LESIONES ULCERADAS EN

LA MUCOSA ORAL

Irene Fuertes de Vega

Servicio Dermatología y Venereología

Hospital Parc Taulí, Sabadell

Caso Interactivo

• Varón 43 años

• No hábitos tóxicos

• Sin antecedentes patológicos de interés

• Lesiones dolorosas en mucosa oral + odinofagia de 3 meses de evolución

• Malestar general 

• No responde a antibioterapia empírica

Caso Interactivo

• No recuerda traumatismo previo

• No está tomando fármacos

• No portador de prótesis

• No ha presentado episodios similares. Aftas orales en la infancia

• Heterosexual, casado desde hace 10 años, relaciones sin protección con pareja estable

• Niega otras parejas sexuales

Historia Clínica

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA AFTAS:

.‐ Afta Minor: < 1 cm, no cicatriz

.‐ Afta Major: > 1cm, profunda, cicatriz

.‐ Aftas herpetiformes: 1‐3mm, agrupadadas(10‐100), cicatriz en ocasiones

Exploración Física:- No presenta otras lesiones cutáneo-mucosas- Adenopatías submandibulares palpables

Afta Minor Afta Major

Aftas herpetiformes

¿Infeccioso, Inflamatorio o Tumoral?

INFECCIOSO

• Virus Herpes Simple

• Sífilis primaria

• Primoinfección VIH

TUMORAL

• Carcinoma epidermoide

INFLAMATORIO

•Mucositis farmacológica

•Enf.inflamatoria intestinal

•Behçet 

•Aftosis oral simple

•Celiaquía

Pruebas complementarias…Pregunta 1: ¿Qué pedimos…?

Elegir respuesta FALSA3

1 ‐ Hemograma y Bioquímica básica

2 ‐ Serología celiaquía

3 ‐ PCR VHS

4 ‐ Serologías VIH y Lúes

5 ‐ Pruebas de alergia

Pruebas complementarias…Pregunta 1: ¿Qué pedimos…?

Elegir respuesta FALSA

1 ‐ Hemograma y Bioquímica básica

2 ‐ Serología celiaquía

3 ‐ PCR VHS

4 ‐ Serologías VIH y Lúes

5 ‐ Pruebas de alergia

33%

33%

33%

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Biopsia de la lesiónEndoscopia digestiva

Laboratorio

•Hemograma y fórmula sin alteraciones•Bioquímica básica: GGT 65U/l•Serologías: ‐ Sífilis ‐‐ VIH +

•Ac.anti Transglutaminasa –(recuento IgA normal)

Caso interactivo

•Úlceras dolorosas

• 3 meses evolución

•VIH +

• Estado inmunológico?

•No es celíaco

•PCR VSH pendiente

Pruebas complementarias…

• Serologías VHB, VHC, Toxoplasma, VEB...

•Carga viral, poblaciones linfocitos

•Biopsia Punch 4mm para estudio histológico

•Biopsia Punch 4mm para estudio microbiológico

•PCR VHS y CMV en la biopsia

Caso interactivo

Tratamiento empírico

Valaciclovir 1g/12h durante 1 semana+

Prednisona 0’5mg/kg/d durante 5 días

Paciente VIH +¿Infeccioso, Inflamatorio o Tumoral?

• Primoinfección VIH

• Sífilis primaria

• Sífilis secundaria

• Herpes simple

• Citomegalovirus

• Candidosis

• Micosis profunda

• Tuberculosis

• Mucositis farmacológica

• Behçet 

• Enf.inflamatoria intestinal

• Aftosis oral compleja

• Carcinoma epidermoide

• Sarcoma de Kaposi 

• Linfoma NH

ORIGEN INFECCIOSO

PrimoinfecciónVIHPregunta 2: Afectación mucosa en primoinfecciónVIH 

Elegir respuesta FALSA

25% primoinfecciones sintomáticas con afectación mucosa

Lesiones clínica e histológica/ inespecíficas

3

1 ‐ Afectación mucosa oral frecuente en pacientes con primoinfección sintomática

2 ‐ Enantema en paladar duro y aftas signos mucosos más comunes  enprimoinfección VIH

3 ‐ Generalmente acompañado de fiebre y adenopatías

4 ‐ Las lesiones mucosas son histológicamente específicas

5 ‐ Evolución variable: días‐semanas

Primoinfección VIHPregunta 2: Afectación mucosa en primoinfección VIH 

Elegir respuesta FALS

Primoinfección VIHPregunta 2: Afectación mucosa en primoinfección VIH 

Elegir respuesta FALSA

25% primoinfecciones sintomáticas con afectación mucosa

Lesiones clínica e histológica/ inespecíficas

1 ‐ Afectación mucosa oral frecuente en pacientes con primoinfección sintomática

2 ‐ Enantema en paladar duro y aftas signos mucosos más comunes  enprimoinfección VIH

3 ‐ Generalmente acompañado de fiebre y adenopatías

4 ‐ Las lesiones mucosas son histológicamente específicas

5 ‐ Evolución variable: días‐semanas

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Enantema paladar blando

Aftas mucosas

Virus Herpes Simple y CitomegalovirusPregunta 3: Elegir la respuesta FALSA

Coinfección VHS-CMV hasta en 25% de úlceras orales persistentes en VIH+

3

1 ‐ Ambos diagnósticos son definitorios de SIDA en nuestro paciente

2 ‐ Primoinfección por VHS es frecuente en adultos con VIH +

3 ‐ Herpes vegetante se localiza más frecuentemente en mucosa genital que en mucosa oral

4 ‐ VHS suele afectar mucosa oral queratinizada

5 ‐ Coinfección frecuente (VHS+CMV) en úlceras en pacientes VIH+

Virus Herpes Simple y CitomegalovirusPregunta 3: Elegir la respuesta FALSA

Coinfección VHS-CMV hasta en 25% de úlceras orales persistentes en VIH+

1 ‐ Ambos diagnósticos son definitorios de SIDA en nuestro paciente

2 ‐ Primoinfección por VHS es frecuente en adultos con VIH +

3 ‐ Herpes vegetante se localiza más frecuentemente en mucosa genital que en mucosa oral

4 ‐ VHS suele afectar mucosa oral queratinizada

5 ‐ Coinfección frecuente (VHS+CMV) en úlceras en pacientes VIH+

33%

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HERPES VEGETANTE

Mucosa oral 

• Queratinizada:‐ Dorso lengua

‐ Encías

‐ Paladar duro

• No queratinizada:

‐Mucosa yugal

‐ Cara interna labio

‐ Paladar blando

‐ Suelo boca

Dorso

duro

Suelo

Mucosa yugal

Candidosis oral

• Patología más frecuente de mucosa oral en VIH+Incidencia 50% en VIH no tratado / 90% en SIDA

• Relación directa con disminución linfocitos CD4+• Debe descartarse afectación esofágica

• Resistencia azoles aumentada en pacientes portadores deprótesis dentales

• La clínica no es sugestiva de candidosis…

CANDIDOSIS ERITEMATOSA

CANDIDOSIS PSEUDOMEMBRANOSA

(poco sintomática)

QUEILITIS ANGULAR

CLÍNICA CANDIDOSIS

SÍFILIS Pregunta 4: Afectación mucosa en Elegir respuesta FALSA

No en mucosa oral, Falsos positivos por espiroquetas saprofitas!

Recomendable: PCR T.pallidum (específica)45-75% de las sífilis 1ªs extragenitales

3

1 ‐Mucosa oral: 2ª localización en frecuencia de chancro sifilítico

2 ‐ El chancro se resuelve espontáneamente en 2‐8 semanas

3 ‐ Las lesiones mucosas de sífilis 2ª son sintomáticas

4 ‐ La densidad de treponemas es mayor en las lesiones de sífilis 1ª que en las lesiones de sífilis 2ª

5 ‐Es recomendable  realizar examen directo campo oscuro. Resultado inmediato. Positivo en periodo ventana

SÍFILISPregunta 4: Afectación mucosa en Elegir respuesta FALSA

No en mucosa oral, Falsos positivos por espiroquetas saprofitas!

Recomendable: PCR T.pallidum (específica)45-75% de las sífilis 1ªs extragenitales

1 ‐Mucosa oral: 2ª localización en frecuencia de chancro sifilítico

2 ‐ El chancro se resuelve espontáneamente en 2‐8 semanas

3 ‐ Las lesiones mucosas de sífilis 2ª son sintomáticas

4 ‐ La densidad de treponemas es mayor en las lesiones de sífilis 1ª que en las lesiones de sífilis 2ª

5 ‐Es recomendable  realizar examen directo campo oscuro. Resultado inmediato. Positivo en periodo ventana

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Sifilis 1ª mucosa oral 

Konrad Staines, B.Ch.D., and Philip Sloan, B.D.S., Ph.D. Syphilitic Chancre of the Tongue. N Engl J Med 2011;4;365.

Jianjun Qiao MD PhD, Hong Fang MD MPhil. Syphilitic chancre of the mouth

Mucosa oral: 4‐12% de sífilis primaria

Principales localizaciones: lengua, encías, paladar blando y labios

Inmunohistoquímica Ac.anti Treponema pallidum

Mayor S y E  respecto a tinciones de plata (Warthin‐Starry…)Sífilis 1ª: muchos Treponemas, patrón epidermotrópico y vascularSífilis 2ª: Patrón epidermotrópico, menos espiroquetas

Martín-Ezquerra G, Fernandez-Casado A, Barco D, Jucglà A, Juanpere-Rodero N, Manresa JM, de Almeida LM, Rodríguez-Peralto JL, Kutzner H, Cerroni L, Barranco C, Lloreta J, Requena L, Pujol RM. Treponema pallidum distribution patterns in mucocutaneous lesions of primary and secondary syphilis: animmunohistochemical and ultrastructural study. Hum Pathol. 2009 May;40(5):624-30.

Tuberculosis y Micosis profunda

• Mayoría en pacientes con afectación pulmonar primaria. Rara infección primaria

• Afectación mucosa por diseminación hematógena o autoinoculación  

• Paracoccidioides brasiliensis e Histoplasma capsulatum (+ en zonas endémicas)

• Clínica inespecífica → Sospecha histológica             

HistologíaMicosis profunda: Granulomas supuradosTuberculosis: Granulomas caseificantes

Rx tórax sin alteraciones

Histoplasmosis oral 1ª

Tuberculosis oral 1ª

Resultados

• PCR para VHS y CMV en frotis y biopsia

Negativa

• Cultivo microbiológico frotis y biopsia

Negativo

• No se observan, microrganismos en la biopsia, tinción PAS negativa

• Carga viral : 61.195 copias/ml

• CD4 162 céls/mm³;  CD4/CD8  0,22

ORIGEN NEOPLÁSICO

Sarcoma de Kaposi

• Afectación mucosa SK• Puede aparecer en cualquier etapa de la infección por VIH

• Lesiones orales son frecuentes en SK asociado a VIH (localización primaria en 22%)

• Afectación oral rara en SK endémico• Las lesiones mucosas  implican peor pronóstico respecto a las lesiones cutáneas

• El diagnóstico histológico sencillo. Disponemos de un ac.anti VHH8 para estudio IHQ

Sarcoma Kaposi

IHQ ac.anti VHH8

Carcinoma escamoso Pregunta 5: Elegir respuesta VERDADERA

Mucosa labial y hélix localizaciones de mal pronóstico

Daño actínico, tabaco, alcohol, infección VPH Prevalencia VPH 16-30% en c.escamoso de cabeza y cuello en población general

3

1 ‐ Los tumores múltiples son más frecuentes en  pacientes VIH+

2 ‐ Localización en mucosa labial empeora el pronóstico

3 ‐ Estaría indicada Bx ganglio centinela

4 ‐ El tratamiento de elección en el labio es la terapia fotodinámica

5 ‐ Factores de riesgo diferentes en pacientes VIH+

Carcinoma escamoso Carcinoma escamoso Pregunta 5: Elegir respuesta VERDADERA

Mucosa labial y hélix localizaciones de mal pronóstico

Daño actínico, tabaco, alcohol, infección VPH Prevalencia VPH 16-30% en c.escamoso de cabeza y cuello en población general

1 ‐ Los tumores múltiples son más frecuentes en  pacientes VIH+

2 ‐ Localización en mucosa labial empeora el pronóstico

3 ‐ Estaría indicada Bx ganglio centinela

4 ‐ El tratamiento de elección en el labio es la terapia fotodinámica

5 ‐ Factores de riesgo diferentes en pacientes VIH+

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Carcinoma Escamoso  en pacientes VIH+

• 3º neoplasia más frecuente en cabeza y cuello • Riesgo relativo de padecer ca.escamoso oral asociado a VIH+ es mucho mayor en mujeres

• En VIH +, aparece en edad + temprana

VIH – Mucosa oral• Localización preferente   

VIH +  Laringe

• Foto Ca escamoso labio

Ca.escamosoPaciente varón 50 años. VIH +

Linfoma No Hodgkin

• LNH 2ª neoplasia asociada a VIH  → SIDA• Linfoma plasmablástico oral (LPO) 2’6% de LNH en pacientes VIH 

• LPO: subtipo Linfoma B difuso de células grandes• Diferenciación plasmocitoide• Asociado a infección VEB• Numerosos casos descritos en localizaciones distintas a la mucosa oral

(CD20 - ; MUM1,CD38, CD138 y EMA +)

Linfoma Plasmablástico 

• Linfoma agresivo

• Masa localizada crecimiento rápido y doloroso +‐síntomas B

• Puede infiltrar hueso

• Supervivencia ≈ 6 meses

• No guías manejo

Sarode SC, Sarode GS, Patil A. Plasmablastic lymphoma of the oral cavity: a review.Oral Oncol 2010 ;46:146-53.

Úlcera crónica inespecífica

ORIGEN INFLAMATORIO

• Enfermedad inflamatoria intestinal• Afectación cutáneo mucosa frecuente• Puede preceder al diagnóstico• Lesiones específicas e inespecíficas• Dx → colonoscopia• Behçet• Puede presentar úlceras Major (<frecuentes)• No cumple criterios• Aftosis oral recurrente: • Aftosis compleja (asociada a VIH) recurrente• Más frecuentes en VIH+ con estado inmunológico deteriorado• Historia de aftosis recurrente previa 

Caso interactivo

Valaciclovir 1g/12h durante 1 semana+

Prednisona 0’5mg/kg/d durante 5 días

Excelente respuesta a las 48h

¿Infeccioso, Inflamatorio o Tumoral?

• Herpes vegetante• Candidosis• Primoinfección VIH• Sífilis primaria• Sífilis secundaria• Citomegalovirus• Micosis profunda• Tuberculosis

• Mucositis farmacológica• Behçet• Aftosis oral compleja• Enfermedad inflamatoria intestinal

• Sarcoma de Kaposi • Linfoma NH• C.epidermoide

Aftosis oral recurrente en VIH+• Prevalencia total similar a VIH – (1‐15%)•Más en pacientes con AOR en infancia‐adolescencia•Disminuye incidencia con la edad •Mayor prevalencia de aftas major

• CD4<100 y neutropenia predispone AOR major• Episodios más frecuentes, con más lesiones, más duraderos y dolorosos. Más tendencia a cicatriz

Patogenia AOR→ Inmunidad local • AOR en inmunocompetentes:

• Predominio Linf.CD4+ en fase incial• Linf.CD8+ predominio en fase destructiva• Descenso CD8+ en fase resolutiva

• AOR en pacientes VIH+:• Linf.CD8+ predominan en todas las fases • CD68+ (macrófagos) en fases finales

CD8CD4, plasmáticas

CD68CD8

CD8

Episodios previos

ClínicaHistoria

Exploración física

Duración >7-14 d

Duración<7-14 d

Mucosaqueratinizada

Mucosa No queratinizada

BiopsiaNeutropenia?

HerpetiformesPaladar

Curan en <7−14dPosible cicatriz

HerpetiformesCuran en <7−30dPosible cicatriz

>1cmSem-meses

Cicatriz

<1cmCura en <7−14d

No cicatriz

AOR Major

Virus Micosis

Neo

TraumaAOR Minor

Herpes

AOR Major

AORHerpetiforme

AOR Minor

SI NO

Kerr A et al. Management strategies forHIV-associated aphthous stomatitis. Am J Clin Dermatol 2003;4: 669-680

Aftas orales en paciente VIH +

Manejo Aftosis Oral Recurrente

•Anestésico local•Corticoides tópicos

•Corticoides sistémicos

•Colchicina•Dapsona•Pentoxifilina•Talidomida•Anti TNF‐α

• No olvidar tratamiento sintomático!!• Realizar bx previo tto sistémico

Artículos referencia• Kerr AR, Ship JA. Management strategies for HIV‐associated aphthous stomatitis. Am J Clin Dermatol. 2003;4:669‐80.

• Rogers RS 3rd. Recurrent aphthous stomatitis: clinical characteristics and associated systemic disorders. Semin Cutan Med Surg. 1997 ;16:278‐83

• Siegel RD, Granich R. Recurrent aphthous ulcers in association with HIV infection. Oral Surg Oral Med Oral Pathol.1993;76:406‐7

• MacPhail LA, Greenspan D, Greenspan JS. Recurrent aphthous ulcers in association with HIV infection. Diagnosis and treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;73:283‐8

• MacPhail LA, Greenspan D, Feigal DW, Lennette ET, Greenspan JS. Recurrent aphthous ulcers in association with HIV infection. Description of ulcer types and analysis of T‐lymphocyte subsets. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991 ;71:678‐83.

• Messadi DV, Younai F. Aphthous ulcers. Dermatol Ther. 2010 May‐;23:281‐90.

• McLemore MS, Haigentz M Jr, Smith RV, Nuovo GJ, Alos L, Cardesa A, Brandwein‐Gensler M. Head and neck squamous cell carcinomas in HIV‐positive patients: a preliminary investigation of viral associations. Head Neck Pathol. 2010;4:97‐105. 

• Cassone A, Cauda R. Candida and candidiasis in HIV‐infected patients: where commensalism, opportunistic behavior and frank pathogenicity lose their borders. AIDS. 2012 ;31;26:1457‐72.

• Martín‐Ezquerra G, Fernandez‐Casado A, Barco D et al. Treponema pallidum distribution patterns in mucocutaneous lesions of primary and secondary syphilis: an immunohistochemical and ultrastructural study. Hum Pathol. 2009;40:624‐30. 

• Schwartz RA, Micali G, Nasca MR, Scuderi L. Kaposi sarcoma: a continuing conundrum. J Am Acad Dermatol. 2008 ;59:179‐206.

• Sarode SC, Zarkar GA, Desai RS, Sabane VS, Kulkarni MA. Plasmablastic lymphoma of the oral cavity in an HIV‐positive patient: a case report and review of literature. Int J Oral Maxillofac Surg. 2009 ;38:993‐9. 

• Kerr AR, Ship JA. Management strategies for HIV‐associated aphthous stomatitis. Am J Clin Dermatol. 2003;4:669‐80.

• Bodhade AS, Ganvir SM, Hazarey VK. Oral manifestations of HIV infection and their correlation with CD4 count. J Oral Sci. 2011 53:20

• Ficarra G, Carlos R. Syphilis: the renaissance of an old disease with oral implications. Head Neck Pathol. 2009;3:195‐206. 

• Bodhade AS, Ganvir SM, Hazarey VK. Oral manifestations of HIV infection and their correlation with CD4 count. J Oral Sci. 2011 53:203‐11.

• 1.‐ Aftosis simple: 

• a) brotes de aftas minor, major o herpetiformes

• b) Pacientes jóvenes

• 2.‐Aftosis compleja: 

• a) Presencia casi constante de ≥ 3 aftas orales ò

• Aftosis recurrente oral y genital (excluyendo Enfermedad de Behçet)

• b) Formas de aftosis compleja: 

• Primaria idiopática

• Secundaria, asociada a: 

• Enfermedad inflamatoria intestinal

• VIH

• Neutropenia cíclica

• FAPA (fiebre, aftosis, faringitis y adenitis)

• Defícit : hierro, zinc, fólico, vitminas: B1, B2, B6, B12)