UNIVERSIDAD EUGENIO MARIA DE HOSTOS

(UNIREMHOS)

FACULTAD CIENCIA DE LA SALUD

ESCUELA DE ODONTOLOGIA

TEMA:

COMPLICACIONES EN CIRUGIA BUCAL.

MATERIA:

ODONTOLOGIA EXTRAMURAL II.

SUSTENTANTE:

LICETTE SUGEIRI GUZMAN TAVERAS.

MATRICULA

2003-3-430R-028

PROFESOR:

DR. DANISSEL GIL.

Santo Domingo, D. N., Rep. Dom.

Julio 2009

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INTRODUCCION

Es bien conocido el temor que se manifiesta a la exodoncia, sobre todo a las técnicas de anestesia. Se debe tratar al paciente con afabilidad, enmascarar de su vista las Carpules, y llevarlas, durante la anestesia con su protector hasta la boca del paciente. No se deben utilizar palabras ni frases que atemoricen aún más al paciente.No se debe utilizar la palabra dolor, y en caso de ser necesario, debe sustituirse por molestia. Se debe tener cuidado muy especial con los ancianos.

La Exodoncia debe ser considerada como último recurso en la odontología moderna. Debemos como prioridad única la promoción y prevención en busca de la conservación de las estructuras dentarias como parte de la salud general de los individuos. Se ejecuta en el nivel primario de atención.

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INDICE

Introducción

Págs.

- Accidentes y complicaciones en exodoncia…………………………………………1

- Accidentes en relación con el estado general del paciente…………………………..2

- Lesiones neurológicas, prevención, tratamiento……………………………………..2

- Accidentes ligados a la anestesia local……………………………………………….3

- Mecánicas o traumáticas……………………………………………………………...6

- Hemorragias exodoncia……………………………………………………………...10

- Criterios de actuación ante una hemorragia durante o después de la exodoncia…….11

- Profilaxis de las complicaciones en exodoncia………………………………………12

- Consecuencia directa e inmediata del traumatismo operatorio

Fracturas dentarias…………………………………………………………………...14

- Accidentes en relación a los huesos maxilares……………………………………….17

- Luxación del maxilar inferior………………………………………………………....20

- Desgarros, heridas, quemaduras………………………………………………………22

- Comunicaciones orosinusales………………………………………………………...23

- Lesión del dentario inferior…………………………………………………………...25

- Eliminación de prótesis y obturaciones vecinas………………………………………28

- Hemorragias, tratamiento……………………………………………………………..31

- Tratamiento, Hematomas…………………………………………………………......35

- Complicaciones generales…………………………………………………………….36

Conclusión

Bibliografía

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ACCIDENTES Y COMPLICACIONES EN EXODONCIA

COMPLICACIONESDesde un punto de vista académico, el diccionario define “accidente”, como el

fenómeno o suceso espontáneo o imprevisto, generalmente desagradable, que aparece en un individuo sano o en el curso de una enfermedad; la “complicación” sería el fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad, sin ser propio de ella, y que generalmente la agrava.

Por ello, se va a utilizar a partir de ahora el término, “complicación”. Las complicaciones se dividen clásicamente en inmediatos y mediatas. Las inmediatas son las que ocurren en el momento de la intervención; las mediatas pueden ser secundarias o tardías.

En al mayoría de los caso, la extracción dentaria es una intervención quirúrgica simple que, afectada de forma cuidadosa y competente, y en personas sanas, solo producen un malestar leve, y cicatrizan rápidamente. En la práctica, la aparición de complicaciones es rara y, por lo general, estas son leves.

Los accidentes y complicaciones surgen debido a errores de diagnostico, por malas indicaciones, mal uso de instrumentos, aplicación de fuerza excesiva, y por no visualizar de forma correcta la zona operatoria antes de actuar. Como dice Kruger "para hacer bien, tienes que ver bien" aplicándolo a la exodoncia y añade "haga bien lo que vea".

Por ello, antes de iniciar una exodoncia, debe poseerse una formación lo suficientemente sólida para actuar de manera reglada y con conocimiento de causa, evitando las improvisaciones y los gestos quirúrgicos que no estén fundamentados científicamente.

Alguna de estas complicaciones puede preverse durante el diagnóstico del caso y por ello el paciente debe ser informado previamente. También es muy importante hacer que el paciente firme una hoja de consentimiento previo, en el que se indicarán qué posibles complicaciones pueden derivar de la extracción dentaria.

La variedad de posibles complicaciones en la exodoncia es grande; éstas pueden deberse a la anestesia, a la extracción misma e incluso al estado general del paciente.

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COMPLICACIONES Y ACCIDENTES EN RELACIÓN CON EL ESTADO GENERAL DEL PACIENTE.

Complicaciones en relación con el estado general del paciente.

Antes de hacer una exodoncia, por sencilla que pueda ser, deben valorarse todos los factores favorables o desfavorables que puedan incidir en este gesto quirúrgico; para ello deben efectuarse una correcta anamnesis, un minucioso examen local, regional y general y los estudios complementarios adecuados al caso.

Si existe algún tipo de patología especial en el paciente, deberemos adecuar nuestros gestos con el fin de no crear riesgos innecesarios. Igualmente es posible que la realización de una exodoncia agrave el estado general de un paciente en el que no se había detectado proceso patológico alguno.

Dentro de este grupo debemos diferenciar los pacientes especiales y los pacientes con procesos patológicos de mayor o menor importancia.

Pacientes especiales

Son pacientes que dentro de su estado fisiológico presentan diferencias con un sujeto normal, en referencia a:

Edad del paciente. Los ancianos deben ser objeto de una atención especial por sus características cardiovasculares, su fragilidad ósea. su mayor susceptibilidad a los posibles efectos nocivos de los anestésicos locales y al traumatismo quirúrgico y porque normalmente están polimedicados (interacciones medicamentosas).

Embarazo. Entre el cuarto y octavo mes de gestación prácticamente no hay un riesgo especial, aunque debemos procurar tenerlo presente, especialmente si se administran medicamentos por vía sistémica.

En los tres primeros meses, puede existir riesgo de aborto o de inducir malformaciones fetales, por lo que deben evitarse las exodoncias a excepción de estar ante problemas dentarios graves; actuaremos entonces siempre de acuerdo con el obstetra y absteniéndonos en la medida de lo posible de cualquier prescripción de fármacos, y sobre todo de cualquier tipo de exploración radiológica. Debemos recordar que los anestésicos locales atraviesan la barrera placentaria.

A partir del octavo mes, cualquier maniobra quirúrgica puede inducir un parto prematuro.

Menstruación y lactancia. En ambos casos no existe ningún riesgo, ni constituyen una razón para la abstención quirúrgica, aunque en el caso de lactancia debe tenerse prudencia en la prescripción de medicamentos

Pacientes con patología sistémica grave

Al efectuar la valoración preoperatoria ante cualquier intervención quirúrgica ya hemos comentado qué procesos patológicos debemos tener en cuenta a fin de evitar complicaciones; no obstante, con referencia a la exodoncia destacaremos:

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Patología cardiovascular. Los riesgos que pueden correr los pacientes con alteraciones cardiovasculares dependen de la gravedad del proceso:

• Hipertensión Arterial.

• Enfermedad coronaria (Infarto, angor).

• Estados de insuficiencia cardíaca.

• Patología valvular (aortica, mitral, etc.).

Patología hematológica

• Enfermedades hematológicas como las alteraciones cuantitativas y/o cualitativas de las células que componen la sangre.

• Alteraciones de la hemostasia; la situación más frecuente es tratar a los pacientes sometidos a terapia anticoagulante.

Alcoholismo y drogadicción. Paciente irradiado en la zona cervicofacial. Enfermedades psíquicas considerando asimismo los trastornos psicológicos

menores tales como las alteraciones neurovegetativas. Patología neurológica. Especialmente destacamos los pacientes epilépticos. Enfermedades endocrinas. Diabetes, hipertiroidismo, etc.

En todos estos casos e incluso ante la presencia de cualquier otra enfermedad sistémica grave ya sea de tipo renal, pulmonar, etc., es obligación absoluta del odontólogo contactar con el médico especialista o cualquier otro profesional del área de las Ciencias de la Salud con el fin de hacer la preparación preoperatoria más pertinente.

LESIONES NEUROLÓGICAS

Las lesiones nerviosas pueden implicar tanto a los troncos sensitivos como a los motores. En cirugía oral, la gran mayoría de estas alarmantes complicaciones, (Sobre todo desde el punto de vista medico legal) involucran a los troncos sensitivos del V nervio craneal, en particular el nervio alveolar inferior, el nervio lingual y, con menor frecuencia el nervio nasopalatino y el nervio infraorbitario. Las lesiones neurológicas pueden subdividirse en 3 grados de gravedad creciente:

1.Neuropraxia: está caracterizada sólo por la interrupción funcional y temporal de la conducción nerviosa, relacionada con una compresión o estiramiento del tronco nervioso durante una intervención o con el edema postoperatorio perineural, pero con el mantenimiento de la integridad de los axones y de las vainas de recubrimiento del nervio. La recuperación funcional se realiza como mucho en algunos días.

2.Axonotmesis: está caracterizada por la interrupción anatómica de los axones, pero con conservación de las vainas de recubrimiento del nervio.

3.Neurotmesis: está caracterizada por la interrupción completa, tanto de los axones como de las vainas de recubrimiento del nervio.

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La recuperación funcional espontánea del nervio es rara. Generalmente se considera como período medio de recuperación funcional 12 meses desde la intervención traumática. Mas allá de este período, la recuperación es poco probable.

Los síntomas subsiguientes a una lesión neurológica pueden subdividirse en:

Parestesia: sensibilidad alterada en la región de inervación.

Disestesia: sensibilidad alterada asociada a dolor en la región de inervación.

Anestesia: ausencia de sensibilidad en la región de inervación.

Hiperestesia: acentuación (le la sensibilidad en la región de inervación.

Prevención.

Los requisitos fundamentales para la minimización de las complicaciones neurológicas son una correcta valoración preoperatoria y un perfecto conocimiento de la anatomía local.

Durante la intervención, el tronco nervioso, “en riesgo” debe ser identificado y protegido de los traumatismos, en particular de los causados por los instrumentos cortantes y rotatorios.

Tratamiento

La neuropraxia no requiere ningún tratamiento: la recuperación funcional se obtiene de forma espontánea. Los fármacos antiinflamatorios y anti edematosos pueden favorecer la evolución sólo en los casos en los que el componente inflamatorio-edematoso sea la causa principal de la neuropraxia.

La Axonotmesis no requiere generalmente ningún tratamiento, aparte de la espera. Como se ha comentado con anterioridad, la recuperación debe realizarse antes de los 12 meses. Después de este tiempo, las posibilidades se reducen considerablemente.

La neurotmesis requiere una intervención reconstructora de microcirugía asociada generalmente con un injerto nervioso autólogo para reconstituir la continuidad nerviosa.

Seguimiento del paciente con lesiones neurológicas

El paciente debe ser controlado para valorar las variaciones de intensidad de la sintomatología de la región interesada. Las posibles variaciones deben registrarse en una ficha específica. Para valorar el componente sensitivo se utilizan tres pruebas:

Test punzante meditaste la punta de una sonda.

Test táctil mediante la punta de un pincelito.

Test propioceptivo discriminatorio de dos puntos estimulados a la vez.

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ACCIDENTES LIGADOS A LA ANESTESIA LOCAL

Aunque no forman parlo propiamente dicha de las complicaciones de la exodoncia, creemos de gran interés su conocimiento puesto que pueden complicar la extracción dentaria o cualquier otro procedimiento quirúrgico. Normalmente utilizamos técnicas de anestesia locorregional, por lo que nos centraremos en los accidentes locales, y en los accidentes generales de esta modalidad anestésica.

Accidentes locales

Los accidentes locales ligados a la anestesia locorregional se agrupan en inmediatos y secundarios.

Accidentes anestésicos locales inmediatos

Deficiencia parcial o fracaso total del efecto anestésico.

La posibilidad de esta complicación está en función de la cantidad y calidad del agente anestésico utilizado, la situación (próxima o lejana) del tronco nervioso a anestesiar, las características del tejido a infiltrar y la existencia de enfermedades sistémicas o de interacciones farmacológicas.

Una falta de conocimiento de la anatomía de la región o una técnica inadecuada suelen ser el origen del fracaso del efecto anestésico en la mayoría de las ocasiones.

Cuando existe infección o inflamación del tejido a infiltrar, hay que recordar que la eliminación del fármaco es muy rápida, ya que la hiperemia y la variación del pH del tejido alteran la acción farmacológica del anestésico local. En este caso, es aconsejable diferir el tratamiento odontológico, dando tiempo a que actúen los antibióticos y antiinflamatorios, o bien cambiar la técnica anestésica por otra que pueda aplicarse lejos de la zona conflictiva.

Dolor anormal a la inyección

Si se trata de un dolor violento en el momento de la inyección, éste puede deberse a la disminución del umbral de sensibilidad por miedo o inquietud, o a la lesión de un trayecto nervioso sensitivo. El dolor permanente orienta hacia lesiones tisulares o del periostio. El dolor tardío obedece a una lesión nerviosa importante. Por este motivo, no es aconsejable puncionar el nervio directamente, sino realizar una infiltración, progresiva y lenta, supraperióstica del tejido circundante. Igualmente, es recomendable que la temperatura de la solución anestésica oscile entra 25 y 30°C.

En caso de lesionar un tronco nervioso aparecerá además de dolor inmediato y tardío, una sensación fulgurante de quemadura en la lengua (nervio lingual) o en el hemilabio (nervio dentario inferior), etc. Este tipo de problema puede aparecer si penetramos con la aguja en los agujeros mentoniano, infraorbitario, palatino posterior, etc., que es por donde emerge el nervio, por lo que se produce la lesión de los filetes nerviosos.

Rotura de la aguja

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Esta eventualidad sucede como consecuencia de defectos en el material empleado (sobre todo por su repetida esterilización por calor), o bien de movimientos o maniobras violentas por parte del paciente o del odontólogo. Ante la rotura de la aguja hay, que procurar la extracción del cabo distal; si el fragmento se halla en situación submucosa, se aconseja practicar una incisión para su localización. Si se encuentra hundida en los tejidos blandos o en un conducto óseo, es preferible contar con la ayuda de un especialista, así como con su identificación por medio de rayos X. exploración radiográfica practicada desde diversos ángulos, podremos suponer su eventual situación. Es útil introducir una nueva aguja en la misma dirección que la fracturada y comprobar la relación que existe entre ambas.

El abordaje quirúrgico se efectuará siguiendo un camino perpendicular al fragmento de la aguja y no en la trayectoria que llevó desde el punto de entrada. Mediante disección roma con una pinza hemostática (mosquito curro sin dientes) se llega a contactar con la aguja, la cual será retirada con una pinza.

Lesiones nerviosas

Son debidas a la acción directa esclerosante, del anestésico y del vasoconstrictor asociado, sobre las fibras nerviosas. Las secuelas funcionales y sensitivas de esta lesión se traducirán en paresia si el nervio es motor, o hipoestesia, disestesia o hiperestesia si es sensitivo.

Con la realización de anestesias locales de la cavidad bucal se han descrito casos de anestesia del ganglio esfenopalatino, por mala técnica o por difusión tisular del compuesto anestésico, y casos de anestesia del nervio facial por difusión ascendente por vía petrosa. La anestesia del nervio facial puede producirse directamente al intentar una anestesia troncular a nivel de la espina de Spix y situar la aguja en una zona muy pos-terior del espacio pterigomandibular penetrando en el polo anterior de la glándula parótida.

Lesiones vasculares

La lesión de una pared vascular en el curso de la anestesia troncal determina la aparición de un hematoma, el cual puede evolucionar hacia la reabsorción, organización o infección. En pacientes con alteraciones de la hemostasia o bajo tratamiento con anticoagulantes, se desaconsejan bloqueos troncales.

Algunos autores norteamericanos con el fin de evitar las lesiones vasculares, recomiendan el uso de agujas rígidas, fuertes y de bisel cetro. Todos debemos recordar la obligación de aspirar antes de proceder a la inyección del anestésico. La introducción del anestésico en una arteria puede provocar una isquemia tisular por espasmo arterial (anestésicos con adrenalina) o una vasodilatación local (anestésicos sin adrenalina), muchas veces traducidas por una cefalea intensa de instauración súbita.

Trismo

Esta complicación obedece a un traumatismo por la aguja o por el propio líquido anestésico en alguno de los músculos depresores, en especial del músculo pterigoideo interno durante un bloqueo troncular del nervio dentario inferior. En la fase aguda, el dolor subsiguiente a la hemorragia determina espasmos musculares y limitación de la movilidad mandibular. La progresión del trismo ocasiona hipomovilidad crónica por constricción muscular o anquilosis fibrosa. Para evitar esta secuencia, se recomienda un

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tratamiento precoz con calor local, analgésicos, relajantes musculares y ejercicios de apertura y cierre y movimientos de lateralidad de la mandíbula.

Los hematomas por desgajo vascular deben ser tratados de forma enérgica con protección antibiótica, fármacos y medios físicos que favorezcan la reabsorción del mismo, ya que esta complicación es la causa más frecuente de trismo.

Reacciones locales al anestésico.

Son debidas a la acción prolongada del fármaco o a hipersensibilidad, manifestándose en forma de urticaria o vesículas en la mucosa bucal o en los labios. Hay que controlar estas reacciones por su tendencia a afectar zonas conflictivas como la laringe o la rinofaringe.

Accidentes anestésicos locales secundarios

Escaras

Son debidas a necrosis tisular normalmente de la mucosa palatina por electo del vasoconstrictor o del anestésico, técnica traumática, inyección intraarterial o en los pedículos palatinos, inyección subperióstica demasiado rápida, inyección brutal de excesiva cantidad de anestésico, anestésico mal acondicionado (está frío), excesiva concentración de adrenalina, inoculación bacteriana, citotoxicidad del anestésico que presenta alteraciones químicas, sensibilidad individual o la existencia de una boca séptica o enfermedades sistémicas (diabetes. etc.) que favorecen este tipo de complicaciones.

Sin llegar al extremo de que se produzca una escara la acción del vasoconstrictor es tan clara que no es raro observar zonas isquémicas muy delimitadas en la piel facial tras la anestesia troncal del nervio dentario inferior o la anestesia infiltrativa en molares o premolares, tanto superiores como inferiores. Se deben a espasmos arteriales desencadenados por la irritación directa de la pared arterial o de forma refleja al hacer la punción. Se ha descrito algún caso de obstrucción espástica de la artería central de la retina con amaurosis transitoria.

Celulitis

El peligro de diseminación bacteriana es unas mil veces mayor en las inyecciones intrabucales que en la piel. Por este motivo es imprescindible realizar una limpieza mecánica previa en la zona a puncionar. No obstante, la mayor parte de los anestésicos locales disponibles en la actualidad posee un efecto desinfectante similar al de la tintura de yodo al 5%.

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Accidentes tróficos

Son excepcionales y comprenden el edema y las erosiones tórpidas que aparecen a los 2-3 días de la inyección anestésica, a distancia del punto ele inyección y de la zona intervenida. Desaparecen sin secuelas.

Intolerancia al anestésico

La etiología es difícil de reconocer, pero se achaca a la toxicidad del anestésico, a la presencia de adrenalina, o a la predisposición orgánica o psíquica del paciente; no obstante, en muchos casos es imposible reconocer el origen del proceso.

Clínicamente se manifiesta por la aparición de palidez, lipotimia, sudoración, disminución del pulso y náuseas. En algunos casos pueden existir síntomas más inquietantes, como calambres musculares que pueden desembocar en un cuadro quasi-psicótico y excepcionalmente en crisis convulsivas, síncope o en el éxitus letalis del paciente. Así pues los síntomas tóxicos sistémicos afectan sobre todo los sistemas nervioso central y cardiovascular.

El tratamiento consiste en los de causa infecciosa, analgésicos y relajantes musculares con resultados dudosos. Pasados los primeros días, se aplicara calor seco para combatir la inflación y el espasmo muscular. Si el trismo se continua en el tiempo, es necesario ejercitar movimientos de apertura por parte del paciente, ayudado por los dedos, o introduciendo entre las arcadas una pinza de la ropa por su parte posterior. Con ellos se evitara la instauración de una constricción mandibular permanente.

Sinusitis. Se produce en la exodoncia de dientes antrales infectados o terceros molares, al producirse una comunicación bucosinusal. La simple acumulación de pus en la cavidad sinusal puede traducirse como un empiema que debe ser evacuado.

Infección de gérmenes subyacentes. Se observa a la altura de los premolares o terceros molares.

Todas estas complicaciones secundarias o tardías exigen un tratamiento antibiótico reglado.

Hemorrágicas

Equimosis y hematomas. Son complicaciones frecuentes en las extracciones quirúrgicas en pacientes con fragilidad capilar o tejidos poco elásticos. Es necesario controlar bien la hemostasia tanto del hueso como de los tejidos blandos; no basta con suturar los planos superficiales. Hemos visto coincidencia de hematomas voluminosos en pacientes de sexo femenino, rubias y de piel blanca en relación con intervenciones en la región molar superior. Suelen ser producidos por la inyección anestésica que desgarra el plexo vascular alveolar superior. En estos son de aparición inmediata. Los hematomas postextracción pueden extenderse en superficie, descendiendo hacia la región submaxilar y cervical, o localizarse como una tumefacción en relación con el diente extraído. Adquieren los cambios típicos de coloración, consecuencia de la degradación de la hemoglobina: rojo, violeta y amarillo. La evolución es de 8 a 9 días.

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Pueden infectarse convirtiéndose en auténticos abscesos. En este caso, al tratamiento con antibióticos y aplicación de hielo, habrá que añadir el drenaje oportuno.

MECANICAS O TRAUMATICAS

Periodontitis traumática. Se produce a causa de un apoyo indebido del elevador en los dientes adyacentes; pueden evolucionar favorablemente o complicarse con pulpitis retrograda y necrosis pulpar. Suelen observarse a la altura del segundo molar inferior como consecuencia de la extracción de un cordal retenido. Necesitan un alivio de la oclusión por tallado selectivo.

Comunicaciones buconasales y bucosinusales. Están causadas por aperturas traumáticas o procesos infecciosos en estas regiones.

Recesión gingival. Se objetiva en los casos en que se hizo un mal diseño del colgajo o hubo desgarros o una sutura deficiente. I.as consecuencias son de, tipo estético o la instauración de una hiperestesia dentaria.

Alteraciones de la articulación temporomandibular. Son complicaciones secundarias debidas a intervenciones muy laboriosas y traumáticas que producen grandes tensiones en los tejidos blandos de la articulación, con dolor y limitación de movimientos, o de tipo tardío por alteraciones de la oclusión tras la extracción e instauración de un síndrome de disfunción-dolor craneofacial. En el primer caso, la prevención consiste en sujetar la mandíbula durante la intervención, y el tratamiento, el reposo articular y la medicación sintomática. En el segundo caso se evitan con la restauración protésica de los dientes extraídos.

Reflejas

Es posible que las lesiones nerviosas o el simple hecho de una extracción laboriosa se compliquen con lesiones de herpes zoster o estomatitis aftosas de origen neurotrópico.

Tumorales

Quistes residuales. Se producen por evolución posterior de lesiones granulomatosas o quísticas que no tiraron previstas durante la exodoncia y que, por tanto, no se sometieron al legrado oportuno. Para evitar estas complicaciones, es necesario el diagnostico previo mediante radiografías del diente afecto.

Ameloblastomas. Su causa es la existencia de ameloblastos murales en las paredes de los quistes dentígeros se deben a la falta de consideración radiológicas de ciertas lesiones radiotransparentes óseas peridentarias que no se han eliminado adecuadamente en el acto de la exodoncia. Se deben a la falta de consideración

Complicaciones mediatas generales

Son todas ellas afortunadamente raras, pero se encuentran descritas y es preciso prevenirlas con el estudio oportuno del paciente y el tratamiento y control por el especialista si es necesario.

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Se deben a la falta de comunicación con el paciente o incluso a ocupación de éste con el ánimo de que se le realice la extracción. Esta ignorancia por parle del profesional de la existencia de procesos generales se acompaña en ocasiones de negligencias y falta de responsabilidad cuando se utiliza instrumental en malas condiciones, se desconocen las técnicas o se carece de la habilidad necesaria para realizadas.

Pueden aparecer entre otras:

Bacteriemias y septicemias Tromboflebitis Hiperglucemias Glomerulonefritis Crisis hipertiroideas Hepatitis Síndrome de inmunodeficiencia adquirida

HEMORRAGIAS Y EXODONCIA

HEMORRAGIAS INMEDIATAS

Por causas locales

Inflamaciones e hiperemias del tejido de granulación, tejidos blandos gingivales, enfermedad periodontal, infecciones secundarias, restos apicales que mantienen una infección, etc.

Esquirlas óseas, tabiques interdentarios o fragmentos óseos desprendidos.

Heridas y desgarros de la mucosa gingival o del fondo vestibular. Lesiones de vasos sanguíneos más o menos importantes.

Uso indebido del aspirador quirúrgico que se mantiene sin control sobre la cavidad alveolar provocando la hemorragia al no permitir el mecanismo natural de hemostasia.

Existencia de angiomas a la altura de la mucosa o intraóseos que no se han diagnosticado previamente.

Por causas generales

Alteraciones hemorrágicas, por fallo o déficit de los factores plasmáticos, plaquetarios o vasculares.

Infestación de medicamentos que interfieren con los mecanismos de la coagulación (AAS, fenilbutazonas, etc.)

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HEMORRAGIAS MEDIATAS

Por causas locales

Destrucción del coagulo por el uso indebido de enjuagues con agua oxigenada.

Acción vasodilatadora de los anestésicos tras el cese de los efectos de los agentes vasoconstrictores.

Infección secundaria de la herida. Erosión de los vasos por el tejido de granulación

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CRITERIOS DE ACTUACIÓN ANTE UNA HEMORRAGIA DURANTE O DESPUÉS DE LA EXODONCIA

Exploración. Observar lo que sangra: mucosa, hueso o fondo alveolar.

Descartar otras causas: diagnostico con las estomatorragias y las de procedencia nasofaríngea.

Prevenir la existencia de un angioma mediante la exploración previa: aspecto rojo vinoso de la mucosa o lesión radiotransparente a nivel óseo. Ante esta eventualidad, se deferirá la exodoncia para que se realice en el medio hospitalario.

Preguntar al paciente: comienzo, volumen, si es provocada o espontánea, continua, etc.

Indagar: características de la extracción, si ha sido normal, laboriosa, con fractura, con desgarros, etc.

Condiciones del paciente: alteraciones de la hemostasia.

Analítica: tiempos de hemorragia, coagulación y protrombina; pruebas de fragilidad capilar, etc.

Limpiar, eliminar cuerpos extraños y suturar. Tratamiento hemostático local y general.

Hospitalización con la colaboración del hematólogo en los casos incoercibles.

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Como tratamiento local, recuérdese los siguientes:

Taponamiento con gasa, aplicación de espuma de fibrina, gelatina, celulosa oxidada, colágeno, cera virgen, acrílica, cemento quirúrgico, hemostáticos locales (trombina), aplastamiento del vaso óseo sangrante, pinzamiento, ligadura, sutura o electrocoagulación, aplicación local de hemostáticos generales, etc.

Como tratamiento general, se debe considerar:

Preparados hemostáticos: ácidos epsilonamino caproico, ácido tranexámico, hemocoagulasas, N-butano, calcio, vitaminas K, C y P, transfusiones de sangre o plasma fresco, siendo lo ideal el aporte del factor deficitario correspondiente.

PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES EN EXODONCIA

La prevención de todos los accidentes y complicaciones enumerados se podría resumir en la siguiente frase: “no hay cirugía menor, todo acto quirúrgico debe ser planeado previamente”.

El estudio radiólogo previo y la exploración clínica del diente, hueso y periodonto ofrecen datos sobre la existencia de caries, obturaciones, prótesis, dientes desvitalizados, numero, forma y tamaño de las raíces; hueso con hipercalcificacíon o elasticidad, y relaciones del diente con regiones vecinas.

Una posición adecuada, una buena iluminación, aspiración quirúrgica y un ayudante adiestrado son factores indispensables para el éxito de una extracción quirúrgica.

Es necesario utilizar una técnica correcta y un instrumental adecuado. La toma del fórceps, considerar los principios físicos de las palancas, la prensión del diente, los buenos puntos de apoyo, la protección ósea y las maniobras de luxación correctas son elementos importantísimos en el desarrollo de toda exodoncia.

Hay que considerar el tiempo que debe durar una extracción dentaria. Según Axhausen, no ha de ser más de 5 min. No conviene abusar, pues, de los esfuerzos inútiles y optar por la extracción quirúrgica. Dice Hammer que “ante la dificultad de una exodoncia hay que evitar las resistencias y no aumentar la potencia”. Antes de utilizar una ostectomía indiscriminada, es mejor practicar la odontosección.

La extracción abierta puede realizarse tras un planteamiento previo, como consecuencia del intento de exodoncia sin éxito o para solucionar una complicación de ésta.

No conviene olvidar que la exodoncia no termina con la tracción del diente. Es necesario tener en cuenta las normas postextracción ya comentadas.

Desde el punto de vista general, hay que considerar la necesidad o no de una premeditación: las características del paciente: edad, sexo, aspectos psicológicos; enfermos cardíacos, diabéticos, hepáticos, renales, etc., hay que solicitar el informe, la colaboración y el control del medico especialista correspondiente. Una historia clínica

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y las adecuadas normas de higiene evitaran las enfermedades transmisibles como el SIDA y las hepatitis, de gran riesgo en odontoestomatología.

Para concluir, y sin ser excesivamente alarmistas, es preciso señalar que se debe prestar mayor atención a la extracción dentaria de la que normalmente se dedica. Si bien es una practica habitual, utilizada a diario y la mayoría de las veces el profesional se detiene a reflexionar, ante una intervención de este tipo, sobre la serie de factores que pueden actuar en un momento determinado haciendo que una practica monótona y cotidiana se convirtiera en fuente de altos riesgos o al menos se complique con alguno de los accidentes ya enumerados.

Hay que considerar las dificultades propias de cada paciente, tantas veces mal explotado y sin estudio radiológico previo, su alojamiento en una cavidad móvil, mal iluminada, con abundante saliva, de difícil acceso en ocasiones y en comunicación con las vías digestivas y respiratorias. Es preciso pensar en la situación del paciente, normalmente angustiado ante el acto quirúrgico y no siempre bien estudiado local y generalmente. Y hay que recapacitar, por ultimo, sobre los conocimientos anatómicos, la habilidad técnica, el juicio y, por lo tanto, las posibilidades del propio profesional.

COMPLICACIONES Y ACCIDENTES CONSECUENCIA DIRECTA E INMEDIATA DEL TRAUMATISMO OPERATORIO

Este tipo de problemas pueden producirse a pesar de haber efectuado un colecto examen preoperatorio, un estudio radiológico adecuado y una impecable técnica operatoria, puesto que siempre existen imponderables en la exodoncia ya sea por las condiciones anatómicas, características fisiológicas y patológicas imprevisibles, etc.

Accidentes En Relación Con Los Dientes

Fracturas dentarias

La tradición de que un diente debe extraerse íntegro persiste generalmente en la mente de la mayoría de los profanos, y hasta de algunos profesionales, de manera que la fractura de un diente en el momento de su extracción se considera siempre como el resultado de una intervención defectuosa o casi como un accidente desgraciado.

El accidente más común durante la exodoncia con fórceps es la fractura del diente, ya sea de la corona o de su raíz. La máxima frecuencia se da en los molares y primeros premolares, y estos casos son a veces inevitables a pesar de todas las precauciones.

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En algunos casos, como en los dientes multirradiculares, la fractura de la corona hasta puede facilitar la extracción porque entonces cada raíz puede retirarse por separado: pero a menudo la fractura dentaria es evitable en la mayoría de los casos con un correcto diagnóstico clínico y radiográfico y con una técnica adecuada.

La fractura de una raíz no debe verse necesariamente como resultado de un error o técnica defectuosa del odontólogo.

Numerosos factores pueden contribuir a la fractura de la raíz:

Dientes que, debido a un tratamiento endodóncico previo, son más frágiles.

Anquilosis de la raíz dentaria en el hueso alveolar.

Hipercementosis.

Dientes con grandes destrucciones coronarias y que han sido re-construidos mediante la utilización de amalgamas o resinas con o sin pernos intrarradiculares. También podemos incluir aquellos dientes que han sido tallados para una prótesis fija.

Hueso denso o esclerótico, particularmente en personas mayores y en algunas etnias africanas.

Dientes con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes . Este tipo de raíces si están empotradas en hueso compacto tienen gran tendencia a fracturarse. Los primeros bicúspides superiores son, en frecuencia, los que siguen a los cordales en cuanto a probabilidad de fractura, ya que aquéllos tienen unas raíces bifurcadas muy afiladas y endebles, aun teniendo presente que están contenidas en un hueso más esponjoso.

Acceso inadecuado. Cuando el paciente no tiene una apertura bucal correcta, y existe un acceso deficiente de los dientes posteriores.

En muchas ocasiones las fracturas se suelen producir por una mala aplicación de la fuerza ejercida sobre el diente. Esto puede ser debido a:

Mala colocación del fórceps (falto de alineación de los bocados del fórceps con el eje longitudinal del diente o prensión de éstos sobre la corona, en lugar de la raíz o cuerpo radicular, etc.).

Utilización de un fórceps inadecuado.

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Movimientos erróneos.

Ejercer fuerzas no controladas.

Los dientes con grandes destrucciones, serán más problemáticos por la falta de tejido dentario donde poder ejercer la fuerza con el fórceps. No obstante, si el mango del fórceps no se mantiene firmemente, los bocados pueden resbalar fuera de la raíz y fracturar la corona del diente.

Debemos recordar que, si aplicamos fórceps muy anchos, se produce solamente un punto de contacto entre el diente y el fórceps, y ejercer una fuerza, incluso moderada, puede ser cansa de fractura. Por ello es recomendable que las puntas o mordientes del fórceps contacten con dos o más puntos del diente; así la fuerza transmitida está mejor distribuida y no existen tantas posibilidades de fracturarlo.

Luxación o fractura de dientes vecinos

En ocasiones se lesionan los dientes adyacentes o antagonistas al efectuar procedimientos exodóncicos. Estas lesiones comprenden aflojamiento o subluxación, avulsión, y fractura.

La subluxación del diente contiguo se puede producir por una incorrecta aplicación de los elevadores que transmiten la fuerza del brazo de palanca al diente adyacente con lo que se consigue el aflojamiento de éste (punto de apoyo sobro el diente luxado en vez de hacerlo sobro el hueso, por elegir un fórceps demasiado ancho para el espacio interdentario existente, o por eliminar demasiado hueso al hacer la exodoncia quirúrgica). Aun con el correcto uso de los botadores, se transmite cierta presión al diente adyacente a través del tabique óseo interdentario. Así, por ejemplo, no debe emplearse un elevador en la superficie mesial de un primer molar permanente, porque se puede desalojar el segundo premolar que es más pequeño y tiene sólo una raíz. En todo caso, se recomienda colocar, durante la acción de los elevadores, un dedo sobre el diente adyacente para sostenerlo y evitar que cualquier fuerza transmitida lo afecte.

Si la movilidad del diente no es muy grande, no se requiere tratamiento, pero si osta es mayor, se deberá realizar su ferulización con los dientes vecinos durante 2 a 4 semanas: en ambos casos se deberá controlar la vitalidad del diente afectado y advertir al paciente que consuma una dieta blanda.

La extracción de un diente contiguo también suele producirse por el uso inadecuado de los fórceps y elevadores; es un accidente muy inusual y, en los casos en que se presenta, las raíces del diente avulsionado suelen ser cónicas o fusionadas, o el diente está afecto de un proceso periodontal grave. Ante una avulsión de este tipo, deberemos reimpiantar el diente en su alvéolo y ferulizarlo a los dientes vecinos. El tratamiento endodóncico nunca se debe hacer en este primer gesto terapéutico: se ejecutará con posterioridad. Si el cliente no se ha desarrollado por completo, es posible incluso que conserve su vitalidad pulpar.

La fractura de la corona del diente adyacente se puede producir cuando el fórceps o el botador resbala y lo golpea, o también por ejercer una fuerza excesiva contra él con un elevador mal colocado. Si el diente contiguo tiene una caries importante, este problema puede aparecer con más frecuencia. El tratamiento a realizar

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será conservador. Es también posible la fractura o lesión de las restauraciones de los dientes vecinos.

Para prevenir este tipo de accidentes, aconsejamos ser muy cuidadosos con las maniobras operatorias de extracción dentaria especialmente en los dientes en vestíbulo o linguoversión y en los dientes incluidos.

Dientes o raíces desplazados a los espacios anatómicos vecinos

La proyección de un diente o de una raíz suele ser excepcional, y acontece por falta de control por parte del odonto1ogo, de maniobras de exodoncia violentas o por un movimiento intempestivo del paciente. Puede producirse:

Hacia cualquier espacio anatómico vecino con riesgo de provocar procesos infecciosos agudos.

Hacia el conducto dentario inferior, donde la extracción de un resto radicular de pequeño tamaño puede ser muy difícil.

Hacia el seno maxilar con la grave secuela de la aparición de una sinusitis o de una comunicación bucosinusal.

Hacia la vía digestiva. No existen riesgos importantes.

Hacia la vía respiratoria. Existe un riesgo importante de asfixia, lo que exige maniobras de urgencia (extracción con broncoscopia, etc.).

Estos desplazamientos hacia los espacios anatómicos vecinos se producen por la perforación de las corticales vestibular o lingual/palatina; se puede empujar un diente entero o una raíz hacia distintas zonas. En los molares inferiores puede proyectarse una raíz hacia la celda sub-maxilar.

Como resultado de los movimientos masticatorios y de la deglución y por acción de la gravedad, esta raíz tiende a desplazarse hacia abajo, lo que dificulta su localización y extracción.

Durante la extracción de un cordal inferior, éste puede desplazarse hacia el sucio de la boca, y alojarse ya sea por encima o por debajo del músculo milohioideo.

Resolveremos estos casos con un abordaje quirúrgico especifico para realizar su exéresis siempre con un estudio radiológico previo para localizar correctamente la raíz o el diente. El abordaje de algunas zonas, como el espacio infratemporal, exigen una técnica muy depurada con una visualización adecuada y disección cuidados. En caso contrario podemos desencadenar una hemorragia masiva o importantes secuelas neurológicas. El acceso a la zona del suelo de la boca también muy comprometida, en especial cuando el resto radicular se encuentra por debajo del músculo milohiodeo. Debemos presionar el tejido submandibular hacia arriba y preparar un amplio colgajo envolvente en el lado lingual y, si no se ve, deberemos abrir una vía cutánea como si se fuera a abordar la glándula submaxilar.

Diente extraído por error

La extracción de un diente al que atribuíamos un proceso patológico, y que una vez extraído, se comprueba que era erróneo, suele ser el resultado de un diagnóstico

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incorrecto. Por ello, antes de hacer una exodoncia deben apurarse al máximo las pruebas diagnósticas y los métodos conservadores. No nos podemos fiar de lo que nos diga el paciente pues muy pocas veces puede precisar el punto de partida de un dolor que no sea agudo. Además a menudo no entienden, según su nivel intelectual, que puede haber dolores de tipo reflejo e irradiaciones muchas veces inexplicables. No es la primera vez que nos solicitan la extracción de un diente de la otra hemiarcada o del otro maxilar, cuando el responsable reside bien lejos de donde el paciente refiere "su dolor". Las exodoncias inútiles, indicadas en casos de neuralgias faciales, sin causa dentaria son un claro exponente de este tipo de problema.

Si nos percatamos en el mismo momento de haber efectuado la extracción de un diente que no es el enfermo, actuaremos de la misma manera que ante un diente avulsionado de forma accidental. Se hace una reimplantación inmediata, y se inmoviliza. Por lo general la terapia endodóncica será necesaria, pero se efectuará cuando se baya producido la reinserción eficaz del diente.

Accidentes en relación con los huesos maxilares

Fractura del hueso alveolar

Suele ser relativamente frecuente la fractura del hueso alveolar al realizar una extracción dentaria; su extensión puede ser variable, limitándose normalmente al alvéolo del diente extraído, especialmente por su lado vestibular. A menudo representa un accidente inevitable que facilita la luxación y avulsión dentaria. Por ello es habitual que. Al hacer la inspección del diente extraído, podamos ver fragmentos de hueso alveolar adheridos a la raíz. Esto suele ser debido a la inclusión accidental del hueso alveolar entre los bocados del fórceps o a la configuración de las raíces, la forma del alvéolo, o a cambios patológicos del hueso en sí.

Puede suceder que el hueso alveolar fracturado se desprenda por completo o que quede adherido al periostio. El fragmento alveolar que está bien insertado al peñostio se puede dejar en su sitio, sujetado con puntos de sutura a través de los márgenes gingivales de la herida de extracción, evitando así la formación de defectos irregulares en la cresta alveolar.

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Debemos recordar, una vez más. Que los fórceps deben estar siempre apoyados sobre el diente, lo más hacia apical posible, pero nunca deben coger el hueso alveolar: en caso contrario, se fracturan o aplastan, de manera inadvertida, fragmentos de hueso alveolar.

Estos pueden reabsorberse sin dar síntomas o actuar como secuestro en el alvéolo o en otras zonas, originando un proceso supurativo crónico, con proliferación de tejido de granulación, dando lugar al llamado según algunos autores (Laskin) Granuloma piógeno postextracción. Ante esta eventualidad deben eliminarse los fragmentos de hueso sueltos con una reta y limpiar adecuadamente la zona operatoria; es imprescindible la eliminación de todo el tejido de granulación.

Fractura de la tuberosidad

Durante la extracción de un segundo o tercer molar superior, se puede producir la fractura de la tuberosidad del maxilar superior. La mala aplicación de los elevadores o de algún tipo de fórceps como los Physick son sus causas principales.

Esta complicación puede ser resultado de la invasión antral de la tuberosidad, hecho común cuando está presente un molar superior aislado, en particular si tiene raíces divergentes, Hipercementosis o presenta sobreerupción. Otra causa predisponente poco común es la geminación patológica que ocurre entre el segundo molar superior y el tercero erupcionado o semierupcionado.

Cuando se produce la fractura, que frecuentemente se acompaña de una hemorragia importante, debemos parar la extracción con el fórceps o elevadores y preparar un colgajo mucoperióstico vestibular amplio: se liberará la tuberosidad fracturada y el diente de los tejidos blandos, Con disección roma. Posteriormente extraeremos ambas y realizaremos la sutura de los tejidos blandos, con puntos de colchonero, que retiraremos pasados de 10 a 15 días.

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Si la tuberosidad está sólo luxada y bien adherida al periostio, tras extraer el cordal superior, puede optarse por dejarla en su sitio, regula-rizarla y limpiar adecuadamente la herida operatoria.

Si durante la exodoncia la tuberosidad maxilar queda adherida al diente, se deberá ir con mucho cuidado de no desgarrar la mucosa y el revestimiento antral ya que en caso contrario se podría producir una comunicación bucosinusal.

Para evitar la fractura de la tuberosidad deben utilizarse adecuadamente los elevadores o botadores, los periostótomos, etc., logrando así una correcta expansión alveolar. Asimismo la utilización de un colgajo y la ostectomía controlada de la tuberosidad en los casos en que puedan preverse dificultades, evitarán la fractura y posible pérdida de hueso maxilar.

Cuando debamos efectuar exodoncias múltiples, se recomienda extraer el primer y el tercer molar superiores y después el segundo molar, ya que si extraemos antes los otros dientes debilitamos la zona de la tuberosidad maxilar aumentando así la posibilidad de su fractura.

Si el estudio radiográfico previo a la intervención quirúrgica muestra la presencia de un seno maxilar grande (casi siempre afecta ambos lados), debe prevenirse la posible fractura de la tuberosidad y disponer de los medios suficientes para manejarla de forma eficaz si llega a acontecer.

Si se produce una comunicación bucosinusal y el seno maxilar está sano, es suficiente con alisar los bordes óseos y suturar la encía. Si el seno maxilar está infectado, se debe hacer una antrostomía nasal y es posible que deba realizarse posteriormente una intervención de Cald-well-Luc, y al mismo tiempo un colgajo vestibular o/y palatino para el cierre mucoso ele la comunicación.

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Si los fragmentos son mas grandes y están adheridos al epriostio, recibiendo las vascularización correspondiente, deben conservar suturado los bordes mucosos entre si. Si no mayores, cabe utilizar alámbricas semejantes a las de traumatología, haciendo pasar el hilo de vestibular a lingual o palatino despegando ligeramente la mucosa y realizando perforaciones en las corticales óseas. La ligadura se puede dejar o retirar pasadas 4 semanas.

TRATAMIENTO

Si la pared de la cortical fracturada ha perdido su conexión con el periostio, esta debe ser eliminada. Se puede intentar la raíz de la cortical con un despegador afilado. Si al término de esta maniobra la cortical permanece adherida al periostio, se puede In Situ: la curación se producirá con los mecanismos comunes a todas las fracturas, con la formación en algunas semanas.

En el caso particular de la tuberosidad maxilar, se debe tener en cuenta que, si es necesaria la remoción del fragmento óseo, puede crearse una comunicación orosinusal que debe resolverse inmediatamente.

Fracturas de la mandíbula

No son frecuentes. Pueden suceder en la extracción de terceros molares inferiores incluidos cuando la región está debilitada por un proceso quístico o alteraciones metabólicas, o por defectos técnicos cuando la ostectomía es demasiado amplia y las maniobras de apalancamiento son excesivas por falta de odontosección.

Las fracturas son posibles cuando existe alguna alteración patológica del hueso maxilar, como la presencia de grandes quistes, tumores, en trastornos generales del paciente, como la osteoporosis senil, alteraciones del metabolismo del calcio, etc., atrofia, osteomielitis o radioterapia previa. Por todo esto, la fractura mandibular no implica necesariamente negligencia, y puede ser una complicación potencial de muchas extracciones difíciles, Si se presenta cualquiera de estas condiciones, la extracción se efectuará únicamente después de un estudio clínico y radiológico minucioso, y se debe informar al paciente previamente de esta eventualidad. Todo ello nos puede cargar de razones para considerar que estos casos es mejor tratarlos en centros especializados en Cirugía Bucal.

El tratamiento será comentado en el capítulo correspondiente, aunque lo importante es actuar de forma adecuada para prevenir esta posibilidad. No obstante, de producirse esta complicación, deberá referirse el paciente inmediatamente a un centro especializado (Servicio de Cirugía Bucal o de Cirugía Máxilofacial) y realizarse:

Extracción del diente incluido contenido en el foco de fractura.

Reducción de la fractura e inmovilización del foco mediante osteosíntesis con miniplacas de titanio y opcionalmente bloqueo intermaxilar.

Regularización de los bordes de la herida y sutura de los tejidos blandos.

Tratamiento antibiótico y sintomático.

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Luxación del maxilar inferior

La luxación puede definirse como una pérdida de la relación entre los componentes de una articulación, no autorreducible. Así pues, la dislocación completa o luxación de la articulación temporomandibular se refiere al desplazamiento, que no puede autorreducirse, del cóndilo mandibular respecto a la fosa glenoidea. La luxación puede ser unilateral o bilateral. En estos casos se presenta de forma aguda por apertura amplia y prolongada de la boca durante los tratamientos odontológicos, pero en otros casos puede presentarse de forma recidivante o crónica. En las extracciones de dientes inferiores que puedan ser largas o dificultosas. Puede prevenirse la luxación de la articulación temporomandibular, manteniendo la mandíbula sostenida con la mano izquierda. El uso incorrecto de los abrebocas o el mantenerlos mucho tiempo colocado en la boca puede provocar este cuadro de luxación de la articulación temporomandibular, que como en la mayoría de los casos suele ser en dirección anterior, y afecta preferentemente a sujetos con una predisposición especial.

La luxación anterior bilateral origina la protrusión de la mandíbula con apertura de la boca. El mentón se dirige hacia abajo y hacia delante. Los pacientes experimentan dolor y dificultad o imposibilidad para comer, deglutir y hablar.

A menudo presentan pánico y sialorrea. Si la luxación es unilateral, la mandíbula se desvía hacia el lado no afecto.

La luxación temporomandibular aguda puede ser tratada por reducción manual (maniobra de Nelaton o maniobra de Dupuis). Ello se facilita con la administración simultánea de relajantes musculares, infiltración periarticular anestésica o sedantes. Sin embargo, a veces la reducción manual no es posible y solo puede llevarse a cabo con el paciente ingresado en la clínica y bajo los efectos de una sedación profunda o una anestesia general con relajación muscular completa.

En los casos de luxación bilateral bloqueada se efectúa la maniobra de Nelaton: colocamos al paciente sentado en un asiento bajo y con la cabeza bien apoyada: el odontólogo se sitúa delante del paciente y con los dedos pulgares introducidos en el interior de la boca sobre la región molar de la mandíbula, hacemos fuerza hacia abajo; los otros dedos, cogen extrabucalmente las ramas horizontales de la mandíbula y las desplazan hacia abajo y atrás. En un primer movimiento se intenta realizar el descenso de la sínfisis; este movimiento de descenso forzado exagera la apertura bucal y permite suavizar parcialmente la contractura mandibular. En un segundo movimiento se hace la retropulsión y descenso de la rama ascendente mandibular (movimiento de rotación hacia atrás), con lo que se logra la reubicación de la cabeza del cóndilo mandibular en la fosa glenoidea.

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En los casos de luxación unilateral se efectúa la maniobra de Dupuis: el paciente debe sentarse en un taburete con la cabeza apoyada sobre el tórax del odontólogo, que se sitúa detrás de él. La mano del lado de la luxación se coloca como en la maniobra de Nelaton y con la otra se coge la región sinfisaria. La reducción se consigue de la forma siguiente: la mano que sujeta la sínfisis debe hacer presión sobre el grupo incisivo inferior provocando una apertura bucal forzada, mientras que la otra mano, colocada en la región molar del lado luxado, hace una fuerte presión de arriba-abajo para vencer la contractura de los músculos elevadores y favorecer el descenso mandibular. El cóndilo mandibular se libra de la eminencia articular anterior y se repone en su lugar, en la fosa glenoidea (fosa mandibular)

Debemos advertir al paciente que durante los próximos días no abra en exceso la boca, ni bostece, va qué se podría repetir la luxación.

Fracturas del suelo nasal y sinusal.

Están en relación con la extracción de incisivos superiores o dientes antrales, premolares y primer molar, aunque también pueden estar implicados los últimos molares en senos muy neumatizados. Influye en gran medida el estado previo del hueso, la existencia de granulomas o lesiones quísticas y las anomalías de las raíces. Pueden ser accidentales o debidas a la instrumentación.

A veces es imposible prevenir estas fracturas y, cuando se producen, si la apertura es pequeña, basta la sutura hermética por aproximación de los bordes mucosos con la ostectomía necesaria para conseguirlo. Si la comunicación es mayor, serán precisas técnicas mas especificas como las plastias.

Es preciso advertir al paciente que evite estornudar, toser o sonarse la nariz, que no utilice enjuagues fuertes y que mantenga una dieta blanda durante unos días.

Tejidos Blandos

Son relativamente frecuentes. Se deben siempre a mala utilización técnica. Suelen ocurrir por mala aplicación del elevador al no respetar las medidas de seguridad

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elementales: un buen punto de apoyo óseo, la protección del dedo índice que sujeta la punta del elevador y la de los dedos de la mano contraria que impiden su desplazamiento hacia los tejidos blandos de vecindad.

Otras veces es una técnica defectuosa de presión con el fórceps sobre restos radiculares, cuando en realidad debería haberse utilizado una técnica abierta. La ausencia de sindesmotomia previa o la realización de un colgajo insuficiente también son causas de lesiones de los tejidos blandos, así como el posible pellizcamiento de los labios con la articulación del fórceps o la lesión de la comisura a causa del difícil acceso a un diente situado muy posteriormente.

Se describen las lesiones siguientes:

DESGARROS Y HERIDAS

En las encías, los surcos yúgales, los labios, la lengua, las mejillas, el suelo de la boca o el paladar, son producidos por las causas yatrógenas ya mencionadas y se evitan con un buen diseño de la extracción y una correcta ejecución. Evolucionan muy bien debido a la gran resistencia de los tejidos bucales. Es necesaria una sutura cuidadosa por planos de las lesiones; en las heridas profundas y anfractuosas es aconsejable hacer una limpieza cuidadosa y prescribir antibióticos, dejándolas abiertas para que cicatricen por segunda intención a causa del peligro de bacterias anaerobias. En algunos pacientes pueden producirse heridas en el labio inferior por su mordisqueo ante la sensación desa-gradable que produce la anestesia.

QUEMADURAS

Las provoca el calentamiento de las piezas de mano utilizadas para las fresas que realizan la ostectomía y la odontosección. Se producen en extracciones laboriosas de terceros molares inferiores, con instrumentos en mal estado y por contacto inadecuado de la pieza en el labio inferiror.

Se evitan usando instrumental bien preparado y protegiendo el labio con los dedos índice y medio de la mano que soporta la pieza o separando adecuadamente el labio con la mano izquierda. Una vez producida la quemadura, sólo cabe aplicar pomadas o cremas

PROLAPSO DE LA BOLA DE BICHAT

Es un accidente muy raro que se puede producir tras la herida de la mejilla por un desplazamiento del elevador en la extracción de un molar superior o por un mal diseño del colgajo. Parte de la masa adiposa emerge a través de la herida y es necesaria su reposición o extirpación con la sutura correspondiente de los bordes mucosos.

HERNIACIÓN DE LA BOLA ADIPOSA DE BICHAT

Prevención. Se obtiene mediante un despegamiento rigurosamente subperióstico de los colgajos en esta zona o protegiendo al colgajo durante la utilización de instrumentos rotatorios.

Tratamiento

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Si la cantidad de tejido adiposo es limitada, el tratamiento consiste en el simple reposicionamiento de la bola adiposa por debajo del colgajo mucoso al final de la intervención. En el caso de una mayor exposición, cuando ésta interfiere con la realización de la intervención, la parte expuesta puede eliminarse mediante sección o bien con diatermocoagulación.

COMUNICACIONES OROSINUSALES

Dada la incidencia poco elevada de esta complicación y de sus relevantes implicaciones clínicas, se dedicara particular atención a esta sección.

El seno maxilar es la cavidad paranasal mas amplia y normalmente ocupada enteramente el cuerpo del hueso maxilar. Esta revestido en su interior por una fina mucosa respiratoria que se continua en el lado medial con la de la cavidad nasal.

Causas

Las comunicaciones orosinusales pueden subdividirse en yatrógenas y no yatrógenas.

Comunicación yatrógenas.

Son la gran mayoría, y pueden ser consecuencia tanto de errores técnicos del cirujano como representar un hecho “inevitable” relacionado con la particular situación anatómica de contigüidad del elemento patológico a eliminar y el seno. Pueden ocurrir por varias razones.

Extracción de elementos dentarios erupcionados de los sectores lateroposteriores del maxilar superior. Los dientes que pueden tener raíces en relación con el seno maxilar son sobre todo los primeros y segundos molares, seguidos por los terce-ros molares, los premolares y, finalmente los caninos. (sólo cuando el seno esté muy neumatizado). La comunicación orosinusal se produce con más frecuencia en el caso de raíces largas y divergentes (ante dientes plurirradiculares).

Extracción quirúrgica de dientes incluidos, en especial terceros molares y segundo premolares superiores y, mas raramente, caninos.

Desplazamiento de raíces o dientes en el seno maxilar (en estos casos, el hecho esta siempre relacionado con un error técnico).

Enucleación de lesiones periapicales o quísticas cuyas paredes estén en contacto con la mucosa sinusal.

Remoción de neoformaciones benignas como, por ejemplo, odontomas u otros tumores odontogénicos y no odontogénicos en relación directa con la mucosa sinusal.

Preparación de lechos implantarios en los sectores lateroposteriores del maxilar (también en este caso, el hecho esta siempre relacionado con un error técnico, producido por una incorrecta valoración de espacio disponible entre el borde alveolar y el suelo del seno).

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Comunicaciones no yatrógenas.

Son generalmente por traumatismos que han ocasionado, por ejemplo, la avulsión traumática de elementos dentarios y del proceso alveolar, o bien pueden estar relacionadas con fenómenos sépticos del seno maxilar que pueden crear una comunicación tras una fistulización espontánea desde el seno.

Según la localización, las comunicaciones orosinusales pueden subdividirse en:

Comunicaciones alveolosinusales. Comunicaciones palatosinusales. Comunicaciones vestibulosinusales.

Según la histología, deben distinguirse tres diferentes cuadros clínicos: Comunicaciones orosinusales. Fistulas orosinusales. Seudopolipos sinusales.

Comunicaciones orosinusales. Están caracterizadas por la presencia de un trayecto entre la cavidad oral y el

seno sin un revestimiento epitelial de este. Representan la fase inicial del proceso patológico y son susceptibles de curación espontánea.

Fistulas orosinusales. Están representadas por un trayecto recubierto de epitelio que proviene de la

mucosa oral y/o de la mucosa sinusal, y que impide, si no se tratan, la curación espontánea. Constituyen las fases mas avanzadas del proceso patológico.

Seudopolipos sinusales. Se forman tras la herniación de la mucosa sinusal a través de la comunicación.

Se encuentran generalmente en comunicación muy amplias acompañadas por una infección crónica del seno.

Las comunicaciones orosinusales no tratadas quirúrgicamente pueden desarrollarse de formas diferentes, que son determinadas tanto por las dimensiones de la comunicación como por el grado de infección secundaria del seno maxilar.

Nerviosas Son siempre complicaciones sensitivas. Las de tipo motor, como las faciales, se

deben a una complicación de las técnicas de anestesia.Suceden tras extracciones quirúrgicas, por defectos de técnica, o bien de manera fortuita o inevitablemente en exodoncias simples o complicadas.Los Trayectos nerviosos más afectados, por orden de frecuencia, son: dentario inferior, mentoniano, lingual, palatino anterior e infraorbitario. La sección del nasopalatino al despegar un colgajo palatino es un hecho frecuente y sin consecuencias.Las lesiones producidas serán: compresiones, desgarros, secciones o arrancamientos.

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Las consecuencias derivadas de estas lesiones son de carácter transitorio o permanente, con sensaciones parestésicas, neurálgicas o, lo que es más frecuente, anestésicas. Estas lesiones tienen, por tanto, implicaciones legales.

LESION DEL DENTARIO INFERIOR

Es consecuencia de exodoncia de premolares, segundos o terceros molares inferiores. Suelen ser extracciones quirúrgicas de cordales retenidos donde se lesiona el tronco nervioso en las maniobras de ostectomía, odontosección, apalancamiento con el elevador o curetaje del fondo alveolar. En otros casos son extracciones simples de dientes erupcionados donde el tronco nervioso esta pinzado entre las raíces del molar.

La prevención de estas lesiones es muy difícil a veces, pues es prácticamente imposible predecir por el examen radiográfico convencional la exacta relación del nervio y los ápices dentarios. Aunque existen diversas técnicas tomográficas no se utilizan de modo habitual. De todos modos, ante la previsión de este accidente se deben extremar los cuidados en la extracción, siendo muy meticulosos en las diferentes fases.

Ante la lesión consumada caben distintas actitudes de acuerdo con su magnitud. Si es una compresión, debe eliminarse el agente irrítame, óseo o dentario, que la provoca. Si es un desgarro por el estiramiento producido por pequeñas ramas que se dirigen al diente, es probable la recuperación en poco tiempo. Suele regenerar entre 6 semanas y 6 meses. Si se trata de una sección, se intentará la sutura cabo-cabo, lo que es bastante difícil por la zona profunda e inaccesible donde hay que actuar.

LESIÓN DEL MENTONIANO.Se produce en las intervenciones en los premolares inferiores, en las

extracciones de sus ápices radiculares o al efectuar el colgajo en su trazo vertical.Hay que prevenir este tipo de lesiones teniendo siempre en cuenta la situación

del orificio mentoniano en las intervenciones a este nivel.

Su ubicación es muy fácil con las radiografías intrabucales. La mejor manera de evitar su lesión es identificar el tronco nervioso y protegerlo con el separador o, mejor todavía, actuar en su vecindad sin desviar la atención en ningún momento.

LESIÓN DE LINGUAL Se observa en las extracciones de los terceros molares inferiores retenidos, cuando se realiza un acceso lingual. Creemos que esta vía es inadecuada, aunque hay autores que la recomiendan. Las consecuencias son la anestesia del territorio lingual correspondiente, con el peligro constante de mordeduras. Se debe intentar la sutura de ambos cabos seccionados. La mejor prevención consiste en utilizar un acceso externo en la exodoncia de esos molares.

LESIÓN DEL PALATINO ANTERIOR.Se debe a un mal diseño del colgajo a la altura del trayecto palatino anterior en

la exodoncia de los molares superiores. Hay que evitar siempre las incisiones verticales sobre el paladar a este nivel. Las consecuencias son la producción de necrosis y esfacelo de la fibromucosa palatina por lesión de la arteria palatina descendente.

LESIÓN DEL INFRAORBITARIO.

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Es muy difícil que se produzca; seria debida a la acción directa del despegador o

del mismo separador al realizar un colgajo en la región canina.

OTRAS COMPLICACIONES

Espacio submucoso. Se observa en vestibulares de premolares y molares superiores que se alojan

entre la mucosa y la cortical externa, por debajo del periostio correspondiente; están simados por encima de las inserciones del buccinador. Hay que distinguir esta situación de la intrasinusal; colocando el dedo índice de la mano izquierda sobre la lámina ósea externa se aprecia muy bien el movimiento de la raíz hacia vestibular. Se practica una pequeña incisión arqueada al nivel correspondiente y se extrae sin dificultad con un elevador o una cucharilla.

Seno maxilar. Se presenta con relativa frecuencia en las raíces fracturadas de los dientes

antrales, en los terceros molares incluidos en situación alta, en los gérmenes de los mismo en adolescentes o en senos muy neumatizados.

Lo más simple es aumentar la presión de la cavidad sinusal ordenando al paciente que espire el aire por la nariz cuando ésta se mantiene cerrada; se puede obser-var la reaparición de la raíz en el alveolo. Si esta primera maniobra fracasa, se intenta aspirar con una boquilla fina desde el fondo alveolar. Si no se consigne, se puede irrigar suero fisiológico a presión para que la raíz sea arrastrada y aspirada. Otra posibilidad consiste en introducir una tira larga de gasa desde el alvéolo al seno cuando la comunicación entre ambos sea suficientemente amplia; la raíz puede eliminarse adherida a la gasa. Si todas estas maniobras no logran su objetivo, se realiza un colgajo vestibular a la altura del alvéolo correspondiente y se extrae la raíz tras la ostectomía a la altura que indique el examen radiográfico; posteriormente, el colgajo se alarga por sección del periostio para cerrar la comunicación alveolar.

Fosas nasales. Pueden suceder en la extracción de un canino superior incluido por empuje de la

raíz seccionada o en los intentos de exodoncia de un diente supernumerario en situación muy alta. El diente o fragmento queda generalmente por debajo de la mucosa que tapiza el suelo nasal. Evoluciona expulsándose por vía nasal, tras la perforación mucosa espontánea. Suelo de la boca.

Esta complicación se puede observar en la extracción de los molares inferiores. Aunque se han descrito desplazamiento de un tercer molar completo hacia la región sublingual, al intentar la odontosección con escoplo, es mas probable que se produzca en la exodoncia de un resto radicular debido al mínimo espesor de la cortical interna y ala depresión a la altura de la fosa submaxilar.

Palpando con el dedo en la cara interna del cuerpo mandibular se evita este desplazamiento en las maniobras de apalancamiento del elevador: cuando se produce, se aprecia dicha raíz en situación submucosa.

La extracción implica el despegamiento amplio de la mucosa lingual y casi siempre la desinserción del músculo milohioideo. Puede ser intervención muy laboriosa que se complique con hematomas o infección del suelo de la boca.

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Conducto dentario inferior.

Es un accidente posible en la extracción de raíces del segundo o el tercer molar inferior, por enclavamiento del ápice con el elevador. El campo es difícil y con muy mala visibilidad. Para su eliminación se necesita una amplia ostectomía vestibular. La lesión vascular y la hemorragia consiguiente dificultan aún más el rescate radicular. El control de la hemostasia se puede conseguir presionando con una gasa durante un tiempo prolongado de unos 10 min. El abandono del resto radicular conlleva un riesgo de anestesia, parestesia o neuralgias del territorio dentario.

Región pterigomaxilar y cigomática. Es una complicación muy comprometida y que se puede producir en la

extracción de terceros molares incluidos muy altos o en molares incluidos muy altos o en molares supernumerarios. Por ello es aconsejable, en los adolescentes, dejar evolucionar los terceros molares hasta una situación mas inferior en la tuberosidad. Cuando sobreviene este accidente, hay que realizar una incisión amplia desde la tuberosidad hasta el pilar anterior amigdalino. La visibilidad es muy mala y existe el peligro de lesionar estructuradas vasculonerviosas importantes.Vías aéreas o digestivas.

Se produce en extracciones practicadas ergonómicamente con pacientes tumbados, por falta de atención o por movimientos incontrolados. Durante la anestesia general puede ocurrir por falta de taponamiento o accidentalmente al intubar.

Cuando el diente caiga en la cavidad bucal, habrá que actuar con gran rapidez y habilidad para capturarlo con unas pinzas, a la vez que se intentara tranquilizar al paciente.

La caída hacia el esófago por deglución del paciente del paciente no ofrece ningún problema digno de mención; se elimina el diente espontáneamente o con la ayuda de una dieta adecuada de elevado volumen.

La penetración hacia la laringe suele ser grave. Un golpe de tos puede expulsar el diente. Si no es así, se puede complicar con la producción de atelectasias, abscesos de pulmón, laringospasmo y muerte.

Es necesaria la colaboración del especialista para realizar una broncoscopia. En los casos extremos habrá que practicar una traqueotomía de urgencia.

ENFISEMA SUBCUTÁNEO Es una complicación rara que se puede producir por un estornudo tras una raíz del seno, al proyectar aire comprimido en el alveolo o por ejemplo de la turbina.

Consiste en la acumulación de aire en los espacios conectivos y se manifiesta como una tumefacción elástica de extensión variable y con una crepitación características a la palpación.

Tiene una evolución lenta y no requiere tratamiento.

ELIMINACIÓN DE PRÓTESIS Y OBTURACIONES VECINAS

En el ato de la aplicación de fórceps o del elevador es posible provocar la eliminación de obturaciones o prótesis cementadas en dientes adyacentes o antagonistas. También es posible la caída de restos de obturaciones, radiotransparentes o radioopacas, en el alveolo vacío con producción de alveolitis.

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MuerteSeria fundamentalmente por causa de la anestesia y no por la propia exodoncia.

En la literatura se encuentran descritos fallecimientos debidos a alteraciones miocárdiacas, asfixia por edema angioneurotico, septicemia o abscesos cerebrales. COMPLICACIONES MEDIATAS

Se producen de una manera secundaria, horas o días después de la exodoncia, o tardíamente, transcurridos semanas o incluso meses de la intervención. Pueden manifestar a nivel local o general.

Complicaciones mediatas locales.

Son generalmente de carácter infeccioso, hemorrágico, mecánico, reflejo o tumoral.

INFECCIOSAS.Alveolitis.

Son las mas frecuentes y de mayor entidad conceptual. El granuloma piógeno postextracción puede identificarse como una alveolitis o como el llamado granuloma reparador de células gigantes.

La alveolitis suele ser la consecuencia de una perturbación de la cicatrización de la herida alveolar, tras la extracción dentaria. Se la considera un estado necrótico del proceso alveolar o de los septos óseos que, ante la ausencia de vasos sanguíneos, no permite la proliferación de capilares, ni de tejido de granulación para organizar el coagulo sanguíneo. El coagulo, al no organizarse, se desintegra.

El proceso normal de cicatrización postexodoncia puede dividirse en cinco fases aunque muchos fenómenos acontecen al mismo tiempo:

Hemorragia y formación del coagulo.Tras la exodoncia aparece una hemorragia, y por los mecanismos de la

hemostasia se produce la coagulación de la sangre. El coagulo es una red de fibrina que atrapa células sanguíneas y plaquetas. Este se conforma tras producirse la entrada de sangre en el alveolo, contacta con el colágeno existente y se realiza una agregación plaquetaria y una adhesión o fijación a la zona endotelial lesionada. Los trombocitos cambian su forma y liberan serotonina, lo que provoca la vasoconstricción de los vasos sanguíneos lesionados. Simultáneamente se pone en marcha la verdadera coagulación sanguínea:

• Sistema exógenoDesencadenado por factores tisulares como la tromboquinasa, junto con los factores VII del plasma el Ca.

• Sistema endógeno que se inicia por el contacto del factor XII de la coagulación con las fibras de colágeno.

La clasificación de las alveolitis difiere según los autores; a pesar de ello podemos agruparlas así:

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Alveolitis que se presenta conjuntamente con inflamaciones óseas mas extendidas, osteítis, periostitis óseas, flemones perimaxilares, etc. en este caso la alveolitis forma parte de un proceso inflamatorio exudado.

Alveolitis húmeda o superada. Inflamación con predomino alveolar marcada por la infección del coagulo y del alveolo, y se puede encontrar un alveolo sangrante con abundante exudado.

Las alveolitis húmedas suelen estar producidas por reacciones del cuerpo extraño en el interior del alvéolo, después de haberse efectuado la extracción dentaria. En estas ocasiones podremos encontrar esquirlas óseas, restos de dientes fracturados, y también, a veces, restos de obturaciones de dientes vecinos que, al hacer la exodoncia, han caído al interior del alvéolo.

Alveolitis marginal superficial. Es una variante de la anterior. En este caso la infección es más moderada y afectada solo la zona ósea superficial.

Alveolitis seca. En este caso el alvéolo se presenta abierto, sin existir coagulo y con las paredes óseas totalmente desnudas.La alveolitis sea es la mas importante, y su clínica es muy típica. Dado el dolor

muy intenso que se produce, es una de las complicaciones postextracción que requieren mayor atención y estudio.

Alveolitis seca (Dry-Socket)La alveolitis seca es un proceso inflamatorio agudo, no purulento localizado en

el alvéolo, que determina un retraso en la curación de la herida y se caracteriza, por su aparición tardía (2-4 días después de la extracción dentaria), dolor importante e irradiado y ausencia de los signos inflamatorios típicos (tumor, calor, rubor).

El termino “dry socket” fue usado la primera vez por Drawford en 1986. Desde entonces se han propuestos varios nombres para la misma entidad nosológica, tales como alveolalgia, alveolitis fibrinolítica, osteítis alveolar, etc.

Factores generales.

El sexo no parece tener influencia. Respecto a la edad debe tenerse presente que en el joven ligamento periodontal es delgado y muy vascularizado; en cambio en el adulto es espeso y mal vascularizado, por ello puede ser un factor predisponente la edad avanzada del paciente.

El estado del paciente o terreno tiene un papel variable, y difícil de valorar; no obstante. La disminución de la capacidad inmunológica debido a enfermedades generales (anemias), metabólicas (diabetes), etc., favorece el proceso, al igual que el seguimiento de un tratamiento farmacológico prolongado con corticoides. Se ha dicho que era típica del alcoholismo crónico.

Tratamiento El tratamiento de la alveolitis seca va a ir encaminado por una parte a la curación

del proceso y por otra al alivio del intenso dolor que produce el cuadro.El hueso denudado de las paredes del alvéolo se necrosa y será sustituido por

hueso normal mediante el propio ciclo regenerativo del hueso que, de seguir un proceso normal, tendrá una duración de 2 a 3 semanas.

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Evolución Con el tratamiento instaurado creemos que la evolución del paciente debería de

normalizarse entre los sietes y diez días. Si después de este tiempo aun continúan los síntomas, deberemos pensar en la posibilidad de la osteomielitis.

Prevención.Los principales medios de prevención pueden resumirse en los siguientes

puntos: Disminución de los factores de riesgo. Asepsia pre y postquirúrgica. Uso de antisépticos como la clorhexidina al

0,2%. Conducta operatoria meticulosa, tanto en la realización de la anestesia

Iocorregional, como en la reducción al mínimo del trauma quirúrgico. Utilización de materiales de relleno que favorecen la formación de un

buen coagulo después de al extracción dentaria: colágeno texturado, esponja de gelatina, cola de fibrina, plasma rico en plaquetas, etc.

Prescripción de antibióticos. Su acción es discutida pero se recomiendan si la intervención quirúrgica es traumática (penicilina y derivados, clindamicina, metronidazol, etc.). Existen algunos estudios clínicos donde se comprueba una menor incidencia de alveolitis seca con el uso previo de clindamicina al tratamiento quirúrgico.

Osteítis, periostitis y osteorradionecrosis.Se observan fundamentalmente a la altura mandibular y se exponen, junto con la

alveolitis.

Abcesos y celulitis.Suelen deberse a la reactivación de focos crónicos dentarios que no han sido

cureteados tras la exodoncia, o a la infección por cuerpos extraños como esquirlas óseas, placas de tártaro, restos de obturaciones, etc.

se observan en pacientes con las defensas debilitadas que no han seguido un tratamiento antibiótico adecuado o en extracciones poco regladas y muy laboriosas. No es raro encontrar ese tipo de complicaciones de una manera tardía, pasadas 4 o 5 semanas, en la extracción quirúrgica de terceros molares inferiores retenidos. Cuando hay acumulación de pus, es preciso evacuarlo con el drenaje oportuno.

Hay que distinguir estos procesos supurados, habitualmente con enrojecimiento cutáneo y fiebre, de lo que es un edema inflamatorio traumático postexodoncia.

HEMORRAGIAS

Complicaciones locales

Las complicaciones locales que se pueden presentar tras una intervención quirúrgica son las siguientes:

Hemorragia.

Hematoma.

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Inflamación.

Dolor.

Trismo.

Hemorragias bucales

En la cavidad bucal, las hemorragias representan un capitulo muy importante debido a la gravedad que pueden alcanzar y a lo alarmante de la situación creada.

Ya sea originada en el curso del tratamiento que se este realizando, ya sea porque se presente el enfermo con la hemorragia establecida, el profesional debe estar preparado para instaurar lo más rápidamente posible el tratamiento adecuado que ponga remedio a este situación patológica.

La hemostasia o hemostasis es, por definición, la detención espontánea o artificial de un flujo sanguíneo o hemorragia. Es u proceso complejo en que intervienen la pared vascular, las plaquetas y los factores de la coagulación.

Hay dos fases en la hemostasia:

Fase parietal o hemostasia primaria.

Fase plasmática o coagulación.

Hemostasia primaria.

Cuando se produce la rotura del endotelio vascular, el primer mecanismo que se pone en marcha para cohibir la hemorragia es una vasoconstricción refleja cuyo objetivo es, por un lado, impedir la salida de la sangre y, por el otro, producir una disminución del flujo circulatorio a la altura de la lesión, lo que origina la concentración de factores plasmáticos de la coagulación.

Al mismo tiempo que ocurre esta vasoconstricción tiene lugar la interreacción plaqueta-vaso, que comporta la formación del coagulo plaquetario. Las plaquetas se adhieren rápidamente y definitivamente a las fibras del colágeno subendotelial puestas al descubierto y no al endotelio sano.

La consecuencia de esta adhesión plaquetaria es la liberación por las plaquetas de sustancias, contenidas en su interior, que mantienen la vasoconstricción reflejada y desencadenan la coagulación.

Estas sustancias son las siguientes:

Serotonina: la vasoconstricción refleja.

Factor 3 plaquetario: intervenir en la coagulación.

ADP (adenosindifosfato).

Factor IV de la coagulación Ca.

Todo este proceso no tiene lugar si las plaquetas no son cuantitativa y funcionalmente normales.

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Coagulación

Para que se produzca esta fase de la hemostasia, es imprescindible la presencia de calcio ionizado Ca.

Los anticoagulantes utilizados para recoger la sangre destinada a la exploración analítica de la coagulación son cuerpos químicos que sustituyen el calcio o le impiden desempeñar su función.

El coágulo está formado por fibrina que constituye una red que encierra a los elementos formes de la sangre. La formación de esta fibrina se lleva a cabo en tres etapas:

1. Formación de la protrombinasa o la tromboplastina.

2. Formación de la trombina.

3. Formación de la fibrina.

La tromboplastina puede formarse por dos mecanismos o vías distintas:

1. Cuando se produce un traumatismo de los tejidos, entra en el torrente circulatorio tromboplastina hística que reacciona con los factores X, VII y V para formar el activador extrínseco o protrombinasa.

2. También cuando la sangre entra en contacto con una superficie extraña in vitro o con una superficie rugosa intravascular in vitro, su coagulación que realiza por una vía más complicada que se denomina mecanismo o vía intrínseca.

Etimología de las hemorragias bucales.

Las hemorragias pueden tener causas locales y otras generales.

Hemorragias de causas locales.

Son las debidas a heridas en los tejidos, ya sean traumáticas o quirúrgicas, sobre tejidos blandos o huesos, y cuto tratamiento, en términos generales, es el de la propia herida.

Es completamente normal que se produzca una hemorragia al incidir o desgarrar unos tejidos vivos, pero también lo es que los mecanismos de hemostasia ya expuestos puedan controlar en un plazo más o menos corto de tiempo.

Cuando esto ocurre, se presenta una situación patológica que es preciso combatir.

Las causas locales de hemorragia son las siguientes:

1. Hemorragias postextracción. Pueden ser originadas por:

a) Inflamación. La inflamación produce un aumento de la vascularización local, al mismo tiempo que dificulta los mecanismos fisiológicos de la hemostasia.

b) Esquirlas óseas. Constituyen una irritación mecánica sobre el coágulo en formación, impidiendo una coagulación correcta.

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c) Desgarros quirúrgicos. Aumenta la superficie cruenta haciendo más extensa la zona hemorrágica y dificultan al mismo tiempo la sutura.

d) Desgarros vasculares. La hemostasia espontánea se produce en vasos de pequeño calibre, siendo necesaria la ligadura cuando esta tendencia natural se dilata en el tiempo.

2. Traumatismo. Ya sean accidentales u operarios.

3. Tumores. Hay tumores benignos muy vacularizados como los tumores de células gigantes, las hiperplasias gingivales y los angiomas que tienen gran tendencia a sangrar, tanto espontáneamente como en el momento de su extirpación. Las complicaciones hemorrágicas más graves de los tumores malignos se producen cuando, en su evolución, afectan algún vaso importante.

4. Hemorragias gingivales. El sarro provoca, por un lado, la inflamación de la encía marginal, predisponiéndola a la hemorragia, y por el otro, es un estimulo mecánico que puede desencadenar aquella.

Hemorragias de causas generales.

Se consideran hemorragias de causas generales las que se deben a la alteración de alguna fase de la hemostasia; pueden estar producidas por:

Alteración de la fase vascular de la hemostasia.

Trombopatías.

Fallo de algún factor plasmático.

Alteración de la fase vascular de la hemostasia

Entre las enfermedades que cursan con problemas en esta fase de la hemostasia se incluyen:

1. Enfermedades hereditarias.

a) Angiomatosis hereditaria de Rendu-Osler.

b) Síndrome de Ehler-Danlos.

c) Displasia ectodérmica anhidrótica.

2. Enfermedades adquiridas:

a) Escorbuto.

b) Enfermedades infeccionas, como la viruela, el tifus, la periarteritis nudosa, etc.

c) Alteraciones vasculares que aparecen en enfermos de edad avanzada o caquéctica.

Para establecer el diagnostico de las alteraciones de esta fase de la hemostasia se utilizan las pruebas de fragilidad capilar de Rumpel-Leede o de Parrot.

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Alteraciones de la fase plaquetaria de la hemostasia.

Las alteraciones de las plaquetas pueden ser por trastornos de su número (plaquetopenias) o de su función (tromboastenias).

Las enfermedades que con más frecuencia cursan con plaquetopenia son:

Púrpura trombopenica idiopática de Werlhof.

Septicemias.

Lupus eritematoso.

Neoplasias invasoras de la médula.

Producidas por medicamentos (quimina, tiouracilos, arsenicales, etc.).

Alergias.

Las Trombopatías más frecuentes son originadas por:

Hiperuricemias.

Hepatopatías.

Tratamientos con AAS.

El diagnóstico de estas alteraciones se establece mediante el recuerdo de plaquetas y las pruebas de función plaquetaria.

Alteraciones de la coagulación propiamente dicha.

Entre enfermedades que cursan con trastorno de los factores de la coagulación se encuentras:

1. Enfermedades congénitas.

a) Hemofilia.

b) Hipoprotrombinemias.

c) Carencia de factores V y VII.

d) Afibrinogenemias.

e) Fibrinogenopenias.

f) Fibrinólisis.

2. Hemorragias por traumatismo:

a) En los tejidos blandos:

Compresión.

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Sutura de la herida.

Electrocoagulación.

Ligadura del vaso sangrante.

Cuando la hemorragia sea en la lengua, habrá que tener presente que su irrigación es terminal; por tanto, dando un punto en profundidad, abarcando una gran masa de tejido muscular, en situación proximal en el sentido de la irrigación, es decir, entre la base de la lengua y el punto sangrante, se obtiene una hemostasia eficaz y duradera.

En el labio se puede conseguir la hemostasia comprimiendo con los dedos a ambos lados de la herida, lo que permite localizar fácilmente el vaso sangrante y ligarlo.

En el suelo de la boca se puede ejercer una compresión en bloque, por medio de dos torundas de gasa, una intraoral y otra extraoral, sujetas entre sí con uno o varios puntos translixivos.

b) En el hueso:

Compresión del vaso sangrante con un instrumento romo.

Colocación de cera para hueso.

Electrocoagulación.

3. Hemorragias gingivales:

a) Eliminación del sarro.

b) Compresión con algún material que se adapte a la encía; resina, godiva, escayola, etc.

c) Utilización de cemento quirúrgico.

4. Hemorragias por tumores:

a) Electrocoagulación.

b) Cemento quirúrgico.

Tratamiento de las hemorragias de causa general.

1. Alteraciones de la fase vascular o parietal. De las enfermedades que pueden alterar la hemostasia en esta fase solo tiene tratamiento el escorbuto y las enfermedades infecciosas citadas.

En las enfermedades seniles y caquécticos, la actuación se limita a mejorar el estado general del paciente.

2. Alteraciones de la fase plaquetaria. En las trombocitopenias congénitas que originan trastornos en la hemostasia, el tratamiento consiste en la transfusión de sangre o plaquetas.

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Cuando el trastorno sea secundario, el tratamiento será etiológico.

3. Alteración de la coagulación propiamente dicha. El tratamiento de las hemorragias causadas por la falta de algún factor plasmático consiste en la transfusión del factor específico o, en su defecto, de sangre fresca.

Cuando el origen del trastorno sea la falta de vitamina K, el tratamiento consistirá en el aporte de esta, teniendo en cuenta que la vitamina K solo es eficaz en los problemas de carencia y absorción, no siendo útil en los de metabolización.

En los enfermos tratados con anticoagulantes antivitamina K se distinguen dos situaciones:

Por un lado, los enfermos con embolígeno, a quienes se puede retirar el anticoagulante 48 horas antes de la intervención y reinstaurar su administración después de esta.

Por otro lado, en los enfermos con alto riesgo se retirara el anticoagulante 3 días antes de la intervención y se sustituye por heparina sódica, eliminando la ultima dosis antes de la cirugía. Se continúa con la heparina una vez realizada la intervención para pasar al anticoagulante 48 horas después, manteniendo la dosis de heparina 2 días para el control de la coagulación.

Hematomas.

Consisten en la entrada, la difusión y el depósito de sangre en los tejidos vecinos al lugar de la operación.

La mucosa que cubre la región operatoria esta turgente y dolorosa, con un aspecto semejante a la inflamación.

La equimosis que se presenta en los enfermos de edad avanzada es normal.

Si el hematoma no es muy intenso o está muy extendido, sin tendencia a la localización, el tratamiento debe ser expectante. Cuando está localizado y existe una acumulación franca de sangre, puede evacuarse con aspiración o incluso ser necesaria su evacuación quirúrgica y la ligadura del vaso sangrante.

La administración de antibióticos puede ser necesaria cuando exista el riesgo de infección del hematoma.

Inflamación.

La inflamación y el edema que se producen en los tejidos vecinos a la zona quirúrgica son algo normal y suelen ser proporcionales al grado de traumatismo

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quirúrgico. Los desgarros de los tejidos blandos, la traumatización del periostio, la separación poco cuidadosa del colgajo y las causas más frecuentes de su aparición.

El tratamiento consiste en la aplicación de frío local y antiinflamatorios.

Infección.

Debido a la gran vascularización de la mucosa y a los mecanismos de defensa salivales, la infección en la cavidad bucal es rara pese a ser una cavidad séptica. No obstante, el período postoperatorio se ve complicado a veces por la infección. Las manifestaciones clínicas son abscesos, celulitis circunscritas o procesos más graves como celulitis difusa.

Para prevenirlas es necesario es necesario realizar la intervención una vez superada la fase aguda de la infección y seguir una técnica reglada.

El tratamiento consiste en la administración de antibióticos.

Dolor.

El dolor que aparece tras todo acto quirúrgico es más o menos normal. Cuando su duración excede las 24 horas o bien cuando aparece varios días después de la intervención, hay que sospechar la existencia de infección.

La realización de una intervención regalada, con despegamiento perióstico mínimo, separación cuidadosa del colgajo y limpieza del lecho quirúrgico limitará el dolor postoperario.

Entre las medidas que ayudan a disminuir el dolor destacan la aplicación local del hielo, una alimentación fría y blanda que evite los alimentos ácidos y una correcta higiene bucal, incluyendo el cepillado de los dientes y el enjuague bucal con algún antiséptico o agua salada.

Si el dolor no cede con la administración de analgésicos menores, cabe utilizar opiáceos suaves, como el dextropropoxifeno o algunos mas potente como la codeína.

En raras ocasiones hay que administrar analgésicos opiáceos más potentes, como la pentazocina o la buprenorfina.

COMPLICACIONES GENERALES.

Shock

Una complicación frecuente en la cirugía bucal es el shock, que puede deberse a la anestesia o estar provocando por la cirugía.

En general consiste en lipotimias provocadas por la situación de ansiedad que presenta el paciente ante estas intervenciones. Las características clínicas más

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llamativas son la palidez del rostro, sudoración fría y respiración ansiosa, junto a un pulso rápido y blando.

Suele ser suficiente colocar al paciente en la posición de Trendelenburg para resolver la situación.

BACTERIEMIA SEPTIOMEIA.

Las manifestaciones clínicas de la septicemia aguda son las de un proceso infeccioso general agudo y grave. El enfermo presenta postración y agitación, escalofríos intensos, temperatura de 39 a 40°c y taquicardia.

La respiración es rápida y superficial, la lengua esta seca, hay disminución de la diuresis, baja la tensión arterial y el puso es rápido; si el enfermo no responde al tratamiento, se presentara el coma.

En la septicopiemia, los gérmenes que circulan por la sangre crean a distancia un foco séptico. Las manifestaciones clínicas, al igual que antes, tienen un comienzo brusco y los signos de gravedad ya expuestos pero, con características propias según la localización del émbolo séptico. Esta localización suele ser pulmonar o renal, aunque también puede ser endocárdica, ósea, neurológica, etc.

Para completar el diagnostico, es necesario la realización de hemocultivos repetidos.

La prevención consiste, por un lado en la quimioprofilaxis antibiótica en la intervención quirúrgica realizada a enfermos con alto riesgo de infección (inmunodeprimidos, en tratamiento con corticoides, irradiados, etc.) y, por otro lado, en la desinfección del campo operatorio bucodentario, eliminado el sarro y utilizando desinfectantes locales como la clorhexidina.

El tratamiento, una vez instaurado el cuadro, consiste en la administración de antibióticos de antibióticos. De forma empírica y hasta recibir los resultados de los cultivos y antibiogramas, se utiliza la penicilina y sus derivados a dosis máximas, solos o asociados con aminoglucósidos.

Junto a esto, la administración de corticoides y anticoagulantes y el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico ayudaran a conservar el estado general del paciente y a prevenir complicaciones.

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CONCLUSION

El cirujano oral debe tener profundos conocimientos de ciencias básicas para su profesión como la anatomía, la histología y la fisiología, así como de las entidades nosológicas más frecuentes. Además de su capacitación, entrenamiento quirúrgico y obviamente una gran destreza manual, es indispensable que el profesional posea madurez de pensamiento y un gran respeto por los tejidos vivos.

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BIBLIOGRAFIA

CIRIGIA BUCAL AUTORES: COSME GAY ESCOBA.

LEONARDO BERINI AYTES.

CIRUGIA ORAL AUTOR: MATTEO CHIAPASCO.

CIRUGIA BUCAL PATOLOGIA Y TECNICA. AUTOR: MANUEL DONADO RODRIGUEZ

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REF: 616.31 D674C 1998

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