Ley 20.201 – Decreto 170/2010 Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO ÚNICO EVALUACIÓN DE CAPACIDAD INTELECTUAL Y FUNCIONAMIENTO ADAPTATIVO

LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIÓN O USO INDEBIDO ES PENADA POR LA LEY

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Para ser completado en el establecimiento educacional por el psicólogo/a en colaboración con el/la docente de aula, profesor de educación

especial/diferencial y otros profesionales que participen en el proceso de evaluación.

(Escriba con letra clara y legible o marque con una equis (X) cuando corresponda)

IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE Nombres y Apellidos RUN Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en años y meses) Nacionalidad Lengua familia de origen Lengua que usa habitualmente Establecimiento educacional RBD Curso / Nivel educativo MOTIVO DE EVALUACIÓN Indique tipo de evaluación

Evaluación de Ingreso Reevaluación Diagnóstico diferencial de NEE Otro Señale la situación o problema que motiva la evaluación de habilidades intelectuales y/o del funcionamiento adaptativo del estudiante

SITUACIÓN ESCOLAR ACTUAL Señale las fortalezas personales y contextuales con las que cuenta el alumno o alumna para enfrentar el proceso educativo

Es autónomo/a Es persistente Participa en clases Se motiva con facilidad Buena autoestima

Muestra interés por aprender Tiene motivación de logro Pone atención al profesor/a Cumple con sus tareas Asiste con agrado a la escuela

Buen desarrollo habilidades sociales Se relaciona bien con sus pares Se relaciona bien con los adultos Respeta normas del aula Tolera la frustración (acorde a edad)

Familia comprometida, brinda apoyo Familia bien estructurada, organizada Buenos canales de comunicación

entre familia-centro educativo Buen clima escolar de aula

Otras fortalezas (especificar):

Indique las principales dificultades que presenta el alumno o alumna en su aprendizaje y participación en relación a los logros esperados para su edad y grupo-curso

Señale las estrategias pedagógicas y otras medidas de apoyo implementadas previamente para ayudar al estudiante en sus dificultades y progresar en su aprendizaje y participación escolar.

Señale las pruebas o procedimientos de evaluación pedagógica utilizados en el contexto del aula regular para la detección de las dificultades del estudiante en las distintas áreas. Adjunte antecedentes de estas evaluaciones.

(Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario) Anamnesis Entrevista a la familia Observación en la escuela Examen de salud Informe(s) y Evaluaciones previas: Escolar Social Neurológico Psicológico Fonoaudiológico Evaluación pedagógica Evaluación psicopedagógica Otro(s) (especificar):

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Este apartado debe ser completado exclusivamente por el/la profesional psicólogo/a a cargo de la evaluación intelectual del alumno o alumna. a) EVALUACIÓN DE HABILIDADES INTELECTUALES Nombre y Apellidos Estudiante Edad Curso/nivel educativo IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE EVALÚA (Declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 9º del DFL Nº 2/1998, Ministerio de Educación) Nombres y Apellidos Rut Nº Registro Mineduc Psicólogo/a Especialidad

Procedencia: salud pública particular escuela

DAEM otro Fono/ E-mail contacto

Fecha evaluación Fecha en que se debe reevaluar Firma profesional RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN (Señale instrumentos y/o procedimientos utilizados para determinar el desempeño intelectual del estudiante)

DESEMPEÑO DE HABILIDADES INTELECTUALES

WISC III, estandarización chilena (normas UC, 2007)

WAIS (normas , año )

ESTIMACIÓN BASADA EN EL JUICIO CLÍNICO (Fundamente razones de esta decisión, las estrategias de valoración utilizadas para emitir el juicio clínico. Adjunte evidencia necesaria)

Su desempeño intelectual se encuentra en el rango promedio o por sobre el promedio.

Presenta desempeño en el rango Límite o Limítrofe (NEE transitorias)

Presenta un desempeño intelectualmente deficiente ( NEE permanentes)

(NIÑOS Y NIÑAS MENORES DE 6 AÑOS)

Presenta Retraso Global del Desarrollo (RGD)

Se presume desarrollo intelectual probablemente deficiente (presenta cuadro o síndrome que de modo habitual, cursa asociado a esta condición).

OTRO(S) ( uso complementario uso alternativo) ( CIE - 10) En caso de haber marcado otros, señale instrumento(s) y/o procedimiento(s) utilizados:

(NEE permanentes)

RM Leve (F70)

RM Moderado (F71) (NEE permanentes-Incremento)

RM Grave (F72)

RM Profundo (F73)

Presenta otros déficits sensoriales o físicos que hacen difícil o imposible establecer nivel de desempeño intelectual (F78)

Presenta disminución en su desempeño intelectual que no es posible especificar (F79)

Describa las razones de la elección del instrumento(s) y/o procedimiento(s) escogido(s):

(SI se aplicaron Escalas de Wechsler) Señale rendimiento general en la prueba, índices factoriales, diferencias significativas intra e inter escalas y fortalezas y debilidades observadas en las subpruebas.

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CONSIDERANDO EL ANÁLISIS CUALITATIVO DE LAS HABILIDADES INTELECTUALES EVALUADAS, A TRAVÉS DE LAS PRUEBAS O PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS: Indique las principales fortalezas del estudiante en el ámbito cognitivo y señale orientaciones pertinentes respecto a las estrategias de apoyo que requiere en el contexto del aula regular y/o especial.

Señale antecedentes relevantes o comportamientos observados durante la evaluación.

OTROS ANTECEDENTES, OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

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La evaluación del funcionamiento adaptativo del estudiante debe ser realizada por profesionales capacitados en ello (profesor de aula, profesor de

educación especial/diferencial, psicólogo, terapeuta ocupacional, etc.). Debe considerar la observación al alumno/a e incluir información de diversas fuentes, tales como familia, cuidadores, el propio alumno/a, sus pares, personal de la escuela u otros.

b) EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA ADAPTATIVA ACTUAL Nombre y Apellidos del o la estudiante Edad Curso/nivel educativo IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL QUE INFORMA (Declara no ser inhábil de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 9º del DFL Nº 2/1998, Ministerio de Educación) Nombre y Apellidos Rut Registro profesional Cargo Especialidad Fono / E-mail contacto Fecha informe Período escolar informado Firma

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN Señale las pruebas y/o procedimientos estandarizados aplicados para evaluar el funcionamiento adaptativo, tales como:

Inventario ICAP (adaptación española, 1993) SIS (adaptación española, 2007) Inventario de Destrezas Adaptativas, CALS Vineland (especifique versión )

Señale el desempeño personal y social del estudiante en las distintas áreas*: MB: muy bien; B: bien; R: regular; D: deficiente (*áreas definidas por la AAMR, actualmente AAIDD)

Comunicación Autocuidado

Otro(s) Señale otras pruebas (formales o informales) y/o procedimientos utilizados para su evaluación (especifique)

Vida doméstica Habilidades Sociales Utilización de la Comunidad Autodirección Salud y Seguridad Habilidades académicas funcionales Ocio y tiempo libre Trabajo

Describa aquellos aspectos destacados del desempeño del estudiante en las áreas evaluadas y aquellos en los que requiere apoyos

Análisis y descripción de su conducta adaptativa actual Habilidades conceptuales

Habilidades sociales

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Habilidades prácticas

c) CONTEXTO FAMILIAR Y SOCIAL DEL ESTUDIANTE (De acuerdo a lo apreciado en la escuela o liceo, señale…) El contexto familiar del alumno/a El entorno socio-cultural del alumno/a El contexto socio-laboral del alumno/a*

facilita dificulta facilita dificulta facilita dificulta su aprendizaje su aprendizaje su aprendizaje su participación su participación su participación la entrega de apoyos la entrega de apoyos la entrega de apoyos

*cuando corresponda Señale las herramientas con las que cuenta la familia para apoyar al estudiante

Señale los apoyos que requiere la familia para ayudar al estudiante a progresar en sus dificultades.

d) PARTICIPACIÓN, INTERACCIÓN Y ROLES SOCIALES Señale con el concepto que corresponda: S: siempre, G: generalmente, O: ocasionalmente, RV: rara vez, las características de la conducta del estudiante en su interacción con el medio Autonomía: Se desenvuelve de manera autónoma de acuerdo a su edad

En actividades de la vida diaria En actividades escolares En actividades de la vida en comunidad En actividades socio-laborales

Participación: Interactúa y cumple roles sociales esperados para su edad En el contexto familiar En el contexto escolar En el contexto social En el contexto socio-laboral Comunicación: Se comunica de manera adecuada y funcional En el contexto familiar En el contexto escolar En el contexto social En el contexto socio-laboral

Señale el grado de participación y los roles sociales relevantes que el/la estudiante cumple en el contexto familiar – educativo – social - laboral:

OBSERVACIONES:

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DIAGNÓSTICO Nombre y Apellidos del o la estudiante Edad Curso/nivel educativo

(Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios) Su desempeño intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, se encuentra comprendido en el rango limítrofe. Presenta en las distintas áreas del currículum un aprendizaje más lento y/o dificultoso, a pesar de la aplicación de medidas pedagógicas, incluyendo apoyo personalizado. Presenta dificultades en su adquisición de habilidades prácticas, sociales y/o conceptuales necesarias para un buen funcionamiento en la vida diaria. Las dificultades no pueden explicarse por la presencia en el/la estudiante de un déficit sensorial, déficit motor, trastorno psicopatológico, trastorno socio-emocional severo.

NEE TRANSITORIAS – RANGO LÍMITE, CON LIMITACIONES SIGNIFICATIVAS EN LA CONDUCTA ADAPTATIVA

(Marque con una equis (X) si el estudiante cumple los siguientes criterios) Su desempeño intelectual, medido con pruebas estandarizadas administradas individualmente, es significativamente inferior al promedio (intelectualmente deficiente),. (o su capacidad intelectual, de acuerdo a la estimación basada en el juicio clínico, presenta una severa disminución). Se observa un déficit concurrente de su actividad adaptativa actual (eficacia para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y grupo cultural) en al menos 2 áreas del desempeño personal y social. Las limitaciones están presentes desde antes de los 18 años de edad

NEE PERMANENTES – DISCAPACIDAD INTELECTUAL Leve Moderada Grave Profunda No Especificada

NECESIDADES DE APOYOS (Señale los apoyos relevantes -Profesionales/ Familiares/ Materiales/ Técnicos/ Otros-, que el/la estudiante requiere en las distintas áreas para aprender y participar en el contexto escolar y social)

Área Necesidades de apoyos Intensidad del apoyo

Encargado/a (profesor de aula, especialista, familia, psicólogo, etc.)

*Intensidad de apoyos: ( I ): Intermitente (naturaleza episódica); ( L ): Limitado (apoyo intensivo por tiempo limitado); ( E ): Extenso (en varios contextos y a largo plazo); ( G ):Generalizado (constante en distintos entornos, con elevada intensidad y a través de la vida)