
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REPASO ANATÓMICO • 31 pares de nervios raquídeos
• Cono:
• Embrión-coccix • RN L3 • Adulto L1
• 30 gramos, 43-45 cm, neuronas 1m • Asimétrica en 80% (dcha en 75% por fascículo
corticoespinal) • Lateralmente fijada por ligamento dentado
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AXIAL SG Asta posterior: axones sensoriales del GND( ganglión del nv dorsal) Asta anterior Sustancia intermedia Canal ependimario Cuerno lateral-Dorsal Raíces posteriores-surco lateral posterior Cuerno posterior es sensorial Anterior neuronas motoras para ms Cuerno lateral neuronas simpáticas
SB Cordones o funículos Posterior Lateral Anterior Comisura blanca
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Anatomía axial
RA: fb eferentes somáticas, sp RD: axones aferentes somáticos y
viscerales Filum 2mm o menos Nv intratecales tienen BHE, tras
GND no BHE y realzan Nv libres en cauda equina, RM
decúbito prono
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ESPACIOS ESPINALES EPIDURAL
hueso-dura: Lípidos, arterias, venas, linfáticos
SUBDURAL
dura a aracnoides, potencial
SUBARACNOIDEO
SAS aracnoides a piamadre, LCR, vs , ligamentos, nv, filum
SUBPIAL
potencial
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Compartimentos
EXTRADURAL Espacio epidural( hs a dura)contiene grasa, vasos y gg. Cuerpo vtb, arco neural, discos , ms paraespinales. Desplazan LLP Ángulos obtusos Hernia de disco, osteofitosis…
Fuera del saco dural
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Intradural extramedular
Mielografía SAS Lig denticulado y septum posticum: pscompartimentos LCR fluye en distintas direcciones :artefactos de flujo, no confundir con MAV!!!
• Dentro del saco dural • Ts de vainas y meningiomas • Desplazan la médula • ↑ SAS ipsilat y comprimen el
contralateral • Media luna sup e inf
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Intramedular
Cordón medular y piamadre Mielitis astrocitomas, ependimomas,
EM…. Médula engrosada con disminución
de espacio subaracnoideo Artefactos por volumen parcial flujo y
ruidos
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Vascularización Arterias vertebrales y segmentarias
AEP red dorsal
AEA surco anterior
AEA estrecha dorsal: isquemia
Segmentarias para raíces nv y ganglios, de 31 sólo 8-10 la médula
La segmentaria > es la radicular magna o Adamkievich.
Arterias subcomisurales nacen de AEA forman anillo vascular al U ramas AEP.
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Vascularización AEA
CUERNO ANTERIOR
BASE DEL CUERNO POSTERIOR
MAYOR PARTE CORDÓN ANTEROLATERAL
AEP CORDÓN POSTERIOR
RESTO DE CUERNO POSTERIOR
ZONA MARGINAL CORDÓN ANTEROLATERAL ANILLO VASCULAR
AEA
AEP
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VASCULARIZACIÓN
Forman una red: Vena espinal anterior Dos venas espinales posteriores Las eferentes discurren con las raíces espinales y se U a plexo venoso epidural
CARECEN DE VÁLVULAS A NIVEL INTRADURAL !!!
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TÉCNICA
RM DE ELECCIÓN ALTA RESOLUCIÓN T2, T1, EGT2-T2* STIR, FLAIR DWI DTI CIV-SATURACIÓN GRASA
DWI DTI Alto campo Gradientes >30 mT/m Adquisición en paralelo Cordón medular < agua
extracelular que cerebro, necesita b más bajo: 500 s/mm2
SENSE multishot fast Spin echo en 25 direcciones
Adquisición sagital con gating cardíaco
3min
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¿qué nos ayuda?
Ubicación dentro del cordón medular
Morfología Segmentos afectados Algunas características específicas
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INTRAMEDULAR
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EM Triangular, redondeadas dorsolaterales
ISQUEMIA Localización anterior- cualquiera
MT-NMO DÉFICIT B12
A X I A L
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Mielopatía Segmento corto
EM Mielitis transversa forma
parcial
Segmento largo
MT forma completa NMO EM
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DD
1 DESMIELINIZANTES
EM NMO
MT ADEM
2 TUMORES
ASTROCITOMA EPENDIMOMA
MTX LINFOMA
HEMANGIOBLASTOMA
3 VASCULAR
ISQUEMIA
MAV
4 INFLAMATORIA-INFECCIOSA
VASCULITIS SARCOIDOSIS
HERPES,VVZ,HIV,TB,TOXO,ETC
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LESIÓNES INTRAMEDULARES Localización lateral o periférica
EM ADEM LES
Otras entidades Behcet Sarcoidosis Virus Infecciones
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ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES EM
LESIONES FOCALES O DIFUSAS PÉRDIDA AXONAL ATROFIA DEL CORDÓN MEDULAR
Buscar lesiones cerebrales Bandas monoclonales LCR
• 1/3 lesiones espinales • 1/3 placa espinal sin lesión cerebral • 95% les espinales a lo largo de enfermedad con clínica o sin ella
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Gran imitador, ANTERIOR O PANMEDULAR
Realce menos común que en cerebro y tenue.
Pueden presentar af difusa en cuadros progresivos primarios o secundarios
EM
Atrofia en segmento cervical Más frec en primario progresivo
ADC> control N 1.36-1.85 vs 0.93 FA disminuido Menor diámetro axial del cordón incluso sin lesión visible
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NEUROMIELITIS ÓPTICA-Devic
Desmielinizante Biomarcador específico:
anticuerpos IgG-NMO CURSO RECIDIVANTE 80-90% MUJERES/HOMBRES 9 a 1. Lesiones cerebrales diferentes de
EM. Como MT > 4-7 segmentos y todo el
diámetro transverso del cordón medular.
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NMO
Criterios: Neuritis óptica Af >3 segmentos No vasculitis,sarcoidosis, LES o Sjögren
No siempre simultáneas!!!!!
LESIONES CEREBRALES PERIVENTRICULARES Anticuerpo anti-AQP4, los canales AQP4 son más frecuentes en las células ependimarias y periventriculares
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ADEM NIÑOS EN 3 SEM SIGUIENTES A INFECCIÓN, VACUNA
O FCOS 90% MONOFÁSICA REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD DE CÉLS T 25-30% PACIENTES AFECTACIÓN ESPINAL
MIELITIS POSTVACUNAL LA MÁS FRECUENTE: POLIO 4-5 DÍAS POSTVACUNA
50% IgG anti MOG positivos
Mayor afectación protuberancia y gg basales que EM
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LESIONES INTRAMEDULARES DE LOCALIZACIÓN CENTRAL
MIELITIS TRANSVERSA TS SIRINGOMIELIA
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MIELITIS TRANSVERSA AGUDA 2/3 DIÁMETRO AXIAL CORDÓN ENGROSAMIENTO FOCAL discreto DORSAL MÁS FREC HIPERINTENSO EN T2 +/- REALCE
TIPOS Aguda parcial <2 segmentos* Aguda completa > 2 segmentos
* Mayor riesgo EM
Necrosis Desmieliniz Infiltrado linfocit perivs
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MT se asocia a: INFECCIOSAS • VirusHerpes simple, zoster, CMV, VEB,
enterovirus(poliomielitis,Coxsackie, echovirus) • Bacterias: micoplasma, borreliosis, sífilis, TBC POSTVACUNAL ENF AUTOINMUNES LES, Sjogren, sarcoidosis EM SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS VASCULAR trombosis arterias espinales, abuso heroína, MAV.
IDIOPÁTICA SI AISLADA
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MTA vs EM CENTRAL
> 2 SEGMENTOS VERTEBRALES >½ CIRCUNFERENCIA ESPINAL REALCE AUSENTE O PARCHEADO
• PERIFÉRICA
• < 2 SEGMENTOS VERTEBRALES
• < ½ CIRCUNFERENCIA ESPINAL
• REALCE NODULAR O ANILLO
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TUMORES
EPENDIMOMA ASTROCITOMA
90% GLIOMAS: ASTROCITOMAS: JÓVEN EPENDIMOMA : ADULTO CONO: EPENDIMOMA MIXOPAPILAR PARAGANGLIOMA
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Infiltrativo difuso excéntrico
Realce parcheado
C>D
≤4 segm o difuso panmedular
Bajo grado, si alto grado, hipercelular, bajo ADC y hi T2
Ts más frec en niños y jóvenes
Civ intenso
Pacientes mayores
Central
S frecuente,C>D
Componente quístico
3-4 segmentos
Signo de la gorra: capuchón hemosiderina
Poco celular, alto ADC y T2
ASTROCITOMA EPENDIMOMA
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INFILTRACIÓN DIFUSA FIBRAS PRESERVADAS
LOCALIZACIÓN CENTRAL DESPLAZAMIENTO LATERAL DE FB INTERRUPCIÓN DE FB
ASTROCITOMA EPENDIMOMA
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ASTROCITOMA DTI: infiltración y disminución de FA.
Ducreux Ncna2007
DTI más alto FA en hemangioblastoma y el más bajo en MTX
Ts inflitrativo FA bajo en zona perilesional Mielitis FA bajo en hiperseñal T2 y alto perilesional
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EPENDIMOMA MIXOPAPILAR
EPENDIMOMA FILUM, SUBEPENDIMOMA
Ts más frec del cono medular 30-40 años Hemosiderina en el borde tumoral Intenso realce
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HEMANGIOBLASTOMA Ts bajo grado Rico en capilares También en cerebelo von Hippel Lindau D>C>L Nace de la región subpial posterior. Cavidad siringomiélica frecuente (50%) Engrosamiento medular extenso
DD MAV TS hipervs: Ependimoma, Astrocitoma MTX Ts intradurales, extramedulares
Policitemia: eritropoyetina
EMBOLIZACIÓN y Cª
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MTX
<1.5cm, C>D>L Edema desproporcionado Poco frecuente siringomielia Realce focal Puede S Imagen diferida 10-20 min tras CIV Saturación grasa
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SIRINGOMIELIA
Sacciforme, arrosariada,
puede festonear vtb Puede estar limitada por
gliosis Siempre 1 RM con CIV
(inflam o TS) Pérdida sensib dolor y Tº en
sábana
Conservación de la sensib postural, propiocepción y tacto ligero.
CAVIDAD QUÍSTICA CANAL CENTRAL HIDROMIELIA
SIRINGOMIELIA
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LESIONES MEDULARES ANTERIORES
Isquemia ELA Poliomielitis
ELA Degeneración motoneuronas superiores e inferiores. Atrofia y debilidad, espasticidad e hiperreflexia Mayores de 50 a Af corticoespinal cerebral, depósitos de Fe en córtex motor Se diagnostica por RM cerebral
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ISQUEMIA CORDÓN MEDULAR Poco frecuente Parálisis y pérdida sensitiva de inicio brusco Disfunción urinaria e intestinal Dolor agudo en cinturón o radicular Mal ptco con secuelas permanentes
•2/3 ANTERIORES DEL CORDÓN •ALT T2 >12H •DWI 3HORAS •B DE 500-600 PSEUDONORMALIZACIÓN ADC EN UNA SEMANA
Escasa representación en T1, leve tumefacción medular, CIV+ fase subaguda, atrofia en fase crónica
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ISQUEMIA CORDÓN MEDULAR
Riesgo de infarto medular del 3-5% en disección aórtica y 1-10% en cirugía aórtica
HI T2 intramedular SAGITAL : forma de lápiz AXIAL: ojos de búho Sólo 45% RM positivas!!!!
DWI
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DIFUSIÓN HALLAZGOS A LAS 3 HORAS ADC bajo 0.23 - 0.9 Técnica de elección
Marcel et al ADC en isquemia 0.71-0.96 ADC en EM o infecc 1.06-1.85
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FAV DURAL CONEXIÓN ANORMAL DE VENAS ARTERIAS.AUMENTA PRESIÓN VENOSA Y PRODUCE ISQUEMIA. EDEMA EN CORDÓN ESPINAL +/- REALCE
VACÍOS DE SEÑAL EN T2
DILATACIÓN TORTUOSIDAD DE VENAS PERIMEDULARES CAUSA REVERSIBLE DE MIELOPATÍA!!!!!
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FAV-MAV
TIPO 1 O RADÍCULOMENÍNGEA
TIPO 2 GLÓMICA
TIPO 3 JUVENIL
TIPO 4 PERIMEDULAR
MALFORMACIÓN CAVERNOSA
Neuros.net
Neuros.net
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INFECCIONES ESPINALES-MIELITIS Herpes Virus (HSV, VZV, CMV) VIH MIELITIS BACTERIANA, TBC O FÚNGICA.
MIELOPATÍA VACUOLAR VIH
HI en T2 Iso o hipoI T1 Sin realce
DIAGNÓSTICO EXCLUSIÓN
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• Degeneración subaguda combinada DSC • Mielopatía VIH • Sífilis • Tabes
LESIONES MEDULARES POSTERIORES
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Degeneración subaguda combinada DSC Déficit de vitamina B12 por anemia perniciosa, gastrectomía o
desnutrición Desmielinización de cordones posteriores y laterales Leve realce y expansión Axial V invertida u orejas de conejo invertidas
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COMPRESIÓN DEL CORDÓN MEDULAR
CAUSA MÁS COMÚN DE MIELOPATÍA
TRAUMA, MTX O HEMATOMA EPIDURAL
Jones y Cen AJNR 2013: valores de FA en zona de mielopatía predice el éxito de la descompresión, a >FA peor ptco!!!
FA DISMINUIDA
No dudas diagnósticas sino pronósticas
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DWI-DTI EN MTX
MR Diffusion Tensor Imaging and Fiber Tracking in Spinal Cord Compression David Facona, Augustin Ozannea, Denis Ducreux AJNR
• ADC NORMAL 1,03-1,09 C=D=L • FA 0,52-0,83 C=D • SB MAYOR ANISOTROPIA QUE SG (0,92 Y
0,59) • ADC < SENSIB Y ESPECIF FA • MIELOPATÍA CRÓNICA BAJO FA
DISMINUCIÓN FB Y AUMENTO ESPACIO EXTRACELULAR
• FASE AGUDA: INCREMENTOS FA EDEMA INTRACELULAR O COMPRESIÓN MECÁNICA
ADC 0,71 a 0,96 en isquemia
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MIELOPATÍA MIELOMALÁCICA POSTRAUMÁTICA
Período subagudo tardío >2m Puede ser no contigua a la
lesión primaria Puede evolucionar a
siringomielia Atrofia de cordón: si cervical
<7mm y torácico de 6mm
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TRASTORNOS CONGÉNITOS
DISGENESIA ESPINAL SEGMENTARIA
DIASTEMATOMELIA
MIELOCISTOCELE
MENINGOCELES
SÍNDROME DE REGRESIÓN CAUDAL
MEDULA ESPINAL ANCLADA
QUISTES DERMOIDES Y EPIDERMOIDES
VENTRÍCULO TERMINAL
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RESUMEN Y DD
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CENTRALES Siringomielia Mielitis transversa Neoplasias medulares
ANTERIORES Infarto medular ELA
POSTERIORES DSC Mielopatía VIH
LATERALES-periféricas EM ADEM LES
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EM POLIO DSC
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MT EM ISQUEMIA
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FORMACIONES QUÍSTICAS Hidrosiringomielia Tumores
HEMORRAGIA-ESTRUCTURAS VASCULARES Tumores (ependimoma) MAV
SIN REALCE Mielopatía vacuolar VIH Hidrosiringomielia
VARIOS SEGMENTOS VERTEBRALES Hidrosiringomielia Mielitis transversa DSC
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MTX EM
MIELITIS VACUOLAR NEUROMIELITIS ÒPTICA
RM CEREBRAL
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TBC
TOXOPLASMA
NEUROCISTICERCOSIS
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HIPOINTENSA T1 Y T2
INSTRUMENTALIZACIÓN IMPLANTE
HEMATOMA MALFORMACIÓN CAVERNOSA CISTICERCOSIS
HIPERINTENSA T1
HEMATOMA HEMORRAGIA TS TS DERMOIDES Y EPIDERMOIDES LIPOMA MELANINA-MELANOCITOMA Y
MELAMONA MTX.
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MUCHAS GRACIAS